Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Целесообразность и обоснованность оперативного лечения деструктивных поражении тазобедренного сустава методом погружной дистракции

ин

и И

На правах рукописи

Сим Олег Николаевич

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ И ОБОСНОВАННОСТЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА МЕТОДОМ ПОГРУЖНОЙ ДИСТРАКЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 1999

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Валентина Спиридоновка Лапинская.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АЛ. Кричевский.

кандидат медицинских наук В.П. Пак.

Ведущая организация Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится "_"_ 1999 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета К-084.65.01 при Кемеровской государственной медицинской академии (650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_ 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Подолужный Валерий Иванович.

Автореферат.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.Асептический некроз головки бедренной кости, коксартроз с кистевидной и без кистевидной перестройки составляют одну из актуальнейших проблем ортопедии, решение которой будет иметь большое социально-экономическое значение, так как дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава, в связи с малой эффективностью лечебных мероприятии, являются одной из частых причин стойкого снижения трудоспособности больных и их инвалидизации.

Заболевание чаще диагностируется у лиц трудоспособного возраста и составляет 17,8 на 10000 взрослых жителей (К.И.Шапиро,1991), а инвалидность, за счёт патологии тазобедренного сустава, составляет 14,6 -37,6% (К.М.Шерепо, 1986).

Несмотря на то, что деструктивным поражениям тазобедренного сустава посвящено много работ, эта патология остаётся всё ещё недостаточно изученной и в ней слабо ориентируется широкий круг практических врачей. Вопросы этиологии и патогенеза дегенеративно-дистрофических поражении тазобедренного сустава также требуют более углубленного изучения, поскольку до сих пор эффективность лечебных мероприятий оставляют желать лучшего.

Системная концепция патогенеза деструктивных поражении тазобедренного сустава И.В.Шумады(1990), согласно которой структурная организация суставов, метаболические процессы, кровоснабжение и биомеханические условия функционирования взаимозависимы и взаимосвязаны между собой, позволяет рассмотреть реальные условия взаимодействия суставных концов и возникновения в них деструктивных

изменении, предлагать и проводить патогенетически обоснованные принципы лечения.

В настоящее время доказаны преимущества оперативных методов лечения. Консервативные методы используются в начальном периоде течения заболевания и как средство восстановления функции после реконструкгивно-восстановительных операций. Среди методов оперативного лечения широкое применение имеют эндопротезирование тазобедренного сустава и различные корригирующие остеотомии проксимального конца бедра.

Эндопротезирование является основным методом лечения глубоких деструктивных поражении тазобедренного сустава. Но, по данным литературы, к эндопротезированию следует прибегать у пациентов старше 50 лет, так как "жизнь" современных эндопротезов составляет не более 10-15 лет. Поэтому перед пациентом, перенесшим эндопротезирование в молодом возрасте, нередко встаёт проблема реэндопротезирования.

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава, у молодых пациентов, не всегда является абсолютным показанием к удалению головки и шейки бедра, с последующим эндопротезированием. В данной ситуации целесообразнее было бы выполнить органно-сохранную операцию, которая позволила бы отдалить эндопротезирование на 10-15 лет.

К таким операциям относятся реконструктивные остеотомии, но они имеют основной недостаток, заключающийся в том, что разгрузка тазобедренного сустава длится столько времени, сколько времени конечность ограничена или полностью не нагружена. Это время не совпадает со временем, необходимым для морфологической позитивной перестройки поражённых суставных концов. Для этого требуются годы активной разгрузки, то есть разгрузки с сохранённой функцией конечности, а не месяцы пассивной иммобилизации. Поэтому с возобновлением опорной функции конечности, возобновляется и компрессия поражённых участков

1

суставных поверхностей. Это приводит к прогрессированию деструкции, при которой неизбежны нарастание болевого синдрома, утрата функции и, в конечном счёте, ранняя инвалидизация молодых пациентов.

С 1980 года на кафедре травматологии, ортопедии Красноярской медицинской академии для лечения асептического некроза головки бедра, коксартроза с кистевидной и без кистевидной перестройки используется собственная конструкция - эндоаппарат для восстановления тазобедренного сустава (патент №1699441).

Данная конструкция позволяет выполнить дозированную дистракцто, создать и удержать суставную рентгеновскую щель нужной ширины. При этом, исключается неизбежная травматизация суставных концов при осевой нагрузке и обеспечиваются необходимые условия для восстановлетм хрящевого покрытия, а также происходит позитивная перестройка губчатой кости в субхондральной зоне головки бедра, при сохранённой функции конечности.

