Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение)

?ГБ од

1 8 ОН! Доб

На правах рукописи

АКОПЯН Тамара Эдуардовна

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ У БЕРЕМЕННЫХ (диагностика н лечение)

14.00.01- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатолопш РАМН

Научные руководители:

академик РАМН, профессор В. И. КУЛАКОВ доктор медицинских наук А. С. АНКИРСКАЯ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. М. СИДЕЛЬНИКОВА доктор медицинских наук, профессор А. П. КИРЮЩЕНКОВ

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 1996 r. в

_часов на заседании Диссертационного Совета К.074.06.01.

при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатолопш РАМН (117 815, ул. Академика Опарина, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатолопш РАМН

Автореферат разослан "22 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Т. А. НАЗАРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. .

В последнее десятилетие во многих странах мира отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-пшекологической заболеваемости [Берлев И.В.; 1995; Анкирская A.C., 1995; Гуртовой Б.Л. с соавт., 1996; Gibbs R.S., 1993; Мс Gregor J.A. et al.,1994; Eshenbach D.A. 1994; Hay P.E. et al., 1994, Spiegel C.A. et al., 1994].

Такие социальные процессы в современном обществе, как урбанизация общества, ухудшение экологической обстановки, а также фармокологический бум с бесконтрольным применением лекарств, в первую очередь антибиотиков, оказывают отрицательное влияние на микрофлору макроорганизма различной локализации, в том числе влагалища.

Новый методический уровень в клинической микробиологии дал возможность расширить микроэкологические исследования, и показать, что подавление нормальной микрофлоры влагалища ведет к разнообразной патологии, как воспалительного, так и не воспалительного генеза. В частности, из группы так называемых "неспецифических" вагинитов выделена новая нозологическая - форма"бактериальный вагиноз", что определило более интенсивное изучение различных аспектов диагностики, лечения и профилактики этой патологии. Установлено, что бактериальный вагиноз наряду с вагинальным кандидозом - частая патология при беременности. Так бактериальный вагиноз выявляют у 15 - 24 % [Blackwell A.L. et al., 1993; Spiegel C.A. et al., 1994; Norman K. ei al., 1994; Oleen-Burkey et al., 1995], а вагинальный кандидоз у 30 - 40 % беременных [Ossers et al., 1991; Bruchat M. 1992]. Клиническое значение этих нозологических форм определяется тем, что они в 2-6 раз увеличивают риск развития таких осложнений как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода, а также послеродовых воспалительных заболеваний [Цвелев Ю.В., 1994; Кира Е.Ф., 1994; Берлев И.В., 1995; Watts D.H. et al., 1989; Kurki Т. et al., 1992; Mc Gregor J.A. et al., 1994; Hay P.E., et al., 1994; Eschenbach D.A., 1994; Spiegel C.A. et al., 1994; Norman K. et al., 1994; Oleen-Burkey et al., 1995].

Помимо клинических аспектов, проблема бактериального вагиноза имеет социальное и экономическое значение. Так, по данным Oleen-Burkey et al., (1995), финансовые затраты, связанные с преждевременным прерыванием беременности, рождением детей с малой массой тела и другими перинатальными осложнениями,

возникающими при бактериальном вагинозе, составили в США в 1993 году 1 миллиард долларов. Авторы считают, что если частота бактериального вагиноза у беременных останется на прежнем уровне, а заболевания не будут диагностированы, и пациентки не получат соответствующую терапию, ежегодная стоимость затрат, связанных с перинатальными осложнениями, к 2000 году достигнет 1,4 миллиарда долларов.

Проблема "бактериальный вагиноз и беременность'.' в нашей стране остается еще мало изученной. Неизвестна частота бактериального вагиноза у беременных различных групп риска^ Нуждаются в совершенствовании методы его „ рациональной диагностики. Лечение бактериального вагиноза, также как и вагинального кандидоза, представляет во время беременности особые трудности, из-за возможного влияния препаратов на плод, и остается мало эффективным. Мы не встретили в литературе работ, посвященных профилактике послеродовых воспалительных осложнений у пациенток с бактериальным вагинозом.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать мероприятия по профилактике осложнений беременности, родов и пуэрперия у женщин с высоким риском воспалительных осложнений на основании клинической оценки особенностей микроэкологии влагалища.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных группы риска воспалительных осложнений.

