Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

На правах рукописи

Ищенко Николай Андреевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П. Г.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Левенец А. А.

Кандидат медицинских наук Овчинников В. М.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт стоматологии

Защита диссертации состоится 1996 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 084.30.02 Омской государственной медицинской академии, Омск, 644099, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан у/ •• ¿¿/грел Л 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Недосеко В. Б.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на известные успехи травматологии челюстно-лицевой области, реабилитация пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти представляет собой одну из важнейших проблем современной хирургии. На долю переломов мыщелковых отростков приходится от 14,4% до 38,8% переломов нижней челюсти /Петренко В. А. и др., 1986, Левенец А. А., 1989; Соловьев М. М., 1989; Бобылев А. Г., 1995; Yamaoka М. et al., 1994/. Причем в последние годы наметилась четкая тенденция к росту множественных и сочетанных травм костей лицевого черепа, среди которых нередко встречаются переломы мыщелковых отростков нижней челюсти. Так, по данным Сысолятина П. Г. и Селюкина Ю. И. (1989) переломы мыщелковых отростков у 99,2% пострадавших сопровождались переломами различных отделов нижней челюсти, 8,8% - переломами других костей лицевого черепа. Все это часто приводит к отсрочке или даже отказу от оперативного вмешательства по поводу травмы мы-щелкового отростка и неудовлетворительному результату лечения.

Тактические задачи в последнее время еще более усложнились в связи с ежегодным увеличением тяжелых повреждений мыщелковых отростков, так называемых "внутрисуставных" переломов, которые составляют от 3,3% до 20% всех переломов ветви нижней челюсти и представляют значительные трудности для диагностики и лечения /Жилонов А. А., 1985; Козлов В. А. и др., 1989/. К сожалению, отмечается также рост двусторонних переломов мыщелковых отростков, которые сопровождаются выраженными анатомо-функциональными нарушениями и требуют выбора рациональной лечебной тактики. Наряду с выбором оптимальных сроков хирургического лечения переломов мыщелковых отростков не менее актуальными остаются вопросы, связанные с выбором необходимого объема оперативного лечения с учетом не только характера, но и сроков со времени травмы.

В проблеме хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти одним из ключевых вопросов является остеосинтез отломков. Для фиксации отломков наиболее часто применяются шов кости, металлическая спица или штифты, минип-ластинки с шурупами /Гершуни Ю.Д.. 1986; Локтев H.H., 1995 и др.; Ardary W. С. 1989; Ellis Е.. Dean J., 1993 и др./.

- г -

Заслуживают также внимания методы остеосинтеза с использованием устройств из сплавов с эффектом памяти формы /Та-зин И. Д., Панов Л. А. 1989; Гюнтер В. Э. и др., 1992; Мирга-зизов М. 3. и др., 1993 и др./. Однако до настоящего времени остаются недостаточно разработанными дифференцированные показания к выбору метода фиксации отломков, многие из которых требуют существенного совершенствования.

особенно большие затруднения испытываются при фиксации малого отломка при переломах головки нижней челюсти. При этом наряду с выбором метода фиксации отломков не меньшая роль принадлежит рациональному доступу к височно-нижнечелюстному суставу. позволяющему обеспечить достаточный обзор операционного поля и осуществить репозицию и фиксацию отломков.

Определенный интерес в этом плане представляет изучение возможности применения предушного доступа и его модификаций, которые нашли широкое распространение при хирургическом лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

Продолжает оставаться актуальным вопрос разработки классификации неогнестрельных повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти, позволивший систематизировать структурные нарушения при таких повреждениях, а следовательно улучшить их диагностику и выбор рационального метода лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти путем использования высокоэффективных хирургических методов лечения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру неогнестрельных повреждений мыщелко-вых отростков нижней челюсти.

2. Разработать классификацию переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

3. Обосновать тактику и оптимальные способы хирургического лечения переломов мыщелкового отростка.

4. Определить дифференцированные показания к выбору метода фиксации костных отломков при различных повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти.

5. Усовершенствовать известные и разработать новые методы остеосинтеза.

6. Выявить рациональные доступы к мыщелковому отростку

нижней челюсти с учетом характера его повреждений.

7. Изучить эффективность различных хирургических методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти и разработать практические рекомендации для лечебных учреждений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании анализа клинического материала разработана классификация неогнестрельных переломов мы-щелковых отростков нижней челюсти, позволяющая систематизировать возникающие структурные нарушения, улучшить их диагностику и осуществлять выбор оптимального метода лечения.