Конструкция доведена до промышленного производства, проста и доступна для работы врачу ортопедического отделения. Она разгружает сустав на всё время пребывания её в тканях и. не препятствует объёмным движениям или, по крайней мере, сохраняет исходный объём движения.

Убедительные позитивные результаты оперативного лечения тазобедренного сустава методом погружной дистракции в ближайшие годы после операции (до 5 лет) послужили основанием для изучения отдалённых результатов (5-15 лет) лечения этой методикой и обоснования её законного места в ряду известных оперативных методик.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось доказать эффективность и целесообразность использования метода длительной (на годы) разгрузки ' сустава погружным дистракционным эндоаппаратом с одновременным сохранением функции сустава у лиц молодого трудоспособного возраста,

1

страдающих дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ отдалённых результатов эцдопротезироваиия' тазобедренного сустава по Сивашу (за 5-15 лет) по поводу его деструктивных поражений (сравнительная подгруппа "А").

2. Изучить отдалённые результаты корригирующих остеотомии (за 5-15 лет) но поводу деструктивных поражений тазобедренного сустава (сравнительная подгруппа "Б").

3. На материале клиники травматологии и ортопедии КрасГМА за 5-15 лет изучить отдалённые результаты оперативного лечения деструктивных поражений тазобедренного сустава методом погружной дистракции.

" 4. Провести анализ экономической эффективности оперативного лечения деструктивных поражений тазобедренного сустава методом погружной дистракции.

Материал и методы исследования.

Работа основана на результатах клинического обследования и анализа истории болезни 192 больных с деструктивным поражением тазобедренного сустава, лечившихся с 1980 по 1994 годы в ортопедическом отделении Краевой Клинической больницы №1 города Красноярска, являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА. Больные перенесли эндопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу (бб больных), реконструктивную остеотомию проксимального конца бедренной кости (58 больных) и разгрузку тазобедренного сустава дистракционным эндоаппаратом (68 больных).

Методы исследования.

1. Клинический (оценка жалоб, изучение состояния мягких тканей в области оперативного вмешательства и определение биомеханических параметров тазобедренного сустава).

2. Рентгенографический (рентгенография тазобедренного сустава в 2-х стандартных проекциях).

3.Магнитно-резонансная томография.

Научная новизна исследования.

1.Проведен ретроспективный анализ отдалённых результатов лечения деструктивных поражений тазобедренного сустава методом погружной дистракцин.

2.Выявлена закономерность позитивных рентгенструктурных изменений тазобедренного сустава в условиях его разгрузки и сохранённой функции в отдалённые сроки после операций.

3.Обоснована возможность продления анатомической и функциональной "жизни" естественного сустава у молодых пациентов, страдающих деструктивным поражением тазобедренного сустава, с помощью эндоаппарата, и, тем самым, отдаление сроков эндопротезирования на 10-15 лет.

Научно-практическая значимость работы.

1.Анализ отдалённых результатов лечения позволил обоснованно рекомендовать метод длительной разгрузки тазобедренного сустава погружным дистракционным эндоаппаратом, при его деструктивных поражениях, для внедрения в клиническую практику ортопедических отделений, как прогрессивный оперативный метод.

2 .Предложенный метод лечения даёт возможность не только сохранить проксимальный конец бедренной кости (в отличие от эндопротезирования), но и обеспечить условия для позитивной его перестройки у лиц молодого возраста, сохранив функцию сустава.

3.Раз грузка тазобедренного сустава погружным дистракционным эндоаппаратом даёт возможность одновременно сочетать периоды медицинской и трудовой реабилитации, использовать остаточную

трудоспособность больных, возвращая нх к профессиональному и облегченному труду ещё в процессе лечения, улучшить качество жизни

Внедрение в практику.