2. Определить клинические факторы риска развития бактериального вагиноза во время беременности.

3. Изучить видовой спектр условно - патогенных микроорганизмов, преобладающих в родовых путях у беременных группы риска воспалительных осложнений.

4. Установить клинические и лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза.

5. Оценить лечебную эффективность современных средств этиотропной терапии бактериального вагиноза и вагинального кандидоза и место в ней эубиотиков.

6. Дать оценку эффективности местного антисептика "Пливасепт антисептическая эмульсия " для профилактики эндометрита после кесарева сечения у беременных с бактериальным вагинозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на современном методическом уровне в условиях

акушерской клиники разработаны мероприятия по профилактике ряда

осложнений беременности, родов и пуэрперия на основе клинической

оценки микроэкологии влагалища:

• изучена частота бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных с риском воспалительных осложнений на основе микробиологической диагностики;

« усовершенствованы методы лабораторной диагностики бактериального вагиноза и клинические скрининг - тесты;

• определена клиническая и микробиологическая эффективность ряда препаратов для лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных;

• патогенетически обоснована целесообразность предоперационного местного использования антисептика с антианаэробной активностью для профилактики эндометрита после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• Для практического здравоохранения определены клинические факторы риска, сопровождающие нарушение микроэколопш влагалища.

• Разработана и внедрена в клиническую практику система обследования беременных для своевременного выяления бактериального вагиноза и вагинального кандидоза.

• Показана эффективность двухэтапного лечения бактериального вагиноза у беременных, с использованием этиотропной терапии и биопрепаратов эубнотиков.

• Показана целесообразность использования эмульсионной формы антисептика с антианаэробной активностью для предоперационной обработки влагалища с целью профилактики эндометрита после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Частота выявления бактериального вагиноза среди беременных группы риска воспалительных осложнений составляет 36,1 %, что свидетельствует о широком распространении данной патологии и обосновывает необходимость включения бактериального вагиноза в скрининговое обследование беременных.

2. Надежная диагностика бактериального вагиноза может быть проведена при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по

Граму. Специфичность и чувствительность этого метода приближается к 100 % в сравнении с классическими микробиологическими методами.

3. Лечение бактериального вапшоза у беременных, исключая 1 триместр, следует проводить местно и в два этапа: I - этиотропное лечение антианаэробными препаратами, II- лечение биопрепаратами -эубиотиками после отрицательного результата контрольного исследования на грибы.

4. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом. патогенетически обоснована предоперационная обработка влагалища антисептиками с антианаэробной активностью.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции "Проблемы анаэробной инфекции" (Москва, 1994), научной конференции "Актуальные проблемы перинатологии" (Санкт-Петербург, 1995), Всероссийской научно-практической конференции "Дисбактериозы и эубиотики" (Москва, 1996), 7-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Vienna, Austria, 1995), 4"th Scientific Meeting Society of Chemotherapy. Infectious Diseases (Athens, Greece May, 1996), межклинической конференции НЦАГиП РАМН (1996). Диссертация обсуждена на апробационной комиссии НЦАГиП РАМН 3 июня 1996 года. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе акушерских отделений НЦАГиП РАМН и при проведении практических занятий и лекций для слушателей тематических семинаров, аспирантов и ординаторов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исседований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на страницах

машинописного текста, включая 40 таблиц, 5 рисунков. Список литературы содержит 55 работ отечественных и 114 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач под нашим наблюдением находилась 241 беременная женщина из группы риска воспалительных осложнений. У всех пациенток при предварительном обследовании были исключены хламидиоз, трихоиониаз, гонорея, сифилис, ВИЧ -инфекция.

Контроль за течением беременности у пациенток проводили в амбулаторных и стационарных условиях до завершения беременности. Проводили также наблюдение за течением родов и послеродового периода.

Всем пациенткам выполняли УЗ - сканирование при помощи аппарата "А1ока ББО - 120" (Япония) на различных сроках беременности, при поступлении на родоразрешение и в послеродовом периоде. После 32 недель беременности проводили кардиомониторное обследование плода.

