Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями

Частота дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава составляет от 21,7% до 37%, причем с возрастом их количество среди всех ортопедических заболеваний резко увеличивается (16, 21, 28, 32, 146, 152, 156, 199). У взрослых в основном развиваются деформирующие коксартрозы различной этиологии и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Чаще всего патологический процесс выявляется в наиболее трудоспособном возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию, приводит к длительной потере трудоспособности, а нередко к стойкой и тяжелой инвалидности (12, 104).

В хирургическом лечении этих заболеваний с 60-ых годов прошлого века во всем мире наибольшее распространение получили различные корригирующие, реконструктивно-восстановительные и реконструктивно-пластические операции (18, 31, 33, 37, 45, 46, 60, 71, 112, 136, 165, 184, 186, 192, 208, 212, 220). Способы оперативного лечения модернизировались, помогая облегчить страдание тысяч пациентов. В нашей стране корригирующие и реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе наибольшее распространение получили в 70-е - 80-е годы (22, 23, 36, 44, 57, 158, 159). По мнению большинства ортопедов, при изучении ближайших результатов лечения отмечался положительный терапевтический эффект, обусловленный комплексом биологических и механических факторов связанный с улучшением микроциркуляции, денервацией, уменьшением напряжения мышц, декомпрессией, изменением оси нагрузки на головку бедренной кости, улучшением конгруэнтности суставных поверхностей и т.д. (120, 132, 136, 145, 147, 159). Часть исследователей и в настоящее время продолжают разработку реконструктивных вмешательств (11, 36, 39, 42, 57, 74, 88, 128, 132, 147).

Несмотря на достигнутые ближайшие успехи оперативного лечения, за годы проведенные после операции у части пациентов патологический процесс прогрессировал и приводил к ухудшению функции и усилению болевого синдрома в тазобедренном суставе. Нередко длительность эффекта зависела от адекватности последующего консервативного лечения (1, 11, 33, 43, 122, 146, 157, 158, 161, 191, 193, 195).

Сегодня многие хирурги отдают предпочтение тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, обеспечивающему наиболее быструю функциональную реабилитацию данной категории пациентов (29, 40, 149). Однако при этом виде операции нередко встречаются различные ошибки и осложнения, такие как неправильная ориентация ножки и/или чашки эндопротеза, недостаточно прочная первичная фиксация компонентов эндопротеза, раскол бедренной кости при установке ножки эндопротеза, вывих ножки, износ сочленяющихся поверхностей эндопротеза, асептическая нестабильность (114, 137, 139, 156). Кроме того, эндопротезирование является сильно травмирующей и финитной операцией с небольшим числом возможных повторений (62, 125, 141).

Несмотря на это, часто необоснованно игнорируется богатый положительный опыт корригирующих и реконструктивных операций, и в основном по причине недостаточной изученности отдаленных результатов. Наблюдения за исходом оперативного лечения завершают, как правило, через 5 лет. Дальнейшая судьба этих пациентов во многом неизвестна.

В литературе приводится анализ наблюдений лишь за отдельными больными после реконструктивно-восстановительных операций свыше 10 лет. Недостаточна научная база данных, исследующих качество жизни до- и после вмешательства, в зависимости от выбора способа операции. Мало сведений о возможности поддержания процесса в стадии компенсации. Неясен вопрос, на каком этапе происходит декомпенсация оперированного сустава и с чем это связано, можно ли предотвратить или приостановить этот процесс?

Сложившиеся обстоятельства и большое количество ранее оперированных больных свидетельствует о необходимости продолжить изучение состояния тазобедренного сустава после различных корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций, а так-же разработать адекватные способы лечения, направленные на сохранение, либо восстановление безболезненных движений в нем.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение отдаленных результатов корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций на тазобедренном суставе у взрослых при дегенеративно-дистрофических заболеваниях в сроки свыше 10 лет.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава после различных корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций у взрослых свыше 10 лет.

