Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническое значение апоптоза и иммунных нарушений при оценке необходимости хирургической коррекции патологических деформаций сонных артерий

На правах рукописи

Суслов Илья Игоревич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНОИТОЗЛ II ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОЦЕНКЕ НЕОБХОДИМОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00345ЭЬич

Ярославль - 2008

003459904

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Чумаков Александр Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич доктор медицинских паук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»__ 2009 года в_на заседании диссертационного

совета Д 208.119.02 при ГОУ BIIO «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В структуре причин сосудисто-мозговой недостаточности патологические деформации ветвей дуги аорты занимают второе моего. В настоящее время не вызывает сомнения возможность развития острого нарушения мозгового кровообращения игаемического генеза на фоне гемодинамических расстройств, вызнанных патологическими деформациями сонных артерий (Лелгок В.Г., Лелгок С.Э. 1995, Герасименко ИЛ. 1993, Казанчян 11.0. 2001, Сокурснко ПО. 2001, Покровский A.B. 2003).

Высокая распространенность патологических деформаций сонных артерий и, связанных с ними, неврологических нарушений среди детей и лиц молодого возраста существенно повлияла на роег интереса к данной патологии и заставила пересмотреть ранее существующие взгляды на происхождение аномалий. Поводом к дальнейшему изучению данной проблемы послужило также отсутствие единого мнения о гемодинамичеекой значимости деформации сонных артерий и целесообразности ее хирургической коррекции (Фокин A.A., Алехин Д.И. 1997, Еремеев В.П. 1998, Покровский A.B. 2003, Barkauskas, Aninas 1992, Rogonovic ei ab. 1995, Van Damme et al. 1996, Schcnk et al. 1996, Carcoforo et al. 1997, Fearn, McCollum 1998, Huemer 1998). Понимание основных механизмов формирования патологических деформаций даст возможность выработать дифференцированный подход к выбору тактики ведения больных с сосудистыми аномалиями сонных артерий и позволит определить необходимость и целесообразность хирургического пособия при данной патологии, особенно в детском возрасте.

Апоптоз и иммунное воспаление при патологических деформациях сонных артерий являются неизученными факторами, которые могут играть существенную роль в развитии данного заболевания. Анализ этих факторов может быть полезен для понимания основных механизмов формирования аномалий ветвей дуги аорты и поиска путей профилактики их дальнейшего развития.

IIe.iL. исследования: определить клиническое значение изменений активности апоптоза и иммунологических нарушений при оценке необходимости активной хирургической тактики у больных с патологическими деформациями сонных артерий. Задачи исследования:

1. Изучить характер клинического течения и выявить особенности динамики регионарной ангиоархитектоиики у больных с патологическими деформациями сонных артерий.

2. Оценить активность апоптоза при различных вариантах патологических деформаций сонных артерий у детей и лиц молодого возраста; определить его значимость как объективного критерия активности местного патологического процесса и системных нарушений гомеостаза.

3. Выявить клинико-иммунологическис взаимосвязи у больных с патологическими деформациями брахицефальных сосудов.

4. Определить наиболее типичные патофизиологические процессы в стенке артерии, приводящие к формированию патологических деформаций.

5. Обосновать необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования больных с патологическими деформациями сонных артерий.

6. Изучить клиническое значение изменений активности апоптоза и иммунологических нарушений при определении тактики ведения больных с патологическими деформациями сонных артерий.

Научная новизна:

1. Изучены характер клинического течения и выявлены особенности динамики регионарной аигиоархитектоники у больных с патологическими деформациями сонных артерий.

2. Впервые выполнена комплексная оценка иммунологического статуса и системы регуляции клеточной пролиферации при патологических деформациях ветвей дуги аорты.

3. Оценена активность апоптоза и его ассоциация с деформациями ветвей дуги аорты у детей и лиц молодого возраста.

4. Выявлены клиника-иммунологические взаимосвязи у лиц с патологическими избитостями каротидных сосудов.

5. Определены наиболее типичные патофизиологические процессы в стенке артерии, приводящие к формированию патологических деформаций сонных артерий.

6. Определена последовательность патологических изменений, ведущих к образоваиию и нрофесеированшо дезиаций сонных артерий. Разработана и представлена схема повреждения артериальной степки при патологических деформациях каротидных сосудов.

Практическая значимость. Разработаны и внедрены в практику принципы диагностики активности апоптоза и иммунологических нарушений у детей с патологическими деформациями сонных артерий. Отобран комплекс наиболее информативных показателей иммунологического статуса и системы регуляции клеточной пролиферации для оценки необходимости активной хирургической тактики у симптомных больных с патологическими деформациями ветвей дуги аорты, вне зависимости от возраста пациентов. Определен алгоритм действий при оценке необходимости хирургической коррекции кровотока в зоне девиации сосуда для каждого вида деформации в отдельности. Доказала необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов с деформациями сосудов каротидного бассейна для прогнозирования возможных вариантов течения заболевания. Обоснована необходимость и целесообразность хирургической коррекции кровотока в зоне патологически извитого участка артерии. Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с патологическими деформациями сонных артерий одним из ведущих патогенетических факторов является дисбаланс активности апоптоза, обусловленный постоянной травматизацией сосудистой стенки и её ответной реакции на повреждение в условиях нарушенной гемодинамики.

2. Наиболее типичным патофизиологическим процессом в стенке артерии, способствующим формированию патологической деформации, является хроническое иммунологическое воспаление, приводящее к уменьшению количества гладкомышечных клеток, что, в свою очередь, провоцируется высокой апоптотической активностью.

3. Локальная слабость сосудистой стенки в зоне деформации, как проявление синдрома системной наследственно детермиыировашюй коллагенопатии, является одним из ключевых моментов, способствующих формированию извитости. Ассоциация патологических деформаций с явлениями мезенхимальной дисплазии является неблагоприятным прогностическим признаком в течение заболевания.

4. Выраженность нарушений иммунной системы и системы контроля клеточной пролиферации объективно отражают характер гемодинамических нарушений в

зоне патологической деформации артерии. Данные показатели являются ценными критериями, позволяющими прогнозировать естественное течение заболевания и оценивать необходимость активной хирургической тактики у симптомных больных, вне зависимости от возраста пациентов.

5. Наиболее неблагоприятное течение заболевания характерно для Z'S - образны* деформаций и петле сонных артерий. Данной группе пациентов оперативное лечение показано на самых ранних этапах выявления патологии до появления клинической симптоматики с целью своевременной профилактики тяжелых неврологических нарушений.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждались на 11 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМИ с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 13-15 мая 2007 г.); на десятой юбилейной научно-практической конференции врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 50-и летию МС'Ч НЯ НПЗ (Ярославль, 2006 г.); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии 20 июня 2008 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы, из них 5 в журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем » структура диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 62 рисунками. Указатель литературы включает 160 отечественных и 54 иностранных источника.

Материалы н методы исследования

В основу работы положены данные клинического наблюдения и обследования 62 больных с патологическими деформациями сонных артерий, находившихся под наблюдением в клинике факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии на базе отделении хирургии сосудов медико-санитарной части новояроелавского нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля и НЦССХ РАМН им. А.Н. Какулева г. Москвы за период 2004-2007 годов.

Возраст больных составлял от 3 до 55 лет. Все пациенты изначально были разделены на группы по возрастному критерию: до 20 лет и старше 20 лет. В первую группу вошло 34 человека, возраст которых колебался от 3 до 19 лет (10.7±3.4); во второй группе под наблюдением находилось 28 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет (40.09±13.15). В первой группе превалировали мужчины (74%), во второй - женщины (78%). Обе группы по количеству клинических наблюдений были сопоставимы.