Микробиологическая диагностика основывалась на результатах посева вагинального отделяемого, взятого из заднего свода влагалища; количественной и качественной оценке широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов, в том числе аэробных, облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий, микроаэрофилов (лактобактерий и гарднерелл), грибов, генитальных микоплазм. Каждое микробиологическое исследование обязательно сопровождалось микроскопией нативного вагинального мазка, окрашенного по Граму.

Пациенткам с бактериальным загинозом, получавшим Далацин вагинальный крем, проводили два контрольных микробиологических исследования: на 7 день и через 4 недели после окончания лечения. Беременным с вагинальным кандидозом, получавшим препараты "Пшо-Певарил-150" и Тино-Певарил-50", проводили два контрольных исследования: через 1 и 2 недели после окончания лечения.

Цифровые данные, полученные в результате исследований, обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по критериям Стьюдента при уровне значимости р<0.05

РЕЗУЛЬТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным микробиологической диагностики все пациентки были разделены на 4 группы. I группу составили 74 беременные женщины с бактериальным вагинозом (30,7%), во II группу вошли 70

пациенток с вагинальным кандвдозом (29%), в III группу включили 13 женщин, у которых выявлено сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидат (5.4%), IV группу (контрольную) составили 84 пациентки с нормальным состоянием вагинального микроценоза (34,9%).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что среди беременных группы риска воспалительных осложнений только у 34,9% женщин микроэкология вагинального биотопа можно было -охарактеризовать, как соответствующую критериям нормы, У 36,1% - диагностирован бактериальный вагиноз (30,7% в I и 5,4% в III группах). У 34,4% обследованных обнаружены проявления вагинального кандидоза.

Полученные нами данные о частоте выявления бактериального вагиноза у беременных являются первыми в России и свидетельствуют о широком распространении этой патологии в настоящее время, впрочем, как и других дисбиотических процессов. Показатель частоты бактериального вагиноза значительно превышает частоту выявления бактериального вагиноза среди беременных в странах Западной Европы (15-24%) [McGergor et al., 2993, 1994; Spiegel C.A. et al., 1994; Norman K. et al., 1994]. Это, по-видимому, можно объяснить отрицательным воздействием на организм многих факторов, совокупность которых находят отражение в понятии "тяжелая социальная и экологическая обстановка в России".

Причины частого развития вагинального кандидоза представляются более локальными, так как чаще всего они связаны с проводимой антибактериальной терапией, а также стойким снижением при беременности pH вагинального отделяемого и гипохромной анемией, которая нередко развивается во время беременности.

Анализ клинических особенностей общего анамнеза пациенток показал, что экстрагенитальная патология встречалась с одинаковой частотой во всех группах женщин. У всех пациенток был высокий инфекционный индекс.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было отмечено, что эрозия шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит, "неспецифические" кольпиты с высокой степенью достоверности (р<0,001 - < 0,01) встречались чаще у женщин с бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом по сравнению с контрольной группой.

Было установлено, что во время настоящей беременности угроза прерывания, беременности, обострение хронического пиелонефрита, анемия отмечены в 2 раза чаще у пациенток с бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом (р<0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об осложненном

течении беременности у пациенток с нарушениями вагинального микроценоза.

