Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахицефальных артерий

5И 0.5 9 2

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

Кунцевич Галина Ивановна

Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения отшлзирукщих поражений брахицефальных артерий.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, лауреат Государственной премии СССР

профессор А. В. ПОКРОВСКИЙ академик РАМН, профессор Е. И. ГУСЕВ

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор Л. О. БАДАЛЯН

доктор медицинских наук, профессор Г. С. КРОТОВСКИЙ

доктор медицинских наук, профессор К И. КОВАЛЕНКО Ведущая организация - Московский Медицинский Стоматологический Институт им. Е А. Семашко

Защита диссертации состоится " "._ 1992г.

в _ час. на заседании специализированного совета

Д001.19.01 при Институте хирургии им. А. Е Вишневского" Российской АМН. Адрес: 113093, г.Москва, Б.Серпуховская, д.27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан " " _ 1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

II. М. Шульгина

> ' ; - 2 -• J ' Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной иэ о.сновных проблем современной медицины, что обусловлено широкой распространенностью и все еще высокой летальностью при этой патологии.

В настоящее время установлено, что одной из основной причин развития ишемического инсульта являются поражения брахице-фзльных артерий, при этом окклюзирующие поражения внутренних сонных артерий обнаруживаются у пациентов в 30-40% случаев, а артерий вертебрально-баэилярного бассейна в 20-25% случаев. (А. Н. Колтовер с соавт., 1975; Е. В. Шмидт, 1975; H. Е Верещагин, 1980;Е. И. Гусев, 199?).

Доминирующая роль в патогенезе ишемического инсульта, по мнению большинства исследователей, принадлежит эмболическому и гемодинамическому механизмам. Следует отметить, что в литературе до сих пор существуют довольно полярные сувдения о частоте эмболии, способствующей развитию ишемического инсульта. (A. D. Callow, .1980;-- J. Marshall, 1975; С. M.Fisher, 1975). По данным Е. В. Diethrich, 1986,причинами развития в 90% случаев окклюзий средней мозговой артерии и в 75% случаев - задней мозговой артерии являются процессы эмболического происхождения. Напротив, оюслюзия как внутренних сонных, так и позвоночных артерий обусловлена, как правило, развитием атеросклероти-ческой бляшки с последующем тромбозом. Риск развития ишемического инсульта при окклюзии внутренней сонной артерии составляет 5Z в год и 51% больных страдает повторными транзи-торннми ишемическими атаками в бассейне окклшированной сонной артерии (R. Cote е. al, 1983).

В связи с этим, проблема улучшения диагностики окклюзиру-

- з

юших поражений брахицефолышх артерий приобретает большую йрактимпскую значимость; Это явилось новым импульсом возросшего за последнее десятилетие интереса клиницистов к проблеме диагностики и оценке результатов хирургического лечения экстрпираниальннх сосудистых заболеваний.

Актуальным, на современном этапе развития ангионевроло-гип. является вопрос об информативности неинвазивных ультразвуковых методов исследования, характеризующих состояние брахи-цсФтльннх артерий, позволяющих выявить отсутствие или наличие атпроеклеротнчеекого окклюдирующего процесса, степень и локализацию ого, морфологическое строение атеросклеротической бляшки. !]еяу(\ловио необходимым представляется детальное изучение особенностей гемодинамики в артериях мозга с точки зрения ее девиаций. обусловленных особенностями атеросклеротического поражения и его влияния на развитие симптомов ишемии мозга.

Внедрение в клиническую практику транскраниальной доппле-рограйии в последит3 годы позволило глубже, и детальнее изучить особенности гемодинамики на интракраниальном уровне и, с качественно новых позиций, оценить влияние окклюзирующих поражений 'Зр'"|.чпир'Илы1ых артерий на состояние кровотока в артериях основании мозга.

Большое практическое значение имеет интраоперационное мо-ниториропаиие кровотока в артериях основания мозга, формирующих виллиуиев круг, при всех видах реконструктивных операций, выполняемых на брахицефалы»« артериях, поскольку позволяет непосредственно во время реконструкции. мгновенно отразить истинное состояние кровотока в артериях мозга на любом этапе оперативного вмешательства, дополнительно оценить адаптивные возможности конкретного пациента и улучшить тем самым в после-

i - 4 -

дующем исход операции.

В настоящее время ни в отечественной(ни в иностранной литературе нет работ, в которых этот вопрос был бы освещен с необходимой ясностью и полнотой.

Весьма актуальным представляется изучение результатов хирургического лечения больных с использованием комплекса ультразвуковых методов исследования, включающего ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование и транскраниальную допплерографию.. . Этот вопрос нашел освещение в иностранной литературе R. Е. Zierler, е. al. , 1982; A._Salvian е. al. ,1983; J. I. Glover- е. al. 1985; Л. V. Sterpetti e. al. ,1989, однако, глубокая и всесторонняя оценка этих результатов в аспекте локальных i'

морфологических изменений в реконструированной артерии и количественной оценгаг'кровотока в смежных артериальных бассейнах была проведена лишь в единичных работах (М. А. Лаврентьева, 1990; D. A.t leal у 1989).

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной ангиохирургии, неврологии и ряда других .клинических дисциплин нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.

Цель настоящего исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексное клиническое и ультразвуковое обследование пациентов с окклюзирующими поражениями брахице-фальных артерий для уточнения механизмов развития ишемии мозга и оценки эффективности 'хирургического лечения.

Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Уточнить.... механизм развития ишемии мозга у больных с окклюдирующими поражениями брахицефальных артерий.

2. Определить зависимость состояния кровотока в уагист-

I

ральных артериях и артериях основания мозга от степени и распространенности атеросклеротического поражения брахицефальных артерий.

3. Изучить влияние пережатия общей сонной артерии на гемодинамику в артериях основания мозга во время выполнения реконструктивных сосудистых операций на сонных- артериях.

4. Определить состояние кровотока в артериях основания мозга в процессе выполнения реконструктивных операций на артериях вертебрально-базилярного бассейна.

5. Определить зависимость влияния распространенности атеросклеротического поражения в брахицефальных артериях и функционального состояния артерий виллизиева круга на уровень коллатерального кровообращения во время пережатия общей сонной артерии.

6. Разработать на основании данных ультразвуковых методов исследования ..показания к интраоперационной защите мозга от ишемии во время выполнения реконструктивных сосудистых операций.

7. Изучить картину локальных морфологических изменений в реконструированной артерии после выполнения каротидной эндар-терэктомии.

8. Изучить изменения гемодинамики в магистральных артериях и артериях основания мозга после реконструктивных сосудистых операций различных видов.

Научная новизна работы. На основании изучения особенностей клинического течения заболевания и показателей гемодинамики у больных с окклюзирующими поражениями брахицефальных

- б -

артерий углублено и существенно детализированы представления о механизмах развития симптомов ишемии мозга, о частоте существования сочетаний гомогенной и гетерогенной атеросклероти-ческих бляшек с различной степенью проявлений ишемии мозга.

Впервые по данным ультразвуковых (УЗ) методов исследования нами была.установлена прямая зависимость показателей объемной скорости кровотока в общих сонных артериях от степени и распространенности поражения брахицефальных артерий.

Впервые на основании мониторирования показателей кровотока в артериях основания мозга выявлены объективные критерии оценки коллатеральной компенсации, позволяющие выявлять лиц, нуждающихся в проведении мер по защите мозга от ишемии во время выключения из кровотока обшей сонной артерии.

Впервые также на основании мониторирования показателей кровотокл в позвоночных артериях проведена оценка изменений гемодинамики в исследуемой артерии и артериях основания мозга на .этапах хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями артерий вертебрально-базилярного бассейна

Впершю проведен анализ данных о тенденции изменений кровотока в артериях смежных бассейнов при перезкатии сонной артерии во время выполнения различных видов реконструктивных сосудистых операций.

Впервые с использованием УЗ-методов исследования,проведен комплексный анализ результатов хирургического лечения, включающий оценку локальных морфологических изменений в реконструированной артерии и количественное определение кровотока в магистральных артериях и артериях основания мозга.