Степень сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ) оценивалась по классификации A.B. Покровского (1979) и предполагала 4 степени. Стоит отметить, что в исследуемой группе не было пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). У 57 (92%) пациентов патологические деформации сосудов каротидного бассейна были выявлены в ходе обследования в связи с типичными жалобами. Однако у 5 (8%) больных отмечено асимитомное течение заболевания, и диагноз был установлен при дообследовании по поводу сопутствующей патологии. Наиболее часто (а 56% случаев) патологическая деформация брахицефальных сосудов ассоциировалась с низким зрением и эпилепсией.

Длительность клинических проявлений СМН среди наблюдаемых больных колебался от 1 года до 10 лет и более, но большинство пациентов с явлениями каротидной недостаточности обращались за медицинской помощью в 3-х летний период от начала появления первых симптомов заболевания.

В ходе исследования у 8 пациентов были выявлены поражения брахицефальных артерий иного генеза, а именно гипоплазии позвоночной артерии (ПА) у 8%, девиации ПЛ у 19%, аневризма ВСА в зоне деформации у 3% пациентов.

Для выявления определенных клшшко-иммунологических взаимосвязей лесь клинический материал был разбит па клинические группы гю одному или нескольким признакам. Учитывая широкий возрастной диапазон, все пациенты были разделены на две группы: пациенты младше 20-ти лет и пациенты старше 20-ти лет. Для характеристики рег ионарной ангиоархитектоники все деформации сонных артерий были разбиты на 5 групп. Критерием такого деление стали вид и характер извитости. За основу взята классификация Пауликаса П.А. и соавт. (1990), которая предполагала разделять патологическую извитость на две формы: с перегибом сосуда под углом (кинкипг) и без него (элонгация). При этом также учитывалось количество заинтересованных сегментов каротидного бассейна

В исследовании также проведен анализ сопутствующей патологии, при котором ассоциация патологических деформаций ветвей дуги аорты с явлениями системной коллагенолагии отмечены у 65% всех больных. В связи с этим все пациенты были распределены на две группы по наличию или отсутствию признаков системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

При анализе клинического материала у 7 (15.6%) пациентов отмечен отягощенный перинатальный анамнез. Чаще всего он был связан с родовой травмой, перенесенной внутриутробной инфекцией. У ряда больных имелась врожденная патология: синдром Киари, синдром Кестнера-Майера, дополнительное шейное ребро, врожденная тугоухость, ДЦП и т.д.

В исследовании для диагностики у больных с патологическими деформациями сонных артерий нами были использованы следующие методики:

Таблица 1

Методы

1. Физикальные: • жалобы • анамнез заболевания, жизни • данные объективного осмотра • осмотр окулиста, невропатолога, JIOP-врача

2. Инструментальные: • ЭКГ • РГ шейного отдела позвоночника • УЗАС сонных и позвоночных артерий • ЭХО КС • УЗИ органов брюшной полости, почек • ангиография по Сельдингеру (3D), МРТ

3. Лабораторные: • анализ крови на Ig G, М, А • анализ крови на апоптоз (вкДНК, копц. 'ГОрДИК, сод. ТОрДНК, НА плазмы)

В настоящей работе маркеры апоптоза и иммунного воспаления определены у 50 больных. В ходе исследования для качественной оценки активности апоптоза в связи с отсутствием в отечественной и зарубежной литературе данных о нормативных значениях показателей апоптоза у детей было набрано две контрольные группы. Первая группа была представлена пациентами с острым инфарктом миокарда п=20, вторая группа- практически здоровые на момент обследования доноры п-20.

Больные с острым инфарктом миокарда в качестве контрольной группы были отобраны сознательно, поскольку нарушения механизмов регуляции клеточного гомеостаза являются одними из доминирующих факторов в каскаде патологических изменения при остром и хроническом коронарном синдроме и сопровождаются высокой апоптотической активностью.

У пациентов основной клинической группы не было выявлено сопутствующей аутоиммунной патологии. Больные, в анамнезе которых имелись аутоиммунные или системные воспалительные заболевания, в исследование не включались.

Для определения концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, G использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с учетом методических рекомендаций Черпохвостовой Е.В. с соавт. (1975). При оценке полученных результатов учитывались возрастные различия в содержании иммуноглобулинов (Меньшиков В.В. с соавт., 1987). Данный лабораторный этап исследования проводился на базе: ГУ НЦССХ им. Л.II. Бакулева РАМН г. Москвы.

В исследовании использован комплексный метод оценки уровня гибели клеток в организме человека при острых и хронических патологических процессах, которые сопровождаются усиленным апоптозом и/или некрозом клеток (Вейко H.H. и соавт., 2008). Способ основан па анализе свойств внеклеточной ДНК (вкДНК) сыворотки (плазмы) периферической крови, таких как концентрация вкДНК, концентрация фрагментов транскрибируемой области рибосомного повтора (ТОрДНК), содержание ТОрДНК в составе вкДНК, и анализе факторов, влияющих на элиминацию вкДНК из организма (нуклеазная активность крови, выработка и связывание антител с ДНК). Определение фрагментированной экстрацелюлярной ДНК проводилось с помощью двух альтернативных методов.

Компьютерный анализ патологических извитостей сонных артерий включает медицинскую и математическую постановку, численное моделирование и решение смешанной задачи теории упругости и гидродинамики о потоке крови через патологически извитые сонные артерии методом конечных элементов, а также анализ результатов. Данный этап исследования проводился с использованием технологий, разработанных на базе Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, лаборатории математического моделирования в биомеханике, группой авторов Д.В. Иванов, Е.Л. Коссович.

Обследование пациентов проводилось на базе следующих учреждений:

1. Ярославская государственная медицинская академия

2. Саратовский государственный университет им. Н.Г.Чернышевского

3. ГУ Медико-генетический научный центр РАМН

4. ГУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Полученный материал статистически обработан с помощью параметрических и непараметрических методов. Корреляционный и факторный анализ выполнялся с помощью прикладной программы Statistica 6.0 inc, StatSoft inc., BIOSTAT.

Результаты исследования н их обсуждение

Характер клинического течения и особенности динамики регионарной ангиоатитектоники патологических деформаций сонных артерий. Клиническая картина мозговой недостаточности у больных с патологической извиюстыо экстракраниальных артерий была представлена всем спектром неврологических проявлений, однако у данной категории пациентов нами не было отмечено тяжелых нарушений мозгового кровообращения.

У большинства пациентов (75-95%) доминирующим симптомом сосудисто-мозговой недостаточности были головокружение и головная боль, которые чаще всего имели мигренозный характер с тенденцией к злокачественному течению; головные боли при этом, как правило, носили двусторонний характер и слабо купировались традиционной терапией. Стоит отметить, что в 26,5% случаев они были первыми и единственными симптомами карстидной недостаточности. Транзиторные ишемнческие атаки, протекающие с кратковременной потерей сознания, приходящими парезами в конечностях и полным регрессом неврологического дефицита после приступа мозговой ишемии отмечены у трети пациентов (35%). В 8,8% случаях наблюдалось сочетание патологической деформации сосудов каротидного сегмента с эпилепсией, по поводу которой пациенты длительное время наблюдались у невролога и получали психотропную терапию без клинического эффекта. Нарушения функции зрительного и слухового анализаторов, шум в ушах, снижение памяти, работоспособности, которые также могут быть первыми и частыми проявлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности, были отнесены к проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии, которая отмечена у 4 (7%) больных.

