Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области

Уварова, Анна Георгиевна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Уварова, Анна Георгиевна Ставрополь 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области

На правах рукописи

РГ5 ОД

УВАРОВА Анна Георгиевна

1 1 MAP 2004

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

доктор медицинских наук, профессор Неделько Николай Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Осипян Эльдар Мушегович

доктор медицинских наук, профессор Новгородский Сергей Владимирович

Московский государственный медико-стоматологический университет

» 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук доцент

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Профилактика, диагностика и лечение повреждений челюстно-лицевой области (ЧЛО), их осложнений и последствий, является одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, значимость которой определяется постоянным ростом уровня челюстно-лицевого травматизма и увеличением тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений (Д.А.Труним, 1996; В.А. Петренко и соавт., 1999; M.Muraoka, Y.Nakai, 1998, B.Plaisier et al., 2000; K.Fischer et al., 2001). Частота воспалительных осложнений при челюстно-лицевых травмах остается высокой, достигая при переломах нижней челюсти (НЧ) 10-30% (М.Б.Швырков и соавт., 1999; Э.М.Осипян, 1999; M.E.Konry et al., 1994; J.C.Moreno et al., 2000; J.A.Fialkov et al., 2001; A.O.Abubaker, M.K.Rollert, 2001), при этом среди осложнений доминирующее место занимает хронический остеомиелит челюсти. При возникновении этого осложнения вдвое увеличивается продолжительность лечения, а также нарушается репаративный остеогенез, приводящий к замедленному сращению отломков, а в ряде случаев - к формированию ложного сустава. В этой связи, разработка критериев прогноза осложненного течения переломов костей лицевого скелета и патогенетически обоснованной комплексной терапии, способствующей профилактике гнойно-воспалительных осложнений, имеет большое значение для челюстно-лицевой хирургии.

Поиск оптимальных путей профилактики и лечения воспалительных осложнений при травме ЧЛО обусловил появление новых подходов к решению этой проблемы, одним из которых является включение в программу комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов (И.А.Харькова, 1998; И.Б.Нектаревская и соавт., 2002; Н.В.Новосядлая и соавт., 2003). Необходимо отметить, что на сегодняшний день не выработано единых подходов и стандартов применения иммунокоррегирующих препаратов при травме ЧЛО. В связи с этим,

разработка показаний и эффективных методик иммунокоррекции в группах больных с высоким риском развития вопалительных осложнений, безусловно, является актуальным направлением в совершенствовании системы лечебных и реабилитационных мероприятий при травме ЧЛО.

Цель исследования. Разработать алгоритм прогнозирования и эффективные методы профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Изучить течение посттравматического периода, частоту и структуру осложнений в зависимости от характера травмы, организационных и социальных факторов.

2. Отобрать информативные прогностические критерии (включая анамнестические, клинические, лабораторные) осложненного течения посттравматического периода и на их основе разработать систему прогнозирования воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО.

3. Оценить состояние иммунного статуса в динамике посттравматического периода у больных с травмами ЧЛО на фоне проведения традиционной терапии. Выявить возможные иммунологические прогностические критерии повышенного риска развития воспалительных осложнений.

4. Охарактеризовать особенности иммунного реагирования в динамике у больных с травмами ЧЛО при включении в комплекс лечения иммунокоррекции лейкинфероном.

5. Оценить клиническую эффективность иммунокоррекции лейкинфероном для профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО.

6. Разработать практические рекомендации по оптимизации лечения больных с травмами ЧЛО путем применения нового алгоритма прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений.

Научная новизна работы. Впервые за последние годы на большом

клиническом материале изучено течение посттравматического периода у пациентов с травмами ЧЛО, частота и характер осложнений в зависимости от характера травмы, а также от объема и качества медицинской помощи на различных этапах лечения. На основе проведенного анализа выявлены факторы риска развития воспалительных осложнений при переломах НЧ и впервые изучена прогностическая значимость этих факторов. На основе анализа факторов риска разработана применимая в практике система прогнозирования воспалительных осложнений у данной категории больных. Проведена оценка состояния иммунного статуса в посттравматическом периоде у больных с переломами НЧ и показано, что у пострадавших отмечается иммунная недостаточность ' с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, более выраженная в группе больных с высокой степенью риска воспалительных осложнений. Впервые у больных с переломами НЧ обоснованы показания и разработана схема иммунокоррекции лейкинфероном для профилактики воспалительных осложнений, оценена клиническая эффективность применения данной схемы и охарактеризована динамическая трансформация показателей иммунного статуса у больных группы высокого риска развития воспалительных осложнений при включении в комплексную терапию иммунокоррекции лейкинфероном.

Практическая значимость работы. На основании изучения факторов риска создана эффективная и удобная в практическом применении система прогнозирования воспалительных осложнений при травме ЧЛО, позволяющая с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие воспалительных осложнений. Выделение на основе созданной системы прогнозирования групп больных с низкой, средней и высокой степенью риска развития воспалительных осложнений позволяет дифференцированно подходить к консервативной терапии больных с переломами НЧ, что повышает эффективность лечения данной группы пациентов.

Результаты исследования иммунного статуса у больных с переломами НЧ позволяют обосновать целесообразность клинического использования иммунотропных препаратов у больных с высокой степенью риска развития воспалительных осложнений с целью коррекции вторичной иммунной недостаточности и повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Применение предложенного метода иммунокоррекции лейкинфероном у больных с переломами НЧ с высоким риском развития воспалительных осложнений дает возможность в более короткие сроки улучшить состояние пациентов и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Осложнения в посттравматическом периоде, как воспалительного, так и невоспалительного характера, констатированы у 40,8% от первично госпитализированных больных с травмой ЧЛО, при этом несомненный приоритет по частоте и по тяжести возникающих осложнений принадлежит переломам НЧ. Осложнения воспалительного характера отмечены у 34,7±1,7% пострадавших с переломами НЧ, наибольшую долю в структуре осложнений при этом занимает хронический остеомиелит НЧ.

2. Индивидуальный учет прогностически значимых факторов риска, связанных с общим состоянием организма пострадавшего, организацией медицинской помощи, характером и тяжестью травмы, позволяет провести градацию пациентов с переломами НЧ на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений и в зависимости от этого планировать лечебные и профилактические мероприятия.

иммунитета, индивидуальной реакции организма на травматический стресс, тяжести травмы и сопряжены с развитием осложненного течения посттравматического процесса. 4. Алгоритм профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО должен включать в себя градацию пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений, исследование иммунного статуса у пострадавших группы высокого риска и проведение обоснованной иммунокоррекции. Проведение направленной иммунотропной терапии лейкинфероном пациентам с переломами НЧ группы неблагоприятного прогноза по воспалительным осложнениям оказывает позитивный клинико-иммунологический эффект и способствует благоприятному течению посттравматического периода.

Внедренне полученных результатов. Итоговые результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии, Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии, городской стоматологической поликлиники №1 г. Краснодара. Полученные результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам стоматологического факультета и слушателям факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, г. Краснодар, 1998 г., научной конференции

Стоматологической ассоциации России «Акту&чьные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии», г.Краснодар, 19-20 августа 2002 г., на конференциях Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники (2003 г.) и стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (2003 г.), совместном заседании кафедр стоматологического профиля Кубанской государственной медицинской академии (2003 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 349 литературных источников (203 отечественных и 146 иностранных).

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кубанской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках федеральной научно-исследовательской программы «Стоматология», проблема № 626 «Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний». Номер государственной регистрации 01.2.00103126.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. С целью изучения течения постгравматического периода, частоты и характера осложнений и выявления факторов риска воспалительных осложнений проведен ретроспективный анализ 1532 историй болезни пострадавших в возрасте от 15 лет и старше с травмой 4JIO, жителей Краснодарского края, госпитализированных в отделения челюстно-лицевой хирургии Краснодарской краевой стоматологической поликлиники в период 1999 -2001 гг. Для оценки нового способа профилактики воспалительных

осложнений при травмах ЧЛО были обследованы 49 пострадавших (40 мужчин, 9 женщин) с переломами НЧ, которые были распределены на группы в соответствии с прогнозом развития воспалительных осложнений. 1 группу составили больные с низкой степенью риска развития воспалительных явлений (группа условно благоприятного прогноза) - 13 человек (сумма прогностических баллов менее 35). Больные с условно неблагоприятным прогнозом развития гнойно-воспалительных осложнений (II группа), с подтвержденным иммунодефицитом в раннем посттравматическом периоде (36 человек), были разделены на 2 подгруппы: Па - больные с высокой степенью риска развития воспалительных осложнений, получавшие лечение по традиционной схеме (базисная терапия) - 17 человек; Нб - больные с высокой степенью риска развития воспалительных осложнений, получавшие лечение с применением иммунокорректора лейкинферона по разработанной нами схеме - 19 человек.

Лейкинферон (ЛФ) в ампулах, стандарт по альфа-ингенферону 10000 МЕ (производства НПФ «Интекор», Россия) применяли по оригинальной схеме, включающей введение 10000 МЕ препарата под слизистую оболочку в области линии перелома НЧ в день поступления больного, а затем внутримышечное введение 10000 МЕ на 4-е и 7-е сутки лечения. Пациентам проводилось клиническое и иммунологическое обследование при поступлении (1 сутки) и на 8 сутки после начала лечения. Комплекс методов иммунологического обследования включал:

иммунофенотипирование клеток (СБ 3+ , СБ 4+, СБ 8+-, СЭ 19+, СБ 25+, СБ 95+, СБ 16+) с помощью моноклональных антител; определение содержания иммуноглобулинов (^А, ^М) в сыворотке крови; оценку системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в реакции бактериального фагоцитоза с определением степени завершенности и оксидазных микробицидных систем НГ в МВТ-тесте - спонтанном и стимулированном (по И.В.Нестеровой, 1982).

Полученные в процессе исследования цифровые данные обрабатывались методами математической статистики, достоверность различия между показателями рассчитывалась с помощью метода вариационной статистики по Стьюденту и непараметрического критерия Уилкоксона. Для расчета статистических показателей использовались программы "Microsoft Excel", "Биостат" и пакет прикладных программ "STATISTICA 6.0".

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ материалов госпитализации показал, что первично было госпитализировано 1338 пациентов, что составило 27,2% от общего числа госпитализированных хирургических стоматологических больных за анализируемый период времени. В 194 случаях больные госпитализировались повторно в связи с развившимися осложнениями или на очередной этап лечения. Среди пострадавших преобладали мужчины, на долю которых пришлось 83,5% всех травм. У 86,3% пациентов наблюдались переломы лицевых костей, изолированные повреждения мягких тканей лица составили 13,5%, изолированные повреждения зубов - 0,2%. В структуре переломов костей лицевого скелета преобладали переломы нижней челюсти - 55,5%, удельный вес переломов других костей распределился следующим образом: переломы скуловой кости и дуги - 19,6%, множественные переломы костей лица - 5,2%, переломы верхней челюсти - 3,9%, переломы костей носа - 2,1%. Наибольшей частотой возникновения воспалительных осложнений характеризуются переломы НЧ (34,7±1,7%), множественная травма костей лица (30,0±5,5%) и травма мягких тканей (25,9±3,3%) (рис. 1).

Одним из перспективных направлений оптимизации лечения больных с травмами ЧЛО является прогнозирование развития воспалительных осложнений и проведение профилактических мероприятий в группах высокого риска. В связи с этим проведено изучение факторов риска и основных подходов к прогнозированию

воспалительных осложнений в группе больных с переломами НЧ, как наиболее часто осложняющихся гнойно-воспалительными процессами.

32,7

32,9

5,8

тмт

(п=181)

ПНЧ (П=743)

ПВЧ (п=52)

8,4

.¡¡О

пек

(п=262)

МТКЛ (п=70)

| ИВоспалительные

О Невоспалительные

Рис. 1. Доля больных с осложнениями воспалительного и невоспалительного характера при различной локализации травм (в %% от числа больных с данной травмой). Примечание: ТМТ-травма мягких тканей; ПНЧ- переломы нижней челюсти; ПВЧ-переломы верхней челюсти; ПСК - переломы скулового комплекса; МТКЛ -множественная травма костей лица.

Исследование носило характер ретроспективного когортного исследования по архивным документам (историям болезни). Для каждого из выявленных факторов риска произведен рассчет прогностических баллов (табл. 1).