Практическая ценность работы. В работе обоснована необхо-

димость применения дуплексного сканирования для выявления

1

больных с окклюзирующими поражениями брахицефальных артерий на доклинической стадии заболевания.

На основании изучения механизмов развития ишемии мозга доказана необходимость изучения характера бляшки в сонной артерии с помощью дуплексного сканирования для выявления лиц с повышенным фактором риска.

Количественная оценка функционального состояния передней соединительной артерии позволяет на дооперационном этапе получить информацию о толерантности сосудов головного мозга к ишемии. Емкость передней соединительной артерии более 20 см/с является объективным1 критерием оценки функционального резерва артерий мозга.

Результатами исследований убедительно доказано, что оценка состояния магистральных артерий, функционального состояния артерий виллизиева круга с помощью УЗ-методов исследования способствует выработке правильной тактики хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями брахицефальных артерий.

В качестве обязательного метода контроля за состоянием кровотока в артериях мозга во время реконструктивных операций необходимо использовать мониторирование кровотока в передней, средней, задней мозговых артерий как на стороне реконструкции, так и в артериях противоположного полушария мозга.

Обоснована целесообразность диспансерного наблюдения за больными, перенесшими реконструктивные операции на брахицефальных артериях в целях своевременного выявления возможного прогрессирования окклюзирующих поражений брахицефальных артерий и предотвращения, тем самым, развития симптомов ишемии

мозга.

Апробация работы Основные положения диссертации были до-ложзны на симпозиуме "Проблема шва в реконструктивной сосудистой хирургии" ( Москва,1987), симпозиуме "Современное состояние и перспективы развития дуплексного сканирования в диагностике сердечно-сосудистой патологии" (Москва. 1988); Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990), Всесоюзном симпозиуме "Новые методы Функциональной диагностики в хирургии" (Москва,1990); Первом съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991).

Публикация результатов исследования.

По темо диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и содоржшме работы

Работа изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 34 таблицами.

Указатель литературы включает 279 работ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ~"

Клинический материал исследования составили 284 больных с атеросклсфотическим поражением брахицефальных артерий, обследованных и оперированных в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А. В. Вишневского и 20 практически здоровых лиц.

Возраст больных колебался от 36 до 78 лет и составлял в среднем 5"^0,3года. -Большинство больных были' мужчины (95,7%), что соответствует данным литературы, указывающим на преиму-

щественное поражение сосудов у лиц мужского пола.

В соответствии ,с классификацией А. В. Покровского (1979)

i

было выделено 4 группы : 1 группу составляли 12 больных (4,2%) с I степенью ишемии мозга, II- 45 больных (15,8%) со II степенью ишемии мозга, III— 106 больных (37,4%) с III степенью ишемии мозга, 121 больной (42,6%) с IV степенью ишемии мозга.

Приведенные данные показывают, что наибольший удельный вес составила группа больных, перенесших-инс'ульт, т.е. с IV степенью ишемии мозга.

В зависимости от результатов ангиографии больные были разделены на группы :

1. Стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) - 80 больных (28,1%), из них в 24 наблюдениях - односторонний и в 56 -двусторонний.

2. Окклюзия внутренней сонной артерии 60 больных (21,1%), из них в 8 наблюдениях двусторонняя.

3. Окклюзия общей сонной артерии (ОСА) - 10 больных (3,5%)

4. Извитость--внутренней сонной артерии 33 больных (11,7%), из них односторонняя в 10 наблюдениях, двусторонняя -в 15 случаях и сочетание извитости со стенозом противоположной BUA в 8 наблюдениях. .

5.01склюэируклцие поражения брахиоцефального ствола (БЦС) -33 больных (11,7%), из них в 23 наблюдениях - окклюзия и в 10 - стеноз БЦС.

6. Окклюзия подключичной артерии (ПКА) с синдромом позво-ночно-подключичного обкрадывания (СППО) - 39 больных (13,7%), из них изолированное поражение артерий вертебрально-базиляр-ного бассейна (ВВБ) в 13 наблюдениях и сочетание поражений артерий ВБВ и каротидного бассейна (КБ) в 26 случаях.

- 10 -

7.Окклюзирующие поражения позвоночных артерий (ПА) - 29 больных (10.2Х), из них окклюзия в 12 наблюдениях, стеноз ПА в 17 случаях.

Оценка результатов дуплексного сканирования брахицефаль-ных артерий (изображение + анализ спектра допплеровского сдвига частот АПДСЧ) позволили конкретизировать локализацию поражения, выявить наличие одно-, двусторонних и "множественных поражений исследуемых артерий, определить степе-нь поражения с последующем расчетом гемодинамики в них, ¡? также исследовать характер атерпсклеротической бляшки в до- и послеоперационном периодах. Обследование больных методом дуплексного сканирования (ДС) проводилось на аппарате DRF-1000, фирма "Diasonics" (США).

Для изучения состояния кровотока в артериях основания мозга, Формирующих виллизиев круг, выявления источника коллатерального кровообращения (КК), определения функционального состояния передней и задних соединительных артерий (ПСА.ЗСА) в до- .интра и послеоперационном периодах применялась транскраниальная допплерография (ТКД). Обследование больных методом ТКД проводилось на аппарате ТС-2-64, фирма "EME" (ФРГ).

Обследование больных методом ультразвуковой допплерогра-фии (УЗДП выполнялось по общепринятой методике на аппарате D0P-84.фирма "Mira Electrónica" (йранция).

Мониторное наблюдение за состоянием кровотока в артериях

основания мозга, формирующих виллизиев круг проведено во время i

81 реконструктивной операции на брахицефальных артериях.

Оценка результатов хирургического лечения 193 больных с поражениями брахицефальных артерий на основе анализа клинического материала и ультразвуковых методов исследования была

- 11 -

проведена после выполнения ¿ОБ реконструктивных операций.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с определением критерия Стьюдента для средних и относительных независимых величин, а также с помощью корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

. Группа больных со стенозом внутренних сонных артерий включала 00 человек. Но данным ангиографии одностороннее поражен!*.? ВОД диагностировано в 24 случаях (30%), двусторонний стеноз в Б6 наблюдениях (70%). В 35 наблюдениях (43,7%) диагностирована IV степень ишемии мозга, в 30 случаях (37,5%) -III степень, в 10 наблюдениях (12,5%) - II степень ишемии мозга и в 5 наблюдения^ (6,3%) - I степень ишемии мозга.

Оценка данных УЗ-изображения бифуркации сонных артерий позволила при анализе конкретизировать, детализировать и клинически интерпретировать ряд моментов, отражающих характер атеросклеротического поражения изученных сосудистых сегментов: локализацию поражения, наличие одно- и двустороннего поражения сонных артерий, степень сужения артерии, вид бляшки (мягкая, твердая, смешанная), ее структуру (гомогенная, гетерогенная), поверхность бляшки (гладкая, изъязвленная).

По данным ДС, у 8 больных (10%) был выявлен нестенозирую-щий характер поражений, к последним относили наличие бляшек, которые уменьшают диаметр ВСА не более, чем до диаметра ее постбульбарной части, т. е. сглаживающие луковицу ВСА. В случае большей редукции Диаметра мы рассматривали поражения как сте-нозирующие.

Мы придерживались следующей градации степеней стеноза

BGA: до 40%; 40-60%; 60-80% и более 80%. В 23 артериях (17%) выявлены легальные стенозы до 40%. В просвете артерии визуализировали очаговое разрастание атеросклеротических изменений вдоль сосудистой стенки. Анализ спектра допплеровского сдвига частот не выявлял отклонений от нормы.

В 30 артериях ("2,1%) диагностирован стеноз со степенями от 40 до 60%. Стенозы подобной величины дают минимальные изменения спектра в виде небольшого спектрального расширения в фазу систолы в нисходящей части кривой, форма кривой скорости кровотока не изменялась, максимальные значения пиковой скорости оставались в пределах нормы (не превышая 4 кГц).