Впервые обоснована тактика и выбор рационального метода хирургического лечения переломов мыщелкового отростка с учетом характера, локализации, перелома, сроков со времени травмы, сопутствующих повреждений.

Впервые произведена сравнительная оценка фиксации отломков мыщелкового отростка нижней челюсти швом кости проволокой, металлическими спицами, костным штифтом, титановыми миниплас-тинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы и разработаны дифференцированные показания к их применению.

Усовершенствованы методы фиксации отломков мыщелкового отростка металлическими спицами, пластики латеральной крыловидной мышцы при артропластике височно-нижнечелюстного сустава и разработан новый способ остеосинтеза при переломах головки нижней челюсти костным аллогенным штифтом, содержащим эпифи-зарный хрящ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в ее направленности на повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Разработана классификация неогнестрельных повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти, которая позволяет улучшить диагностику, выбор оптимального метода лечения. Для лечебных учреждений обоснована лечебная тактика и выбор оптимального метода хирургического лечения с учетом не только характера, локализации повреждений мыщелкового отростка, но и сопутствующего повреждения других анатомических структур. Показана целесообразность более широкого использования метода репозиции с фиксацией малого отломка в сравнении с реплантацией его или удалением с одномоментной артропластикой. как наиболее функционального способа, обеспечивающего полное восстановление функ-

ции височно-нижнечелюстного сустава.

Предложен оригинальный метод остеосинтеза мыщелкового отростка металлической спицей, отличающийся простотой, малой травматичностью, доступностью, стабильностью фиксации отломков и инструментарий для его осуществления. Разработан способ фиксации головки нижней челюсти аллогенным костным штифтом с эпи-физарным хрящом, что обеспечивает восстановление целостности ее эпифизарного хряща. Определены дифференцированные показания к остеосинтезу отломков мыщелкового отростка швом кости проволокой, металлическими спицами, костными штифтами, минипластин-ками. устройствами из сплавов с эффектом памяти формы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанная классификация неогнестрельных повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти.

2. Разработанная тактика, показания и методы хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы обсуждены на областных научно-практических конференциях (Новосибирск, 1971, 1974. 1975, 1988); на научно-практической конференции, посвященной 25-летию ортопедической службы Куйбышевской области (Куйбышев, 1974); на 1-й межобластной научно-практической конференции стоматологов Западной Сибири (Омск. 1979); на Всесоюзной конференции, посвященной аллотрансплантации в стоматологии (Москва, 1980); на конференции изобретателей и рационализаторов (Новосибирск, 1981); на 17-м международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992); на научно-практической конференции, посвященной новым методам диагностики и лечения заболеваний, посвященной 40-летию со времени работы С. С. Юдина в Новосибирской областной клинической больнице (Новосибирск. 1993); на международном конгрессе "Имплан-таты с памятью формы" (Новосибирск. 1993).

Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского института (1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, двух

глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы содержит 286 наименований (116 отечественных и 170 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За период с 1971 по 1994 г. под нашим наблюдением находилось 1930 человек с переломами мыщелковых отростков, что составило 28,2% всех пострадавших с неогнестрельными повреждениями нижней челюсти. У 59 человек (3,1%) имелись изолированные переломы мыщелковых отростков, у 1871 (96,9%) они сопровождались одновременными переломами различных отделов нижней челюсти, в т.ч. у 116 человек (6%) - переломами других костей лицевого черепа.

У 1798 человек (93,2%) диагностированы односторонние переломы мыщелковых отростков, у 132 (6,8%) - двусторонние переломы. У 1146 человек (59,4%) они сочетались с черепно-мозговой травмой, в т.ч. у 59 человек (3,1%) - с переломами костей конечностей, позвоночника или таза, у 13 (0.7%) - с повреждениями груди, у 8 (0.4%) - с повреждениями внутренних органов.

Хирургическому лечению были подвергнуты 436 (22,6%) из 1930 пострадавших с переломами мыщелковых отростков в возрасте от 1 года до 72 лет. Из них у 369 (84,6%) диагностированы односторонние переломы мыщелковых отростков, у 67 - двусторонние. Из 67 пострадавших с двусторонними переломами мыщелковых отростков операции на обоих мыщелковых отростках произведены у 52. у 15 - на одном суставе. В целом хирургическому лечению было подвергнуто 488 переломов (Табл. 1). При 404 переломах проводилась репозиция отломков с одномоментным погружным осте-осинтезом, при 37 - реплантация с остеосинтезом и при 47 -удаление головки нижней челюсти, из них при 38 - с одномоментной артропластикой.

