Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оценка клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов в процессе реабилитации

На правахрукописи

БУИЛОВА Татьяна Валентиновна

ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Королев Святослав Борисович доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович доктор медицинских наук, профессор Дудин Михаил Георгиевич

Ведущая организация -Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, г.Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

_часов на заседании Диссертационного совета Д208.061.01 при

государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного об-разовательного учреждения высшего профессионального образования «Ни-жегородская государственная медицинская академия» (603081, г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, 4-а).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Дегенеративно-дистрофическая патология суставов относится к числу наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. По данным отечественных и зарубежных авторов, около 10-12% всего населения имеют клинические симптомы остеартроза (Насонова В.А. с соавт., 2000; Миронов СП. с соавт., 2001; Echternach J.L., 1990; Lawrence R.C. et al., 1989; 1998). Деформирующий коксартроз является наиболее тяжелой и частой формой остеоартроза и составляет 40-50% среди всех его вариантов (Герое-ваИ.Б., 1995). В России частота коксартроза достигает 17,8 случая на 10000 взрослых жителей (Шапиро К.И., 1991). В поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной - кости приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов, а в ряде случаев - к инвалидности. По данным А.А. Белякова с соавт. (1984), стойкая утрата трудоспособности в связи-с патологией тазобедренного сустава в структуре общей инвалидности составляет 14,6-37,6%.

Вопросам лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов (ДДЗТС) посвящены многочисленные исследования (Героева И.Б., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Миронов СП. с соавт., 2001; Давыдов CO., 2003; Волокитина Е.А., 2003; Hochberg M.C et al:, 1995; Simon L.S., 1999). Консервативная реабилитация больных с ДДЗТС, несмотря на большие успехи хирургии тазобедренного сустава, является не менее актуальной, что обусловлено отказом от операции (по социальным, соматическим и психологическим причинам) абсолютного большинства пациентов (Пастернак В.Н., 2001; Echternach J.L., 1990). В 2001 году в журнале «Clin. Orthop." была опубликована статья J.A. Buckwalter под названием: «Увеличение потребности в неоперативном лечении больных с остеоартритом». Однако ни развитие индустрии эндопротезирования, ни появление все большего

числа новых методик консервативного лечения не решает проблему реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава, что связано с прогрессирующим характером течения заболеваний и многочисленностью факторов, определяющих быстроту развития патологического процесса.

Практика показывает, что эффективность как оперативного, так и консервативного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов во многом зависит не только от используемого метода терапии, но и от компенсаторных возможностей организма пациентов. Вопросы о компенсации или декомпенсации при патологии суставов возникают тогда, когда имеет место несоответствие между тяжестью клинического состояния и выраженностью анатомического дефекта, оцениваемого, как правило, рентгенологически. Частота такого рода несовпадений, по данным литературы, составляет более 6070% (Героева И.Б., 1995; Lohmander L.S., 2000; Brandt K.D., 1996, 2000). Вопросам оценки клинико-функционального состояния больных с ДДЗТС с помощью различных методов посвящены многочисленные исследования (Гринштейн ЕЛ. с соавт., 1989; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Каменев Ю.Ф. с соавт., 1996, 1997; Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П., 1999; Johnston R.C., Fitzgerald R.H., Harris W.H. et al., 1993), однако работы, в комплексе оценивающие компенсаторные возможности пациентов на разных уровнях (функциональном, обменном, психологическом) и, тем более, учитывающие эти возможности при составлении программы реабилитации, практически отсутствуют. Не случайно, все большее число зарубежных и отечественных исследователей, занимающихся проблемой лечения оатеоартроза, отмечает важность разработки таких лечебных программ, которые учитывают все стороны компенсации и все взаимосвязи, возникающие между элементами опорно-двигательной системы и в организме в целом (Каменев Ю.Ф. с соавт., 1996; Пастернак В.Н., 2001; Simon L.S., 1999; Loch-mander L.S., 2000).

Цель исследования: разработать систему реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе комплексной оценки компенсаторных возможностей организма на функциональном, обменном и психологическом уровнях.

Задачи исследования:

1. Провести анализ существующих методов диагностики клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов с позиции их информативности.

2. Разработать новые способы диагностики состояния больных и дозирования двигательной терапии для выявления компенсаторных резервов организма пациентов на функциональном и метаболическом уровнях.

3. Оценить особенности психологической адаптации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, определить психологически дезадаптированные группы пациентов.

4. Предложить систему оценки клинических, метаболических и психологических нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

5. Разработать опросник для оценки уровня жизнедеятельности, социальных ограничений и изменения качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.

6. Разработать методологию построения программ реабилитации, дифференцированных с учетом возможностей компенсации организма больных на разных уровнях.

7. Оценить эффективность предложенных программ реабилитации.

Методы исследования:

Клинические, рентгенологические, биомеханические (динамометрия, топография, стабилометрия, подография), электрофизиологические

(реовазография, рефлексодиагностика, сонография), биохимические, иммунологические, психологические, математические (статистический анализ данных, Раш-анализ).

Достоверность и обоснованность

Достоверность результатов исследования обоснована статистическим анализом данных, полученных в процессе обследования, динамического наблюдения и лечения в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 387 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Оценка клинико-функционалъного состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов включает анализ наиболее значимых показателей, характеризующих тяжесть и особенности течения заболевания у пациентов: болевого синдрома, функционального состояния нижних конечностей, уровня анти-оксидантной активности сыворотки крови, типа иммунных реакций, психо-эмоциональных нарушений.

2. Системная оценка функциональных, метаболических и психоэмоциональных нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов позволяет определить компенсаторные возможности организма, от которых зависят: содержание программ реабилитации, длительность проводимого курса терапии, а по его завершении - сроки повторного консервативного или необходимость проведения оперативного лечения.

3. Использование программ реабилитации, дифференцированных в зависимости от выраженности болевого синдрома и учитывающих компенсаторные возможности организма, позволяет повысить эффективность лечения пациентов, сохранить и даже улучшить качество их жизни, а также предупредить немотивированные экономические затраты при высоком уровне компенсаторных резервов.

Научная новизна:

1. Разработаны новые способы и устройства для оценки клинико-функционального состояния больных с патологией тазобедренных суставов (патенты РФ № 2132669,2135081, 2138988, 2157167,21705412).

2. Выявлены информативные критерии дозирования разных видов двигательной терапии больных с патологией тазобедренных суставов' (патенты РФ № 2134536,2157542,2164375,2192783).

3. Определены клинически значимые биохимические и иммунологические показатели, отражающие особенности клинического состояния V и уровень адаптационных реакций у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов (патенты РФ № 2193194, 2220417, положительное решение на выдачу патента по заявке № 2002126066/15 от 02.10.2002).

4. Разработан новый опросник для оценки уровня жизнедеятельности и качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.

5. Предложена методология построения программ восстановительного лечения, дифференцированных с учетом степени компенсации, и особенностей адаптации организма больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на функциональном, обменном и психологическом уровнях.

6. Определены критерии эффективности реабилитации больных с патологией тазобедренных суставов (патенты РФ №2218868, 2191542,, 2229263, положительное решение на выдачу патента по заявке № 2003104240 от 12.02.2003).

Практическая значимость

В широкой клинической практике могут быть использованы разработанные способы, методы,- устройства для оценки клинико-функционального состояния и дозирования разных видов двигательной-терапии; клинически и прогностически значимые биохимические, иммунологические параметры; опросник для оценки изменения жизнедея-

тельности и качества жизни; методология построения программ комплексного консервативного лечения больных с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, в основе которой лежит анализ компенсаторных возможностей организма пациентов на разных уровнях (функциональном, метаболическом и психологическом), а также критерии эффективности реабилитации.

Реализация результатов

По материалам диссертации издано пять пособий для врачей: травматологов-ортопедов, реабилитологов, ревматологов, физиотерапевтов и специалистов по лечебной физкультуре краевых, республиканских, областных и городских больниц, имеющих соответствующие отделения, профильных клиник вузов, кафедр последипломного образования и НИУ России.

Разработанные способы оценки функционального состояния и методы восстановительного лечения внедрены!,в работу ревматологического центра I Градской больницы, больницы №13, медико-санитарной части и санатория-профилактория лечебно-профилактического учреждения- «Центр медицинской профилактики ГАЗ», больницы МВД г. Нижнего Новгорода, санатория «Городецкий».

Апробация работы. Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на следующих форумах: 20 World SICOT Congress (Амстердам, 1996); VI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); Международном конгрессе Северных регионов по проблемам старости и актуальным вопросам гериатрической хирургии (Кондопога, 1997); Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003); IV научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата" (Москва, 1999); 3-rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Athens, 2000); Международном ме-

дицинском форуме "Человек и травма. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Н. Новгород, 2001); конференции "Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата" (Москва,.

2001); научно-практическом симпозиуме «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Москва, 2001, 2002); VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); конференции «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2002); Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 2002); 13 Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Brighton, 2002); международном медицинском форуме «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург,

2002); I Российском национальном конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерацию) (Москва, 2003); Ш World Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Prague, 2003); конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); Всероссийской конференции «Спортивная медицина и реабилитация» (Москва, 2004); 8th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation (Ljubljana, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 107 работ, в том числе 29 - в. центральной печати, две монографии в соавторстве, 5 пособий для врачей, методические рекомендации; получено 14 патентов и два положительных решения по заявкам на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 215 отечественных и 166 иностранных источников. Работа изложена на 262 страницах, иллюстрирована 22 рисунками и 39 таблицами.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе комплексной оценки клинико-функционального состояния пациентов. Необходимость решения данной проблемы определяется распространенностью, прогрессирующим характером течения заболевания, высокой степенью инвалидизации пациентов, большими экономическими затратами на диагностику и лечение, а также недостаточной эффективностью существующих методов терапии.

Первая глава содержит обзор литературы по существующим методам оценки клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, шкалам и опросникам, предназначенным для анализа изменения жизнедеятельности и качества жизни в целом, способам и методикам консервативного лечения (лечебной гимнастики, физио- и медикаментозной терапии). Рассматриваются вопросы возможности компенсации нарушенных функции у больных с патологией тазобедренных суставов. На основе анализа литературы формируются цели и задачи исследования.