2. Оценить рентгенологическую и рентгенофункциональную характеристику тазобедренного сустава в сроки после проведенных операций свыше 10 лет. Определить динамику их изменений.

3. Провести анализ трудоспособности после реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе при дегенеративно-дистрофических поражениях его у взрослых в отдаленные сроки.

4. Дать ретроспективную оценку результатов реабилитации больных после проведенного оперативного лечения в отдаленные сроки свыше 10 лет.

5. На основании полученных данных определить необходимость, объем и характер дополнительного лечения. Выработать показания к нему.

6. Усовершенствовать технику имплантации тотальных эндопротезов после реконструктивно - восстановительных операций на тазобедренном суставе.

7. Разработать комплекс консервативных мер, направленных на сохранение компенсации в оперированном тазобедренном суставе. Дать рекомендации по тактике лечения с учетом характера патологии.

Научная новизна исследования

В результате исследования впервые выявлен характер влияния различных реконструктивно-восстановительных операций на состояние тазобедренного сустава и восстановление его функции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях в сроки свыше 10 лет. Уточнены показания к их применению с учетом состояния конкретного пациента. Наиболее значимый и стабильный положительный эффект имелся при начальных стадиях патологического процесса. Определены критерии влияющие на формирование и длительность компенсаторного периода. Разработана система консервативного лечения, направленная на сохранение компенсации в оперированном суставе. Усовершенствована технология эндопротезирования тазобедренного сустава после корригирующих остеотомий проксимального конца бедренной кости. Разработан и изготовлен макет оригинального эндопротеза тазобедренного сустава для имплантации в деформированный проксимальный отдел бедра.

Практическая значимость работы

Результаты проведенной работы позволяют выработать дифференцированную тактику и способы лечения больных с коксартрозом, перенесших различные корригирующие, реконструктивно-востановительные и реконструктивно-пластические операции. Дифференцированный подход при консервативном лечении приводит к улучшению либо сохранению функции пораженного сустава, снижению количества осложнений и замедлению прогрессирования патологического процесса.

Предложенная программа консервативного лечения у больных перенесших оперативное лечение на тазобедренном суставе внедрены и используются в деятельности ортопедических отделений ГКБ № 59 г. Москвы.

Предполагаемое применение предложенных конструкций эндопротезов тазобедренного сустава для деформированных проксимальных концов бедренной кости позволит облегчить технологию установки, уменьшить время имплантации, улучшить фиксацию в костном ложе и снизить вероятность нестабильности.

Разработанный способ эндопротезирования тазобедренного сустава после медиализирующих остеотомий бедренной кости внедрен и применяется с положительным эффектом в Городской клинической больнице № 59 г. Москвы. Он позволяет уменьшить реабилитационный период и снизить послеоперационные осложнения.

По теме диссертации опубликовано 22 работы, получено 4 патента Российской Федерации. На выставке "Дни Московского здравоохранения на ВВЦ" в 2004 году, разработанный эндопротез тазобедренного сустава удостоен диплома и Золотой медали лауреата ВВЦ. Разработанные способы лечения и конструкции эндопротеза тазобедренного сустава демонстрировались на Московских международных специализированных выставках "Rehatech 2004" и "Rehatech 2006", где награждены дипломами.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6 научно-практических конференциях и симпозиумах:

На научно-практической конференции "К вопросу о некоторых проблемах эндопротезирования тазобедренного сустава" (Рязань, 2004)

На XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004)

На международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004)

На IX Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2004).

На обществе травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, ЦИТО им Н.Н. Приорова. Заседание общества №749, 20.04.2006)

На юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" (Санкт-Петербург, 2006)

Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов лечебного факультета, подготовке интернов, ординаторов, аспирантов и врачей травматологов — ортопедов факультета последипломного образования МГМСУ.

Объект, объем и методы исследования

Клиническая часть работы основана на изучении состояния 141 больных, страдающих дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов, перенесших оперативное лечение свыше 10 лет назад, в основном, в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав. кафедрой - проф. В.И. Зоря) Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета на базе ГКБ № 59 (главный врач - Т.М. Мякушева) в период с 2003 по 2006 гг.