Сегодня конструкция имплантируется врачами-ортопедами Краевой клинической больницы №1, клиники института восстановительной медицины, городской больницы №20 и железнодорожной больницы города Красноярска, а также в Удмуртии, в Центральном институте ортопедии в Китае и ортопедической клиники Иоганесбурга (ЮАР). Результаты исследовании введены в программу обучения курсантов ФУВ и студентов. Модификации конструкций неоднократно экспонировались на Всероссийских и Международных выставках: Эндоаппарат имеет российский и зарубежные патенты (Англия, Германия, Италия), награждён дипломами и золотыми медалями Брюссельского всемирного салона изобретений "Эврика-93", "Эврика-94", золотыми медалями "Сибирской ярмарки" (г. Новосибирск, 1997 г.) и "Красноярской ярмарки" (1998 г.).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на двух заседаниях Красноярского Краевого научного общества ортопедов-травматологов. (Красноярск, 1996, 1999), на конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА, сотрудников травматологического и ортопедического отделении Краевой Клинической больницы №1 г. Красноярска от 12 апреля 1999 года.

Публикации. По теме исследования опубликовано пять печатных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, трёх глав, обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы и приложении. Диссертация изложена на 122 страницах печатного текста, иллюстрирована 78 рисунками и содержит 7 таблиц. Список литературы содержит 207 названия работ, из них 131 отечественных и 76 зарубежных.

Содержание работы.

В настоящей работе проводился сравнительный анализ больных с деструктивным поражением тазобедренного сустава, перенесших эндопротезированне по Сивашу (66 больных), реконструктивную остеотомию' проксимального конца бедренной кости (58 больных) и разгрузку тазобедренного сустава погружным дистракционным эндоаппаратом (68 больных).

Больных с асептическим некрозом головки бедренной кости, коксартрозом с кистовидной и без кистевидной перестройки мы объединили в группу больных, оперированных методом погружной дистракций. Средний возраст больных на момент операции составил - 40 лет и на момент изучения отдалённых результатов 55 лет.

До 1997 года з Красноярском крае эндопротезированне тазобедренного сустава по поводу его деструктивных поражении выполнялась конструкцией модели К.М.Сиваша. Поэтому наши исследования ограничились этич вариантом эндопротеза.

По характеру оперативного вмешательства все больные были разделены на три группы:

1 группа - больные, перенесшие эндопротезированне тазобедренного сустава по Сивашу - 66 больных, из них мужчин - 50, женщин - 16.

2 группа - больные, перенесшие реконструктивную остеотомию проксимального конца бедренной кости - 58 больных, из них мужчин - 33, женщин - 25.

3 группа - больные, перенесшие разгрузку тазобедренного сустава погружным дистракционным эндоаппаратом - 68 больных, из них мужчин -56, женщин -12.

Изучая отдалённые результаты, мы акцентировали внимание на степени сохранения качества жизни, трудоспособности и бытовой активности

а

больных, а также учитывали сдерживание или снижение степени деструкции и исчезновение или снижение болевого синдрома.

Через 5-10 лет после разгрузки тазобедренного сустава у 75% больных была 2 степень и у 25% больных 3 степень деструкции. После корригирующей остеотомии второя степень деструкции отмечена у 24,1% больных и третья степень у 75,9% больных.

Спустя 5-10 лет после разгрузки сустава у 33,8% больных болевой синдром исчез, у 48,5% больных он был 1 степени и у 17,7% больных 2 степени. После эндопротезирования по Сивашу и корригирующей остеотомии в эти же сроки преобладала третья степень болевого синдрома (Рис.1).

В разгрузка

□ эндолротезированио □остеотомия

Рис. 1 .Болевой синдром

Результаты функциональных возможностей после разгрузки сустава оказались не столь показательными. Сохранить удовлетворительный обьём движении удалось в 57,6% случаев, а в 45,4% случаев существенных позитивных сдвигов не отмечалось, хотя исчезновение или снижение

болевого синдрома значительно улучшили опорную функцию конечности. После эвдопротезирования по Сивашу и корригирующей остеотомии объём движений в суставе, в большинстве своём, был ограничен (Рис.2).

□ разгрузка В эндсюротегирооснив

□остетоиия

100 80 60 40 20

0-Н&

сосрмМи «рамчп утрачся

Рис.2.0бъём движения в суставе

Исчезновение или снижение болевого синдрома после разгрузки сустава способствовало активизации больных в быту (94,1%). В то время, ках после эвдопротезирования по Сивашу и остеотомии бытовая активность была в основном ограничена (Рис.3).

Рис.3.Бытовая активность

□ разгрузка

ЕЗ эмдопротезировате

□ остеотомия

Через 5-10 лет после разгрузки тазобедренного сустава 48,5% больных сохранили профессиональную и 23,6% больных общую трудоспособность, а после эндопротезировгшия по Сивашу и остеотомии больше половины больных в эти же сроки утратили трудоспособность (Рис.4).