Хирургические вмешательства на мыщелковых отростках нижней челюсти производились по общепринятым показаниям в различные сроки после операции - от одних до 93 суток после травмы.

При репозиции отломков и реплантации мыщелкового отростка использовались различные методы остеосинтеза, которые представлены в таблице 2.

Таблица 1

Вид хирургических вмешательств на мыщелковых отростках нижней челюсти

N Локализа-п/п ция

Количество постра- Репози-давших ция отломков

Характер оперативных вмешательств

Реплантация мыще-лкового с остео- отростка синтезом

Удаление головки нижней челюсти с артро-пластикой ВНЧС

Удаление повреждений головки нижней челюсти

1 Хирургические 384 347 21 9 7 вмешательства

на одном мыщел-ковом отростке

2 Хирургические 52 57 16 29 2 вмешательства

на обоих мыщелковых отростках Всего 436 404 37 38 9

Таблица 2

Методы остеосинтеза отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти

N Методы остеосинтеза Количество Характер операции

п/п переломов -----------------------

Репозиция Реплантация отломков мыщелкового отростка

1 Металлические спицы 187 177 10

2 Шов кости 63 55 8

3 Аллогенный костный 67 56 И

штифт

4 Устройства из сплавов 58 55 3

с эффектом памяти формы

5 Титановые минипластины 31 31 -

с шурупами

6 Комбинированные способы 35 30 5

Всего 441 404 37

Для артропластики височно-нижнечелюстного сустава использовался суставной конец консервированной аллогенной нижней челюсти или костно-хрящевой отрезок ауторебра. Артропластика ортотопическим аллотрансплантатом производилась по методике Плотникова Н. А. (1979) или по разработанной нами методике с Пластикой наружной крыловидной мышцы. При остеосинтезе метал-

лической спицей последняя затачивалась с одного или двух концов в виде "перового сверла". Техника операции остеосинтеза осуществлялась по разработанной нами методике, сущность которой заключается в следующем. После обнажения отломков мыщелко-вого отростка путем прокола кожи под скуловой дугой спереди от козелка уха на 1 - 1,5 см металлическая спица аппаратом АОЧ -3 проводилась через ветвь к нижнему краю тела нижней челюсти с выходом ее за пределы кости через прокол кожи подчелюстной области. После сопоставления отломков она ретроградно со стороны подчелюстной области вводилась в малый отломок. Реже фиксация отломков металлической спицей осуществлялась по методике Ког-гоп Т. (1963). Фиксация отломков аллогенным костным штифтом нами осуществлялась по разработанной нами методике, которая была описана Сысолятиным П. Г. (1984). Для фиксации головки нижней челюсти при ее переломах нами разработана специальная методика, заключающаяся в проведении аллогенного штифта с эпи-физарной поверхностью через оба отломка со стороны суставной поверхности головки.. При остеосинтезе устройствами из сплавов с эффектом памяти формы использовалась гофрированная спица или плоские скобки по методикам Поленичкина В. К. (1986) и Сысоля-тина П. Г. (1993). Титановые пластинки помещали накостно и фиксировали по типичной методике винтами.

При хирургическом' лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти использовались различные доступы к височно-ниж-нечелюстному суставу: позадичелюстной, подчелюстной, предуш-но-внутриушной, предушной. внутриушной и комбинированный.

Оценка результатов хирургического лечения переломов мыщелкового отростка осуществлялась на основании клинических и рентгенологических данных. У 362 пострадавших отдаленные сроки наблюдений составили от 6 до 12 лет. У 56 человек проведены электромиографические исследования через 7, 14, 28. 36. 60 суток после операции. Исследовали биопотенциалы собственно-жевательных и височных мышц на двухканальном электромиографе "Ме-дикор" (производство ВНР).

Статистические данные обработаны методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Оценка характера структурных нарушений при переломах мыщелковых отростков, ко-

торые были осуществлены на основании клинических, рентгенологических данных, а также данных, полученных во время хирургических вмешательств, позволили нам разработать классификацию неогнестрельных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (Табл. 3).