Анализ факторов риска показал, что наибольшее значение в возникновении воспалительных осложнений у больных с переломами НЧ имеют факторы организационного плана: неполный объем медицинской помощи на догоспитальном этапе лечения, несвоевременная госпитализация, диагностические ошибки на догоспитальном этапе лечения и, как следствие, неправильная тактика лечения, отсутствие шинирования и транспортной иммоблизиации, и др. На втором месте по значимости находятся факторы, определяющие тяжесть и характер травмы. Для практического использования таблицы с целью прогнозирования течения посттравматического периода у конкретного больного необходимо сложить значения имеющихся прогностических баллов (табл.1).

Таблица 1

Факторы риска развития воспалительных осложнений при переломах _НЧ и соответствующие им прогностические баллы _

Фактор риска ПЗ ПБ

Неполный объем медицинской помощи на догоспитальном этапе лечения р=0,001 15

Хирургический метод лечения перелома р=0,0003 15

Несвоевременное оказание специализированной помощи (поздняя госпитализация) р=0,0002 14

Диагностические ошибки на догоспитальном этапе лечения р=0,038 11

Нарушение лечебного режима со стороны больного р=0,0006 10

Обращение за медицинской помощью позже, чем через 4 суток после травмы р=0,0003 9

Наличие ранних осложнений травмы (кровотечение, шок, асфиксия и др.) р=0,039 7

Наличие неудаленного зуба в линии перелома р=0,013 6

Множественные переломы костей лица р=0,0008 5

Наличие сопутствующих заболеваний р=0,047 5

Отсутствие временной или постоянной иммобилизации на догоспитальном этапе лечения р=0,001 5

Травма ЧЛО в анамнезе р=0,046 4

Возраст старше 40 лет р=0,036 4

Наличие смещения отломков р=0,0007 4

Алкогольное опьянение в момент травмы р=0,0008 4

Наличие сопутствующих ранений мягких тканей лица Р=0,023 4

Открытый характер перелома р=0,0001 3

Проживание пострадавшего в сельской местности р=0,003 3

Выраженные нарушение кровоснабжения в области перелома р=0,043 3

Локализация хотя бы одной из линий перелома в пределах зубного ряда р=0,001 2

Наличие сопутствующей травмы головного мозга (сотрясение, ушиб) р=0,041 1

Наличие гематомы 2-х и более областей ЧЛО р=0,025 1

Примечание: ПЗ - прогностическая значимость (по критерию прир<0,05);ПБ -прогностические баллы, рассчитанные по специальной формуле

Для определения граничных значений этой суммы ретроспективно было рассчитано ее значение для каждого больного в выборке из 497 больных с переломами НЧ с неосложненным и осложненным течением

посттравматического периода, на основе чего предложена шкала оценки суммы прогностических баллов.

Сумма баллов менее 35. Прогноз хороший. У этих больных риск развития воспалительных осложнений низкий.

Сумма баллов от 35 до 75. Прогноз сомнительный. У этих больных развитие осложнений и гладкое течение равновероятны, в связи с чем эта группа обозначена как группа с умеренным риском развития воспалительных осложнений.

Сумма баллов 76 и больше. Прогноз неблагоприятный. У этих больных вероятность развития осложнений крайне высока - это группа высокого риска развития воспалительных осложнений.

На основании проведенного клинико-статистического исследования, представляется целесообразным предложить данную прогностическую шкалу для практического применения, что позволит провести градацию пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений и, в зависимости от этого, планировать профилактические и лечебные мероприятия.

Изучение состояния иммунного статуса у больных с переломами НЧ в динамике показало наличие у них иммунной недостаточности с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, при этом степень и качество иммунных сдвигов коррелирует с прогнозом, рассчитанным по предложенной нами шкале риска развития воспалительных осложнений. Нарушения клеточного звена иммунитета были наиболее выражены в группе выского риска по воспалительным осложнениям и заключались в снижении относительного и абсолютного уровня Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-хелперов (СБ4+), Т-супрессоров (СБ8+) МК-клеток (СБ 16+), снижении экспрессии Т-лимфоцитами крови активационного маркера СБ25+ (рецептора к ИЛ-2). Число клеток, экспрессирующих Раэ-антиген (С095+), характеризующий процесс готовности к апоптозу, у больных группы неблагоприятного прогноза

достоверно превышало аналогичные показатели доноров как в процентах, так и в абсолютных значениях почти в 2 раза. В группе больных с высоким риском осложнений отмечалась также выраженная депрессия фагоцитарной функции НГ и угнетение кислородзависимых микробицидных систем НГ (в спонтанном и стимулированном ИВТ-тестах).

Учитывая выявленные нами особенности нарушений в иммунной системе при переломах НЧ с условно неблагоприятным прогнозом, препаратом для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших данной группы нами предложен лейкинферон (ЛФ), являющийся лекарственной формой комплекса цитокинов, продуцируемых лейкоцитами периферической крови человека, которые обеспечивают активацию всех компонентов иммунной системы (фагоцитоза, Т- и В-лимфоцитов, КК-клеток), обладающим иммуномодулирующим и детоксицирующим действием.

Оценка клинического течения посттравматического периода у больных с условно благоприятным прогнозом (I группа) и в группах больных с условно неблагоприятным прогнозом, получавших традиционную терапию (Па группа) и получавших лечение с применением иммунокоррекции лейкинфероном (116 группа) показала, что проводимая дополнительная терапия лейкинфероном имеет высокую клиническую эффективность. У больных Иб группы быстрее наступает стабилизация общего состояния, наблюдается более быстрый регресс системных и локальных проявлений воспалительной постгравматической реакции (табл. 2). В этой группе пациентов относительно быстрее наступала нормализация уровня лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ). В группе пациентов, получавших иммуноактивную терапию ЛФ, на 10 сутки лечения происходила нормализация ЛИИ, который достоверно не отличался от аналогичного значения у больных I группы (1,11±0,22 и 1,03±0,16 соответственно), тогда

как у пациентов !1а группы ЛИИ в те же сроки оставался повышенным (1,91±0,19).

Таблица 2

Сравнительная оценка клинического течения посттравматического периода у больных с переломами НЧ на фоне лечения

Длительность сохранения посттравматической

Показатель реакции, сутки

I группа На группа Нб группа

(п=13) (п=17) (п=19)

Боль 2,54±0,24 4,47±0,42** 3,05±0,23+

Отек 3,87±0,29 6,43±0,32** 4,24±0,28п

Инфильтрация 6,03±0,76 9,46+0,82* 5,39±0,63п

Экссудация 3,21±0,33 4,75±0,43* 3,61±0,39

Повышение

температуры 3,69±0,26 5,61±0,52* 2,36±0,47*п

тела

Примечание: * - р<0,05 по отношению к I группе; ** - р<0,001 по отношению к I группе;р<0,01 по отношению к Па группе; п - р<0,001 по отношению к Па группе

В группе больных с условно неблагоприятным прогнозом, получавших традиционную терапию, у 3 больных развились гнойно-воспалительные осложнения (17,6%); флегмоны околочелюстных мягких тканей - 2; нагноение костной раны — 1. В группе пациентов, получавших профилактическую иммунокоррекцию ЛФ, ни у одного больного гнойно-воспалительные осложнения не развились, что свидетельствует о высокой клинической эффективности включения в комплексную терапию иммунокоррегирующей терапии ЛФ.

При изучении иммунологической эффективности комплексной терапии с использованием ЛФ у больных Иб группы выявлено, что многие иммунологические параметры, характеризующие клеточное звено иммунитета, такие как количество лейкоцитарной и лимфоцитарной фракций, число клеток фенотипов СБЗ+, СБ4+, СБ8т в крови, достигали значений в контрольной группе (рис. 2).

Иммунорегуляторный индекс СБ4/С08 достоверно не отличался от уровня контрольных величин, за счет статистически достоверного пропорционального увеличения как СБ4+, так и СВ8+ лимфоцитов, и

составил 1,78±0,01. Достоверно повышался уровень клеток с маркером активации СЭ25+ (12,69±1,3% по сравнению с 7,0±3,5% в контроле и 7,05±0,23% до лечения) и регистрировалось снижение числа клеток, несущих антиген СБ95+, однако, количество клеток, характеризующих готовность к апоптозу, еще оставалось выше, чем в контроле. На фоне комплексной терапии с иммунокоррекцией ЛФ выявлена тенденция к нормализации показателей гуморального иммунитета: снижение уровня СО 19+ до контрольных значений, повышение уровня 1§А, 1§М, в крови.

200 1В0 160 140 120 » 100

■ Контроль !. ; Д о лечения КЗТр.терап. ЬЗтр .т + Л Ф

Рис. 2. Сравнительная характеристика изменений показателей клеточного иммунитета у больных с переломами НЧ на фоне традиционной терапии и иммунокоррекции ЛФ (показатели контрольной группы приняты за 100%).

Изучение функциональной активности НГ в реакциях фагоцитоза показало (рис. 3), что после лечения больных с переломами НЧ с применением ЛФ наблюдалось повышение количества активно фагоцитирующих клеток (с 47,00±2,34% до 54,85±2,86%), что практически соответствовало контролю (62,0±2,41)(р>0,05). После иммуноактивного лечения отмечалось повышение фагоцитарного числа (ФЧ) с 4,8±0,29 до лечения до 5,13±0,39 после лечения, и снижение фагоцитарного индекса (ФИ) с 4,25±1,89 до лечения до 2,84±0,20 после лечения. Переваривающая способность НГ, которую характеризуют процент переваривания (%П) и

индекс переваривания (ИП), после иммуноактивного восстанавливалась до границ значений в контрольной группе.

лечения

Лейкоциты

НГа мкл

- ♦ ■ Контроль —-И- До лечения -Л Тр.леч * Трлеч+ЛФ

Ф Ч

Рис. 3. Показатели фагоцитарной функций нейтрофильных гранулоцитов у больных с переломами НЧ на фоне традиционной терапии и лечения с использованием ЛФ.

Исследование состояния микробицидных кислородзависимых систем НГ показало, что эффекты действия ЛФ проявились в достоверном повышении СЦИ и %ФПК с 0,26±0,05 до 0,36±0,09 и с 3,1±0,81 до 7,5±2,3 соответственно, при этом, СЦИ был достоверно выше контроля (0,25±0,01) (р<0,001), а %ФПК оставался ниже контрольных величин (р<0,05) (рис. 4).

Анализ изменений напряженности микробоцидных систем НГ in vitro со St. aureus в нагрузочном NBT-тесте после лечения с ЛФ выявил увеличение СЦИ с 0,34i0,06 (до лечения) до 0,43±0,1 (после лечения) (р<0,001), увеличение %ФПК в 2 раза: с 4,4±1,21 до 9,7±4,07 (р<0,001), однако процент формазанпозитивных клеток оставался достоверно ниже, чем данный показатель в контроле.

Полученные нами клинические и лабораторные данные продемонстрировали преимущества использования сочетанной базисной и иммунотропной терапии лейкинфероном по сравнению с традиционным лечением больных с переломами НЧ и отчетливо показали, что

■ Контроль

СЦИсп СЦИст %и>ЛКсл %»ПКст км

показатели МВТ-теста

Рис. 4. Динамика показателей оксидазной микробицидной системы в спонтанном и стимулированном КВТ-тесте у больных с переломами НЧ на фоне традиционного лечения и иммунокоррекции ЛФ.

положительная динамика изменений иммунологических показателей у больных самым тесным образом коррелировала с течением клинической картины заболевания. Проведенное клинико-иммунологическое исследование свидетельствует о том, что использование в комплексной терапии иммуномодулятора ЛФ у больных с переломами НЧ с высоким риском развития воспалительных осложнений позволяет в более короткие сроки улучшить состояние пациентов и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений за счет положительной динамики показателей клеточного иммунитета.

Результаты исследования позволили нам предложить алгоритм прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО (рис. 5), включающий в себя оценку характера травмы, градацию пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений, исследование иммунного статуса у пострадавших группы высокого риска и проведение обоснованной иммунокоррекции при выявлении иммунных нарушений.