При микробиологическом исследовании было установлено, что у всех пациенток с бактериальным вагинозом общее количество бактерий в вагинальном отделяемом было массивным (>108 КОЕ/мл). При этом абсолютно преобладали неспорообразующие облигатно анаэробные бактерии семейства бактероидов (чаще всего выделяли виды Prevotella melaninogenica и P. bivia) в ассоциации с Gardnerella vaginalis у 82,4% беременных. Вибрионоподобные палочки рода Mobiluncus обнаружены у 25,7% пациенток с бактериальным вагинозом. Что касается лактобактерий, то они или отсутствовали (у большинства пациенток с бактериальным вагинозом) или титр их был резко снижен (104 КОЕ/мл). В контрольной группе беременных при нормоценозе вагинального биотопа общее количество микроорганизмов было умеренным (105-107 КОЕ/мл), доминировали грамположительные палочки семейства Lactobacillus. Облигатные анаэробы обнаружены у 30,9% женщин, гарднерелла у 6%, всегда в низких титрах (102-103 КОЕ/мл). Что касается генитальных микоплазм, которых принято относить к бактериальному вагинозу-ассоциированным микроорганизмам, то наши данные не подтвердили эту точку зрения. При обследовании 192 из наблюдаемых Mycoplasma hominis обнаружена у 15 - 18,6%, a Ureaplasma urealyticum - несколько чаще - у 39,7 - 21,4% женщин без достоверных различий в трех сравниваемых группах. У всех наблюдаемых женщин были выполнены скрининг-тесты для ускоренной диагностики бактериального вагиноза (оценка характера выделений, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест, тест на выявление "ключевых" клеток). Чаще всего результаты этой диагностики совпадали с результатами классической микробиологической диагностики. Тем не менее, ни один из тестов сам по себе не являлся достаточным для достоверной диагностики бактериального вагиноза, из-за отмеченных в нашем исследовании разбросов индивидуальных показателей и возможности как ложноположительных, так и ложноотрицатепьных результатов. Полученные нами данные совпадают с результатами исследователей [Hiller S.L. et al., 1988; Thomason J.L. et al., 1990], согласно которым только положительные результаты одновременно 3 из 4 тестов могут быть основанием для клинического диагноза бактериального вагиноза.

Наши исследования показали, что окончательный (этиологический) диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен только с помощью лабораторных методов исследований, и в частности, микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму. В сопоставлении с классическим микробиологическим исследованием его диагностическая значимость в нашем исследовании составила 100%. Нами определены признаки, учет которых при микроскопии

вагинальных грам-мазков, позволяет не только диагностировать бактериальный вагиноз со 100% достоверностью, но и характеризовать состояние вагинального микроценоза с точки зрения оценки колонизационной резистентности влагалища (таблица).

ТАБЛИЦА. Критерии оценки состояния вагинального микроценоза при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Гсаму.

ПРИЗНАКИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Бактериальный Вагинальный Нормоценоз

.- - - - вагиноз кандидоз

Общее количество >103 50-100 до 50

микроорганизмов массивное умеренное или умеренное

в поле зрения большое

Доминирующие бактероиды грибы лактобактерии

морфотипы мобилункус лактобактерии

микроорганизмов гарднереллы

Л актобактерии отсутствуют или единичные в редких полях зрения в большом количестве доминируют

"Ключевые" есть нет нет

клетки

Лейкоциты отсутствуют или 10 и более в отсутствуют или

единичные не во поле зрения единичные в

всех полях поле зрения

зрения

Таким образом, диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен при микроскопии вагинального мазка на основании таких показателей, как массивное общее количество бактерий с доминированием среди них грамотрицательных бактерий морфологически сходных с бактероидами, мобилункус, гарднереллой, наличие "ключевых" клеток, отсутствие лейкоцитов или их малочисленность, а также отсутствие морфотипов лактобактерий.

На основании данных, полученных в настоящем исследовании, может быть рекомендована схема обследования беременных для выявления микробиологических факторов риска развития воспалительных осложнений во время беременности:

• изучение анамнеза,

• анализ результатов вагинального осмотра,

• выполнение скрининг-тестов по диагностике бактериального вагиноза,

• лабораторное обследование, включающее посев вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробную группу бактерий с паралелльной микроскопией вагинального мазка, окрашенного по Граму, для оценки состояния микроценоза влагалища.

Для лечения бактериального вагиноза во время беременности использовали Далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат). Лечение получали 24 пациентки во II и III триместрах беременности. Курс лечения - 7 дней. По данным первого контрольного исследования клиническое выздоровление и нормализацию лабораторных показателей наблюдали у 20 пациенток (83,3%). Лечение было не эффективным у 2 пациенток. У 2 беременных после лечения Далацин вагинальным кремом был выявлен загинальный кандидоз, который мы расценивали как осложнение лечения. После леченга у 12 пациенток по результатам микроскопии вагинального мазка' наблюдалось отсутствие лактофлоры. В связи с чем им в течение 7 дней были назначены вагинальные свечи "Ацилакт".У 11 из них ацилакт оказался эффективным стимулятором восстанавления лактофлоры. У одной женщины после лечения ацилактом были выявлены дрожжеподобные грибы С.рзеисЫгор^аЦБ в небольшом количестве (102 КОЕ/мл), без клинических проявлений вагинального кандидоза. По результатам второго контрольного исследования (через 1 месяц) стойкий клинический эффект отмечен у 19 пациенток.