Во второй главе дана краткая характеристика материала и использованных методов исследования. В основу работы положены результаты обследования и лечения 387 больных с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, госпитализированных в Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии с 1994 по 2003 гг. За время наблюдения более половины больных (53,0 %) лечились в институте неоднократно, через различные интервалы времени (от полугода до нескольких лет). Суммарное число госпитализаций составило 850. Рентгенологически у 43,2% больных диагностирован кок-сартроз I, II, Ш ст., у 22,7 % - асептический некроз головки бедренной кости П, Ш, IV ст., у 34,1% - кистевидная перестройка суставных концов П, III ст. Заболевания тазобедренного сустава у 48,9% пациентов

были диспластической, а у 32,0% - идиопатической природы. У 7,0% пациентов в анамнезе имелась травма тазобедренного сустава, у 5,9% больных - перенесенная в детстве болезнь Легг-Кальве-Пертеса, у 2,6% - остеомиелит, у 3,1% - системные заболевания соединительной ткани, а у 0,5% - гормональная терапия, проведенная по поводу соматических заболеваний. На момент первой госпитализации у 26,6% больных наблюдались выраженные статодинамические нарушения (СДН), у 46,3% пациентов — умеренные, а у 27,1% больных — легкие. В анамнезе у 147 больных (38%) было выполнено оперативное вмешательство на тазобедренном суставе: тотальное и однополюсное эндопротезирование, конусовидная метало- и аллопластика, межвертельная корригирующая остеотомия, открытое вправление вывиха бедра.

Для определения нормальных значений различных лабораторных, биомеханических и электрофизиологических показателей проведено обследование 115 здоровых добровольцев (42 мужчин и 73 женщин в возрасте от 22 до 67 лет).

Клиническое обследование больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов включало в себя оценку признаков, соответствующих международной стандартизированной номенклатуре (Johnston R.C., Fitzgerald R.H., Harris W.H. et al., 1990).

Анализ нарушения жизнедеятельности у пациентов проведен с помощью шкал Харриса (Harris W.H., 1969), Лекена (LequesneM. et al., 1987), опросника Джохансона (Johanson N.A. et al., 1992) и индекса Райта (Wright J.G., Young N.L., 1985).

Из биомеханических методов использовали динамометрию мышц нижних конечностей, подографию, стабилографию и компьютерную оптическую топографию. Из электрофизиологических методов применяли поверхностную электромиографию околосуставных мышц, элек-тропунктурную диагностику, реовазографию сосудов нижних конечностей, дуплексное сканирование внутренней артерии и вены, огибающих бедренную кость.

Биохимическими методами в сыворотке крови пациентов определяли содержание гексозсодержащих белков, активность ферментов энергетического метаболизма (креатинфосфокиназы, лактатдегидроге-назы и гидроксибутиратдегидрогеназы), интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и уровень общей актиоксидантной активности (АОА). С помощью иммунологических методов в сыворотке крови пациентов изучали уровень аутоантител к коллагену (как к общим его детерминантам, так и к отдельным I, П, Ш, IV типам), определяли уровни растворимой молекулы зИЬА I класса, интерлейкина-10 и интерфе-рона-у.

Оценку психо-эмоционального состояния больных с патологией тазобедренного сустава проводили с помощью методики многостороннего исследования личности, проективного теста «Рука», методики оценки уровней невротизации и психопатизации личности и теста Спилбергера (Березин Ф.Б., Мирошникова МЛ., РожанецО.В., 1976; Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ., 1989).

Из математических методов для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики, а также метод Раш-анализа, предназначенный для оценки разработанных тестов и опросников.

Третья глава посвящена анализу результатов обследования больных с помощью различных методов (клинических, биомеханических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических, психодиагностических) с позиции их информативности для оценки тяжести и особенностей состояния пациентов.

С целью определения степени важности клинических признаков и симптомов для оценки тяжести состояния больных проведен экспертный анализ 45 параметров. Исследование, в котором участвовало 32 врача травматолога-ортопеда, осуществлялось в два этапа. Результатом его было определение двадцати наиболее важных для пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов

клинических признаков и симптомов, самым значимым из которых является выраженность болевого синдрома в пораженном тазобедренном суставе.

Для уточнения тяжести клинического состояния больных и определения, в какой степени больной может выполнять элементарные функции (стоять, приседать и вставать на опору), предложен метод оценки функционального состояния нижних конечностей. Данный метод включает в себя анализ следующих признаков: максимальное число раз, которое пациент может подняться с высокого стула (до 20 раз, 20-40 раз, более 40 раз); наименьшая высота стула, на который можно присесть (35, 40, 45, 50, более 55 см); высота ступени, на которую можно встать (45, 40,35, 23, 17, менее 10 см), и время стояния на одной ноге (до 30, 30-60 и более 60 секунд). Последние два признака оцениваются для каждой нижней конечности отдельно. По сумме полученных баллов делается заключение о функциональном состоянии нижних конечностей у больного: хорошем (18-24 балла), удовлетворительном (12-17 баллов) или неудовлетворительном (6-11 баллов). Предложенный метод позволяет уточнить тяжесть клинического состояния больных с патологией тазобедренных суставов. Выявлено, что неудовлетворительное функциональное состояние нижних конечностей наблюдалось у 83,3% больных с выраженными, у 45,5% - с умеренными и даже у 6,4% пациентов - с легкими статодинамическими нарушениями. Результаты оценки функционального состояния были использованы для подбора оптимального режима лечебной гимнастики.

Для оценки изменения качества жизни пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе изучения существующих шкал и индексов был разработан опросник, отражающий жалобы больного и ограничения его жизнедеятельности в социальной, производственной и бытовой сферах. При разработке опросника проводили неоднократную проверку различных его вариантов с помощью метода Раш-анализа и каждый раз определяли его валидность,

надежность и чувствительность. Окончательный вариант опросника состоит из 20 пунктов, которые условно можно объединить в несколько блоков: боль, психо-эмоциональные нарушения, ограничение самообслуживания, возможности передвижения и жизнедеятельности больных в социальной, производственной и бытовой сферах. Оценка ответов на каждый из пунктов производится по 4-5 балльной системе. Интегратив-ный показатель качества жизни определяется путем суммирования баллов по первым 19 пунктам опросника. Максимальное его значение - 80 баллов, что соответствует интегративному показателю качества жизни здоровых лиц. Проведенные исследования показали, что разработанный опросник является чувствительным, валидным и надежным. Полученные с его помощью данные могут быть использованы для уточнения направленности и приоритетности тех или иных реабилитационных мероприятий (обезболивающей терапии, психотерапевтической коррекции, кинезотерапии, профессиональной - реадаптации и т.д.) с учетом наиболее значимых для пациента проблем.

Анализ данных биомеханических и электрофизиологических методов исследования позволил уточнить показания к использованию каждого метода. Установлено, что методы электромиографии и динамометрии можно использовать только для индивидуальной оценки состояния мышц у больных с патологией суставов при четком соблюдении условий обследования. Анализ электромиографических данных показал, что с ухудшением клинико-функционального состояния пациентов происходит заметное снижение биоэлектрической активности двуглавой мышцы бедра у мужчин и прямой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы - у женщин. Дня повышения точности измерения силовых характеристик мышц был разработан тензометрический динамометр (патент № 2135081), с помощью которого для предварительной оценки функционального состояния мышц нижних конечностей были условно определены следующие диапазоны значений максимального мышечного усилия: менее 50 Н, 50-100 Н и более 100 Н.

По данным компьютерной топографии, у больных с коксартрозом отмечались особенности деформации позвоночника в зависимости от этиологии заболевания и давности болевого синдрома. Ротация позвоночника в сегментарной для тазобедренного сустава зоне чаще наблюдалась и была более выражена (р<0,04) у больных с диспластическим коксартрозом, особенно у оперированных в детстве пациентов.

Изучение данных подографии, проводившейся с помощью программно-аппаратных комплексов Б^еап и МБН-БИОМЕХАНИКА, позволило разработать способ коррекции походки больных, пользующихся тростью (патент №2157167), с помощью которого можно сделать заключение о необходимости изменения стереотипа ходьбы у пациентов; устройство для анализа особенностей распределения нагрузки во время ходьбы с использованием дополнительных средств опоры («Ортопедическая трость», АС № 2135081) и определить изменения походки у пациентов с патологией тазобедренных суставов, требующие коррекции.

Анализ данных электропунктурной диагностики подтвердил разба-лансированность состояния вегетативной нервной системы у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов и показал целесообразность использования данного метода для оценки выраженности болевого синдрома у пациентов. С увеличением интенсивности болевого синдрома резко возрастала (в 3,5 раза, до 70,6%) частота гиперфункции XII акупунктурного канала как на больной, так и на условно здоровой стороне.

Исследования, проведенные с помощью реовазографии, выявили особенности периферической гемодинамики в норме и при патологии тазобедренного сустава в зависимости от пола и возраста обследованных. Показатели пульсового кровенаполнения нижних конечностей у пациентов были заметно снижены (в 1,4-1,7 раза) на бедре и на голени у мужчин в возрасте до 50 лет, только на бедре - у женщин моложе 40 лет и у мужчин старше 50 лет. Не обнаружено различий в состоянии пери-

ферического кровообращения нижних конечностей у больных и здоровых женщин старше 40 лет.

Анализ данных дуплексного сканирования (с помощью сонографа «HDI-3000») внутренней артерии и вены, огибающих бедренную кость, показал, что ухудшение кровоснабжения тазобедренного сустава наблюдается у 80% больных с коксартрозом и у всех пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости (скорость артериального кровотока у последних была снижена в среднем на 40%; р<0,05).

Согласно данным радиотермометрического обследования больных с патологией тазобедренных суставов, термоасимметрия более 0,4° чаще всего (в 57% случаев) наблюдалась в области большого вертела бедренной кости и грушевидной мышцы, что совпадало с локализацией болезненных зон у данной категории пациентов. Анализ результатов позволил сделать заключение, что данные радиотермометрии целесообразно использовать для уточнения локализации микроциркуляторных нарушений и подбора методов их адекватной коррекции только у больных с односторонней патологией.

