Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка клинических и микробиологических критериев диагностики и эффективности лечения бактериального вагиноза



На правах рукописи

МЕНУХОВА Юлия Николаевна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

г г май гон

005548878

005548878

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской Академии Медицинских Наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Марина Анатольевна Тарасова доктор медицинских наук, профессор Алевтина Михайловна Савичева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, профессор кафедры акушерства

и гинекологии Наталья Игоревна Тапильская

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л.Пастера» Роспотребнадзора, руководитель лаборатории

бактериальных капельных инфекций Галина Яковлевна Ценева

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Зашита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделееевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Татьяна Ульяновна Кузьминых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бактериальный вагиноз - дисбиотическое состояние, при котором происходит нарушение естественного баланса в микробиоценозе влагалища между лактобациллярной микрофлорой и условно патогенными анаэробными микроорганизмами. Частота бактериального вагиноза составляет около 30% в общей популяции, а у женщин, имеющих обильные выделения из влагалища, достигает 80% (В.Н. Прилепская, 2012). В то же время около 50% пациенток с бактериальным вагинозом не имеют жалоб, что связано с нетипичным течением заболевания и повышением частоты его стертых форм (Е.Ф.Кира, 2012). Бактериальный вагиноз ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины: гормональной недостаточностью яичников, воспалительными заболеваниями органов малого таза, диспластическими процессами шейки матки, инфекционными осложнениями после оперативных вмешательств, неудачными попытками ЭКО, невынашиванием беременности и такими акушерскими осложнениями, как хориоамнионит, гестоз, плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, послеродовый эндометрит (Schwebke J.R.,2009; Eckert L.O., 2003; Goldenberg R.L., 2005). Внедрение новых технологий в молекулярной диагностике позволило установить, что Gardnerella vaginalis не является единственным микроорганизмом, участвующим в развитии бактериального вагиноза. У женщин с бактериальным вагинозом идентифицировано более 35 бактериальных морфотипов, содержащихся во влагалище, и недавно описаны группы бактерий рода Atopobium, Megasphera, Sneathia, Prevotella, а также группы бактерий, включенные в род клостридий, обозначенные как бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом 1, 2 и 3 (Stone М., 2011). До сих пор отсутствует единый подход к диагностике бактериального вагиноза, что требует пересмотра клинических и лабораторных критериев заболевания. Высокий процент рецидивов бактериального вагиноза (30% в течение первых 3 месяцев после лечения и до 80% в течение 1 года) свидетельствует о

недостаточной эффективности традиционных методов его лечения (Молчанов, 2012). В современных условиях рецидивы бактериального вагиноза связаны с ростом антибиотикорезистентности анаэробных микроорганизмов. Одним из ключевых факторов в патогенезе бактериального вагиноза является образование биопленок - устойчивых бактериальных ассоциаций, которые представляют собой универсальный механизм формирования резистентности бактерий к различным лечебным препаратам. Биопленки на слизистой оболочке влагалища блокируют воспалительный ответ, снижают активность иммуноцитов, что позволяет бактериям достигать высоких концентраций (Swidsinski А, 2013). Ведущую роль в формировании биопленок играют Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, а также Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Наблюдающиеся в современных условиях изменения вирулентности и патогенности микроорганизмов, а также перестройка этиологической структуры инфекционных заболеваний, влияют на характер реагирования иммунной системы (Дранник, 2006).

Тактика ведения пациенток с инфекционными заболеваниями нижних отделов мочеполового тракта в последние годы направлена на уменьшение затратности медицинских услуг, осуществляемых в амбулаторной гинекологии, что требует поиска новых методов диагностики и лечения бактериального вагиноза, позволяющих снизить число рецидивов и осложнений.

Цель исследования:

Оценка клинических и микробиологических критериев диагностики и эффективности терапии бактериального вагиноза.

Задачи исследования:

1. Определить клинические особенности бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.

2. Изучить спектр микроорганизмов и видовой состав лактобацилл отделяемого влагалища у женщин с бактериальным вагинозом.

3. Оценить диагностическую информативность клинических (критериев Амселя) и микробиологических (критериев Нуджента) методов диагностики бактериального вагиноза.

4. Провести сравнительную клинико-микробиологическую оценку эффективности антибактериальных и антисептических препаратов в лечении женщин с бактериальным вагинозом.

5. Оценить действие пребиотиков и пробиотиков на качественный и количественный состав микроорганизмов и сроки восстановления физиологического микробиоценоза влагалища.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые показана взаимосвязь между дисбиотическими нарушениями влагалища и воспалительными заболеваниями органов малого таза, дисплазией шейки матки, кондиломатозом вульвы и влагалища, Рубцовыми изменениями шейки матки.

Впервые получены данные о высокой диагностической точности увеличения порога рН влагалища до 5,3 как критерия диагностики бактериального вагиноза.