Таким образом, отдаленный эффект лечения Далацин вагинальным кремом составил 79,2%. Под нашим наблюдением были родоразрешены 23 пациентки, получившие лечение данным препаратом. Роды протекали без осложнений, родились здоровые доношенные дети, в послеродовом периоде у родильниц осложнений не было.

Для лечения беременных с клиническими проявлениями вагинального кандидоза мы использовали новые лекарственные формы препарата эконазола из группы имидазолов: "Гино-Певарил-150" (30 пациенток) и "Гино-Певарил-50" (16 пациенток).Курс лечения - 3 и 15 дней соответственно. Клиническое улучшение через 3 - 4 дня после применения препарата Тино-Певарил-150" наблюдали у 24 пациенток из 30 (80%), что проявлялось исчезновением обильных белей и гиперемии, нормализацией трофики тканей влагалища. При первом микологическом контрольном исследовании отсутствие роста грибов отмечено у 19 пациенток (микробиологическая эффективность - 63,3%). Один трехдневный"курс лечения был не эффективным как клинически, так и микробиологически у 11 пациенток (36,7%). Им был назначен второй трехдневный курс лечения "Гино-Певарилом-150". При

П

исследовании через 2 недели после окончания лечения отмечено исчезновение грибов у 7 из 11 беременных. Следовательно, общая эффективность лечения "Гино-Певарилом-150" составила 86,7%.

Что касается клинической и микологической эффективности лечения препаратом "Гино-Певарил-50", то через одну неделю после окончания 15-дневного курса она составила только 36,7% (у 6 пациенток из 16).

У пяти беременных с сочетанием бактериального вагиноза и вагинального кандидоза было проведено одновременное лечение препаратами "Гино-Певарил-150" (3 вагинальные свечи) и Далация вагинальным кремом. Лечение было эффективным у всех пациенток.

Проблема профилактики эндометрита после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом становится все более актуальной. С целью изучения эффективности "Пливасепт антисептическая эмульсия" для профилактики эндометрита после оперативного родоразрешения в рандомизированное открытое исследование были включены 60 женщин. У всех пациенток диагностирован бактериальный вагиноз, и все родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке при доношенной беременности. Две сравниваемые группы включали по 30 пациенток: в

I группе с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений использовали внутривенное введение одного из цефалоспоринов второго или третьего поколения, коротким кутсом; во

II группе с профилактической целью проводили двухкратную предоперационную обработку влагалища препаратом "Пливасепт антисептическая эмульсия", содержащим 10 мг хлоргексидина глюконата в 1 г препарата. Первую обработку проводили за сутки до операции, вторую - непосредственно перед оперативным вмешательством.

По данным лабораторного контроля однократная обработка 'влагалища Пливасепт антисептической здгульсией приводила к значительному изменению в составе микроценоза: резко снижалась общая микробная обсемененносгь биотопа за счет подавления облигантно анаэробных видов. Снижение обсемененности влагалища в 100-1000 раз отмечено у 66,7% обследованных. "Ключевые" клетки обнаружены после обработки в 22.7% случаев, тогда как исходно их выявляли у всех женщин. Если при первом обследовании у подавляющего большинства женщин (73.3%) отсутствовали лактобактерии, то через сутки после обработки у 60% пациенток отмечено их появление. Профилактическое вагинальное применение Пливасепт антисептической эмульсии оказалось более эффективным в сравнении с традиционной антибиотикопрофнлактикон. После короткого курса внутривенной антибиотикопрофнлахтикн эндометрит после кесарева сечения имел кесто у 3-х из 30 родильниц (I группа),

тогда как после двух предоперационных обработок влагалища Пливасепт антисептической эмульсией эндометрита не было ни у одной из 30 пациенток (II группа). Другие воспалительные осложнения

инфильтративный мастит и обострение пиелонефрита соответственно были у одной и двух родильниц в I группе и по одной пациентке во II группе. Таким образом, антибиотикотерапию в послеродовом периоде получали 6 пациенток I группы и только 2 во II группе. Каких-либо проявлений побочных реакций, связанных с профилактическим применением антисептической эмульсии или антибиотиков не было ни у одной из наблюдаемых женщин.