Таблица 3

Классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

Характер переломов Локализация Характер смещения

отломков

Односторонние По основанию Без смещения отломков

а) изолированные

б) с повреждением По шейке Со смещением отломков других отделов а) кнаружи, кнутри, нижней челюсти Перелом головки кпереди и кзади

нижней челюсти от ветви челюсти

а) изолированный

б) с повреждени- С вывихом головки Двусторонние ем наружного нижней челюсти

а) изолированные слухового а) кпереди, кнутри,

б) с повреждением др. прохода кзади, кнаружи отделов нижней в) с повреждением от ветви челюсти челюсти дна суставной б) с ротацией

ямки височной в) с отрывом от кости связочно-

мышечного аппарата

Классификация на анатомической основе учитывает локализацию перелома, характер перелома и смещения отломков, а также повреждение других анатомических структур ВНЧС. Классификация позволяет не только диагностировать характер структурных нарушений при повреждениях мыщелковых отростков, но и осуществить выбор оптимального метода лечения.

В целом, положительные результаты достигнуты у 387 пострадавших (88.8%), которым с учетом двусторонней локализации повреждений проведено хирургическое лечение 435 (89,1±1,4%) из 488 переломов (Табл. 4).

Наши наблюдения показали, что удаление головки нижней челюсти без непосредственной артропластики следует считать неприемлемым методом лечения переломов головки нижней челюсти в случае оскольчатого перелома, резорбции ее и формирования анкилоза при поздних сроках лечения таких переломов после травмы. У всех больных имели место послеоперационные нарушения

Таблица 4

Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от вида оперативного вмешательства

N п/п Вид операции Количество Результат

операций положи- отрицательный тельный

1. Удаление головки нижней челюсти 38 29 9

с артропластикой ВНЧС 379 25

2. Репозиция отломков с остеосинте-зом 404

3. Реплантация мыщелкового отростка с остеосинтезом 37 27 10

4. Удаление головки нижней челюсти без артропластики ВНЧС 9 — 9

Всего 488 435 53

функции ВНЧС, прикуса, у одного больного с удалением обоих головок сформировался открытый прикус и пришлось выполнить отсроченную костную пластику. При удалении головки нижней челюсти следует производить непосредственную артропластику. Однако артропластика далеко не всегда обеспечивает положительные результаты. Восстановление функции ВНЧС в отдаленные сроки после операции от 3 до 12 лет нами было достигнуто после 29 (76.3+7%) из 38 артропластик. Наиболее частым осложнением при 6 из 9 было резорбция головки без формирования на ее месте ор-тотопического регенерата. На частое осложнение этого характера указывают и другие исследователи /Сысолятин П. Г., 1984; Железный П. А., 1992; Sailer Н. F., 1980, др./. С целью предупреждения рассасывания пересаженной головки аллогенного трансплантата следует производить пластику латеральной крыловидной мышцы по методике Плотникова Н. А. (1979) в нашей модификации. Однако эта манипуляция снижает число подобных осложнений, но полностью не гарантирует развитие их и свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки эффективных методов артроплас-тики ВНЧС. В последние годы появились сообщения об успешном эндопротезировании головки нижней челюсти /Темерханов Ф. Т., 1986; Сысолятин П. Г.. 1995, др./, но эта проблема находится вначале пути своего развития.

Важнейшей проблемой при репозиции отломков мыщелкового

отростка нижней челюсти, хирургической манипуляцией, которую наиболее часто приходится производить в клинической практике, является выбор оптимального способа их остеосинтеза. Эта проблема, как указывает справедливо Козлов В. А. (1989), является краеугольной и для успеха реплантации мыщелкового отростка. Мы проанализировали результаты остеосинтеза переломов мыщелкового отростка при репозиции отломков и реплантации головки нижней челюсти различными способами: металлическими спицами, аллоген-ными костными штифтами, швом кости проволокой, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, титановыми минипластинками и комбинированным способом.

Наши наблюдения показали высокую эффективность использования металлических спиц для остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. При репозиции отломков мыщелкового отростка с остеосинтезом металлическими спицами положительные результаты достигнуты при лечении 169 (95,5+1.6%) из 177 переломов. Метод остеосинтеза металлическими спицами по разработанной нами методике прост, обеспечивает стабильную фиксацию отломков, при выполнении технологии остеосинтеза исключает смещение отломков, позволяет внутрикостно провести металлическую спицу в необходимом направлении. Разработанный способ показан при остеосинтезе переломов в области основания и шейки мыщелкового отростка, сопровождающихся выраженным смещением отломков без концевого контакта между ними, переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти. Важным условием для успешного проведения остеосинтеза является достаточное количество губчатой костной ткани для проведения металлической спицы. Наблюдения выявили целесообразность остеосинтеза металлическими спицами при реплантации мыщелкового отростка. Из 10 реплантированных мыщелковых отростков ни в одном случае не отмечено вторичного смещения отломков, имевшие место неудачи в двух наблюдениях были связаны с частичной резорбцией головки нижней челюсти.