Впервые показано, что сочетание трех клинических критериев Амселя (патологические пенистые выделения из влагалища, увеличение рН отделяемого влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест) позволяет установить диагноз бактериального вагиноза с максимальной точностью. Доказана роль Atopobium vaginae в развитии бактериального вагиноза, установлены характерные для этого заболевания ассоциации факультативных и облигатных анаэробов. Доказано превалирование вида Lactobacillus crispatus при физиологическом микробиоценозе влагалища и Lactobacillus iners - при бактериальном вагинозе. Подтверждена эффективность двухэтапной терапии бактериального вагиноза и установлена зависимость частоты его рецидивов от конкретного вида лактобацилл в вагинальном биотопе.

Практическая значимость работы.

Показано, что наиболее значимым для диагностики бактериального вагиноза является сочетание следующих трех клинических критериев: пенистые жидкие выделения с характерным запахом различной степени интенсивности, реже в сочетании с дискомфортом во влагалище и дизурическими явлениями, повышение рН отделяемого влагалища и положительный аминовый тест. В диагностике бессимптомных форм бактериального вагиноза решающую роль играют лабораторные тесты: микроскопические критерии Нуджента и ПЦР в реальном времени.

Установлен критический порог рН влагалищных выделений при бактериальном вагинозе - 5,3, превышение которого многократно увеличивает риск развития бактериального вагиноза. Частота выявления бактериального вагиноза коррелирует с повышенным риском гинекологической патологии - воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазий шейки матки, рубцовой деформации шейки матки и кондиломатоза вульвы и влагалища. У женщин с бактериальным вагинозом и с промежуточным микробиоценозом влагалища установлено наличие ассоциаций условно патогенных факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. Показано, что при бактериальном вагинозе дефицит лактобацилл в отделяемом влагалища сочетается с увеличением количества анаэробных микроорганизмов, в то время как при промежуточном микробиоценозе влагалища при увеличении количества анаэробов в вагинальном отделяемом отмечается выделение лактобацилл в достаточном количестве. Впервые определен видовой состав лактобацилл, выявляемых при бактериальном вагинозе и при физиологическом микробиоценозе влагалища.

Обоснована целесообразность применения двухэтапного метода лечения бактериального вагиноза с использованием антибактериальных или антисептических препаратов на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с жалобами на обильные выделения из влагалища в 38,8% случаев выявляется бактериальный вагиноз, клинические проявления которого неспецифичны (пенистые жидкие выделения из влагалища различной степени интенсивности с характерным запахом, дискомфорт во влагалище и при мочеиспускании) и не могут рассматриваться патогномоничными для этого заболевания.

2. Бактериальный вагиноз является сопутствующим фактором при различных заболеваниях репродуктивной системы (воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазии шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовые изменения шейки матки).

3. В составе микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе в 34,85% случаев выявляются Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в ассоциации с Megasphera sppJVeilonella sppJDialister spp., с Atopobium vaginae и с Ureaplasma spp. при преобладании Lactobacillus iners и количественном снижении Lactobacillus crispatus.

4. Показатель pH вагинального отделяемого 5,3 и выше является критическим порогом, при котором вероятность диагностики бактериального вагиноза увеличивается в 5 раз больше, чем при рН выше 4,5. Одновременное сочетание трех критериев, таких как жидкие пенистые выделения из влагалища, рН отделяемого влагалища более 5,3 и положительный аминовый тест, позволяют установить диагноз бактериального вагиноза с точностью до 95%.

5. Двухэтапное лечение бактериального вагиноза с использованием антибиотиков или антисептиков на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе увеличивает клинико-микробиологическую эффективность терапии бактериального вагиноза и уменьшает частоту его рецидивов.

Личный вклад автора в работу. Клиническое обследование пациенток, сбор клинического материала для лабораторного исследования, ведение регистрационных индивидуальных карт, оформление базы данных для последующего статистического анализа проводились автором самостоятельно. Проведена оценка полученных результатов, сравнение их с данными отечественных и зарубежных источников, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации доложены на Всероссийских Форумах "Мать и дитя", Москва, 2010, 2011; на 3 ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2012»; на 14 Всемирном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем (IUSTI), Вена, Австрия, 2013; на 2 междисциплинарным научно-практическом форуме с международным участием «Шейка матки и вульвовагинальные болезни - 2014», Москва, 2014; на 8 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2014», Москва, 2014. Полученные результаты внедрены в работу женских консультаций №34 и №14 г. Санкт-Петербурга, поликлинического отдела ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отга» СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 181 источника, из них 60 отечественных и 121 зарубежных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено клиническое и микробиологическое обследование 340 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся в женскую консультацию с жалобами на обильные выделения из влагалища. Клиническое обследование пациенток проводили в период с 2009 по 2013 г. на базе женской консультации №34 г. Санкт-Петербурга. Микробиологические исследования клинических материалов проведены в лаборатории микробиологии ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН (зав. лабораторией д.м.н., профессор A.M. Савичева).