В современных условиях, в этиологии послеродового эндометрита ведущая роль принадлежит облигантно анаэробным бактериям. При бактериальном вагинозе количество этих мокроорганизмов во влагалище достигает астрономических цифр (109-10ю КОЕ/мл). В таких условиях системное введение антибиотиков (в том числе внутривенное), по-видимому, недостаточно,. чтобы нейтрализовать столь огромное количество бактерий, даже в случаях чувствительности микроорганизмов к применяемым антибиотикам. Кроме того, облигантные анаэробы, в частности, бактероиды, в 90100% случаев обладают ферментами бета-лактамазами, которые способны инактивировать полусинтетические пснициллины и цефалоспорины - антибиотики выбора в акушерской практике. Напротив, местное (вагинальное) использование антисептика с анаэробной активностью (Пливасепт антисептическая эмульсия) позволило в короткий срок резко сократить (на 3-4 порядка) количество бактерий - потенциальных возбудителей послеродового эндометрита и тем самым, снизить риск развития воспалительных осложнений после кесарева сечения.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую профилактическую эффективность и безопасность Пливасепт антисептической эмульсии, что позволяет рекомендовать его применение с целью профилактики воспалительных осложнений после оперативного родоразрешения у женщин с проявлениями бактериального вагиноза.

Результаты проведенных исследований позволили расширить и конкретизировать наши представления о влиянии состояния микроэкологии влагалища на течение беременности и показали необходимость внедрения в акушерскую практику скрининга беременных на бактериальный вагиноз и другие дисбиотические состояния влагалища.

Своевременная диагностика и лечение этой патологии позволит значительно снизить число осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также повлияет на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

выводы

1. Изучение микроэкологии влагалища у 241 беременной группы высокого риска развития воспалительных осложнений позволило

-диагностировать бактериальный вагиноз у 30.7% обследованных, вагинальный кандидоз у 29% женщин. У 5.4% беременных выявлено сочетание обеих нозологических форм. Нормальный состав микроценоза влагалища был у 34.9% обследованных.

2. У беременных "с нарушениями вагинального микроценоза достоверно чаще в анамнезе наблюдали хронические воспалительные заболевания придатков матки, хронический эндометрит, эрозию шейки матки и неспецифические кольпиты (р<0.001-<0.01).

3. У пациенток с бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, обострение хронического пиелонефрита, анемия беременных отмечены в 2 раза чаще, чем у пациенток с нормоценозом влагалища (р<0.05).

4. При бактериальном вагинозе общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом достигает Ю9-1010 КОЕ/мл с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных бактерий группы Prevotella -Bacteroides и микроаэрофюгов Gardnerelia vaginalis. Содержание лактобацилл резко снижено, или они отсутствуют.

5. Интегральная оценка состояния вагинального микроценоза, как защитного барьера для плода, может быть получена по результатам микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, и параллельного посева отделяемого влагалища на факультативно

, анаэробную группу бактерий и грибы.

6. Тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза (рН-метрия вагинального отделяемого, аминный тест, выявление "ключевых" клеток) в совокупности обладают высокой диагностической значимостью. Это позволяет в амбулаторных условиях быстро и правильно поставить диагноз бактериального вагиноза.

7. Далацин вагинальный крем является эффективным и безопасным для лечения бактериального вагиноза во II и III триместрах беременности. Эффективность лечения составила 83,3%. Назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин) после окончания этиотроп-ного лечения целесообразно только при отсутствии грибов в контрольном посеве вагинального отделяемого).

8. "Гино-Певарил-150" (эконазол) в режиме - два трехдневных курса с 7-дневным интервалом является эффективным для лечения

вагинального кандидоза во II и III триместрах беременности. Эффективность данного лечения составила 86.7%. Лечение препаратом "Гино-Певарил-50" не было эффективным.

9. Предоперационная обработка влагалища "Пливасепт антисептической эмульсией'" является патогенетически обоснованной и эффективной профилактикой эндометрита после кесарева сечения у пациенток с бактериальным вагинозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту распространения бактериального вагиноза, рекомендуется скрининг диагностика этой нозологической

! формы у всех беременных.