Травмы с низким уровнем риска развития воспалительных осложнений:

• Переломы скулового комплекса

• Переломы верхней челюсти

Травмы с высоким риском развития воспалительных осложнений: • Переломы нижней челюсти • Множественные переломы костей лица, одним из которых является перелом НЧ

Оценки суммы прогностических баллов по таблице факторов риска и определение прогноза по воспалительным осложнениям

д д. -а

Сумма баллов менее 35 - Сумма баллов 36 - 75 Сумма баллов более 76

Прогноз Прогноз Прогноз

благоприятный сомнительный неблагоприятный

& д.

Исследование иммунного статуса пациента

Наличие иммунодефицитного состояния:

снижение относительного и абслютного уровня Т-лимфоцитов (СШ+), Т-хелперов (С04+), Т-супрессоров (С08+), ЫК-клеток (С016+), снижение экспрессии клетками крови активационного маркера СВ25+ (рецептора к ИЛ-2), повышение числа клеток,

экспрессирующих Раз-антиген (С095+); нарушение фагоцитарной активности НГ - снижение %ФАН, ФЧ, повышение ФИ,

снижение %П и ИП;

нарушения кислород-зависимой микробицидной системы НГ - снижение % ФПК в спонтанном и стимулированном №ЗТ-тестах

-а

Включение в комплексную терапию иммунокоррегирующей терапии: лейкинферон по схеме: 10000 МЕ препарата под слизистую оболочку в области линии перелома в день поступления больного, а затем внутримышечное введение 10000 МЕ на 4-е и 7-е сутки

лечения.

Рис. 5. Алгоритм прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений при травмах ЧЛО.

ВЫВОДЫ:

1. Осложненное течение посттравматического периода отмечается у 40,8% госпитализированных больных с травмами ЧЛО, у 25,7% развились осложнения воспалительного характера. Наибольшей частотой возникновения воспалительных осложнений характеризуются переломы НЧ (34,7±1,7% госпитализированных с данным видом травмы), множественная травма костей лица (30,0±5,5%) и травма мягких тканей лица (25,9±3,3%).

2. Анализ организационных аспектов медицинской помощи при травме ЧЛО в Краснодарском крае показал необходимость и важность их учета при создании системы прогнозирования и профилактики осложнений травм ЧЛО.

3. На основании анализа факторов риска развития воспалительных осложнений при травме ЧЛО (связанных с общим состоянием организма пострадавшего, организацией и качеством медицинской помощи, характером и тяжестью травмы) выделены прогностически значимые параметры, индивидуальный учет которых позволяет провести градацию пациентов с переломами НЧ на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений и, в зависимости от этого, планировать лечебные и профилактические мероприятия.

4. У больных с переломами НЧ группы высокого риска развития воспалительных осложнений отмечается иммунная недостаточность с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, проявляющаяся снижением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, МК -клеток и усилением индукции активационного апоптоза, а также депрессией фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов. Степень и характер иммунных нарушений зависят от тяжести травмы, коррелируют со степенью риска воспалительных осложнений и сопряжены с развитием осложненного течения посттравматического процесса.

5. Профилактика воспалительных осложнений у больных группы высокого риска при переломах НЧ должна включать в свой комплекс обоснованную иммунокоррекцию.

6. Включение в комплекс терапии иммунокоррекции лейкинфероном у пациентов с переломами НЧ группы высокого риска оказывает позитивный клинико-иммунологический эффект и является эффективным методом профилактики воспалительных осложнений у данной категории больных.

7. Разработанный алгоритм прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО включает в себя оценку характера травмы, градацию пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений, исследование иммунного статуса у пострадавших группы

высокого риска и проведение обоснованной иммунокоррекции при выявлении иммунных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. В целях прогнозирования вероятности развития воспалительных осложнений у больных с переломами НЧ целесообразно использовать разработанную таблицу факторов риска и соответствующих им прогностических баллов и шкалу интерпретации полученной суммы баллов.

3. В группе больных с высоким риском развития воспалительных осложнений необходимо исследование иммунного статуса, а при выявлении вторичной иммунной недостаточности - проведение комплексной терапии, включающей помимо традиционных средств (адекватная иммобилизация, обезболивание, антибактериальная терапия, противовоспалительные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие средства, физиотерапия, лечебное питание) профилактическую иммунотропную терапию.

4. Для профилактики воспалительных осложнений у больных с переломами НЧ группы высокого риска рекомендуется применять лейкинферон по следующей схеме: 10000 МЕ препарата под слизистую оболочку в области линии перелома НЧ в день поступления больного, а затем внутримышечное введение 10000 МЕ на 4-е и 7-е сутки лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечение рубцов челюстно-лицевой области. - Кубанский научный медицинский вестник. - 1998. - №5-6. - С. 29. (Соавт. Свешников Г.Г., Таранова Н.Ю., Зорина А.С.)

2. Изучение мнения пациентов об организации амбулаторной медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области в Краснодарском крае. - Актуальные вопросы стоматологии. - Сб. научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 143 - 145. (Соавт. Таранова Н.Ю.)

3. Оценка удовлетворенности специализированной стационарной помощью пациентами с травмами челюстно-лицевой области. -Актуальные вопросы стоматологии. - Сб. научных трудов. -Ростов-на-Дону, 2002.-С. 146- 148.

4. Организация и качество медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области на догоспитальном этапе лечения. - Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии (сб.научных трудов). - Москва-Краснодар, 2002. - С. 104 - 107.

5. Результаты изучения качества амбулаторной медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области методом анкетирования пациентов. - Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии (сб.научных трудов). - Москва-Краснодар, 2002. - С. 107-110.

6. К вопросу о профилактике воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области. - Актуальные проблемы современной хирургии. - Материалы регион, науч.-практич. конф. врачей хир. профиля. - Нальчик, 2002. - С. 123 - 125. (Соавт. Неделько H.A.)

7. Общая характеристика травм челюстно-лицевой области по материалам Краснодарской краевой стоматологической поликлиники. - Актуальные проблемы современной хирургии. - Материалы регион, науч.-практич. конф. врачей хир. профиля. - Нальчик, 2002. - С. 123 - 125. (Соавт. Неделько H.A.)

8. Анализ инфраструктуры челюстно-лицевого травматизма в Краснодарском крае. - Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 200-летию Кавказских Минеральных Вод. - Ставрополь, 2003. - С. 199 - 200. (Соавт. Ловлин

B.Н.)

9. Постгравматические воспалительные осложнения и их прогнозирование у больных с переломами нижней челюсти. - Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. -Материалы XI международной конф. - Крым, Ял та - Гурзуф, 2003. - С. 172 - 174. (Соавт. Рогаль М.Л.)

10.Прогнозирование развития гнойно-воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти. - Кубанский научный медицинский вестник. - 2003. - № 4 -5 (65 - 66). - С. 79 - 83. (Соавт. Неделько H.A., Ловлин В.Н.)

11.Возможности иммунокоррекции лейкинфероном в профилактике воспалительных осложнений травм челюстно-лицевой области. -Кубанский научный медицинский вестник. - 2003. - № 4- 5 (65 - 66). -

C. 83 - 87. (Соавт. Чудилова Г.А., Ловлин В.Н.)

12.Факторы риска развития воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти. - Материалы конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» - Краснодар, 2003. - С. 141 - 142.

Оглавление диссертации Уварова, Анна Георгиевна :: 2004 :: Ставрополь

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ДОСТИЖЕНИЯ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные аспекты лечения и организации медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области.

1.2. Осложнения травм челюстно-лицевой области, методы их профилактики и лечения.

1.3. Состояние системы иммунитета при травме ЧЛО и ее осложнениях и методы иммунотропной терапии в комплексном лечении больных.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика групп обследованных больных.

2.2. Клиническое и рентгенологическое обследование.

2.3. Иммунологические методы исследования.

2.4. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3.ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

3.1. Характеристика травм челюстно-лицевой области по материалам госпитализации.

3.2. Характеристика осложнений посттравматического периода у больных с травмами челюстно-лицевой области при различном характере травмы

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

4.1. Организационные аспекты медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области и их связь с риском развития осложнений.

4.2. Факторы риска и прогнозирование развития воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПУТЕМ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ЛЕЙКИНФЕРОНОМ

5.1. Особенности иммунного статуса у пострадавших при травме нижней челюсти.

5.2. Возможности профилактической иммунокоррекции лейкинфероном при переломах НЧ с условно неблагоприятным прогнозом развития воспалительных осложнений.

5.2.1. Особенности клинического течения посттравматического периода у больных с переломами НЧ на фоне традиционной терапии и иммунокоррекции лейкинфероном.

5.2.2. Особенности иммунного реагирования в динамике у пациентов с переломами НЧ на фоне традиционного лечения и при включении в комплекс терапии иммунокоррекции лейкинфероном.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Уварова, Анна Георгиевна, автореферат

Актуальность темы. Профилактика, диагностика и лечение повреждений челюстно-лицевой области (4JIO), их осложнений и последствий, являются одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, значимость которой увеличивается из года в год во всех странах. Это определяется постоянным ростом уровня челюстно-лицевого травматизма и увеличением тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений (Д.А.Трунин, 1996; В.А. Петренко и соавт., 1999; M.Muraoka, Y.Nakai, 1998, B.Plaisier et al., 2000; K.Fischer et al., 2001). Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8% пациентов с переломами скелета и до 30% стационарных стоматологических больных (Ю.И.Бернадский, 1999; В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; A.J.Shapiro et al., 2001).

Несмотря на значительный прогресс, лечение больных с переломами костей лицевого скелета и профилактика осложнений является труднейшей и далеко не решенной проблемой. Серьезность проблемы обусловлена значительной долей больных пожилого и старческого возраста, больных с хроническими сопутствующими заболеваниями, пациентов с низким социальным статусом (E.Gray et al., 2002). Поэтому столь высоким остается процент пострадавших с осложнениями и неудовлетворительными результатами лечения, что заставляет искать новые пути повышения эффективности лечения больных с травмами 4JIO.

Важным направлением в системе повышения эффективности лечения больных с травмой 4JIO является разработка мер по профилактике травматических осложнений, среди которых наибольшее значение по частоте и тяжести имеют осложнения воспалительного характера. Частота таких осложнений при переломах нижней челюсти достигает 30% (М.Б.Швырков и соавт., 1999; Э.М.Осипян, 1999; J.C.Moreno et al., 2000;

J.A.Fialkov et al., 2001; A.O.Abubaker, M.K.Rollert, 2001; D.Kirkpatrick et al., 2003). При наличии остеомиелита вдвое увеличивается продолжительность лечения, а также нарушается репаративный остеогенез, приводящий к замедленному сращению отломков, а в ряде случаев - к формированию ложного сустава. В этой связи большое значение имеет разработка критериев прогноза осложненного течения переломов костей лицевого скелета, ибо патогенетически обоснованное и раннее проведение адекватного комплексного лечения в группах высокого риска бесспорно будет способствовать профилактике гнойно-воспалительных осложнений и оптимизации лечения таких больных.

Поиск оптимальных путей профилактики и лечения воспалительных осложнений при травме 4JIO обусловил появление новых подходов к решению этой проблемы, одним из которых является включение в программу комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов (И.А.Харькова, 1998; И.Б.Нектаревская и соавт., 2002; Н.В.Новосядлая и соавт., 2003). Необходимо отметить, что на сегодняшний день не выработано единых подходов и стандартов применения иммунокоррегирующих препаратов при травме 4JIO. В связи с этим, разработка показаний и эффективных методик иммунокоррекции в группах больных с высоким риском развития воспалительных осложнений, безусловно, является важным компонентом в совершенствовании системы лечебных и реабилитационных мероприятий при травме 4JIO.

Цель работы. Разработать алгоритм прогнозирования и эффективные методы профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами челюстно-лицевой области.

Задачи исследования: 1. Изучить течение посттравматического периода, частоту и структуру осложнений в зависимости от характера травмы, организационных и социальных факторов.

Научная новизна:

1. Впервые за последние годы на большом клиническом материале изучено течение посттравматического периода у пациентов с травмами ЧЛО, частота и характер осложнений в зависимости от характера травмы, а также от объема и качества медицинской помощи на различных этапах лечения.

