Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризованных мягкотканно-костных комплексов в лечении больных с дефектами нижней челюсти (клиническое исследование)

воронежский государственный медицинский институт

им. Н, Н, БУРДЕНКО

СИДОРОВ Сергей Леонидович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦЙЯ ВАСКШШРОВАННЫХ ГЛЯГИОТКАЙНО-КОСТНЫХ КОМПЛЕКСОВ 8 ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (клинической исследование)

14.00.27 — хирургия 14.00.21 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

УДК: 616.716.8-004.6-089.844

Воронеж ~ 1993

Работа выполнена в Воронежском государственном медицинском институте имени Н. Н, Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Булынин, доктор медицинских наук, профессор М. А. Губин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Робустова, доктор медицинских наук, профессор П. М. Назаренко

Ведущая организация — I Санкт-Петербургский медицинский институт им. академика И. П. Павлова

Защита диссертации состоится « -3 » года

в ■// час, на заседании специализированного совета К.084.62.01 при Воронежском государственном медицинском институте имени Н. Н. Бурденко (394622, Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Воронежского государственного медицинского института имени Н. Н. Бурденко.

Автореферат -разослан,,«

3

1993 года

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ф. НЕРЕТИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С внедрением в клиническую практику и развитием методов реконструктивной и пластической микрохирургии появилась уникальная возможность свободной пересадки васкулярпзированных комплексов аутоткаией (Петровский Б .В., Крылов В. С., 1976; Неробеев А. И.. 1982; Белоусов А. Е„ 1983, 1984; О Брайен Б. М., ХШ^е-Лл^ 9. У., бинеАе Щ- , 1972).

В зависимости от цели конкретной восстановительной операции васкуляризированный комплекс тканей может содержать самые разнообразные структурно-функциональные элементы, в том числе — сегменты костей и суставы (Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г., 1983; Бранд Я. Б., 1984; Голубев В. Г., 1986; Неробеев А. И., 1988; Хацкевнч Г. А. и 'соавт., 1992; && 1975,

1979; Шшр / а^ 1974; ЪшУМШ).

В современной травматологии и ортопедии, хирургии кисти, онкологии и челюстно-лицевой хирургии проблема адекватного замещения дефектов костей и суставов, возникших в результате травм, хронических воспалительных процессов или онкологических операции, остается одной из наиболее сложных и не до кон-па разрешенных (Плотников Н. А., 1979; Волков М. В. и соавт., 1984; Гришин И. Г. и соавт., 1985; Робустова Т. Г., 1990; Уате^ч Ш < 1971; , 1981; 990).

Наибольшее число неудовлетворительных результатов лечения и осложнений приходится на ситуации, когда аваскулярный костный трансплантат помещается в аперио'стальное, рубцово-изме-нениое, а следовательно, остеогенетически слабое мягкотканное ложе. Подобные ситуации особенно часто встречаются у больных с дефектами нижней челюсти травматического, воспалительного и опухолевого происхождения, основной задачей лечения которых является скорейшее восстановление нормального человеческого облика и важнейших функций, обеспечивающих качество биологической и социальной жизни, а именно: речи, питания, внешнего дыхания, нормального слюноотделения, мимики, нередко значительно нарушенных у подобного рода больных.

Применение одного из методов реконструктивной и пластической микрохирургии — свободной пересадки васкулярпзированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов с целью замещения де-

фектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица позволяет в сравнительно короткие 'сроки добиться успешных результатов лечения независимо от этиологии, локализации, протяженности дефектов нижней челюсти и степени нарушения кровоснабжения реципиентной зоны, поэтому внедрение таких методов лечения в практику представляется более чем актуальным.

В нашей стране метод микрохирургической аутотранспланта-ции ва'скуляризированных мягкотканно-костных комплексов тканей в целях замещения дефектов нижней челюсти применяется ограниченно (Неробеев А. И., 1988; Иванов В. Е., 1990; Польшни И. В., 1990; Миланов Н. О. и соавт., 1991; Варшавский А. И. и соавт. 1992; Соколов В. Н. и соавт., 1992; Хацкевич Г. А. и соавт., 1992), в то время как специалисты США, Канады, Великобритании, Германии, Франции, Австралии, Японии и других стран уже подводят итоги 10-летнего успешного применения методов реконструктивной и пластической микрохирургии в лечении больных стоматологического профиля ( У^ег/ £ М- ^ л 1988;

ОгЫГел^ЪЪ. г*. сьР, 1989; ¿оьНОг. 9.1, ЪьУиАо? йй... 1986;

° V • „ ■ 1988; греиЛеГАШ ¿¿ЪГ. 1988;

- 1992; ъеоььу , 1988).

/Однако ув специальной литературе не удалось найти сообщений о предоперационном исследовании кровоснабжения тканей нижней зоны лица с целью объективизации показаний к применению васкуляризироваиных мягкотканно-костных аутотрансплан-татов для замещения дефектов нижней челюсти; отсутствует единый методологический подход к выбору видов и типов васкуляризироваиных мягкотканно-костных комплексов в зависимости от этиологии, локализации и размеров дефектов нижней челюсти и окружающих мягких тканей; мало работ посвящено пересадке васкуляризированных костных аутотрансплантатов для замещения дефектов нижней челюсти посттравматического и воспалительного происхождения; недостаточно освещены вопросы, касающиеся предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения операций, ведения послеоперационного периода, исследования функциональных и косметических нарушений со стороны донорских зон, используемых для формирования васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. На основе использования метода микрохирургической аутотранеллантации ва'скуляризированных мягкотканно-костных комплексов-разработать оптимальные подходы к лечению больных с дефектами нижней челюсти травматического, воспалительного п пострезекционного происхождения.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности регионарного кровообращения и ок-

ипенацни тканей нижнем зоны лица у больных с последствиями травм, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями нижней челюсти.

2. Определить показания и противопоказания к операциям свободной пересадки паскулярнзированных мягкотканно-костных комплексов с целью замещения дефектов нижней челюсти различного происхождения.

3. Обосновать выбор паскулярнзированных мягкотканно-костных комплексов в зависимости от этнологии, локализации и размеров дефектов нижней челюсти.

4. Разработать и внедрить в практику новые виды операций микрохирургической аутотрансплангацнн васкуляризнрованных мягкотканно-костных комплексов.

5. Разработать комплексную систему профилактики и лечения осложнений со стороны реципиентной н донорских зон.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций микрохирургической аутотраисплантации васкуляризнрованных мягкоткаино-костных комлексоп V больных с дефектами нпжнегг челю'сти.

7. Оценить степень функциональных и косметических нарушений со стороны донорских зон, используемых для формирования паскулярнзированных мягкотканно-костных комплексов.

Научная новизна работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено комплексное исследование, посвященное проблеме свободной аутотрапеплантации васкуляризнрованных мягкотканно-костных комплексов с применением микрохирургической техники в целях замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица, возникших в результате травм, хронических воспалительных процессов и онкологических операций.

На основании комплексного предоперационного исследования состояния регионарного кровообращения п окспгснации тканей реципиентной и донорских зон с помощью инструментальных методов верифицированы показания к проведению операции подобного рода.

Разработаны новые способы операции: замещение дефектов нижней челюсти васкуляризпрованным кожпо-фасциалыю-хост-ным н фасциально-косгным лучевым лоскутом предплечья с использованием фаецнальной манжеты, позволяющей производить замещение дефектов слизистой оболочки полости рта; замещение обширных дефектов тела и ветви нижней челюсти васкуляризи-роваииыми мягкотканно-костньшп комплексами, содержащими фрагмент подвздошной кости, и силиконовым эндопроте-зом Свен'соиа, позволяющим адекватно восстанавливать функцию височно-нижнечелгостного сустава: тотальное восстановле-

пие нижней челюсти с помощью двух мягкотканно-костных васкуляризированных аутотрансплантатов из подвздошно-паховых донорских зон; способ реиннервации нижней зоны лица,; одномоментное замещение части тела, угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти васкуляризированным комплексом тканей из второго луча стопы (положительное решение по заявке на изобретение № 4934186/14/038036 от 7.09.92 г.).