2. Для диагностики бактериального вагиноза у беременных рекомендуется следующая схема: анализ анамнестических данных, вагинальное исследование, выполнение экспресс-методов' диагностики (оценка характера выделений, определение pH вагинального отделяемого, аминный тест), окончательное подтверждение диагноза при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

3. Для лечения бактериального вагиноза во II и III триместрах беременности рекомендуется Далацин вагинальный крем по I аппликации в течение 7 дней. На втором этапе лечения используют эубиотики (например, ацилаюг - вагинальные свечи в течение 10 дней), которые назначают после исключения грибов при контрольном микробиологическом исследовании.

4. Для лечения вагинального кандидоза во II и III триместрах беременности может быть использован препарат "Гино-Певарил-150" в режиме - два трехдневных курса с 7-дневным интервалом вагинально.

5. Для профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения у беременных с бактериальным вагинозом рекомендуется двухкратная обработка влагалища местным

- антисептитком Пливасепт антисептической эмульсией. Первая обработка - за сутки до операции, вторая - непосредствненно перед операцией. В случае осложненного акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с бактериальным вагинозом (осложненное течение послеоперационного периода во время предыдущего оперативного вмешательства), а также при консервативной миомэктомии во время кесарева сечения, осложнениях во время операции, рекомендуется сочетанное применение Пливасепт

антисептической эмульсии и интраоперационной антибиотико-профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Особенности микроэколопш влагалища беременных групп риска.// В кн.: "Медицинские аспекты микробной этиологии", -М.,1994. вып. 7/8, ч.2. -С 228-231 (соавт.: Муравьева В.В., Анкирская А.С.).

2. Vulvovaginal Candidosis and Bacterial Vaginosis in Pregnancy // 9 th Mediterranean Congress of Chemotherapy. Abstracts. - Milano, Italy -1994, Abst. PSOI (with Ankirskaja A., Muravieva V., Fursova S.).

3. Bacterial Vaginosis as Anaerobic Infection // 7 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Abstracts. Vienna, Austria.-1995, p. 85 (with Ankirskaja A., Fursova S., Muravieva V., Bairamova G., Nikonov A.).

4. Проблемы лечения кандидозного вагинита // в кн. : Второй Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" - М., 1995 - С. 259 (соавт. Муравьева В.В., Байрамова Г.Р., Пауков С.В.).

5. Частота выявления и лечение бактериального вагиноза у беременных групп риска развития воспалительных осложнений II Тез. докл. научн.конф. "Актуальные проблемы перинатологии" . -Санкт-Петербург, 1995 - C.II (соавт. Анкирская А.С., Фурсова С.А.).

6. Применение Далацин вагинального крема для лечения беременных с бактериальным вагинозом. II Медико-фармацевтический вестник. -M.I996. № 7-8 (соавт. Фурсова С.А., Анкирская А.С., Гуртовой Б.Л.,

: Никонов А.П.).

1. Plivasept Antiseptic Emulsion for Prophylaxis of Endometritis after Cesarean Section in Patients with Bacterial Vaginosis // An International Journal for Rapid Communications on all Aspects of Medical and Clinical Microbiology / 4 th Scientific Meeting of the European Society of Chemotherapy Infectious Diseases. Abstracts. - Athens, Greece.-1996, p. 138 (with Kulakov V., Ankirskaya A., Zhagrovich Z., Fursova S., Niconov A.).

8. Пливасепт антисептическая эмульсия для профилактики эндометрита после кесарева сечения у беременных с бактериальным вагинозом // Акушерство и гинекология - 1996 - №5 - С.53-56 (соавт. Кулаков В.И., Анкирская А.С., Фурсова С.А., Никонов А.П.).

9. Бактериальный вагиноз и беременность И Акушерство и гинекология - 199^ - №6 - С.3-5

10.Вагинальный крем Далацин в терапии бактериального вагиноза у беременных // Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М., 1996 - С.62 (соавт.Фурсовз С.А.)

1 ¡.Оценка чувствительности и специфичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза. // Клиническая лабораторная диагностика, - (принята в печать) (соавт. Анкирская A.C., Муравьева В.В., Байрамова Г.Р.).