Проведенные исследования показали, что важную информацию для оценки функциональных возможностей у больных с патологией тазобедренных суставов дают методы дозирования двигательной нагрузки. На основе анализа результатов, полученных с помощью Elite-анализатора движений, был разработан способ (патент №2164375), позволяющий объективизировать локальное утомление мышц, возникающее при выполнении больным стереотипных движений в суставе (например, при проведении блоковой механотерапии). Для оценки изменения состояния больных во время любого занятия лечебной гимнастикой на основе данных электропунктурной диагностики и динамометрии мышц нижних конечностей был разработан способ (патент № 2192783), с помощью которого определены критерии «адекватной» и «чрезмерной» кинезотерапевтической нагрузки у пациентов. Согласно этим критериям, «адекватной» можно считать ту нагрузку, при которой нет уси-

ления болей в пораженных тазобедренных суставах, не появляются дополнительные термоасимметрии на акупунктурных каналах и происходит незначительное повышение динамометрического показателя. «Чрезмерной» считается та нагрузка, при которой происходит умеренное или значительное усиление боли в тазобедренных суставах (на 3-5 баллов по визуальной аналоговой шкале), выявляется усиление (или появление дополнительных) термоасимметрий на ножных акупунктур-ных каналах и отмечается значительное снижение интегративного динамометрического показателя (в среднем, до -0,47+0,13). Предложенные методы использованы не только для построения, коррекции программы кинезотерапии и оценки адаптации к физической нагрузке у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов в процессе реабилитации, но и для уточнения степени компенсаторных возможностей организма пациентов на функциональном уровне в целом.

С помощью биохимических методов у больных с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов изучались параметры, которые, по данным литературы, могут быть использованы для оценки неспецифических, адаптационных реакций (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002). Исследования уровня гексозсодержащих белков (ГСБ) показали, что их среднее значение в сыворотке крови у больных с патологией тазобедренных суставов было на 20,4% ниже, чем у здоровых, и соответствовало 0,74+0,01 г/л (р<0,001). В связи с тем, что в состав ГСБ сыворотки крови входят биологически активные углевод-белковые соединения - гликопротеины и протеогликаны, обеспечивающие регуляторные, гомеостатические, адаптационные и репаратив-ные функции, было сделано предположение, что уменьшение их содержания у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов свидетельствует о снижении у пациентов адап-тационно-репаративных возможностей организма. Анализ гексозсодер-жащих белков сыворотки крови у клинически здоровых и больных с

ДДЗТС позволил разработать способ (патент №2193194), с помощью которого можно оценить уровень адаптационных систем организма и определить целесообразность назначения лечебных мероприятий, направленных на их стимуляцию. Выявлено, что количество гексозсодер-жащих белков сыворотки крови достоверно зависит от этиологии заболевания суставов и наиболее снижено (на 27,9% по сравнению с нормой) у больных с диспластическим и постангиотрофическим коксартро-зом (р<0,001).

При исследовании уровня перекисного окисления липидов и анти-оксидантной активности в сыворотке крови больных с патологией тазобедренных суставов обнаружены некоторые особенности, связанные с тяжестью клинического состояния пациентов. Так, у больных с легкими статодинамическими нарушениями отмечалась тенденция к некоторому повышению антиоксидантной активности сыворотки крови, а у пациентов с выраженными статодинамическими нарушениями - к незначительному снижению уровня АОА и перекисного окисления липидов. Выявлено, что относительно низкие значения антиоксидантной активности сыворотки крови у больных с выраженными статодинамическими нарушениями наблюдались в 4,7 раз чаще, чем при наличии легких и умеренных нарушений статодинамической функции, что, возможно, отражает снижение уровня адаптационных реакций у данной категории пациентов.

Исследование ферментов энергетического метаболизма (креатин-киназы, лактатдегидрогеназы и гидроксибутиратдегидрогеназы) у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов показало,, что их активность находится в так называемом «диапазоне нормы», т.е. соответствует уровню здоровых лиц. В связи с этим, проведен анализ изменения активности исследуемых ферментов до- и после занятия лечебной гимнастикой, которая использовалась в качестве провоцирующего фактора для оценки компенсаторных возможностей организма пациентов. Полученные данные позволили разработать спо-

соб оценки адекватности физических нагрузок функциональным возможностям организма пациентов в процессе медицинской реабилитации (патент №2157542), с помощью которого можно получить дополнительную информацию об уровне адаптационных реакций у больных с суставной патологией.

Исследование иммунного статуса выявило наличие зависимости между количеством аутоантител к общим детерминантам коллагенов в сыворотке крови и характером суставной патологии. Так, высокие титры аутоантител (1:160 и 1:320) отмечались только у больных с кисто-видной перестройкой суставных концов и асептическим некрозом головки бедренной кости (в 46% и 50% случаев соответственно) и не регистрировались у пациентов с деформирующим коксартрозом. Более детальное изучение аутоантител по их принадлежности к различным типам коллагена позволило обнаружить их высокое содержание (в 8-10 раз выше нормы) к коллагенам I и II типов (т.е. к «костному» и «хрящевому»). Содержание аутоантител к коллагенам I и II типов в сыворотке крови пациентов при асептическом некрозе головки бедренной кости было в 2,7 и 5,2 раза выше, чем у больных с коксартрозом, а при кисто-видной перестройке суставных концов - в 5,1 и 4,9 раза, соответственно. Все это указывает на то, что образование аутоантител при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава имеет вторичный характер и представляет реакцию на деструкцию заинтересованной (костной, либо хрящевой) ткани. Отсутствие достоверных изменений содержания аутоантител к коллагену I и II типа в сыворотке крови у больных коксартрозом, по-видимому, объясняется менее выраженной деструкцией суставных тканей при данной патологии. Анализ уровня аутоантител к коллагену П типа у больных с разной выраженностью статодинамических нарушений показал, что при сопоставимой рентгенологической картине у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости и легкими статодинамическими нарушениями содержание аутоантител к коллагену II типа было в 22 раза выше, чем у

больных с умеренными статодинамическими нарушениями. Подобная закономерность, хотя и в 5 раз менее выраженная, наблюдалась у пациентов с кистовидной перестройкой суставных концов. Выявленные закономерности могут быть использованы для уточнения тактики лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

Углубленное изучение иммунного статуса на основе определения в периферической крови 82 пациентов (кроме аутоантител к разным типам коллагенов) содержания растворимой формы мембранной молекулы гистосовместимости I класса, интерферона-у, интерлейкина-10, уровень которых отражает активность клеточного или гуморального иммунного ответа, позволило выявить патологические иммунологические реакции у 77% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. Чаще всего (в 51% случаев) иммунные-реакции у пациентов были преимущественно гуморального типа (р<0,001) и реже (в 12% случаев) - преимущественно клеточного типа. Анализ результатов исследований позволил обнаружить достоверную зависимость между типом иммунного ответа и особенностями течения дегенеративно-дистрофического заболевания тазобедренных суставов. Быстро прогрессирующее течение заболевания наблюдалось в 5% случаев у больных с нормальным иммунным ответом, в 60% - в группе пациентов с преимущественно клеточным типом иммунных реакций и в 83,3% случаев - у больных со смешанным типом иммунных реакций. В целом, среди пациентов с клеточным типом иммунных реакций быстро прогрессирующее течение заболевания отмечалось в 72,7% случаев. Активизация и клеточного, и гуморального звеньев иммунитета у пациентов со смешанным типом иммунных реакций, возможно, свидетельствует о нарушении механизмов иммунорегуляции или отражает процесс переключения с одного механизма на другой (преимущественно клеточный или преимущественно гуморальный). Для подтверждения той или иной гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Полученные

данные о состоянии иммунного статуса позволяют уточнить тактику консервативного лечения и определить дополнительные показания к оперативному лечению больных с патологией тазобедренных суставов.

Изучение психологического состояния пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов выявило высокие уровни невротизации (склонность к невротическому реагированию) и психопатизации у 30% больных, ситуационной тревожности — у 32,5% пациентов, а личностной - у 55%. Анализ результатов психодиагностических исследований позволил установить, что основным фактором, определяющим психологическую дезадаптацию пациентов с патологией тазобедренных суставов, является болевой синдром. У больных с выраженным болевым синдромом отмечался достоверно более высокий (в 1,7 раза) уровень реактивной тревоги, в 75,0% случаев -высокий уровень личностной тревоги, и только у них наблюдался высокий уровень невротизации. Обнаружена взаимосвязь между особенно. стями психологического состояния пациентов на момент первичного обследования и динамикой болевого синдрома в процессе проводимой терапии. Так, стойкий, плохо купируемый болевой синдром наблюдался у всех больных с высоким уровнем личностной тревоги, у 75% пациентов с высоким уровнем невротизации и у 57,1% - с высоким уровнем реактивной тревоги. При отсутствии у больных выраженных психоэмоциональных нарушений (низких уровнях тревоги и невротизации личности) болевой синдром быстрее и лучше поддавался проводимой врачом терапии. Полученные данные позволили предположить, что между болью и психологическим статусом пациентов достаточно быстро возникает обратная связь по принципу «порочного круга», в результате которой в ряде случаев происходит изменение восприятия самого болевого синдрома. Сделанные выводы послужили основанием для изучения влияния психо-эмоциональных особенностей больных с патологией тазобедренных суставов на их самооценку тяжести состояния. Анализ

субъективной самооценки тяжести состояния, проведенный с помощью индекса Райта, позволил определить наиболее важные для пациентов признаки и симптомы, а именно: боль в тазобедренном суставе днем, тугоподвижность сустава, страх падения и потеря независимости. Исследования показали, что два последних признака в наибольшей степени зависят от психологического состояния пациентов, поэтому для больных с сильно выраженным страхом падения и потери независимости подбор адекватных дополнительных средств опоры и тренировка опороспособности имеют особенное значение. Анализ значений индекса Райта у больных с разной степенью выраженности статодинамических нарушений показал, что 19% больных с легкими статодинамическими нарушениями субъективно переоценивают тяжесть своего состояния, а 12,5% пациентов с умеренными и выраженными статодинамическими нарушениями его недооценивают. У всех пациентов, субъективно переоценивающих тяжесть своего состояния, наблюдались высокие уровни, тревоги и депрессии. Для скрининговой оценки психологического состояния больных с патологией тазобедренных суставов разработан тест «Тревога-Депрессия». Результаты проведенного исследования позволили расширить представления о психологической дезадаптации, возникающей у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

В четвертой главе описаны методологические подходы к составлению программ реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

В основу разработанной методологии были положены три основных вывода, вытекающих из анализа результатов проведенных исследований:

- восстановительное лечение больных должно начинаться с купирования болевого синдрома, являющегося наиболее важным фактором, определяющим функциональную декомпенсацию и психологическую дезадаптацию у пациентов;

- использование современных методов диагностики позволяет выявить у пациентов с патологией тазобедренных суставов разнообразные клинико-функциональные нарушения, требующие направленной терапевтической коррекции, что определяет необходимость разработки в каждом конкретном случае индивидуальных программ реабилитации;

- при всем многообразии клинико-функциональных нарушений у больных с патологией тазобедренных суставов отдельные параметры являются клинически и прогностически наиболее значимыми, так как характеризуют компенсаторные возможности организма на разных уровнях.