23.6

Л 1.7

-и

2 г и

г '■••)

ы раЗГруЗпи

□ зндопротсзированис

□ остеотомия

сохранена ограничена не работает утрачена

Рис.4.Трудоспособность

У 35,3% больных после разгрузки сустава инвалидность отсутствовала. Инвалидами второй группы признано 23,5% больных, инвалидами третей группы 41,2% больных. После эндопротезировшшя по Сивашу инвалидность первой группы установлена в 22,7% случаев, второй в 63,6% и третьей в ' 13,7% случаев. После остеотомии в 6,8% случаев была установлена первая группа инвалидности,-в 75,9% вторая и в 13,9% случаев третья. В 3,4% случаев инвалидность отсутствовала.

У всех больных ширина рентгеновской суставной щели после разгрузи! сустава была в пределах 2-4мм и сохранялась в течении 5-15 лет после операции. После остеотомии в 60,3% случаев она была меньше Змм и в 39,7%.случаев суставная щель не прослеживалась.

После разгрузки и корригирующей остеотомии тазобедренный сустав оставался стабильным. После эндопротезирования по Сивашу в 68,1% случаев он был стабильным и в 31,9% случаев не стабильным, в связи с удалением эндонротеза по поводу различных осложнении.

49 5

29.4

Реабилитация считалась полной тогда, когда исчезли боли в суставе, конечность была полностью опорной, амплитуда движения в сагиттальной плоскости не менее 70-90°, рентгенологически определялось сдерживание деструктивного процесса с тенденцией к обратному развитию очага деструкции; улучшилось качество жизни пациента, трудоспособность и бытовая активность сохранены.

Частичной реабилитация считалась тогда, когда боли значительно уменьшились, но после продолжительной нагрузки продолжали беспокоить, амплитуда движения, в сагиттальной плоскости была ограничена на 40-70°, при ходьбе больные пользовались тростью, рентгенологически определялось сдерживание деструктивного процесса; трудоспособность и бытовая активность сохранены.

Не реабилитированными больные были признаны при усилении болеяого синдрома, значительного ограничения движения в тазобедренном суставе с развитием сгибательно-приводящей контрактуры, ренг.еталогически прогрессировать деструктивного процесса; трудоспособность н бытовая активность утрачены.

У 45,6%' больных после разгрузки и сохранённой функции сустава удалось достичь полной реабилитаций и в 54,4% случаев реабилитация была частичной. Псоге эндопротезирования по Сивашу 30,3% больных были не реабнгогпфоваиы к у 69,7% больных реабилитация была частичная. После корригирующей остеотомии 44,8% больных были не реабилитированы и у 55,2% больных реабилитация была частичной.

После разгрузки тазобедренного сустава погружным дистракционным эндоаппаратом по поведу его деструктивных поражении в 1,9% случаев были нагноение послеоперационной раны, в 8,1% случаев гранулирующие свищи, которые проявились как реакция на металл в сроки от 4-6 недель до 1-2 лет после операции. В большинстве своём, они имели стерильное отделяемое,

при регулярном санировании закрывались или принимали хроническое. течение. В 2,7% случаев были осложнения, связанные с конструкцией.

Статистическая обработка цифрового материала и построение графиков проведено на ЭВМ серии ЕС-ЮЗ 6 и ШМ РС. При соответствующем сопоставлении абсолютных показателей ближашцих и отдаленных результатов исследуемой и сравнительной групп разница статистически достоверных составила Р< 0,01. •

Таким образом, отдаленные клинические результаты свидетельствуют о той, что даже при тяжелом поражении тазобедренного сустава можно успешно сдержать прогрессировать деструкции в течение 5-10 лет посредством погружного дистракционного эндоаппарата, и, тем самым, отдалить эвдопроггезирование у лиц молодого возраста, сохранив им трудоспособность и достойное качество жизни.

Параду с изучением клинических в функциональных результатов дечгякя была проанализирована экономическая эффективность среядагземсго истода в сравнении со способами традиционных оперативных ккгямтеаыяв-

В сшх исследованиях иы рассчитывали экономические затраты в жртвдл шечшигя в усзоанях стационара по формуле:

Гдг З-зааададякаЕг

Б-пеалмсть 1 дня срсбаггиия иа больничном листе;

Л-скимаеть 1 два жчеявя в стационаре;

взжт-жвл бозьисго в стационаре после операций; .

