Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка клинического течения хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

На правах рукописи

005013267

Дуболазова Юлия Викторовна

Оценка клинического течения хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

14.01.05 -кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [/¡АР

Москва-2012

005013267

Работа выполнена с ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Драпкнна Оксана Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Московского факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Арутюнов Григорий Павлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии №2

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Подеолков Валерий Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 0 ^ (Р Ч 2012 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан « Ь »_ О Я_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, отмечен неуклонный рост числа новых случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010]. Так, в РФ распространенность в популяции ХСН I-IV функционального класса (ФК) по NYHA составляет 7,9 млн. человек [Беленков. Ю.Н. и соавт., 2011]. Несмотря на достижения современной медицины, частота госпитализаций и летальных исходов при ХСН остается высокой [ESC Committee for Practice Guidelines, 2008].

Долгое время тяжесть сердечной недостаточности (СН) ассоциировалась с нарушением систолы желудочков (систолическая СН), оцениваемой по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В настоящее время большое внимание уделяется оценке диастолической функции ЛЖ. Нарушение функции диастолы встречается у 16-19% населения, у 60% больных артериальной гипертензией (АГ) и служит самой частой причиной развития ХСН [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010]. В Российском исследовании ЭПОХА-О-ХСН среди всех больных с СН 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ >50 % [Беленков. Ю.Н. и соавт., 2011].

Для описания таких больных используется термин СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-СФВ).

Преобладание гипертонической и диабетической этиологии СН-СФВ обуславливает отличную от СН со сниженной ФВ клиническую картину [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010]. Главным отличием служит стертость симптомов СН.

В связи с этим актуальным для клиницистов является изучение особенностей течения СН-СФВ, поиск клинических и биохимических различий двух форм ХСН.

Наиболее изученным и широко внедренным в клиническую практику биологическим маркером СН служит N-концевой фрагмент предшественника

мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [Braunwald Е., 2008]. Однако данный показатель является вариабельным. В связи с этим ведется поиск новых биомаркеров СН, позволяющих с более высокой степенью чувствительности и специфичности выявлять больных на ранних стадиях заболевания и разрабатывать индивидуальную тактику их ведения. Особое внимание уделяется галектину-3, который играет важную регуляторную роль в фиброзе и ремоделировании в сердце - ключевых механизмах, способствующих развитию и прогрессированию СН [Singh V.,2010; Lin YH.2009].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую картину больных СН-СФВ, обосновать применение биологических маркеров СН (NT-proBNP и галектина-3) для диагностики и оценки тяжести СН-СФВ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. определить основные диагностические критерии (клинические, инструментальные, лабораторные) СН-СФВ;

2. изучить вклад сопутствующей патологии (АГ, фибрилляции предсердий (ФП), ожирения, дислипидемии и др.) в развитие СН-СФВ;

3. изучить уровень NT-proBNP у больных СН-СФВ;

4. изучить уровень галектина-3 у больных СН-СФВ;

5. сопоставить уровень NT-proBNP с клиническими особенностями течения СН-СФВ и выявить возможные корреляционные связи;

6. сопоставить уровень галектина-3 с клиническими особенностями течения СН-СФВ и выявить возможные корреляционные связи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Проведенное исследование позволило детализировать клиническую картину больных СН-СФВ.

2. Впервые в отечественной практике предложено совместное изучение биологических маркеров СН (ЫТ-ргоВЫР и галектина-3) у больных СН-СФВ.

3. В ходе работы изучены уровни МТ-ргоВЫР и, впервые в отечественной практике, галектина-3 у больных СН-СФВ.

4. Выявлена связь между биологическими маркерами СН (ЫТ-ргоВЫР, галектином-3) и симптомами СН у больных СН-СФВ.

5. В представленной работе впервые показано, что галектин-3 может быть использован как дополнительный критерий диагностики СН-СФВ.

