Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка клинических признаков, результатов лечения и профилактики лучевого остеомиелита нижней челюсти

!

САЖТ-41ЕТЕРБШШЫ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи УЖ 616.31-006:616.7Е6.4-018.45-002/-08:615.849-06

ЩЦАШЕВ Ильшат Мухитданович

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ, РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЛУЧЕВОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НИШЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - Стсмагодогпя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБШ? 1992

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии Санкг-11етербургского медицинского института имени академика И. II. Пав лова, Санкт-Петербургском он ко стоматологическом центре, болышце №8, онкологической, кафедрах J10P-болезней, рент-генодогии и рздиолох'им, отделе биохимии НИЦ, лаборатории клинической иммунологии СП.Ш им. акад. И.П.Павлова, кафедре рентгенологии и радиологии BMA г. Санкт-Петербург«.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор В.А.Дунаевский Наутаый консультант - доктор медицинских наук,

профессор Е.И.Тюрин Социальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б.Л.Павлов доктор медицинских наук, профессор Г.А.Хацкевич

Ведущее учреждение - Тверском медицкнскии институт

Задата состоится_ 1992 года

в_часов на заседании Специализированною Совета

/Д.074 . 37.02/ при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.Л.Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институте

/1У7089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8/.

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Учений секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Трезубов

3

Актуальность проблеми. Использование современных схем лучевой и комбинированной терапии, применяемых, по данным различных авторов, у более чем 7ЕЙ онкологических больных / H.H.На- . панков и соивт., 1977; 1931; А.И.Страшинин и соавт., 1980; А.И. Начес и соавт. , 1988; Ю.И.Воробьев, 1991/ может сопровождаться развитием лучевых изменений в организме вцелом, а такае в здоровых органах и тканях, неизбежно цопадашцих в са,еру лучевого воздействия. Вследствие увеличения продолжительности кизна боль-ншс в настоящее время стали чаще наблодаться отдаленные последствия лучевого воздействия, приводящие, при облучении органов и тканей челюстно-лацевой области, к. значительному нарушении их функции, являющиеся причиной, послеоперационных осложнений, и трудностей в выполнении реконструктивных вмешательств /В.И. Калинин, 1983/. Поэтому проблема профилактики и лечения лучевих реакций и повревдений приобрела сегодня особую остроту.

Однако, исходя из данных литературы и клинических наблюдений следует признать, что проблема отдельных видов поздних местных лучевых повревдвнвй, как Лучевой остеомиелит нижней челюсти, изучена недостаточно. Нет целенаправленного исследования патофизиологических и биохимических нарушений при данной патологии, з том числе не исследована система переписного окисления лшиздов Л10Л/ и антиоксидантная система /ЮС/, хотя показано, что активация ПОЛ имеет место при действии лучистой энергии, гипоксии, что часто служит причинным моментом для развитая лучевых поражений / Ю.А.Владимиров а А.И.Арчаков, 1972; Е.Б.Вурлакова и соавт., 1S75; 1577/.

В последнее время а медицинской практике широко используют ннутрисосудистоэ лазерное облучение крови /БЛОК/, которое положительно влияет на систему П0Л-А0С /И.К.Деденко, 1989; В.И. Кораов е соавт., 1989; А.М.Пристушк, 1989; С.И.Свиридова и соавт., 1989; Ё.А.Хорбатенкова и соавт., 1990; А.Н.Ковалевский и соавт,, 1991/» стимулирует дикторы, неадециу^ичесной защиты /В.К.Юстищев и соавт., 1990; В.И.Елисеенко и соавт., 1991; О.К.Скобелшн и соавт., 1991/, обладает ангигипоксическима свойствами, улучшает реологические свойства крова и микроцар-кулящш Ли.Т.Александров и соавт., 1990; I.И.Стадии и соавт., 19dl; М. А. Никулин и соавт., 1991; А.Н.Курганов 1331.;.A.B.I'ep-цен и соавт., 1990; А.Д.Дошиков и соавт., 1389; М.С.Пдукна-ков и соавт., 1991;/. Сущэствуют единичный данные о применении лазера при лечении лучевых повреждении А.В.Лобанов и соавт.,

1988; Л.И.Мусабаева и соавт., 1390; А.Г.Коноплянников и соавт., 1920/, однако изучение этого раздела при лучевом остеомиелите ранее на проводилось.

Цель рабоуд. Дать оценку возмокностей применяемых, а также новых кяишхо-диагносмгаесшзх тестов и методов лечения лучевого остеомиелита никнеи челюсти /ЛОНЧ/.

Напачи исследования:

1. На основе анализа архивных данных; а такне собственных клинических наблюдении изучать частоту заболеваемости, структуру патологии в Санкт-Петербурге.

2. Дать оценку возможностей традиционно, а также современных методов диагностики и лечения лучевого остеомиелита вахтер челюсти.