Исследование включало два этапа. На первом этапе проведена оценка диагностических тестов бактериального вагиноза, на втором этапе проведены исследования эффективности разных схем терапии бактериального вагиноза. Все женщины, обратившиеся с жалобами на обильные выделения из влагалища, были разделены на 3 группы. Основную группу (132 человека) составили женщины с установленным диагнозом бактериального вагиноза согласно критериям Нуджента, группу сравнения - 52 женщины с жалобами на обильные выделения без установленного диагноза бактериального вагиноза, контрольную группу составили 156 женщин с физиологическим микробиоценозом влагалища.

Для диагностики бактериального вагиноза использовали клинические, микроскопические и молекулярно-биологические методы исследования.

Проведена оценка клинических критериев Амселя для диагностики бактериального вагиноза (1983), включающих: наличие обильных гомогенных влагалищных выделений; рН влагалищного отделяемого выше 4,5; положительный аминовый тест; обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища. Определение рН отделяемого влагалища проводили с использованием индикаторных тест-полосок, «Фармаско», Украина, с шагом 0,3-0,5 от 4,0 до 7,0. Аминовый тест проводили путем смешивания капли вагинальных выделений с каплей 10%

раствора КОН. Отделяемое влагалища для микроскопического исследования получали специальными тампонами и помещали на два предметных стекла. Для исследования методом ПЦР в реальном времени отделяемое влагалища помещали в пробирку, содержащую физиологический раствор.

Метод Нуджента основан на микроскопическом выявлении в вагинальном отделяемом трех бактериальных морфотипов, таких как крупные грамположительные бактерии (лактобациллы), грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (Gardnerella vaginalis и анаэробные бактерии) и изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (Mobiluncus). Оценку результатов проводили по шкале от 0 до 10 в зависимости от количества микроорганизмов в поле зрения светового микроскопа. Оценка морфотипа бактерий по Нудженту представлена в таблице 1.

Таблица 1

Оценка морфотипа бактерий по методу Nugent

Баллы МорфотипА Lactobacilli Морфотип В Оаг(1пеге11а Морфотип С МоЬПипст

0 Более 30 микроорганизмов Отсутствие микрофлоры Отсутствие микрофлоры

1 5-30 микроорганизмов 1 микроорганизм 1 микроорганизм

2 1-4 микроорганизма 1-4 микроорганизма 1-4 микроорганизма

3 1 микроорганизм 5-30 микроорганизмов 5-30 микроорганизмов

4 Отсутствие микрофлоры Более 30 микроорганизмов Более 30 микроорганизмов

Результат исследования оценивали по сумме баллов (А+В+С) и интерпретировали следующим образом:

• 0-3 балла - нормальный (физиологический) микробиоценоз

• 4-6 баллов — промежуточный микробиоценоз

• 7-10 баллов - бактериальный вагиноз

Метод ПЦР в режиме реального времени тест «Фемофлор», ООО «НПО ДНК-Технология», Москва, Россия, использовали для количественного определения ДНК бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, таких как Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Megasphera spp. и другие. Кроме того,

использовали метод ПЦР в реальном времени («ДНК-Технология») для выявления основных видов лактобацилл, выявляемых в вагинальном биотопе: Lactobacillus crispatus, Lactobacillus acidophillus, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus johnsoni, Lactobacillus vaginalis.

Для оценки эффективности двухэтапной терапии бактериального вагиноза в зависимости от применяемого препарата на I этапе женщин разделили на 4 группы, на II этапе - на 3 группы в зависимости от применяемого препарата. На I этапе лечения использовали антибиотики (Клиндамицин, Орнидазол) или антисептики (Хлоргексидина биглюконат, Деквалиния хлорид); на II этапе лечения применяли пребиотик - Эпиген спрей, содержащий глицирризиновую кислоту или пробиотик Гинофлор Э, содержащий лиофилизат Lactobacillus acidophillus 50,00 мг в сочетании с 0,03 мг эстриола. Группы формировались рандомизированным способом (таб. 2).

Таблица 2

Распределение женщин в зависимости от применяемого препарата на I и II

этапах лечения бактериального вагиноза.

Этап терапии Группы женщин и Количество женщин в группе

применяемые препараты

I этап лечения IА — Клиндамицин (2% крем 30

ингравагинально 1 раз в сутки

в течение 3 дней)

IВ — Хлоргексидина

биглюконат (1 супп. 2 раза в 30

сутки интравагинально в

течение 7 дней)

IС — Деквалиния хлорид (1

вагинальная таблетка на ночь в 30

течение 6 дней)

IО - Орнидазол (1

вагинальная таблетка на ночь в 22

течение 6 дней)

II этап лечения IIЕ — Эпиген спрей (2 дозы 2 30

раза в сутки интравагинально в

течение 7 дней)

II Р-Гинофлор Э(1

вагинальная таблетка на ночь в 30

течение 6 дней)

ПС — Наблюдение 52

Оценку эффективности терапии проводили через 7 и через 30 дней после окончания терапии, используя клинические и микробиологические критерии.