Состояние оперированного сустава оценивалось по данным клинических, рентгенологических, рентгенофункциональных и статистических методов исследования.

Выводы

1. У больных с дегенеративно-дисторофическими заболеваниями тазобедренного сустава после различных корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций период достигнутой компенсации свыше 10 лет выявлен у 46,8% пациентов, в 42,6% наблюдениях он оказался от 3 до 10 лет, а у 10,6% больных компенсаторного периода вообще не отмечено. Наиболее длительный период компенсации до 26 лет наблюдался при диспластическом коксартрозе после внесуставных операций.

2. На длительность компенсаторного периода оказывает влияние оптимальность оперативного планирования с учетом стадии и характера дегенеративно-дистрофического поражения, исходная функция пораженного сустава, возраст пациента, наличие заболевания второго тазобедренного сустава, достижение поставленной цели во время исполнения оперативного вмешательства, проведение комплексного реабилитационного лечения в послеоперационном и восстановительном периодах.

3. Свыше 10 лет после проведенных операций рентгенологическая картина соответствовала П-ой стадии дегенеративно-дистрофического процесса только в 7,9%) случаев, во всех остальных (92,1%) установлена III стадия. Более выраженное динамичное прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений наблюдалось после внутрисуставных оперативных вмешательств, причем наибольшим рентгенологическим изменениям подверглись суставы при асептическом некрозе головки бедренной кости.

4. Клинический симптомокомплекс, прослеженный у 57,4% пациентов, характеризуется наличием низкого болевого синдрома на фоне ограничения движений в одной или нескольких плоскостях. Степень выраженности адаптационно-компенсаторных возможностей организма составляло 2,48 балла, а степень выраженности клинических проявлений - 2,88 балла, что достоверно свидетельствуют о формировании стойкого положительного результата преимущественно за счет развития бытовых навыков.

5. С целью увеличения продолжительности периода компенсации с первого года после операции следует проводить целенаправленное реабилитационное лечение 1-2 раза в год.

6. В отдаленные сроки после оперативного лечения вне зависимости от характера и течения заболевания, программа "стабилизационного" комплексного лечения должна включать помимо медикаментозной терапии, массажа, лечебной физической культуры, физиотерапевтического лечения постизометрическую релаксацию и нейромышечное перевоспитание. В случае малой эффективности консервативных мероприятий показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

7. Методики имплантации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава должны учитывать деформацию проксимального конца бедренной кости как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

8. В связи с постоянно прогрессирующим течением патологического процесса и ростом инвалидности у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава необходимо пересмотреть тактику лечения на ранних стадиях, при которых корригирующие остеотомии и реконструктивные операции наиболее эффективны и максимально стабилизируют состояние тазобедренного сустава.

Заключение

Важной медицинской, социальной и экономической проблемой остается лечение и реабилитация ортопедических больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава, на долю которых приходится от 3 до 12 %. Патология тазобедренного сустава является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность по данным разных авторов составляет от 7 до 37,6 % от числа всех инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы.

Социальная значимость проблемы определяется не только широкой распространенностью заболевания людей всех возрастов, но и постоянным увеличением числа больных с различными формами коксартроза. Течение коксартроза длительное, хроническое, прогрессирующее, скорость прогрессирования заболевания варьирует, характеризуется обострениями и периодами ремиссии. Потребность в оперативном лечении тазобедренного сустава для среднестатистической европейской страны по данным разных авторов от 272 до 1500 операций на 100000 населения, и соответствует 300 тысяч операций в год.

Как правило, консервативные методы лечения заболеваний тазобедренного сустава не могут предотвратить начавшуюся дегенерацию хрящевого покрытия и, тем более, не могут изменить сформировавшиеся порочные биомеханические условия в суставе, поэтому ведущая роль консервативного лечения может быть обоснована лишь в начальном периоде течения заболевания.