В ходе исследования ассоциация патологических деформаций ветвей дуги аорты с явлениями мезенхимальной дисплазии отмечена у 40 (65%) больных. Наиболее часто, в 45% случаев, патологическая деформация брахицефалып.гх артерий сочеталась с аномалиями рефракции. Остальная патология встречалась менее чем у трети пациентов. Сочетание двух и более признаков отмечено в 7 (17,5%) случаях. Чаще всего у пациентов имелось одно из заболеваний, при этом не прослеживалась определенная системность процесса Однако выявленная в ходе обследования пациентов сопутствующая патология рассматривалась как проявление системной слабости соединительной ткани и являлась ценным поисковым критерием при диагностике патологических деформаций сонных артерий.

В общей клинической группе доминировали пациенты с двухсторонней деформацией сонных артерий, которые составили около 70% всех больных. При этом наиболее часто отмечалось удлинение обеих ВСА, что составило около трети всех пациентов. Односторонний кинкинг и элонгация присутствовали у равного количества пациентов и в целом составляли 29% от всех клинических наблюдений.

При поражении обоих каротидных сегментов среди всех форм чаще всего наблюдалось Б - образная деформация или её сочетание с ангуляцией внутренней сонной артерии контрлатерально, которые отмечены 20,5-22,7% всех двухсторонних поражений. Сравнительно реже отмечались другие комбинации, количество наблюдений которых было примерно одинаково. Характерно, что ангуляции ВСА чаще всего локализовались в проксимальных отделах, а для элонгаций более характерным был дистальный тип поражения. У всех пациентов при первичном обследовании имелись гемодинамически значимые деформации сонных артерий. Характерно, что наиболее значимый местный стенотический эффект наблюдался при деформациях с

формированием одного или более изгибов в виде острого угла. Ассоциация патологической извитости сонных артерий с отягощенным перинатальным анамнезом наблюдалась при всех видах деформаций, однако четкая связь прослеживается лишь в группе односторонних ангуляций ВСА.

Следует отметить, что группы, в которых пациенты были разбиты по возрасту, значительно отличались по клинике и ангиоархитектонике. В первой 1-руппе доминировали больные с первой степенью СМИ и составляли около 60%, асимптомиое течение заболевания отмечено в 15% процентах случаев, что не наблюдалось в старшей возрастной группе. Наоборот, здесь превалировали пациенты со значимыми нарушениями мозговой гемодинамики, при этом у части больных при первичном обращении уже наблюдались транзиторные ишсмические атаки и явления прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатии, которые отмечены в 89% случаев от группы. Такая тенденция в клинике у больных с патологическими деформациями ветвей дуги аорты напрямую связана с прогрессированием заболевания и нарастанием явлений хронической ишемии головного мозга. При анализе симптомов также выявлен ряд различий. Выраженность каждого симптома и его распространенность в общей популяции больных значительно увеличивается с возрастом, при этом доминирующими становятся симптомы нарушения вкутримозговой гемодинамики, как транзиторные ишемические атаки и прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия.

Также анализ показал, что и в первой и во второй группах1 превалировали пациенты с двухсторонним поражением каротидного сегмента и составляли около 70%. Реже процесс носил односторонний характер.

Такие различия в клинике неслучайны. Несомненно, патологический процесс, обусловленный системными нарушениями, динамичен и имеет тенденцию к распространению и усугублению гемодинамических нарушений с возрастом, а, следовательно, и к нарастанию клинической симптоматики. Этот факт подтверждает и то, что в старшей группе, отмечается увеличение пациентов (45%) с элонгациями сонных артерий, которые все чаще носят двухсторонний характер, а также сочетание кинкинга и удлинений сонных артерий (33%). Стоит отмстить, что среди деформаций каротидного сегмента в данной группе доминировали больные с 5-образными извитостями (44%) и петлями (25%), гемодинамическис нарушения при которых по данным ряда авторов (Герасименко И.Н. 1998, Жулев Н.М. и соазт. 2004) наиболее выражены. В младшей возрастной группе напротив чаще встречались пациенты с односторонними ангуляциями сонных артерий (36%), которые характеризовались выраженными стенозами в зоне угла артерии, но не приводили к значимым нарушениям внутримозговой гемодинамики. Анализ также показал, что по распространенности патологического процесса возрастные труппы не отличались, а различия в клинике были значительными. Данный факт еще раз подтверждает, вероятно, большую значимость вида деформации в клинике, нежели распространенность патологического характера.

Клинические группы, разделенные по наличию или отсутствию признаков системной дисплазии соединительной ткани, значительно различались но форме деформаций, а именно у больных с явлениями системной коллагенопатяи превалировали больные с Э-образными девиациями (49%) и петлями (25%), и, наоборот, в противоположной группе наблюдались преимущественно пациенты с кинкингами сонных артерий (35%). Так рассматривая ассоциацию ДСТ с деформациями сонных артерий, как фактор локальной слабости сосудистой стенки, можно сделать предположение, что часть деформаций имеет склонность к усугублению с

формированием в дальнейшем спирали или петли, а часть ограничивается локальным стенозом в зоне кинкинга.

Маркеры апоптоза и гшмуниыг сдвиги у больных с патологическими деформациями сонных артерий. При анализе активности апоптоза для сравнительной оценки за исходный нормальный уровень показателей принимались средние значения маркеров апоптоза контрольной группы, которая была представлена практически здоровыми на момент обследования людьми. Среднее значение концентрации внеклеточной ДНК у здоровой популяции составило 179.1±49.8 иг/мл и колебалось в пределах от 34 до 287 нг/мл. В основной клинической группе данный показатель достоверно превышал нормальные значения и в среднем составлял 514.9±220.2 нг/мл. Стоит отметить, что у 64% пациентов с патологическими деформациями сонных артерий уровень экстрацелюлярной ДНК превышал 400 нг/мл, а в группе больных с ОИМ лишь у 34% отмечены высокие значения концентрации нуклсосом в плазме крови. У пациентов с ИБС концентрация ДНК была несколько ниже, однако достоверно не отличалась от показателей основной клинической группы.

Данная тенденция прослеживается и при сравнении других показателей активности апоптоза. Так при анализе концентрации рибосомного повтора в плазме крови в основной клинической группе значения данного показателя достоверно были выше, чем в контрольной группе и у больных с ОИМ. При это и стоит отметить достаточно широкий диапазон колебаний значений от 5000 до 35000 нг/мл, а у половины пациентов уровень концентрации рибосомного повтора превышал нормальные значения. У пациентов с ИБС лишь у трети (28%) отмечены высокие значения, при этом максимальная концентрация не превышала 25000 нг/мл.

По содержанию рибосомного повтора во внеклеточной ДНК основная группа и группа больных с ОИМ достоверно не отличались, при этом средние значения превышали контрольные показатели более чем в 5 раз, что отмечено у 60% пациентов от групп. Нуклеазная активность плазмы крови у пациентов с патологической деформацией была существенно ниже, чем у больных с ОИМ, однако у 10% больных превышала средние значения в контрольной группе в 2 раза

Таким образом, анализ маркеров апоптоза показал высокую апоптотическую активность у пациентов с патологической деформацией сонных артерий, которая, в ряде случаев, достоверно превышала или была соизмерима с аналогичными нарушениями у больных ИБС. В основной клинической группе отмечены достоверно более высокие значения основных показателей активности апоптоза по сравнению со здоровой популяцией (таблица 2).