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов у} с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину р<0,05. Метод квалификационных деревьев использован при расчете порогового значения рН отделяемого влагалища.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст обследованных женщин составил 27,0±0,5 лет. В основной группе средний возраст был 27,0±1,3 лет; в группе сравнения -26,6±1,3 лет; в контрольной группе - 25,7±1,0 лет.

Все женщины основной группы и группы сравнения имели жалобы на обильные выделения из влагалища. Второй по распространенности жалобой в основной группе было наличие характерного запаха влагалищных выделений - в 84,9% случаев, в группе сравнения эту жалобу отметили 50% женщин, в контрольной группе - 5,8% пациенток. Более редкими были жалобы на дискомфорт, жжение во влагалище, эти жалобы испытывали 52,3% женщин основной группы, 65,4% - группы сравнения и 22,43% -контрольной группы. Дискомфорт при мочеиспускании отметили 40,9% женщин основной группы, 30,8% - группы сравнения и 6,41% - контрольной группы.

У женщин с бактериальным вагинозом в анамнезе существенно чаще отмечалась гинекологическая патология - воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовая деформация шейки матки. Данные представлены в

таблице 3.

Таблица 3

Данные гинекологического анамнеза у женщин исследуемых групп

Признак Основная группа (п=132) Группа сравнения (п=52) Контрольная группа (п=156)

Число % Число % Число %

ИППП в анамнезе 24 18,2 11 21,2 30 19,2

ВЗОМТ 36 27,3- 13 25"' 11 7,1

Миома матки 5 3,4 3 5,8 9 5,8

Эндометриоз 7 5,3 3 5,8 4 2,6

Бесплодие 5 3,8 2 3,9 10 6,4

Дисплазия шейки матки 27 20,5"' 9 17,3"" 4 2,6

Рубцовая деформация шейки матки 29 22,0" 8 15,1 16 10,3

Кондиломатоз вульвы и влагалища 40 30,3'" 9 17,3"' 12 7,7

** - р < 0,01 - по сравнению с контрольной группой *** - р<0,001 - по сравнению с контрольной группой

Спектр микроорганизмов, выявленных в отделяемом влагалища у женщин с бактериальным вагинозом

Результаты исследования микробиоценоза влагалища женщин с бактериальным вагинозом методом ПЦР в режиме реального времени с помощью теста Фемофлор представлены в таблице 4.

Полученные данные свидетельствуют о существенном снижении частоты выявления лактобацилл в основной группе по сравнению с группой сравнения и контрольной группой (48,3±4,2%; 88,4±4,7%; 75,0±3,7%, соответственно, в I, II, III группах).

В основной группе достоверно чаще по сравнению с группой сравнения и контрольной группой выявлялись облигатные анаэробы, такие как Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Candida spp., Peptostreptococcus, Megasphaera spp., Lachnobacterium spp., Leptotrichia spp./Sneathia spp. и Atopobium vaginae. Кроме того, у женщин с бактериальным вагинозом существенно чаще, чем в группе сравнения и контрольной группе

выявлялись генитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis и Ureapasma spp). Следует отметить, что дрожжеподобные грибы рода Candida выявлялись реже при бактериальном вагинозе, а в группе сравнения были обнаружены у 71,2% пациенток.

Таблица 4

Частота выявления факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов в отделяемом влагалища с помощью теста Фемофлор

Микроорганизмы Основная группа -1 n=63 Группа сравнения - II n=51 Контрол. группа - III n=53 Достоверность различий

ЧИС M±m,% ЧИС M±m,% ЧИС % I-II I-III II-III

Lactobacillus SPP- 31 48,3±4,2 46 88,4±4,7 42 75,0±3,7 <0,001 <0,05 >0,05

Corynebacteriu т spp. 33 50±2,3 28 53,8±3,1 30 53,6±3,8 >0,05 ' >0,05 >0,05

Staphylococcus spp. 43 65,2±4,0 38 73,1±2,4 20 35,7±2,9 >0,05 <0,05 <0,05

Streptococcus spp. 30 45,5±4,7 31 59,6±3,8 25 44,6±3,3 >0,05 >0,05 >0,05

Enterobacteriac eae 56 84,8±3,6 41 78,8±2,9 45 80,4±4,2 >0,05 >0,05 >0,05

Gardnerella vaginalis 54 81,8±4,6 35 67,3±4,2 10 17,9±2,6 <0,05 <0,001 <0,05

Bacteroides spp. 56 84,8±3,6 40 76,9±4,8 22 39,3±4,6 <0,05 <0,001 <0,05

Candida spp. 25 37,9±4,7 37 71,2±5,2 16 28,6±5,8 <0,05 >0,05 <0,001

Peptostreptococ cus 46 69,7±4,3 31 59,6±3,8 21 37,5±4,2 <0,05 <0,001 <0,05

Megasphaera spp. 48 72,7±5,3 30 57,7±3,9 27 48,2±3,4 <0,05 <0,05 >0,05

Leptotrichia sppJSneathia spp. 39 59,1±2,9 13 25,0±2,2 13 23,2±3,8 <0,001 <0,001 >0,05