В хирургическом лечении этих заболеваний с 60-ых годов прошлого века, во всем мире, наибольшее распространение получили различные корригирующие, реконструктивно-восстановительные и реконструктивно-пластические операции. Способы оперативного лечения модернизировались, помогая облегчить страдание миллионов пациентов. В нашей стране корригирующие и реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе наибольшее распространение получили в 70-е - 80-е годы. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ на базе 59 ГКБ г. Москвы только за период с 1978 по 1995 гг. в клинике было произведено более 2000 корригирующих остеотомии как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с моделированием или костно-пластическим замещением головки, а у части пациентов и остеотомией таза.

По мнению большинства ортопедов, при изучении ближайших результатов лечения отмечался положительный терапевтический эффект обусловленный комплексом биологических и механических факторов связанный с улучшением микроциркуляции, денервацией, уменьшением напряжения мышц, декомпрессией,, изменением оси нагрузки на головку бедренной кости, улучшением конгруэнтности суставных поверхностей и т.д. Часть исследователей и в настоящее время осуществляют работу по разработке эффективных реконструктивных вмешательств, разрабатываются более совершенные оперативные доступы к тазобедренному суставу.

Несмотря на достигнутые ближайшие успехи оперативного лечения данной патологии, за годы проведенные после операции, у части пациентов патологический процесс прогрессировал и приводил к ухудшению функции и усилению болевого синдрома. Нередко, длительность положительного эффекта зависела от адекватности последующего консервативного лечения.

Сегодня, большинство хирургов отдают предпочтение тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, как наиболее эффективному методу лечения больных коксартрозом. При этом не всегда учитываются возможные ошибки и осложнения, такие как неправильная ориентация и вывих ножки и/или чашки эндопротеза, недостаточно прочная первичная фиксация компонентов эндопротеза, раскол бедренной кости, износ сочленяющихся поверхностей эндопротеза, асептическая нестабильность, формирование микроциркуляторных и неврологических расстройств. Более того, эндопротезирование нередко является сильно травмирующей и финитной операцией с небольшим числом возможных повторений, дороговизна имплантатов в свою очередь ограничивает их использование.

При этом игнорируется богатый опыт корригирующих и реконструктивных операций, и в основном по причине недостаточного анализа результатов. Наблюдения за исходом оперативного лечения завершали, как правило, через 5 лет. Дальнейшая судьба этих пациентов во многом неизвестна.

Целью настоящего исследования явилось изучение отдаленных результатов корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций на тазобедренном суставе у взрослых при дегенеративно-дистрофических заболеваниях в сроки свыше 10 лет.

Для реализации поставленной цели предполагалось изучить следующие задачи: изучить особенности клинического течения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава после различных корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций у взрослых свыше 10 лет; оценить рентгенологическую и рентгенофункциональную характеристику тазобедренного сустава в сроки после проведенных операций свыше 10 лет, определить динамику их изменений; провести анализ трудоспособности после реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе при дегенеративно-дистрофических поражениях его у взрослых в отдаленные сроки; дать ретроспективную оценку результатов реабилитации больных после проведенного оперативного лечения в отдаленные сроки свыше 10 лет; на основании полученных данных определить необходимость, объем и характер дополнительного лечения, выработать показания к нему; усовершенствовать технику имплантации тотальных эндопротезов после реконструктивно - восстановительных операций на тазобедренном суставе; разработать комплекс консервативных мер, направленных на сохранение компенсации в оперированном тазобедренном суставе. Дать рекомендации по тактике лечения с учетом характера патологии.

Это было основанием детального обследования и изучения состояния 141 пациентов страдающих дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов, перенесших оперативное лечение свыше 10 лет назад.

Из общего числа пациентов мужчин было 50 (35,46%), женщин 91 (64,54%). Длительность заболевания до оперативного лечения варьировала от 1 до 29 лет. Эффект от консервативного лечения до операции у 61 (43,26%) пациентов был кратковременный, у 49 (34,75%) без эффекта, у 18 (12,77%) привел к обострению, остальные 13 (9,22%) пациентов до операции безуспешно занимались самолечением.