Изучены особенности консолидации и функциональной адаптационной перестройки васкуляризированных костных аутотрансплантатов. Проведен комплексный анализ функциональных и эстетических результатов замещения дефектов нижней челю'сти ва-скуляризированньшп мягкогканно-костными комплексами, дана оценка степени функциональных и косметических нарушений со стороны донорских зон в отдаленные сроки после операций.

Изучены аспекты выбора определенных видов и типов васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов в зависимости от этиопатогенетических и анатомических вариантов дефектов нижней челюсти, а также их размеров.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования в клиническую практику внедрен универсальный методологический подход к лечению больных с дефектами нижней челюсти различного происхождения с применением методов реконструктивной и пластической микрохирургии.

Показано значение целенаправленных клинических и доступ-пых неинвазивных инструментальных методов исследования, позволяющих проводить предоперационную оценку степени нарушений регионарного кровообращения и оксигенации тканей ре-нипиентной зоны у больных с патологией нижней челюсти, приводящей к нарушению ее анатомической целостности и, таким образом, объективизировать показания к применению соответствующего метода лечения, результаты которого практически не зависят от состояния кровоснабжения нижней зоны лица, а именно: микрохирургической аутотран'сплантации васкуляризированных мягкотканно-костных комплексов.

Разработаны показания к использованию определенных видов и типов васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов в зависимости от этиологии, локализации и размеров дефекта нижней челюсти и окружающих мягких тканей.

В практику внедрено несколько новых способов операций. Разработана п апробирована унифицированная программа пре-доперационного__обследования пациентов, планирования операций, анестезиологического обеспечения . и рационального ведения послеоперационного периода. Применение комплексного монитор -ного наблюдения с помощью клинических и инструментальных методов позволило своевременно выявлять острые нарушения кровообращения в пересаженных комплексах тканей.

На представленном материале показана возможность получения положительных результатов лечения в особо сложных клинических ситуациях, а именно: у больных со злокачественными новообразованиями нижней челюсти, когда в результате расширенных комбинированных онкологических операций образуется не только обширный дефект нижпечелюстной кости, по и окружающих мягких тканей.

В результате применения методов реконструктивной и пластической микрохирургии в лечении больных стоматологического профиля удалось добиться положительных результатов лечения в 95,1 % наблюдений, сократить сроки нетрудоспособности и избежать нарушений социальной адаптации пациентов.

В практику внедрены способы комплексной оценки функциональных и эстетических результатов лечения.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделении микрохирургии и хирургической стоматологии многопрофильной областной клинической больницы г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии и стоматологии ФУВ Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Целенаправленное клиническое обследование с применением инструментальных методов, таких как транскутанная полярография по кислороду, электротермометрия и ультразвуковая доп-плерографня, позволяет подтвердить или выявить нарушения ре-гионарнного кровообращения и оксигенации тканей в зоне имеющегося или образующегося в дальнейшем дефекта нижней челюсти, что имеет важное значение в плане выбора метода восстановительной операции.

2. Нарушение васкуляризации тканей в зоне дефекта нижней челюсти увеличивает вероятность неблагоприятного исхода восстановительной операции в случаях использования аваску-лярного костно-пластического материала, поэтому в подобных ситуациях целесообразно применение метода микрохирургической аутотранеллантащш васкулярпзированных мягкотканно-ко-етных комплексов, результаты которого практически не зависят от состояния кровоснабжения и оксигенации тканей реципиент-ной зоны.

3. Применение в качестве пластического материала васкуля-ризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов—лучевого лоскута предплечья, комплекса тканей подвздошно-паховой донорской зоны, второго луча и второго пальца стопы—позволяет добиться адекватного замещения дефектов нижней челюсти любого происхождения, локализации и протяженности. В определенных случаях предусмотрена возможность сочетанной пересадки и взаимозаменяемости указанных комплексов тканей.

4. С помощью мышечио-костно-суставного васкуляризирован-иого комплекса тканей, сформированного из второго луча стопы, можно не только заместить дефект тела, угла и ветви нижней челюсти, но и восстановить функцию височно-нижнечелюстного сустава.

5. Унифицированная программа предоперационного обследования пациентов, анестезиологического обеспечения и проведения микрохирургических операций, ыониторного наблюдения за состоянием кровообращения в пересаженных комплексах тканей и ведения послеоперационного периода позволяет свести до минимума вероятность послеоперационных осложнений и проводить их своевременную коррекцию.

6. Строгое соблюдение определенных правил и технических приемов во время операции формирования ва'скуляризировап-ных мягкотканно-костных комплексов позволяет предотвратить функционально и косметически значимые нарушения со стороны донорских зон.

Апробация работы. Основные положения работы доложены иа:

1. 3 Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, ¡989 г.).

2. Международном симпозиуме по опухолям головы и шеи (Таллинн, 1991 г.).

3. 4 Всесоюзном симпозиуме но микрохирургии (Москва, ¡991 г.).

4. 17 конгрессе Международной ассоциации челюстно-лице-вых хирургов (Санкт-Петербург, 1992 г.).

5. Научно-практической конференции «Вопросы практической хирургии» (Воронеж, 1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено 7 рационализаторских предложений, получено положительное решение по заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах' машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы н методы исследования», трех глав с описанием собственных результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографию включены 393 источника литературы, из которых 163 отечественных и 230 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 120 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целыо и задачами настояще-. ю исследования за период времени с 1987 по 1992 год были обследованы и прооперированы 42 больных с дефектами нижней челюсти различного происхождения. Среди пациентов было

9 женщин (21,4%) н 33 мужчины в возра'сте от 17 до 68 лет (в среднем 38,2±11,7 года).

Основными этиопатогенетическими факторами, вследствие которых у исследованной группы больных возникли дефекты нижней челюсти различной локализации и протяженности, были травмы челюстно-лицевоп области и их последствия (14 наблюдений (33,3%), хронический одоптогенный остеомиелит (3 наблюдения (7.1%), доброкачественные (18 (42,9°/о) и злокачественные (7(16,7%) новообразования.

Распределение больных по этиологическим признакам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по этиологическим признакам

X» Этиология возникновения дефекта Число %

п. п. нижней челюсти наблюдений

1 Огнестрельный дефект 3 7,1

2 Перелом, осложненный травматическим 9 21,4 остеомиелитом

3 Анкилоз височно-нюкнечслюстного сустава 2 4,8

4 Хронический одоптогенный остеомиелит 3 7,1

5 Амелобластома 13 30,9

6 Остсобластокластома 2 4,8

7 Фиброзная остеодисплазня 3 7,1

8 Плоскоклеточный ороговевающий рак дна 5 12,0 полости рта

9 Лнмфосаркома 1 2,4

10 Амелобластома с малиглнзацией 1 2,4

Всего: 42 100

В процессе предоперационного обследования, лечения и последующего динамического наблюдения были применены клинические, рентгенологические, лабораторные, инструментальные (электрофпзиологические), антропометрические, радиоизотопные методы исследования, а также фотографирование и зарисовки. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью общепринятых методов вариационной статистики. Основные математические расчеты были проведены на ЭВМ «Элек-троника-85».

Главной целью клинико-рентгенологического обследования больных в предоперационном периоде было подтверждение или выявление неблагоприятных условий для применения традиционных методов костно-пластического замещения уже имеющихся или образующихся в дальнейшем дефектов нижней челюсти. Особое внимание уделяли длительности заболевания и характеру предшествующего лечения, а именно: числу, видам и результатам перенесенных оперативных вмешательств, количеству сеан-

сов и СОД лучевой терапии. Выявляли степень нарушения функций, 1! реализации которых участвует нижняя челюсть (речь, питание, внешнее дыхание, слюноотделение, мимика). Оценивали трудоспособность, степень инвалидизации, уровень социальной адаптации пациентов. Осмотр больных производили с учетом особенностей предстоящей операции — микрохирургической аутотрансплаитацнн васкуляризированных мягкотканпо-костных комплексов, — перед проведением которой необходимо иметь исчерпывающую информацию о состоянии реципиентной и донорской зон.