Lachnobacteriu m 46 69,7±4,3 30 57,7±3,9 25 44,6±4,7 <0,05 <0,001 >0,05

Atopobium vag. 43 65,2±4,0 17 32,7±5,6 7 12,5±4,3 <0,001 <0,001 <0,05

Mycoplasma hominis. 11 16,7±3,8 3 5,8±1,1 5 8,9±1,9 <0,001 <0,05 >0,05

Ureaplasma spp. 47 71,2±5,7 21 40,4±3,3 64 41,1±2,4 <0,001 <0,05 >0,05

Средние концентрации содержания выявленных факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов, выраженные в виде десятичных логарифмов представлены в таблице 5. Во всех группах общая

бактериальная масса находилась в пределах нормы, т.е. клинического материала было достаточно для оценки результатов - 7,25±0,15 6,73±0,17 ^ и 6,77±0,08 соответственно в I, II, III группах, р>0,05).

Таблица 5

Количество анаэробных микроорганизмов в отделяемом влагалища у женщин обследованных групп (в десятичиых логарифмах)

ПОКАЗАТЕЛИ I Основная группа (n=63) M±m II Группа сравнения (n=51) M±m III Контрольная группа (n=53) M±m Достоверность различий между группами (значение р)

1-1! I-III II-III

Общая бактериальная масса 7,25±0,15 6,73±0,17 6,77±0,08 >0.05 >0.05 >0,05

Lactobacillus spp. 2,87±0,52 5,51±0,12 6,41±0,56 <0,001 <0,001 >0,05

Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/ Porphyromonas spp. 6,35±0,27 5,38±0,27 2,35±0,12 <0,05 <0,001 <0,001

Eubacterium spp. 5,81±0,20 5,29±0,18 2,75±0,14 >0,05 <0,001 <0,001

Sneathia spp./ Leptotrihia spp./ Fusobacterium spp. 4,47±0,48 2,87±0,39 0,44±0,08 <0,05 <0,001 <0,001

Megasphera spp/ Veilonella spp./ Dialister spp. 5,00±0,37 4,03±0,32 1,44±0.09 >0.05 <0,001 <0.001

Lachnobacterium spp./ Clostridium spp. 4,05±0,43 2,86±0,33 1,25±0,12 <0,05 <0,001 <0,001

Mobiluncus spp./ Corinebacterium spp. 3,75±0,30 2,97±0,23 1,46±0,12 <0,05 <0,001 <0.001

Peptostreptococcus spp. 4,44±0,36 3,42±0,26 1,99±0.11 <0,05 <0,001 <0,001

Atopobium vaginae 5,19±0,44 3,79±0,39 0,38±0.08 <0,05 <0,001 <0,001

Mycoplasma hominis 1,33±0,17 0,90±0,11 0,05±,10 >0,05 <0,001 >0,05

Ureaplasma spp. 2,04±0,32 2,64±0,56 1,32±0,54 >0,05 >0,05 >0,05

Концентрация всех анаэробных микроорганизмов была существенно выше в отделяемом влагалища женщин с бактериальным вагинозом по сравнению с женщинами контрольной группы и группы сравнения. В основной группе преобладали более высокие концентрации Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. (>10б ГЭ/мл) и Atopobium vaginae (>105 ГЭ/мл) по сравнению со II и III группой, (р<0,05).

Так, Atopobium vaginae обнаружен во влагалище женщин основной группы в концентрации 5,19±0,44 lg. У женщин контрольной группы концентрация Atopobium vaginae составила 0,38±0,08 lg, р<0,001. Существенные различия выявлены в содержании Sneathia sppJLeptotrihia spp./Fusobacterium spp., в основной группе содержание этих микроорганизмов составило 4,47±0,48 lg, а в контрольной группе они присутствовали в более низких концентрациях -0,44±0,8 lg, р<0,001. Сочетание Megasphera spp./Veilonella spp JDialister spp. выявлены у женщин основной группы в концентрации 5,0±0,37 lg, в контрольной группе содержание этой группы микроорганизмов было 1,44±0,09 lg, р<0,001. Концентрации групп микрорганизмов Lachnobacterium spp JClostridium spp. и Mobiluncus spp./Corinebacterium spp. также различались, но с меньшей достоверностью: 4,05±0,43 lg и 3,75±0,30 lg в основной группе и 1,25±0,12 lg и 1,46±0,12 lg - в контрольной группе, р<0,05.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии определенного вида микроорганизма, который характерен только для бактериального вагиноза. Наиболее часто выявлялись ассоциации различных микроорганизмов. При этом следует особо подчеркнуть снижение концентрации лактобацилл при бактериальном вагинозе (2,87±0,52 lg) по сравнению с группой сравнения (5,51±0,12 lg) и контрольной группой (6,41±0,56 lg), р<0,001. Что касается генитальных микоплазм, то их концентрация при бактериальном вагинозе, при физиологическом микробиоценозе влагалища и при вульвовагините остается достаточно низкой, от 0,05 lg до 2,04 lg. Самой частой ассоциацией в группе женщин с бактериальным вагинозом было сочетание 4 групп микроорганизмов: Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в сочетании с Megasphera spp JVeilonella spp JDialister spp. с Atopobium vaginae и с Ureaplasma spp.. Такая ассоциация имела место у 23 женщин, что составило 34,85%. У 25% женщин без бактериального вагиноза выявлены Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., у 16% женщин обнаружены ассоциации микроорганизмов Gardnerella vaginalis/Prevotella

bivia/Porphyromonas spp. в сочетании с spp./Dialister spp. и Ureaplasma spp. (рис. 1).