2. На основе проведенного анализа выявлены факторы риска развития воспалительных осложнений при переломах НЧ и впервые изучена прогностическая значимость факторов, связанных с общим состоянием организма пострадавшего (возраст, сопутствующие заболевания, состояние алкогольного опьянения в момент травмы и др.), организацией медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах лечения (сроки и качество оказания медицинской помощи) и клинических факторов (характер и тяжесть травмы, наличие сопутствующих повреждений и др.). Определено значение выявленных факторов для прогнозирования вероятности развития воспалительных осложнений у больных с переломами НЧ. На основе анализа факторов риска разработана применимая в практике система прогнозирования воспалительных осложнений у данной категории больных.

3. Проведена оценка состояния иммунного статуса в посттравматическом периоде у больных с переломами нижней челюсти и показано, что у пострадавших отмечается иммунная недостаточность с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, более выраженная в группе больных -с высокой степенью риска воспалительных осложнений.

4. Впервые у больных с переломами нижней челюсти обоснованы показания и разработана схема иммунокоррекции лейкинфероном для профилактики воспалительных осложнений, оценена клиническая эффективность применения данной схемы и охарактеризована динамическая трансформация показателей иммунного статуса у больных группы высокого риска развития воспалительных осложнений при включении в комплексную терапию иммунокоррекции лейкинфероном.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Осложнения в посттравматическом периоде, как воспалительного, так и невоспалительного характера, констатированы у 40,8% от первично госпитализированных больных с травмой 4JIO, при этом несомненный приоритет по частоте и по тяжести возникающих осложнений принадлежит переломам НЧ. Осложнения воспалительного характера отмечены у 34,7±1,7% пострадавших с переломами НЧ, наибольшую долю в структуре осложнений при этом занимает хронический остеомиелит НЧ.

3. У больных группы высокого риска развития воспалительных осложнений отмечается иммунная недостаточность с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, степень и характер иммунных нарушений зависят от исходного состояния иммунитета, индивидуальной реакцией организма на травматический стресс, тяжести травмы и сопряжены с развитием осложненного течения посттравматического процесса.

4. Алгоритм профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами 4JIO должен включать в себя градацию пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений, исследование иммунного статуса у пострадавших группы высокого риска и проведение обоснованной иммунокоррекции. Проведение направленной иммунотропной терапии лейкинфероном пациентам с переломами НЧ группы неблагоприятного прогноза по воспалительным осложнениям оказывает позитивный клинико-иммунологический эффект и способствует благоприятному течению посттравматического периода.

Научно-практическая значимость работы:

1. На основании изучения факторов риска создана эффективная и удобная в практическом применении система прогнозирования воспалительных осложнений при травме ЧЛО, позволяющая с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие воспалительных осложнений.

2. Выделение на основе созданной системы прогнозирования групп больных с низкой, средней и высокой степенью риска развития воспалительных осложнений позволяет дифференцированно подходить к консервативной терапии больных с переломами НЧ, что повышает эффективность лечения данной группы пациентов.

3. Результаты исследования иммунного статуса у больных с переломами НЧ обосновывают целесообразность клинического использования иммунотропных препаратов у больных с высокой степенью риска развития воспалительных осложнений с целью коррекции вторичной иммунной недостаточности и повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

4. Применение предложенного метода иммунокоррекции лейкинфероном у больных с переломами НЧ с высоким риском развития воспалительных осложнений позволяет в более короткие сроки улучшить состояние пациентов и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования отражены в 12 опубликованных по теме диссертации научных работах. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, г. Краснодар, 1998 г., научной конференции Стоматологической ассоциации России «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии», г.Краснодар, 19-20 августа 2002 г., на конференциях Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники

2003 г.) и стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (2003 г.), совместном заседании кафедр стоматологического профиля Кубанской государственной медицинской академии (2004 г.).

Метод прогнозирования и способ профилактики воспалительных осложнений у пациентов с травмами ЧЛО внедрены в клиническую практику кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии, Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии, городской стоматологической поликлиники №1 г. Краснодара. Полученные результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам стоматологического факультета и слушателям факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии по разделу "Травма челюстно-лицевой области".

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области"

ВЫВОДЫ

1. Осложненное течение посттравматического периода отмечается у 40,8% госпитализированных больных с травмами ЧЛО, у 25,7% развились осложнения воспалительного характера. Наибольшей частотой возникновения воспалительных осложнений характеризуются переломы ЕЙ (34,7±1,7% госпитализированных с данным видом травмы), множественная травма костей лица (30,0±5,5%) и травма мягких тканей лица (25,9±3,3%).

4. У больных с переломами НЧ группы высокого риска развития воспалительных осложнений отмечается иммунная недостаточность с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, проявляющаяся снижением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NK -клеток и усилением индукции активационного апоптоза, а также депрессией фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов. Степень и характер иммунных нарушений зависят от тяжести травмы, коррелируют со степенью риска воспалительных осложнений и сопряжены с развитием осложненного течения посттравматического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование лечебных и профилактических мероприятий у пострадавших с травмами ЧЛО необходимо проводить с учетом полученных нами данных о том, что травмами с высоким риском воспалительных осложнений являются переломы НЧ и множественные переломы костей лица. Для пациентов с этими травмами необходим учет прогностически значимых факторов риска и проведением градации на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений.

2. Для применения в практике предлагается таблица факторов риска и соответствующих им прогностических баллов и шкала интерпретации полученной суммы баллов. Для практического использования таблицы рекомендуется суммировать прогностические баллы признаков, выявленных у больного при поступлении в стационар. Интерпретация полученной суммы прогностических баллов проводится по следующей схеме:

Сумма баллов менее 35. Прогноз хороший. У этих больных риск развития воспалительных осложнений низкий.

На основании проведенного клинико-статистического исследования, представляется целесообразным предложить данную прогностическую таблицу для практического применения в целях прогнозирования вероятности развития воспалительных осложнений у больных с переломами НЧ.

4. Оптимальным препаратом для иммунокоррекции в посттравматическом периоде у больных с травмой ЧЛО является лейкинферон (ЛФ). Для профилактики воспалительных осложнений у больных с переломами ЕЧ группы высокого риска рекомендуется применять лейкинферон по следующей схеме: лейкинферон в ампулах, стандарт по альфа-интенферону 10000 ME (производства НПФ «Интекор», Россия) - 10000 ME препарата под слизистую оболочку в области линии перелома НЧ в день поступления больного, а затем внутримышечное введение 10000 ME на 4-е и 7-е сутки лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Уварова, Анна Георгиевна

1. Аджиев К.С. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с помощью вибромассажа на собственных частотах сердечнососудистой системы пациентов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —М., 1991. 16с.

2. Аржанцев П.З., Ависов П.Б. Организация медицинской сортировки и оказания медицинской помощи при челюстно-лицевых повреждениях.// Воен-мед. журн. 1979. - №4. - С 30 - 34.

3. Артюшкевич А.С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позиций кровообращения, функции, биомеханики: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Смоленск, 1995. - 49 с.

4. Артюшкевич А.С., Кохановская В.М. Биомеханическое обоснование остеосинтеза нижней челюсти в области ее альвеолярной части.// Стоматология. 1993. - Т. 72, №1. - С. 18 - 19.

5. Архипов В.Д. Внутрикостный лаваж диоксидином при лечении открытых и осложненных переломов нижней челюсти // Новое в терапевт., дет. и хирург, стоматологии: Тез. докл. 8 Всесоюз. съезда стоматологов.- М., 1987. Т.2. - С. 155.

6. Бадзошвили Н.Г. Особенности развития травматического остеомиелита нижней челюсти // Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Тбилиси, 1990. - С. 103-105.

7. Ю.Балин В.Н., Гайворонский И.В., Иорданишвили А.К. и др. Доклиническое изучение влияния животного полисахарида хондсурида на репаративный остеогенез челюстей // Стоматология. 1994. - №2. - С. 7-11.

8. Баронов А.И. Клиника, диагностика и лечение горизонтальных переломов верхней челюсти фиксирующей шиной. Учебно-методич. пособие. - Краснодар, 1988. - 17 с.

9. Баронов А.И. Клиника, диагностика и лечение сагиттальных переломов верхней челюсти репонирующей шиной. Учебно-методич. пособие. -Краснодар, 1988. - 16 с.

10. И.Барсуков А.Г., Кирейко И.Е. Опыт профилактики травматического остеомиелита при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда // Актуал. вопр. стоматологии. Полтава, 1981. - С.84-85.

11. Беловолова Р. А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности, клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 1992. - 40 с.

12. Бельченко В.А., Ипполитов В.П., Кулаков А.А. К вопросу об оказании квалифицированной помощи больным с челюстно- и черепно-лицевойпатологией // Стоматология. 1998. - № 5. - С. 32 - 33.

13. Бериадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев.: Здоровья, 1985. - 390 с.

14. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М.: Медицинская литература. -1999.-444 с.

15. Бик Я.Г., Готской Е.В. Рентгеноморфологическая характеристика регенерации нижней челюсти под влиянием фонофореза в эксперименте // Стоматология. -1982. №1.- С. 13-15.

16. Булава Г.В., Никулина В.П. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями. //Хирургия. 1996. - № 2. - С. 104 - 107.

17. Веретинская А.Г., Ипполитов В.П., Косорукова Н.Я. и др. Лабораторная оценка осложнений при переломах нижней челюсти // Стоматология -1986.-Т. 65,№2.-С. 62-64.

18. Винерский П.М. Профилактика осложнений при лечении переломов нижней челюсти в области ее угла. // Стоматология: Респ. сб. Киев, 1990.-Вып. 25.-С. 70-72.

19. Воложин А.В., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции. М., 1993. - 100 с.

20. Воложин А.И. Роль реактивности организма в выборе стратегии и тактики лечения острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области // Стоматология.- спец.вып., 1996. С.49.

21. Газенко В.А., Светловский А.А. Анализ результатов лечения 807 больных с переломами нижней челюсти по материалам стоматологического отделения городской больницы. Деп. рукопись. -Днепропетровск, 198'8. - 14 с.

22. Гайдин Д.И. Сравнительная эффективность использования иммунокорректоров в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти: Автореф. дис. канд мед. наук. Омск, 1994. - 16 с.

23. Герасименко М.Ю., Косяков М.Н., Шевченко Е.Ю. Лазеротерапия после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области// Низкоинтенсивные лазеры в медицине: Механизмы действия, клиническое применение. Обнинск, 1991. - 4.2. -С. 33-36.

24. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1999.-459 с.

25. Гончарова Г.Н., Артюхов И.П. Совершенствование управления медицинской помощью на основе социологического исследования // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - №7. - С. 29-30.

26. Гордиюк Н.М. Клинико-иммунологическая характеристика гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти //

27. Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии. Красноярск, 1988. С. 20-23.

28. Грачев И.С., Жуков А.Е., Андреев С.А. Результаты социологического опроса населения о состоянии амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи // Сов. Здравоохранение. 1991. - № 3. - С. 1619.

29. Григорьян А.С. Материалы к патогенезу костных воспалительных процессов челюстей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1974. - 32 с.

30. Громова О.Ю. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 25 с.

31. Гунько И.И., Берлов Г.А., Величенко А.С., Наумович С.А. Влияние переменного магнитного поля на остеогенез в эксперименте. // Здравоохранение Белоруссии. 1992.- №9. - С.32-34.

32. Дудин А.Б. Низкочастотная магнитотерапия в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Д., 1984. 23с.

33. Дудин А.Б. Низкочастотное магнитное поле и регенерация костной ткани челюсти: оптимизация параметров воздействия (эксперим. исслед.). // Стоматология. -1990.-Т. 69, № 1.-С. 22-24.

34. Дурбанов И. М. Субтотальный остеомиелит нижней челюсти // Хирургия. -1991.-№12.-С. 138.

35. Дынин И.И. Особенности лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти при нарушении регионарного кровообращения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Архангельск, 1989. -21с.

36. Дырда В. П. Профилактика и лечение деструктивных остеомиелитов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1991. 19 с.

37. Дырда В.П., Закишева С.М. Предупреждение и лечение осложнений переломов нижней челюсти // Актуальные вопросы стоматологии. -Алма-Ата, 1989. С. 102-105.

38. Евглевская Ю.П. Характер и объем медицинской помощи больным с травмой и гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на этапах лечения: Автореф.дис.канд.мед. наук. М., 1977. -24 с.

39. Ерокина H.JI. Ранняя диагностика осложненного течения переломов нижней челюсти и обоснование иммунокоррекции: Автореф. дис. канд мед. наук. Волгоград, 1998. - 16 с.