В основу методологии построения программ реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов был положен системный, последовательный анализ выраженности болевого синдрома, компенсаторных возможностей организма пациентов на разных уровнях (функциональном, метаболическом и психологическом) и особенностей клинико-функциональных нарушений. Предложенный принцип составления программ реабилитации может быть представлен в виде следующей схемы (рис. 1).

Как видно га схемы, построение программ реабилитации для больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов можно условно разделить на три основных этапа. Целью первого этапа является купирование или, по крайней мере, уменьшение болевого синдрома. Цель второго этапа - определение объема и структуры программ реабилитации на основе оценки компенсаторных возможностей организма на разных уровнях. Целью третьего этапа является направленная коррекция выявленных клинико-функциональных нарушений, которая имеет наибольшее значение для пациентов с низким уровнем компенсаторных резервов.

(-

!

Пациент -

Рис. 1. Алгоритм составления программ реабилитации для больного с дегенеративно-дистрофическими заболеванием тазобедренных суставов.

Методы исследования, с помощью которых у больных с патологией тазобедренных суставов определялся уровень компенсаторных возмож-

ностей, были разделены на группы разной степени сложности с учетом материально-технической базы конкретного лечебного учреждения.

Для оценки компенсаторных возможностей на функциональном уровне предложено использовать следующие методы:

I. Тест для оценки функционального состояния нижних конечностей.

П. Биомеханические методы исследования.

Ш. Методики дозирования двигательной нагрузки с помощью динамометрии мышц нижних конечностей и электропунктурной диагностики.

Компенсаторные возможности на функциональном уровне позволяли определить:

— целесообразность использования индивидуальных или групповых. методик кинезотерапии;

- сроки перехода от одного двигательного режима к другому внутри одной и той же программы реабилитации.

При низком уровне функциональных возможностей.предпочтение отдавалось индивидуальным формам лечебной гимнастики, а изменение двигательного режима осуществлялось через 10-14 дней после начала лечения.

При высоких возможностях компенсации на функциональном уровне можно было ограничиться групповыми занятиями ЛФК, физиотерапевтическими методиками местного действия и назначением только. нестероидных противовоспалительных средств. Переход к более нагрузочному двигательному режиму осуществлялся через 2-3 дня после начала лечения по данной конкретной программе.

Для уточнения особенностей адаптации на уровне обменных процессов были определены следующие критерии:

I. Уровень гексозсодержащих белков сыворотки крови.

П. Состояние про-антиоксидантной системы сыворотки крови.

Ш. Тип иммунных реакций.

При низком уровне адаптационных реакций к лечению больных с ДДЗТС добавлялись гипербарическая оксигенация, рефлесотерапия, физиотерапевтические методики общего действия, стимуляторы и анти-оксиданты.

Для выявления психологически дезадаптированных групп больных предложено использовать следующие тесты:

I. Скрининговый опросник «Тревога-Депрессия».

П. Индекс Райта-

ГО. Тест Спилбергера, методики многостороннего исследования личности и уровней невротизации-психопатизации, тест «Рука» и др.

При наличии психологической дезадаптации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов применялись различные методы психотерапевтической коррекции.

После завершения курса реабилитации пациентов информация о динамике ряда клинико-функциональных параметров использовалась для уточнения необходимости и сроков повторного консервативного или целесообразности проведения оперативного лечения: Наибольшее значение при решении вопросов о перспективе лечения больных с патологией тазобедренных суставов придавалось определению следующих параметров: функционального теста, динамики максимального мышечного усилия по динамометрии, результатов повторного использования методов дозирования двигательной терапии, динамики состояния про-антиоксидантной системы сыворотки крови и типа иммунных реакций.

Предложенная методология построения- программ реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе анализа клинико-функциональных нарушений у пациентов в начале и в конце курса лечения является универсальной для всех больных, поступающих на консервативное лечение, в том числе и для ранее оперированных (рисунок 2).

Рис. 2. Схема восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

Для проведения восстановительных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава была разработана отдельная программа реабилитации.

В процессе восстановительного лечения больных с патологией тазобедренных суставов для коррекции функциональных нарушений применялись разработанные методики индивидуальной и групповой лечебной гимнастики, блоковой механотерапии, пассивной ЛФК и лечебной гимнастики в бассейне, схемы вертикального подводного вытяжения тазобедренных суставов, дифференцированные в зависимости от двига-

тельного режима, методики коррекции походки и 8-канальной электростимуляции мышц во время ходьбы. В целях уменьшения метаболических нарушений назначали хондропротекторы, сосудистые средства, витамины, биогенные стимуляторы, препараты кальция, проводили гипербарическую оксигенацию тканей, применяли различные методики рефлексотерапии. Для определения целесообразности использования в лечении больных лазеропунктуры был разработан способ прогнозирования эффективности лазеропунктуры, на который получен патент (№2191542). Психотерапия больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов включала в себя как устранение выявленных психо-эмоциональных нарушений, так и коррекцию восприятия больными тяжести своего состояния.

Пятая глава посвящена оценке эффективности реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. В ней описаны наиболее значимые показатели, динамика которых отражала степень коррекции у пациентов функциональных, метаболических, психо-эмоциональных нарушений и изменение качества жизни в целом.

Для оценки эффективности коррекции функциональных нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов предложен способ оценки функционального состояния больных с патологией суставов нижних конечностей в процессе реабилитации (положительное решение на выдачу патента по заявке № 2003104240 от 12.02.2003). В основе способа лежит сравнение степени прироста (в процентах) каждого из шести признаков к концу курса лечения с исходным его значением и присвоение балла при достижении определенного прироста (табл. 1). По сумме полученных баллов делают вывод о функциональном результате лечения больного: отличном (5-6 баллов), хорошем (2-4 балла) или удовлетворительном (один балл).

Таблица 1. Оценка динамики функционального состояния больных с патологией тазобедренных суставов

Признак Исходное значение Прирост, необходимый для получения одного балла

Время стояния на каждой ноге До 30 секунд 50%

30-60 секунд 25%

более 60 секунд 5%

Максимальное число раз, которое пациент может подняться с высокого стула До 20 50%

20-40 25%

более 40 5%

Наименьшая высота опоры, с которой пациент может встать. или на которую может присесть >55 см, 50,45,40,35 Переход от одной градации признака к другой

Высота ступени, на которую больной может встать каждой ногой <10 см, 17,23,40,45

Предложенный способ позволяет количественно оценить результаты лечения больных с патологией крупных суставов нижних конечностей.

Исследования показали, что дополнительную информацию для оценки эффективности коррекции функциональных нарушений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов можно получить с помощью метода динамометрии мышц нижних конечностей. Большая вариабельность динамики динамометрических данных, а также ее четкая зависимость от исходного состояния мышц определили необходимость разработки способа оценки эффек-

тивности кинезотерапии у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов (патент № 2218868). Методика использования способа представлена в таблице 2.

Таблица 2. Оценка динамики динамометрических данных.

Исходное значение максимального мышечного усилия Прирост, необходимый для получения одного балла

Менее 50 Н 50%

50 Н- 100 Н 30%

Более 100 Н 10%

Максимальное количество баллов, которое больной мог получить после повторного динамометрического исследования, соответствовало "4" (с учетом двух измеряемых групп мышц - сгибателей и разгибателей обоих тазобедренных суставов). Полученная сумма в 3-4 балла свидетельствовала о хорошем, а 1-2 балла- об удовлетворительном результате лечения.

Оценка результатов лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов показала, что общее количество пациентов с отличными и хорошими результатами лечения по тесту и динамометрии составило 93,8%, а с удовлетворительными - только 6,2%. Анализ динамики клинических и динамометрических данных позволил сделать заключение о том, что использование динамометрии позволяет выделить среди больных с определенным функциональным исходом тех пациентов, которые имеют дополнительный функциональный резерв и тем самым - дополнительно оценить (при завершении лечения) компенсаторные возможности организма больных с патологией тазобедренных суставов.

Анализ эффективности коррекции метаболических нарушений у больных с патологией тазобедренных суставов выявил разнонаправлен-ность изменений каждого из изученных биохимических параметров, что

определило необходимость разработки соответствующих алгоритмов оценки. Выявлено, что динамика биохимических показателей сильно зависит от их исходных значений: среди пациентов с исходно низкими значениями антиоксидантной активности и уровнем гексозсодержащих белков сыворотки крови наблюдалось значительно больше (в 4,7 и 1,6 раз, соответственно) больных с «положительной» динамикой данных параметров. Это свидетельствует о нецелесообразности назначения об-щестимулирующих реабилитационных мероприятий при исходно высоких значениях гексозсодержащих белков и антиоксидантной активности. Суммарный анализ изменения ГСБ и состояния ПОЛ-АОА сыворотки крови показал, что к концу лечения положительная динамика хотя бы одного из показателей наблюдалось в 71,8% случаев. Положительная динамика одного из биохимических показателей сочеталась со стабилизацией другого у 34,5% больных. Улучшение обоих биохимических показателей отмечалось у каждого пятого больного с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, а среди пациентов с исходно низким уровнем ГСБ и АОА сыворотки крови - в почти два раза чаще (в 38% случаев). Изменения гексозсодержащих белков и состояния про-антиоксидантной системы были разнонаправленными (т.е. положительная динамика одного показателя сопровождалась отрицательной динамикой другого) у 16,4% больных с патологией тазобедренных суставов. Анализ результатов лечения больных с разным исходным уровнем ГСБ показал, что уменьшение в 2 раза числа больных с «положительной» динамикой гексозсодержащих белков среди пациентов с исходно высоким уровнем данного параметра сопровождалось увеличением в данной группе количества больных с «положительной» динамикой системы ПОЛ-АОА. Полученные данные позволяют предположить, что у ряда больных с исходно высоким уровнем ГСБ в процессе лечения подключаются другие адаптационные механизмы (например, через про-антиоксидантную систему сыворотки крови), что говорит о необходи-

мости в таких случаях тщательного подбора медикаментозной терапии с учетом возможных биохимических сдвигов.