При использовании для остеосинтеза отломков мыщелкового отростка аллогенной костной ткани положительные результаты достигнуты при лечении 52 (92,8+3,5%) из 56 переломов. Клини-ко-рентгенологические исследования выявили, что остеосинтез штифтами из кости также обеспечивает стабильную фиксацию от-

ломков, способствует оптимальному течению костеобразовательных процессов, исключает удаление фиксатора в послеоперационном периоде. Метод практически имеет те же показания, что и остео-синтез металлическими спицами, однако технически более травматичен и сложен. Так, у 3 из 4 пострадавших с неудовлетвори'-тельными результатами причиной последних было развитие травматического остеомиелита из-за травматичности и продолжительности операции.' Способ осуществим только при наличии достаточного количества губчатого вещества кости. В этом плане высоко эффективной является разработанная нами методика остеосинтеза головки нижней челюсти при ее переломах аллогенным костным штифтом с эпифизарной тканью. Применение такого штифта не только обеспечивает сращение отломков, но и способствует восстановлению эпифизарного хряща головки. Репозиция головки нижней челюсти этим методом обеспечила положительные результаты лечения всех 15 переломов и более эффективна в сравнении с артропластикой. К сожалению, применение этого метода возможно только при свежих переломах, когда удается репонировать головку нижней челюсти без отрыва ее от связочно-мышечного аппарата. это и обеспечивает предупреждение асептического некроза ее, который нередко имеет место при реплантации мыщелкового отростка. Остеосинтез костным штифтом позволил достигнуть сращения отломков при всех реплантациях мыщелкового отростка, хотя в 2 наблюдениях мы регистрировали отрицательные результаты из-за развития деформирующего артроза, который не был непосредственно связан с остеосинтезом.

В группе пострадавших с остеосинтезом устройствами из сплавов с эффектом памяти формы положительные результаты лечения достигнуты при 51 (92,7+3,5%) из 55 переломов, подвергнутых репозиции отломков. Устройства во время операции обеспечивали стабильную фиксацию отломков в состоянии динамической компрессии и могут быть использованы в виде гофрированной спицы по тем же показаниям, что и обычные спицы или в виде плоских скобок для накостного остеосинтеза. Главным недостатком применения устройств при накостном остеосинтезе было вторичное смещение отломков, имевшее место у 4 пострадавших с косыми переломами мыщелкового отростка в области основания, которое возникло из-за сильного воздействия конструкции. Следует отме-

тить, что подобное осложнение нами зарегистрировано при реплантации мыщелкового отростка у одного из 5 пострадавших. Наши наблюдения показали, что применение устройств с эффектом памяти формы для накостного остеосинтеза следует рекомендовать при поперечных переломах мыщелкового отростка в области его основания и шейки.

Наши данные подтверждают исследования многих авторов о высокой эффективности накостного остеосинтеза титановыми ми-нипластинками при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти, получивших широкое распространение особенно за рубежом /Mlchelet F. X. et al., 1973; Nam I. W., 1990; Rlghl et al.. 1992; Schnetler J.F. et al., 1992, др./. В этой группе пострадавших положительные результаты были достигнуты у 29 (93,5±4,5%) из 31 пострадавшего. Метод обеспечивает стабильную фиксацию отломков и может быть использован при различных переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка, включая отломки с малым количеством губчатой кости для проведения внутрикостного фиксатора. Применение метода не показано при переломах головки нижней челюсти. Основным недостатком метода является его травматичность, что обусловило на первых этапах освоения его в наших наблюдениях развитие травматического остеомиелита у 2 пациентов. Кроме того имеется сложность в приобретении дорогостоящего инструментария для проведения остеосинтеза минипластинками.