6. Результаты данного научного исследования являются дополнительным обоснованием к применению биологических маркеров СН для выявления больных как СН-СФВ, так и больных СН со сниженной ФВ, а также оценки стадии СН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость данной работы заключается в разработке подхода к раннему выявлению больных СН-СФВ. Помимо детальной оценки клинической картины, основным исследованием, позволяющим определить фенотип СН в зависимости от ФВ ЛЖ, выступает ЭХОКГ. Кроме того, с целью диагностики СН в первые часы поступления в стационар уже довольно широко применяются натрийуретические пептиды (НУП), в частности ЭТ-ргоВ№. Минус в том, что их уровень зависит от множества факторов и не позволяет прицельно выявить больных СН-СФВ. В этом случае, наряду с ЫТ-ргоВКР, целесообразно использование нового биомаркера СН - галектина-3, который с большой долей вероятности может помочь в выявлении больных СН-СФВ.

Внедрение в практику лечебных учреждений определения уровня биологических маркеров СН (ЫТ-ргоВЫР и галектина-3) позволит практическим врачам получить больше информации о состоянии пациента, степени тяжести СН, определить фенотип СН и тактику ведения больных в более короткие сроки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологического отделения Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, в научно - педагогическом процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. СН-СФВ встречается преимущественно у женщин старше 65 лет. АГ встречается чаще у больных СН-СФВ по сравнению с больными СН с со сниженной ФВ.

2. Клинические симптомы СН у больных СН-СФВ являются менее выраженными. Симптомы правожелудочковой недостаточности у больных СН-СФВ встречаются реже по сравнению с больными СН со сниженной ФВ.

3. Средний уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных СН-СФВ ниже, чем у пациентов с СН со сниженной ФВ.

4. Средний уровень галектина-3 в сыворотке крови больных СН-СФВ превышает таковой у пациентов с СН со сниженной ФВ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 16 ноября 2011 г., протокол № 7.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Автор проводила отбор пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова для включения в исследование. Лично обследовано более 150 больных. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое, инструментальное, лабораторное обследование больных, в том числе проведение ЭКГ, ЭХОКГ, теста 6-ти минутной ходьбы,

оценки клинического состояния по шкале оценки клинического состояния (ШОКС, в модификации В.Ю. Мареева, 2000г.), забор образцов крови для проведения иммуноферментного анализа. Диссертант лично осуществлял оценку и статистический анализ полученного материала. Автор принимал непосредственное участие в подготовке научных статей, в том числе в журналах перечня ВАК РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, сравнительные результаты, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 15 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа изложена на 167 страницах, содержит 40 таблиц, 45 диаграмм и иллюстрирована 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 60 больных, которые проходили обследование в отделении кардиологии (зав. отделением д.м.н., проф. О.М. Драпкина) Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в период с декабря 2009г. по февраль 2011г. Из 60 пациентов, включенных в исследование, 30 больных с СН и нормальной ФВ ЛЖ (>50%) были включены в группу СН-СФВ; 30 больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ (<50%), сопоставимых по возрасту и полу включены в группу сравнения.

Диагноз «СН» устанавливался в соответствии с Фремингемскими критериями диагностики ХСН, а также с принципами диагностики ХСН, изложенными в Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр, 2010г.).

Диагноз СН-СФВ определялся в соответствии с Национальными Рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр, 2010г.) при наличии трех условий: 1) симптомов и признаков СН; 2) нормальной или незначительно нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ >50 %); 3) выявления нарушения релаксации ЛЖ и / или его растяжимости.

Критериями не включения в исследование служили: недавно перенесенные ИМ, ОНМК или аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика (менее 6 мес. назад); врожденные и приобретенные пороки сердца; постоянная или персистирующая форма фибрилляции предсердий; нестабильное эндокринное заболевание; злокачественные новообразования; выраженная почечная недостаточность, печеночная недостаточность; системные заболевания; психиатрические заболевания вне стадии ремиссии.

Всего из 60 человек 33 (55%) были женского пола, а 27 (45%) - мужского.

В группе больных СН-СФВ анализировали клинические данные 13 (43%) мужчин и 17 (57%) женщин, в группе сравнения - 19 (64%) мужчин и 11 (36%) женщин соответственно. Средний возраст пациентов в группе СН-СФВ на момент включения в исследование составил 65 ±8 лет. В группе сравнения -63±11 лет.