В 10 артериях диагностирован односторонний стеноз ВСА 60-80% и из 35 артерий с двусторонним поражением в 9 наблюдениях, отмечался ¡двусторонний стеноз 60-00%, в остальных случаях подобная степень стеноза была обнаружена с одной стороны. При стенозе 00-80% турбулентное течение дистальнее стеноза проявлялось повышением пиковой скорости более 4 кГц с большой яркостью в области низких частот, заполняющих артериальное "окно", что свидетельствовало об увеличении количества эритроцитов. движущихся с низкой скоростью.

Отрно?. более 30% диагностирован в 9 артериях с односторонним стеноаом и в 29 артериях - у больных с двусторонним поражением. При существовании у пациентов стеноза ВСА более 80% регистрировали резкую деформацию спектра за стенозом, который представляет собой широкое распределение частот на протяжении всего сердечного цикла, примерно равным по величине как в систолу, так и диастолу.

Чувствительность дуплексного сканирования в выявлении стеноза внутренней сонной артерии составила 98,5%, специфич-

ность - 96%.

Традиционно и клинически естественно, определение степени стеноза во вс^х случаях, сопровождается оценкой его гемодина-мической значимости. Исследование зависимости объемной скорости кровотока (0^!К) в общей сонной артерии от состояния про-

I

тиволождаюй ВСА в'группе больных со стенозом показали, что по мере усугубления атеросклеротического процесса в противоположной к стенозу более 80% БОА отмечается снижение величины ОСК от 429 i 23 мл/мин до 269 мл/мин и параллельно с этим регистрировали уменьшение ОСК на стороне стеноза ВСА более 80% от 359+ 46 мл/мин до йОЗмл/мин. Таким образом, мы отмечали ограничение притока крови к мозгу при двустороннем стенозе ВСА более 80% на 36% и 51%, а при одностороннем стенозе ВСА более 80% лишь на 15%.

Сопоставление данных дуплексного сканирования и результатов морфологического исследования характера атеросклероти-ческой бляшки позволило уточнить диагностические критерии дуплексного сканирования в определении факта отложения кальция, наличия кровоизлияния и признаков изъязвления в фиброзной бляшке.

Основными критериями явились:

- наличие эхо-негативного образования, гомогенного по структуре, с. ровной поверхностью соответствует мягкой или гомогенной бляшке;

- наличие эхо-сигналов высокой интенсивности и акустической тени, перекрывающей подлежащие ткани, которые можно регистрировать при отложении солей кальция в исследуемом сегменте сосудов, соответствует твердой или гомогенной бляшке;

- наличие эхо-негативного пространства (полости) в бляшке

с акустическим сопротивлением, идентичным кровотоку в просвете артерии соответствует кровоизлиянию или гетерогенной бляшке;

- наличие на поверхности бляшки различных по длине, глубине и форме углублений с подрытыми краями соответствует изъязвлению или гетерогенной бляшке.

Сопоставление степени поражения артерий и характера ате-росклеротической Оля »пси свидетельствует о том, что при стенозе ВСА менее 00%' гомогенная мягкая бляшка чаще наблюдается, чем гетерогенная (COZ и 29% соответственно). При больших степенях стеноза ВСА преобладала гетерогенная бляшка (33% и 19% соответственно). Отложение солей кальция выявлены примерно с одинаковой частотой как в бляшке,суживающей просвет до 60%, так и более 60% (31% и 43% соответственно).

Чувствительность дуплексного сканирования в выявлении кровоизлияния в бляшке - 85,7%, изъязвления - 55,6%.

Сопоставление данных ишемии мозга с морфологическим составом бляшки у Бб больнйх со стенозом ВСА свидетельствует о том, что из 31 больного с 1 и Шстепенью ишемии мозга гомогенная мягкая бляшка диагностирована в 32,3% случаев, бляшка с включением кальция в 48,3% наблюдений и гетерогенная - в 19,4% наблюдений. Выявление гетерогенной бляшки при клинических проявлениях I и III степеней ишемии мозга позволило включить этих пациентов н группу с фактором риска и таким больным, с нашей точки зрения , целесообразно выполнение реконструктивных вмешательств, не ожидая момента развития очаговой симптоматики в каротидном бассейне, i У 25 больных со 11 и IV степенями ишемии мозга гетерогенная б,ляшка диагностирована в 52% случаев, гомогенная мягкая бляшка и бляшка с включением кальция выявлена в 24% и 24% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о пре-

обладании гетерогенной бляшки в этой подгруппе больных и, следовательно, развитие очаговой симптоматики, вероятно, проходило в большинстве случаев по эмболическому типу.

Группа больных с окклюзией ВСА включала 60 человек, при этом у 28 больных (46,7%) противоположная ВСА-интактна или со стенозом до 60%, а двусторонняя окклюзия зафиксирована у 8 болы!ых (13,3%). Чувствительность дуплексного сканирования в диагностике окклюзии ВСА составила 97%, специфичность - 100%.

Сопоставление данных, о степени и распространенности ате-росклеротического процесса с величиной ОСК в ОСА в группе больных с окклюзией ВСА свидетельствует об ограничении притока крови к мозгу на 66% и 42% с двусторонней окклюзией BOA, на 47% при сочетании окклюзии одной ВСА со стенозом более 80% другой ВСА и на 30% при сочетании окклюзии ВСА с интактной противоположной ВСА ^(рис.1).

Адаптация мозгового кровообращения к новым условиям зависит от источника и путей коллатерального кровообращения, к которым, кроме магистральных артерий, относятся сосуды вилли-зиева круга и анастомозы между корковыми ветвями сонных и позвоночных артерий на поверхности мозга. Изучение влияния окклю-зирующего поражения брахицефальных артерий в этой группе больных на величину линейной скорости кровотока в артериях основания мозга представлено на рис 2. В ситуации - окклюзия + стеноз более 80%: противоположной ВСА - показатели линейной скорости кровотока (JI0K) в средней мозговой артерии составляли 48,4+5,2 и 47,2+4,6 рм/сек, т.е. находились на нижней границе нормы. Отмечаюсь отдание перфузии мозга в бассейне передней мозговой артерии fia стороне окклюзии ВСА. Высокие значения показателей кровотока в задних мозговых артериях (ЗМА) (74,4+7,7

Рис. 1. Зависимость показателей ОСЕ в ОСА от состояния противоположной ВСА при окклюзии ВСА.

100

200

300

400

500

600

Противоположная ВСА !'•••' I Окклюзия ВСА

и 56,0+5,8 см/сек) подтверждали свою роль в компенсации кровотока из артерий вер^ебрально-базилярного бассейна, при этом мы отмечали статистически достоверную разницу в JICK с большими значениями на стороне окклюзии.

В ситуации - окклюзия + интактная BGA или стеноз менее 60% показатели JI0K в СМА и ПМА находились в диапазоне нормальных значений (54+4,8 и 53,2+ 4,1 см/сек и 57,1+11 и 48,4+7,1 см/сек). Величина ЛСК в ЗМА (59,1+8,4 и 47,6+.5,0 см/сек) свидетельствует о более выраженной компенсации кровообращения на стороне окклюзии BGA.

При статистическом анализе зависимости ОСК на стороне ov?" клюзии ВСА от функционального состояния ПСА и степени поражения другой ВСЛ, коэффициент корреляции составил 0,86, что указывало на прямую зависимость между этими параметрами. Таким образом, окклюзия ВСА способствовала уменьшению дебита крови, протекающей через мозг и который компенсировался колллатераль-ным кровообращением.

Анализ результатов- наших исследований у пациентов в группе, объединивших больных с окклюзией ВСА, в 80% случаев выявил наличие Пи IV степени ишемии мозга, из них в 75% наблюдений клиническая . симптоматика соответствовала картине поражений в бассейне окклюзированной ВСА, в 12,5% наблюдений - в артериях вертебрально-базилярного бассейна, а в 12,5% случаев - в бассейне ВСА, контрлатеральной к окклюзии ВСА.