40. Жаналина Б.С. Эндолимфатическая антибиотике- и иммунотерапия в комплексном лечении детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1992. 28 с.

41. Захаров Ю.С. Механическая прочность фиксации отломков при разных методах остеосинтеза нижней челюсти в эксперименте // Стоматология. 1980. -Т.59, №2. - С. 9 - 11.

42. Зуев В.П. Евглевская Ю.П., Тихонова Г.Б. Сравнительная характеристика применения иммуномодуляторов в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. -1985.-Т. 64,№2.-С. 34-36.

43. Иманкулов Р. Гнойные осложнения при переломах нижней челюсти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь. 1982. - 12 с.

44. Иманкулов Р.И. Клиника воспалительных процессов в мягких тканях при переломах нижней челюсти // Здравоохранение Киргизии. 1989. -№ 2. - С. 35-37.

45. Иорданишвили А.К., Ковальский А.И., Гололобов В.Г. Современные оптимизаторы реперативного остеогенеза. // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. СПб., 1996.- Вып.1.- С. 28-29.

46. Ищенко Н.А. Совершенствование методов хирургического лечения переломов мыщелковго отростка нижней челюсти: Автореф. дис. .канд.мед.наук. 14.00.21. - Омск, 1996. - 19 с.

47. Кабаков Б.Д., Слепченко М.А. Организация специализированной помощи раненым в челюстно-лицевую область // Воен.-мед.журн. -1979.-№3.-С. 19-22.

48. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.: Медицина, 1981.-176 с.

49. Кабанова С. А. Опыт оперативного лечения постлучевого остеомиелита нижней челюсти // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. - С. 45-46.

50. Карапетян И.С., Воложин А.И., Олейник Н.Н. и др. Лечение переломов нижней челюсти с применением гипербарической оксигенации // Стоматология. 1985. - Т.64, №3.- С. 35-38.

51. Каргаполова И.И. Клинико-иммунологическая характеристика переломов нижней челюсти и их лечение со стимуляцией иммунитета: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987. - 26 с.

52. Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. М.: Медицина. 1988. - С.209 - 230.

53. Колесов А.А., Смирнова Т.А., Воложин А.И. Влияние тирокальцитонина на заживление травматического дефекта нижней челюсти // Стоматология. 1976. -Т.55, №4 - С. 9-12.

54. Корж Г.М. Диагностика и лечение повреждений нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти и стоматологических манипуляциях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1989. - 24 с.

55. Кравцова Г.Н. Лечение больных с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом: Автореф. дис. . канд.мед.наук (14.00.21). Омск, 1992. - 19 с.

56. Кражан С.С. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений, возникающих следствии гипоксии у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990- 19 с.

57. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., Руман Г.М. Возможности профилактики воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти. // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. — Смоленск, 1981.- Т.64.-С.95-97.

58. Кубилюс Р.З. Оптимизация и контроль заживления переломов тела нижней челюсти: Автореф. дис. . канд.мед.наук (14.00.21). Минск, 1988.-19 с.

59. Кузнецов В.П., Караулов А.В. Лейкинферон механизмы терапевтического действия и тактика иммунокоррекции. -Int J.Immunorehabilitation. - 1998. - №10. - P. 66 - 75.

60. Куликова B.C., Веретинская А.Г., Гаврилова Н.В. и др. Биохимические показатели динамики заживления переломов костей лица // Стоматология. -1981. Т. 60, № 3. - С. 44-46.

61. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. -183 с.

62. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Значение иммунограммы для прогнозирования течения острых воспалительных заболеваний и проведения иммунотерапии // Стоматология, 1996. -спец.вып.-С.65

63. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике: введение в прикладную иммунологию. М., 1990. - С. 54-72.

64. Лепилин А.В., Галкина Т.С. Травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный медиастинитом // Стоматология. 1988. - Т. 67, № 5. - С. 77.

65. Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Широков В.Ю. Динамика изменений системы иммунитета в посттравматическом периоде у больных с переломами нижней челюсти. Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.: Материалы конф. - СПб., 1999.-С.92.

66. Лепилин А.В., Рубин В.И., Булкин В.А., Линтварева Л.Б. Применение регионарного внутриартериального лазерного облучения крови при переломах нижней челюсти. // Низкоинтенсивные лазеры в эксперименте и клинике. Саратов, 1992 - С. 81-84.

67. Лилин Е.Т., Тваури И.А., Неупокоев Н.И., и др. Клинико-генетическая диагностика и прогнозирование воспалительных осложнений переломов нижней челюсти // Стоматология. 1996. - Т. 66, № 4. - С. 1518.

68. Локтев Н.И. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при костной пластике нижней челюсти // Диагностика и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области. Смоленск, 1988. - С. 93-98.

69. Лукьяненко В.Н. Остеомиелиты челюстей. -Л.: Медицина, 1986. 183 с.

70. Лурье Т.М. Материалы к изучению повреждений челюстно-лицевой области в мирное время. Автореф. дис.докт.мед. наук. - Ленинград, 1969.-28 с.

71. Лурье Т.М., Семкин В.А., Сукачев В.А. и др. Медицинская реабилитация больных с переломами нижней челюсти и флегмонами челюстно-лицевой области: Метод, рекомендации. М., 1982. - 72 с.

72. Лычак B.C. Организация помощи при переломах нижней челюсти. -Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний: Материалы VII съезда стоматологов УССР, Львов, 3-5 октября 1989 г. -Киев, 1989.-С. 169-170.

73. Мазуркявичус Ю.Л. Динамика заживления переломов тела нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986. - 16 с.

74. Макаренков В.В. Прогнозирование, профилактика воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с использованием инфракрасного лазерного в магнитолазерного излучения.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 1996. -19 с.

75. Мамытов A.M., Матсаков К.С. Организация помощи больным с сочетанной челюстно-лицевой травмой. Здравоохранение Киргизии. -1988.-№6.-С. 38-40.

76. Мамытов A.M., Орозобеков С.Б.,Матсаков К.С. Этапность и объем специализированной помощи больным с сочетанной трпвмой челюстно-лицевой области. Здравоохранение Киргизии. - 1988. - №6. -С. 49-51.

77. Маннанова Ф.Ф., Назарова Л. П., Митрошин А. В. Функциональные нарушения у лиц, перенесших хронический остеомиелит нижней челюсти в детском возрасте // Уфа., 1988 6с. - Деп. в Башк. гос. мед. ин-те им. 15-летия ВЖСМ 22.07.88 № 15807

78. Маркина М.Л. Иммунокоррекция с применением тактивина и кемантана в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти, осложненными воспалительными процессами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —М., 2001. 21с.

79. Матрос-Таранец И. Н., Алексеев С. Б., Калиновский Д. К., Абу Халиль М. Н., Дадонкин Д. А. Анализ инфраструктуры челюстно-лицевого травматизма в г. Донецке за период 1990 1999 гг. - Вюник стоматологи. - №3(31). - 2001. - С. 37-40.

80. Матчин А.А., Смолягин А.И., Лебедянцев В.В. Показатели естественного иммунитета у больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. 1985. -Т. 64, № 3. - С. 40-42.

81. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге.-Новосибирск.-Наука, 1989. 344С.

82. Медведев Ю.А. Хирургическое лечение пер ломов верхней челюсти с помощью устройств из никелида титана. Вопросы челюстно-лицевой хирургии. - Тбилиси, 1991. - С. 106 - 110.

83. Медведев Ю.А., Темерханов Ф.Т., Малков Н.В., Колобовников С.А., Багрова Е.Н. Скуло-глазничные травмы: принципы хирургического лечения. Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. -Красноярск, 1989. - С. 72 - 74.

84. Медик В.А. Результаты изечения мнения городского населения об организации медицинской помощи и отношения к своему здоровью. -Сов. Здравоохранение. 1991. - № 10. - С. 20-23.

85. Миндлин А.Е. Выбор метода лечения и организация лечебно-диагностического процесса при травме костей лица. Актуальные вопр. стоматологии . -М., 1990. - С. 179 - 181.

86. Минкин JI.H. Профилактика воспалительных осложнений в системе лечебных мероприятий у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. . канд.мед.наук (14.00.21). -М., 1990.-24 с.

87. Мирзакулова У.Р. Комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением электростимуляции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1992 23 с.

88. Митрошин А.В., Назарова Л.П. Состояние жевательных мышц у лиц, перенесших хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти по данным электромиографии // Тезисы докладов 53-й научной конференции молодых ученых БГМИ. Баку, 1988. - С. 86.

89. Михеев К.К., Ширко О.И. Неотложная стационарная стоматологическая помощь при поврждении тканей челюстно-лицевой области: Метод.рекомендации. Якутск, 1993. - 11 с.

90. Молдокулов О.А. Оценка иммуномодулирующих свойств препарата миелопид у кардиохирургических и травматических больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 22 с.

91. Мустафаев Магомет, Гемонов В.В., Воложин А.И. Регенерация костной ткани нижней челюсти после нанесения механического дефекта и травмы мышц в эксперименте. // Пробл. нейростоматологии. №1. -1998. - С. 6-9.

92. Наконечный В.В. Высокоэнергетический лазер в комплексном лечении больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти в условиях компрессионного остеосинтеза: Автореф. дис. канд мед. наук. -Калинин, 1989.-17 с.

93. Нектаревская И.Б., Вербицкая, Л.П., Кононенко С.А., Новгородский В.Е. Комплексное лечение больных с переломами челюстей с применением иммунокоррекции. Актуальные вопросы стоматологии. - Сб. научных трудов. -Ростов-на-Дону, 2002. - С. 87 - 89.

94. Нестерова И.В. Интралейкоцитарная микробицидная система у здоровых детей и с гнойно-септическими заболеваниями: Дисс. . канд. мед. наук. М.,1980. - 249 С.

95. Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чудилова Г.А. Методы оценки функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов: Метод, рекомендации. -Краснодар, 1992. 19С.

96. Нестерова И.В., Неделько Н.А., Тимошилова B.C. Клиническая и иммунологическая оценка особенностей течения острого одонтогенного периостита // Неотложная помощь в стоматологической практике / Сб. научно-практических трудов ММСИ. М., 1999. - С.24-26.

97. Неупокоев Н.Н., Неупокоев Н.И. Факторы риска, способствующие развитию травматического остеомиелита нижней челюсти. // Материалы 4 Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб.,1999. - С. 113.

98. Нищенко Д.В., Гриша С.В. Специализированная медицинская помощь при травме челюстно-лицевой области в отделениях ЧЛХ. -Актуальные вопросы клинической медицины. М., 1996. - С. 27-28.

99. Новосядлая Н.В. Клинико-иммунологические параллели неосложненного и осложненного течения переломов нижней челюсти и возможности иммунокоррекции. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону, 2000. - 20 с.

100. Осипов А.П., Соколова Г.Д., Сапегина Т.С. Лазеротерапия больных с переломами нижней челюсти // Актуал. вопр. лазерной медицины: Тез. докл. М., 1991.- С.85.

101. Осипян Э.М. Лечение переломов нижней челюсти методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза в комплексе с иммунотерапией. Ставрополь, 1999. - 167 с.

102. Панкратов А.С. Лечение больных с переломами нижней челюсти с использованием "Остим-ЮО" гидроксиаппатита высокой дисперсности как стимулятора репаративного остеогенеза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., -1995.- 19с.

103. Пархимович А.П., Крищанович А.Ю. Гелий-неоновый лазер в комплексном лечении травматических неосложненных переломовнижней челюсти. // Здравоохранение Белоруссии. 1986. - №1. - С. 6061.

104. Петров С.Р. Клинико-иммунологическая характеристика ожоговой болезни при комплексной терапии и иммунокоррекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Ростов-на-Дону, 1986.- 22 с.

105. Петров Ю.В. Обоснование гипербарической оксигенации в лечении больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987 - 19 с.

106. Пинелис И.С. Нарушения иммунитета, неспецифицеской резистенции и гемостаза у больных с переломами нижней челюсти, злоупотребляющих алкоголем. // Стоматология. 1992. -Т.71, №2. - С. 46-49.

107. Плецитый Д.Ф. Лизоцим как фактор естественной резистентности // Биологическая роль лизоцима и его лечебное применение. Караганда, 1972.-С. 163-167.