Дизайн исследования

Всем включенным в исследование пациентам проводился сбор жалоб, тщательный осмотр, включающий пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Далее проводилась оценка клинического состояния больных по ШОКС (в модификации В.Ю. Мареева, 2000г.) и тест 6-ти минутной ходьбы для определения ФК ХСН и переносимости физической нагрузки.

При наличии объективных признаков СН по данным ШОКС и теста 6-ти минутной ходьбы всем больным проводилась ЭХОКГ с оценкой ФВ ЛЖ, скорости пиков трансмитрального диастолического потока и тканевое допплеровское исследование потоков на фиброзном кольце митрального клапана.

Всем больным проводилось исследование уровня ЫТ-ргоВЫР и галектина-3.

Методы исследования

Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее сбор жалоб, изучение анамнеза, физикалыюе обследование, лабораторные анализы, ЭКГ в 12 отведениях, УЗИ органов брюшной полости, ЭХОКГ с оценкой диастолической функции.

У всех больных оценивалась длительность существования симптомов и клинических признаков СН, факторы, приводящие к ухудшению самочувствия, декомпенсации СН, ранее проводимое лечение, сопутствующие заболевания.

Для оценки тяжести клинических проявлений болезни проводилась балльная оценка тяжести ХСН с использованием ШОКС. С целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска проводился нагрузочный тест (тест б-ти минутной ходьбы).

При проведении клинического анализа крови у всех больных определялся уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула. В биохимическом анализе крови оценивали уровни калия, натрия, общего белка, альбумина, глюкозы натощак, креатинина (с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации), аланиновой и аспрагиновой трансаминаз, общего холестерина. С целью оценки протеинурии, микрогематурии, микроальбуминурии, протеинурии, глюкозурии проводился общий анализ мочи.

Всем пациентам выполнялась ЭКГ в 12 отведениях с целью исключения признаков ишемии миокарда, определения признаков гипертрофии миокарда, признаков перегрузки ЛП, рубцовых изменений, диагностики нарушений ритма и проводимости, ЭКГ признаков электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Оценка диастолической функции, гемодинамики проводилась с помощью ЭХОКГ, допплеровской ЭХОКГ, тканевого доплеровского исследования (аппарат Siemens Sequoia 512 с использованием секторного датчика 3V2Cs).

На первом этапе ЭХОКГ проводились стандартные измерения. Оценивались и рассчитывались следующие показатели: толщина МЖП и ЗС сердца; масса миокарда; КСО и КДО и размеры ЛЖ; ФВ ЛЖ; ударный объем ЛЖ; размер ПЖ; СДЛА и ДЦЛА в легочной артерии; размеры и объем ЛП, объем ЛП; размеры ПП; размеры дуги и корня аорты.

У всех пациентов исключалось наличие врожденных пороков сердца, дефекты перегородок сердца. Проводилась оценка зон гипокинеза. Исследовалось состояние клапанного аппарата и перикарда.

Основное внимание уделялось оценке диастолической функции ЛЖ. Анализировались следующие показатели: скорости пиков трансмитрального диастолического потока; время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) и время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT); пики S, D, Ar кровотока на легочных венах; скорость пика Е1 по данным тканевого допплеровского исследования фиброзного кольца митрального клапана; соотношение Е/ Е'; в случае необходимости проводилась проба Вальсальвы для дифференциации обратимой и необратимой рестрикции.

После проведения ЭХОКГ, согласно алгоритму ведения больных СН-СФВ (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008), проводилась оценка уровня NT-proBNP и галектина-3 с помощью иммуноферментного анализа.

Для статистической обработки использовали пакет программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Исходные количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. При сравнении числовых параметров использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение частот встречаемости бинарных признаков проведено с помощью

критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. При сравнении групп различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен сравнительный анализ основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ.