Анализ иммунологического статуса показал наличие определенных сдвигов у больных с патологическими деформациями сонных артерий. Изменения преимущественно связаны в повышенной концеггграцией в сыворотке крови иммуноглобулинов группы «М» и «в», которьге являются основными антителами, ответственными за первичный и вторичный иммунный ответ в организме и в значительном количестве присутствуют в крови. При этом изменения иммунологического статуса наиболее выражены в возрастной группе от 9 до 15 лет; в этих группах высокие значения ^ М и О отмечены у 67-80% всех пациентов. Если концентрация ^Мв группе старше 14-16 лет стремится к нормальным значениям, то концентрация в имеет четкую тенденцию к увеличению и в старшей возрастной группе высокие значения отмечены у 100% пациентов и в среднем составили 12.37 мг/мл (таблица 3).

Таблица 2

Маркеры апоптоза в норме и патологии

Маркер апоптоза Основная группа (ПД) п=20 Контрольная группа 1 (ИБС) п=20 Контрольная группу 2 (К) п=20 Р

вкДНК плазмы (нг/мл) 514.9+220.2 (64%) * 421.8+205.4 (34%) 179.1+49.8 <0.05

концентрация ТОрДНК (кг/мл X 1000) 7.4+3.6 (47%) 4.5+2.2 (33%) 0.4+0.16 <0.05

содержание ТОрДНК (нг/нг ДИК) 15.4+5.5 (57%) 15.4+6.7 (59%) 2.2+0.9 <0.05

нуклеазная активность плазмы кроии (сд. акт.) 7.3+3.6 (10%) 18.4+6 (100%) 4+1.9 <0.05

* процент выявления высоких значений показателей от группы

Таблица 3

Распределение иммуноглобулинов по возрастному критерию в норме и при патологической деформации сонных артерий

Возрастная категория Показатель

IgG (мг/мл) IgA (мг/мл) IgM (мг/мл)

ВД норма ИД норма ПД норма

6-8 лет (п-8) 6.31+1.6 9.67 0.69+0.01 1.82 0.52+0.01 1.02

9-11 лет (п=10) 10.85+2.8 (80%)* 9.45 1.01+0.54 2.18 1.15+0.22 (80%) 0.93.

12-14 лет (п=8) 10.35+4.8 (67%) 9.44 1.05+0.4 2.58 1.15+0.3 (67%) 0.91

Взрослые (п=10) 12.37+1.5 (100%) 9.5+2.5 2.3+0.7 3.43+1.2 1.06+0.2 1.55+0.6

* процент выявления высоких значений Jg

В ходе клипико-иммунологического корреляционного анализа установлена достоверная зависимость концентрации внДНК от клиники сосудисто-мозговой недостаточности и возраста больных, при этом активность апоптоза достоверно повышается параллельно нарастанию явлений хронической мозговой ишемии, что, в свою очередь, напрямую связано с возрастными особенностями пациентов основной клинической группы. Внутригрупповая связь между иммуноглобулинами не отмечена, однако корреляция с маркерами апоптоза, а именно с концентрацией внДНК, также достоверна (рис. 1).

внДНК концентрации содержание нуклеазная

ТОрДНК ТОрДНК активность

0.84* 4

внДНК концентрация содержание нуклеазная

ТОрДНК ТОрДНК активность

1й «о»

«м»

«А»

СРБ

СМИ

Возраст

V

0.7*

0.86*

1й «С»

1й «м»

1й «А»

СРБ

СМН | Возраст

* - р<0.05; **-р<0.01

Рис. 1 Результаты корреляционного анализа в группе больных с патологической деформацией сонных артерий.

Анализ иммунологических показателей в разных возрастных группах выявил существенные отличия. Так, у больных старше 20-и лет концентрация вкДНК, а также 1с в и А была достоверно выше, чем в младшей возрастной группе (р<0,05); внутригрупповые отличия по содержанию ^ М не были достоверны, хотя его концентрация также была выше в старшей возрастной группе. Вероятно, такие отличия обусловлены более выраженной иммунно-воспалительной реакцией у взрослых пациентов, учитывая нарастающие явления СМН на фоне отрицательной динамики со стороны регионарной ангиоархитектоники. Дальнейший анализ иммунологических показателей в группах, различных по количеству заинтересованных сегментов каротидного бассейна не выявил существенных достоверных отличий по всем четырём показателям. В группе больных с явлениями ДСГ большинство маркеров также доминировали, нежели у пациентов без сопутствующей патологии, связанной со слабостью соединительной ткани. Достоверно более высокими были показатели вкДНК, О и А, а значения М существенно не изменялся. Такие изменения закономерны, так как артериальная стенка в условиях ДСТ более подвержена травматизации и деформации на фоне дефектной гемодинамики, что соответственно протекает с более выраженной воспалительной реакцией.

В группах, различных но виду деформации отмечено, что наиболее выраженная иммунно-воспалитсльная реакция наблюдается при S/Z - образных девиациях ВСЛ. Это закономерно, поскольку извитости с образованием двух изгибов характеризуются более значимыми нарушениями локальной гемодинамики с формированием турбулентных потоков и повышенной травмагизацией сосудистой стенке в области проксимального колена. Далее в ходе своей эволюции с возрасгом S - образная извитость ВСЛ приобретает форму петли или спирали, при этом кровоток в зоне деформации стремится к ламинарному и имеет циркулярный характер (но спирали), что сопровождается уменьшением нагрузки на стенку сосуда и снижением ответной реакции на повреждение. Так, в группе больных с двухсторонней деформацией ВСА в виде петли/спирали, иммунно-воспалительная реакция несколько снижается, однако остается более выраженной, чем при ангулящш ВСА.

Таким образом, концентрация вкДНК, Ig G и А в крови можно рассматривать как объективные критерии активности местного патологического процесса. Высокая апоптотическая активность является отправным звеном в каскаде патологических изменений, приводящим к иммунно-воспалителыюй реакции в стенке артерий и, в силу ряда предрасполагающих факторов, изменяющим геометрию сосуда.

Патофизиологические механизмы повреждения сосудистой стенки при формировании патологических деформаций сонных артерий. В настоящее время вопрос этиологической принадлежности патологических деформаций ветвей душ аорты вызывает множество споров и остается предметом постоянной дискуссии. На наш взгляд наиболее близка к объяснению механизмов развития аномалий ветвей дуги аорты - гемодинамическая теория повреждения сосудистой стенки, появившаяся в последнее время, преимущественно в иностранной литературе. Суть теории состоит в выявлении гемодинамических факторов, влияющих на механические свойства сосудистой стенки и приводящие к дегенеративным изменениям, провоцируя тем самым, в условиях нарушенной гемодинамики, изменение геометрии сосуда.

Суммарно микроскопическая картина при различных видах деформаций складывается из деструкции эластического каркаса артерии с последующей потерей и гипертрофией гладкомышечных клеток и развитием ранних форм атеросклероза.

В настоящем исследовании также проведен анализ ранее изученных факторов, которые определенным образом участвуют в формировании патологических деформаций, в связи с чем появилась рабочая гипотеза, согласно которой существует взаимосвязь между изменениями регионарной гемодинамики и формированием деформаций ветвей дуги аорты. Данная взаимосвязь реализуется через механизм активации апоптоза.

Согласно данной теории к развитию извитости приводят два ключевых фактора:

1. Локальная слабость сосудистой стенки, ее повышенный травматизм и ответная реакция на повреждение.

2. Определенные гемодинамические условия, основанные на особенностях регионарной аигиоархитектоники.