Анализ полученных данных показал, что менее эффективным из изученных способов является шов кости проволокой, который, к сожалению, получил наибольшее распространение в нашей стране при остеосинтезе переломов мыщелкового отростка нижней челюсти /Жилонов А. А., 1985; Левенец А. А., 1989; Медведев и др., 1989; Лимберг А. А. и др.. 1991, др. /. При репозиции и фиксации отломков мыщелкового отростка проволочным швом положительные результаты были отмечены при лечении 48 (87,3+4,5%) из 55 переломов. Метод, как правило, не обеспечивает стабильной фиксации отломков, травматичен и противопоказан при переломах головки нижней челюсти, мыщелкового отростка, сопровождающегося вывихом головки и при реплантации мыщелкового отростка. Так из 8 пациентов с реплантацией мыщелкового отростка и фиксацией его швом кости проволокой отрицательные результаты были заре-

гистрированы у 4 и были обусловлены или вторичным смещением отломков или резорбцией реплантированной головки нижней челюсти. Что касается комбинированного остеосинтеза, то мы считаем его показанным в наблюдениях, когда при использовании одного из методов во время операции не удается достигнуть стабильной фиксации отломков и приходится прибегать к дополнительному их закреплению и, как правило, швом кости проволокой.

Анализируя результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти в целом, мы обратили внимание на большой процент неудовлетворительных исходов при реплантации мыщелкового отростка, имевших место у 10 (27+7,4%) из 37 пострадавших. Главной причиной, даже в условиях стабильной фиксации отломков, в отдаленные сроки наблюдения является резорбция реплантированной головки нижней челюсти, что свидетельствует о необходимости тщательного изучения этого вопроса в дальнейшем.

Важным вопросом в успехе лечения переломов мыщелковго отростка нижней челюсти является выбор оптимального доступа к ВНЧС. Следует отметить, что, к сожалению, этому вопросу уделяется чрезвычайно мало внимания и он освещен лишь в единичных работах /Козлов В. А., Соколова Т. А., 1972; Темерханов Ф.Т., 1986 ; Ильин А. А., 1987; Ананян С. Г. и др., 1989. др. /. Причем в этих работах, как правило, рассматривается какой-то один из доступов, не проводится сравнительной оценки различных доступов. Наши наблюдения показали, что при остеосинтезе высоких переломов, расположенных в области головки или шейки, следует использовать предушной доступ или различные его варианты. При достаточном опыте хирурга наблюдается редкое повреждение ветвей лицевого нерва. По нашим наблюдениям оно было у 5 больных и то - вначале освоения этих методов.

При переломах в области шейки и основания мыщелкового отростка мы отдаем предпочтение зачелюстному доступу в отличие от подчелюстного. Зачелюстной доступ менее травматичен, обеспечивает хороший обзор операционного поля, сопровождается более редкими повреждениями ветви лицевого нерва, в отличие от подчелюстного доступа /А. А. Левенец, 1986/. Так, при заче-люстном доступе на 303 операции повреждения ветви лицевого нерва нами было отмечено только в 8 наблюдениях (2,6%), при

подчелюстном - в 18 (16,1%). На основании полученных данных мы считаем, что подчелюстной доступ должен найти ограниченное применение при хирургическом лечении неогнестрельных переломов мыщелковых отростков, в основном - при артроплас.тике височ-но-нижнечелюстного сустава, когда необходим хороший обзор операционного поля и создание воспринимающей площадки для алло-генного ортотопического трансплантата на большом протяжении ветви челюсти.

Таким образом, полученные данные позволили сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре неогнестрельных повреждений нижней челюсти на долю переломов мыщелковых отростков приходится 28,2%. Среди них односторонние переломы составляют 93,2%, двусторонние -6,8%. У 59,4% пострадавших с переломами мыщелковых отростков имела место черепно-мозговая травма, у 96,9% . - повреждения других отделов нижней челюсти, у 6% - средней зоны костей лицевого черепа.

2. Разработана классификация неогнестрельных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, которая учитывает локализацию, характер•перелома и смещения отломков, а также повреждение других анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава. Классификация позволяет диагностировать характер структурных нарушений, осуществлять выбор оптимального метода лечения.

3. Выбор метода хирургического лечения переломов мыщелкового отростка во многом определяется характером, локализацией перелома и сроками, прошедшими после травмы. При переломах в области основания и шейки со смещением отломков методом выбора является репозиция отломков с одномоментным остеосинтезом, при переломах головки нижней челюсти может быть осуществлена репозиция отломков с остеосинтезом, реплантация головки и ее удаление с одномоментной артропластикой. Репозиция головки с остеосинтезом. как правило, возможна только при свежих переломах, реплантация и артропластика осуществляется при застарелых переломах, когда в процессе выделения головки не удается сохранить ее связь с латеральной крыловидной мышцей.