Результаты сравнительного анализа между двумя группами больных СН показали следующее:

• больные СН-СФВ имели менее выраженные симптомы СН. Одышка в покое, отеки нижних конечностей, ортопноэ встречались значительно реже по сравнению с группой сравнения (6%,46% и 6% против 43%, 83% и 47% соответственно) (р<0,05);

• декомпенсация СН у больных СН-СФВ по сравнению с больными СН со сниженной ФВ достоверно реже сопровождалась приростом массы тела (30% против 60% соответственно) (р<0,05);

• при физикальном обследовании достоверно реже выявлялись такие признаки недостаточности кровообращения как незвонкие мелкопузырчатые хрипы в легких (53% против 70% в группе сравнения), тахикардия (30% против 50%), набухшие яремные вены (40% против 77%), гепатомегалия (20% против 60%), кардиомегалия (0% против 57%) (р<0,05);

• при аускультации сердца достоверно реже выслушивался 83 (7% против 27% в группе сравнения) (р<0,05);

• больные СН-СФВ имели достоверно большую толерантность к физической нагрузке, оцениваемую с помощью теста 6-ти минутной ходьбы, которая в среднем составил 334м. В группе сравнения средняя пройденная дистанция за 6 минут составила 238м (р<0,05).

Достоверные различия при сравнении лабораторных показателей у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ выявлены лишь в уровне тромбоцитов (р=0,04).

При проведении сравнительного анализа данных ЭКГ между группами выявлена тенденция к большей частоте ФП у пациентов с СН со сниженной ФВ. Однако статистической значимости различия не имеют (р=0,04).

Сравнительный анализ основных ЭХОКГ параметров показал следующее:

• значения конечных систолического и диастолического размеров ЛЖ и конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ достоверно больше у больных СН со сниженной ФВ (р<0,05);

• диаметры правого и левого предсердий, правого желудочка также достоверно больше у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ (р<0,05);

• нарушение диастолической функции ЛЖ при оценке с помощью допплерографии и тканевой допплерографии выявлялись достоверно чаще у больных СН-СФВ (р<0,05).

Согласно плану обследования, всем больным измерялся уровень МТ-ргоВЫР и галектина-3.

Средний уровень ЫТ-ргоВЫР в плазме крови больных СН-СФВ на момент включения в исследование составил 153,23 ± 114,44 фмоль/мл.

Средний уровень ЫТ-ргоВЫР в плазме крови больных СН со сниженной ФВ составил 142,45 ± 90,82 фмоль/мл.

Различие средних уровней ЫТ-ргоВЫР в группе больных СН-СФВ и больных СН со сниженной ФВ недостоверно (1=0,4, р=0,68) (см. Табл.1, диагр.1).

Таблица 1. Средние значения 1ЧТ-ргоВОТ у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ, п=60.

Показатель СН-СФВ СН со сниженной ФВ Р(()

Ж-ргоВИР, фмоль/мл 153,23 ±114,44 142,45 ±90,82 0,68 (0,4)

Диаграмма 1. Распределение уровня ¡УТ-ргоВ^ у больных СН-СФВ (1ЧТ-ргоВ^ ДС) и СН со сниженной ФВ (]ЧТ-ргоВОТ СС), п=60.

Диаграмма размаха

М-ргоВЫР ДС

ЫТ-ргоВМР СС

□ Среднее I 1 Среднее±Ст.откл.

Среднее* 1,96'Ст. откп.

Уровень ЫТ-ргоВКР в плазме крови больных СН-СФВ подчинился закону нормального распределения (диагр. 2).

Диаграмма 2. Распределение уровня М"-ргоВМР в плазме крови больных СН-СФВ, п=30.

ВМР Д СН = 30*50*погта/(х; 153.2357; 114.4473)

Уровень ЫТ-ргоВЫР в плазме крови больных СН со сниженной ФВ подчинился закону нормального распределения (диагр. 3)

Диаграмма 3. Распределение уровня 1ЧТ-ргоВ№ в плазме крови больных СН со сниженной ФВ, п=30.

Гистофамма (Таблица данныхб в ВМР и гапектин №*ЗОс) ВМР ССН = 30*50*погта1(х; 142,4497; 90,6243)

10

с

8

' 4 3 2 1 О

Средний уровень галектина-3 в плазме крови больных СН-СФВ на момент включения в исследование составил 0,98±1,93 нг/мл.