Локальная слабость сосудистой стенки может быть обусловлена:

1. Нарушения эмбриональных процессов формирования сосудистой стенки

2. Ослабление эластического каркаса стенки артерии вследствие системной коллагенопатии (теория системной дисплазии соединительной ткани)

3. Атеросклеротическое поражение артерий

Особенности регионарной ангиоархитектоники могут быть связаны с:

1. Асинхронизация развития частей организма

2. Возрастные анатомические изменения шейного отдела позвоночника

3. Функциональный приспособительный механизм при артериальной гинертензии

Совокупность перечисленных факторов или их комбинации приводят к

отклонению сосуда от прямолинейного хода - формирование девиации, которая может иметь как врожденный, так и приобретенный характер происхождения. Образование девиации сопровождается нарушением локальной гемодинамики. Далее включается основной механизм формирования патологической деформации, связанный с повышенный травматизмом сосудистой стенки и её отвегной реакции на повреждение в условиях нарушенной гемодинамики (теория повреждения). Однако, оставались не изучены основные патофизиологические процессы, через которые реализуются переход девиации в извитость и дальнейшее формирование септы в зоне изгиба. Оценить характер изменения геометрии сосуда и его связь с нарушением локальной гемодинамики стало также возможно благодаря построению высокоточной математической биомеханической модели кровотока в зоне патологически извитого участка сосуда.

Доказано, что в изгибе локальное давление крови на поперечном срезе артерии минимально на внутренней стенке изгиба, а по мере приближения к наружной стенке увеличивается и достигает максимума на самой стенке. Для скорости потока крови характерца обратная зависимость: максимальные значения скоростей потоков крови достигаются у внутреннего радиуса в районе изгиба артерии. За счет разницы давления (у наружного и внутреннего радиуса) возникают потоки поперечной циркуляции, имеющие характер завихрения. Зонами сосредоточения достаточно больших напряжений являются области извитости сосудов. Именно здесь часто происходит разрастание эпителия, что приводит к сужению просветов в сосуде. Существует мнение, что это происходит вследствие концентрации повышенных напряжений в местах извитости. Проведенное исследование это подтверждает.

Далее при оценке распределения давления крови по сосуду с патологической извитостью видно, что давление крови достаточно равномерно распределено в местах извитости, однако после резко падает, что приводит к снижению кровотока после извитости на внутримозговых аргериях. Также резкое снижение давления было обнаружено после «петли». Разница давления наблюдается в момент систолы, а в другие моменты такой разности давления нет. Можно сделать предположение, что складывание петли, возможно, вследствие большой разницы давления до и после петли в момент систолы, то есть когда имеется наивысшее давление на входе в общую сонную артерию. Данный факт находит свое подтверждение в клинической практике. Стенки сосудов с патологическими избитостями испытывают напряжения, значительно превышающие напряжения в норме. При этом максимальное эффекгивное напряжение отмечено при С, Я-образном изгибе и петле сонной артерии.

Таким образом, определены наиболее типичные патофизиологические процессы в стснке артерии, приводящие к формированию деформации. К ним стоит отнести нарушения иммунной системы, приводящие к уменьшению ГМК, что, в свою очередь, провоцируется высокой апоптотической активностью на фоне нарушенной гемодинамики. Проведенный анализ позволил выявить недостающие звенья этиопатогенеза патологических извитостей сонных артерий и проследить весь каскад патофизиологических изменений при формировании деформаций ветвей дуги аорты (рис. 2).

Рис. 2 Патофизиологические механизмы повреждения сосудистой стенки при формировании патологических деформаций сонных артерий.

Понимание данных процессов может быть полезно для определения активности патологического процесса, диагностики и прогнозирования естественного течения заболевания. Комплексный клинико-иммунологический анализ у данного контингента больных позволит определить выраженность патологических изменений, оценить степень нарушения локальной гемодинамики, прежде всего у асимнтомных больных, даст возможность специалисту с определенной долей вероятности прогнозировать основные варианты естественного течения заболевания, сориентируют при выборе той или иной тактики лечения и позволит избежать неоправданной хирургической агрессии в отношении данного контингента больных. Индивидуализация лечебной тактики и комплексный диагностический подход у детей с патологической деформацией сонных артерий позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс и значительно | снизить риск возможных неврологических нарушений.

| Клиническое значение апоптоза и иммунных нарушений при выборе тактики

хирургического лечения патологических деформаций сонных артерий. Определение I показаний к оперативному лечению при патологических деформациях ветвей дуги аорты должно быть основано на комплексной оценке клинических проявлений | заболевания, данных инструментальных методов обследования, прежде всего УЗАС, и характера системных нарушений гомеостаза. При этом, прежде всего, следует уделять | внимание виду деформации, так как каждая из форм, как показало настоящее исследование, имеет свою специфику клинического течения. Поэтому целесообразно I рассматривать алгоритм действий при оценке необходимости хирургической коррекции

кровотока в зоне девиации сосуда для каждого вида деформации в отдельности. | На наш взг'ляд, целесообразно выделить две группы извитостей: ангуляции (а

также С-образные девиации) и деформации с двумя перегибами (изгибами) и петли. I Такое деление аномалий в первую очередь обусловлено различиями в механизме гемодинамических нарушений, а также особенностями клинического течения. Для

ангуляций характерно нарушение локальной гемодинамики в зоне изгиба за счет формирования септалыюго стеноза, при этом не наблюдается значимых изменений внутримозговой гемодинамики. Tarace, в ходе динамического наблюдения в течение 2 лет, у ряда пациентов (11%) детского возраста (13-14 лет) отмечено выпрямление извитости в виде острого угла с регрессом явлений сосудисто-мозговой недостаточности. У пациентов с более сложными деформациями (Z, S-образные и петли) доказано прогрессирующее течение заболевания с нарастанием ишемии головного мозга с возрастом, что обусловлено изменением градиента давления до и после деформации и обкрадыванием внутримозгового кровотока При этом извитости постоянно эволюционируют с тенденцией к усугублению гемодинамических нарушений за счет потери клеточного элемента (ГМК) на фоне высокой апоптотической активности и дегенерации коллагеновых волокон вследсгвие хронического воспаления. Также доказано, что локальная слабость сосудистой стенки в зоне деформации, как проявление синдрома системной наследственно детерминированной коллагенопатии, является одним из ключевых моментов, способствующих формированию извитости. Ассоциация патологических деформаций с явлениями мезеихимальной дисплазии является неблагоприятным прогностическим признаком в течение заболевания.

С учетом выше указанных факторов был определен алгоритм действий при оценке необходимости хирургической коррекции кровотока в зоне девиации сосуда для каждого вида деформации в отдельности.

Следует отметить, что ангуляции сонных артерий чаще всего выявляется в дегском возрасте при выполнении УЗИ ветвей дуги аорты. Поводом к обследованию не всегда служит типичная клиника СМН, а состояния, часто ассоциируемые с данной патологией, среди которых следует выделить патологию зрения и эпилепсию. Учитывая возможный регресс извитости и выпрямление сосуда в случае отсутствия значимых нарушений внутримозговой гемодинамики, следует воздержаться от хирургической коррекции кровотока Таким пациентам показано динамическое наблюдение специалиста с повторным УЗИ через год (рис. 3). При этом не следует оставлять без внимания такой фактор, как системная дисплазия соединительной ткани, ассоциация с которой является неблагоприятным прогностическим признаком. Оперативное лечение показано в том случае, если у пациента имеется гемодинамически значимая ангуляция сонной артерии с явлениями СМН (2-4 ст.), при этом выявляется высокая апоптотическая активность. Такая деформация склонна к усугублению, особенно в случае ассоциации её с явлениями слабости соединительной ткани.

