Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-функциональные исходы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и их значение для ВТЭ

Министерство здравоохранения РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р.Р.Вредена

На правах рукописи

УДК 616-036.865:617.3 АЛИЕВ Гаэи Алигаджиевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬШЕ ИСХОДЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВТЭ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

Уда 616-036.865:617.3

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институт«; экспертизы трудоспособности и организации труде ¡г инвалидов.

■ Научный руководитель-- доктор медицинских наук, про}).

.А.И.Древина

Научный консультант - кандидат медицинских наук, старший

научный сотрудник Е.Я.Гринштейн Официальные оппоненты:^доктор медицинских наук, проф.

> А.Н.Кейер . доктор медицинских наук Э .Г .Грязнухин

Ведущее учреадение -.Ленинградский ордена' Ленина государ ; 'ственный институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

-Защита диссертации состоится »¿Г» декабря 1990 г. на заседании Специализированного совета К 084.20.01 Ленинградско •го ордена.Трудового красного Знамени научно-исследовательског

* института¡травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (197046, - Ленинград,:-парк-Леница, 5).

■< С:-диссертацией можно-ознакомиться в,научной библиотеке

• ЛНИИТО- им Г Р.Р.Вредена.

.''Автореферат'-разс-слан ".ноября ,1990 ,г.

; Ученый - секретарь ^Специализированного совета, "кандидат медицинских наук

А,И-Лавров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования» Среди ортопедической патологии на долю дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава приходится около 35% (Корнилов Н.В. с соавт., 1989). Их характеризует прогрессирующее течение, выраженный болевой синдром, резкое нарушение функции конечности. Неуклонное прогрессирование процесса приводит к снижению трудоспособности 60-645? больных и ин-валидизации 10-12$, при этом преобладают инвалиды I и П групп "(Кулиш Н.И. с соавт., 1985; Корнилов Н.В. с соавт., 1989). Инвалидность вследствие заболеваний тазобедренного сустава на 10 ООО кителей в возрасте 40-49 лет составляет 2,2, 50-69 лет - 3,4 и 60 лет и старшс - 4,3; из числа признанных инвалидами Ь9,4% получают I и II группы (Шапиро К.И., 1983).

Несмотря на такие тяжелые последствия патологии тазобедренного сустаЕа, до сих пор отсутствуют стандартизированные подходы к ее лечению, единые методы оценки его исходов с общепринятой трактовкой клинических и лабораторных показателей, позволяющих оценить адаптационные резервы опорно-двигательной системы; нет четких рекомендаций по экспертизе трудовых возможностей больных (Гершкевич В.И., 1989). В зтой спязи проблема лечения рассматриваемой категории больных настолько актуальна, что вышла за рамки медицинской науки и приобрела большую социальную значимость.

Общепризнано, что консервативная терапия малоэффективна и позволяет добиться лишь непродолжительного улучшения при начальных стадиях заболевания. При далекозашедшем процессе основным ярлсг'я хирургический метод лечения. Наиболее надежное восстановление у г -ценной спорности и подвижности в патологически измененном тпз"1<||.-

ренном суставе обеспечивается тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении (Каплан A.B. с соавт., 1974, 1981; Гурьев В.Н., 1975). В нашей стране наибольшее распространение получил эндопротез Сиваша. Сравнение показателей функционального состояния сустава до и после операции по данным литературы (Каплан A.B. с соавт., 1974; Кашко А.К., 1981; Ежов Ю.И. с соавт., 1989; ï/ildlialn at al., 1987; ЫогвсЬег, 1987) показывает, 4ïo эндопротезирование по Сивашу обеспечивает положительную динамику у большинства больных.

В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны, разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты зндопротези-рования улучшаются, и число оперированных больных неуклонно растет. В то же время отмечается парадоксальное несоответствие между благоприятными функциональными исходами тотального эндо-протезирования и отрицательными социальными последствиями. Из-за отсутствия научно-обоснованных критериев экспертизы трудоспособности подавляющему большинству больных (90%) после операции без достаточных оснований устанавливают I и П группы инвалидности, лишая их возможности участвовать в общественно-полезном труде, снижая социальную защищенность. Такой подход тем более спорен, что около 2/3 страдающих деформирующим артрозом составляют лица трудоспособного возраста, обладающие богатым профессиональным опытом (Хрошин С.А., 1981). Поэтому проблеме медицинской и особенно социально-трудовой реабилитации данного контингента больных придаётся государственное значение. Однако, несмотря на это, в отечественной и зарубнжн,й литературе, где большое внимание удаляется методам пндомр'т^нфомшир тчз' (Н.дрен-

юго сустава и его результатам, вопросы разработки критериев эк-;пертизы трудоспособности и возвращения оперированных больных к груду почти не затрагиваются.