3. Разработать способ и создать специальное устройство для облучения аутокрови низкоинтенсивнш лазером для лечения лонч.

4. Бшаить оптимальные рекимы лазерного излучения а о мощности, экспозиции и кратности облучения на основе азученвя системы ПОЛ-АОС крови доноров в эксперимента. Изучить влияние экстракорпорального лазерного облучения аутокрови /ШОАК/ на систему Шл-АОС и на клиническое течение заболевания у больных

лонч .

Научная новизна пол-ученянх результатов:

1. На основании клинических данных изучены особенности клинического течения, частота и структура заболеваемости лучевым остеомиелитом в Санкт-Петербурге.

2. Определена базисная основа диагностического комплекса, который целесообразно использовать в учревдениях практического здравоохранения в целях обследования больных ЛОНЧ.

3. Разработан новый биохимический метод для диду^еренциаль ной диагностики ЛОНЧ от рецидива злокачественной опухоли.

4. Разработан новый способ и специальное устройство для облучения 1фови низкоинтенсивнш гелий-неоновым лазером. Установлена доза облучения и необходимый объем аутокрови для облучения. В эксперименте и на «Зольных показан биоантиоксидантный дозозаьа самый ь^окт действия излучения гелМ-неонового лазерг на кровь.

5д. Впервые изучено состояние оксидантно-антиоксадантной системы у больных лучевым остеомиелитом нижней челюсти.

6. УШАК впервые применено в комплексном лечении больных

ЮНЧ. Установлено, что благодаря применению унизанного способа в лечении больных ЛОНЧ отмечался положительный клинический эффект, отмечено позитивное воздействие ЭЛОАК на систему ПОЛ-АОС.

Практическая ценность исследование.

1. Представлено описание клинических проявлении лучевого эстеомиелита нишей челюсти с отражением (¿акторов риска, приво-1ящих к развитию патологии, облегчающих диагностику, прогнози-ювание и лро(±млакми<у заболевания.

2. Разработана новая методика биохимического контроля за ;тепенью излеченное™ от онкологического заболевания, которая ¡омет быть внедрена в клиническую практику, в качестве вспомогательного , для диагностики злокачественных опухолей и диффе-'енциальной диагностики лучевого остеомиелита нижней челюсти

т злокачественной опухоли.

3. Методы оценки системы ПОЛ-АОС могут быть внедрены в иди-ическую практику в качестве теста динамического контроля за яжестыо клинических проявления и Э(^ктивностыо лечебных ме-оприятий при лучевом поражении кости нижней челюсти.

4. Метод ЭЛОАК в комплексном лечении больных ЛОНЧ облада-т известно]« клинической эффективностью. Предложенный способ аучшает результаты традиционной терапии ЛОНЧ, потенциально без-1асен и может быть рекомендован в комплексном лечении больных.

Основные положения диссертации, вшосимнэ на зашита:

1. Лучевой остеомиелит нижней челюсти, являющийся одним

з тяжелейших поздних г/.есгнкх лучевых повреждений при лучевой зразии злокачественных опухолей челястно-лицевой области, оставляет 3,9% от всех облученныг.

2. Включение в структуру комплекса, используемого в целях

Iагностики ЛОНЧ, кроме традиционных способов обследования ком-■ютерной томографии, радиоизотопной диагностики, биохимичес-ис методик определения катепсша.Н, определения состояния си-■емы ПОЛ-АОС позволяет выявить повременно на более ранних 'ааах, осуществлять динамический контроль эффективности компасного лечения.

3. Биохимический метод определения катепсина Н может бить именеа в качестве дополнительного, для ди^ереншальной ди-ностика. лучевого остеомиелита от рецидива злокачественной

ухоля.

4. Результаты эксаеримен тально-клвничеохих исследований,

касающихся биоантиоксздантного эффекта гелий-неоноьох'о лазера.

5. В комплексе лечебных мероприятий, проводимых больным JiOH1! может быть включен метод ЭлОАК, проводимый] с помощью специально разработанного устройства, при динамическом контроле за показателями системы И0Л-А0С.

Внедрение результатов исследования а практику.

Результата диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность больницы ЛВ онкологической г.Санкт-Петер-бурга, клиник хирургической стоматологии, оториноларингологии, х'оспитальной. хирургии Jé 4 Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.II.Павлова, а также в учебный процесс кафедры при. проведении занятий со студентами стоматологическое (¿а.чульгета.

Дпробадия работы.