35 30 25 20 IS 10 5 0

БВ-

БВ +

5 Gardnereila vaginalis/Megasphera/ Ureaplasma spp.

: Gardnereila vaginalis/Megasphera/ Mycoplasma hominis

Ciarrlnerella vaginalis/Megaspheva/ Atapobium vaginae

■v' Ganlnerella vapinahs/Megospht'ra/ Atapobium vaginae/Ureaplasma spp.

■ Gardnerella vaginalis/Megasphera/ Atapobium vagime/Mycoplasma hominis

Gardnerella vagmalis/Megaspbera/ Atapobium vaginae/Mycoplasma hominis/Ureaplasma spp..

Рис. 1. Частота выявленных ассоциаций микроорганизмов у женщин с бактериальным вагинозом и без бактериального вагиноза.

При исследовании видового состава лактобацилл в отделяемом влагалища женщин с бактериальным вагинозом выявлено преобладание Lactobacillus iners (90,6%) и дефицит Lactobacillus crispatus (18,8%). На рисунке 2 представлена частота выявления различных видов лактобацилл при бактериальном вагинозе.

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

90,60%

18,80%

9,40%

18,80%

12,50%

Ш L. crispatus О LMädopbilhis Liners L.jensinii О L.gasseri L.johnsoni

Рис.2. Частота выявления видов лактобацилл у женщин с бактериальным вагинозом.

Данные о выявленных видах лактобацилл при физиологическом микробиоценозе влагалища представлены на рисунке 3. При

физиологическом микробиоценозе влагалища Lactobacillus crispatus выявлялись в 41% случаев, Lactobacillus iners - в 72% случаев.

□ L.crispahis Lacidophillus

Рис.3. Частота выявления видов лактобацилл при физиологическом микробиоценозе влагалища.

Диагностическая информативность клинических и микробиологических критериев диагностики бактериального вагиноза

С целью оценки диагностических параметров чувствительности и специфичности каждого из критериев Амселя было проведено сопоставление полученных данных обследования в сравнении с критериями Нуджента. Согласно критериев Нуджента, диагноз бактериального вагиноза был установлен у 132 женщин. Обильные патологические выделения из влагалища были у всех женщин. Чувствительность этого критерия составила 100%. Однако специфичность была низкой и составила 78.2%. Второй критерий Амселя - увеличение рН отделяемого влагалища больше 4,5. Специфичность этого критерия также была низкой - 76,9% при абсолютной чувствительности - 100%. Анализируя статистические данные с помощью метода квалификационных деревьев, был получен уровень порогового значения рН отделяемого влагалища - 5,3, при повышении которого чувствительность критерия рН отделяемого влагалища достигала 93,18%, специфичность - 95,5%, что позволяет увеличить вероятность выявления

заболевания только по критерию рН вагинального отделяемого >5,3 используя его до того, как станут известны результаты лабораторного исследования.

В основной группе рН отделяемого влагалища в среднем был равен 6,0±0,1. В контрольной группе показатель рН колебался от 4,0 до 5,3, в среднем составил 4,5±0,04. У женщин, относящихся к группе сравнения, показатель рН тоже был повышен и составил в среднем 5,1±0,08. Различия рН отделяемого влагалища в основной группе по сравнению с контрольной группой были статистически достоверными (р<0,001). Показатель рН более 5,3 имели большинство женщин основной группы и группы сравнения (93,2% и 67,3%, соответственно), а в контрольной группе ни у одной женщины рН не превысил уровень 5,3. У 76,7% женщин контрольной группы рН не превышал 4,5 , в 18,6% случаев рН был в пределах 4,5-5,3.

Третьим критерием Амселя в диагностике бактериального вагиноза является аминовый тест. Аминовый тест был положительным у 109 (82,6%) женщин основной группы. Чувствительность аминового теста составила 82,57%, специфичность - 99,35%. Четвертым критерием Амселя является обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища. «Ключевые» клетки были обнаружены у 109 (82,58%) пациенток основной группы, в группе сравнения - в 57,7% случаев. В контрольной группе ни у одной женщины «ключевые» клетки не были обнаружены. Чувствительность критерия выявления «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании составила 82,57%, специфичность - 100%.