Цель исследования: разработать критерии врачебно-трудовой экспертизы больных и инвалидов после тотального эндопротезирова--шя тазобедренного сустава по поводу его дегенеративно-дистрофического поражения на основе углубленного изучения клинико-функцио-иальных исходов операции в динамике.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-функциональное обследование больных, перенесших тотальное эвдопротезирование тазобедренного сустава по поводу его дегенеративно-дистрофического поражения.

2. Выявить наиболее информативные объективные количественные показатели, характеризующие функцию оперированного сустава и статико-динамическую функцию, проследить их изменения в динамике для оценки эффективности лечения.

3. Установить зависимость функциональных исходов от послеоперационных осложнений.

4. Разработать критерии врачебно-трудовой экспертизы больных и инвалидов после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна. Впервые в практике врачебно-трудовой экспертизы для объективной оценки исходов тотального эндопротезиро-Еания тазобедренного сустава использован комплекс клинических и функциональна методов исследования. Доказана эффективность применения этого комплекса с целью прогнозирования эффекта оперативного лечения в динамике наблюдения. Проведена оценка ведущих медико-биологических факторов, влияющих на трудоспособность б:>-

льных после тотального эндопротезирования тазобедренного суста ва. Разработаны критерии врачебно-трудовой экспертизы указание го контингента больных.

Практическая ценность. Полученные в результате данного ис следования характеристики функции оперированной конечности и статико-динамической функции использованы в практике лечебно-профилактических учреждений и во ВТЭК с целью объективной оцеь ки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Разработанные дифференцированные критерии помогут врачам ВТШ избежать экспертных ошибок у больных, перенесших тотальнс эвдопротезирование тазобедренного сустава, позволят многим one рированным вернуться к трудовой деятельности, что, несомненно, будет иметь большое социальное значение.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 143 заседании Ленинградского научного общества реабилитации бс льных и инвалидов (1988), на конференциях молодых ученых ЦИЭТ1 (19136, 1989), на конференции молодых ученых ШЭТИН (1987), на конференции молодых ученых Дагестанского медицинского институт (1987), на семинаре врачей ВТЭК и ВКК г.Ленинграда и Ленинград ской области (1986), на совещании-семинаре для врачей ВГИК, xi рургов и ортопедов-травматологов Северо-Запада РСФСР (1985), i межзональной конференции врачей ВТЭК и лечебно-профилактическ; учреждений районов Урала (1988), внедрены в практику ЛИ2ГИН, ВТЗК и лечебных учреждрний ^Ленинграда, Выборга, Саратова, п; дставлены на ВДНХ СССР (1987, 1988), советско-американской вы тавке (1990). Изданы методические рекомендации для врачей ВТЭ. и лечебно-профилактических учреждений "Критерии исходов тотал лого ондопротезирования тазобедренного сустава, экспертизы тр

доспособности и соцнлльно-трудовой реабилитации" (1988).

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость объективной комплексной оценки исходов эн-попротезирования тазобедренного сустава на основе сочетания клинических и функциональных методик со специализированным рентгенологическим, биомеханическим и электрофизиологическим обследованием.

2. Целесообразность использования показателя степени нару-ления статико-динамической функции как ведущего медико-биологического критерия при освидетельствовании больных после эндопро-гезирования тазобедренного сустава.

3. Возможность снижения количества экспертных ошибок на 65,7^ ,1 возвращения к труду в производственных условиях 60$, а с уче-гом надомного трудоустройства - более больных и инвалидов на эснове разработанных дифференцированных критериев ВТЭ и показа-чий к рациональному трудоустройству.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, э глав, выводов и указателя литературы, насчитывающего 144 ра-5откотечественных и 87 зарубежных авторов. Изложена на 159 1истах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ даССЕРТАЩИ

В работе проанализированы результаты комплексного клинико-функ^ионального обследования 152 больных и инвалидов, перенесших тотальное эциолротеэирование тазобедренного сустава по поводу его дегенеративно-дистрофического поражения. Из них 75 человек наблюдалось в динамике через 1-2 года после первичного обсле дования. Среди обследованных было 62$ мужчин и 38% женщин. Средний возраст составлял 47 лет, а средняя длительность заболевания - II лет.