Клинико-ультразвуковое сопоставление, проведеннное у обследованных нами 33 больных с поражением брахиоцефального ствола показало, что ишемия мозга с локализацией поражения в бассейне правой ВСА отмечалось у 39,4% больных, в вертебро-ба-

Рио.2 Изменение ЛС'К в артериях основания мозга при окклюзии ВСЛ в зависимости от состояния контрлатералъиоп ВСЛ. Г

СМА ИМ А Т ЗМА

50

¿'о

1£5 — —-

т

т

||| — окклюзия ^

- стеноз > В0% да- интактная или

Г'ГСИО! V 60! о

. - 19 -

эилярном бассейне - у 51,6% больных, в бассейне правой БОА и ВВБ - в 61 наблюдений и в бассейне левой ЕСА лить в 3% случаев. Подобная локализация ишемии мозга была подтверждена в наших наблюдения1! состоянием гемодинамики, свидетельствующей о наличии различных вариантов "обкрадывания" регионов мозга. Так, но полученным данным, при окклюзии брахиоцефалыюго ствола, и 100% случаев был выявлен полный синдром позвоночно-подк-лючнчного обкрадывания справа, который в 52, 2% случаев сочетался с 1:')лг:р 1тпм кровотока в общую сонную артерию, в 43,5% случаен - с юротидно-подключичным синдромом обкрадывания и в 4,3% случаен е окклтией правой общей сонной артерии.

В дальнейшем, продолжая более детально изучать особенности гемодинамики в магистральных артериях мозга, мы обнаружили факт того, что и случаях окклюзии БЦС, сопровождающегося развитием кмригидпо подключичного и позвоночно-подключичного синдромов обкрадывания, величина обкрадывания мозга в сумме составляла в среднем 150-160 мл/мин, при этом отмечалось увеличение ООК в ля пой фА на 70%. Сравнение данных ОСК у пациентов этой подгруппы "с результатами обследования, полученными у больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания и возвратом г. правую ОСА показало, что величина обкрадывания но правой ПЛ составляла в среднем 08+7 мл/мин и в этих случаях увеличение ООК и левой ОСА составляло в. среднем 50%. При стенозе БЦС средние знамения ООК по правой ОСА составляли 140^20 мл/мин,величина ОСК но леЕой ОСА находилась в диапазоне 459-730 м.ч/мин.

Исследования, выполненные нами с целью выяснения влияния окклшзирунцего поражения БЦС на гемодинамику в артериях мозга, свидетельствовали о достаточном уровне коллатерального крово-

обращения, поскольку абсолютные значения линейной скорости кровообращения п исследуемых артериях статистически достоверно не отличались в правом и леном полушариях мозга и лишь коллатеральная '¡орма волны в артериях основания мозга справа свидетельствовала о препятствии в проксимальных сегментах магистральных артерий мозга.

При анализе данных ультразвукового исследования 33 больных с патологической извитостью ВСА мы получили подтверждение тому, что развитие симптомов ишемии мозга находит объяснение в гемодинамической теории патогенеза нарушения мозгового кровообращения.

Таким образом, все выше изложенное убедительно показывает, что п осноро развития ишемии мозга лежат различные механизмы и далеко не всегда удается точно оценить роль каждого _из них у конкретного пациента. Имея информацию о величине объемной скорости кровотока, данные о характере атеросклеротической бляшки (характер, степень сужения), мы можем лишь с большей вероятноспю предполагать преимущественный механизм развития ишемии мозга, но и эти не абсолютные данные тем не менее способствуют выбору оптимального метода лечения больных.

Р процессе разработки и выполнения комплексного плана исследивший, нами было также проведено изучение анатомо-то-логрпфичегких особенностей позвоночной артерии с помощью дуп-лексногп екашгропання. Мы подтвердили данные литературы, которые спидотельстгуют об асимметрии диаметра позвоночной артерии и получили прецизионные данные о том, что левая артерия шире Прагой. С'опостоаленио величины объемной скорости кровотока в позвоночной артерии с ее диаметром свидетельствовали о том, что при диаметре позвоночной артерии 0,4-0,5 см, она способна

достави'п. к мозгу 100-120 мл/мин, а при диаметре 0,2 см и менее - лишь 20-28 мл/мин.

Сраыште.шюе изучение данных о частоте случаев развитая извитости позвоночной артерии в группах здоровых лиц и с сосудистыми поражениями показало, что извитость встречается чаще у больных с сосудистым поражением сонных артерий (46% и 27% соответственно).

Синдром позвоночно-подключичного "обкрадывания" является одной из причин гемодинамических нарушений в вертебро-базиляр-ном бассейне, вследствие реверсии кровотока ш позвоночной артерии. Поражение проксимального сегмента ПКА способствует развитию синдрома обкрадывания, и, как показали наши исследования, величина его определяется степенью поражения ГШ и диаметром ПА. Так, при окклюзии ПА с развитием полного позвоноч-но-подключичного синдрома обкрадывания, при среднем диаметре ПА 0,40н1_п,01см, величина обкрадывания составляла 90+8 мл/мин, а при стенозе подключичной артерии с развитием переходного синдрома обкрадывания, при таком ке диаметре НА, величина обкрадывания составляла 50-60 мл/мин.

Результаты исследования компенсаторных возможностей магистральных артерий мозга у больных этой группы свидетельствуют об увеличении объемной скорости кровотока в одноименной общей сонной артерии на 30% при интактной или со стенозом до 00% ВОД.

Изучение локализации и степени поражения позвоночных артерий показало, что при стенозе ПА такой критерий ультразвуковой дшшлерографии, как асимметрия ЛСК, в ряде случаев не является надежным даже в случаях одностороннего стеноза ПА. Полученные нами результаты по определению диаметра и объемной

скорости кровотока у 17 больных со стенозом ПЛ свидетельствуют, что величина объемной скорости кровотока определялась не только стетчи.м поражения самой позвоночной артерии, но и состоянием других магистральных артерий, а также диаметром позвоночной артерии. При визуализации проксимального сегмента позвоночной артерии изображение устья было получено лишь в 53% случаев. Но всех случаях бляшка была гомогенная. Следует заметить, что поскольку анатомические особенности пациента не всегда позволяли визуализировать устье позвоночной артерии, единственным надежным способом диагностики стеноза ПА, к которому мы прибегали, была комплексная оценка результатов анализа изображения артерии с данными анализа спектра допплеровского сдвига частот.

Среди ]2 больных с окклюзией ПА (13 артерий), в 15,4% случаен мы обнаружили окклюзию в проксимальном отделе ПА, в 15.4% г'дуп'Л! - л днстальном отделе и в 69,2% случаев нами была диагностирована окклюзия ПА на протяжении.

!ШТГЛОПКРЛН,1КЧИЮЕ М01ШТ0РИР0ВАНИЕ КРОВОТОКА В ЛГТКГИНХ (ч'ИСПАНИЯ МОЗГА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОГЕГАШШ НА Г.ГАХИЦЕФЛЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ.

При проведении реконструктивных операций на брахицофаль-ных артерипх остается открытым вопрос об оценке адекватности кровоонаОуяния мозга на этапе пережатия общей сонной артерии. Мониторно" наблюдение за состоянием кровотока в артериях основания могч.ч. формирующих виллйзиев круг, проведено во время 81 реконструктивной операции на брахицефальных артериях. Распределение больших по характеру произведенных операций представ-

лено в таблице 1.

32 больных, которым выполнялась каротиднаи эндартерэкто-мия (КЗАЗ), в зависимости'от степени и распространенности процесса во ВОЛ, разделили на три группы: 1 группа объединяет пациентов с односторонним стенозом (15 наблюдений - 46,9%), 2 группа - двусторонним поражением (4 случая - 12,5%), 3 группа - сочетание стеноза с окклюзией противоположной DÍA (13 наблюдений - 40.6%). '

В .пооперационном периоде мы регистрировали и изучали JICK в передней, средней, задней мозговых артериях, позвоночных артериях и основной артерии с последующим определением направления и функционального состояния передней и задних соединительных артерий. Для оценки функционального состояния ПСА и таким образом получения информации о компенсаторных возможностях переднего отдела виллнлиева круга, количественно оценивали прирост ЛСК в ПМА.