Материалы настоящего исследования доложены на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы применения магнитных и алек-тромаггштных полей в медицине" /декабрь 1S90 г., Ленинград/, на заседании секции хирурхтческои стоматологии Научного общест ьа стоматологов /декабрь 1990 г., Ленинград/, на мевдународнск симпозиуме 'feoad еаЛ Еьок Sus»д " /март 1991 г., Таллин, Эстония/, на 1-ü Всероссийской конференции "Актуальные проблемы лазерной медицины" /сентябрь 19S1 г., Москва/, на международной конференции "Новое в лазерной медицине" /ноябрь 1991 г., г.Брест, Белоруссия/, на секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов /май, 1992, г.Санкт-Петербург/, совместном заседании кафедры хирургической стоматолох'ии и IIpoi лемнои комиссии "Основные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение" СПбШ им.акад. И.II.Павлова /июнь, 199 г.Саннт-Петербурх'/, У1 Конгрессе международной ассоциации спе пианистов по патологии полости рта /июль, 1992, г.хамбург, tip

Публикации:

По теме диссертации опубликовано ю научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, грех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на страницах машинописного текста, включает таблиц и рисунков. Спнсок литературы вклшчает337 источников, в том числе 162 работ отечественных КГ75 иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Для оценки распространенности и структуры патологии наш зоанализирован архивный материал четырех отделений - стомато-эгического /56 штатных коек/, двух отделении ЛОР-патолох'ии )6 штатных ноек/, и радиологического /20 штатных коек/ за 13 jt - с 1979 по 1931 гг. Общее количество больных, лечившихся указанных отделениях составляет 7677 чел. Обработка архивного юериала и учет данных, полученных наш в период обследования лечения наблюдавшихся наш больных, проводилась на основе ис->льзования созданной нами индивидуальной карты больного.

В процессе исследования были применены следующие методики ¡следования: рентгенологическое /обзорная рентгенография, то->гра1±ия, ортодантомография/, компьютерная томогра^я, радио-ютопное исследование, определение катепсина H в сыворотке кро-I, определение процессов перекисного окисления липидов и анти-ссидантной системы.

Рентгеногра^ическое исследование нишей челюсти проводили прямой и боковой проекциях.

Компьютерную томографию /КТ/ проводила на установке "Сома-iM-2" /производство фирмы "Сименс", ФР1/. Технические условия напряжение, генерирования рентгеновского излучения - 125 КВ; ;спозиция - 4S0 wAc, толщина томографического слоя - 2 мм, шаг юла - .4 ш.

Радиоизотопное исследование /сцингиграфшо/ проводили с мощью стандартного набора технесрора /®i,!îc кетилендифосфонат/ юизводства ИЯу> г.Ташкент с элватом отечественного генерато-i SSmTo 17 Мбк. Общая активность введенного препарата состав-ша от 200 до 470 Мбк. Лучевая нагрузка на кости соответствова-i 15-30 дав. Исследование проводилось rtïi гагжакамере E23H3Î -1НЕ" §lGïîâ - 410 /«¿Pi/ с записью и обработкой информации i ЭШ vlP-450.

Катепсин H определяли по методике, разработанной в отделе юхимии НИЦ СПбШ ям.акад. И.П.Павлова. Образцы плазмы крови »ъемом 1,0 поступали в лабораторию в одноразовых полиэтилено-ас пробирках, содержащих 0,1 мл 25кМ ЭДТА динатриеЕой соли, ¡устя 1,5-2 часа кровь в пластиковшс пробирках центрифугиро-иш при 3000 об/шн в течение 7 ман на центрифуге ОПН-8. Все-I проанализировано 50 образцов плазин кроЕИ. Инкубационные юси для анализа активности включала 0,25 мл 0,2 M натрий-

фосфатного буфера рН 6,4, содержащего ю Щ ЭДТА, одцо из соединений /активатор или ингибитор/, добавляемое б объеме 0,05 мл: меркаптоэктанол /М-5Н/ 50 Мм, натриевая соль парахлормеркури-бензоиной кислоты АОШ/ 2 £¿1, ^еназинметосуль^ат /¿МС/, к которым приливали по 0,05 мл образцов исследуемой плазмы. После вздергивания инкубационных смесей в течение 2 мин при 37° приливали 0,25 мл 5,0 мМ лейцина аранитроашлид /Лей-ПНА/. Реакция при 37° продолжалась 240 мин. В контрольные смеси плазму крови приливали после 240 шнутной инкубации. Во все пробы сразу после инкубиши вносили 0,1 мл трихлоруксуоной кислоты /ТлУ/ 500 г/ Смеси оставляли на 10 мин при 4° - 10°, центрифугировали при 300 об/мин в течение 7 мин на центрифуге 0ИН-3. Надосздочную ¡едкость в объеме 0,5 мл переносили в 1,0 мл нейтрализующего раствора, который представлял собой смесь равных частей 1 М грисгвдрохлорвда и 1 М едкого натра /48,2 ыл этой смеси доводили до 100 мл водой перед использованием. После нейтрализации рН растворов должен составлять 6,5-7,5, в противном случае необходимо переделать нейтрализующий реактив/. Фотометрировали растворы при 405 нм, используя отечественные спектрофотометры у.лрмы "Л0К0" и пластиковые микрокюветы объемом 1,0 мл объединения "Пластлолшер" с длинной оптического пути 10 т. Для кадяд-ровки с/оисно использовать чаранятроашлан. Расчеты активности проводили по формуле: А = х 279 / 240 мин х 0,05 мл, где ■^405 ~ Разнш1а светопоглощония опытных и контрольных проб, сделанная специально для каждого из используемых, образцов плазмы и моделирующего воздействия. Статистическую обработку полученнщ результатов проводили общепринятыми методами с использованием микрокалькулятора МК-52.