Отбор больных производился из числа освидетельствованных во всех 7 общих ЕГГЭК Ленинграда за период с 1985 по 1988 гг. Большинство пациентов было оперировано в Ленинградском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Для сохранения биомеханики мышц, обеспечивающих функцию тазобедренного сустава, и предупреждения значительного укорочения конечности 114 больным (75%) имплантация эндопротеза Сиваша производилась по модифицированной методике без отсечени] большого вертела, остальным пациентам операция выполнена по стандартной методике с временным отсечением большого вертела.

В общей сложности 152 больных перенесли 189 операций, 37 и: них имплантировано два эндопротеза. По поводу деформирующего ко^ ксертроза оперирован 91 человек и асептического некроза головки бедренной кости - 61. На момент госпитализации большая часть об следованных являлась инвалидами П (65,К) и Ш (20,5%) групп.

Для о^®ёйтИ{Ш8Д1нного оперативного лечения и разработки критч{:иев НГЭ был использован комплекс взаимодополняющих методе включающий клинические, рентгенологические, биомеханические, эх

ктромиографицеские исследования. Статистическая обработка донных проведена на ПЭВМ "ЭШОТШША Т'З - 29 Ж".

При помощи биомеханических методов, включающих гониографию, подографию, ихнографию оценивали состояние статико-динамической функции. Гониографичешсие исследования регистрировали угловые перемещения в тазобедренном суставе в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а в остальных суставах нижних конечностей - в сагиттальной плоскости. Подографик позволяла определить временные параметры движения: фазы шага и показатель симметрии ходьбы (коэффициент ритмичности). Ихнографические исследования характеризовали длину и ширину шага, угол разворота стоп.

Кроме того длярценки функции ходьбы и стояния применены раздельное взвешивание, динамометрия мышц нижних конечностей и функциональный тест в виде "маршевой" пробы (подсчет количества шагов и времени, затрачиваемых больным для прохождения дистанции 100 и).

Силу мьец сгибателей и разгибателей бедра определяли при помощи динамометра Коллена. Снижение мышечной силы пораженной конечности оценивалось по отношению к здоровой или менее пораженной. Зпороспособность (статодинамометрия) измеряли при помощи двух на-юльных весов, вычисляя отношение нагрузки на весы пораженной ко-чечности по сравнению со здоровой или менее пораженной.

Клиническое обследование включало определение следующих по-сазателей: жалобы и анамнестические данные, характеристика похожи, пользование дополнительной опорой, состояние мышечного ап-¡арата нижних конечностей, опорное укорочение, подвижность в су-:таве в различных плоскостях, характер и выраженность контрактур.

Рентгенологическое обследование проводилось по пЛщепринятий

методике со стандартными укладками.

Улектромиографическое исследование проводилось с помощью 4-канального олектромиографа "Медикор": регистрировалась ШГ мышц, окружающих тазобедренный сустав.,и мышц дистального отдела нижних конечностей.

При изучении динамики объективных показателей до и после операции установлено, что тотальное эндопротезирование существе) но влияет на характер и выраженность болевого синдрома. Все бол] ные с дегенеративно-дистрофическим поражением до операции предъявляли жалобы на сильные боли в области тазобедренного сустава i покое, усиливающиеся при движении. После нее у 31% пациентов болевой сициром исчез либо сохранялись только "стартовые" боли, ; 42% боли в области оперированного сустава или нижней трети бедрг появлялись только при ходьбе, и лишь Zl% обследованных продолжали жаловаться на постоянные боли в области оперированного сустава и нижней трети бедра, усиливающиеся при движении; 35% пациентов отмечали боли и другой локализации - в коленных суставах, п< ясничном отделе позвоночника. Так как у 115 больных до операции имелось дегенеративно-дистрофическое поражение контрлатеральног< сустава, tovh после операции продолжали беспокоить боли различш интенсивности в неоперированном тазобедренном суставе, зависящш от характера и выраженности патологического процесса в нем.

Одной из важнейших йадач эндопротезирования является восстг новление подвижности в пораженном суставе. До этой операции у 80,4% больных объем движений был резко ограничен, у 14,6% имелос умеренное нарушение подвижности (от 28 до 68% нормы), и только j Ь% нарушение подвижности было расценено как легкое. После эндогц тезировпния у оперированных амплитуда движений приблизилась пгкизателям физиологическая н.-ipvu игличалась ит нее снижен!«

не более, чем на 28% (легкое ограничение). Удельный вес больных с умеренным ограничением подвижности тазобедренного сустава увеличился с 14,6% до 56%. Выраженное ограничение (более чем на 68% от нормы) сохранялось лишь в 16% наблюдений. Таким образом, в 84% случаев достигнуто восстановление подвижности оперированного сустава до легкой или умеренной степени ее ограничения.