При осмотре реципиентной зоны (в наших наблюдениях это мягкие ткани нижней зоны лица и полости рта, окружающие зону патологического очага нижней челюсти), обращали внимание на цвет- текстуру, волосяной покров, влажность и температуру кожи, скорость капиллярного «возврата» при пальцевом давлении, степень нарушения чувствительности и функции мимических мышц. Изучали характер рубцовых деформаций, особенности воспалительных процессов, состояние регионарных лимфатических узлов. Исследовали объем движений нижней челюсти, состояние артикуляции и окклюзии зубных рядов. Оценивали степень косметических расстройств. При осмотре полости рта обращали внимание на цвет, температуру, чувствительность, подвижность слизистой оболочки, наличие рубцов, дефектов, язв, свищей в зоне предстоящей восстановительной операции. При пальпации альвеолярных отростков и других доступных отделов нижней челюсти выявляли степень атрофии, наличие дефектов и новообразований, патологическую подвижность и смещение отломков. Изучали состояние зубов и десен, степень адентии.

При исследовании потенциальных донорских зон—предплечье, стона и подвздошно-паховая область — подтверждали их структурно-функциональную пригодность для формирования свободных васкуляризированных мягкогкалло-костных комплексов.

Рентгенологические исследования производили с целью уточнения локализации, степени распространенности патологических процессов, размеров дефектов и новообразований нижней челюсти, а также планирования предстоящей операции. Рентгенографию донорских зон производили для исключения возможных аномалий, заболеваний или посттравматических деформаций кос-теп, сегменты которых планировалось включить в васкулярнзн-рованные комплексы тканей. Исследования проводились на реит-гаю-диагностическом -аппарате «Нео-Диагномакс» (Венгрия) по стандартным методикам. ~ . .

Инструментальные (электрофпзпологнчеекпе) исследования -состояния кровоснабжения и оксигенацин тканей реципиентной и донорских зон, производились с применением методов транску-танной полярографии по кислороду {полярограф ТСМ2, «Радпо-

метр;» (Дания), злектротермометрпи (электротермометр ТПЭМ-1)' и ультразвуковой донплсрографии (ультразвуковой локатор кровотока УЛКП-1Н, разработанный в Воронежском медицинском института (Л. с. СССР № 780.540 от 01.03.78 г. и А. с. №1106790 от 15.07.85).

Программу полярографического исследования осуществляли согласно рекомендациям А. А. Прохончукова и соавт. (1980), В. Шанти (1987), А. П. Политике (1989). При исследовании кислородного режима рецпгшентнон и интакгной (контрольной) зон лица в состоянии покоя, во время и после проведения функциональной пшсроксиче'скон пробы определяли: исходное парциальное давление кислорода (в мм. рт. ст)> время от начала дыхания чистым кислородом до начала прироста исходного р0:. уровень прироста р02 в течение первой .минуты, «пик кислорода», среднюю скорость прироста р(Ь до максимального уровни (в мм. рт.ст. (м;пп, время, в течение которого достигается «инк кислорода», время от момента прекращения подачи кислорода до начала спада р02, время, в течение которого р02 возвращается к исходному уровню, и, наконец, среднюю скорость возврата р0> к исходному уровню (в мм.рт. ст. (мин).

Сравнительную электротермометршо рецпинеитпон и иптакт-1юи (контрольной) лен липа щюизподилп с учетом рекомендаций А. А. Скагсра (1986) и Р. (1979). Рассчитывали: разность температур кожи, разность температур слизистой полости рта. разность интегральных температур слизистой и надкостницы в зоне патологического очага нижней челюсти и разность температур кожи после нагрузочной пробы (50 жевательных изометрических движений).

При сравнительной УЗДГ сосудов рециииентной и контрольной зон выявляли направление кровотока в исследуемых сосудах и определяли величину линейной скорости кровотока (ЛС1\).

Аналогичные исследования производили в донорских и кон-1рлатеральных зонах.

Антропометрические и рентгенометрические исследования нижней челюсти и донорских зон выполняли индивидуально у каждого больного с целью выявления соответствия размеров и формы костного элемента васкулярнзированного комплекса тканей размерам и форме замещаемого дефекта нижней челюсти. При планировании операций пользовались методом построения пространственных моделей.

Во время операции производили измерение длины сосудистых ножек аутотрансплантатов, диаметров рецнпиентных и донорских сосудов, размеров костного и мягкотканных элементов вас-кулярнзнрованных комплексов, размеров дефекта нижней челюсти и окружающих мягких тканей. Проводили хронометраж про-

должительности ишемии аутотрансплантата, микрохирургического этапа операции и общего операционного времени. Осуществляли фотографирование основных этапов операции.

В послеоперационном периоде 5 пациентам была произведена сцинтиграфия костей лицевого скелета (гамма-камера МВ-9200 (Венгрия) с использованием РФП «Технефор» в дозе 250 мБк внутривенно.

Динамическое рентгенологическое исследование проводили в конце первой и второй недели после операции, через 1—2—4— 6—8—12 месяцев и ежегодно (реципиентная зона). Кроме того, в отдаленные сроки после операции (от 6 месяцев до 5 лет), производили рентгенографию донорских зон с целью оценки состояния донорских костей.

Комплексную оценку функциональных и эстетических результатов лечения производили по системе критериев, разработанных У, (1974), ^ Яиое/с (1989) Л^^СГ-^И ■Ы й/ (1991) и дополненных автором.

Операции микрохирургической аутотрансплантации ВКТ производили с использованием операционного микроскопа ОРМ/-6ЙС, «ОРТОг/л(Германия), набора микрохирургических инструментов НПО «Мединструмент», Казань и шовного материала (пролей, нейлон, эталон) —8/0, 9/0, 10/0, изготовленного фирмами «ЕТШСОМ» (Шотландия) и «МАИРО'и/1 >з (США) и некоторых приспособлений, разработанных при участии автора.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ. ВЫБОР СВОБОДНЫХ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ МЯГКОТКАННО-К О С Т Н ЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Анализ результатов клинико-рентгенологического обследования больных с патологией нижней челюсти показал, что 14 (33,3%) пациентов в течение длительного времени—от нескольких месяцев до нескольких лет — либо не обращались за медицинской помощью, либо находились под наблюдением стоматолога в амбулаторных условиях. 28 (66,7%) больных перенесли ранее 58 (!) различных оперативных вмешательств, причем некоторые из них — некрсеквестрэктомия, остео'синтез, вскрытие флегмон и абсцессов, производились одним и тем же пациентам неоднократно. Три случая пересадки аваскулярных костных ауто-трансплантатов окончились неудачей. 6 из 7 больных с злокачественными новообразованиями нижней челюсти и ДПР перенесли курсы лучевой терапии в СОД от 40 до 70 Гр. Проведенные фискальные и рентгенологические исследования позволили

выявить ряд патологических изменений со стороны мягких тканей нижней зоны лица, выстилки полости рта и собственно нижней челюсти в зоне предстоящей восстановительной операции (таблица 2).

Таблица 2

Патологические изменения в зоне предстоящей сосстачовлтельной операции у исследованных пациентов (п —42)

№ п. П.

Характер изменений

Число наблюдений

1 Рубцовые изменения мягких тканей ниж- 25 ней зоны лица

2 Рубцы и атрофия мягкотканной выстилки полости рта в зоне патологического очага

нижней челюсти 27

3 Дефекты слизистой и надкостницы 5 1 Истончение слизистой оболочки в зоне про-

лабирования новообразования нижней челюсти в полость рта 7

5 Последствия лучевой терапии С

6 Наружные и внутриротовыс снищи с гнойным отделяемым, лерифокальное воспаление в зоне опухолей, остсомиелитическнх

очагов 7

7 Дефекты нижней челюсти после онкологи- 3 ческих операций и безуспешной костной пластики

8 Инфицированные костные отломки, секвес- 12 тры, неудаленные проволочные швы, дегенеративно-дистрофические изменения костных фрагментов, ограничивающих дефект

нижней челюсти, патологические переломы нижней челюсти

9 Сочетания указанных изменении 31

65.8

71.0

13.1

18,4 15,8

18,4 7,9

31.6

81,6

Указанные изменения и их различные сочетания были выявлены у 38 из 42 пациентов или в 90,5% наблюдений.