На рисунке 4 представлен возможный алгоритм действий для сложных форм деформаций, при этом использованы как общепринятые критерии постановки показаний к оперативному лечению, так и факторы, которые на наш взгляд являются объективными показателями гемодинамической значимости деформаций сонных артерий. Среди них следует выделить высокую апонтотическую активность. Ценность данного критерия состоит в том, что его значения не зависят ни от возраста, ни от пола больного, ни от длительности анамнеза заболевания, а, следовательно, являются объективными и могут рассматриваться как окончательный показатель при постановке показаний к хирургическому лечению. Таким образом, если извитость клинически не проявляется, а гемодинамические нарушения не значительны, необходимо обязательно учитывать сопутствующие состояния, ассоциируемые с ДСТ. В случае отсутствия признаков мезекхималыюй дисплазии можно воздержаться от оперативного лечения. В противном случае необходимо оценить апонтотическую активность. При отсутствии изменений пациенту может быть рекомендовано динамическое наблюдение, при этом

обязательно должно быть проведена повторная оценка иммунологического статуса через год. Если имеется высокая активность апонтоза, даже при отсутствии клинических проявлений на момент осмотра, пациенту необходимо рекомендовать оперативное лечение.

I Ангуляция, С-обра»ный тгиб |

Рис. 3 Алгоритм выбора тактики ведения больных с деформациями сонных артерий в виде острого угла.

2 и В - обра»ные деформации и петли (спираль)

Высокая

апоптотическая

активность

Нет

изменений

Динамическое наблюдение под контролем УЗ И и клинико-иммунол огического анали»а 1 ра» в год

Динамическое наблюдение под контролем УЗ И1 раз в год

Показано оперативное лечение

Рис. 4 Алгоритм выбора тактики ведения больных с 2-,8-образными деформациями сонных артерий.

Такая тактика обоснована тем, что высокая апоптотическая активность при Э-образных деформациях и петлях сонных артерий, как уже ранее отмечалось, в первую очередь отражает характер гсмодинамических нарушений в зоне изгиба артерии. При таких нарушениях кровотока в зонах пристеночных турбулентных потоков могут формироваться тромбы, которые могут вызывать эмболию мелких мозговых артерий. Также зона деформации - это участок сосудистой стенки, где в первую очередь будут развиваться дегенеративные изменения и, прежде всего, атеросклеротического характера (теория повреждения). Поэтому, такая деформация сонной артерии должна быть ликвидирована до появления клинической симптоматики, а операция носить характер профилактической, направленной на предупреждение других механизмов развития острого нарушения мозгового кровообращения (рис. 5).

* (\У88) - низкое сдвиговое напряжение

* (ЕЭ) - высокое эффективное напряжение

Рис. 5 Механизмы развития острой и хронической ишемии головного мозга при патологических деформациях сонных артерий.

Представленные схемы действий специалиста в первую очередь будут удобны при работе с детьми, так как клиническая картина заболевания у данного контингента больных, как показало исследование, достаточно скудная и не всегда удается объективно оценить гемодинамическую значимость аномалии. Поэтому, в данных ст-уациях, целесообразно прибегнуть к клкнико-иммунологическому анализу, что позволит избежать неоправданной хирургической агрессии у молодых пациентов с патологическими деформациями сонных артерий.

3 старшей возрастной группе, как показывает практика, чаще всего не возникает вопросов при постановке показаний к оперативному лечению, однако в сомнительных случаях следует оценить харахтер и выраженность иммунологических нарушений, что позволит удостовериться в правильности выбранной тактики ведения больного.

Необходимо отметить, что при двухстороннем поражении следует выбирать алгоритм действий исходя не из более гемодинамически значимой деформации одной из сонных артерий, а из вида деформаций, что не всегда совпадает. Например, при сочетании Б-образной деформации сонной артерии с ангуляцией контрлатералыю предпочтение в плане хирургическою лечения больного следует отдавать более сложной извитости, даже если она менее гемодинамически значима по данным УЗАС.

Выводы

1. Для патологических деформаций сонных артерий характерно прогрессирующее течение заболевания с постепенным нарастанием явлений хронической ишемии головного мозга. При этом прослеживается отрицательная динамика регионарной ангиоархитектоники с формированием более сложных форм деформаций, дополнительных изгибов и ухудшением локальной и вцутримозговой гемодинамики.

2. У детей с патологическими деформациями ветвей дуги аорты одним из ведущих патогенетических факторов является дисбаланс активности апоптоза. Степень и характер его нарушений должны рассматривался как объективные критерии выраженности патологического процесса б стенке артерии, учитывая достоверную связь изменений апоптотической активности со степенью декомпенсации вцутримозговой гемодинамики и особенностями динамики регионарной ангиоархитектоники.

3. Для патологических деформаций сонных артерий характерна умеренная иммушго-воспалительная реакция, как проявление хронического воспаления в зоне извитости, вследствие нарушенной гемодинамики. Иммунные нарушения сопровождаются повышением в крови концентраций факторов гуморального иммунитета О, М и А), значения которых позволяют' судить об активности патологического процесса при оценке необходимости хирургического пособия.

4. Наиболее типичным патофизиологическим процессом в стенке артерии, приводящим к формированию деформаций является хроническое иммунное воспаление, как следствие постоянной травматизации сосудистой стенки в условиях нарушенной гемодинамики, приводящее к уменьшению количества гладкомышечных клеток и потере коллагена и эластина, что, в свою очередь, провоцируется высокой апоптотической активностью.

5. Диагностический процесс у больных с патологическими деформациями сонных артерий должен включать комплексную оценку факторов гуморального иммунитета и системы контроля клеточной пролиферации для адекватной оценки выраженности патологического процесса и прогнозирования естественного течения заболевания.

6. Выраженность нарушений иммунной системы и апоптотической активности объективно отражают характер гемодинамических нарушений в зоне патологической деформации артерии. Данные показатели являются ценными критериями, позволяющими прогнозировать возможные варианты течение заболевания и оценивать необходимость активной хирургической тактики, вне зависимости от возраста пациентов.

Практические рекомендации

1. Определение показаний к оперативному лечению при патологических деформациях ветвей дуги аорты должно быть основано на комплексной оценке клинических проявлений заболевания, данных инструментальных методов обследования и харахтера системных нарушений гомеостаза.

2. Больным без клинических проявлений, а также в случае, если патология была выявлена случайно при обследовании по поводу иной патологии, в комплекс лечебно-диагностических мероприятий обязательно должны быть включены оценка факторов гуморального иммунитета и системы контроля клеточной гибели,

поскольку определиться с тактикой ведения пациента в таких случаях бывает достаточно затруднительно.

3. Пациентам детского возраста с деформацией сонной артерии в виде острого vivía оперативное лечение показано только в том случае, если извитость гемодипамически значимая, сопровождается выраженными явлениями СМИ (2-4 ст.), при этом выявляется высокая апоптотическая акгивноегь. Такая деформация склонна к усугублению, особенно в случае ассоциации её с явлениями слабости соединительной ткани. Fi остальных случаях, учитывая возможный pcipecc извитости и выпрямление сосуда при отсутствии значимых нарушений впутримозговой гемодинамики, следует воздержаться от хирургической коррекции кровотока. Таким пациентам показано динамическое наблюдение специалиста с повторным УЗИ через год.

4. Пациентам с «Z» и «Sw-образными деформациями и петле сонных артерий, учитывая прогрессирующий характер течения патологии, при условии высокой апонтотической активности, оперативное лечение показано на самых ршших этапах выявления заболевания до появления клинической симптоматики с целью своевременной профилактики тяжелых неврологических осложнений. При этом обязательным является оценка динамики регионарной ангиоархитектоннки с помощью УЗ методов исследования под контролем клиннко-иммунологического анализа 2-3 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Суслов И.И Хирургическое лечение окклюзирукпцих заболеваний и патологических деформаций брахицефальных сосудов // Сборник материалов 6 областной научпо-практичсской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых вузов, Ярославль, 2005. С. 505-106.