В соответствии с показателями амплитуды подвижности в сагиттальной плоскости вцаелено три группы больных: с легким, умеренным и выраженным нарушением функции оперированной конечности. К легкому нарушению отнесено снижение амплитуды до 90° (20 чел. -13,2$), к умеренному - от 90° до 40° (96 чел. - 63,1%) и к выраженному - до уровня менее 40° (36 чел. - 23,7%).

Сопоставление полученных при комплексном клинико-рентгеноло- , гическом и функциональном обследовании данних позволило определять количественные критерии, объективно характеризующие функцию оперированной конечности. В их основу положена амплитуда подвижности в сагиттальной плоскости, наиболее полно отражающая степень устранения порочного положения конечности и оказывающая определя-ющоэ влияние на ходьбу.

К легкому нарушению функции оперированной конечности приводило наличие незначительного болевого синдрома при ходьбе, небольшое ограничение подвижности во всех плоскостях, уменьшение объема'движений в сагиттальной плоскости до 90°, сгибательная сонтрактура, не превышающая 170°, снижение силы мышц сгибателей л разгибателей бедра до 17+7 и 27 + 10 кг соответственно.

Умеренное нарушение функции оперированной конечности имело <есто при легком или умеренном болевом синдроме, умеренной ограничении подвижности во Есех плоскостях, уменьшении айплитудм

движений в сагиттальной плоскости от 90° до 40°, сгибательной контрактуре, не превышающей 160°, снижении силы мышц сгибателей бедра до 8,9 +2,7 кг, разгибателей - до 15+3 кг. При этом рентгенологически выявлялись оссификаты различной величины и локализации, иногда смещение большого вертела.

Выраженное нарушение функции оперированной конечности было обусловлено наличием умеренного болевого сицирома, усиливающегося при ходьбе, выраженного ограничения подвижности во всех плоскостях, в том числе в сагиттальной плоскости менее 40°, сгибательной контрактуры менее 160°, снижением силы мышц сгибателей бедра до 7,8 + 2,1, разгибателей - до 17+5 кг, послеоперационными осложнениями (параартикулярная оссификацик, резорбция костно: ткани вокруг бедренного компонента эндопротеза).

Анализ динамики восстановления функции оперированной конечности показал, что после эндопротезирования у 63$ больных наступило ее улучшение, причем у 10$ - от выраженного нарушения до л гкого, а у 53$ от выраженного до умеренного и от умеренного до легкого. У 34$ обследованных степень нарушения функции осталась прежней, у 3$ отмечено ее ухудшение, что связано с развитием по слеолерационных осложнений.

Хорошие клинические и функциональные исходы эндопротезиров ния по всем анализируемым показателям получены у 13$ больных. Н рушение функции оперированной конечности у них расценено как ле кое. Умеренное нарушение функции имело место у 63$ обследовании и выраженное - у 24$.

Наиболее точно состояние статико-динамической функции опре деляется с помощью комплексного клинико-лабораторного обследови ния с использованием биомеханических и электромиографических, ъ также простейших функциональных метопов. При этом п^м- ртрп)"«

значение при количественной оценке имело биомеханическое исследование, на основании которого были выделены легкая, умеренная и выраженная степень нарушения функции ходьбы и стояния.

Сопоставление биомеханической оценки тяжести нарушения ста-тико-динамичеекой функции с результатами клинико-рентгенологиче-ских, электрофизиологических и простейших функциональных методов позволило определить наиб с. лее информативные и достоверные показатели, характеризующие ее.

Но данным гониографии установлено достоверное 0,05) снижение амплитуды подвижности в тазобедренном и коленном суставах. Ути исследования показали, что характер изменения угловых перемещений в суставах нижних конечностей находится в тесной взаимосвязи с клиническими проявлениями исходов тотального эндопро-тезирования, что позволяет дифференцировать различную степень нарушения функции ходьбы. У больных с легким нарушением функции амплитуда подвижности пораженного тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости составила 52Й, а коленного на стороне поражения -54% по сравнению с нормой. При умеренном нарушении эти показатели равнялись 5075 и 40% нормы соответственно, а при выраженном отмечено снижение подвижности в оперированном тазобедренном суставе до 45Х и коленном - до 36% от нормы.