Изучение процессов ПОЛ осуществлялось с применением следующих методов:

1. Определение диеновых коньюгатов /ДК/ проводилось спек-тро^тометрическим методом при длинне водны 233 нм по В.Б.Гав-рилову и М.И.Шкорудной /1&83/. Расчет Еыракался в условных единицах на 1 мг общих лапвдов, содержание которых также определяли спектроуотометраческим методом по набору, выпускаемому фирмой ХЕМАП0Л.

2. Продукцию малонового диальдегвда ЛЩА/ /в эксперименте/ определяли мади^игдарованным методом /С.1 .КонахоЕа и соавт., 1989/ и результат вырааали в нмояь на 1 мг общих липвдое.

3. Суммарный антпоксидантньш статус кроки оценивали по изменению индуцированно иродукции ДК /ДКа/ и ВДА ЛЩАа/ путем активации 110JI плазмы На vitro ионами Це^*' в присутствии хаотрол-ioi'o га'ента - цермангалата калия методом С.1.Конюхова и соивт., /1989/.

4. Определение флуоресцирующих основание До/ проводилось ю методу Plotahor ol, , /1973/ спектро^луореметрически. Со-щраыше чО оиредаяяля но высоте наибольшего пика кривой и вы-эькали и условных единицах.

Оценка состояния А< С проводилась следующими методами:

1. Оксидазную ахаивность церулоплазмина /¡¡¡I/ определяй ю скорости окисления пара^ечилевдиамяна но 2=7131 , /1061/. активность выражали в нмоль основания Бандровского за 1 ч на 1 л /нМ оБ за 1 ч на 1 л/.

2. Определение активности суиероксвдддсмутавы /СОД/ в орит-роцптах и Дисмутазной активности ЦП проводилось по метолу /197Ь/. Результат выражали в условных единицах на 1 кг общего белка, содержание которого определяли по методу Ьетау ot гД«в

/19£>1/.

3. Определение общей англ окислительной активности /АСА/ ллазмы крови /в зкеперименте/ проводи ли по метну Gi-wisa /1903/. Результаты выражались в условных единицах.

Методика облучения крови гелий-неоновым лазером ь оьспе-рииентв и клинике: С цель» определения оптимальных рижш-ОБ облучения кроьи были изучены основные показатели оксидантно-ан-гиоксидантнои системы с использованием крови доноров-доброволь-дьь/39 чал/. Лазерное облучение крови доноров и оолышх с последующим биохимическим анализом системы LOJi-AOO осуществлялось в специально оснащенной лаборатории квантовой гемотерапии на кафедре оториноларингологии ШбШ им.акад. И.П.Павлова. У доноров забор крови осуществляли из локтевой вены. На кавдую наследуемую дозу и контроль приходилось по 20 мл крови, которая стабилизировалась гепарином из расчета 1000 КЦ на 10 мл.

Методика облучения кроьи: Облучение крови осуществляли по разработанному нами способу с помощью устройства, содержащего разъемный корпус, внутренняя поверхность которого образует шаровую полость диаметром 100 ¡ш, стенки которой выполнены из '.атериала с коуодаяциентом ди^,у иного отражения 8Ь-90$; емкость ;ля крови, расположенную в плоскости разъема корпуса; входное . пыходное отверстия и устройства фиксации, предназначенные

для проведения внутрь полости и удерашния в нужном положении волоконного световода, транспортирующего оптическое излучение в шаровую Полость и волоконного зонда, отводящего часть диадуз-но-рассеянного излучения к фотометру.

Способ осуществляется следующим образом: через волоконный световод внутрь шаровой полости подается оптическое излучение мощностью Р0 и в отсутствии протекающей крови измеряется интенсивностью дш^узно-рассеяннох'о излучения внутри полости V с помощью волоконного зовда и фотометра. Затем, проводя аутогемо-трансфузию, пропускают кровь через емкость, находящуюся внутри шаровой полости с ди^узно-рассеяннык излучением и измеряют с помощью волоконного зоада и фотометра интенсивность диадузно-рассеяныого излучения внутри полости V Воздействие на кровь дозируется в соответствии с формулой: Д = Р0 (1 —~ ) ^ , где Д - необходимая доза облучения, Р0 - мощность проводимого в полость оптического излучения, V - интенсивность диухщзно-рассеянного излучения внутри полости в исходном состоянии, V . - интенсивность диадузно-рассеянного излучения внутри полости в процессе облучения, 1 - время облучения.