С помощью достаточно информативных, доступных и безопасных инструментальных методов — транскутанной полярографии но кислороду, электротермометрии и УЗДГ было проведено исследование состояния регионарного кровообращения и оксигсна-цип тканей, окружающих патологический очаг нижней челюсти снаружи и со стороны полости рта, иначе говоря, тканях потенциальной реципиентнон зоны, в сравнении с интактной зоной лица и аналогичными показателями у 15-ти клинически здоровых добровольцев различного пола и возраста. В результате проведенных исследований пациенты были разделены на 4 группы по этнопатогенетическому признаку и степени выявленных нарушений регионарной перфузии и транспорта кислорода. В первую группу вошли 10 пациентов с доброкачественными новообразова-

пиями нижней челюсти, в результате удаления которых должны были образоваться дефекты протяженностью менее 8 см; во вторую — 7 пациентов, у которых по аналогичной причине должны были образоваться изъяны нижней челюсти более 8 см; в третью — 9 больных с иесросшнмися переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом; в четвертую — 7 больных с злокачественными новообразованиями нижней челюсти и ДПР, которым в предоперационном периоде были проведены курсы лучевой терапии в СОД от 40 до 68—70 Гр.

Минимальные нарушения регионарного кровотока и оксиге-нации тканей рецнпиентной зоны были выявлены у пациентов первой группы. Более выраженные нарушения отмечены у больных с доброкачественными новообразованиями больших размеров н последствиями травм нижней челюсти (2 и 3 группа). По нашему мнению, доброкачественные новообразования в процессе роста приводят к растяжению и компрессии окружающих мягких тканей («эффект экспандера»), особенно со стороны полости рта, а также смещению сосудов, обеспечивающих кровоснабжение нижней зоны лица. Вследствие этого снижается артериальный приток, развивается венозный застой, вторичная ишемия тканей. Кроме того, не исключено обеднение кровотока за счет развитии синдрома «обкрадывания» тканей, о;;р;жающих опухоль, за счет повышенных энергетических потребностей постоянно растущего новообразования. О неблагоприятном воздействии доброкачественных новообразований нижней челюсти на окружающие мягкие ткани указывали в своих трудах *7с

У.

Развитие ншемнн и гипоксии тканей нижней зоны лица у больных с последствиями травм челюстио-лнцевой области происходит за счет прямого повреждения тканей, выраженного руб-цового процесса, хронического воспаления и гипофункции нижней челюсти, что было убедительно доказано исследованиями А. А. Скагера (1986), который впервые дал определение «атомической болезни челюстно-лицевой области».

Наиболее выраженные расстройства кровоснабжения и кислородного режима тканей в зоне патологического очага и пита ктной стороне лица были выявлены у больных с злокачественными новообразованиями нижней челюсти и дна полости рта (4 группа). Причиной подобных нарушений является перенесенная в предоперационном периоде лучевая терапия, что было доказано ранее исследованиями В. Шаитн (1987), А. Г1. Политико (1989), В. С. Дмитриевой (199Э). ..

Таким образом, у большинства обследованных пациентов с помощью клшшко-рентгеиологпческих и электрофизнологичеекпх ¡методов были выявлены разнообразные патологические изменения со стороны тканей потенциальной реципиентной зоны, сопря-

жениые с нарушениями регпонарпой перфузии и транспорта кислорода, что п спою очередь приводит к снпжсшио уровня рена-рлтпвиьгх процессов. Кроме того, в ряде наблюдений заведомо имелся дефицит тканей решшнептпоп зоны, что создаст краппе неблагоприятные условии для проведения восстановительной > остпо-нластической операции с использованием аваскулярных чоегпых трансплантатов. Р> подобных ситуациях представляется целесообразным применение такого метода лечения, результаты которого ¡5 значительно меньшей 'степени зависят от указанных неблагоприятных факторов. На сегодняшний день таковым является метод псрес.'дки ваекчляртнровашплх мягкоткаиио-кост-г■-Iх комплексов.

В процессе работе.' памп была проведена систематизация \ же имеющихся и образующихся г. дальнейшем дефекте» нижней челюсти у 42 пациентов. Это было необходимо для выбора чаре 'елейных тиши« н вплоч иа скул ярнзпров а ни ых чягпотканно-•лчниых яутотр лненлапт?тог. с иель:о замещения дефектов пиж-!'ей челюсти в злпге:г":сп! от !1 л размеров. ллкали.шц'и. чттю-чог':; и сгруктурио-фуикциоирльиых особенностей повлеченных патологический проиеее тмаапх т.:апп": нижней зоны лица. Мата; было вытслепо 11 тиаоа дефектов инжнеи челюсти:

1 Т1!|!-дефекты мыпшдкеного от ростка гетвп нижней челюсти;

Д тпи-де(Ьсх'гы в пределах бокового и части подбородочного "Г.'ела те." я шккпоп челюсти;

а т::и-дефекгн г. пределах тела нижнем челюсти;

тпп-дефекты (малый) в нречелах бокового отдела тема и ветви нижней челюсти до мыщолкогюго отростка;

! тип-дефекты (большой) в пределах бокового, части подбородочного отделов тела иижиеи челюсти и се ветви до мнщел-; опого отростка;

5 тип-дефект!-! е пределах бокового. часта подбородочного отделен геле нижней челюсти у, ее ветви включительно;

6 •кш-дефекш тола и ветпн низшей челюсти до шейки мы-аах'п опого отростка включительно;

7 тпносфскт подбородочного отдела нижней челюсти (ма-аый центральный дефект);

Р- тип-дефект подбородочного и боковых отделов тел нижней челюсти (большой центральный дефект);

9 тни-еубтотальньш дефект нижней челюсти;

10 тпн-тоталыгое отсутствие тшжнеп челюсти.

Дефект!! 1—6 тшюв была односторонними. Дефекты 1 типа НХ1ЖНН были образоваться в результате резекции измененного чышелпоаого отростка г.о время операции по поводу анкилоза ВИЧС. Наиболее часто встречались дефекты 2 типа (33.3% блюд"?»;!1), среди которых в 8 случаях их возникновение было обусловлено переломами тела нижней челюсти, осложненными

травматическим остеомиелитом. Дефекты 3 и 4 типов имели место в 33,7% случаев у больных с последствиями травм, в том числе огнестрельных, доброкачественными и злокачественными новообразованиями нижней челю'сти. Дефекты 5 типа в 4 наблюдениях образовались вследствие резекции с экзартикуля-цией по поводу амелобластом. Наиболее сложными в плане предстоящей восстановительной операции стали дефекты 6—10 типов у пациентов с обширными доброкачественными опухолями нижней челюсти и последствиями расширенных комбинированных онкологических операций.

На основании анализа проведенных исследований больных с последствиями травм, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями нижней челюсти, а также с учетом типов изъянов нижнечелюстной кости и окружающих мягких тканей были определены следующие показания к восстановительным операциям с использованием микрохирургической аутотрансплантации васкуляризиро-ванных мягкотканно-костных комплексов:

1) рубцовые изменения мягких тканей нижней зоны лица и полости рта в зоне патологического очага нижней челюсти, приводящие к нарушению кровоснабжения, иннервации и снижению уровня оксибиотических процессов в тканях реципнентной зоны;

2) гнойно-некротические процессы и перифокальное воспаление в зоне остеомиелитических очагов и новообразований нижней челюсти;

3) новообразования нижней челю'сти и дна полости рта, радикальное удаление которых вместе с опухолью приводит к возникновению дефицита мягких тканей реципнентной зоны;

4) все случаи перенесенной лучевой и химиотерапии;

5) необходимость проведения вторичной костной пластики нижней челюсти;

6) любые нарушения кровоснабжения тканей реципнентной зоны, подтвержденные пли выявленные с помощью электрофизиологических методов;

7) обширные дефекты нижней челюсти (4—6,8—10 типов по нашей систематизации);

8) неудовлетворительные результаты предшествующего лечения с использованием традиционных методов.