4. Лечение множественных и сочетанных повреждений лицево-

го черепа должно включать, при наличии показаний, одномоментное или отсроченное (в зависимости от общего состояния пострадавшего) хирургическое лечение повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти. Хирургическое лечение особенно показано при двусторонних переломах мыщелковых отростков, сопровождающихся выраженным смещением отломков или вывихом головки нижней челюсти.

5. Внутрикостный остеосинтез металлической спицей по разработанной нами методике обеспечивает стабильную фиксацию отломков. в сравнении с внутрикостным остеосинтезом костным штифтом, минипластинами с шурупами, фиксаторами из сплавов с эффектом памяти формы. Метод отличается простотой, малой трав-матичностью, доступностью, и может быть методом выбора при лечении переломов в области основания и шейки мыщелкового отростка в случае достаточного количестра губчатого вещества для проведения спицы.

6. При недостаточном количестве или отсутствии губчатой кости показан накостный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, швом кости проволокой, минипластинками. Применение шва кости проволокой противопоказано при переломах мыщелкового отростка в области основания и шейки, сопровождающихся вывихом или подвывихом головки нижней челюсти, особенно с большой давностью после травмы.

7. При переломах головки нижней челюсти фиксацию малого отломка следует осуществлять костным штифтом, содержащим эпи-физарный хрящ.

8. При остеосинтезе головки нижней челюсти следует использовать предушной доступ или его модификации, которые обеспечивают достаточный обзор операционного поля, расширяют возможности репозиции и фиксации малого отломка, при достаточном опыте хирурга исключают повреждение ветвей лицевого нерва. При хирургических методах лечения переломов в области основания и шейки предпочтение следует отдавать зачелюстному доступу в сравнении с подчелюстным, как более физиологичному и менее травматичному.

9. Наилучшие результаты в 93.8+1.2% при лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти обеспечила репозиция отломков с одномоментным остеосинтезом. При реплантации головки

нижней челюсти положительные результаты лечения достигнуты при 73+7.4% операций, при артропластике - 76.3+7%. Наиболее частыми осложнениями у последних двух групп пострадавших была резорбция реплантата и аллотрансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использовать разработанную нами классификацию неогнестрельных переломов мьнцелковых отростков нижней челюсти в клинической практике.

2. Пользоваться разработанными нами дифференцированными показаниями остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти металлическими спицами, костными штифтами, швом кости, титановыми минипластинками и устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, комбинированными способами.

3. При переломах в области шейки и основания мыщелкового отростка применять разработанную нами методику остеосинтеза металлическими спицами, при переломах головки нижней челюсти -методику фиксации аллогенным костным штифтом с эпифизарным хрящом.

4. При остеосинтезе переломов головки нижней челюсти использовать предушной способ или его модификации, при переломах в области шейки и основания - зачелюстной доступ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ищенко Н. А. Анализ травматизма челюстно-лицевой области по материалам Искитимской районной больницы // Некоторые вопросы частной хирургии и травматологии. - Новосибирск, 1971. - С. 262 - 265.

2. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А. Остеосинтез переломов суставного отростка нижней челюсти металлическими спицами // Куйбышевской ортопедии XXV лет.- Куйбышев. 1973. - С. 196-198.

3. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А. Показания к оперативному лечению переломов суставного отростка нижней челюсти // Вопросы пародонтологии. - Омск, 1974. - С. 72 - 74.

4. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А. Применение металлических спиц при лечении переломов нижней челюсти // Хирургические методы лечения заболеваний челюстно-лицевой области. - Куйбышев, 1976. - С. 40 - 43.

5. Сысолятин П.Г., Ищенко H.A. Железный П.А., Голод Б. Б. Хирургическое лечение переломов суставного отростка нижней че-

люсти, сопровождающихся вывихом суставной головки // Стоматология. - 1977. - N 2,- С. 41 - 43.

6. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А., Железный П. А., Дзюба В. И. Реплантация суставного отростка нижней челюсти, как метод лечения переломов его с вывихом суставной головки // Сб. работ по распространению передового опыта врачей окружного военного госпиталя: Тез. докл. XXI итоговой науч. конф. врачей ОВГ. -Новосибирск, 1977. - С. 67 - 68.

7. Ищенко Н. А.. Сысолятин П. Г., Дзюба В. И. Внутри-костный остеосинтез переломов нижней челюсти металлическими спицами // Материалы к распространению передового опыта мед. обеспечения войск. Ч. 1. - Новосибирск, 1977. -С. 83 - 86.