Кровь облучали с помощью лазерного физиотерапевтического аппарата АшД-1, модернизированного наш. Свежую донорскую кров протекающую по цилиндрической кювете емкостью 1 см^, равномерно облучали дид^узно-рассеянным вззамкнутой полости потоком из лучения гелий-неонового лазера АФД-1. Облучался объем крови, равный 20 см3, со скоростью протекания 0,33 мл/сек.

Доза облучения, получаемая 1 см3 крови за время однократного прохоедещш через кювету, равнялась 45 вдЦж. Суммарная доза облучения для 20 см3 крови ири однократном прохождении через кювету составила 0,9 Дк. Для получения дозовых зависимосте фотобиологического эвдекта использовалось проховдение 20 см^ крови через кювету 1, 2, 3, 6, 12, 15, 18, 30 раз, что соответствовало суммарной дозе облучения 0,9; 1,8; 2,7; Ь,4; 10,8; 13,5; 16,2; 27,0 Д*. При суммарной дозе облучения в 16,2 Дк начинался видимый гемолиз, который становился резко выраженным при доза облучения 27,&Дк.

Кроме того, било изучено влияние прохождения крови без облучения через кювету на систему ПОД-АОС /контроль/. Максимальное количество циклов составляло 30. Гемолиза при втом не наблюдали.

сШОАК осуществляли через локтевую вену. Курс ЭЛОАК состо;

из 6 сеансов, проводимте 1 раз в 3 дня. Количество облученной крови за 1 сеано составляло 140-1CD мл, при атом суммарная доза облучения была 10,8 Дж.

Статистическая обработка. Результаты обследования обрабатывались методами вариационной статистики: достоверность различии мевду двумя средними оценивали по непарно.".,j t - критерию Стыцдента, результат лечения - по парному 1 - критерию Стьюден-та. Обработку материала проводили на ЫЭД "Мад«а"Б8" fc&BS Corporation, Великобритания/.

Результаты исследовснаЦ.

Оценка распространенности и структуры патологии. В 4-х отделениях. онкологической больницы а 8 с 1979 по гг. 7С77 больных получили лучевую терапию в качестве самсстояаип.ного метода лечения или компонента комбинированного. Из :шх li>7Р> чел. соихавила больные с локализацией перечного очага в области язнка, дна полости рта, слизистой альвеолярного гребня нижней челюсти, нижней губы, ротоглотки и цр., при облучении которых, в поле облучения непосредственно ыушчаетоя шшечелюетнан кость. За вышеуказанный период нами выявлено 7Б случаев лучевого остеомиелита нижней челюсти, что составляет 3,9/!> от общего количества облученных. При более подробном анализе случаев лОПЧ, у 18 больных выявлен диагноз "Лучевой остеомиелит культи нижней челюсти" В таком случае у 60 Сольных зафиксирован остгора-дионекроз никней челюсти /в патогенезе которою основную роль щрает лучевое воздействие/, что составило 3,1» от всех облученных.

Среди больных ЛОНЧ подавляющее большинство составили мужчины - 7Ь чел. или 96$, аекщин было 3 чел. или 4%. В возрастном аспекте основную группу составили больные от 4Ь до 70 .чет /94#/. В 82,2$ случаев первична)! злокачественная опухоль локализовалась на языке, дне полости рта и слизистой альвеолярного гребня нижней челюсти. Установлено также, что наиболее чисто ЛОНЧ развивался в первые два года после окончания лучевой терапии, а наиболее частыми причинами, провоцировавшими начало заболевания били: оперативное вмешательство на кости нижней челюсти от эсех обследованных/ и операция удаления зуба

/20/о/.

По данным анализа клинических наблюдений мы констатировали также, что курение, употребление алкоголя, наличие в анам-

незе профессиональных вредностей, а такие несанированная перед лучевой терапией полость рта, усугубляют течение лучевых поражении, осложняют проведение лучебночзроудлактаческих мероприятий.

Анализ методов лечения больных ЛОНЧ, по архивным материалам, выявил крайне внеошы процент резекции низшей челюсти /7Э$/ - радикального хирургического вмешательства, приводящего к значительной травкашзацая тканей, косметическое обезобра-киванию лица, а такие необходимости выполнения впоследствии длительных, многоэтапных пластических операций.

Исследование до оценке возможностей традиционных, а также современных методов диагностики лОНЧ позволили нам сделать виозод о целесообразности объединения традиционных рентгенологических, а такие сцинтиграфия, КТ, биохимических методов определения 1Ш-А0С, определения катепсина Н в ди^костический ломплеко, в рамках которою она взаимно дополняют друг друга. Данный вывод основывается на высокой специфичности, но низкой чувствительности рентгенологических методов и, наоборот, низкой специфичности и высокой чувствительности специальных методов исследования, позволяющих более тонко оценивать патофизиологические изменения в кости шишей челюсти.