С псмощью подографических исследований были выявлены определенные закономерности ходьбы больных с легким, умеренным и выраженным' нарушением статико-динамической функции. Такой подографи-ческий показатель, как длительность двойного шага возрастал от 1,4-1,5 сек (легкое нарушение) и 1,5-1,6 (умеренное) до 1,61 сек и больше при выраженном нарушении. Соответственно коэффициент ритмичности при легком нарушении составлял 0,8 и вше, при уморен-

ном снижался до 0,6Ь и при выраженном нарушении функции - до 0,64 и ниже.

Из ихнографических показателей наиболее информативным являлась длина двойного шага, которая при легком нарушении статико-динамической функции равнялась 110,3 +8,6 см, при уморенном -85,6 + 3,5 см и выраженном - 58,9 +3,1 см.

Анализ результатов биомеханических исследований кроме общепринятых методов осуществлялся с помощью интегрального показателя качества ходьбы, позволяющего достоверно разграничивать состояние статико-динамической функции и составляющего при легком нарушении статико-динамической функции 0,67 + 0,025, умеренном -0,6 + 0,016 и выраженном - 0,42 + 0,023.

Комплексная характеристика нарушений статико-динамической функции на основании данных биомеханического, клинико-рентгенолс гическо»*о и олектромиографического обследования приведена в таблице.

Кроме функции оперированной конечности на статико-динамиче-скую функцию в значительной степени влияют состояние контрлатерг льного тазобедренного, коленных суставов и позвоночника, а. такж( послеоперационные осложнения.

Легкое нарушение статико-динамической функции характеризуем ся наличием легкого нарушения функции оперированной конечности при минимальной выраженности патологических изменений в контрлатеральном тазобедренном и коленных суставах, поясничном отделе позвоночника либо умеренным нарушением функции оперированной конечности при отсутствии дегенеративно-дистрофических поражений контрлатерального тазобедренного, коленных суставов, поясничное отделе позвоночника (26 больных),

Умеренное нарушение статико-динамической функции характеризуется умеренным или легким нарушением функции оперированной конечности при легком или умеренном нарупении функции контрлатерального тазобедренного сустава или умеренно выраженной патологией коленных суставов и позвоночника (65 больных).

Выраженное нарушение статико-динамическоЯ функции характеризуется выраженным нарушением функции хотя бы одного из тазобедренных суставов при наличии умеренной патологии контрлатерального сустава (61 больной).

Влияние осложнений тотального эндспротезирования на исходы этой операции изучено у всех 152 больных,Признаки расшатывания эндопротеэа выявлены у 22 обследованных (14,5$), в том числе в :роки от 6 месяцев до 5 лет у 12 л от 5 до 14 лет - у 10 (в сред-1ем через 5,5 лет). Клинико-рентгенологическики симптомами этого )сложнения являлись: болевой синдром, который появляется нередко юрез 6 месяцев после операции, контрактура, укорочение ¡сенечно-:ти, гипотрофия мшц бедра, уменьшение объема движений, остеолиз округ ножки или искусственной вертлулной впадины, а также миг-ация бедренного компонента экаопротеза.

Сакш распространенны;! осложнением эндопротезирования была араартикулярная оссификация, наблюдавшаяся более чем у половины ЗследоЕашшх (55,9$). Однако преобладали мелкие обызвествления, рупные оссификаты (свыше 3 см), значитель влияющие на функция устава, встречались у 18$ больных, оперированных менее двух лет »зад, и у 33$ обследованных через два и более года после энао-зотезирования. У них отмечались болевой синдром в покое, усилившийся при ходьбе, и резко выраженная контрактура опг'рирпвннкой >нечности. Примерно у 30$ пациентов нарушение функции сулчгч

Таблица

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА. СТАТИКО-ДКНАМИЧЕСКОй ФУНКЦИИ

к Жалобы

к

■а х Я

х ©3

ё&Ш оперированный 2 §*>; сустав о х>&

Нарушение ■Й-нкШ»

"НИК: »Ер™

ности сустава

Рентгенологические данные

поясничный отдел позвоночника

неоперирован-ный сустав

5

и

<В

Нерезкие но- Легкое ющиэ боли в нижней трети бедра после длительной ходьбы (1,5-2 км), стартовые боли

Умеренное

Нет или (ре- Не изменен же) легкое или (редко) ос-

' Нет теохондроз

I ст.