Применение метода микрохирургической аутотрансплантации ва'скуляризированных мягкотканно-костных комплексов нецелесообразно в случаях замещения -Дефектов нижней челюсти, возникших в результате удаления доброкачественных новообразований небольших размеров (до 4 см), при отсутствии нарушений кровоснабжения тканей реципнентной зоны и противопоказано при наличии острых воспалительных процессов в зо-

не патологического очага нижней челюсти, системных заболеваниях сосудов, обеспечивающих кровоснабжение реципиентнон и донорских зон, а также нарушениях системы гемостаза. Вопрос об общих противопоказаниях к хирургическому лечению должен решаться строго индивидуально.

Противопоказания к использованию той или иной донорской зоны могут возникнуть в связи с полом пациента, профессией, состоянием кожных покровов, особенностями роста полос, наличием татуировок, избыточной толщины подкожно-жирового слоя, косметическими, сексуальными мотивами и, наконец, в связи с исходным нарушением функции донорской зоны.

На основании изучения специальной литературы и собственного опыта применения методов реконструктивной и пластической микрохирургии в лечении больных стоматологического профиля мы сочли целесообразным сосредоточить своп исследования на следующих видах васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов:

1) мягкоткаино-костиый аутотрансплантат из подвздошио-паховой обла'стн с включением фрагмента подвздошной кости, кровоспабжаемый глубокой артерией, огибающей подвздошную кость;

2) лучевой лоскут предплечья, содержащий фрагмент лучевой кости, кровоспабжаемый лучевой артерией;

3) комплекс тканей второго луча стопы (плюсневая кость и фаланги второго пальца), кровоспабжаемый тыльной артерией стопы;

4) деэпидермизировашше ногтевая и средняя фаланги второго пальца стопы, кровоснабжаемые первой тыльной плюсневой артерией;

5) сочетание двух васкуляризированных мягкотканно-кост-пых аутотрансплантатов, пересаженных одномоментно.

Указанные васкуляризнрованныс комплексы тканей были использованы для замещения дефектов нижней челюсти у анализируемой группы больных.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВАС КУЛ Я Р ИЗ И Р О В А Н Н Ь! М И МЯ Г КО'Г КАННО-КОСТН Ы М И

АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ М И К Р О X И Р У Р Г И Ч Е С К О Й ТЕХНИКИ

В первой части данного раздела подробно описаны: анатомия донорских зон, методика взятия васкуляризированных мягкоткан-но-костных комплексов, технические приемы, позволяющие избежать функциональных и косметических нарушений со стороны донорских зон, а также особенности предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения микрохирургических операций.

При планировании операции мы учитывали необходимость использования васкуляризированного мягкотканно-костного трансплантата, соответствующего форме, размерам и тканевому составу восстанавливаемой анатомической области. Предусматривали также возможность восстановления утраченных функционально активных элементов рецнпиентной зоны. Планировали варианты восстановления кровотока в аутотраненлантате с учетом его тканевого состава, длины, диаметра сосудов, расположения сосудистой ножки и сосудов рециинентнон зоны. Учитывали расположение кожного элемента аутотрансплантата в зависимости от целей восстановительной операции и сторону формирования комплекса тканей, что особенно важно при использовании подвздошно-паховых донорских зон. На основании данных антропометрии и рентгенометрии изготавливали точный шаблон аутотрансплантата из рентгеновской пленки и использовали его во время операции.

Операции выполняли две бригады хирургов. Первая бригада осуществляла подготовительный этап операции в рецнпиентной зоне, обязательным условием которого было радикальное удаление патологически измененных тканей, резекция нижней челюсти при удалении новообразований, выполнение дополнительных онкологических операций на путях регионарного метастазирования, подготовка фрагментов нижней челюсти к оетеосинтезу, выделение сосудов рецнпиентной зоны. Вторая бригада осуществляла формирование васкуляризированного мнгкотканпо-костного комплекса н ушивание раны донорской зоны. Затем приступали к собственно пересадке васкуляризированного аутотрансплантата, состоящей из пластического н микрохирургического этапов.

Пластический этап операции состоял ¡13 остеосинтеза, восстановления утраченных мягких тканей и ушивания ран рецнпиентной зоны. Во время микрохирургического этана производили включение аутотрансплантата в кровообращение посредством анастомазирования донорских и реципиентных сосудов. В трех наблюдениях была произведена реиннервация пересаженного комплекса тканей и нижней зоны лица.

Лучевой лоскут предплечья, содержащий фрагмент лучевой кости, был использован для замещения дефектов нижней челюсти у 21 (50%) пациента. В зависимости от индивидуальных особенностей рецнпиентной зоны были использованы три типа данного васкуляризированного комплекса тканей: костный, фас-ииально-костиый и кожно-фасциалыю-костный.

Костный тип лучевого лоскута предплечья был применен в трех наблюдениях: в двух —- после удаления амслобластом с образованием дефектов нижней челюсти, протяженностью 5 и 8 см, и в одном наблюдении после некрсеквестрэктомни по поводу одонтогениого остеомиелита, когда костный элемент аутотранс-

плаптатп адекватно восполнил утраченный коетпо-падкостппч-пьа"; фрагмент тела нижней челюсти. В одном наблюдении был пересажен кожно-фасцпально-костиый лучевой лоскут предплечья, когда кожный элемент соответствовал но размерам фасцпа-льному I! был использован для наблюдения за состоянием кровообращения в аутотрансплантате. В остальных 17 случаях мы применили собственную модификацию лучевого лоскута предплечья (удостой, пп р. п. № 358 от 12.01.90г.). Суть предложенного способа состоит в том, что в процессе формирования лучевого лоскута выкраивается фаспиальнын элемент больших размеров по сравнению с кожным или чисто фасинальный элемент, который обертывается вокруг костного с созданием двухслойной фасцпалыюн манжеты. Фасциальпая манжета выполняет следующие функции: во-первых, защищает открытую поверхность костного элемента от возможного инфицирования со стороны полости рта; во-вторых, создает благоприятные условия для реализации проиесса репаратншгого остеогенеза; в-третьих, позволяет восполнить дефект мягкоткапноп выстилки дна полости рта; в-четвертых, устраняет «мертвое пространством вокруг ¡костного элемента.

В трех наблюдениях была произведена репппервацпя ауто-трансилацтата и нижней зоны лнна с помощью латерального кожного нерва предплечья, мобилизованного вместе с лоскутом, и вшитого в дефект нижнего альвеолярного нерва. В качестве решшнептпых сосудов были использованы лицевые, язычные, верхние щитовидные и поверхностные височные артерии и вены.

Рапу донорской зоны в 14 случаях удалось ушить с образованием линейного рубца, в 5—с использованием перемещенных треугольных лоскутов и в двух наблюдениях остаточный дефект предплечья был закрыт расщепленными кожными аутотрапс-плантагами. Аутовеаозная пластика лучевой артерии была произведена в двух случаях. Иммобилизацию донорского предплечья осуществляли в течение 4—5 педель.

Ваекулярнзироваппый мягкотканно-косгный аутотрансплап-тат из ¡тодвздошпс-пахспон области, содержащий фрагмент подвздошной ко'сти. был использован для замещения дефектов нижней челюсти у 14 пациентов (33.3% наблюдении).