Данные нааих исследований до определению содержания катепсина Н в сыворотке крова, представленные в табл.1 свидетельствуют о том, что у здоровых дошюров катепсан ?! не обнаруки-вается, тогда как в крови больных злокачественными новообразованиями эта активность присутствует, сочетаясь с феноменом угнетающего влияния М-БН на общую лейцинаминопептцдазную активность. В группа больных с лучевыми остеомиелитами шишей челюити тенденция к снижению содеркания катепсина Н наблюдалась лишь в том случае, когда не было рецидива злокачественной опухоли.

Вышеописанный метод, впервые примененный наш, позволяет дяагносцировать возникновение злокачественной опухоли на более ранних стадиях, проводить дифференциальную диагностику рецидива злокачественной опухоли от ЛОНЧ, шкет служить дшолнител! нш методом к основному, морфологивесковд; улучшая диагностику , позволяет своевременно приступить к адекватному лечению.

В результате изучения показателей системы ПОЛ-АО С у больных ЛОНЧ /Табл.2/ показано достоверное их изменение по сравнению с контрольным уровнем. Повышены как стационарные, так и

Таблица 1

Определение катепсина Н и других аминопептидаз в плазме крови.

Плазма спусти 1,5-2 часа после взятия крови

Активность шюль/мин х мл

Количество

пован! Ш®

ных не У-'нетаемая

Отношение общей активное-

угнетаемая R активности

в присутствии M-SH

Здоровых доносов 10 5.069-Ю. 624 Не выявлено 1.167+0.90

Б-х с новообр. чел.-лиц. обл. 32 3,409+0,304 0,952+0,132 1,429+0,059

Б-х ЛОНЧ о рец. опухоли 4 2,994+0,652 0,837+0,554 1,088+0,184

Б-х ЛОНЧ без рец. опухоли 4 2,499+0,732 0,479+0,117 1,499+0,097

Примечания:

Лей-ПНА -Ъ, L- лейцин паранитроанилин ПХМБ - Парахлормеркурибензойная кислота й>МС - уданазинметосульфат M-SH - Меркштоэтанол.

индуцированные показатели ПОЛ /ДК, ДКа, йЭ/. Изучение A0G выявило низкие показатели дисмутазной активности ЦЦ, тогда как активность ШД в эритроцитах и оксидазная активность Щ были незначительно повнленн.

Приведенные данные свидетельствуют о существенной активации ПОЛ у больных ЛОНЧ. Поскольку в основе избыточной активации перекисных процессов, как правило, лежат нарушения функции АОС, изменение баланса в системе ПОЛ/АОС, коррегирующие воздействия должны быть направлены лрезде всего на нормализацию и повышение активности АОС.

Экспериментальное обоснование биоантиоксцдантного действия излучения гелий-неонового лазера на кровь. Шжмиаащя ремма лазерного облучения крови.

Результаты экспериментальных исследований по изучению действия излучения гелий-неонового лазера на кровь доноров при различных дозах облучения /см. раздел Материал и методы/

показали, что наибольшая активность ДОС отмечена при дозе 10,8 ДЖ, отражением чего является сникение интенсивности протекания ПОЛ. Следовательно, биоантиоксвдантныи эадекг можно расценивать как один из положительных моментов фотобиологического действия на кровь лазерного излучения с длинной волны 632,8 нм.

В связи с тем, что наиболее вероятными признаками повреждения мембран клеток являются процессы ЛОЛ, предварительно исследовалась динамика пероксидации липадов /по уровню ДК, ДКа, ВДА, ВДАа/. и состоянию АОС /по активности 00Д в эритроцитах, АОА, ЦП в плазме/ у трех здоровых добровольцев после однократного проведения сеанса лазерного облучения крови. Первое исследование перечисленных показателей проводилось непосредственно перед процедурой, повторные исследования - после процедуры через 1 час, на третьи, четвертые и шестые сутки. Исходно нормальные содержания стационарных и стимулированных уровней продуктов ПОЛ максимально сшкашсь на третьи сутки после процедуры. К концу периода наблюдения содержание стационарных и индуцированных уровней ДК и ВДА. повышалось и приближалось к исходным значениям. СОД эритроцитов, АОА плазмы крови, а также дисмутазная активность Щ.существенно активизировались с первых часов после облучения и Достигали своего максимума на-третьи сутки, после чего на кривой отмечалось понижение и на шестые сутки показатели возвращались к исходному состоянию. При этом, оксидазная активность Ш оставалась без изменений.

В целом можно отметить однотивность динамики исследованных показателей у всех трех лиц и хорошую согласованность- максимумов кривых по суткам наблюдений. Исходя из полученных данных, был сделан вывод о целесообразности проведения сеансов лазерного облучения у больных ЛОНЧ с периодичностью 1 раз в 3 дня и таким образом, чтобы каждый последующий сеанс приходился на период наименьшего содержания перекисных продуктов при максимальных значениях показателей АОС.