Не изменен, могут быть начальные дегенеративно-дистрофические изменения

о>

I

Пелиопичес-

Легкое

Умеренное

Не изменен

Коксартроз,

I

2

3

4

с* £

О,

ш

а >»

кие нерезкие боли в покое в области тазобедренного сустава, усиливающиеся или появляющиеся при ходьбе, периодические боли в коленном суставе

или легкое в сочетании с Уцере- умеренной пато-нное логией коленного сустава и поясничного отдела позвоночника

Легкое или умеренное

я

Вели в покое, Уыере-

усиливавщиеся нное

при ходьбе в об- Выра-

ласти сустава и ценное нижней трети бедра

Вцраденное

Умеренное или вырааенное

Продолжение таблицы

или остеохондроз 1-Ш стадии

в большинстве случаев от I до Ш ст. или асептический некроз 1-1У ст.

Остеохондроз от I до Ш ст.

Коксартроз П-Ш ст., асептический некроз Ш-1У ст.

-о I

Продолжение таблицы

к

X о к

ай!

о к>е<

■7"

Биомеханические денные

временные патсмет-еыплитуда ры ходьбы

ПОДВИЗНОСТИ ЕМПЛИТУДГ. дяитель- коэффи-

оперирован- подвижности ность двой- циент рит-ного тазобе-коленного ного шага ¡личности-дренного су-сустава (сек) става

ихнографичес-кие параметры

длина двойного шага

Электро-

миографическиз

данные

иг

"13"

иГ

«

о) к

Е-.

«э

^ 19 + 2и

(52% нормы)

? 38 + 4°

(54% нормы)

1,4-1,50 При одно- но- Амплитуда биоэлектриче-

(норма стороннем рмы ской активности'мышц, ок-

I 4 ^ 0,05) процессе, рунаэик сустав,

■5- 0,8 285 мкВ,- нарушены ко-

ординационные отношения в мкицах дистального отдела низних конечностей. Условные градации нарушения координационных отношений и тремора:

1. Норма

2. Легкое

3. Умеренное

4. Выраженное

м

03

Продолжение таблицы

10

II

12

13

4 а 3

5 а, о> 2 >1

1,5° (50Й нормы)

? .28 + 3° (40% норш)

1,,5-1,6 От 0,80 до 0,65

От 74 до Амплитуда биоэлектриче-ЬЬ% нор- ской активности350 мкВ. мы В ЭЫГ мышц дистального от-

дела имеется тремор 2,3 + 0,9.

^ 16,5° (45$ нор-ьы)

■х

а>

/25° (36$ нормы)

.1,61 .ит- 0.,64 и-с

ЪЬ% Повышение биоэлектриче-

норми ской активности в мышцах, 0крунаицж сустав, до 450 мкВ, тремор в ЭИ1 мышц дистального отдела до на-.грузки 2,6 + 0,7. Нарушены координационные отношения .12,7+1).

было связано с наличием оссификатов.

Такое тяжелое прогностически неблагоприятное осложнение, как остеомиелит, имелось у двух больных (1,3%). Кроме ч '.¡ о наблюдался один случай перелома бедренного компонента зпдопроте-за (0,755).

Осложнения оказывали значительное влияние на исходы ондо-протезирования, ухудшая функцию конечности и статико-дин&миче-скую функцию в целом. Так, у большинства больных с выраженным нарушением последней были выявлены расшатывание имллалтата и параартикулярше обызвествления, существенно сказывавшееся на состоянии трудоспособности.

Клииико-функциональное обследование в динамике проведено у 75 больных и инвалидов с интервалом в 1-2 года после первичного обследования. Этой группе пациентов било имплантировано 100 андопротезов тазобедренного сустава (у 25 эндопротезирова-ние было двусторонний). По поводу деформирующего коксартроза было оперировано 39 человек и асептического некроза головки бедренной кости - 36.

Анализ восстановления статико-динамической функции при первичном обследовании и динамическом наблюдении выявил следующие различия: у 14$ больных наступило улучшение функции ходьс и стояния, у 77$ она осталась прежней и у % ухудшилась. Изучение зависимости статико-динамической функции от сроков ондо-протезирования показало, что наиболее стойкий положительный результат 'сохраняется в среднем до 8 лет после операции, затеи отмечается некоторая тенденция к ухудшению результатов.

Объективная характеристика состояния статико-динаюгчес-

кой функции после тотального овдопротезирования в соответствии с разработанными критериями дает возможность определить эффективность восстановительного лечения в различные сроки после операции и в сопоставлении с социальными факторами позволяет обоснованно решить вопросы клишгаеского и трудового прогноза, дифференцированно оценить состояние трудоспособности и дать рекомендации по рациональному трудовому устройству.

В основу критериев врачебно-трудозой экспертизы положены: степень нарушения статико-динамической функции, наличие позд- ' них послеоперационных осложнений (расшатывание эндопротеза, массивные оссификаты, остеомиелит, перелом стержня ондопрото-за), а также требования, предъявляемые к организму пациента профессиональные трудом.