Анализ динамики метаболических нарушений показал, что среди пациентов, получавших гипербарическую оксигенацию в комплексе с другими лечебными мероприятиями, количество больных с «отрицательной» динамикой ПОЛ и АОА сыворотки крови было в 2 раза меньше (р<0,02), чем в другой группе. Кроме того, у больных, получавших ГБО-терапию, в 1,5 раза чаще и в большей степени (на 13%) по сравнению с другими пациентами отмечалось возрастание антиоксидантной активности и снижение (на 16,5%) уровня лактатдегидрогеназы сыворотки крови (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о позитивном эффекте оксигенобаротерапии на неспецифические адаптационные реакции и энергетические процессы у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

Эффективность психотерапевтических мероприятий, проводившихся в процессе реабилитации пациентов, оценивалась с позиции коррекции психо-эмоциональных нарушений, а также восприятия больными тяжести своего состояния. Анализ показал, что к концу лечения положительная динамика показателей психологического статуса наблюдалась у 67,5% больных с патологией тазобедренных суставов. Количество пациентов с высокими уровнями невротизации и тревоги уменьшилось до 10%, с высоким уровнем депрессии - до 30%, с высоким уровнем реактивной тревога - до 17,5%, а личностной тревоги - до 40%. Количество больных с высоким уровнем психопатизации осталось практически прежним (28,5%). Анализ динамики восприятия пациентом тяжести своего состояния показал, что в процессе лечения наблюдалось снижение обоих суммарных показателей («тяжести» и «важности») индекса Райта. Показатель «тяжести» признаков уменьшился с 75,2±3,8 до 60,9±4,0 баллов, а показатель «важности» - с 93,4±4,9 до 74,1±4,4 баллов. Это означало, что к концу лечения больные оценивали свое состояние как менее тяжелое и меньшую важность придавали необходимости

избавиться от тех или иных симптомов заболевания. Наиболее значительно (в 3-5 раз) уменьшилась склонность пациентов давать высокие оценки по следующим признакам: боль в тазобедренном суставе ночью, трудность передвижения вне дома, хромота, трудность сгибания с целью поднять вещи с пола, тугоподвижность сустава, работа внутри дома и мытье под душем. В 97,5% случаев у больных с патологией тазобедренных суставов к концу лечения было достигнуто соответствие между субъективной и объективной оценкой тяжести состояния.

Анализ изменения жизнедеятельности и качества жизни в целом у пациентов с ДДЗТС, проведенный с помощью разработанного опросника, показал, что к концу курса консервативного лечения у 92,5% больных происходит уменьшение ограничения жизнедеятельности в виде снижения уровня боли, улучшения психо-эмоционального состояния, самообслуживания и мобильности. Изучение изменения качества жизни у 101 пациента за большой интервал времени (до 5 лет) показало, что по мере прогрессирования заболевания число больных, хуже оценивающих свое психо-эмоциональное состояние и мобильность от обострения к обострению, увеличилось в 2 раза (с 7,5% до 15%). Возможно, что при решении вопроса об оперативном лечении эти пациенты при прочих равных условиях (тяжести клинического состояния и выраженности рентгенологических изменений) в первую очередь нуждаются в эндо-протезировании тазобедренного сустава. Наряду с этим, у достаточно большого числа больных (65%) за тот же интервал времени наблюдалась стабилизация, а у 17% - даже улучшение самооценки тяжести их состояния (степени нарушения жизнедеятельности и качества жизни в целом), что можно объяснить адаптацией пациентов к своему заболеванию. При решении вопроса о тактике лечения этой категории пациентов проведение артропластики тазобедренного сустава может быть отсрочено.

Таким образом, использование предложенной методологии построения программ реабилитации больных с дегенеративно-

^ РОС."-

\ ^-ЫИОТЕКА <

ОЭ СО М1Т

дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе всесторонней оценки клинико-функционального состояния пациентов в начале и в конце курса лечения позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 93,8% пациентов, уменьшить психоэмоциональные нарушения у 67,5% больных, достигнуть соответствия между субъективной и объективной оценкой тяжести состояния в 97,5% случаев, уменьшить степень нарушения жизнедеятельности у 92,5% пациентов, у 65% - сохранить, а у 17% больных - даже улучшить качество жизни в целом.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная система оценки состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, учитывающая компенсаторные возможности организма на функциональном, метаболическом и психологическом уровнях, позволяет оптимизировать процесс реабилитации, а именно: подобрать адекватные состоянию пациента методы лечения, определить ближайшие и отдаленные перспективы течения заболевания, уточнить показания к оперативному лечению и предупредить немотивированные экономические затраты на больных с высоким уровнем компенсаторных резервов.

2. Для оценки тяжести состояния пациентов и построения программ реабилитации могут использоваться выявленные клинически значимые функциональные параметры и разработанные способы. Алгоритм клинической оценки функционального состояния нижних конечностей позволяет определить оптимальный двигательный режим, сроки перехода от одного режима к другому, необходимость и эффективность индивидуальных методик лечебной гимнастики; оригинальные способы подографии - оценить особенности походки и подобрать оптимальные дополнительные средства опоры; дуплексное сканирование внутренней артерии и вены, огибающих бедренную кость, - выявить особенности нарушения регионарного кровоснабжения.

3. Разработанные способы дозирования двигательной нагрузки с помощью биомеханических, рефлексодиагностических и биохимических методов позволяют уточнить степень компенсации организма на функциональном и метаболическом уровне и дают важную информацию для построения, коррекции программы лечебной гимнастики и оценки ее эффективности.

4. Уровень гексозсодержащих белков и антиоксидантная активность сыворотки отражают состояние адаптационно-приспособительных систем организма пациентов. Количество гексозсо-держащих белков сыворотки крови в наибольшей степени (на 20,4% по сравнению с нормой) снижено при диспластическом коксартрозе. Низкие значения антиоксидантной активности сыворотки крови в 4,7 раза чаще наблюдаются у больных с выраженными статодинамическими нарушениями.

5. Иммунологические показатели, характеризующие активность клеточного и гуморального иммунного ответа, достоверно зависят от характера и особенностей течения дегенеративно-дистрофического заболевания тазобедренных суставов. При асептическом некрозе головки бедренной кости и кистовидной перестройке суставных концов уровень аутоантител к коллагену II типа в 5 раз выше, чем при деформирующем коксартрозе, и в 12 раз выше нормы. Быстро прогрессирующее течение заболевания наблюдается у больных с клеточным типом иммунных реакций в 72,7% случаев, а при нормальном иммунном ответе - только в 5%.

6. Опросник качества жизни, разработанный в процессе исследования, позволяет с учетом наиболее значимых для пациента проблем уточнить направленность и приоритетность реабилитационных мероприятий (обезболивающей терапии, психотерапевтической коррекции, кинезотерапии или профессиональной реадаптации и т.д), а также оценить отдаленные результаты лечения.

7. Отсутствие положительной динамики функционального состояния за время консервативного лечения, ухудшение качества жизни пациентов, а также клеточный тип иммунных реакций, отражающий быстроту прогрессированшь заболевания, являются дополнительными показаниями к оперативному вмешательству у больных с патологией тазобедренных суставов.

8. Психологическая дезадаптация больных с патологией тазобедренных суставов проявляется в виде психо-эмоциональных нарушений, которые у 15% пациентов приводят к неадекватной оценке тяжести своего состояния, что является одной из причин резистентности болевого синдрома к проводимой врачом терапии.

9. Предложенный методологический подход, включающий последовательную оценку выраженности болевого синдрома, компенсаторных возможностей организма на разных уровнях (функциональном, психологическом и метаболическом) и особенностей клинико-функциональных нарушений, позволяет составить оптимальную индивидуальную программу реабилитации для пациента с дегенеративно-дистрофическим заболеванием тазобедренных суставов.

10. Восстановительное лечение с использованием предложенной методологии построения программ реабилитации позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 93,8% больных, уменьшить психо-эмоциональные нарушения - у 67,5%, достигнуть соответствия между субъективной и объективной оценкой тяжести состояния - у 97,5%, уменьшить степень нарушения жизнедеятельности у 92,5%, сохранить качество жизни у 65% больных, а у 17% - даже его улучшить.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные методы и способы диагностики рекомендуется использовать в клинической практике в процессе реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных

суставов: алгоритм клинической оценки функционального состояния нижних конечностей - для определения оптимального двигательного режима, сроков перехода от одного режима к другому, необходимости и эффективности индивидуальных методик ЛФК; оригинальные способы подографии - с целью коррекции стереотипа ходьбы и подбора оптимальных дополнительных средств опоры; дуплексное сканирование внутренней артерии и вены, огибающих бедренную кость, - для выявления больных с выраженным нарушением регионарного кровоснабжения.

2. Низкие уровни гексозсодержащих белков и антиоксидантной активности сыворотки крови, характеризующие снижение, адаптационно-приспособительных возможностей организма, являются показанием к назначению общестимулирующих лечебных мероприятий.

3. Психотерапевтическая коррекция у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов должна быть направлена не только на уменьшение психо-эмоциональных нарушений, но и нормализацию восприятия пациентами тяжести своего состояния.

4. Для уточнения направленности и приоритетности реабилитационных мероприятий с учетом наиболее значимых для пациента проблем, а также для оценки отдаленных результатов лечения заболевания следует использовать разработанный опросник качества жизни, отражающий жалобы больного и ограничения его жизнедеятельности в социальной, производственной и бытовой сферах.

5. Программы реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов необходимо дифференцировать в зависимости от компенсаторных возможностей организма на функциональном, метаболическом и психологическом уровнях. При низком уровне компенсаторных резервов в процессе реабилитации больных с патологией тазобедренных суставов следует использовать только индивидуальную кинезотерапию по разработанным методикам, лечебные методы общего действия (гипербарическую окси-

генацию, рефлексотерапию, бальнеолечение), стимуляторы и антиокси-данты, проводить психологическую реадаптацию пациентов. Лечение таких пациентов должно быть продолжительным, не менее двух раз в год. При высоком уровне компенсаторных резервов у больных с ДДЗТС можно ограничиться групповыми занятиями ЛФК, физиотерапевтическими методиками местного действия и назначением только нестероидных противовоспалительных средств. Эти больные не нуждаются в частых повторных госпитализациях.

6. При решении вопроса об эндопротезировании тазобедренного сустава необходимо иметь в виду, что при прочих равных условиях (тяжести клинического состояния и выраженности рентгенологических изменений), в первую очередь в операции нуждаются пациенты с низкими компенсаторными возможностями на функциональном уровне; больные, отмечающие ухудшение качества жизни, а также пациенты с клеточным типом иммунных реакций, отражающим быстроту прогрес-сирования заболевания.

7. При проведении восстановительного лечения после эндопроте-зирования тазобедренного сустава рекомендуется использовать разработанную программу реабилитации, учитывающую вид артропластики и особенности изменения стереотипа ходьбы.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чулошникова И.А., Старикова М.А., Буйлова Т.В., Сидор-кинВ.Г. Перекисное окисление липидов у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 1995. - 9 с. - Деп. в ВИНИТИ 21.11.1995, № 3056-В95.