Метод диагностики, по чувствительности и специфичности равный 95%, считается высоконадежным для установления диагноза. По нашим данным, сумма трех критериев Амселя (патологические влагалищные выделения, рН вагинального отделяемого более 5,3 и положительный аминовый тест) имеет чувствительность 94,7% и специфичность 96,8%, что максимально приближено к оптимальному значению надежности метода в установлении диагноза бактериального вагиноза. Таким образом, наличие этих

клинических критериев Амселя сопоставимы с критериями Нуджента, используемыми для диагностики бактериального вагиноза.

Клииико-микробиологическая эффективность терапии бактериального вагиноза

Через 7 дней после окончания терапии у женщин всех 4 групп выявлена клиническая ремиссия (отсутствие жалоб на патологические выделения с характерным запахом, рН влагалища менее 4,5 и отрицательный аминовый тест) и нормализация микробиологических показателей (отсутствие «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища, физиологический или промежуточный микробиоценоз влагалища по критериям Нуджента). Применение антисептических препаратов (Хлоргексидина биглюконат, Деквалиния хлорид) для лечения бактериального вагиноза способствует достаточно быстрому купированию симптомов заболевания и не уступает по своей эффективности местному использованию антибактериальных или антианаэробных препаратов (Клиндамицин, Орнидазол).

Для оценки эффективности II этапа лечения наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 1 месяца. При микроскопическом иссследовании отделяемого влагалища при окраске препаратов по Граму в группах НЕ (Эпиген спрей) и ПР (Гинофлор Э) на 14 и 30 дни наблюдения преобладали лактобациллы. У 4 (7,7%) женщин, не получавших препараты для восстановления микрофлоры влагалища, уже на 14 день наблюдения при микроскопическом иссследовании отделяемого влагалища была выявлена другая нелактобациллярная микрофлора, у 1 (1,92%) женщины появились «ключевые» клетки. На 30 день наблюдения у 7 (13,46%) женщин этой группы при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого не выявлялись лактобациллы, а у 4 (7,69%) пациенток были обнаружены «ключевые» клетки. На 7 день после применения препарата Эпиген спрей лактобациллы обнаружены у 87% женщин, после применения препарата Гинофлор Э - у 83% женщин. В эти же сроки у 58% женщин, не получавших пребиотики или пробиотики, выявлялись лактобациллы. Вероятно, это было

связано с деиШствнем антисептиков или антибиотиков, а также с наличием Lactobacillus iners в составе вагинального биотопа при бактериальном вагинозе. На 14 день наблюдения не было обнаружено различий в клинических и микробиологических характеристиках обследуемых женщин, с 30 дня у женщин без восстановительной терапии появились клинические и микробиологические признаки бактериального вагиноза в отличие от женщин, получавших восстановительную терапию. Через 1 мес. после окончания терапии у 93% и у 73% женщин, применявших Эпиген спрей и Гннофлор Э, соответственно, лактобациллы присутствовали в отделяемом влагалища. У женщин, не использовавших пребиотики или пробиотики, лактобациллы были выявлены лишь в 54% случаев; р<0,05.

В результате проведенного исследования было установлено, что использование в лечении бактериального вагиноза комплексной двухэтапной схемы терапии способствует улучшению клинической картины заболевания и восстановлению физиологического микробиоценоза влагалища. Назначение пребиотиков или пробиотиков ведет к снижению частоты рецидивов бактериального вагиноза.

ВЫВОДЫ

1. Частота бактериального вагиноза среди женщин с жалобами на патологические влагалищные выделения составляет 38,8%. Клинические проявления бактериального вагиноза (пенистые жидкие выделения с характерным запахом, дискомфорт во влагалище и при мочеиспускании) имеют 50% женщин.

2. Воспалительные заболевания органов малого таза, дисплазия шейки матки, кондиломатоз вульвы и влагалища, рубцовая деформация шейки матки, как следствие родового травматизма, достоверно чаще являются сопутствующими заболеваниями как при бактериальном вагинозе, так и при промежуточном типе микробиоценоза влагалища по критериям Нуджента.

3. Микробный спектр отделяемого влагалища женщин с бактериальным вагинозом характеризуется превалированием ассоциаций облигатных

анаэробов, таких как Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. в сочетании с Megaspherct spp./Veilonella spp. с Atopobium vaginae и Ureaplasma spp., (p<0,001), а также существенным снижением количества лактобацилл (Lactobacillus crispatus) при подавляющем присутствии лактобацилл вида Lactobacillus iners по сравнению с женщинами без бактериального вагиноза (р<0,001).

4. Сочетание трех критериев Амселя (патологические выделения из влагалища, рН отделяемого влагалища выще 5,3 и положительный аминовый тест) сопоставимо с критериями Нуджента и имеет чувствительность 94,7%, специфичность 96,8%, прогностическую значимость положительного результата 96,2% и прогностическую значимость отрицательного результата 95,6%, диагностическую точность 95,8%.

5. При пороговом уровне рН влагалища 5,3 и выше риск развития бактериального вагиноза увеличивается в 5 раз по сравнению с пороговым значением рН отделяемого влагалища 4,5.