Продление лечения по листку временной нетрудоспособности при освидетельствовании больного впервые после операции показано лицам с односторонним эндопротезироврлием тазобедренного сустава без послеоперационных осложнений при отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений в коптрлатерэльнсм суставо и других звеньях опорно-двигательной системы.

Трудоспособными следует признавать больных после неосло-жненного одностороннего эндопротезированил, обеспечившего легкое нарушение статико-динамической функции„ при отсутствующих или минимально выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в других звеньях опорно-двигательной системы, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособными являются лица - после одностороннего эедопротезирования при легком на-

рушении статико-динамической функции, работающие в профессиях умеренно тяжелого или тяжелого физического труда и тех видах трудовой деятельности, которые требуют постоянного пребывания на ногах и вынужденной рабочей позы;

- с легким нарушением статико-динамической функции при наличии рентгенологически выявляемой зоны остеолиза вокруг имп-лантата;

- после одно- и двустороннего зндопротезирования при умеренном нарушении статико-динамической функции, занятые интеллектуальным и легким физическим трудом.

Больные, имеющие выраженное нарушение статико-динамической функции после одностороннего или двустороннего звдопротезирования тазобедренного сустава или умеренное нарушение при наличии послеоперационных осложнений (расшатывание эндопроте-за, остеомиелит и др.), а тагане лица с неблагоприятным клини-ко-трудовым прогнозом при первичном освидетельствовании признаются нетрудлспособными в обычных производственных условиях. Им доступен труд в специально созданных условиях или на дому.

Важным элементом социально-трудовой реабилитации рассматриваемого контингента больных является их трудовое устройство вблизи от места жительства.

Эффективное восстановление трудоспособности достигается благодаря единой системе медицинской и социально-трудовой реабилитации. Она вкшочает современное осуществление эндопротези-рования, раннее активное функциональное лечение в послеоперационном периоде, продолженное в отделениях реабилитации, диспансерное наблюдение, функциональную оценку состояния трудоспособности и рациональное трудоустройство.

Полученные в ходе диссертационного исследования данные существенно изменили и расширили представления о трудовых возможностях лиц, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Использование разработанных критериев экспертизы трудоспособности оказало значительное влияние на структуру инвалидности рассматриваемого контингента больных. По сравнению с экспертной оценкой во ВТЭК после обследования в клинике ЛИЭТИН более чем в б раз уменьшилось число инвалццор первой группы (с 13 до 2) и в полтора раза количество инвалидов второй группы (с 99 до 67). Внедрение этих критериев в практику врачебно-трудовой экспертизы позволит значительно снизить число экспертных ошибок и вернуть к общественно-полезному труду в обычных производственных условиях до 60$, а с учетом надомного трудоустройства - до 80$ оперированных больных.

ВЫВОДЫ :

1. Операция тотального эндопротезирования позволяет восстановить функцию оперированной конечности у 2/3 больных с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава.

2. Оценка исходов тотального эндопротезирования должна основываться на комплексном обследовании, сочетающем клинические

и простейшие функциональные методики со специальными рентгенологическими, биомеханическими и электромиографическими методами исследования, что позволяет получить объективную характеристику функции оперированного сустава, ходьбы и стояния.

3. При характеристике статико-динамической функции достаточно использование доступного для широкого практического приыене-

нил "сокращенного" комплекса обследования, включающего традиционный клинико-рентгенологический и простейшие функциональные методы (динамометрия, раздельное взвешивание, "маршевая" проба).

4. Восстановление статико-динашческой функции отмечено у 1/3 обследованных. Установлена четкая зависимость ыезду степенью ее нарушения и трудоспособностью больного.

5. Отсутствие научно-обоснованных критериев ВТЭ и социально-трудовой реабилитации оперированных больных приводит в 65,7$ случаев к ошибкам при определении их трудовых возможностей.

6. Продление лечения по листку временной нетрудоспособности при первичном освидетельствовании во ВТЭК при условии проведения интенсивного восстановительного лечения в течение всего этого периода способствует возвращению больнж к труду в оптимальные сроки и профилактике инвалидности. Оно показано лицам с благоприятным клинико-трудовым прогнозом при легком или умеренном нарушении функции оперированного сустава без дегенеративно-дистрофических поражений других суставов и позвоночника или их начальных проявлениях при отсутствие ранних послеоперационных осложнений.