2. Суслов И.И. Хирургическое лечение ишсмической болезни мозга // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Москва. 2005. Том 6. №5. С. 151.

3. Суслов И.И. Хирургическая коррекция кровотока в системе брахицефальных сосудов у больных с ишемической болезнью мозга. //Сборниктезисов: «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», Ярославль, 2005. С.109-1 И.

4. Красавин В.Л.. Дружинин С.О., Суслов И.И., Морозов K.M., Кузьмин В.А. Концепция системных нарушений иммунитета в генезе аномалий ветвей дуги аорты // Региональное кровообращение и микроциркуляция, Санкт-Петербург, 2007. №1 (21). С. 81-83.

5. Красавин В.А., Морозов K.M., Дружинин С.О., Суслов И.И. Роль аноптоза в клинике и диагностике патологических извитостей брахицефальных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМИ «Сердечно-сосудистые заболевания» Москва, 2007. Том 8. №3. С. 59.

6. Красавин В.А., Морозов K.M., Кузьмин В.А., Дружинин С.О., Суслов И.И. Клиническая характеристика и активность апоптоза у лиц детского и юношеского возраста с сосудистыми аномалиями брахицефальных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Москва, 2007. Том 8. №3. С. 80.

7. Суслов И.И., Морозов K.M. Патологическая деформация ветвей дуги аорты: исторические аспекты и современное состояние // Региональное кровообращение и микроциркуляция, Санкт-Петербург, 2008. Том 7. №1 (25). С. 72-81.

Список условных сокращений

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГМК - гладкомышечные клети)

ДНК - дезоксирибопуклеинозая кислота

ДЦИ - детский церебральный паралич

ИБС - ишемическая болезнь сердца

OHM - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращений

СМИ - сосудисто-мозговая недостаточность

УЗАС - ультразвуковое ангиосканнрование

УШ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КС - эхокардиоскошш

Ig - иммуноглобулин

Издательский сервисный центр ЦП МИТЦ «Высокие технологии для решения кризисных социглыю-экоиомичсских проблем» Подш1сано в печать 29.12.2008. Заказ № 1284.

Формат А5. Уч.-изд. л. - 1,0. Тираж 100 экз. г. Ярославль, ул. Володарского, 103, оф. 113, тел. 71-50-36.

Влияние стенозирующих и окклюзионных поражений брахицефальных сосудов на мозговую гемодинамику и целесообразность ангиохирургических вмешательств в этой области для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению. Однако, несмотря на высоко технологичный лечебно-диагностический потенциал современной ангионеврологии, постоянный поиск путей ранней диагностики и своевременной профилактики сосудистой патологии нарушения мозгового кровообращения остаётся одной из основных причин инвалидизации населения развитых стран. Цереброваскулярные заболевания в России занимают второе место среди всех причин смерти населения, уступая в этом отношении лишь ишемической болезни сердца (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996). Ежегодно инсульт переносят 450 ООО человек. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения (Покровский А.В., 2003).

В структуре причин сосудисто-мозговой недостаточности патологические деформации ветвей дуги аорты занимают второе место. В настоящее время не вызывает сомнения возможность развития острого нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза на фоне гемодинамических расстройств, вызванных патологическими деформациями сонных артерий (Верещагин Н.В. 1977, Паулюкас П.А. 1986, Лелюк В.Г., Лешок С.Э. 1995, Казанчян П.О. 2001). Роль патологических извитостей в патогенезе ишемической болезни мозга доказана в работах многих авторов (Шмидт Е.В. 1962, 1975, Гарасеферян P.O. 1965, Верещагин Н.В. 1972, 1980, Педаченко О.В., Воронин О.В. 1971, 1974, Паулюкас П.А. 1983, 1989, Кунцевич Г.И. 1990, Казанчян П.О. 2005, Riser М.М. 1951).

В последние годы особенно вырос интерес к сосудистым аномалиям магистральных артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Такая 6 тенденция напрямую связана с ростом выявляемости данной патологии, её высокой распространенностью среди детей и лиц молодого возраста (Казанчян П.О. 2005), отсутствием единого мнения о гемодинамической значимости деформации сонных артерий и целесообразности ее хирургической коррекции (Верещагин Н.В. 1980, Фокин А.А., Алехин Д.И.

1997, Еремеев В.П. 1998, Barkauskas, Arunas 1992, Rogonovic et al. 1995, Van Damme et al. 1996, Schenk et al. 1996, Carcoforo et al. 1997, Fearn, McCollum

1998, Huemer 1998). Анализируя научные работы последних лет, стоит] отметить, что мнения о необходимости хирургической коррекции кровотока в зоне патологически извитого участка артерии и показаниях к оперативному лечению у данного контингента больных достаточно разноречивы. Ряд специалистов прибегают к оперативному лечению только при наличии сосудисто-мозговой недостаточности (Паулюкас П.А., Баркаускасом Э.М., 1989). Другие авторы делают акцент на гемодинамическую значимость поражения вне зависимости от клинической картины (Van Damme Н. 1996, Carcoforo P., Rocca Т., Navarra G. 1997).

Также остаётся дискутабелен вопрос в отношении асимптомных больных, которые, по разным источникам, составляют от 40 до 50%. Ряд авторов (Руденко И.В., Никифоров Б.М. 1981, Metz К. 1961, Weibel J. и Fields W. 1963) считают, что различные типы извитостей чаще всего являются асимптомными и приводят к ишемии мозга только при определенных условиях, обусловленных сопутствующей патологией, как, например, острая сердечная недостаточность и другие нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Остаётся не решенным вопрос и об этиологической принадлежности аномалий сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов, а именно не определены факторы, приводящие к дегенеративным изменениям сосудистой стенки и усугубляющие уже имеющие нарушения, даже принимая во внимание возможно врожденный или генетически детерминированный характер происхождения деформации. Частая 7 ассоциация деформаций с явлениями системной дисплазии соединительной ткани ставит перед специалистами необходимость использовать комплексный подход в диагностике данного контингента больных с учетом системных нарушений гомеостаза. В последние годы особенно активно обсуждается роль апоптоза и иммунных нарушений в генезе сердечнососудистых заболеваний. Несомненно, данные инструментальных методов исследования (УЗАС) и объективного статуса (жалобы) в какой-то мере отражают степень сосудистой недостаточности головного мозга, но в ряде случаев не позволяют объективно оценить патологические нарушения, поскольку попадают в зависимость от индивидуальных особенностей исследователя и пациента, особенно при работе с детьми.

В настоящее время можно выделить ряд факторов, участие которых в генезе патологических деформаций ветвей дуги аорты не вызывает сомнения и является доказанным. К ним стоит отнести локальную слабость сосудистой стенки, обусловленную системной дисплазией соединительной ткани и определенные особенности регионарной ангиоархитектоники. Однако механизмы, через которые реализуется связь этих факторов с аномалиями хода сонных артерий, не изучены.

Основные проблемы лечебно-диагностического процесса при работе с данным контингентом больных легли в основу приоритетных задач современной ангионеврологии последних лет. Изучение этиопатогенетической принадлежности патологических деформаций ветвей дуги аорты, поиск путей их ранней и своевременной диагностики, определение объективных критериев активности местного патологического процесса и системных нарушений гомеостаза позволят с определенной долей вероятности прогнозировать основные варианты естественного течения заболевания, сориентируют специалиста при выборе той или иной тактики лечения и позволят избежать неоправданной хирургической агрессии в отношении данного контингента больных. Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить клиническое значение изменений активности апоптоза и иммунологических нарушений при оценке необходимости активной хирургической тактики у больных с патологическими деформациями сонных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер клинического течения и выявить особенности динамики регионарной ангиоархитектоники у больных с патологическими деформациями сонных артерий.