108. Поленичкин В.К. Осетосинтез проволочными устройствами с зараннее заданными свойствами при лечении больных с переломами лицевого скелета. Автореф.дис. . .докт.мед.наук. - Новокузнецк, 1987.-44 с.

109. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М., МедиаСфера, 2002. - 312 с.

110. Робустова Т.Г, Лебедев К.А., Каргаполова И.И. Оценка иммунологического статуса при переломах нижней челюсти // Стоматология. -1989.-№1.-С. 58-60.

111. Робустова Т.Г, Каргаполова И.И., Пинелис И.С. Иммунологический статус больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. 1987. - Т. 66, № 6. - С. 24-26.

112. Робустова Т.Г., Губин М.А., Царев В.Н. и др. Пути профилактики и лечения распространенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений // Стоматология. 1995. - Т. 74, № 1. -С. 31-33.

113. Робустова Т.Г., Карапетян И.С., Ромачева И.О. и др. Хирургическая стоматология. М., 1996. - С. 455-460.

114. Ростокин Ю.Н., Малаховская В.И. // Профилактика стоматологических заболеваний и ранние методы их лечения: Тезисы докл. обл. конференции стоматологов. Свердловск, 1983. - С. 14-15.

115. Рузин Г.П. Репаративный остеогенез при лечении переломов нижней челюсти в различных медико-географических условиях. // Стоматология. 1995. - Т. 74, №4, - С. 19-22.

116. Рузин Г.П. Репаративный остеогенез при лечении переломов нижней челюсти в различных медико-географических условиях. // Стоматология. 1995. - Т 74, №4, - С. 19-22.

117. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М.Безрукова, ТГ.Робустовой. Т.1. - М.: Медицина, 2000. - 776 с.

118. Рябов Г.А.Критические состояния в хирургии. М. Медицина, 1979. -319 с.

119. Рязанов Н.К. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти при помощи миелопида: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. - 20 с.

120. Самедов Д.М. Характер травматизма челюстно-лицевой области и пути улучшения специализированной помощи (Клинико-статистическое исследование). Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1981. - 18 с.

121. Семенников В.И., Тюманюк А.Н. Метод механо-математического исследования усилий и напряжения в нижней челюсти при физиологической нагрузке. Стоматология. - 1983. - Т.62, №3. - С. 23 -26.

122. Семенова Л.А. Характеристика челюстно-лицевого травматизма и длительность временной нетрудоспособности при травмах челюстно-лицевой области (по материалам Калининской области). Автореф. дис. канд.мед. наук. - Калинин, 1989. - 18 с.

123. Семенченко ГИ., Жвания Т.П., Швец А.Е., Деребалюк Л.Я. Прогноз и ранняя диагностика травматического остеомиелита при переломах нижней челюсти // Стоматология. Киев, 1989. - Вып. 24. - С. 86-88.

124. Скагер А.А., Линаре А.Р., Баркане Б.Я. и др. Профилактика нарушений регенерации при ранах и переломах челюстно-лицевой области. // Стоматология. -1984.-Т.63,№3.-С. 47-50.

125. Скомаровский А.Ц. Лечение хронического остеомиелита трубчатых костей ауто- остеопластикой: Автореф. дис. докт. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1985.-35 с.

126. Смирнов С.С., Трофимова О.В. Удовлетворенность населения амбулаторно-поликлинической помощью. Здравоохранение Российской Федерации. - 1991. - №6. - С. 28-29.

127. Стефанцов Н.М. Клиника и лечение переломов нижней челюсти, сочетающихся с травмой нижнего альвеолярного нерва // Повреждения костей лицевого скелета и их лечение. Новосибирск, 1987,. - С. 100102.

128. Стефанцов Н.М. Клиника и лечение переломов нижней челюсти, сочетающихся с травмой нижнего альвеолярного нерва // Повреждениякостей лицевого скелета и их лечение. Новосибирск, 1987,. - С. 100102.

129. Супиев Т.К., Галяпин А.С., Байшулаков А.А. Внутрикостное введение тималина в комплексном лечении детей с острым одонтогенным остеомиелитом // Стоматология. 1990. -Т. 69, № 1. - С. 69-71.

130. Сысолятин П.Г., Арсёнова И.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений височно-нижнечелюстного сустава. // Стоматология, 1999. Т.78. - №2. - С.34-39

131. Сысолятин П.Г., Мельников М.Н., Сысолятин С.П. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. -Стоматология. 2000. - №1. - С.

132. Сысолятин П.Г., Плотников Н.А., Мельников В.И., Тулупова И.Г. Лечение несросшихся переломов нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом // Изобретательство и рационализация в медицине. М., 1988. -Вып. 16.-С. 80-81.

133. Сысолятин П.Г., Плотников Н.А., Мельников В.И., Тулупова И.Г. Лечение несросшихся переломов нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом // Изобретательство и рационализация в медицине. М., 1988. -Вып. 16.-С. 80-81.

134. Сысолятин П.Г., Федосов Н.А. Достижения и нерешенные вопросы реабилитации пострадавших с повреждениями костей лицевого скелета. Повреждения костей лицевого скелета: Сб. статей. - Новосибирск, 1987.-С. 4-13.

135. Сысолятин П.Г., Федосов Н.А. и др. Погружной компрессионный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памятью формы при лечении переломов нижней челюсти, осложненных гнойным процессом. // Имплантаты с памятью формы. — Томск, 1992. Вып. 1.-С. 1-8.

136. Тазин И.Д., Бурухин А.А., Сысолятин П.Г. Морфологическая характеристика заживления переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом при различных методах фиксации костных отломков // Имплантаты с памятью формы. 1991. -№1.-С. 22-25.

137. Тваури И.И., Громова О.Ю., Осокина М.И., Каштанов А.А. Травма челюстей // Наследие А.И. Евдокимова. М., 1993. - С. 94-95.

138. Темуров Ф.Т., Поленичкин С.В. Лечение переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом с применением устройств из никелида титана // Стоматология. -1992. № 2. - С. 25-26.

139. Тер-Асатуров Г.П., Перминов А.Н., Помыткин В.Ю., Сергеев Ю.Н. Применение спицы Киршнера при осложненных переломах нижней челюсти. Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Тез.докладов. - Ижевск, 1992. - С. 29.

140. Тер-Асатуров Г.П., Пехов Ю.М., Аджиев К.С. Применение вибротерапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти. // Стоматология. 1991. -Т.70, №3 - С. 27-29.

141. Терещенко JI.И. Клиника и лечение гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с применением брефогубки: Дис. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1989.- 196с.

142. Тетюшкин М.Т. Анализ челюстно-лицевых травм в связи с дорожными авариями в сельской местности. Повреждения костей лицевого скелета: Сб. статей. - Новосибирск, 1987. - С. 16-19.

143. Тимофеев А.А., Весова Е.П., Чернышев В.П., Галазюк Л.В. Иммунокорригирующая терапия у больных с переломами нижней челюсти // Клиническая хирургия. 1992. - № 3. - С. 46-47.

144. Тимошилова B.C. Программа иммунодиагностики и метод коррекции нарушений иммунитета в комплексном лечении больных с острыми одонтогенными периоститами. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Краснодар, 1999.-20с.

145. Травмы челюстно-лицевой области. Под ред. Н.М.Александрова, П.З.Аржанцева-М.: Медицина, 1986.-447 с.

146. Трубин В.В. Сочетанная травма челюстно-лицевой области в Чувашской республике. Организация, диагностика, лечение. Дисс. . канд. мед. наук . - Санкт-Петербург, 1995.

147. Трубин В.В., Каралин А.Н., Караулов С.А., Терентьев В.А. Организация и лечение пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области в Чувашской республике. Мед. журнал Чувашии. -1997.-№1-2.-С. 16-23.

148. Трубников В.Ф., Белоус A.M., Панков В.Я. основные этапы и направления в развитии проблемы репаративной регенерации кости. // Ортопедия, травматология, протезирование. 1975. -№12. - С. 71-76.

149. Трунин Д.А. Новое в тактике лечения больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области. Медицинский и социальные проблемы в геронтологии. - М., 1996. - С.209 -211.

150. Тувааны Д. Частота и характер осложнений при хирургическомлечении переломов нижней челюсти, методы их прогнозирования-Автореф.дис. канд.мед.наук. Д., 1991. - 18 с.

151. Тургунов К.М., Паканаев P.M., Худояров И.В. Биохимические показатели крови и реографические данные больных с переломами нижней челюсти, получавших апилак // Мед. журн. Узбекистана 1990. - № 4. - С. 46-48.

152. Ушич А.Г, Лебединский А.П., Кузьменко В.Ф. Эффективность лечения переломов нижней челюсти и гнойно-воспалительных осложнений при этом с учетом исходной иммунологической реактивности больных // Стоматология. -Киев, 1989. Вып. 24, - С. 8892.

153. Федосеев Н. А., Пятницкий Б. Г., Нануев С. И., Кравченко Т. Ф., Бородулин А.П. Реконструктивные операции при травматическом остеомиелите нижней челюсти // Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. Красноярск, 1989. - С. 109-114.

154. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М., МедиаСфера, 1998. -352 с.

155. Фомченков Н.А. Применение медицинского озона в комплексном лечении травматического и одонтогенного остеомиелита нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. —М., 2001. 23с.

156. Харькова И.А. Ранняя диагностика и фармакологическая профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. Волгоград, 1998, -19 с.

157. Ходарев С.В. Хирургическое и иммунокорригирующее лечение при плевро-легочных ранениях, осложненных гнойными плевритами: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1985. - 18 с.

158. Царев В.Н., Булгаков B.C., Виноградова Н.И., Панкратов А.С. Изучение иммуностимулирующей активности лизоцима in vitro у больных с травмой челюстных костей, осложненной гнойной инфекцией // Стоматология. 1985. - Т. 64, № 2. - С. 42-44.

159. Чергештов Ю.И., Т.Г. Сажина, А.И. Воложин. Иммунный статус больных, перенесших реконструктивные операции челюсти с использованием разных типов трансплантатов // Стоматология. 1995. -Т. 74, №1.-С. 46-47.

160. Чистов В.Б. Влияние низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера на активность щелочной фосфатазы при неосложненном переломе нижней челюсти и травматическом остеомиелите. // Стоматология. 1989. - Т.8, №6. - С. 13-15.

161. Чистов В.Б., Петрович Ю.А. Естественная реактивность организма, лейкоцитарный индекс интоксикации и щелочная фосфотаза слюны в ранней диагностике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти // Стоматология. 1991. -Т. 70, № 3. -С. 19-21.

162. Шайдуллин М.С., Сукачев В.А., Семкин В.А. Медицинская помощь в травматологическом кабинете стоматологической поликлиники. -Воен.-мед. журнал. 1990. - №3. - С 39 - 40.

163. Шаргородский А.Т. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина, 1985. - 415 с.

164. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев B.C. Неогнестрельные переломы челюстей. М.: Медицина, 1999. - 335 с.

165. Широков В.Ю. Оптимизация лечения переломов нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Саратов, 1997.-17 с.

166. Юлдашев И.М. Оценка клинических признаков, результатов лечения и профилактики лучевого остеомиелита нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук.-СПб., 1992.-18 с.

167. Юшков М. Ю., Наумов В. В., Захаров Ю. С. Метод пролонгированного электрофореза в лечении острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1991.-С. 254-255.

168. Abubaker А.О., Rollert М.К. Postoperative antibiotic prophylaxis in mandibular fractures: A preliminary randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2001 Dec;59(12):1415-9

169. Ackerman A. Allkapos storesek szovodememiyeinek okai es megelozesuk. // Fogorv. Szemle. 1979. - Evf. 72, sz 10 - P. 289-292.

170. Alper M., Totan S., Cankayali R., Songur E. Gunshot wounds of the face in attempted suicide patients. J Oral Maxillofac Surg 1998 Aug;56(8):930-3; discussion 933-4

171. Andra A., Bethman W., Heiner H. Kieferchirurge Traumatologie. -Leipzig, 1981. -192 S.

172. Andresson L., Hultin M., Nodernam A., Ramstrom G. Jaw fractures in the country of Stokholm. 1 General Survey // Int. J. Oral Surg. 1987.-V.I 3. - P. 194-199.