Средний уровень галектина-3 в плазме крови больных СН со сниженной ФВ на момент включения в исследование составил 0,13±0,07 нг/мл.

Выявлено достоверное различие средних уровней галектина-3 в группе больных СН-СФВ и больных СН со сниженной ФВ (1=2,41, р=0,01) (Табл.2, диагр. 4)

Таблица 2. Средние значения галектина-3 у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ, п=60.

Показатель СН-СФВ СН со сниженной ФВ Р(0

Галектин-3, нг/мл 0,98±1,93 0,13±0,07 0,01 (2,41)

Диаграмма 4. Распределение уровня галектина-3 у больных СН-СФВ (гал-3 ДС) и СН со сниженной ФВ (гал-3 СС), п=60.

Диаграмма размаха

Гал-ЭДС Гэл-3 СС

О Среднее I ' Среднеа±Сг огют. ~Т~ Среднее±1,9в*Ст.откл.

Таким образом, при сравнении двух исследуемых групп больных не выявлены различия по полу и возрасту. Выявлены достоверные различия в выраженности основных симптомов СН, в том числе при декомпенсации.

У больных СН-СФВ достоверно менее выражены признаки СН по данным физикального осмотра.

Не выявлено достоверного различия средних уровней ЫТ-ргоВЫР в группе больных СН-СФВ и больных СН со сниженной ФВ.

Средний уровень галектина-3 у больных СН-СФВ достоверно выше, по сравнению с больными СН со сниженной ФВ (р=0,01).

Корреляционный анализ изученных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных СН-СФВ с уровнем 1ЧТ-ргоВ№.

Проведена оценка взаимосвязи между основными жалобами больных и клиническими проявлениями СН больных СН-СФВ со средним уровнем ОТ-ргоВЫР.

В результате корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь между средним уровнем ЫТ-ргоВЫР и наличием слабости у больных СН-СФВ (г=0,466452, р=0,009) (диагр.5).

Диаграмма 5. Прямая корреляционная связь между средним уровнем 1ЧТ-ргоВ№ и наличием слабости у больных СН-СФВ, п=30.

400

350

300

250

2 200 2 ,9-

£ 150 50 •50

0,8 1.0 1,2 1.4 1.8 1.8 2.0 22

слабость Г^95Ндо»ерит.)

Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между длительностью анамнеза СН больных СН-СФВ и средним уровнем ИТ-ргоВКР (г=0,416550, Х=2,424537, р=0,022034, 95% ДИ) (диагр.6).

Диаграмма 6. Прямая корреляционная связь между средним уровнем 1ЧТ-proBNP и длительностью анамнеза СН у больных СН-СФВ, п=30.

400 350 300 250

I

5.

^ 150 г

100 50 0 -50

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18

®имн«э |^95%асагрнт |

Корреляции между возрастом больных и средним уровнем ]\ГГ-ргоВЫР не выявлено.

Короеляцнв. г» .40645

При оценке взаимосвязи между сопутствующей патологией и средним уровнем ЫТ-ргоВЫР выявлена положительная корреляция между средним уровнем КГ-ргоВЫР и наличием дислипидемии и стеатоза печени у больных СН-СФВ (диаграммы 7 и 8).

Диаграмма 7. Прямая корреляционная связь между средним уровнем 1ЧТ-ргоВОТ и дислипидемией у больных СН-СФВ, п=30.

Корреляция г« .47574

дислипидемия

Диаграмма 8. Прямая корреляционная связь между средним уровнем 1ЧТ-ргоВ^ и стеатозом печени у больных СН-СФВ, п=30.

Дчагвамма рассеяния: стватл НТ-ргеВЫР (Пветоочлпалекие ПО; НТ-ояВНР - 17.696 ' 96.81-1' скат Корреляция: г» .42150

(У.95>» доеериг. |

Корреляционный анализ между средним уровнем ЫТ-ргоВКР, стадией и ФК ХСН у больных СН-СФВ взаимосвязи не выявил.

17

Однако выявлена обратная корреляционная связь между средним уровнем ЫТ-ргоВЫР и результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ (табл.3, диагр.9).