Информацию о приросте ЛСК в ПМА, получали дополняя регистрацию' ЛСК в ПМА компрессией противоположной ОСА в интервале 3-4 сердечных циклов с оценкой величины прироста ЛСК в ПМА в ответ на компрессию. Величина прироста ЛСК более 20 см/сек на стороне, противЛюложной предполагаемой хирургической коррекции, с нашей точки зрения, позволяет говорить об адекватной коллатеральной компенсации кровотока на период пережатия ОСА. У пациентов 1 группы в 12 случаях (80%) прирост ЛСК в ПМА составлял более 20 см/сек, в то.время как в 3 группе больных в 11 случаях (84,6%) - до 20 см/сек.

30 операций КЭАЗ из ВСА были произведены в условиях местной анестезии и 2 - общей анестезии.

Основным критерием оценки состояния кровотока в артериях

Таблица 1 ВИДЫ Г-'ЕКОШТГУКТИВШХ ОПЕРАЦИЙ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНИЯ БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Характер Лид реконструктивной Число операций

поражении операции

Стеноз ВСА I Ундартерэктомия из ЕСА 32

Окклюзия ВС А Задаетерэктомия из НСА 6

Патологическая Резекция с редрессацией

извитость ВСА В<ЗЛ и реимплантацией в ОСА 16

Окклюзия ОСА Шунтирование подключично-

coimqe 4

Окклюзия Протезирование брахиоцефаль-

брахиоцефаль- ного ствола 6

ного ствола

Окклюзия под- Имплантация ПКА в ОСА 12

ключичной арге- Подключично-подключичное

рии в I сегменте шунтирование 1

Стеноз ПА ■ ЭАЭ из ПА 2 Патологическая Резекция с редрессацией ПА

извитость НА и имплантацией в ОСА 2

ВСЕГО:' 81

основания мозга по данным транскраниальной допплерографии была исходная линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии и изменение этого параметра при мониторировании кровотока в течение различных этапов реконструктивной операции: в момент выключения из кровотока ОСА, в период пережатия ОСА, в момент пуска кровотокл по реконструированному сосуду. Процент изменения кровотока о ОМА на стороне реконструкции во время операции мы рассчитывали, принимая исходную ЛСК за 100%. Параллельно с--мониторным наблюдением по ТКД мы осуществляли' измерение системного АД и артериального давления прямым методом с последующим расчетом индекса ретроградного давления (ИРД).

В момент пробного пережатия ОСА мы регистрировали ЛСК только в ОМА на стороне реконструкции. Анализ данных, представленный на рис.3 показывает, что по мере увеличения распространенности и степени выраженности патологического процесса повышается и риск значительного снижения кровотока в СМА. Так. снижение ЛСК в СМА менее 50% в 1 группе было отмечено у 93% бельнцх, а в 3 группе - только в 30,7% наблюдений. Снижение ЛСК в СМА на 100% в 1 группе составляло 7%, в 3 группе - 23%.

Сопоставление величины снижения ЛСК в СМА в момент пережатия ОСА с оценкой функционального состояния ПСА, свидетельствует о том, что снижение ЛСК до 20 см/сек отмечалось в 13 наблюдениях (80.6%) 1 группы, из них в 92,3% случаев ре-гиетрирпигиюн прирост кровотока по ПМА более 20 см/сек.

У пациентов 3 группы в момент выключения ОСА в 8 случаях (61.5%) ЛСК имела значения 20 см/сек и ниже, при этом во всех этих наблюдениях или не получена информация о функциональном состоянии ИОЛ вследствие разобщения виллизиева круга, или при-

Рис. 3. Снижение ЛСК в СМА в момент пережатия ОСА.

Менее 50% ЕЗ Более 50% [23 100/

- 27 г

рост по НМЛ составлял до 20 см/сек.

Во 2 группе у Я больных фиксировали ЛСК более 20 см/сек при приросте в НМЛ более 20 см/сек, и в 2 наблюдениях 20 см/сек и ниже, при этом виллизиев круг был разомкнут.

Таким пОрпзом. сравнение полученных результатов значений ЛСК в ОМА в момент пережатия ОСА с оценкой функционального состояния артерий ви.оизиева круга в 3 группах больных выявило, что при увеличении степени поражения противоположной ВСА, пропорционально нарастает неадекватность функционального состояния артерий виллизиева круга. Учитывая полученные нами данные, следует полагать, что мониторное наблюдение кровотока в СМА в ответственный момент операции, в момент выключения сонной артерия из кровотока, позволяет адекватно контролировать и оценивать степень компенсации КК артерий мозга.

Сопоставление данных измерения ретроградного давления и ЛСК в СМА в 27 наблюдениях представлено на рис. 4. В 1 группе больных в 91,6% случаев ИРД составлял 30% и более при средней ЛСК в СМА в момент пережатия ОСА 41,3+3 см/сек. Ни в одном из

12 наблюдений во время операции не применяли временного внут-

I

рипросветного шунтирования. Из 4-х наблюдений у больных 2 группы в 2 случаях ЛСК составляла более 20 см/сек, ИРД 30% и более. В 2 наблюдениях при ЛСК 16 и 20 см/сек, ИРД составлял 23% и 30%, применяли временное внугрипросветное шунтирование. Среди больных 3 группы выполнено 11 измерений артериального давления. В 72,7% случаев ИРД составлял менее 30% при средней ЛСК в СМА'17+2 см/сек, в '.63,6% случаев во время операции использовали временное внутрипросветное шунтирование. Следовательно, нижней границей адекватной мозговой перфузии является показатель ЛСК в СМА равный 20 см/сек и ниже.

Рис. 4. Сопоставление данных ИРД и ЛСК в момент выключения ОСА из кровотока.

ирл>30%

СШ лсе

е22у ирд<зо%

О Использование щуитв

Ш>Л>30%\ количество-

ирл<зо%1

лек

Использование шунта

1 группа (12 измерении)

3 грзшпа (11 измерений)

91.6 % 8.4%

41.3 см\сек 0%

27.3% 72.7% 17см\сек 63.6%

С

- 29 .Одной из особенностей таких критериев, как ИРД и ЛСК в СМЛ является то, что динамика перечисленных показателей может быть правильно оценена только при соотношении с длительностью пережатия ОСА. Для прогнозирования риска развития ишемии головного мозга в послеоперационном периоде мы рассчитывали индекс перфузии (HI!) (A. POWERS et. al. , 1988) по формуле:

к

V2 100 И И = _ X__, ..

VI Т

где VI - .JT.K в СМА до операции,

V2 - лок в СМА в момент выключения кровотока в ОСА; Т - длительность пережатия ОСА (мин.) сравнение показателей ИП в 3 группах больных показало, что из 14 наблюдений 1 группы ИП находился в диапазоне от 1,02 до 3,55 в 93%, случаев и.лишь в 7% - менее 1,0; во второй группе в 4 наблюдениях ИП составлял от 0,59 до 0,9. В 3 группе из 8 наблюдений в 50% случаев ИП составлял от 0 до 0,24 и в 50% случаев от 3,08 до 3,49. Из 9 наблюдений, в которых расчетное значение ИП составляло менее 1,0, в 6 случаях было использовано временное внутрипросветное шунтирование. Таким образом, величина ИП менее 1,0 является значением, указывающем на необходимость защиты мозга от ишемии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях.

В конечном итоге для оценки, степени компенсации, возникающей у пациента ишемии мозга в момент выключения кровотока по

I

ОСА, основным критерием является отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Так, наличие неврологического дефицита

во время выключения из кровотока ОСА указывало на декомпенси-рованное течение сосудисто-мозговой недостаточности в 12 наблюдениях (37,5%) и в 83,3% случаев подтверждалось результатами ТКД. Отсутствие формирования неврологического дефицита во время операции нами было отмечено в 20 наблюдениях (62,5%).