173. Arole G. Day-case oral and maxillofacial surgery in a Nigerian district general hospital: scope and limitations. Ann R Coll Surg Engl 1998 Mar;80(2): 108-10

174. Azevedo A.B., Trent R.B., Ellis A. Population-based analysis of 10,766 hospitalizations for mandibular fractures in California, 1991 to 1993. J Trauma 1998 Dec;45(6): 1084-7

175. Bamjee Y., Lownie J.F., Cleaton-Jones P.E., Lownie M.A. Maxillofacial injuries in a group of South Africans under 18 years of age. Br-J-Oral-Maxillofac-Surg. 1996 Aug; 34(4): 298-302

176. Bataineh A.B. Etiology and incidence of maxillofacial fractures in the north of Jordan. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 Jul;86(l):31-5

177. Bauer A.R., Me Neil C., Trentelman E., et al. The depression of T-lymphocytes after trauma//Amer. J. Surg.- 1978.-V. 136.-No 6.-P. 674-680.

178. Beauvillain C., Boukhedenna C., Bordure P., Legent F. La reparation de la mandibule apres abord transmandibulaire des tumeurs etendues de I'oropharynx (43 cas) // Bulletin du Cancer. Radiotherapie. -1996. Vol. 83, No 1.-P. 31-33.

179. Bergman B.R. Antibiotic prophylaxis in open and closed fractures. A controlled clinical trial. //Acta orthpued Scand. 1982. - V.53, N1. - P. 751753.

180. Bochlogyros P.N. The retrospective study of 1521 mandibular fractures // J. Oral Maxilllifac. Surg. 1985. - V.43, №8. - P. 597-599.

181. Brown K.A., Shetty V., Delrahim S., Belin Т., Leathers R. Correlates of missed appointments in orofacial injury patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 Apr;87(4):405-10

182. Burdon P.W., Path M.R. A principles of antimicrobial prophylaxis.// Wrld. J. Surg. -1982.-V.6,N3.-P. 262-267.

183. Burgess J.A., Kolbinson D.A., Lee P.T., Epstein J.B. Motor vehicle accidents and TMDS: assessing the relationship. J-Am-Dent-Assoc. 1996 Dec; 127(12): 1767-72; quiz 1785

184. Cabrini Gabrielli M.A., Real Gabrielli M.F., Marcantonio E., Hochuli-Vieira E. Fixation of mandibular fractures with 2.0-mm miniplates: review of 191 cases. J Oral Maxillofac Surg 2003 Apr;61(4):430-6

185. Carroll S.M., O'Connor T.P. Trends in the aetiology of facial fractures in the south of Ireland (1975-1993). Ir Med J 1996 Sep-Oct;89(5): 188-9

186. Champy M. Is it necessary to remove the osteosynthesis plates in maxillofacial surgery? // 2nd Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Corfu, Greece, 5-9 June 1993. Abstracts. - P. 12.

187. Chen C.T., Chen Y.R. Endoscopically assisted repair of orbital floor fractures. Plast Reconstr Surg 2001 Dec;108(7):2011-8; discussion 2019

188. Chen C.T., Chen Y.R., Tung T.C., Lai J.P., Rohrich R.J. Endoscopically assisted reconstruction of orbital medial wall fractures. Plast Reconstr Surg 1999 Feb; 103(2):714-20; quiz 721

189. Chidzonga M.M., Lopez Perez V.M., Portilla Alvarez A.L. Ameloblastoma: the Zimbabwean experience over 10 years // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics -1996. -Vol. 82, No 1.-P. 38-41.

190. Choi B.H., Yi C.K., Yoo J.H. Clinical evaluation of 3 types of plate osteosynthesis for fixation of condylar neck fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001 Jul;59(7):734-7; discussion 738

191. Chuong R., Donoff R.B., Guralnick W.C. A retrospectiv analysis of 327 mandibular fractures. J.Oral Surg. - 1983. - V.41, N5 - P. 305-309.

192. Coben J.H., Dearwater S.R., Forjuoh S.N., Dixon B.W. A population-based study of fatal and nonfatal firearm-related injuries. Acad-Emerg-Med. 1997 Apr; 4(4): 248-55

193. Corsair A. A clinical evaluation ofresorable hydroxyapatite for the repair of human intra-osseous defects //J. Oral Implanto. 1990. - V.16, №2. - P. 125-128.

194. Costantino P.D., Johnson C.S., Friedman C.D., Sisson G.A. Bone regeneration within a human segmental mandible defect: a preliminary report // American Journal of Otolaryngology. -1995. -Vol. 16, № 1. P. 56-65.

195. Dhariwal D.K., Gibbons A.J., Murphy M., Llewelyn J., Gregory M.C. A two year review of the treatment and complications of mandibular angle fractures. J R Army Med Corps 2002 Jun; 148(2): 115-7

196. Dimitroulis G., Eyre I. A 7-year review of maxillofacial trauma in a central London hospital. // Br. Dent. J. -1991. V.20, N8. - P. 300-302.

197. Dong Y.J., Zhang G.Z., Wang S.P., Li Z. The use of immediate frozen autogenous mandible, for benign tumour mandibular reconstruction // British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. -1996. Vol. 34, No 1. - P. 58-61.

198. Down K.E., Boot D.A., Gorman D.F. Maxillofacial and associated injuries in severely traumatized patients: implications of a regional survey. Int-J-Oral-Maxillofac-Surg. 1995 Dec; 24(6): 409-12

199. Duma Dzzewinska A., Buczynski A.Z. Zastosouanie pradow impulsomyc wysokiy zestotliwosci w leezeniu odhsyn. //Be. Tyg. Kek. -1978. -Bd. 33, N.22. - S. 885 - 887.

200. Dyson M. Stimulation of bone repair by ultrasound // Ultrasound Med. Biol. 1983.

201. Edwards T.J., David D.J., Simpson D.A., Abbott A.A. Patterns of mandibular fractures in Adelaide, South Australia. Aust. N. Z. J. Surg. 1994 May;64(5):307-ll.

202. Eiche H., Selle C. Zur Problematick des am Bruchsplat. Eine retrospective untersuchung. // Dtsch. Zahnarztl. Z. 1983. - Bd.38, №4. - S. 352-353.

203. Ellis E 3rd. Outcomes of patients with teeth in the line of mandibular angle fractures treated with stable internal fixation. J Oral Maxillofac Surg 2002 Aug;60(8):863-5; discussion 866

204. Ellis E. 3rd.Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Int J Oral Maxillofac Surg 1999 Aug;28(4):243-52

205. Ellis E. Treatment of mandibular angle fractures using the AO reconstraction plate. // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1993. V. 51, N 3 -P.250-254.

206. Enislidis G., Pichorner S., Lambert F., Wagner A., Kainberger F., Kautzky M., Ewers R. Fixation of zygomatic fractures with a new biodegradable copolymer osteosynthesis system. Preliminary results. Int J Oral Maxillofac Surg 1998 Oct;27(5):352-5

207. Eppley B.L. Zygomaticomaxillary fracture repair with resorbable plates and screws. J Craniofac Surg 2000 Jul;l l(4):377-85

208. Eppley B.L.Use of a resorbable fixation technique for maxillary fractures. J Craniofac Surg 1998 Jul;9(4):317-21

209. Feifel H. The surgical treatment of mandibular fractures in a child with osteogenesis imperfecta. // International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 1996. - Vol. 25, No 4. - P. 360-2.

210. Fialkov J.A., Holy С., Forrest C.R., Phillips J.H., Antonyshyn O.M. Postoperative infections in craniofacial reconstructive procedures. J Craniofac Surg 2001 Jul;12(4):362-8

211. Forrest C.R. Application of minimal-access techniques in lag screw fixation of fractures of the anterior mandible. Plast Reconstr Surg 1999 Dec;104(7):2127-34

212. Galgut D.N. Using hydroxy-apatite bone grafting meaterial in the treatment of infrabone defects // Biomaterials. 1990 - Vol. 1. - P. 565-567.

213. Gray E., Dierks E., Homer L., Smith F., Potter B. Survey of trauma patients requiring maxillofacial intervention, ages 56 to 91 years, with length of stay analysis. J Oral Maxillofac Surg 2002 0ct;60(10):l 114-25

214. Gunter M. Der Zahn im Bruchsplat. // Dtsch.Zahnarztl. Z. 1983. - Bd.38, №4. - S. 348-349

215. Hall S.C., Ofodile F.A. Mandibular fractures in an American inner city: the Harlem Hospital Center experience. J Natl Med Assoc 1991 May;83(5):421-3

216. Hammond K.L., Ferguson J.W., Edwards J.L. Fractures of the facial bones in the Otago region 1979-1985. N Z Dent J 1991 Jan;87(387):5-9

217. Hamori J. Az allkapocstoresek lemezes kompresszios osteosynthesisenek biomechanikaja // Fogorv. Sz. I981.-Evf. 74. - Old. 359-361.

218. Hansmann H. Metode der fixirung der fragmente bei complikaten frakturer // Verh. Dtsch.Yes.Chir.-1886.-Bd. 15.-S. 134-137.

219. Haug R.H., Assael L.A. Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001 Apr;59(4):370-5; discussion 375-6

220. Hayter J.P., Cawood J.I. The functional case for miniplates in maxillofacial surgery.- Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993. - V. 22; N2. -P. 91-96.

221. Helene M. Diagnostic and therapeutic tecnology assessment (DATTA): Noninvasive electrical stimulation for nonunited bone fracture. // JAMA. -1989. Vol.261, N6. - P.917-919.

222. Hirai H., Okumura A., Goto M., Katsuki T. Histologic study of the bone adjacent to titanium bone screws used for mandibular fracture treatment. J Oral Maxillofac Surg 2001 May;59(5):531-7; discussion 537-8.

223. Hoffmeister B. Dei parodontale Reaktionim Bruchspaltstchender Zahnebei Unterkiefer fracturen. // Dtsch. Zahnarztl. Z. 1985. - Jg.40, N1. -S. 32-36.

224. Hoffmeister В., Bumann A., Fleiner B. Disk position on condylar fractures. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 1992; 20; 6; 45.

225. Hollier L., Grantcharova E.P., Kattash M. Facial gunshot wounds: a 4-year experience. J Oral Maxillofac Surg 2001 Mar;59(3):277-82

226. Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T. Retrospective analysis of 1502 patients with facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg 2001 Aug;30(4):286-90

227. Islamoglu K., Coskunfirat O., Tetik G., Ozgentas H. Complications and removal rates of miniplates and screws used for maxillofacial fractures. Ann Plast Surg 2002 Mar;48(3):265-8

228. Jacobs H.G. Zahnarzttlich-kieferchirurgische Traumatologie. Munchen: Hanser, 1983.-210S.

229. Jallut Y., Tort C., Perrand M. et. al. Surgical treatment of mandibular condylar fractures. J. Cranio-Maxillofac. Surg. 1992; 20; 6; 45.

230. James R.B., Fredrickson C., Kent J.N. Prospective study of mandibular fractures. // J. Oral Surg. -1981. V.39, N4 - P. 275-281.

231. Jisander S. Lag screw fixation of composite radial forearm grafts in the reconstruction of mandibular discontinuities // Journal of Oral & Maxillofacial Surgery -1998. Vol. 56, №1.-P. 34-37.

232. Jondal M. Holm G. Wigzell H. Surface markers on human T- and B- lymphocytes //The Journal of Experimental Medicine. 1972. -V. 136, NQ 2. - P. 207-215.

233. Kadiri F., Raji A., Touhami M., Chekkoury I.A., Benchakroun Y. Mandibular reconstruction in benign tumors of the mandible // Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie 1996. - Vol. 117, No 1. - P. 65-70.

234. Kahnberg K.E., Ridell A. bone plate fixation of mandibular fractures. // J. Oral Surg. -1981. N 9. - P.267-273.

235. Kallela I., Iizuka Т., Salo A., Lindqvist C. Lag-screw fixation of anterior mandibular fractures using biodegradable polylactide screws: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1999 Feb;57(2):l 13-8

236. Kanhber K.E. Conservative treatment of uncomplicated mandibular fractures. // Swed. Dent. J. -1981. V.5, N1. - P. 15-20.

237. Kannangava P.W., Thadepalli H., McQuitteres S.L. Bacteriology and treatment of dental infections. // Oral. Surg. 1980. - V.50, N7. - P. 386-390.