качественные превращен в системе ПОЛ-АрС у больных ЛОНЧ на ионе комплексного лечения о применением ЭйОАК.

Полученные данные /Габл.2/, свидетельствуют о том, что в результате облучения крови гелий неоновым лазером наблюдалось достоверное сникение в плазме крови как стационарного, так и индударованного уровня ДК и ДКа, с доследующей их нормализацией к концу лечения. При исследовании конечных продуктов ПОЛ Ло/ такке отмечалась положительная дднакяка с гевдеыцдей нор-

Таблица 2

Динамические показатели в оксидантно-ыниокиидантчоц системе у оольных ЛОНЧ после ЭЛОАК.

Показатели

Контроль н = 31

Исследуемая группа

X ' П Р 1. Л

ДК /усл. ед/мг

лилидов/ 79,01_3,22 119;54±4,21 79,43+5,16 р < 0,001 ДК„ /усл.ед/мг

лийидов/ 343,42+15,12 547,09+17,3 375,61+11,85 р<0,001

40 /усл. ед/ №Д „/усл.ед/мг

белка/

1,18+0,03

4,19+0,25

Дискутазная активность ЦП

/усл. ед/мг белка/ 3,18+0,28

Оксадазная активность ЦП /нМ оБ за 1 ч на 1 л/ 22,39-Ю,8

3,45+0,09 1,92+0,04 р .0,001

4,98+0,12 8,12+0,28 р-0,001

2,34+0,60 3,91+0,19 р'0,01)1

24,18+0,22 33,41+0 ,49 р'.ОДЛЛ

Примечания:

I - исходные показатели,

II - показатели после курса лечения,

Н - число обследованных;,

р1, П - достоверность различий мевду 1 и П исследованиями

мализации к концу лечения.

Вышеуказанное ингибирование процессов ПОЛ у больных ЛОКЧ явилось следствием положительного влияния излучения гэлий-нео-нового лазера на АОС. Гак, дисмутазная активность ПП, 00Д эритроцитов и оксадазная активность ЦП возрасли после курса ЭЛОАК соответственно на /р .. 0,001/, 62% /р • 0,001/. В плане кли-ш1ческого течения из 7 больных, которым проводилось ¿шОАК у 2-х достигнуто клиническое излечение, у 2-х стабилизация процесса, у 2-х - генерализация процесса, у 1-го - рецидив злокачественного образования.

Таким образом, лечение Л0НЧ представляет чрезвычайно трудную проблему, ¿его гвпзано о тем, что ДШ относился к лучевым

поврегдениям, которые, в отличие от лучевых реаидай, не обладают возмоаностяш к репарации /Иваницкая В.И, и соавт., 1989/. Улучшения состояния больных можно добиться своевременным и, как можно более раннш применением интенсивных методов лечения, при отсутствии эадекта от которых неизбежно встает вопрос о радикальной хирургической операции.

ЩЩД^

1. ЛОНЧ, являющийся одним из тяжелейших поздних-местных лучевых повреждений при лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, составляет 3,9% от всех облученных.

2. У 2й% больных ЛОНЧ - первичная опухоль локализовалась в области языка, у 52$ - в области дна полости рта, в 1С$ - на альвеолярном гребне нитей челюсти и у 7,8% - в области мягкого неба.

3. Более 9Ш больных ЛОНЧ лолучаш по поводу первичной злокачественной опухоли лучевое или комбинированное лечение.

4. Основным методом лечения ЛОНЧ в настоящее враля является радикальная операция резекции нижней челюсти, применяемая у 735 больных ЛОНЧ. .

5. Включение в структуру комплекса, используемого в целях диагностики ЛОНЧ, кроме традиционных способов обследования КТ, радиоизотодной диагностики, биохимических методик определения катепсина Н, определения состояния системы Д0Л-А0С позволяет выявить повреждение на более ранних этапах, осуществлять динамический контроль Эффективности комплексного лечения.

6. Биохимический метод определения катепсина Н может быть применен в качестве дополнительного, для дифференциальной диагностики ЛОНЧ от рецидива злокачественной опухоли.

7. Разработанный способ ЭЛОАК и устройство для его осуществления позволяют оптимизировать эффективность процедуры облучения крови у больных ЛОНЧ за счет точного дозированного излучения и созданных условий полного поглощения кровью заданной дозы.

8. Выявлена зависимость прогрессирующего развития ЛОНЧ от процессов интенсификации ПОЛ и сникения факторов защита - АОС, что позволяет своевременно воздействуя на эти механизмы уменьшать повревдащее действие радиации.

У. Включение в ко!.аяеканую терапию больных ЛОНЧ ¡Ж)АК выявило его клиническую эффективность, отракгчаую в корреля-

ции динамики улучшения клинического состояния со степенью положительных сдвигов в системе IIOjÎ-AOC.