да* вгргсчгта календарных дней в рабочие.

Дли Ьаша довдхвфшсга оценки именно хирургического способа ■шилш коя^ьдашй сш« со операций и до выписки больного из (ЛШШМОИМра. ЯОТ!В\рШИ яшадхо« «.«адвным показателем, повлиявшим на уровень

экономической эффективности. У больных исследуемой группы послеоперационн&й койко-день составил 21 день, а в сравнительной группе 30 дней.

В исследуемой и в сравнительной группах экономические затраты составили:

Э,«,=40.21.0,75+14.21.0,75+83.21=2593(руб.) Э.^0.30.0,75+14.30.0,75+83.30=3705(руб.)

Где: Эис. - экономические затраты на 1 больного в исследуемой группе; Эср. - экономические затраты на 1 больного в сравнительной группе; 40 - национальный доход,производимый за 1 рабочий день в расчёте на 1 работающего;

14 - стоимость 1 дня пребывания на больничном листе; 83 - стоимость 1 дня лечения в ортопедическом отделении; 21 - койко-день больного в стационаре исследуемой группы; 30 - койко-день больного в стационаре сравнительной группы; 0,75 - коэффициент для пересчёта календарных дней в рабочие.

Экономическая эффективность предлагаемого метода на одного больного была определена разницей между экономическими затратами в ■ сравшггельной и исследуемой группах. Эьф =3705-2593=1112(руб.) Где:Э,ф. - экономическая эффективность.

Соответственно на 68 больных исследуемой группы экономическая эффективность составит: 1112.68=75616(руб.)

Таким образом, применение разгружающего эндоаппарата для восстановления тазобедренного сустава целесообразно как с точки зрения медицинской, социальной и трудовой реабилитации, так и с точки зрения экономических затрат на лечение.

и

выводы.

1. Деструктивные поражения тазобедренного сустава, даже тяжёлой степени, у молодых пациентов не являются абсолютным показанием к здцопротезированию.

2. У лиц молодого трудоспособного возраста, с деструктивными поражениями тазобедренного сустава, целесообразнее провести разгрузку сустава погружным дистракционным эндоапларатом, с целью отдаления сроков эндопротезирования на 10-15 лет;

3. Разгрузка тазобедренного сустава эйдоаппаратом позволяет сдержать деструктивный процесс, и тем самым, продлить анатомическую и функциональную "жизнь" сустава.

4. В условиях разгрузки тазобедренного сустава эндоаппаратом возможна ранняя бытовая, социальная реабилитация и улучшение качества жизни пациента.

5. Предложенный метод лечения позволяет, в большинстве своём, сохранить как профессиональную, так и общую трудоспособность, и тем самым, снизить экономические потери от инвалидности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапинская B.C., Шубкин В.Н., Сим О.Н., Лубнин A.M. Новое в лечении диспластических и дегенеративно-дистрофических заболевании тазобедренного сустава, // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции ортопедов и травматологов. - Рязань, 1995. - с. 123

2. Лапинская B.C., Лака А.А., Корнев В.М., Сим О.Н. Профилактика и сдерживание посттравматнческого деструктивного процесса в тазобедренном суставе // IV Международный Русско-японский медицинский симпозиум. -Иркутск, 1996.-с. 389

3. Трубников В.И., Лапинская B.C., Лубнин A.M., Сим О.Н. Распределение нагрузки в тазобедренном суставе при имплантации оригинального дистракционного устройства // Сборник трудов VI съезда травматологов и ортопедов. - Нижний Новгород, 1997. - с. 458

4. Трубников В.И., Лапинская B.C., Лубнин A.M., Сим О.Н Функциональное лечение заболевании и травм тазобедренного сустава с помощью имплантируемого дистракционного устройства // Международный журнал по иммунореабилитации. - 1997. - № 4. - с. 134

5. Лапинская B.C., Трубников В.И., Лубнин A.M., Сим О.Н. Experiens of Clinical Application' of the Original Implanting Device in Treatment of Consequences of Hip Joint Traumas II Pvcc. of 12 the Annual Orthopedic Reserch Meeting of Japanese Orthopedic Association. - Niigata, Japan, 1997. - c. 345

Отпечатано на ротапринте КГТУ 660074,Красноярск,ул.Киренского ,26 Тираж 100 экз. Заказ 163.