Таким образом, оценка коллатеральной компенсации в момент выключения кровотока по ОСА может быть оценена по 3 направлениям:

' 1. Постоянный контроль за неврологическим статусом пациента, возможный, однако1 только при проведении реконструктивных вмешательств в условиях местной анестезии.

2. Интраоперационное измерение артериального давления прямым методом. Показатели ИРД интраоперационно дают одномоментную информацию о состоянии коллатеральной компенсации артерий мозга. ,

3. Транскраниальная допплерография, неинвазинно позволяющая контролировать состояние кровотока в артериях основания мозга во время операции. Выполнение ТКД возможно во время операции как в условиях общего, так и местного обезболивания. ТКД отражает прямую связь между состоянием кровотока выключенной магистрали с соседними артериальными бассейнами.

Таким образом, на основании данных комплексного обследования больных, включающего клиническое состояние пациентов, данные дуплексного сканирования, ТКД, интраоперационное измерение АД, нами были установлены следующие показания к защите мозга: 1. Развитие неврологического дефицита во время пробного выключения из кровотока ОСА при проведении операции под местной анестезией. 2. ¡Прирост кровотока в ПМА менее 20 см/сек при проведении компрессионной пробы в сочетании с уменьшением ЛСК

в СМА более 507. от исходной и падением ЛСК менее 20 см/сек в момент пережатия 0<V\ и без прироста ЛСК в СМА во время пережатия ОСА. 3. Величина ИРД менее 30% от уровня системного АД. Следует отметить, что во время операции данные показания следует рассматривать комплексно.

При реконструктивных вмешательствах мы применяли два метода зашиты мозга: создание искусственной медикаментозной артериальной гипертенаии и временное внутрипросветное шунтирование. Защита мозга временным- внутрипросветным шунтом была осу-1д?ствле"а в 12 наблюдениях, причем у больных 1 группы в 13,3% случаев, во ?, ¡группе - в 50% и у больных 3 группы в 61,5% наблюдений.

Из 12 КЗАЯ, выполненных с применением временного внутри-просЕетного шунтирования, в 9 наблюдениях операция прошла без признаков развития неврологических осложнений с нормальным течением в ближайшем послеоперационном периоде. Несмотря на применение внутрипросветного шунтирования на основном этапе операции, в 3 наблюдениях были диагностированы неврологические осложнения: в 1 случае ишемический инсульт и в 2 наблюдениях -ТИА. В остальных 20 наблюдениях, в которых по результатам до и интраоперационных обследований не была показана интраопераци-онная защита мозга, пациенты были оперированы без применения внутрипросветного шунтирования. В этой группе больных неврологические послеоперационные осложнения были диагностированы в 1 наблюдении.

Для оценки компенсации кровообращения в бассейне выключенной сонной артерии мы регистрировали ЛСК в передних, средних, задних мозговых артериях как на сторойе реконструкции, так и в противоположном полушарии во время второго этапа мони-

тарирования кровотока; - во время пережатия ОСА.

Для определения величины прироста ЛСК в СМА на стороне реконструкции в 3 исследуемых группах мы выделили больных, оперированных с и без применения шунтирования. Так, без шунта в 1 группе больных величина прироста в СМА составила в среднем 31%, в 3 группе - 18%, во 2 группе прирост кровотока был на 23% и 63%. У больных, оперированных с применением шунтирования, в 1 группе в 1 случае прирост ЛСК в СМА был на 140%, во 2 группе на 160 и 225% и в 3 группе в среднем на 290%. Причем у 4 больных в момент выключения из кровотока ОСА, ЛСК в СМА снижалась до О и, соответственно, процент прироста рассчитать не представлялось возможным.

Сопоставление данных прироста ЛСК в СМА с функциональными возможностями ПСА свидетельствует о том, что из 20 больных, оперированных без шунтирования, прирост ЛСК в 11МА был более 20 см/сек в 80% случаев.- Из 12 больных, оперированных с применением шунтирования, в 100% случаев диагностировано или разобщение артерий виллизиева круга или прирост ЛСК в ПМА составлял до 20 см/сек. 4

Сопоставление величины ЛСК в СМА исходной и после применения внутрипросветного шунтирования, с результатами клинического состояния больных в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что клинические проявления в ближайшем послеоперационном периоде возникали в 3 наблюдениях именно в тех случаях, когда ЛСК в СМА после применения шунта была ниже исходной величины ЛСК.

Регистрация ЛСК в СМА более низкой величины по сравнению с исходной величиной, свидетельствует о низкой резервной возможности артерий смежных бассейнов, что является одной из воз-

можных причин развития ишемии мозга в ближайшем послеоперационном периоде.

При анализе величин ЛСК в других исследуемых артериях основания мозга во время пережатия ОСА мы получили информацию о тенденции изменений ЛСК в каждой артерии.

У больных, оперированных без защиты мозга, мы отмечали живую реакцию артерий вертебрально-базилярного бассейна, больше выраженную на стороне выключенной магистрали, что свидетельствовало о достаточных резервных возможностях артерий вертебрально-базилярного бассейна, функциональные возможности противоположной ПМА во многом определялись состоянием одноименной ГС А (рис.5). Следовательно, информация, полученная во время пережатия ОСА с помощью мониторирования показателей кро-еотокз, позволяет количественно оценить дефицит регионарного кровотока, возникающий ро время выключения ОСА, а показатели ЛСК в артериях смежных бассейнов являются объективным критерием оценки функционального резерва.

Важным этапом операции, как известно, является момент восстановления кровотока по реконструированной артерии, т. е. момент снятия зажима с сосуда. Сравнение исходной величины ЛСК в СМА с величиной В1 момент пуска кровотока у больных 1 и 2, 3 групп , оперированных без защиты мозга, свидетельствует о том, что существенных изменений ЛСК в СМА не определяется.

У больных 1, , 8 и 3 групп, оперированных с применением

временного внутрипросветного шунтирования, в первые секунды

I

пуска кровотока мы отмечали увеличение ЛСК в СМА с 56+5 до 94,6+8 см/сек.

Исследование кровотока в артериях основания мозга, выполненное нами во время проведения реконструктивных операций на

Рис.5Тенденция ЛСК в артериях основания мозга во время пережатия ОСА

1 группа

о грз^ппа

ПМА1 ПМА2

^ ЗМА1 О ЗМА2

(=□ С МА2

1 - на стороне реконструкции 2- п/п полушарие

артериях вертебрально-базилярного бассейна показало, что выключение у пациентов подключичной и позвоночной артерий сопровождается снижением ЛСК в одноименной позвоночной артерии на 40-50% от исходной величины с последующим приростом кровотока на 10% выше исходного уровня при пережатии одноименной ОСА.

В то же время изучение изменений ЛСК в СМА во время каро-тидной пндартерэктомии из НСА, подключично-наружно-сонном шунтировании, протезировании брахиоцефального ствола, свидетельствует об отсутствии каких-либо существенных изменений показателей линейной скорости кровотока в одноименной средней мозговой артерии.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Общая оценка реаультатов хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями Срахицефальных артерий на. основе анализа клинического материала и УЗ-методов исследования была проведена нами у 193 пациентов, после выполнения 205 реконструктивных операций. Состояние магистральных артерий после операции мы оценивали исходя из данных УЗ-методов исследования по двум направлениям: выявление локальных морфологических изменений в реконструированной артерии и функциональная оценка гемодинамики в бассейне реконструированной артерии и смежных артериальных бассейнов-на основании измерения показателей объемной скорости кровотока в ОСА и ЛСК в артериях основания мозга.

Среди 90 "оперированных больных, перенесших каротидную эн-даргерэктомию, у 30 из них мы провели оценку и анализ результатов ближайшего и у 70-ти - отдаленного послеоперационного периодов.

При морфологическом изучении состояния стенки реконструи-

рованной ВСЛ в ближайшем послеоперационном периоде отсутствие изменений или минимальное утолщение стенки было обнаружено нами в 50% случаев; сужение ЕОЛ менее 25% - в 23,3% случаев; более 25%, но менее 50%'- в 13,3% случаев.