238. Kaplan B.A., Hoard M.A., Park S.S. Immediate mobilization following fixation of mandible fractures: a prospective, randomized study. Laryngoscope 2001 Sep; 111(9): 1520-4

239. Katou F. Andoh N. Motegi K. Nagura H. Immuno-inflammatory responses in the tissue adjacent to titanium miniplates used in the treatment of mandibular fractures // Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. 1996. -V. 24, №3.-P. 155-162.

240. Khullar S.M.; Brodin P.; Haanaes H.R. Preliminary study of low llevel laser for treatment of longstanding sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. // J. Oral Maxillofac. Surg. 1996. V. 54. N. 1. - P.2-7.

241. Kieser J., Stephenson S., Liston P.N., Tong D.C., Langley J.D. Serious facial fractures in New Zealand from 1979 to 1998. Int J Oral Maxillofac Surg 2002 Apr;31(2):206-9

242. Kim Y.K., Nam K.W.Treatment of mandible fractures using low-profile titanium miniplates: preliminary study. Plast Reconstr Surg 2001 Jul; 108(1):3 8-43

243. Kipp D.P., Goldsteiv B.H., Weis W.W. Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1377 surgical procedures. //Amer. Dent. Ass.- 1980.-N2.-P. 195-192.

244. Kirkpatrick D., Gandhi R, Van Sickels J.E. Infections associated with locking reconstruction plates: a retrospective review. J Oral Maxillofac Surg 2003 Apr;61(4):462-6.

245. Klenk G., Kovacs A. Etiology and patterns of facial fractures in the United Arab Emirates. J Craniofac Surg 2003 Jan;14(l):78-84

246. Koury M.E., Perrot D.H., Kaban L.B. The use of rigid internal fixation in mandibular fractures complicated by osteomyelitis. // J. Oral Maxillofac. Surg. 1994. - V.52, N.ll -P.14-19.

247. Kruger E., Schilli W., Worthington P. Oral and maxillofacial traumatology. -Chicago; London; Berlin: Quintessence Publishing Co., Inc. -1986.-430 p.

248. Kushner G.M., Alpert B. Open reduction and internal fixation of acute mandibular fractures in adults. Facial Plast Surg 1998; 14(1 ):11-21

249. Lee С., Jacobovicz J., Mueller R.V. Endoscopic repair of a complex midfacial fracture. J Craniofac Surg 1997 May;8(3): 170-5

250. Lee C., Mueller R.V., Lee K., Mathes S.J. Endoscopic subcondylar fracture repair: functional, aesthetic, and radiographic outcomes. Plast Reconstr Surg 1998 C)ct;102(5):1434-43; discussion 1444-5

251. Lerer L.B., Matzopoulos R.G., Phillips R. Violence and injury mortality in the Cape Town metropole. S-Afr-Med-J. 1997 Mar; 87(3): 298-301

252. Maloney P.L., Lincoln R.E., Coyne C.P. A protocol for the management of compound mandibular fractures based on the time from injury to treatment. J Oral Maxillofac Surg 2001 Aug;59(8):879-84; discussion 885-6

253. Mathog R.H., Toma V., Clayman L., Wolf S. Nonunion of the mandible: an analysis of contributing factors. J Oral Maxillofac Surg 2000 Jul;58(7):746-52; discussion 752-3

254. Moreno J.C., Fernandez A., Ortiz J.A., Montalvo J.J. Complication rates associated with different treatments for mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000 Mar;58(3):273-80; discussion 280-1

255. Motamedi M.H. An assessment of maxillofacial fractures: a 5-year study of 237 patients. J Oral Maxillofac Surg 2003 Jan;61(l):61-4

256. Moulton-Barrett R., Rubinstein A.J., Salzhauer M.A., Brown M., Angulo J., Alster C., Collins W., Kline S., Davis C., Thaller S.R. Complications of mandibular fractures. Ann Plast Surg 1998 Sep;41(3):258-63

257. Muraoka M, Nakai Y. Twenty years of statistics and observation of facial bone fracture. Acta Otolaryngol Suppl, 1998, 261-5

258. Neal D.S., Wagner W.P., Alpert B. Morbidity associated with teeth in the line of mandibular fractures. // J. Oral Surg. 1978. - V.36, №11 - P. 859862.

259. Nelson D.G. Preparation, analysis and characterisation of carbonated apatites. // Calsif. Tissue Int. 1982. - V.35, N2, - P. 69-81.

260. Oikarinen K., Silvennoien U., Ignatius E. Frequecy of alcohol-associated mandibular fractures in northen Finland in the 1980s. // Alcohol. Alcohol. -1992.-V.27,N.2.-P. 189-193.

261. Olasoji H., Tahir A., Arotiba G. Changing picture of facial fractures in northern Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg 2002 Apr;40(2): 140-3

262. Orly J., Gregoire M., Menanteau J., Dard M. Effect of synthetic calcium phosphates on the H-thymidine incorporation nad alkaline phosphatase activity of human fibroblasts in culture. // J. Biomed. Master. Res. 1989. -V.23, N12. - P. 1433-1440.

263. O'Sullivan S.T., Panchal J., O'Donoghue J.M., Beausang E.S., O'Shaughnessy M., O'Connor T.P. Is there still a role for traditional methods in the management of fractures of the zygomatic complex? Injury 1998 Jul;29(6):413-5

264. Park D.H., Lee J.W., Song C.H., Han D.G., Ahn K.Y. Endoscopic application in aesthetic and reconstructive facial bone surgery. Plast Reconstr Surg 1998 Sep;102(4):l 199-209

265. Peled M. Treatment of mandibular fractures by means of compression ostheosythesis. // J.Oral Maxillofac. Surg. 1989. - V.47. - P. 566-569.

266. Petersson E.E., Andersson L., Sorensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. Swed-Dent-J. 1997; 21(1-2): 55-68

267. Plaisier BR, Punjabi AP, Super DM, Haug RH. The relationship between facial fractures and death from neurologic injury. J Oral Maxillofac Surg 2000 Jul;58(7):708-12; discussion 712-3

268. Rhee J.S., Lynch J., Loehrl T.A. Intranasal endoscopy-assisted repair of medial orbital wall fractures. Arch Facial Plast Surg 2000 Oct-Dec;2(4):269-73

269. Rudderman R.H., Mullen R.L. Biomechanics of the facial skeleton. -Clin.Plast.Surg.- 1992.-V.19,N1.-P. 11-29.

270. Sakaino H. The biochemical study of intermaxillary fixation (IMF) stress in oral surgery inpatients. Kurume Med J 2001;48(l):71-7

271. Sanders B.Current concepts in manadement of osteomyelitis of the mandible. // J. Oral Med. 1978. - V.33, N.2 - P. 40-43.

272. Schiel H. Hammer B. Ehrenfeld M. Prein J. Die Therapie infizierter Unterkieferfrakturen // Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie. -1996.-№41.-P. 170-173.

273. Schmidt В., Kearns G., Perrott D., Kaban L.B. Infection following treatment of mandibular fractures in human immunodeficiency virus seropositive patients. // Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. -1995. -Vol. 53,No 10.-P. 1134-9.

274. Schmidt B.L., Kearns G., Gordon N., Kaban L.B. A financial analysis of maxillomandibular fixation versus rigid internal fixation for treatment of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000 Nov;58(ll):1206-10; discussion 1210-1

275. Schon R., Gutwald R., Schramm A., Gellrich N., Schmelzeisen R. Endoscopy-assisted open treatment of condylar fractures of the mandible:extraoral vs intraoral approach. Int J Oral Maxillofac Surg 2002 Jun;31(3):237-43

276. Schon R., Roveda S.I., Carter B. Mandibular fractures in Townsville, Australia: incidence, aetiology and treatment using the 2.0 AO/ASIF miniplate system. Br J Oral Maxillofac Surg 2001 Apr;39(2): 145-8

277. Schortinghuis J., Bos R.R., Vissink A. Complications of internal fixation of maxillofacial fractures with microplates. J Oral Maxillofac Surg 1999 Feb;57(2):130-4; discussion 135

278. Scolozzi P., Richter M. Treatment of severe mandibular fractures using AO reconstruction plates. J Oral Maxillofac Surg 2003 Apr;61(4):458-61

279. Shapiro AJ, Michael Johnson R, Miller SF, McCarthy MC. Facial fractures in a level I trauma centre: the importance of protective devices and alcohol abuse. Injury 2001 Jun;32(5):353-6

280. Shettv V., Freimiller F. Teeth i the line of fracture. // J. Oral maxillofac. Surg. -1989. V.47, N12. - P. 1303-1306.

281. Sturtridge W.G. Farmacology and Therapeutics of Bone. // J. Dent.Rer. -1975. -V.54.-P.76-86.

282. Sugiura Т., Yamamoto K., Murakami K., Sugimura M. A comparative evaluation of osteosynthesis with lag screws, miniplates, or Kirschner wires for mandibular condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001 0ct;59(10):l 161-8; discussion 1169-70

283. Sullivan S.M., Banghart P.R., Anderson Q. Magnetic resonance imaging assessment of acute soft tissue injuries to the temporomandibular joint. // J. Oral Maxillofac. Surg -. 1995. V.53, N.7. - P.763-766.330. -Suppl.2.-P.61-66.

284. Taher A.A. Ocular injuries in 367 patients with middle and upper third facial trauma: experience in Tehran. J-Craniofac-Surg. 1996 Mar; 7(2): 11721

285. Tatum S.A., Kellman R.M., Freije J.E. Maxillofacial fixation with absorbable miniplates: computed tomographic follow-up. J Craniofac Surg 1997 Mar;8(2): 135-40

286. Telfer M.R., Jones G.M., Shepherd J.P. Trends in the aetiology of maxillofacial fractures in the United Kingdom (1977-1987). Br J Oral Maxillofac Surg 1991 Aug;29(4):250-5

287. Thaller S.R., Kawamoto H.K. Care of maxillofacial injuries: survey of plastic surgeons. Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - V.90., № 1-2. - P.56-59.

288. Torgersen S. Мое G. Jonsson R. Immunocompetent cells adjacent to stainless steel and titanium miniplates and screws // European Journal of Oral Sciences. 1995. - V.103, MQ1. - P. 46-54.

289. Torgersen S., Tornes K. Maxillofacial fractures in a Norwegian district. Int J Oral Maxillofac Surg 1992 Dec;21(6):335-8

290. Troulis M.J., Kaban L.B. Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: Clinical applications. J Oral Maxillofac Surg 2001 May;59(5):503-9

291. Tsakiris P., Cleaton-Jones P., Lownie M. Airway status in civilian maxillofacial gunshot injuries in Johannesburg, South Africa. S Afr Med J 2002 Oct;92(10):803-6

292. Williams M.D., Pearson M.H., Milner S.M. Complications in the use of compression plates in the treatment of mandibular fractures. Oral.Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. - 1991. - V. 72., N. 2. - P. 159 - 161.

293. Winstanleur R.P. The manugment of fractures of the mandibule. // BritJ.Oral.Surg. -1984.-V.22.N3.-P. 180-187.

294. Woog J.J., Hartstein M.E., Gliklich R. Paranasal sinus endoscopy and orbital fracture repair. Arch Ophthalmol 1998 May;l 16(5):688-91

295. Wu X.G. Sagittal fracture of mandibular condyle (SFMC): a clinical and pathological study on the operated patients. // Chung. Hua. Kou. Chiang. Hsueh. Tsa. Chih. 1993. -V.28., N.2. - P. 88-89

296. Yerit K., Enislidis G., Schopper C., Turhani D., Wanschitz F., Wagner A., Watzinger F., Ewers R. Fixation of mandibular fractures with biodegradable plates and screws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Sep;94(3):294-300

297. Zachariades N., Papavassiliou D. The pattern and aetiology of maxillofacial injuries in Greece. A retrospective study of 25 years and a comparison with other countries. J Craniomaxillofac Surg 1990 Aug;18(6):251-4

298. Zachariades N., Papavassiliou D., Christopoulos P. Blindness after facial trauma. Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol-Oral-Radiol-Endod. 1996 Jan; 81(1): 34-7.

299. Zeilin G., Gritly-Linde A., Linde A. Healing of mandibular defects with different biodegradable and non-biodegradeble membranes: an experimental study in rats. // Biomaterials. 1995.-V.16, N.8 - P. 601-609.

300. Российская Федерация Департамент здравоокранения

301. Краснодарского край Государственное учреждение 191здравоохранения