Оперативное лечение пораженного правого тазобедренного сустава было выполнено у 55 (39,01%) больного, левого - у 49 (34,75%) и в 37 (26,24%) случаев поэтапно билатерально. Всего произведено 178 операций у 141 пациентов.

На момент оперативного лечения преобладали больные с III1 стадией, заболевания - 107 (60,11%). В то же время, I стадия на момент операции имелась лишь у 6 (3,37%) человек. У больных с диспластическим коксартрозом оперативное лечение проводилось в более молодом возрасте и чаще при I - II стадии, в то время как при двух других формах хирургическое лечение преобладало в более старшем возрасте и при II - III стадии патологического процесса.

Различные варианты оперативных методик и их сочетание индивидуально подбирались в зависимости от формы и стадии дегенеративно-дистрофического поражения. Наиболее часто выполняемой операцией являлась межвертельная корригирующая остеотомия. Как самостоятельная операция она чаще всего использовалась при диспластическом коксартрозе 15 (8,4%) при I - II стадии, а в сочетании с различными вариантами внутрисуставных методик при деформирующем коксартрозе 34 (19,1%), при асептическом некрозе головки бедренной кости 44 (24,7%), и при диспластическом коксартрозе 15 (8,4%).

Моделирование головки бедренной кости как самостоятельная операция, так и в сочетании с межвертельной корригирующей остеотомией использовалась при всех формах коксартроза при II, а чаще III стадии и преобладала при деформирующем коксартрозе. Субхондральная внутриочаговая резекция головки бедренной кости, а так же её сегментарная аутопластика как самостоятельные операции, так и в сочетании с межвертельной корригирующей остеотомией использовались при асептическом некрозе головки бедренной кости в 51 (28,7%) случаев. В этой группе III стадия заболевания имелась у 45 (25,3%) больных.

Основные группы оперативных методик использовались отдельно и между собой в следующих сочетаниях:

• Межвертельная корригирующая остеотомия, в том числе в сочетании с различными оперативными методиками - 99 (55,62%)

• Моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией - 41 (23,03%)

• Моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией - 29 (16,29%)

• Субхондральная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией - 37 (20,79%)

• Сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией - 40 (22,47%)

• Реконструкция тазовых компонентов, а именно: остеотомия таза по Хиари, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией - 4 (2,25%), надвертлужная ацетабулопластика, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией - 1 (0,56%)

При начальных стадиях дегенеративно-дистрофического заболевания тазобедренного сустава, вне зависимости от его формы, чаще использовалась межвертельная корригирующая остеотомия.

У больных с деформирующим коксартрозом наиболее часто выполнялось моделирование головки бедренной кости или моделирование головки бедренной кости с аутопластикой, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

У больных с асептическим некрозом головки бедренной кости -субхондральная аутопластика головки бедренной кости или сегментарная аутопластика головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

У больных с диспластическим коксартрозом - моделирование головки бедренной кости, в том числе с межвертельной корригирующей остеотомией.

После проведенных операций и реабилитационного лечения наблюдался период компенсации проявляющийся периодическими эпизодами болевого синдрома незначительной интенсивности при длительных физических нагрузках, смене погоды. Болевой синдром купировался самостоятельно после короткого отдыха, и по мнению пациентов не требовал специального дополнительного лечения.

У 21 (14,9%) пациентов этот период длился свыше 20 лет, у 45 (31,9%) -от 10 до 20 лет, у 47 (33,3%) - от 5 до 10 лет, и только у 13 (9,2%) наблюдений он ограничился первыми 5-ю годами. У 15 (10,6%) больных оперативное лечение не привело, к какому либо улучшению ни в ближайшие, ни в отдаленные сроки. 24 (17,0%) пациентов с длительным сроком компенсации (свыше 10 лет), которым производились внесуставные оперативные вмешательства старались самостоятельно, в целях профилактики "поддерживать себя в форме" - регулярно посещали бассейн, занимались лечебной гимнастикой, получали массаж или санаторно-курортное лечение.