В двух случаях была произведена пересадка костного варианта аутотрансилаптата из подвздошпо-наховой донорской зоны. Этот тип аутотрансплантага мы использовали в тех случаях, когда не требовалось восстановления жевательной мускулатуры. В четырех наблюдениях был пересажен мышечно-костный васкулярнзнроваппый комплекс. .Мобилизованные вместе с костным элементом, участки мышц передней брюшной стенки и ягодичных мыши были использованы для восстановления жевате.тьно-

го аппарата. В 8 наблюдениях произведена пересадка кожно-мышечно-костного типа аутотрансплантата. Кожиий элемент был необходим для замещения дефектов мягких тканей нижней зоны лица после расширенных комбинированных онкологических операций н контроля за состоянием кровообращения в аутотранс-плантате. В двух наблюдениях после резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и при тотальном 'восстановлении нижней челюсти для замещения височно-нижнечелюстного сустава был использован силиконовый эндопротез Свенсона, который обычно применяется в хирургии кисти (удост. на р.п. № 359 от 12.01.90 г.). Стержни эндопротеза внедряли с нижнечелюстную ямку и костный элемент аутотрансплантата, после чего обязательно восстанавливали жевательный аппарат на стороне операции.

В качестве донорских сосудов всегда использовали глубокие, огибающие подвздошную кость артерию и вену, в качестве ре-циииентных—лицевые, язычные и верхние щитовидные сосуды.. Рапу донорской зоны всегда удавалось ушить первично.

Васкуляризированные мягкотканно-костные аутотранспланта-ты, содержащие костно-суставные элементы второго луча стопы были использованы для замещения дефектов нижней челюсти у 7 (16,7%) пациентов. В пяти наблюдениях был пересажен мяг-котканно-костно-суставной аутотрансплантат из второго луча стопы в нашей модификации (положительное решение по заявке на изобретение № 493186/14/038036 5 А61В 17/00 от 7.09.92 г).

Суть предложенного способа операции состоит в том, что после мобилизации второго луча стопы вместе с межкостными мышцами производится разгибание второго пальца стопы до тех пор, пока угол между второй плюсневой костью и основной фалангой пальца не станет равным углу нижней челюсти, после чего плюсне-фаланговый и проксимальный межфаланговые суставы артродезируются спицей Киршнера. оставляя мобильным диста-льный межфаланговьш сустав второго пальца. Через края оставшейся капсулы височно-нижнечелюстного сустава проводятся три П-образных лавсановых шва, которыми симметрично прошивается деэпидермизированная ногтевая фаланга второго пальца стопы. В один из швов захватывается остаток сухожилия глубокого сгибателя пальца. Ногтевая фаланга имплантируется в нижнечелюстную ямку, и швы последовательно завязываются. Пучки латеральной крыловидной мышцы сшиваются с остатком сухожилия длинного разгибателя второго пальца стопы, остаток сухожилия короткого разгибателя - сшивается с сухожилием височной мышцы, жевательная и медиальная крыловидная мышцы сшиваются с межкостными мышцами аутотрансплантата. Вторая плюсневая кость укорачивается в соответствии с размерами дефекта бокового отдела тела нижней челюсти и фиксируется про-

полочным швом или титановой минипластиной, после чего комплекс тканей включается в кровообращение. С помощью описанного способа удалось адекватно восстановить функцию впсочно-нижпечелю'стпого сустава как при сохраненном в момент экзар-тнкуляции суставном диске, так и при его удалении. В последнем случае функцию суставного диска выполняет деэпидермизи-рованная кожио-жнровая подушечка ногтевой фаланги второго пальца стопы. Дистальный межфаланговый сустав аутотранс-плантата обеспечивает вновь созданному височно-нижнечелюст-ному суставу достаточную мобильность, причем не только за счет сгибания и разгибания ногтевой фаланги, но и за счет ее небольших боковых движений. Восстановление связочного аппарата также играет положительную роль в адекватном моделировании структуры и функции височно-нижнечелюстного сустава.

При операциях по поводу анкилоза впсочно-нижнечелюстного сустава был использован васкуляризированный аутотрансплан-тат, включающий ногтевую и среднюю фаланги деэпидермизн-рованного второго пальца стопы. В качестве донорских сосудов в данном случае используются первая тыльная плюсневая артерия и общепальцевая вена.

В таблице 3 представлены сводные данные о применении различных видов васкуляризированных мягкотканно-костных ауто-трансплантатов в зависимости от этиологии, типа (локализации) и протяженности дефектов нижней челюсти у анализируемой группы больных.

К)

ю

Таблица 3

Сводные данные о применении васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов в зависимости от этиологии, локализации и протяженности дефектов нижней челюсти (п = 42)

Вид и типы аутотрансплантатов Средние

Ла Этиология Тип дефекта Кол-во п1 , (1 размеры в см. (м±т)

Лучевой лоскут предплечья (костный. фасциально-костнып, кожно-фаецпаль-по-костный)

Огнестрельный дефект

Травматический и одонтогепный остеомиелит

Доброкачественные новообразования

Всего:

Злокачественные

НШ1

поиоооразова-

2 3*

о

4(м) 7

У

2 1 10

3 3 !

21

г 0,9

50

Комплекс тканей иодвздош-но-паховой донорской зоны, включающий фрагмент подвздошной кости (костный, мышечно-костпый, кож н о-мышечно-костный)

Травматический остеомиелит

с с г о:

Комплекс тканей второго луча и второго пальца сто-

Доброкачественные иовообразо- -Км)* 3

вання 1(6) 1

'->'- 2

6 1

8 1

Злокачественные нопоооразова- 3 1

нпя 4(м)* 1

4(6) 1

9 1

10 1

14

Одоитогеппый остеомиелит 5 1

Злокачественные повообразова- 5 1

П,3±3,8

33,3

7,3±3,7

ны нон,

Всего:

(мышечно-косша-суспав-кожпо-костно-сусташюй)

Доброкачественные иозообразо- 4(6)*

ваиия 5

Анкилоз висо'шо-нижпечрлюст- 1 него суетам

2,0 ±0,0

16,7

Итого:

*)—ситуации, когда была необходима взаичозамеияемосн, аутогрансплаитатов

42 100

к>

Таким образом, с помощью избирательного применения 4-х видов васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплан-татов, при необходимости взаимозаменяемых, можно добиться первичного, одномоментного, адекватного структурно-функционального восстановления сегментов нижней челюсти и окружающих мягких тканей различных размеров и локализации, утраченных в результате травм, хронических воспалительных процессов или операций по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований. Использованные в настоящем исследовании васкуляри-зированные комплексы тканей содержали прочные костные элементы с надежным надкостничным (лучевой лоскут предплечья) или смешанным надкостничным и внутрнкостным кровоснабжением (фрагмент подвздошной кости и второй луч стопы). При необходимости в аутотрансплантат были включены разнообразные мягкотканные элементы: кожа, подкожная жировая клетчатка, фасция, мышцы, сухожилия. В целях восстановления элементов височно-нижнечелюстного сустава и угла нижней челюсти были использованы васкуляризировапные суставы второго луча стопы. В трех наблюдениях пересажены аутотрансплантаты. содержащие ва'скуляризированный сегмент нерва. Сосудистые ножки, обеспечивающие кровоснабжение комплексов тканей, отличались стандартным анатомическим строением и были достаточной длины. Диаметр донорских сосудов был не менее 2 мм, что обеспечивало возможность выполнения качественных и надежных микрососудистых анастомозов.