2. Чулошникова И.А., Старикова М.А., Стрелкова И.Т., Буйлова Т.В., Сидоркин В.Г. Активность церулоплазмина сыворотки крови у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедрен-

ного сустава/ Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 1995. - 9 с. - Деп. в ВИНИТИ 25.03.1996, № 928-В96.

3. Smirnov G., Builova T. Hip joint isometric strength measurement of patients with hip joint patology //20 World SICOT. - Amsterdam, 1996. - P. 592.

4. Буйлова Т.В. Газаров А.А., Лебедева Т.Н., Белова А.А. Оценка качества жизни у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава//Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 1997. - № 4. - С. 14-17.

5. Буйлова Т.В., Полякова А.Г., Дорофеева Г.И., Подсухина Л.М. Реабилитация больных пожилого и старческого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава//Вест. хирургии им.И.И.Грекова. - 1997. - Т. 156, №4. - С. 85-86.

6. Кинезотерапия больных с дегенеративно-дистрофическими-заболеваниями тазобедренного сустава:. Пособие для врачей/ Нижегород. НИИТО; (Сост. Т.В.Буйлова, О.Н. Щепетова, Г.И.Дорофеева, Н.В. Кочетова). - Н. Новгород, 1997. - 41 с.

7. Лоскутова Н.В., Буйлова .Т.В., Смирнов Г.В., Рукина Н.Н. Особенности формирования опорных реакций стоп у больных после эндо-протезирования тазобедренного сустава // Междунар. конгр. «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика и реабилитация инвалидов». - СПб., 1997. - С. 157.

8. Builova Т., Poliakova A., Aphoshin S. Treatment of low back pain in patients with hip arthrosis //Clinical approaches to spinal disorders: Book ofabstr. 1997 PMRF Int. symp. - Prague, 1997. - P. 12.

9. Белова А.Н., Буйлова Т.В., Афошин С.А и др. Реабилитационный диагноз и основные реабилитационные средства// Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями /Под редакцией А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. - М.: Антидор, 1998. - Т. I., гл.З -С. 105-192.

10. Полякова А.Г., Щепетова О.Н., Буйлова Т.В. Экспресс-диагностика клеточного иммунитета у здоровых и больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава и его лазеропунктурная-коррекция //Новые информационные технологии в медицине и экологии: Тез. докл. IV междунар. конф. - Ялта; Гурзуф,

1998.-4.1.-С. 255-256.

11. Смирнов Г.В., Буйлова Т.В., Новиков А.В. и др. Построение шкалы функционального состояния опорно-двигательной системы у больных травматолого-ортопедического профиля// IV Всерос. конф. по биомеханике «Биомеханика-98»: Тез.докл. - Н.Новгород, 1998. - С.210.

12. Буйлова Т.В. Поражения мягких тканей и суставов нижней конечности// Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями /Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой - М.: Антидор,

1999. - Т. П, гл.10 - С. 384-478.

13. Буйлова Т.В., Полякова А.Г., Смирнов Г.В. и др. Объективизация состояния больных с патологией тазобедренного сустава в процессе кинезотерапевтической нагрузки // Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 1999. - № 2. - С 37-43.

14. Булюбаш И.Д., Буйлова Т.В., Газаров А.А., Костюнина Н.Н. К вопросу о психологических особенностях больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава //Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова.-1999. - № 2. - С.43-47.

15. Полякова А.Г., Алейник ДЛ., Буйлова Т.В. и др. Комплексное изучение КВЧ-воздействия в эксперименте и в реабилитации больных с дегенеративно-дистрофической патологией крупных суставов //Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 1999. - № 1. - С. 2227.

16. Builova Т., Smirnov G. Quality of life in patients with hip Joint pathology in Russia // Paper Presented at the International Meeting of the International Research Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology. Ed. Freund Publishing House Ltd, 1999. - P. 393-396.

17. Белова А.Н., Булюбаш И.Д., Новиков А.В., Афошин С.А., Полякова А.Г., Буйлова Т.В. Средства медицинской реабилитации/ Нейро-реабилитация: Рук. для врачей. - М.: Антидор, 2000. - С. 98-152.

18. Дозирование двигательной терапии у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов: Пособие для врачей/ Нижегород. НИИТО; (Авт.: Буйлова Т.В., Полякова А.Г., Смирнов Г.В., Дорофеева Г.И.). - Н. Новгород, 2000. - 17 с.

19. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава: Пособие для врачей/ Нижегород. НИИТО; (Авт.: Буйлова Т.В., Молочный B.C., Дорофеева Г.И., Кочетова Н.В.). - Н. Новгород, 2000.-28 с.

20. Реабилитация; больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных, суставов:. Пособие для г врачей/ Нижегород. НИИТО; (Авт.:. Буйлова Т.В.,. Щепетова О.Н, Дорофеева Г.И. и др.). - Н. Новгород, 2000. - 52 с.

21. Буйлова Т.В., Лебедева Т.Н., Комкова О.В. Состояние регионарной гемодинамики нижних конечностей у больных с.патологией тазобедренного сустава // Шестой Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2001. - С. 76.

22. Буйлова Т.В., Сидоркин В.Г., Кузнецова ВЛ. и др. Метод оценки адекватности физических нагрузок функциональным возможностям организма пациентов в процессе медицинской реабилитации // Клинич. лаб. диагностика. - 2001. - № 9. - С. 11 -12.

23. Сидоркина А.Н., Буйлова Т.В., Сидоркин В.Г., Кузнецова В Л. Углебелковые соединения, их структура, функция, метаболизм и регу-ляция:(Лекция) / Нижегррод. НИИТО. - Н.Новгород, 2001. - 19 с. - Деп. в ВИНИТИ 15.10.01, № 2163-В 2001.

24. Щепетова О.Н., Буйлова Т.В. Отделение восстановительного лечения центра реабилитации крупного НИИ травматологии и ортопедии // Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и

ортопедии», проводимой в рамках междунар. форума «Человек и травма». - Н.Новгород, 2001. - 4.1. - С. 430-432.

25. Буйлова Т.В. Травмы и ортопедическая патология нижней конечности //Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Рук. для врачей и науч. работников/ Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепе-товой. - М.: Антидор, 2002. - С. 359-403.

26. Буйлова Т.В., Еременко А.А., Сидоркин В.Г. и др. Биохимическая оценка эффективности реабилитации с использованием ГБО-терапии у больных с патологией тазобедренных суставов// Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. - М., 2002. - С.30-31.

27. Буйлова Т.В., Кузнецова В.Л., Сидоркин В.Г., Сидоркина А.Н. Анализ содержания гексоз углевод-белковых соединений в сыворотке крови пациентов с патологией тазобедренного сустава// Клинич. лаб. диагностика. - 2002. - № 10. - С.16.

28. Буйлова Т.В., Кузнецова ВЛ., Сидоркин В.Г., Сидоркина А.Н. Гексозсодержащие белки сыворотки крови у больных с патологией тазобедренных суставов/ Нижегород. НИИТО . - Н.Новгород, 2002. - 6 с. - Деп. в ВИНИТИ 10.04.2002, № 663 - В 2002.

29. Буйлова Т.В., Лебедева Т.Н., Вашкевич Д.Б. Сравнение трех шкал оценки нарушения жизнедеятельности у больных с патологией тазобедренного сустава //Исследование качества жизни в медицине. -СПб., 2002.-С. 115-118.

30. Буйлова Т.В., Пученкина Е.В., Лебедев М.Ю. Определение ау-тоантител к коллагену в сыворотке крови больных коксартрозом // Кли-нич. лаб. диагностика. - 2002. - № 10. - С.16.

31. Буйлова Т.В., Сиднее Д.Г. Использование биомеханических данных для коррекции походки у больных с коксартрозом // Седьмой нац. контр. «Человек и его здоровье». - СПб., 2002 - С.34.

32. Буйлова Т.В., Щепетова О.Н. Анализ существующих тестов для оценки нарушения жизнедеятельности у больных с патологией тазобед-

ренного сустава // Исследование качества жизни в медицине. - СПб., 2002.-С. 119-121.

33. Builova.T., Bulybach I. Pain and Psychological condition in patients with hip osteoarthrosis//^01 Europ. Cong. Of Physical and Rehab. Med. -Brighton, 2002.-P. 238.

34. Буйлова Т.В., Еременко А.А., Костина О.В. и др. Использование ГБО-терапии в комплексной реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов// Гипербарическая физиология и медицина. - 2003. - № 2. - С.30-34.

35. Буйлова Т.В., Пученкина Е.В., Лебедев М.Ю. Исследование ау-тоантител к коллагену различных типов в сыворотке крови больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суста-вов//Вестн. травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 2003. - № 1. - С. 73-77.

36. Дозирование кинезотерапевтической нагрузки на основе элек-тропунктурной диагностики: Метод, рекомендации №2003/62/ГУ «ННИИТО МЗ РФ»; (Авт.: А.Г.Полякова, Т.В.Буйлова, Г.В. Смирнов, Г.И. Дорофеева) - Н. Новгород, 2003. - 17 с.

37. Ежов Ю.И., Буйлова Т.В. Функционально-восстановительное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава//Восьмой нац. конгр. «Человек и его здоровье». -СПб., 2003.-С. 48.

38. Пученкина Е.В., Буйлова Т.В., Лебедев М.Ю. Соотношение содержания аутоантител к различным типам коллагена и растворимой формы HLA I класса у пациентов с ДДЗТС// Научно-практическая ревматология. - 2003. - Приложение к № 2. - С. 310.

39. Буйлова Т.В., Булюбаш И.Д., Донченко Е.В. Особенности самооценки тяжести состояния больными с патологией тазобедренных суставов/Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 2. - С. 62-69.

40. Буйлова Т.В., Максимова Л.П., Балдова С.Н. и др. Оценка состояния позвоночника у больных с коксартрозом с помощью метода

оптической топографии //Травматологии и ортопедия России. - 2004. -№ 1. - С. 49-50.

41. Комплексная оценка состояния больных с патологией тазобедренного сустава: Пособие для врачей/ Нижегород. НИИТО; (Авт.: Буй-лова Т.В., Рукина Н.Н., Полякова А.Г.). - Н. Новгород, 2004. - 43 с.