2. Оценить активность апоптоза при различных вариантах патологических деформаций сонных артерий у детей и лиц молодого возраста; определить его значимость как объективного критерия активности местного патологического процесса и системных нарушений гомеостаза.

3. Выявить клинико-иммунологические взаимосвязи у больных с патологическими деформациями брахицефальных сосудов.

4. Определить наиболее типичные патофизиологические процессы в стенке артерии, приводящие к формированию патологических деформаций.

5. Обосновать необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования больных с патологическими деформациями сонных артерий.

6. Изучить клиническое значение изменений активности апоптоза и иммунологических нарушений при определении тактики ведения больных с патологическими деформациями сонных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Изучены характер клинического течения и выявлены особенности динамики регионарной ангиоархитектоники у больных с патологическими деформациями сонных артерий.

2. Впервые выполнена комплексная оценка иммунологического статуса и системы регуляции клеточной пролиферации при патологических деформациях ветвей дуги аорты.

3. Оценена активность апоптоза и его ассоциацию с деформациями ветвей дуги аорты у детей и лиц молодого возраста.

4. Выявлены клинико-иммунологические взаимосвязи у лиц с патологическими извитостями каротидных сосудов.

5. Определены наиболее типичные патофизиологические процессы в стенке артерии, приводящие к формированию патологических деформаций сонных артерий.

6. Определена последовательность патологических изменений, ведущих к образованию и прогрессированию девиаций сонных артерий. Разработана и представлена схема повреждения артериальной стенки при патологических деформациях каротидных сосудов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и внедрены в практику принципы диагностики активности апоптоза и иммунологических нарушений у детей с патологическими деформациями сонных артерий. Отобран комплекс наиболее информативных показателей иммунологического статуса и системы регуляции клеточной пролиферации для оценки необходимости активной хирургической тактики у симптомных больных с патологическими деформациями ветвей дуги аорты, вне зависимости от возраста пациентов. Определен алгоритм действий при оценке необходимости хирургической коррекции кровотока в зоне девиации сосуда для каждого вида деформации в отдельности. Доказана необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов с деформациями сосудов каротидного бассейна для прогнозирования возможных вариантов течения заболевания. Обоснована необходимость и целесообразность хирургической коррекции кровотока в зоне патологически извитого участка артерии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов с патологическими деформациями сонных артерий одним из ведущих патогенетических факторов является дисбаланс активности апоптоза, обусловленный постоянной травматизацией сосудистой стенки и её ответной реакции на повреждение в условиях нарушенной гемодинамики.

2. Наиболее типичным патофизиологическим процессом в стенке артерии, приводящим к формированию патологической деформации является хроническое иммунологическое воспаление, приводящее к уменьшению гладкомышечных клеток, что, в свою очередь, провоцируется высокой апоптотической активностью.

3. Локальная слабость сосудистой стенки в зоне деформации, как проявление синдрома системной наследственно детерминированной коллагенопатии, является одним из ключевых моментов, способствующих формированию извитости. Ассоциация патологических деформаций с явлениями мезенхимальной дисплазии является неблагоприятным прогностическим признаком в течение заболевания.

4. Выраженность нарушений иммунной системы и системы контроля клеточной пролиферации объективно отражают характер гемодинамических нарушений в зоне патологической деформации артерии. Данные показатели являются ценными критериями, позволяющими прогнозировать естественное течение заболевания и оценивать необходимость активной хирургической тактики у симптомных больных, вне зависимости от возраста пациентов.

5. Наиболее неблагоприятное течение заболевания характерно для Z/S -образных деформаций и петле сонных артерий. Данной группе пациентов оперативное лечение показано на самых ранних этапах выявления патологии до появления клинической симптоматики с целью своевременной профилактики тяжелых неврологических нарушений.

выводы

1. Для патологических деформаций сонных артерий характерно прогрессирующее течение заболевания с постепенным нарастанием явлений хронической ишемии головного мозга. При этом прослеживается отрицательная динамика регионарной ангиоархитектоники с формированием более сложных форм деформаций, дополнительных изгибов и ухудшением локальной и внутримозговой гемодинамики.

2. У детей с патологическими деформациями ветвей дуги аорты одним из ведущих патогенетических факторов является дисбаланс активности апоптоза. Степень и характер его нарушений должны рассматриваться как объективные критерии выраженности патологического процесса в стенке артерии, учитывая достоверную связь изменений апоптотнческой активности со степенью декомпенсации внутримозговой гемодинамики и особенностями динамики регионарной ангиоархитектоники.

3. Для патологических деформаций сонных артерий характерна умеренная иммунно-воспалительная реакция, как проявление хронического воспаления в зоне извитости, вследствие нарушенной гемодинамики. Иммунные нарушения сопровождаются повышением в крови концентраций факторов гуморального иммунитета (lg G, М и А), значения которых позволяют судить об активности патологического процесса при оценке необходимости хирургического пособия.

4. Наиболее типичным патофизиологическим процессом в стенке артерии, приводящим к формированию деформаций является хроническое иммунное воспаление, как следствие постоянной травматизации сосудистой стенки в условиях нарушенной гемодинамики, приводящее к уменьшению гладкомышечных клеток и потере коллагена и эластина, что, в свою очередь, провоцируется высокой апоптотической активностью.

5. Диагностический процесс у больных с патологическими деформациями сонных артерий должен включать комплексную оценку факторов гуморального иммунитета и системы контроля клеточной пролиферации для адекватной оценки выраженности патологического процесса и прогнозирования естественного течения заболевания.

6. Выраженность нарушений иммунной системы и апоптотической активности объективно отражают характер гемодинамических нарушений в зоне патологической деформации артерии. Данные показатели являются ценными критериями, позволяющими прогнозировать возможные варианты течение заболевания и оценивать необходимость активной хирургической тактики у симптомных больных, вне зависимости от возраста пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показаний к оперативному лечению при патологических деформациях ветвей дуги аорты должно быть основано на комплексной оценке клинических проявлений заболевания, данных инструментальных методов обследования и характера системных нарушений гомеостаза.

2. Больным без клинических проявлений, а также в случае, если патология была выявлена случайно при обследовании по поводу иной патологии, в комплекс лечебно-диагностических мероприятий обязательно должны быть включены оценка факторов гуморального иммунитета и системы контроля клеточной гибели, поскольку определиться с тактикой ведения пациента в таких случаях бывает достаточно затруднительно.

3. Пациентам детского возраста с деформацией сонной артерии в виде острого угла оперативное лечение показано только в том случае, если извитость гемодинамически значимая, сопровождается выраженными явлениями СМН (2-4 ст.), при этом выявляется высокая апоптотическая активность. Такая деформация склонна к усугублению, особенно в случае ассоциации её с явлениями слабости соединительной ткани. В остальных случаях, учитывая возможный регресс извитости и выпрямление сосуда при отсутствии значимых нарушений внутримозговой гемодинамики, следует воздержаться от хирургической коррекции кровотока. Таким пациентам показано динамическое наблюдение специалиста с повторным УЗИ через год.

4. Пациентам с «Z» и «8»-образными деформациями и петле сонных артерий, учитывая прогрессирующий характер течения патологии, при условии высокой апоптотической активности, оперативное лечение показано на самых ранних этапах выявления заболевания до появления клинической симптоматики с целью своевременной профилактики

-1-38 тяжелых неврологических осложнений. При этом обязательным является оценка динамики регионарной ангиоархитектоники с помощью УЗ методов исследования под контролем клинико-иммунологического анализа 2-3 раза в год.