Ведение послеоперационного периода у больных стоматологического профиля после микрохирургической аутотрансплапта-ции васкуляризированных комплексов тканей имеет ряд специфических особенностей, касающихся режима, ухода, питания, медикаментозной терапии, наблюдения за общим состоянием пациентов и контроля за 'состоянием кровообращения в аутотранс-плантате. Моннторпое наблюдение за состоянием кровообращения в пересаженных комплексах тканей является важнейшим мероприятием, от которого во многом зависит исход сложной, трудоемкой и длительной операции. В наших наблюдениях почасовой мониторинг осуществляется с помощью клинических и инструментальных (полярография, электротермометрия, УЗДГ) методов. Острые нарушения кровообращения в пересаженных комплексах тканей были своевременно диагностированы в 4 (9,7%) наблюдениях и устранены в экстренном порядке.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СВОБОДНЫМИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ МЯГКОТКАННО-КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

Ближайшие результаты лечения мы оценивали в течение 12 недель 'с момента операции. Приживление пересаженных с по-

мощыо микрохирургической техники васкуляризированных мягко-ткаино-костных комплексов было достигнуто в 39 случаях из 41 или в 95,1% наблюдений. В первые часы после операции умер один больной на фоне острой коронарной недостаточности. Сводные данные о характере осложнений, наблюдавшихся в послеоперационном периоде, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Характер осложнений после пересадки васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов с целью замещения дефектов нижней челюсти (п = 41)

Характер осложнения Вид ауготрансплантата

№ ЛЛП* (п =21) ГПК (п = 13) ВЛС (п = 7) Всего 0

Р Е Ц И П И БИТНАЯ

3 О Н А

1. Венозный тромбоз

я) с некрозом

лоскута б) без некроза лоскута

2. Сдавленно сосудистой ножки гематомой

3. Нягиоение раны

а) с некрозом лоскута

б) без некроза лоскута

4. Остеомиелит

Итого:

1

2,4 4,9 2,4

2.4

7.3

2.4 22,0

ДОНОРСКИЕ

ЗОНЫ

1. Перелом лу- 1 чевой кости

2. Нагноение — 2 ран

И т о г о:_I_2

*) — ЛЛП—лучевой лоскут предплечья; ГПК—гребень подвздошной кости: ВЛС — второй луч стопы

Консолидация ко'стных элементов васкуляризированных комплексов тканей с фрагментами нижней челюсти завершалась в сроки от 4,5 до 10 недель после операции. Максимальные сроки консолидации, статистически достоверно отличающиеся от оста-

1

2

3 7,3

льных (р<0,001), были отмечены у больных со злокачественными новообразованиями, перенесших курсы лучевой терапии. В остальных случаях различия между сроками консолидации не были статистически достоверными (р>0,05), независимо от причин возникновения дефектов нижней челюсти и видов пересаженных васкуляризированных комплексов тканей. Срастание васкуляризированных костных трансплантатов с фрагментами нижней челю'сти происходило с образованием минимальной пе-рностальной мозоли, по типу первичного (Каплан А. В., 1974) заживления костной раны.

Функциональные и эстетические результаты лечения были прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 2,6±1,6 года) у 34 пациентов. Один больной умер через 16 месяцев после операции по поводу рака дна полоста рта на фоне прогрессировать основного заболевания. Оценка функциональных результатов лечения была произведена по 8 критериям, каждый из которых подразделен на 4 степени, характеризующие уровень восстановления определенной функции и соответствующие отличному, хорошему, удовлетворительному и неудовлетворительному результату. Эстетические результаты лечения оценивали с учетом мнении хирурга и пациента.

Были получены следующие данные:

1. Отличные и хорошие функциональные результаты лечения по 4. 5, 6 критериям (речь, питание, глотание) удалось получить в 100% наблюдений; по 1, 3, 8 критериям (открывание рта, прикус, функция мимиче'ских мышц) — в 91,2—94,1% наблюдений; по 2 и 7 критериям (передний и латеральный моменты движений в височно-нижнечелюстном суставе и чувствительность нижней зоны лица) — в 79,4 н 56% соответственно;

2. Удовлетворительные функциональные результаты лечения по 1, 2, 7 и 8 критериям были получены в 5,9—41% наблюдений;

3. Неудовлетворительные функциональные результаты но 3 критерию (прикус) имели место в 3 (8,8%) наблюдения у пациентов с тотальной адентией нижней челюсти и по 7 критерию (чувствительность нижней зоны лица) в 1 случае (8,8%) у больного после тотального восстановления подбородка и замещения «большого центрального дефекта» нижней челюсти.

Отличные эстетические результаты лечения были получены в 50% наблюдений, хорошие — 29.4% и удовлетворительные — в 20,6% от общего числа наблюдений. Неудовлетворительных эстетических результатов лечения отмечено не было. Мнения хирурга и пациента разошлись в оценке результатов лишь в единичных случаях.

Минимальные косметические н функциональные расстройства

со стороны донорских зон ии в одном из наблюдений не повлияли па качество жизни и трудоспособность пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Целенаправленное обследование пациентов с последствиями травм, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями нижней челюсти с использованием клинико-рентгенологических и инструментальных методов дает возможность подтвердить или выявить нарушения регионарного кровообращения и оксиге-нации тканей нижней зоны лица, оценить степень риска в случае замещения дефектов нижней челюсти аваскулярными костными трансплантатами и объективизировать показания к применению в качестве пластического материала васкуляризп-рованных мягкотканпо-костных комплексов, приживление которых в значительно меньшей степени зависит от функционального состояния тканей рецнпнептиоп зоны.

2. Выбор пластического материала для замещения дефектов нижней челюсти различного происхождения, локализации и протяженности может быть ограничен следующими видами васку-ляризпрованных мяпсотканно-костных комплексов: лучевым лоскутом предплечья, комплексом тканей подвздошно-паховой донорской зоны п аутотрапсплантатами, сформированными из второго луча 'стопы. При необходимости одномоментного замещения дефектов мягких тканей, окружающих область изъяна нижнечелюстной кости, показано использование мягко-ткаиных элементов перечисленных васкуляризированных комплексов.

3. Применение васкуляризнрованпого мышечно-костно-суставно-го аутотрансплаитата. сформированного из второго луча стопы, позволяет добиться адекватного замещения ветви, угла, части бокового отдела тела нижней челюсти и восстановить функцию височно-нижнечелюстного сустава.

з. Исход микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных мягкотканно-ксстных комплексов у больных с дефектами нижней челюсти во многом зависит от правильного выбора вида и типа аутотрансплаитата, качества анестезиологического обеспечения, а также комплекса лечебных мероприятий и динамического мониторного контроля жизнеспособности пересаженных тканей в послеоперационном периоде.

5. Применение васкуляризированных мягкотканпо-костных ауто-трансплантатов позволяет в сравнительно короткие сроки добиться восстановления прочной, анатомически непрерывной пижнечелюстной кости, способной полноценно участвовать в реализации своих функций и эстетическом формообразовании лица.

Г). Васкулярпзированные костные аутотрансплантаты устойчивы к инфекции, прочны. Им не свойственны процессы некроза, резорбции и «крадущегося замещения» вновь образованной костной тканью, поскольку они сами участвуют в остеогенезе. Срастание васкулярнзированных костных трансплантатов с фрагментами нижней челюсти происходит с образованием небольшой перио'стальной костной мозоли, как при неослож-ненном переломе. Функциональная адаптационная перестройка завершается к 3—6 месяцу после пересадки, то есть в значительно более короткие сроки по сравнению с аваскулярньши костными трансплантатами.

Применение микрохирургической аутотрансплантации васку-ляризированных мягкотканно-костных комплексов в лечении больных со злокачественными новообразованиями нижней челюсти и дна полости рта позволяет добиться адекватного, одномоментного замещения утраченных в проце'ссе деструктивной онкологической операции тканей нижней зоны лица, значительно сократить сроки лечения и социальной реабилитации пациентов.

8. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения показало. что соблюдение известных правил и технических приемов во время операции формирования васкуляризировашшх мягкотканно-костных комплексов, с учетом предложенных нами усовершенствований, позволяет избежать функционально и косметически значимых нарушений со стороны донорских зон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод микрохирургической аутотрансплантации васкулярнзированных мягкотканно-костных комплексов в целях замещения дефектов нижней челюсти различного происхождения целесообразно внедрять в практику тех многопрофильных лечебных учреждений, где имеются отделения или региональные центры микрохирургии и специализированные отделения хирургической стоматологии.

2. С целью выявления или подтверждения нарушений кровоснабжения и оксигенации тканей нижней зоны лица у больных с патологией, приводящей к образованию дефектов нижней челюсти, следует использовать доступные, неиивазивные и достаточно информативные инструментальные методы исследования: транскутанную полярографию по кислороду с проведением функциональных проб, сравнительную электротермометрию тканей челюстно-лицевой обла'стн н ультразвуковую допплерографию потенциальных реципиентных и донорских сосудов, что имеет важное значение при планировании операций микрохирургической аутотрансплантации васкулярнзированных комплексов тканей.