Изучение эхогенности сойудистого сегмента у пациентов., свидетельствовало о формировании в ближайшем послеоперационном периоде мягкой повторной бляшки в 10 случаях и твердой - в 1 наблюдении.

Характеристика морфологического состояния стенки реконструированной ВСА в отдаленном периоде была несколько иной, чем в ближайшем периоде : полное отсутствие изменений или наличие минимального утолщения было обнаружено нами в 62,8% случаев, повторное сужение артерии менее 50 % сформировалось в 22,8% случаев, более.50% в 5,7% наблюдений. Изучение эхогенности реконструированного участка сосуда свидетельствовало о наличии мягкой повторной бляшки в 10 случаях, твердой - в 7 случаях, отложение кальция - 2 случая и формирование гетерогенной бляшки в 1 случае.

По нашим данным, у оперированных пациентов частота случаев развития рестеноза составляла 5,7%, где было диагностировано развитие раннего гемодинамически значимого рестеноза. Симптоматический рестеноз, проявлявшийся общемозговыми изменениями, но без очаговой неврологической симптоматики, по нашим данным диагностирован в 2 наблюдениях.

Мы, как и многие другие исследователи, пришли к выводу, что формирование рестеноза' является динамическим процессом, при котором постепенное превращение гомогенной мягкой повторной бляшки в гетерогенную через гомогенную твердую, т. е. гиперплазия интимы в одних случаях может регрессировать за счет

заживления стенки артерии, в других - со временем может перерасти в фиброзную Например, по нашим данным, регресс повторного сужения был определен в 7 случаях.

Тромбоз ВСА после КЭАЭ был выявлен нами в ближайшем периоде в 6.72 случаев и в 4,3% наблюдений в отдаленном периоде. Прицельный анализ данных, отражающих состояние ВСА у больных с тромбозом, показал, что клинически у 2 больных сформировались неврологические осложнения, развившиеся в результате инсульта в бассейне реконструированной артерии, а у 3 больных очаговой патологии за период наблюдения нами не было выявлено.

Признаки дилатации ВСА после выполнения КЭАЭ были выявлены в 0,7% случаев в ближайшем и в 4,3% случаев в отдаленном послеоперационном периодах. Прогрессирование явлений ишемии в отдаленном периоде, в частности, развитие инсульта в бассейне ВСА, было нами диагностировано лишь в 1 наблюдении. Мы не обнаружили зависимости между частотой развития дилатации ВСА от использования заплаты при пластике сосудистой стенки.

Показатели объемной скорости кровотока в ОСА целесообразно использовать в клинической практике в качестве диагностического критерия оценки адекватности выполненной КЭАЭ из ВСА в случае регистрации значимого снижения ОСК до операции. Так, из 42 больных р. 7 наблюдениях при стенозе более 80%, мы отмечали снижение ОСК до операции более 40% от исходной величины. Во всех этих наблюдениях отмечалось значительное увеличение величины ОСК после операции (180+12 мл/мин и 398+20 мл/мин).

По нашим данном, проведенные серии исследований дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии у 68 больных за период наблюдения 30+ 2 месяца позволили в 14,7% случаев диагностировать развитие дополнительных гемодинами-

• - 38 -

чески значимых поражений брахицефальных артерий. Клинические симптомы заболевания проявились лишь в 1,4% случаев, в то время как у остальных пациентов они полностью отсутствовали. Вышеуказанные обстоятельства, с нашей точки зрения, диктуют настоятельную необходимость проведения диспансерного наблюдения за больными, перенесшими КЭАЭ, с целью выявления возможного прогреесирования окклюзирующих поражений ЕЦА и соответственно своевременного выполнения реконструктивных операций для предотвращения развития ишемических инсультов.

Анализ результатов 19 операций КЭАЭ иа наружной сонной артерии был проведен в ближайшем послеоперационном периоде у б больных и у 13 больных в отдаленном.

Дуплексное сканирование позволило нам выделить следующие Еарианты состояния реконструированной НСА в ближайшем периоде: минимальное утолщение стенки артерии зафиксировано нами в 3 наблюдениях, в 1 наблюдении был отмечен тромбоз одноименной

ОСА. В отдаленном периоде в 3 артериях развился рестеноз более

I

60%, в 5 наблюдения^ сформировался рестеноз до 60%, в 2 случаях сорудистая стенка была интактной, в 1 наблюдении мы обнаружили тромбоз ОСА, в 1 случае - тромбоз НСА и в 1 случае - изменений зафиксировать не удалось ОАЭ у этого пациента не выполнялась, а была'вшита заплата для расширения устья НСА).

По результатам оценки эхогенности в 4 наблюдениях - диагностирована твердая бляшка, а в 4 наблюдениях - мягкая бляшка.

Сравнительный анализ характериологических особенностей реконструированной НСА у 16 больных в зависимости от применения в процессе пластики сосуда дополнительной заплаты или без нее показал, что частота рестеноза составила более 60% случаев, когда заплата не была использована, что однозначно свиде-

тельствуют о существенной влиянии заплаты на последующее состояние оперированнор НОА.

Изучение клинических проявлений заболеваний в этой группе больных также показало, что характеристики контрлатеральной сонной артерии имеют немаловажное значение в общеклиническом состоянии больного в отдаленном послеоперационном периоде. Анализ наших наблюдений свидетельствует об улучшении состояния п 33. г.% наблюдений, улучшение с последуюшим„ухудшением в 33.3% случаов, не улучшилось состояние пациентов в 25% случаев и в 3,4% случаев диагностирован инсульт в бассейне противоположной внутренней сонной артерии на фоне развившейся окклюзии.

Результаты исследования гемодинамики в этой группе больных свидетельствуют об отсутствии изменений величины объемной скорости кровотока в общей сонной артерии и линейной скорости кровотока п средней и передней мозговых артериях после реконструктивной операции.

При резекции внутренней сонной артерии и имилантации в общую сонную артерию, выполненной по поводу извитости'внутренней сонной артерии, главным показателем адекватности и эффективности операции явилось восстановление топографической прямолинейности чод'ч сосуда, что по данным дуплексного сканирования из 25 наблюдений было достигнуто в 68% случаев, в 8% случаев мы вняг.нли формирование повторной "С-образной извитости", в 10% случаев расширение ВСА и в 8% случаев после реконструкции развился рестеноз до 40%.

К другой группе наших наблюдений относятся 59 операций, выполненных но поводу окклюзии артерий (протезирование БЦС, подключично бифуркационное шунтирование, имплантация подключичной' артерии в ОСА). В данной группе больных ведущими

УЗ-критериями адекватности результатов лечения являются, безусловно, восстановление магистрального и антеградного кровотока в реконструированной артерии, увеличение величин показателей объемной скорости кровотока в общей сонной артерии,подключичной артерии и позвоночной артерии, а также изменения в распределении потока в артериях основания мозга с восстановлением магистрального, кровотока.

Таким образом, анализируя данные результатов применения комплекса УЗ-методов исследования в оценке эффективности реконструктивных операций на брахицефальных артериях, можно говорить о том, что, во-первых, оценка динамики морфологических изменений в реконструированной артерии свидетельствует о ликвидации местного атеросклеротического процесса у большинства больных, реже - о дальнейшем нарастании процесса. Во-вторых, гемодинамика в реконструированной артерии нормализуется за счет восстановления магистрального и антеградного кровотока, что влечет за собой улучшение возможностей коллатерального кровотока. В зависимости от результатов полученных при послеоперационном обследовании пациента различной является и тактика ведения, равно как врачебные рекомендации и советы больному.

выводы

1. У больных с окклюзией внутренней сонной артерии инсульт диагностирован в 78% наблюдений в бассейне окклюдированной внутренней сонной артерии, в 9,8% случаев в вертебраль-но-базилярном бассейне и в 12,2% наблюдений в бассейне внутренней сонной артерии контрлатеральной к окклюзии. В подавляющем числе наблюдений очевиден гемодинамический генез развития инсульта.

2. При окклюзии брахиоцефального ствола основной патофизиологически]'! механизм развития ишемии мозга обусловлен в подавляющем большинстве случаев синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания, ' сочетающимся с каротидно-подключичным обкрадыванием в 43,5% наблюдений, синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания с возвратом в общую сонную артерию в 52,2% случаев.

3. При стенозе рнутреннней сонной артерии и ишемии мозга I или II! степени гомогенная бляшка наблюдается чаще, чем гетерогенная (80,6% и 19,4% соответственно), а при ишемии мозга II или IV степени частота развития гетерогенной бляшки наблюдается в 2,7 раза выше и составляет 52%.

4. Величина объемной скорости кровотока в общей сонной ар-

I

терин зависит от степени и распространенности атеросклероти-ческого процесса в' брахицефальных артериях и снижается на 50% и более при двустороннем стенозе, более 80% и двусторонней окклюзии внутренней сонной артерии и от 15% до 47% при одностороннем стенозе более 80% или окклюзии внутренней сонной арте-

рии.

0. Прирост до операции линейной скорости кровотока в передней мозговой артерии более 20 см/сек при компрессии противоположной общей сонцой артерии свидетельствует об адекватной коллатеральной компенсации фовотока в переднем отделе вилли-зиева круга.

6. При пережатии общей сонной артерии во время операции величина линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии является объективным количественным-показателем гемодина-

!

мики, позволяющим контролировать степень, компенсации коллатерального кровотока а!ртерий мозга.

I

7. Если прирост1до операции линейной скорости кровотока в передней мозговой артерии во время пробы с компрессией общей сонной артерии составлял менее 20 см/сек и подтвержден во время операции цифрами линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в 20 см/сек и ниже.в момент пережатия общей сонной артерии, отсутствием прироста линейной скорости кровотока во время пережатия ббщей сонной артерии (данные ТКД) и индексом ретроградного давления менее 30% показана защита мозга Ерс:,;е::::ж снутркяросаетным шунтированием.

8. При использовании временного шунта, линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии более низкая, чем исходная, является признаком возможного развития симптомов сосудисто-мозговой недостаточности.

9.Анализ результатов хирургического лечения каротидной эндаргерэктомии показал, что в отдаленном послеоперационном

периоде, по данным дуплексного сканирования в подавляющем

числе наблюдений (02,8%) отсутствовали признаки рецидивируще-

i

го поражения в реконструированной внутренней сонной артерии и лишь в 5,7% случаев диагностировано развитие рестеноза, уменьшающего просвет внутренней сонной артерии более 50%.

10. В отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию, в 14,7% выявлено развитие дополнительных гемодинамически значимых поражений брахицефаль-ных артерий, которые лишь в 1,4% случаев имели клинические проявления, что диктует настоятельную необходимость проведения диспансерного наблюдения для своевременной диагностики и лечения оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Д.ия скрининга окклюзирующих поражений брахицефальных артерий всем больным с атеросклеротическим поражением артерий различных сосудистых бассейнов, а также бальным с повышенным фактором риска необходимо выполнение ультразвукового обследования.

?.. Реем . больным с поражением бифуркаций сонных артерий необходимо выполнение дуплексного сканирования для оценки характера атеросклеротической бляшки.

3. Пациентам, направляющимся на реконструктивную операцию на брахицефальных артериях в дооперационном периоде целесообразно проводить исследование с помощью транскраниальной доп-.плерографии для регистрации линейной скорости кровотока в артериях гиллпзиева круга, определения источника, путей и компенсаторных возможностей артерий мозга.

, 4. Пациенты, у которых до операции во время пробного пере-

- 44 - '

ют и я общей сонной артерии выявляются признаки ишемии мозга и/или Фиксируется снижение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии в 20 см/сек и ниже без последующего прироста, а также пациенты, у которых стеноз одной внутренней сонной артерии сочетается с окклюзией другой внутренней сонной артррин нуждаются в транскраииальном мониторировании кровотока во время реконструктивных операций на брах'ицефальньигартерйях.

5. После проведения общей или местной анестезии, целесообразно проводить повторную регистрацию линейной скорости кровотока в артериях.основания мозга, которая в период вмешательства рассматривается как исходная.

Р. При операциях с применением временного внутрипросветно-го шунтирования необходим контроль за кровотоком в средней мозговой артерии для оценки уровня линейной скорости кровотока и эффективности шунта.

V. Для снижения частоты развития рестеноза после каротид-ной эндярт'Ч'^ктомии из наружной сонной артерии целесообразно использовать заплату при пластике сосуда.

8. Дуплексное сканирование рекомендуется применять для систематического динамического наблюдения за оперированными больными.

- 45 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комплексная оценка гемодинамики в артериях экстра- и интракраниалышх отделов мозга (соавт. А. В. Покровский, II О. Ка-занчян, С. Б. Буклина), Кардиология 1987,11, 35-41.

?,. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий (соавт. А. Е Покровский, П. О. Каэанчян, Р. С. Ермолкк, Т. Г. Гульмурадов, Р. У. Усманов). Хирургия, 1988, 2,9- 14.

3. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга (обзор литературы) (соавт. А. В. Покровский, М. А. Лаврентьева). Кардиология, 19;39, Э, 114-120.

4. Особенности внутримозговой гемодинамики при окклюзиру-ющих поражениях магистральных артерий головы. (соавт. А. В. Покровский, 1!. Н. Яхно, М. А. Лаврентьева). Журнал невропатологии и психиатрии, 1989, 9, 7-11.

5. Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности. (соавт. А. В^ Покровский, II О. Казанчнн, С. И. Скрылев, С. В. Буклина). Хирургия, 1989, 9, 23-29.

6. Уточнение диагностики сочетанных окклюзирующих поражений артерий мозга с использованием дуплексного сканирования и транскраниальной допнлерографии (соавт. М. В. Малькова, С. А. Туа-ев). В кн. "Актуальные проблемы ангиологии", Ростов-на-Дону, 1989, 44.

7. Этапность хирургического .лечения сочетанных поражений ветвей дуги аорты- (соавт. В. Л.Буяновский, С. Б. Буклина) В кн. "Актуальные проблемы ангиологии", Ростов-на-Дону,1989, 101-102.

а. Транскраниацыгая допплерография в оценке кровотока в

артериях ьертебрально-базилярного бассейна (соавт. А. В. Покровский, С. И. Скрылев, М. А. Лаврентьева, С. Б. Буклина, М. В. Маль-кова). В кн. "Четвертая Всесоюзная научная конференция", Ереван, 1989,193-194.

9. Значение УЗ-методов в выработке тактики хирургического лечения у больных с вертебралько-базилярюй недостаточностью (соавт. П. О. Казанчян) С. И. Скрылев) В кн. "Четвертая Всесоюзная научная конференция", Ереван, 1989, 211-212.

10. Значение интраоперационной транскраниальной доппле-рографии в прогнозе развития ишемии мозга у больных с патологической извитостью внутренней сонной артерии (соавт. М. В. Малькова). В кн. "Новые методы функциональной диагностики в хирургии", Москва , 1990, 45-46.

11. Диагностическая значимость особенностей течения крови вблизи стеноза. Опыты на моделях. (соавт. М. Е Виленкина, Б. Я. Виленкин). Кардиология, 1991, 4, 81-84.

12. Оценка мозговой гемодинамики с помощью транскраниальной допнлерографии при каротидной эндартерзктомии (соавт. А. В. Покровский, Р. С. Ермолюк, М. В. Малькова, _ П. Е Смольников, Б. А. Жучков). Хирургия, 1991, 1, 16-23.

13. Оценка компенсаторных возможностей артерий мозга методом транскраниальной допплерографии при каротидной эндартёр^" эктомии. В кн.: "Первый съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине". Москва, 1991,163 (без соавт.)

14. Изобретение "Способ диагностики компенсаторных возможностей переднего отдела виллизиева круга". Заявка

N 4952525/14. Решение о выдаче авторского свидетельства -апрель1992.