7. В соответствии с разработанными критериями ВТЭ трудоспособными признаются лица после одностороннего эвдопротезиро-вания тазобедренного сустава при легком нарушении статико-дина-ыической функции, занятые в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособны:

- лица после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции,

т 1

занятые в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или в тех видах трудовой деятельности, которые требуют постоянного пребывания на ногах и вынужденной рабочей позы;

- лица с легким нарушением статико-динамической функции при наличии рентгенологически выявляемой зоны остеолиза вокруг имп-лантата;

- лица после одно- и двустороннего эндопротезирования при умеренном нарушении статико-динамической функции, занятые интеллектуальным или легким физическим трудом.

При выраженном нарушении статико-динамической функции лица физического труда, как правило, нетрудоспособны в обычных производственных условиях.

8. Индивидуальное использование предложенных критериев ВТЭ и показаний к рациональному трудоустройству позволяет вернуть к труду в производственных условиях 60%, а с учетом надомного трудоустройства - более 80% больных и инвалвдов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Практические рекомендации.

1. В клинической практике и при врачебно-трудовой экспертизе следует использовать предложенные клинико-функциональные критерии оценки исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Это позволит повысить уровень обследования больных, обеспечит приемственность в работе лечебно-профилактических учреждений и ВТЭК и улучшит качество экспертизы.

2. При направлении больных на ВТЭК врачам лечебно-профилактических учреждений рекомендуется дополнять данные клинико-рент-

г 7

генологического обследования результатами динамометрии мышц нижних конечностей, раздельного взвешивания и "маршевой" пробы.

3. С целью профилактики инвалидности и ее утяжеления при первичном освидетельствовании целесообразно шире применять продление лечения по листку временной нетрудоспособности лицам с благоприятным клинико-трудовым прогнозом. В случае возникновения затруднений в оценке 'исходов тотального эндопроте-

.зировання больные должны направляться в специализированные ортопедические отделения или в экспертные клиники для проведения углубленного комплексного обследования с использованием электромиографических и биомеханических методов.

4. При решении вопросов экспертизы стойких нарушений или утраты трудоспособности и определении показаний к рациональному трудовому устройству больных, перенесших тотальное ондопро-тезирование тазобедренного сустава по поводу его дегенеративно-дистрофического поражения, следует пользоваться предложенными дифференцированными критериями экспертизы трудоспособности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Клинико-функциональные показатели восстановления функции тазобедренного сустава после эндопротезированил и их использование в практике ВТЭ //Врачебно-трудовая экспертиза и показания к трудоустройству больных и инвалидов с дегенеративт но-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава. -Л., 1986. - С. 94-97 /Соавт.: Никитченко И.И., Эпштейн Г.Г., Машков В.М.

2. Клинико-функциональные исходы после"тотального эндопротезированил тазобедренных суставов по Сивашу и их значение для практики ВТЭ//Актуальные вопросы ВТЭ и реабилитации больных и инвалидов. - 1,1., 1987. - С. 108-110.

3. Некоторые вопросы артрологии во врачебно-трудовой экспертизе //Материалы I съезда врачей ВТЭК и ВКК Узбекистана. - Ташкент, 1987. - С. Ш-113. /Соавт.: Гринштейн Е.Я., Танюхина Э.И., Эпштейн Г.Г. и др.

4. Критерии исходов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, экспертизы трудоспособности и социально-трудовой реабилитации. Методические рекомендации для врачей ВТЭК. - Л., 1988. - 23 с. /Соавт.: Корнилов Н.В., Гринштейн Е-Я, и др.

5. Клинико-рентгенологическая характеристика некоторых неблагоприятных исходов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава//Лктуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации инвалидов. - Л., 1989. - С. 21-25. /Соавт.: Древина А.И., Власова Е.Б.

6. Особенности врачебно-трудовой экспертизы больных в первый год после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава'

//Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации инвалидов. - Л., 1989. - С. 59-62. /Соавт.: Никитченко И.И., Эпштейн Г.Г.

7. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов //Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний. - Петрозаводск, 1989. - С. 35-37, /Соавт.: Корнилов Н.Б., Эпштейн Г.Г. и др.

8. Врачебно-трудовая экспертиза больных, перенесших тотальное задопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу//Клини-ческие и организационные аспекты ВТЭ и реабилитации больных и инвалидов. - М., 1989. - С. 4.

9. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных после тотального эвдопротезирования тазобедренного сустава//Бестн. хирург. - 1990. - № 2. - С. 61-63. /Соавт.: Древина А.И., Гринштейн Е.Я., Машков В.М., Эпштейн Г.Г.