ПРАКТИЧЕСКИ!', РЕГОШШ1Ш.

1. Мевду стоматологической службой города к специализированными службами по лечению опухолей головы и шеи должна существовать динамическая преемственность в деле профилактики, диахностики и лечения АОНЧ.

2. Рекомендуется включение KT, рцциоизотоппого исследования, биохимических методог, определения катепсипа II, оценки состояния системы UOji-ÀuC дгя диагностики и динамического контроля элективное™ ятегля Ш1Ч.

3. Рекомендуется включение в комплекс терапевтических мероприятий лазернох'0'облучения крот, при помощи разработанного нами устройства с целью коррекции нарушении оксидантно-актн-оксидантнои системы по описанному в работе оптимизированному методу.

СПИСОК РАБОТ,OiIj'EJîi-KOBAiMbiX ПО Ti<Iv!ii ^¡iCCal TAJUU

1. Экстракорпоральное лазерное облучение крови п лечении радиоостеомиелитов нижней челюсти. // Новое о лазерной моцшшо и хирургии: Тез.межд.унар. конф., 11ереяславль-За.пес.ский,Г"-19 окт. 1990г.-М. , 1990г.-4.II-C. 169-170. ( в сопит. с liicsoveis-iieвым К).А.", Куманк.уловым U.C.)

2. Квантовая гемотерапия в комплексном лечении и профилактике радиоостеомиелитов нижней челюсти. //Актуальнее проблем-! применения магнитных и электромагнитных полей п медицине: Тг:>. Всесоюз.конф. .Ленинград, о-7 дек. 1990г.-А. ,1900.-С. IV'lj. (п со-авт.с Куманкуловым U.C. , Басил.тдзе Ji.il., ь'южаег,ъ;м A.C.)

3. Сцинтиграфия костей лицевого скелета при лечении рлдио-остеомислита нижней челюсти с применением квантовой гемотерапии. //.Актуальные проблемы применения магнитных и плектромагнитнкх полей в медицине:Тез.Всесоюз.конф..Ленинград, о-7 дек, 1990г.-л, I990.-C.I79.( в соавт с Морозовым A.C.)

4. Современные методы диагностики радиоостеомиелитов нижней челюсти. // Воспалительная патология в оториноларингологии и стоматологии:Тез.научно-практич.конф.-Уфа,1991г. -С.В2-В6. (соавт.с Шеломенцевым Ю.А., Кузнецовым C.B. .Морозовым A.C.)

Определение активности катепсина H в крови больных опухолями челюетно-лицерпЯ сблясти и радиоостеоммэлитами нижней шлюсти. //Всспаллто.г-ная патология в оторгшоларингологии и

стоматологии: Тез.научно-практич.конф., -Уфа, 1991,-0.86-90. ( в соавт. с Шеломенцевым Ü.А. , Жлобой A.A.)

6.Эффективность применения экстракорпорального лазерного облучения крови в комплексном лечении радиоостеомиелитов нижней челюсти. //Новое в лазерной медицине:Тез. ^е^лунар. конф., Брест, 13-15 нояб.1991г.-М.,1991.-С. 126. ( в соавт. с Дунаевским Е. А. , Жуманкуловым М.С., Басиладзе J.. И.)

7. Квантовая гемотерапия - б комплексном лечении и профилактике радиоостеомиелитов нижней челюсти. //Здр. Кырг. -1991. -и G.-с.32-33. ( в соавт. с Ыелсменцевнм Su.А., Куманкуловым ¿i.С,., Басиладое А. И.)

Ь. Катепсин II -змия в крови больных злокачественными новообразованиями и лучевым остеомиелитом нижней челюсти.//'Структурно-функциональные основы патогенеза заболеваний:Сб.науч.тр. /Санкт-Потерб.ургский мед. ин-т им.акад.W.П.Павлова.-С-Пб.1

С—ИбМИ,1992.—С. SÜ-I00. «

9 о2 BatUspgia Е ¿к blood of paticsts vjitb

nxHooGteioayelitip o£ Mcdiblc esnä с ело er of orel c&rlty. jjociua on Ее ас end Hoch Чмютд, 2allineEgíoaia» lisrch» i9-g0e ISJSI» - Tallin., IS9I« - í. 7. (Oo^utor«» Sholciicatccv Xu7i.t 3hloba A.A.).

I0e Bycluaíics of Kethop9la activity in ЫосЛ of paticstg nith rüdloogteesyelitig of Eoadible слй oencer of the oral OGTity,//7I- Biennial Coagrsgg of tbe International Association of crol Pathologistse Ksaburg, SeiE^ny, iuly 27-30 1992. - Hasnbure, 1992® - Г. RO. (0o-autcr§i I>„aacvpt7 V.A., ЕЫоЪе ¿„Д.)с