Таблица 3. Связь между средним уровнем 1ЧТ-ргоВ№ и результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ, п=30.

Показатели Корреляционный анализ

г ✓ t Р

Тест 6-ти минутной ходьбы -0,416914 0,173817 -2,42710 0,021906

Диаграмма 9. Обратная корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ, п=30.

Коделяиго .,4169

SSO г-:-:---!---!-■-т---

S00 ........ 1................... .......® ■■ ........ ........;...........■.......... ...........

40

250 200 150

1°°-50 0 50 100 150 200 250 ЗС0 Э» СО МТ-рсВНР. Ф-"*"" [ V,954довесит |

Выявлена прямая корреляционная связь между средним уровнем N1-ргоВ№ и результатами оценки клинического состояния по ШОКС (в модификации В.Ю.Мареева, 2000г) у больных СН-СФВ (диагр. 10).

Диаграмма 10. Прямая корреляционная связь между средним уровнем МТ-ргоВОТ и результатами оценки клинического состояния по ШОКС у больных СН-СФВ, п=30.

По данным корреляционного анализа взаимосвязи между основными лабораторными показателями и средним уровнем NT-proBNP не выявлено.

При проведении корреляционного анализа не выявлено связей между основными ЭКГ характеристиками и средним уровнем NT-proBNP (р>0,05).

Результаты корреляционного анализа основных ЭХОКГ показателей больных СН-СФВ и средним уровнем NT-proBNP в плазме крови показали следующее:

• выявлена прямая корреляция между значением СДЛА и средним уровнем NT-proBNP;

• выявлена обратная корреляция между скоростью пика А и средним уровнем NT-proBNP (см. диаграмму 11 и 12).

Связи между средним уровнем NT-proBNP и ФВ ЛЖ не выявлено. Не выявлено взаимосвязи между средним уровнем NT-proBNP и показателями, отражающими наличие диастолической дисфункции ЛЖ, в том числе Е/Е', у больных СН-СФВ.

Диаграмма 11. Прямая корреляционная связь между СДЛА и средним уровнем 1ЧТ-ргоВ№ больных СН-СФВ, п=30.

Корреляция'Г■ ,39651

20 » »

Диаграмма 12. Обратная корреляционная связь между скоростью пика А и средним уровнем ОТ-ргоВОТ больных СН-СФВ, п=30.

«о

350 300

1 230

3 20О е

| «о

2 100

50

о

•50

Для оценки клинической информативности уровня галектина-3, были проанализированы взаимосвязи между клиническими, лабораторными и инструментальными характеристиками больных СН-СФВ с одной стороны и уровнем галектина-3 в плазме крови с другой стороны.

Взаимосвязи и между средним уровнем галектина-3 и возрастом больных, основными клиническими проявлениями СН, длительностью анамнеза СН, сопутствующей патологией, стадией ХСН и ФК ХСН по ЫУНА, результатами

теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ, результатами оценки клинического состояния по ШОКС, основным лабораторными показателями, ЭКГ параметрами не выявлено.

Выявлена положительная взаимосвязь между ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ и средним уровнем галектина-3 (диаграмма 13).

Диаграмма 13. Прямая корреляционная связь между ФВ ЛЖ и средним уровнем галектина-3 больных СН-СФВ, п=30.

Кф»№4»« (« ,«082

тлегтии-З. иг/иг | ~у95Ч пгиерчт )

ВЫВОДЫ

1. СН-СФВ обнаруживается у 49% больных с СН. Этот тип СН встречается преимущественно у женщин старше 65 лет, имеющих индекс массы тела более 25 кг/м2. Основной причиной развития СН-СФВ служит АГ (93%).

2. Клинические симптомы у больных с СН-СФВ (одышка, периферические отёки, тахикардия, сниженная толерантность к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы и др.) не отличаются от таковых у больных СН со сниженной ФВ, но оказываются достоверно менее выраженными, что свидетельствует о большей степени поражения миокарда у больных с СН со сниженной ФВ.