У 15 (10,6%) пациентов после проведенных внутрисуставных оперативных вмешательств при асептическом некрозе и деформирующем коксартрозе патологический процесс прогрессировал без явного периода компенсации. Эти больные отмечали периоды обострения, проявлявшиеся увеличением болевого синдрома и прогрессивным нарушением функции оперированного тазобедренного сустава. Они регулярно получали курсы консервативного лечения с временным положительным эффектом.

У 41 (22,0%) пациентов с двусторонним поражением тазобедренных суставов оперативное лечение проведено с одной стороны, период компенсации в среднем составил 5,4±0,1 года.

Срыв компенсаторных возможностей оперированного тазобедренного сустава проявлялся появлением болевого синдрома при незначительных физических нагрузках. Пациенты обращались за медицинской помощью в поликлинику, начинали получать консервативное лечение. Особенностью развития алгического синдрома после наступления декомпенсации можно отметить низкую интенсивность, медленное его прогрессирование, периодический характер и хороший эффект от консервативного лечения у пациентов со сроком стабильной компенсации свыше 10 лет.

У пациентов с коротким промежутком компенсации (до 5 лет), или его отсутствием вообще, прогрессирование патологического процесса, как правило, происходило более интенсивно. Причем и консервативное лечение не приносило выраженного положительного эффекта.

Для изучения результатов операций и объективной оценки состояния больных нами использован метод оценки дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава на основании индексной системы, разработанной в Киевском институте ортопедии профессором И.В. Шумада с соавторами (Шумада И.В. и соавт., 1983).

Индексная система состояла из индекса компенсации утраченной функции и индекса степени выраженности клинических проявлений. Индекс компенсации утраченной функции отражал степень выраженности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и, как следствие, уровень развития приспособительных реакций на патологический процесс. Он включал тест WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index); тест интенсивности болевого синдрома и тест на динамику болевого синдрома. Индекс степени выраженности клинических проявлений характеризовал амплитуду движений, наличие или отсутствие контрактур, укорочение пораженной конечности, гипотрофию мышц, симптом Тренделенбурга и Дюшена.

Результатом степени выраженности клинических проявлений, являлся средний балл индекса компенсации утраченной функции, и средний балл индекса степени выраженности клинических проявлений. Они рассчитывались как результат деления суммы всех баллов на количество учитываемых признаков.

Представление об общей тяжести клинической картины заболевания определялось нахождением среднего индекса, который вычислялся суммой индекса степени выраженности клинических проявлений и индекса компенсации утраченной функции разделенной на два.

Таким образом, в результате клинического обследования больного представлялась возможность вычислить в баллах средний индекс, отражающий, с одной стороны, степень клинических проявлений заболевания или утрату функции, а с другой - приспособительные реакции организма, возникшие в ответ на патологический процесс.

При индивидуальной оценке исходов лечения баллы среднего суммарного индекса переводили в термины: "отлично" - от 0 до 1 баллов; "хорошо" — от 1 до 2, "удовлетворительно" - от 2 до 3; "неудовлетворительно" - от 3 до 4; "плохо" - от 4 до 5.

При определении рентгенологической стадии ранее оперированных тазобедренных суставов мы использовали, как и большинство предшествующих исследователей, классификацию дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава Н.С. Косинской (1961).

На момент обследования больных из 178 оперированных суставов II стадия рентгенологической картины установлена в 14 (7,87%) случаев, во всех остальных 164 (92,13%) имелась III стадия. Характерно, что все больные с III стадией относились к группе пациентов старше 50 лет.

На основании анамнестических данных, амбулаторных карт, медицинских справок и рентгенологических снимков, предоставленных пациентами при обследовании, установлена динамика изменения стадии дегенеративно-дистрофического заболевания после оперативного лечения. У всех пациентов с I-II стадией патологии на момент оперативного лечения при обследовании в сроки свыше 10 лет имелось прогрессирование дегенеративно-дистрофического поражения до III стадии. При асептическом некрозе головки бедренной кости I - II стадии уже через год после операции прогрессирование деформации достигало III стадии, а в группе пациентов перенесших межвертельную корригирующую остеотомию при диспластическом или деформирующем коксартрозе I — II стадии этот период длился до 10 лет.

Отмечено, что у 15 (8,43%) пациентов с рентгенологическими проявлениями асептического некроза головки бедренной кости, перенесших артропластические операции на тазобедренном суставе, при значительном ограничении амплитуды движений в ранее оперированном суставе имели слабые проявления болевого синдрома (I - II балла по интенсивности, и по динамике болевого синдрома). Это обстоятельство расходится с часто встречаемыми клиническими проявлениями и общепринятым мнением, согласно которому при грубой деформации и ограничении амплитуды движений в тазобедренном суставе, так же должен быть выражен болевой синдром.

Данные теста WOMAC (Bellamy N. 1995) на момент обследования выявили у абсолютного большинства 90 (63,8%) пациентов сохранение положительного результата оперативного лечения, вне зависимости от формы дегенеративно-дистрофического заболевания и времени с момента оперативного вмешательства.

Количественная оценка интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале Ликерта (Bellamy N., 1993) показал, что у подавляющего большинства 81 (57,4%) больных он характеризовался незначительной или умеренной интенсивностью.

В 67 (47,5%) наблюдениях пациенты отмечали возникновение болей при умеренных нагрузках, которые проходили в течение отдыха ночью без применения анальгетиков.

Анализ амплитуды движений в оперированном тазобедренном суставе выявил, что полный объем во всех плоскостях сохранился только у 10 (5,6%) пациентов. У всех остальных наблюдалось её ограничение. Ограничения движений по своей выраженности в порядке убывания распределились следующим образом: ротационные движения, отведение, разгибание, приведение и сгибание.

У 106 (59,5%) больных в ранее оперированном тазобедренном суставе имелись контрактуры с сохранением функционально выгодного положения конечности и объемом движений, позволившим оптимально адаптироваться к ходьбе. У 62 (34,8%) больных контрактуры сформировались в функционально невыгодном положении и со значительным ограничением движений в одной или нескольких плоскостях.

Определение укорочения, гипотрофия бедра, как и симптом Дюшена и Тренделенбурга у 37 (26,2%) пациентов с ранее оперированными обоими тазобедренными суставами по поводу двустороннего дегенеративно-дистрофического поражения не проводилось, в связи с отсутствием возможности сравнительного анализа.

В момент операции анатомическое укорочение оперированной конечности увеличивалось в среднем на 1,0 - 1,2 см в результате иссечения костного клина из бедренной кости.

При исследовании длинны нижних конечностей наблюдались следующие основные варианты патологии: укорочение оперированной нижней конечности за счет произведенной операции и прогрессирующей деформации; укорочение не оперированной нижней конечности за счет прогрессирования деформации в не оперированном тазобедренном суставе; относительное удлинение оперированной нижней конечности за счет перекоса таза в результате длительного болевого синдрома на контралатеральной стороне; относительное укорочение оперированной конечности за счет перекоса таза; укорочение оперированной нижней конечности за счет перекоса таза, произведенной операции и прогрессирующей деформации.

При изучении состояния мышечного массива у 104 пациентов гипотрофия на оперированной стороне не выявлена у 37 (35,6%) больных, из них в 22 (21,1%) случаев гипотрофия определялась на противоположной1 стороне. У 45 (43,3%) пациентов отмечалось уменьшение окружности бедра в средней трети до 2 см, у 17 (16,3%) - до 4 см, у 4 (3,8%)- до 6 см, у 1 (0,9%) - гипотрофия бедра до 8 см в окружности.

Положительный симптом Дюшена и Тренделенбурга у этой же группы больных установлен на не оперированной стороне в 38 (36,5%), на, оперированной в 85 (81,7%) наблюдений. Причем резко положительный определялся в 22 (21,1%) случаев, положительный - в 37 (35,6%) и слабоположительный - в 26 (25,0%).