8. Ищенко Н. А.. Сысолятин П. Г., Дзюба В. И. Результаты остеосинтеза переломов суставного отростка нижней челюсти металлическими спицами // Материалы к распространению передового опыта мед. обеспечения войск. Ч. 2. - Новосибирск, 1978. -С. 117 - 118.

9. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А., Железный П. А., Ефимова Т. В. Остеосинтез металлическими спицами в сочетании с костной аллопластикой при лечении переломов нижней челюсти и их осложнений // Диагностика и современные методы лечения болезней органов полости рта и челюстей. - Куйбышев, 1979. -С. 13 - 15.

10. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А. Внутрикостный остеосинтез переломов нижней челюсти металлическими спицами // Современные методы диагностики в стоматологии: Мат-лы 1 межобл. науч. - практ. конф. стоматологов в Западной Сибири. Деп. рук. ВНИИМИ МЗ СССР 25.03.1979. - Омск, 1979. - С. 84 - 85.

11. Сысолятин П. Г.. Железный П. А., Ищенко Н. А. Артроп-ластика консервированной аллокостью при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки // Вопросы аллот-рансплантации в стоматологии. - М., 1979. - С. 79-81.

12. Сысолятин П. Г., Железный П. А., Ищенко Н. А., Ефимова Т. А. Компрессионный остеосинтез при лечении переломов нижней челюсти // Материалы к распространению передового опыта мед. обеспечения войск. Ч. 1. - Новосибирск, 1977. - С. 102105.

13. Сысолятин П. Г., Железный П. А., Ищенко Н. А. Способ

лечения неправильно сросшихся переломов нижней челюсти // Сб. матер, конф. изобр. и рационализ. - Новосибирск, 1982. - С. 53

- 54.

14. Ищенко Н. А. Новый способ остеосинтеза металлическими спицами при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Повреждение костей лицевого скелета и их лечение. -Новосибирск, 1987. - С. 67 - 70.

15. Сысолятин П. Г., Железный П. А.. Ищенко Н. И. Способ лечения неправильно сросшихся переломов нижней челюсти // Рационализация и изобретательство в стоматологии. - Новосибирск, 1990. - С. 28 - 29.

16. Сысолятин П. Г.. Железный П. А., Ищенко Н. А. Способ биологического внутрикостного остеосинтеза переломов нижней челюсти // Рационализация и изобретательство в стоматологии. -Новосибирск, 1990. - С. 29 - 32.

17. Сысолятин П. Г., Ищенко Н. А., Железный П. А. Устройство для создания канала в нижней челюсти // Рационализация и изобретательство в стоматологии. - Новосибирск, 1990. - с. 33 - 34.

18. Сысолятин П. Г., Железный П. А.. Ищенко Н. А. Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у детей // Стоматология. - 1992. - N3 - 6. -С. 45 - 48.

19. Sysolyatln P. G., Il'ln А: А., Ishchenko N. А., Мака-rova I.A. Ungunshot In Juries of the Temporomandibular Joint and their treatment // 17-th Congress of International Ass. for Maxlllo-Faclal Surg. - St. Peterburg, 1992. - P. 149.

20. Ищенко H. A., Олейникова M. M. Остеосинтез переломов мыщелкового отростка нижней челюсти фиксаторами из сплавов с эффектом памяти формы // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмент в здравоохранении. - Новосибирск, 1993.

- С. 33.

21. Макарова И. А.. Ищенко Н. А. Отдаленные результаты реплантации мыщелкового отростка при внутрисуставных повреждениях височно-нижнечелюстного сустава // Новые методы диагностики. лечения и профилактики заболеваний. - Новосибирск, 1993.

- С. 311 - 312.

22. Макарова И. А., Ищенко Н. А., Олейникова М. М. Срав-

нительная оценка методов остеосинтеза при переломах мыщелково-го отростка нижней челюсти // Имплантаты с памятью формы. Мат-лы Межд. Ассоц. БМЕ. - Новосибирск, 1993. - С. 55 - 56.

23. Лобатый А. П., Ищенко Н. А. Современные проблемы остеосинтеза при повреждениях скулового комплекса // Челюст-но-лицевая хирургия. - 1995. - N 1 - 2. - С. 41-43.

Соискатель

Ищенко Н. А.

Подписано в печать 17.04.96 г. Формат 60x84/16. Объем 1,25 печ. л. Заказ № 340. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии РПО СО РАСХН 633128, Новосибирская обл. п. Краснообск