42. Builova Т., Bouliubach I. Self-reported condition severity evaluation by patients with hip joint pathology //Intern. J. of Rehab. Research. - 2004. -V.27,Suppl. 1.-P.59.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений

1. Пат. 2132669 РФ, МПК А 61 Н 3/02. Ортопедическая трость/ Г.В. Смирнов, В.Д. Вешуткин, Т.В. Буйлова (РФ)// Изобретения (заявки и патенты). -1999. -№ 19.

2. Пат. 2134536 РФ, МПК А 61 В 5/05. Способ оценки адекватной кинезотерапевтической нагрузки на мышечно-суставной аппарат/

A.Г. Полякова, Т.В. Буйлова, Г.И. Дорофеева (РФ)// Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 23.

3. Пат. 2135081 РФ, МПК А 61 В 5/22. Динамометр/ Г.В. Смирнов,

B.Д. Вешуткин, Т.В. Буйлова, Е.В. Донченко (РФ)// Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 24.

4. Пат. 2138988 РФ, МПК А 61 В 5/22. Способ оценки функционального состояния нижней конечности/ Г.В. Смирнов, Л.П. Максимова, Т.В. Буйлова (РФ)// Изобретения (заявки и патенты). -1999.-№28.

5 Пат. 2157167 РФ,' МПК А 61 Н 1/00, 3/00. Способ коррекции походки больных, пользующихся костылем (тростью)/ Г.В. Смирнов, Т.В. Буйлова, Н.В. Лоскутова, Н.Н. Рукина (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2000. - № 28.

6. Пат. 2157542 РФ, МПК J 01 № 33/70, 33/68. Способ оценки адекватности физических нагрузок функциональным возможностям орга-

нгама пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе медицинской реабилитации /Т.В.Буйлова, В.Г.Сидоркин, ВЛ.Кузнецова, Г.И.Дорофеева (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2000. - № 28.

7. Пат. 2164375 РФ, МПК А 61 В 5/02, А 61 Н 1/00. Способ дозирования двигательной нагрузки/ Г.В. Смирнов, Т.В. Буйлова, Г.И. Дорофеева (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2001. - № 9.

8. Пат. 2170541 РФ, МПК А 61 В 5/00. Способ оценки тонуса мышц ног/ Г.В. Смирнов, Л.П. Максимова, Т.В. Буйлова, М.А. Грачева (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2001. - № 30.

9. Пат. 2191542 РФ, МПК А 61 В 5/053. Способ прогнозирования эффективности лазеропунктуры/ А.Г.Полякова, Т.В.Буйлова (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2002. - № 30.

10. Пат. 2192783 РФ, МПК А 61 В 5/103, 5/05, 10/00. Способ оценки неадекватности двигательной нагрузки у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / Т.В. Буйло-ва, А.Г. Полякова, Г.В. Смирнов и др. (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2002. - № 32.

11. Пат. 2193194 РФ, МПК I 01 № 33/48, 33/70. Способ оценки состояния адаптационно-репаративных систем организма у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе медицинской реабилитации/ Т.В. Буйлова, В.Г. Сидоркин, В.Л. Кузнецова, А.Н. Сидоркина (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2002. -№32.

12. Пат. 2218868 РФ, МПК А 61 В 5/22. Способ оценки эффективности кинезотерапии у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / Т.В. Буйлова, М.А. Грачева, Г.И. Дорофеева (РФ)// Изобретения. Полезные модели. - 2003. - № 35.

13. Пат. 2220417 РФ, МПК I 01 33/53. Способ диагностики деструкции костно-хрящевой ткани у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / Т.В. Буй-

лова, М.А. Коткова,- СБ. Кораблев (РФ)// Изобретения. Полезные моде-ли.-2003.-№36.

14. Пат. 2229263 РФ, МПК А 61 В 5/103. Способ оценки характера ходьбы у больных с патологией тазобедренного сустава / Г.В. Смирнов, Н.Н. Рукина, Т.В. Буйлова (РФ)// Изобретения. Полезные модели. -2004.-№15.

15. Способ оценки компенсаторных'возможностей у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и кистовидной перестройкой суставных концов П-Ш. степени/ Т.В. Буйлова, Е.В. Пученкина, М.Ю.Лебедев: Положительное решение на выдачу патента по заявке № 2002126066/15 от 2.10.2002.

16. Способ оценки функционального состояния больных с патологией суставов нижних конечностей в процессе реабилитации/ Т.В. Буйлова, Е.В." Донченко, Г.И. Дорофеева: Положительное решение на выдачу патента по заявке № 2003104240 от 12.02.2003.

Тираж 100 экз. Объем 2 усл.п.л. Ризограф ОК-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

$15182

Актуальность темы. Дегенеративно-дистрофическая патология суставов относится к числу наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. По данным отечественных и зарубежных авторов, около 10-12% всего населения имеют клинические симптомы остеартроза (Миронов С.П. с соавт., 2001; Echternach J.L., 1990). Деформирующий коксар-троз является наиболее тяжелой и частой формой остеоартроза и составляет 40-50% среди всех его вариантов (Героева И.Б., 1995). В России частота кок-сартроза достигает 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей (Шапиро К.И. с соавт., 1987). На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов, а в ряде случаев — к инвалидности. По данным А.А.Белякова с соавт. (1984), стойкая утрата трудоспособности в связи с патологией тазобедренного сустава в структуре общей инвалидности составляет 14,6-37,6%.

Вопросам лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов (ДДЗТС) посвящены многочисленные исследования (Героева И.Б., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Миронов С.П. с соавт., 2001; Давыдов С.О. 2003, Волокитина Е.А., 2003; Hochberg М.С. et al., 1995; Simon L.S., 1999). Консервативная реабилитация больных с ДДЗТС, несмотря на большие успехи хирургии тазобедренного сустава, является не менее актуальной, что обусловлено отказом от операции (по социальным, соматическим и психологическим причинам) абсолютного большинства пациентов (Пастернак В.Н., 2001; Echternach J.L., 1990). В 2001 году в журнале «Clin. Orthop." была опубликована статья J.A. Buckwalter под названием: «Увеличение потребности в неоперативном лечении больных с остеоартритом». Однако ни развитие индустрии эндопротезирования, ни появление все большего числа новых методик консервативного лечения не решает проблему реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава, что связано с прогрессирующим характером течения заболеваний и многочисленностью факторов, определяющих быстроту развития патологического процесса.

Практика показывает, что эффективность как оперативного, так и консервативного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов во многом зависит не только от используемого метода терапии, но и от компенсаторных возможностей организма пациентов. Вопросы о компенсации или декомпенсации при патологии суставов возникают тогда, когда имеет место несоответствие между тяжестью клинического состояния и выраженностью анатомического дефекта, оцениваемого, как правило, рентгенологически. Частота такого рода несовпадений, по данным литературы, составляет более 60-70% (Героева И.Б., 1995; Lohmander L.S., 2000; Brandt K.D., 1996, 2000). Вопросам оценки клинико-функционального состояния больных с ДДЗТС с помощью различных методов посвящены многочисленные исследования (Гринштейн Е.Я. с соавт., 1989; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Каменев Ю.Ф. с соавт., 1996, 1997; Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П., 1999; Johnston R.C., Fitzgerald R.H., Harris W.H. et al., 1993), однако работы, в комплексе оценивающие компенсаторные возможности пациентов на разных уровнях (функциональном, обменном, психологическом) и, тем более, учитывающие эти возможности при составлении программы реабилитации, практически отсутствуют. Не случайно, все большее число зарубежных и отечественных исследователей, занимающихся проблемой лечения оатеоартроза, отмечает важность разработки таких лечебных программ, которые учитывают все стороны компенсации и все взаимосвязи, возникающие между элементами опорно-двигательной системы и в организме в целом (Каменев Ю.Ф. с соавт., 1996; Пастернак В.Н., 2001; Simon L.S., 1999; Lochmander L.S., 2000).

Цель исследования: разработка системы реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на основе комплексной оценки компенсаторных возможностей организма на функциональном, обменном и психологическом уровнях.

Задачи исследования:

1. Провести анализ существующих методов диагностики клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов с позиции их информативности.

2. Разработать новые способы диагностики состояния больных и дозирования двигательной терапии для выявления компенсаторных резервов организма пациентов на функциональном и метаболическом уровнях.

3. Оценить особенности психологической адаптации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, определить психологически дезадаптированные группы пациентов.

4. Предложить систему оценки клинических, метаболических и психологических нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

5. Разработать опросник для оценки уровня жизнедеятельности, социальных ограничений и изменения качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.

6. Разработать методологию построения программ реабилитации, дифференцированных с учетом возможностей компенсации организма больных на разных уровнях.

7. Оценить эффективность предложенных программ реабилитации.

В основу работы положены материалы обследования, динамического наблюдения и лечения в Нижегородском НИИ травматлогии и ортопедии с 1994 по 2003 гг. 387 больных в возрасте от 16 до 70 лет с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. За время наблюдения 53,0% больных госпитализировались в институт неоднократно. Суммарное число госпитализаций пациентов составило 850. Рентгенологически у 43,2% больных диагностирован коксартроз 1,11,III ст., у 22,7 % — асептический некроз головки бедренной кости II,III,IV ст., а у 34,1% — кистовидная перестройка суставных концов II,III ст. В анамнезе у 38% пациентов были различные вмешательства на тазобедренных суставах.

В процессе проводимого исследования кроме общепринятых клинико-рентгенологических методов, были использованы биомеханические (динамометрия, топография, стабилометрия, подография), электрофизиологические (реовазография, рефлексодиагностика), биохимические, иммунологические, психологические, математические (статистический анализ данных, Раш-анализ) методы, сонография и радиотермометрия.

Новизна исследования:

1. Разработаны новые способы и устройства для оценки клинико-функционального состояния больных с патологией тазобедренных суставов.

2. Разработаны информативные критерии дозирования разных видов двигательной терапии больных с патологией тазобедренных суставов.

3. Определены клинически значимые биохимические и иммунологические показатели, отражающие особенности клинического состояния и уровень адаптационных реакций у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

4. Разработан новый опросник для оценки уровня жизнедеятельности и качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.

5. Предложена методология построения программ восстановительного лечения, дифференцированных с учетом степени компенсации и особенностей адаптации организма больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов на функциональном, обменном и психологическом уровнях.

6. Определены критерии эффективности реабилитации больных с патологией тазобедренных суставов.