6. Антибактериальные (ЬСлиндамицин, Орнидазол) и антисептические (Хлоргексидина биглюконат, Деквалиния хлорид) препараты в лечении бактериального вагиноза имеют одинаково высокую клиническую и микробиологическую эффективность.

7. Применение пробиотиков, содержащих лактобациллы, или пребиотиков, содержащих субстрат для роста собственных лактобацилл, сопровождается быстрым восстановлением физиологического микробиоценоза влагалища в течение 14 дней с появлением лактобацилл (Lactobacillus crispatus) в высоких концентрациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины с установленным диагнозом бактериальный вагиноз и с промежуточным типом микробиоценоза влагалища по критериям Нуджента должны включаться в группу риска по развитию гинекологической патологии, а именно: воспалительных заболеваний органов малого таза, дисплазий щейки матки, кондиломатоза вульвы и влагалища, рубцовой деформации шейки матки.

2. Выявление сочетания трех критериев Амселя (пенистые жидкие влагалищные выделения с характерным запахом, повышение рН отделяемого влагалища больше 5,3 и положительный аминовый тест) необходимо учитывать как достаточный для окончательной диагностики бактериального вагиноза.

3. Исследование рН отделяемого влагалища должно быть включено в рутинный осмотр акушера-гинеколога на амбулаторном приеме, так как увеличение рН отделяемого влагалища выше 5,3 может использоваться как долабораторный метод диагностики бактериального вагиноза.

4. Для диагностики бактериального вагиноза необходимо использовать молекулярно-биологические методы исследования (тест Фемофлор).

5. Целесообразно использовать двухэтапный метод в терапии бактериального вагиноза с применением антибактериальных (Клиндамицин, Орнидазол) и антисептических (Хлоргексидина биглюконат, Деквалиния хлорид) препаратов на I этапе и пребиотиков или пробиотиков на II этапе лечения для восстановления собственной лактобациллярной микрофлоры влагалища и профилактики рецидивов бактериального вагиноза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Менухова, Ю.Н. Бактериальный вагиноз: этиопатогенез, клинико-лабораторные особенности / Ю.Н. Менухова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - Т. LXII, №4. - С.79-87.

2. Менухова, Ю.Н. Экзогенные факторы риска развития бактериального вагиноза / Ю.Н.Менухова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. -Т.40,№4. - С. 87-90.

3. Место молекулярных методов в диагностике бактериального вагиноза / A.M. Савичева, К.В. Шалепо, В.В. Назарова, Ю.Н. Менухова, Т.А. Румянцева, А.Е. Гущин // Молекулярная диагностика - 2014: сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Т.1./ ред. В.И. Покровский. - М.: Изд-во МБ, 2014. - С. 166-167.

4. Назарова, B.B. Сравнительная оценка методов диагностики бактериального вагиноза / В.В. Назарова, Ю.Н. Менухова // Репродуктивная медицина: взгляд молодых-2012: сб. тез. конф. - СПб., 2012. - С.37-38.

5. Назарова, В.В. Сравнительная оценка методов диагностики бактериального вагиноза / В.В. Назарова, Ю.Н. Менухова П Репродуктивная медицина: взгляд молодых- 2012: сб. тез. конф. - СПб., 2012. - С.38-39.

6. Опыт комбинированной терапии у больных с бактериальным вагинозом / А.М.Савичева, Ю.Н.Менухова, Н.Б. Воробьева, В.В. Назарова, К.В. Шалепо, II.IO. Ширшова, М.А. Башмакова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т.11, №3. - С. 333-336.

7. Оценка современных методов лабораторной диагностики бактериального вагиноза / К.В. Шалепо, В.В.Назарова, Ю.Н. Менухова, Т.А. Румянцева, А.Е. Гущин, А.М.Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - Т. LXIII, №1. - С.26-29.

8. Сравнительное контролируемое рандмизированное исследование оценки эффективности двухэтапного лечения бактериального вагиноза / A.M. Савичева, К.В. Шалено, В.В. Назарова, Ю.Н. Менухова // Гинекология. - 2013. - Т. 15, №5. - С.32-35.

9. Эффективность комплексной терапии бактериального вагиноза: клинико-лабораторные параллели / Ю.Н. Менухова, В.В. Назарова, К.В.Шалепо, Н.Е.Воробьева, Н.Ю.Ширшова, A.M. Савичева // Материалы XI Всероссийского научного форума "Мать и дитя": тез. докл., М., 28сентября-1 октября, 2010 г./ ред. Г.Т.Сухих. - М.:МЕДИ Экспо, 2010. - С. 447-448.

10. Evaluation of the vaginal microbiota using quantitative real-time PCR / К. Shalepo, V. Nazarova, J. Menukhova, A. Savicheva, M. Domeika // Proc. STI and AIDS World Congress 2013, July 14-17, Viena. - Viena, 2013. - P2.028. - (Joint Meeting of the 20th ISSTDR and 14th IUSTI Meeting).

Подписано в печать « 15 » апреля 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13. Тираж 60 экз. Заказ № 4484

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.