В результате подсчета индекс компенсации утраченной функции ■ оказался равным 2,48 баллов, а индекс степени выраженности клинических проявлений - 2,88 баллов. Средний суммарный индекс у исследуемых больных составил 2,68 баллов, что соответствовало удовлетворительному состоянию пациентов.

Полученные данные клинического течения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава после различных корригирующих, реконструктивно-восстановительных и реконструктивно-пластических операций у взрослых свыше 10 лет, позволили разработать стабилизирующую программу, которую индивидуально подбирали каждому больному. Помимо медикаментозной терапии разработанный комплекс включал: массаж, лечебную физическую культуру, постизометрическую релаксацию, нейромышечное перевоспитание, физиотерапевтическое лечение. При интенсивном алгическом синдроме добавляли местные радоновые аппликации, заключающиеся в нанесении на поверхность кожи в области одного или нескольких пораженных суставов пациента 1 — 2 мл масла, насыщенного радоном с экспозицией в течении 20 минут и последующим удалением масла водным мыльным раствором. Количество экспозиций до 10 (1 раз в день). Было пролечено стационарно и амбулаторно 55 (39%) пациентов, из них у 36 (25,5%) получен положительный стабилизирующий эффект. У 19 (13,5%) больных улучшение состояния не наступило, что побудило осуществить им тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

У всех обследованных больных проводилось детальное изучение формы проксимального отдела бедра с целью возможного тотального эндопротезирования. Оценивались рентгенограммы тазобедренных суставов, выполненных в переднезадней и аксиальной проекциях. При анализе полученных данных были выделены наиболее существенные параметры проксимального отдела бедренной кости, измененные в результате предшествующей остеотомии, влияющие на установку бедренного компонента эндопротеза:

1. Уменьшение свободного имплантационного пространства в зоне предшествующей остеотомии во фронтальной плоскости за счет смещения дуги Адамса относительно оси диафиза медиально или латерально, в зависимости от характера реконструкции.

2. Уменьшение свободного имплантационного пространства в зоне предшествующей остеотомии в сагиттальной плоскости за счет смещения кпереди или кзади.

3. Отмечено относительное увеличение данного пространства ниже предшествующей остеотомии.

Выводами результатов проведенного исследования считаем, что:

Нередко для выполнения эндопротезирования сустава, необходима коррекция оси бедренной кости в её проксимальном отделе путем одной или нескольких остеотомий.

Возможность эндопротезирования без дополнительной остеотомии определяется по толщине кортикальной пластины и степени ее смещения.

Смещение больше чем на толщину кортикала при измерении на уровне предшествующей остеотомии во фронтальной или сагиттальной плоскости предусматривает планирование коррекции оси бедренной кости путем дополнительной остеотомии.

Полученные результаты позволили разработать и с успехом применить у 12 больных оригинальный способ имплантации ножки эндопротеза. Он заключался в том, что формируя ложе под ножку эндопротеза, толщину стенки медиального кортикала на уровне предшествующей остеотомии доводили до толщины стенки латерального кортикала. Из резецированной головки вытачивали аутотрансплантат лишенный хрящевого и кортикального слоев по форме приближающейся к предполагаемой щели, образующейся между кортикальным слоем и ножкой эндопротеза. Далее аутотрансплантат вводили в канал бедренной кости по медиальной поверхности, и после её низведения ниже уровня предшествующей остеотомии ножку эндопротеза имплантировали в костномозговой канал, располагая латеральнее аутотрансплантата, и одновременно перемещали их в дистальном направлении до полной фиксации в бедренной кости.

Интраоперационные данные послужили основанием для создания экспериментальной модели тотального эндопротеза тазобедренного сустава для данной категории пациентов.

Таким образом, в связи с постоянно прогрессирующим течением патологического процесса и ростом инвалидности у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава необходимо пересмотреть тактику лечения на ранних стадиях, при которых корригирующие остеотомии и реконструктивные операции наиболее эффективны и максимально стабилизируют состояние тазобедренного сустава.