По теме исследования получено 14 патентов: «Способ оценки состояния адаптационно-репаративных систем организма у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе медицинской реабилитации» (№2193194), «Способ оценки деструкции костно-хрящевой ткани у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава» (№2220417), «Способ оценки тонуса мышц ног»

2170541), «Динамометр» (№2135081), «Ортопедическая трость» (№ 2132669), «Способ оценки функционального состояния нижних конечностей» (№2138988), «Способ оценки адекватности физических нагрузок функциональным возможностям организма пациентов в процессе медицинской реабилитации» (№2157542), «Способ дозирования двигательной нагрузки (№2164375), «Способ оценки эффективности кинезотерапии у больных с ДДЗТС» (№ 2218868); «Способ коррекции походки больных, пользующихся тростью» (№2157167), «Способ оценки адекватной кинезотерапевти-ческой нагрузки на мышечно-суставной аппарат» (№2134536), «Способ оценки неадекватности двигательной нагрузки у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава» (№2192783), «Способ прогнозирования эффективности лазеропунктуры» (№2191542); «Способ оценки характера ходьбы у больных с патологией тазобедренного сустава» (№ 2229263).

Предложения для внедрения:

1. Способы, методы, устройства для оценки клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

2. Информативные критерии дозирования разных видов двигательной терапии больных с патологией тазобедренных суставов.

3. Клинически значимые биохимические и иммунологические показатели, отражающие тяжесть состояния, особенности течения заболевания и уровень адаптационных реакций у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

4. Опросник для оценки изменения жизнедеятельности и качества жизни в целом у больных с патологией тазобедренных суставов.

5. Методология построения программ реабилитации для больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов

6. Критерии эффективности реабилитации больных с патологией тазобедренных суставов.

По теме исследования опубликовано 107 печатных работ, в том числе 29 в центральной печати (из них две - в международной), две монографии: "Реабилитация больных с локомоторными нарушениями" (2 тома, 2000), "Шкалы и тесты в реабилитации больных с локомоторными нарушениями" (2002); издано 5 пособий для врачей "Кинезотерапия больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава" (1997), "Реабилитация больных с ДЦЗТС" (1999), "Реабилитация больных после эндопроте-зирования тазобедренного сустава" (1999), "Дозирование двигательной терапии у больных с патологией тазобедренного сустава" (2000), «Комплексная оценка состояния больных с патологией тазобедренного сустава» (2004); сделано 20 докладов на съездах и конференциях различного уровня: 20 World SICOT Congress (Амстердам, 1996); VI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); Международном конгрессе Северных регионов по проблемам старости и актуальным вопросам гериатрической хирургии (Кондопога, 1997), Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов" (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003); IV научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата" (Москва, 1999); 3-rd Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Athens, 2000), Международном медицинском форуме "Человек и травма. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии" (Н. Новгород, 2001), конференции "Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата" (Москва, 2001), научно-практическом симпозиуме «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Москва, 2001, 2002), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), конференции «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2002), Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 2002), 13 Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Brighton, 2002), международном медицинском форуме «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), I Российском национальном конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003); III World Congress of Physical Medicine and Rehabilitation (Prague, 2003), конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Всероссийской конференции «Спортивная медицина и реабилитация» (Москва, 2004), 8th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation (Ljubljana, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов включает анализ наиболее значимых показателей, характеризующих тяжесть и особенности течения заболевания у пациентов: болевого синдрома, функционального состояния нижних конечностей, уровеня антиоксидантной активности сыворотки крови, типа иммунных реакций, психо-эмоциональных нарушений.

2. Системная оценка функциональных, метаболических и психоэмоциональных нарушений у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов позволяет определить компенсаторные возможности организма, от которых зависят: содержание программ реабилитации, длительность проводимого курса терапии, а по его завершении - сроки повторного консервативного или необходимость проведения оперативного лечения.

3. Использование программ реабилитации, дифференцированных в зависимости от выраженности болевого синдрома и учитывающих компенсаторные возможности организма, позволяет повысить эффективность лечения пациентов, сохранить и даже улучшить качество их жизни, а также предупредить немотивированные экономические затраты при высоком уровне компенсаторных резервов.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная система оценки состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, учитывающая компенсаторные возможности организма на функциональном, метаболическом и психологическом уровнях, позволяет оптимизировать процесс реабилитации, а именно: подобрать адекватные состоянию пациента методы лечения, определить ближайшие и отдаленные перспективы течения заболевания, уточнить показания к оперативному лечению и предупредить немотивированные экономические затраты на больных с высоким уровнем компенсаторных резервов.

2. Для оценки тяжести состояния пациентов и построения программ реабилитации могут использоваться выявленные клинически значимые функциональные параметры и разработанные способы. Алгоритм клинической оценки функционального состояния нижних конечностей позволяет определить оптимальный двигательный режим, сроки перехода от одного режима к другому, необходимость и эффективность индивидуальных методик лечебной гимнастики; оригинальные способы подографии - оценить особенности походки и подобрать оптимальные дополнительные средства опоры; дуплексное сканирование внутренней артерии и вены, огибающих бедренную кость, — выявить особенности нарушения регионарного кровоснабжения.

3. Разработанные способы дозирования двигательной нагрузки с помощью биомеханических, рефлексодиагностических и биохимических методов позволяют уточнить степень компенсации организма на функциональном и метаболическом уровне и дают важную информацию для построения, коррекции программы лечебной гимнастики и оценки ее эффективности.

4. Уровень гексозсодержащих белков и антиоксидантная активность сыворотки отражают состояние адаптационно-приспособительных систем организма пациентов. Количество гексозсодержащих белков сыворотки крови в наибольшей степени (на 20,4% по сравнению с нормой) снижено при диспла-стическом коксартрозе. Низкие значения антиоксидантной активности сыворотки крови в 4,7 раза чаще наблюдаются у больных с выраженными статодинамическими нарушениями.

5. Иммунологические показатели, характеризующие активность клеточного и гуморального иммунного ответа, достоверно зависят от характера и особенностей течения дегенеративно-дистрофического заболевания тазобедренных суставов. При асептическом некрозе головки бедренной кости и кистевидной перестройке суставных концов уровень аутоантител к коллагену II типа в 5 раз выше, чем при деформирующем коксартрозе и в 12 раз выше нормы. Быстро прогрессирующее течение заболевания наблюдается у больных с клеточным типом иммунных реакций в 72,7% случаев, а при нормальном иммунном ответе - только в 5%.

6. Опросник качества жизни, разработанный в процессе исследования, позволяет с учетом наиболее значимых для пациента проблем уточнить направленность и приоритетность реабилитационных мероприятий (обезболивающей терапии, психотерапевтической коррекции, кинезотерапии или профессиональной реадаптации и т.д.), а также оценить отдаленные результаты лечения.

7. Отсутствие положительной динамики функционального состояния за время консервативного лечения, ухудшение качества жизни пациентов, а также клеточный тип иммунных реакций, отражающий быстроту прогресси-рования заболевания, являются дополнительными показаниями к оперативному вмешательству у больных с патологией тазобедренных суставов.

8. Психологическая дезадаптация больных с патологией тазобедренных суставов проявляется в виде психо-эмоциональных нарушений, которые у 15% пациентов приводят к неадекватной оценке тяжести своего состояния, что является одной из причин резистентности болевого синдрома к проводимой врачом терапии.

9. Предложенный методологический подход, включающий последовательную оценку выраженности болевого синдрома, компенсаторных возможностей организма на разных уровнях (функциональном, психологическом и метаболическом) и особенностей клинико-функциональных нарушений, позволяет составить оптимальную индивидуальную программу реабилитации для пациента с дегенеративно-дистрофическим заболеванием тазобедренных суставов.

10. Восстановительное лечение с использованием предложенной методологии построения программ реабилитации позволило получить отличные и хорошие функциональные результаты у 93,8% больных, уменьшить психо-эмоциональные нарушения — у 67,5%, достигнуть соответствия между субъективной и объективной оценкой тяжести состояния - у 97,5%, уменьшить степень нарушения жизнедеятельности у 92,5%, сохранить качество жизни у 65% больных, а у 17% - даже его улучшить.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные методы и способы диагностики рекомендуется использовать в клинической практике в процессе реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов: алгоритм клинической оценки функционального состояния нижних конечностей — для определения оптимального двигательного режима, сроков перехода от одного режима к другому, необходимости и эффективности индивидуальных методик ЛФК; оригинальные способы подографии - с целью коррекции стереотипа ходьбы и подбора оптимальных дополнительных средств опоры; дуплексное сканирование внутренней артерии и вены, огибающих бедренную кость, - для выявления больных с выраженным нарушением регионарного кровоснабжения.

2. Низкие уровни гексозсодержащих белков и антиоксидантной активности сыворотки крови, характеризующие снижение адаптационно-приспособительных возможностей организма, являются показанием к назначению общестимулирующих лечебных мероприятий.

3. Психотерапевтическая коррекция у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов должна быть направлена не только на уменьшение психо-эмоциональных нарушений, но и нормализацию восприятия пациентами тяжести своего состояния.

4. Для уточнения направленности и приоритетности реабилитационных мероприятий с учетом наиболее значимых для пациента проблем, а также для оценки отдаленных результатов лечения заболевания следует использовать разработанный опросник качества жизни, отражающий жалобы больного и ограничения его жизнедеятельности в социальной, производственной и бытовой сферах.

5. Программы реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов необходимо дифференцировать в зависимости от компенсаторных возможностей организма на функциональном, метаболическом и психологическом уровнях. При низком уровне компенсаторных резервов в процессе реабилитации больных с патологией тазобедренных суставов следует использовать только индивидуальную кинезотерапию по разработанным методикам, лечебные методы общего действия (гипербарическую оксигенацию, рефлексотерапию, бальнеолече-ние), стимуляторы и антиоксиданты, проводить психологическую реадаптацию пациентов. Лечение таких пациентов должно быть продолжительным, не менее двух раз в год. При высоком уровне компенсаторных резервов у больных с ДДЗТС можно ограничиться групповыми занятиями ЛФК, физиотерапевтическими методиками местного действия и назначением только нестероидных противовоспалительных средств. Эти больные не нуждаются в частых повторных госпитализациях.

6. При решении вопроса об эндопротезировании тазобедренного сустава необходимо иметь в виду, что при прочих равных условиях (тяжести клинического состояния и выраженности рентгенологических изменений), в первую очередь в операции нуждаются пациенты с низкими компенсаторными возможностями на функциональном уровне; больные, отмечающие ухудшение качества жизни, а также пациенты с клеточным типом иммунных реакций, отражающим быстроту прогрессирования заболевания.

7. При проведении восстановительного лечения после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава рекомендуется использовать разработанную программу реабилитации, учитывающую вид артропластики и особенности изменения стереотипа ходьбы.