3. Применение метода микрохирургической аутотранспланта-цин ва'скуляризпрованных мягкоткаино-костных комплексов в лечении больных с дефектами нижней челюсти показано во всех случаях нарушения васкуляризацни тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, Рубцовых изменениях и гнойно-не-кротнчсскнх процессах в области изъяна нижнечелюетной кости, дефиците мягких тканей нижней зоны лица, последствиях лучевой терапии, случаях вторичной костной пластики нижней челюсти, при замещении обширных дефектов и неудовлетворительных результатах предшествующего лечения.

4. При выборе того или иного вида и типа васкуляризирован-ного комплекса аутотканей, содержащего костный элемент, необходимо учитывать размеры и локализацию замещаемого дефекта нижней челюсти, тканевой состав зоны предстоящей восстановительной операции, степень утраты функционально активных элементов (жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава) в процессе подготовительного этапа операции, состояние рецнпиентных и донорских сосудов и, наконец, предусмотреть меры профилактики возможных функциональных и эстетических нарушений со стороны донорских зон.

5. Применение различных типов васкуляризнрованного мягко-гкаино-костного лучевого лоскута предплечья показано для замещения дефектов бокового отдела тела нижней челюсти, проксимальной половины бокового отдела тела и части ветви нижней челюсти, а также малых центральных дефектов, общей протяженностью до 10 см, что соответствует пределам безопасного удаления фрагмента лучевой кости. Мягкотканные элементы лучевого лоскута предплечья (кожа н фасция) могут быть использованы для восстановления мягкотканной вьтстилкн полости рта и покровных тканей нижней зоны лица.

6. Пересадка васкуляризированных мягкотканно-костных ау-ютрансплантатов различных типов из подвздошно-паховой донорской зоны показана в случаях замещения дефектов бокового и подбородочного отделов тела нижней челюсти; дефектов ветви, бокового и частично подбородочного отделов тела; дефектов тела н ветви нижней челюсти, исключая мыщелковый отросток, а также обширных—большого центрального, субтотального и тотального дефектов. Мягкотканные элементы данного аутотранс-илантата (мышцы и кожа) могут быть использованы для замещения утраченных жевательных мышц, мягких тканей дна полости рта и наружных покровов нижней зоны лица.

7. Ва'скуляризированные комплексы аутотканей из второго луча и пальца стопы целесообразно использовать для замещения дефектов части тела и ветви нижней челюсти вместе с мыщелко-вым отростком, С помощью элементов аутотрансплаитата из

ЁторОго луча стопы (мышц, сухожилии и суставов) можно адекватно восстановить функцию височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Пересадка деэпидермизированных ногтевой и средней фаланг второго пальца стопы показана при операциях по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в случаях безуспешного предшествующего лечения.

8. Мониториый контроль за состоянием кровообращения в пересаженных комплексах тканей следует проводить с использованием известных способов клинической оценки, а также с помощью инструментальных методов —полярографии по кислороду, электротермометрни кожных элементов и ультразвуковой доппле-рографии (или локации) сосудистой ножки аутотрансплантатов.

9. Ближайшие и отдаленные результаты лечения после пересадок васкуляризированных мягкотканно-костных аутотрансплантатов у больных с дефектами нижней челюсти целесообразно оценивать но степени восстановления структуры и функций нижней челюсти, что, с одной стороны, позволяет подтвердить преимущества методов реконструктивной и пластической микрохирургии, с другой — выявить проблемы, требующие дальнейшего разрешения, например, восстановления иннервации пересаженных комплексов тканей и нижней зоны лица и полноценной ортодон-тической реабилитации больных.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение «китайского» лоскута в реконструктивной микрохирургии конечностей и челюстно-лнцевой области (Проблемы микрохирургии: Тезисы докладов 3 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. — Саратов, 1989. — С. 71—72), в соавторстве с А. И. Моренко, В. В. Есипенко, М. А. Ходорковским).

2. Профилактика воспалительных осложнений восстановительно-реконструктивных операций на челюстных костях (Тезисы докладов областной конференции стоматологов «Профилактика стоматологических заболеваний». — Воронеж, 1989. — С. 44—46), в соавторстве с М. А. Губиным, А. В. Никифоровым).

3. Организация, итоги и перспективы использования микрохирургической техники в пластической хирургии лица (Метод, материалы: Внедрение в стоматологическую практику достижений науки. — Воронеж, 1990.— С.45—47), в соавторстве с М. А. Губиным).

4. Восстановительные операции в челюстно-лицевой области с использованием микрохирургической техники (Вопросы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Лечение. Реабилитация. Профилактика осложнений: Сборник научных трудов.—Москва, 1990. — С. 81—84), в соавторстве с М. А. Губиным).

5. Замещение дефектов нижней челюсти васкуляризированнЫ-ми костными трансплантатами (Тезисы Международного симпозиума по опухолям головы и шеи. — Таллинн, 1991. С. 13 — 15), в соавторстве с М. А. Губиным, М. Л. Ходорковским (па а и г. языке).

6. Восстановление тканей головы и шеи с использованием методов реконструктивной. и пластической микрохирургии (Проблемы микрохирургии: Тезисы докладов 4 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. —Москва, 1991. — С. 18—20), в соавторстве с М. А. Губиным).

7. Замещение дефектов нижней челюсти васкуляризированны-ми костными аутотрансплантатами с использованием микрохирургической техники. (Там же. — С. 48—50).

8. Восстановительные операции при удалении опухолей лицевой части головы и шеи (Тезисы 6 научно-практической конференции онкологов Оренбургской области «Актуальные вопросы современной диагностики и лечения злокачественных опухолей». — Оренбург, 1991.--С. 40—48), в соавторстве с М. А. Губиным, Е. М. Бугаковым).

9. Замещение дефектов нижней челюсти васкуляризпрован-ными мягкотканно-костными аутотрансплантатами (Тезисы 17 конгресса Международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов.— Санкт-Петербург, 1992. — С. 140 (на англ. языке).

10. Замещение дефектов нижней челюсти свободными васку-ляризированными мягкотканно-костными аутотрансплантатами с использованием микрохирургической техники (Реконструктивная п восстановительная хирургия: Сборник научных трудов. — Воронеж, 1992. — С. 43—52).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Положительное решение по заявке на изобретение «Способ замещения дефекта нижней челюсти» № 4934186/14/ 038036 5 А61В 17/00 от 7.09.92 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модернизация стула для стоматолога С-2 в операционное кресло для микрохирургических операций (удостоверение на рационализаторское предложение №266, ОКБ г.Воронежа,

4.04.86 г.).

2. Микроэлектродвигатель хирургический (удостоверение на рационализаторское предложение № 283, ОКБ г. Воронежа,

2.02.87 г. (в соавторстве).

3. Способ забора свободного лоскута предплечья (удостоверение иа рационализаторское предложение № 323, ОКБ г. Воронежа, 18.09.88 г.).

4. Пароформалпиовая камера для стерилизации микрохирургического инструментария (удостоверение иа рационализаторское предложение № 327, ОКБ г. Воронежа, 2.01.89 г. (в соавторстве).

5. Пластическое замещение дефектов тела, ветви нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава васкуляризированным аутотранплантатом из гребня подвздошной кости ¡1 эндопротезом Свенсона (удостоверение на рационализаторское предложение Ле 359, ОКБ г. Воронежа, 12.01.90 г. (в соавторстве).

6. Способ пластического замещения дефектов нижней челюсти свободным васкуляризированным кожно-фасциально-коствым лучевым лоскутом предплечья с созданием фасциальной манжеты (удостоверение на рационализаторское предложение № 358, ОК.Б г. Воронежа, 12.01.90 г.

7. Мониторная тележка для отделения микрохирургии (удостоверение на рационализаторское предложение № 367, ОКБ г. Воронежа, 07.02.90 г. (в соавторстве).