3. Средний уровень ЭТ-ргоВЫР в сыворотке крови больных СН-СФВ

достоверно не отличается от такового у пациентов с СН, имеющих сниженную

ФВ. У больных СН-СФВ выявлена прямая корреляционная зависимость между

уровнем ЫТ-ргоВК'Р в сыворотке крови и СДЛА, а также результатами теста 621

минутной ходьбы и тяжестью состояния больного, определяемой по ШОКС (р< 0,05).

4. Уровень галектина-3 в сыворотке крови у больных СН-СФВ достоверно превышает таковой у пациентов с СН со сниженной ФВ и имеет достоверную корреляцию с ФВ ЛЖ (р<0,05), что возможно, свидетельствует о более выраженном фиброзе миокарда у больных СН-СФВ, приводящем у них к прогрессированию диастолической дисфункции. Целесообразно однократное определение уровня галектина-3.

5. Совместное определение уровня ОТ-ргоВОТ и галектина-3 в сыворотке крови помогает установить тип СН, позволяет уточнить тяжесть ее течения, оценить эффективность проводимой терапии, прогноз больного и риск развития у него неблагоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики СН-СВФ должен включать в себя тщательную оценку жалоб больных, данных непосредственного обследовании, результатов теста 6-минутной ходьбы, показателей ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ.

2. При выявлении у больных с признаками СН сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) необходима оценка диастолической функции ЛЖ, предпочтительно с помощью тканевой допплерографии, позволяющей установить наличие диастолической дисфункции и её степень.

3 .Обнаружение у больных с клиническими симптомами СН повышенного уровня ЭТ-ргоВЫР говорит о её декомпенсации независимо от показателей ФВ ЛЖ.

4. Выявление у больных СН-СФВ повышенного уровня галектина-3 может свидетельствовать о выраженности фиброза миокарда, помогая в оценке прогноза больных.

5. Совместное определение уровня ЫТ-ргоВЫР и галектина-3 в крови больных СН позволяет лучше охарактеризовать ее тип, оценить течение СН, оптимизировать тактику лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Антигипертензивная терапия у пациентов с патологией печени: роль блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.//СопзШит МесИсит. - 2008. - т.Ю, - №12,- С. 18-21.

2. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Антигипертензивная терапия у тучных больных артериальной гипертензией.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -№4. - С. 93-97.

3. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Особенности антигипертензивной терапии у пациентов с патологией печени. Можно ли снизить риск фиброза печени, влияя на активность ренин-ангиотензин-альдостеровновой системы?//Артериальная гипертензия. -2009.- Т.15, -№5.- С.529-531.

4. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Статины и печень: тупик или новые горизонты?//РМЖ. - 2009.- т. 17,- № 4,- С. 210-214.

5. Драпкина О.М. Дуболазова Ю.В. Трудности дифференциальной диагностики стенокардии Принцметала.//Российскин кардиологический журнал.- 2010. - Т. 89875, -№5,- С.64-67.

6. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. «Портрет» диастолической сердечной недостаточности.//Артериальная гипертензия.- 2010. - Т. 16, - №6. -С. 613 - 620.

7. Ю.В.Дуболазова, О.М.Драпкина. Статины и печень.//Справочник поликлинического врача. - 2010. - №7. - С.7-10.

8. О.М. Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Комбинированная антигипертензивная терапия в практике терапевта.//СопзПшт МссПсит. - 2011. - Том 14,- №10. -С.54-56.

9. О.М. Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Применение биологических маркеров в диагностике диастолической сердечной недостаточности .//Артериальная гипертензия. - 2011.-Т.17, - №4. - С.305-315.

10.О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова, В.Т. Ивашкин. Антигипертензивная терапия при лечении пациентов с патологией печени: роль блокаторов

ренин-ангиотензиновой системы.//Российские Медицинские Вести. 2011. - Том XVI, - №3.- С.19-22.

Список используемых сокращений:

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ДЦЛА - диастолическое давление в легочной артерии ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

НУП - натрийуретический пептид

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПП - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СН - сердечная недостаточность

СН - СФВ - сердечная недостаточность с сохраненной ФВ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Подписано в печать:

05.03.2012

Заказ № 6773 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru