Автореферат диссертации по медицине на тему применение озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза
На правах рукописи
Штро Людмила Петровна
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
14.03.11. Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4 ОКТ 2ОЮ
Москва-2010
004610366
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России»
Научные руководители:
Доктор медицинских О.ВЛрустовская - руководитель отдела восстанови-наук, профессор тельной гинекологии ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава
Доктор медицинских А.Г.Куликов - заведующий кафедрой физиотерапии наук, профессор ФГУРМАПО Минздравсоцразвития РФ
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских Е.В.Гусакова
наук
Доктор медицинских М.И.Ковалев
наук, профессор, профессор
кафедры Акушерства и гинекологии № 1
1-го Московского Государственного
медицинского университета им. И.М.Сеченова
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита состоится 2010 г. в _11_ часов на заседании диссерта-
ционного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» (121169, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» (121169, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).
Автореферат разослан «Т^С/ ^. 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор
Фролков В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Одной из актуальных задач физеотерапии является повышение эффективности лечения больных, особенно в тех случаях, когда лекарственная терапия не решает всех терапевтических проблем, поскольку, при этом, как правило, имеют место различные побочные эффекты. С другой стороны, немедикаментозные технологии, несмотря на относительную мягкость воздействия, обладают значимым лечебно-профилактическим потенциалом, активизируют защитно-приспособительные реакции, способствуют увеличению резервных возможностей различных функциональных систем (А.Н.Разумов, 2009-2010, И.П.Бобровницкий, 2009). Более того, доказано, что технологии физеотерапии успешно применяются в лечении различных гинекологических заболеваний (Е.С.Силантьева, 2007, 2010; О.В.Ярустовская, 2005-2010), однако бактериальный вагиноз в этом плане исследован в достаточной мере.
Вместе с тем бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее частых форм патологии в структуре воспалительных заболеваний органов женской половой системы у женщин репродуктивного возраста, составляя 30-60% от всех вульвоваги-нальных инфекций; он диагностируется у 24-50% пациенток, не имеющих клинических проявлений заболевания и у 20-25% беременных (Г.Р.Байрамова, 2001; Э.К.Айламазян, 2006;.Е.Ф.Кира, 2008).
Согласно современным представлениям БВ является инфекционным не воспалительным процессом, обусловленным нарушениями качественного и количественного соотношения влагалищного биотопа, характеризующимися чрезмерным возрастанием концентрации облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов и резким снижением или полным отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. (А.С.Анкирская, 1997; Айламазян Э.К., 2006; Е.Ф.Кира, 2008; Я.Ь.Соок еЫ., 1991). Важную роль в развитии заболевания играет состояние иммунной системы, гормонального статуса женщины, применение антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков, оперативные вмешательства (О.В. Зубакова, 2001; Г.Р.Байрамова, 2001;).
Важным аспектом изучаемой проблемы является установленный факт, что пациентки с БВ составляют группу риска возникновения патологии шейки матки (О.А.Сапрыкина, 1994; У.Бп^Ь ег а1., 1995), осложнений беременности, родов, послеродового (О.В.Зубакова, 2001, Е.Ф.Кира, 2008;), и послеоперационного периодов (Ю.И.Цвелев и соавт., 1995; В.Е.Радзинский и соавт., 2008). Наряду с этим клинические особенности заболевания - обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния и дизурия часто служат причиной снижения трудоспособности, становятся факторами сексуального и психологического дискомфорта, приводящими к социальной дезадаптации пациенток. Все вышеперечисленное определяет не только медицинскую, но социальную значимость проблемы.
В последние годы для лечения БВ наряду с антибактериальными препаратами широкого спектра действия стали активно использовать различные немедикаментозные методы, отличающиеся многообразными механизмами воздействия на микробиоценоз влагалища. Однако, несмотря на теоретические предпосылки (В.И. Кулаков и соавт.. 2001; О.В. Качалина и соавт., 2008), в доступной литературе практически отсутствуют сведения по применению у пациенток с БВ озонотерапии - эффективного метода профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний, осложнений беременности и послеродового периода (М.И.Ковалев, 2003; Н.Е.Драгунова, 2004; Т.А.Федорова и соавт., 2003; С.Ж.Данелян, 2004; В.Н.Серов и соавт., 2007), При этом авторами был доказан высокий противовоспалительный, бактериостатический трофический, иммуностимулирующий эффекты, способность нормализовать гормональную функцию яичников.
В этой связи нам представлялось важным изучить влияние данного физического фактора на имеющиеся у пациенток с БВ нарушения клинико-лабораторных показателей, а также ключевые звенья патогенеза заболевания, такие как нарушения биоценоза влагалища, расстройства механизмов общей и местной иммунной защиты, окислительный стресс. Помимо этого представлялось необходимым сравнить лечебный эффект различных методик озонотерапии у больных, что позволило бы определить их место в программах комплексного восстановительного лечения больных с БВ.
Учитывая все вышеперечисленное, пелью исследования явилось: повышение эффективности комплексного лечения больных с бактериальным вагинозом с применением различных методик озонотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных бактериальным вагинозом, с целью последующей ретроспективной оценки их значимости для прогноза эффективности лечения.
2. Исследовать влияние локальной и комбинированной методик озонотерапии на клинические проявления бактериального вагиноза, показатели микробиоценоза влагалища и рН вагинальной жидкости.
3. Оценить динамику показателей гуморального звена иммунитета, в том числе местной иммунной защиты, гормонального статуса, процессов свободнорадикального окисления и рН среды влагалища при использовании локальной и комбинированной методик озонотерапии у больных бактериальным вагинозом.
4. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности различных методик озонотерапии у больных бактериальным вагинозом на основании анализа динамики клинических, лабораторных и функциональных показателей, а также с учетом отдаленных результатов лечения.
Научная новизна исследования. Впервые дано научное обоснование целесообразности применения озонотерапии в комплексном лечении бактериального ваги-ноза, доказана возможность повышения эффективности традиционной терапии в виде регресса ряда клинических проявлений заболевания в 1,5 раза, восстановления кислотно-щелочного баланса влагалища при применении местной методики - у 77,8%, комбинированной - у 85,4% больных (по сравнению с 53,1% в группе контроля).
Установлено, что включение озонотерапии в комплексное лечение больных БВ оказывает позитивное влияние на процессы восстановления микробиоценоза влагалища, что характеризуется более значимой элиминацией условно-патогенной микрофлоры влагалища и повышением содержания лактобактерий в вагинальном отделяемом при применении местной методики у 66,7%, комбинированной - у 76,5% больных (по сравнению с пациентками контрольной группы - 34,3%).
Выявлено, что применение озонотерапии оказывает позитивное влияние на гормональный статус больных БВ, способствуя улучшению функции яичников при исходной недостаточности обеих фаз менструального цикла, более выраженное при комбинированном методе воздействия.
Доказано, что применение озонотерапии в комплексном лечении больных БВ позволяет повысить эффективность лечения, в том числе, за счет нормализации иммунологической реактивности организма, что характеризуется позитивным влиянием на показатели в и М в сыворотке крови и процессы местной иммунной защиты (в том числе, повышение концентраций б^А и лизоцима в вагинальном отделяемом) при некотором преимуществе комбинированной методики озонотерапии.
Местная и комбинированная методики озонотерапии у больных БВ способствуют регрессу дисбаланса процессов липопероксидации, в том числе в области патологического очага, и при преимуществах комбинированной методики.
Практическая значимость. Результаты исследования позволили определить роль озонотерапии в формировании клинического эффекта в программе комплексной терапии больных БВ. Разработаны и внедрены в практику врачей восстановительной медицины, акушеров-гинекологов высокоэффективные методики восстановительного лечения данной категории больных. Включение озонотерапии в традиционное лечение больных БВ повышает эффективность стандартной терапии, способствуя более значимому регрессу клинических проявлений заболевания, восстановлению микробиоценоза влагалища наряду с позитивным влиянием на деятельность систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение озонотерапии в комплексном восстановительном лечении бактериального вагиноза способствует регрессу клинических проявлений заболевания, улучшает состояние вагинального биоценоза и процессы восстановления нормальной
микрофлоры влагалища.
2. Предложенные методики местной и комбинированной озонотерапии у больных бактериальным вагинозом улучшают гормональную функцию яичников, состояние гуморального звена иммунитета и местной иммунной защиты, процессы свобод-норадикапьного окисления, при ряде преимуществ комбинированной методики озонотерапии.
3. Включение в лечебный комплекс больным бактериальным вагинозом методик местной и комбинированной озонотерапии позволяет существенным образом повысить клиническую эффективность проводимого лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения санатория «Сокольники», в учебный процесс на кафедре физиотерапии РМАПО Росздрава, на кафедре восстановительной медицины 1-го Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. На основании результатов проведенных исследований подготовлен проект пособия для врачей.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК РФ - 2. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Профкурорт» ФНПР России для врачей санаторно-курортного комплекса (Москва, 2006 и 2007 гг.); международном конгрессе «Здравница 2007» - Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); V международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008), X Всероссийском форуме «Здравница 2010 (Москва, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам собственных наблюдений и их обсуждению, выводам, практическим рекомендациям, указателю литературы, содержащего 206 источников (149 отечественных, 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 102 женщин в возрасте от 21 до 35 лет с диагнозом бактериальный вагиноз (БВ). Критериями включения пациенток в исследование и оценки динамики их состояния являлись: 1) наличие у женщин патологических выделений из влагалища беловато-серого цвета со специфическим запахом; 2) отсут-
ствие типичных проявлений кольпита, выраженной гиперемии, отека слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки; 3) выявление при микроскопическом исследовании мазка «ключевых клеток», наличие показателей рН влагалищного содержимого более 4,5 и положительного аминного теста (реакция с 10% раствором КОН); 4) отсутствие беременности и лактации; отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 3 месяцев до проводимого пациентками восстановительного лечения.
Из наблюдения исключались женщины, которые менее чем за 3 месяца до начала лечения принимали лекарственные средства, потенциально влияющие на клинические проявления заболевания (например, гормональные препараты) или проходившие курс местного гинекологического лечения. Кроме того, из наблюдения исключались пациентки, у которых было вьивлено наличие инфекций, передаваемых половым путем.
Методом простой рандомизации все обследованные пациентки были разделены на 3 группы (2 - основные и контрольную), различавшиеся по виду проводимой терапии:
I группу составили 36 женщин, которым на фоне базисной медикаментозной терапии назначали 9-10 ежедневных процедур местной озонотерапии в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором (концентрация озона - 4-6 мг/л) температурой 36°С ;
II группу составили 34 женщины, которым на фоне базисной медикаментозной терапии проводили 9-10 ежедневных процедур местной озонотерапии в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором (параметры аналогичны таковым в I группе) и 4-6 процедур общей озонотерапии в виде внутривенного введения 200-300 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5-3 мг/л;
III (контрольную) группу составили 32 женщины, лечение которых проводили с применением только базисной медикаментозной терапии
Базисная терапия больных БВ включала назначение препарата с антианаэробной активностью - суппозитории клиндамицина 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней. Состав пациенток во всех группах был однородным по возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии и клинико-функциональным данным.
Методы исследования, используемые в работе: • общеклинические методы обследования: сбор жалоб и анализ анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, выявление сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, в том числе заболеваний, требующих интенсивного и/или длительного лечения антибактериальными или гормональными препаратами; клинические анализы крови и мочи.
• Оценка жалоб пациенток осуществлялась по трехбалльной шкале, что характеризовало, соответственно, отсутствие, умеренные или выраженные нарушения или двухбальной шкале (наличие или отсутствие соответствующего признака. По трехбалльной шкале рассчитывали степень выраженности зуда и объем выделений из влагалища, их цвет, степень наличия запаха «гниющей рыбы», по двухбальной оценивали жалобы на диспареунию, расстройства мочеиспускания, астено-невротические нарушения, усиление неприятных ощущений и запаха тухлой рыбы после полового акта и т.д.
• выполнение рН-метрии вагинальной жидкости с помощью стандартных тест-полосок и проведением аминного теста, бакгериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала осуществляли с использованием стандартных микробиологических методов наряду с оценкой общей микробной обсемененности, наличием или отсутствием и преобладанием тех или иных морфотипов бактерий; присутствием характерных для бактериального вагиноза «ключевых клеток». Дисбактериоз влагалища диагностировали на основании отсутствия в посеве лактобактерий или же снижения их количества до уровня менее 10 КОЕ/мл, выделения условно-патогенных энгеробакгерий, стафилококков, стрептококков, бактероидов, в количестве более 104 КОЕ/мл.
• гормональный статус (содержание эстрадиола и прогестерона) в периферической крови больных определяли соответственно тест-наборами фирмы «Orion Diaqnostica» (Финляндия) и методом твердофазного иммунологического анализа наборами фирмы «Алкорбио» (Санкт-Петербург).
• для оценки анатомического состояния матки и яичников всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием аппарата «General Electric RT 3200» и вагинального конвексного датчика (3,5 МГц).
• определение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови и вагинальном отделяемом с помощью метода индуцированной биохемилюминесценции на аппарате БХЛ-06М (Россия).
• определение уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), а также секреторного иммуноглобулина A (slgA) и лизоцима во влагалищном содержимом осуществляли по стандартным методикам, соответственно: методом простой радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле (Mancini G. et al., 1963) с использованием моноспецифической сыворотки с титром в РИД 1:25 (производство НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва) и методом ИФА («Вектор-Бест», Россия).
Все исследования выполнялись до начала лечения, после его окончания, а у части больных - в срок через 3-6 месяцев после окончания курс лечения. Диагноз БВ
верифицировали при наличии не менее чем 3-х из 4-х перечисленных ниже признаков: присутствия гомогенных выделений из влагалища белого или серого цвета, с резким запахом; рН вагинального содержимого более 4,5; положительный аминный тест; наличие «ключевых» клеток в мазках.
Оценка результатов лечения
Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли на основании анализа динамики клинико-лабораторных данных (жалобы больных, их самочувствие, характер вагинального отделяемого, его микрофлора и показатели рН, результаты общеклинического обследования, комплекс биохимических, бактериоскопических, бактериологических, иммунологических и гормональные исследований).
Результаты проводимого лечения оценивали по следующим критериям: «значительное улучшение», «улучшение», «без динамики» и «ухудшение». Результат оценивался как «значительное улучшение» в случае полного исчезновения или выраженного уменьшения клинических проявлений БВ и положительной динамике результатов специальных методов исследования. В тех случаях, когда положительная динамика клинических проявлений БВ, биохимических и микробиологических показателей была менее выраженной или по небольшому числу показателей, результат проводимого лечения оценивался как «улучшение».
При отсутствии положительной динамики клинических проявлений заболевания и показателей специальных методов исследования - результат оценивался как «без динамики». При усилении клинических проявлений БВ, ухудшении самочувствия пациенток, отрицательной динамике лабораторных показателей результат оценивался как «ухудшение».
Статистическая обработка результатов исследования
При обработке цифрового материала, полученного в результате исследований, использовали параметрические (критерий Стьюдента, метод линейной корреляции) и непараметрические (парный критерий Вилкоксона, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции по Спирмену и др.) методы статистической обработки (Е.В.Гублер и соавт., 1973; С.Гланц, 1999). Достоверность различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считалась подтвержденной при уровне значимости (р) менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка анамнестических данных позволила установить, что практически у трети наблюдаемых имели место указания на хронические воспалительные заболевания матки и придатков, а у 21,6% - на эктопию шейки матки. Кроме того, результатами обследования было установлено, что 52,9% женщин перенесли в прошлом инфекци-онно-воспалительные заболевания влагалища бактериальной и вирусной этиологии,
такие как хламидиоз, трихомониаз, грибковые поражения слизистой, герпетическую инфекцию. Более чем половина пациенток перенесли ранее (в ряде случаев неоднократно) инфекционно-воспалительные заболевания экстрагенитального характера. Все вышеперечисленное служило основанием для применения различных, в том числе антибактериальных, лекарственных средств, в той или иной мере влияющих на биоценоз влагалища. Выявленный нами высокий процент сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных воспалительных заболеваний среди обследованных женщин свидетельствует, с одной стороны, о возможной роли медикаментозных средств в развитии БВ, с другой, - о частом сочетании дисбиотических состояний и различных воспалительных заболеваний, что согласуется с данными литературы (Е.Ф.Кира, 2001; В.Н.Прилепская и соавт, 2002; С.А.Миннибаева, 2007).
Важное значение в развитии БВ, по данным ряда авторов, имеют особенности полового поведения пациенток с БВ. Изучение анамнестических данных позволило установить, что почти половина наблюдаемых имеют 2-х и более сексуальных партнеров, 48,0% пациенток не используют средств контрацепции или пользуются ими нерегулярно, а 27,5% - применяют противозачаточные средства, способствующие возникновению и развитию БВ. Полученные нами данные согласуются с мнением большинства исследователей о роли ряда методов контрацепции и особенностях полового поведения пациенток как факторов риска развития БВ (В.И.Кисина и соавт, 2003; Ю.А.Филяева, 2004; P.G. Laxsson et al., 2005).
Диагноз БВ подтверждался наличием характерных клинико-лабораторных признаков, каждый из которых присутствовал у большинства обследованных женщин. В частности, положительный аминный тест определялся у 92,2% больных, причем у большинства (85,3% случаев) - в резко выраженной степени. У всех пациенток наблюдался сдвиг рН влагалищной среды в щелочную сторону, в большинстве случаев достигая значений 5,9-6,2. Наличие специфических для БВ «ключевых клеток» диагностировано у 98 (96,1%) пациенток, причем в 52,9% случаев их количество было весьма значительным. Изучение микрофлоры влагалища выявило снижение или полное исчезновение лактобактерий на фоне резкого преобладания полиморфной грам-положительной и грамотрицательной кокковой или палочковой микрофлоры. Наличие G.vaginalis определялось более, чем у 80% пациенток. Результаты проведенных исследований дают основание говорить о высокой степени верификации диагноза «бактериальный вагиноз», согласно общепринятым критериям, предложенным R.Amsel(1983).
Доказано, что в развитии БВ немаловажную роль трает состояние эндокринной системы, и, прежде всего, характер изменений гормональной функции яичников. Результаты исследований показали, что в момент обследования только у 16 (15,7%) женщин гормональная функция яичников была не изменена, что подтверждалось как
результатами тестов функциональной диагностики, так и гормональными критериями. Недостаточность I и II фаз менструального цикла была выявлена у преобладающего большинства - 86 (84,3%) - больных. Характеризуя состояние гормонального статуса, следует отметить, что концентрации эстрадиола на протяжении всего менструального цикла были снижены. Наибольшие количественные нарушения секреции прогестерона - снижение его концентраций - имели место в лютеиновую фазу цикла. Уровень тестостерона не выходил за пределы физиологических значений, составив в среднем 2,6±0,5 нмоль/л (при норме до 4,3 нмоль/л).
Изучение менструальной функции позволило установить, что у 65 (63,7%) больных она не была изменена, тогда как у 37 (36,3%) - отмечались те или иные нарушения менструальной функции, чаще в виде гипоменструального синдрома (48,6%) и вторичной дисменореи (32,5%).
Рассматривая БВ, как заболевание, развитие которого связано, в том числе, со снижением функций ряда адаптивных систем организма, нами проведено изучение активности процессов свободнорадикального окисления. Анализ результатов показал, что у 51,8% женщин в крови и у 62,5% - в вагинальном отделяемом наблюдалось существенное снижение активности АОС и на фоне нормальных или повышенных показателей ПОЛ. Следует отметить наличие умеренно выраженной достоверной корреляционной связи (г=0,61, р<0.05) между степенью снижения в вагинальном отделяемом показателей АОС и длительностью течения заболевания.
Следовательно, при развитии БВ происходит определенное усиление окислительных процессов, что при недостаточной активности АОС создает предпосылки к развитию окислительного стресса, являющегося одним из общих механизмов повреждения тканей организма и расстройств процессов системной регуляции. Нельзя исключить, что одним из факторов, способствующих более значимым нарушениям в системе антирадикальной защиты, являются сопутствующие хронические заболевания воспалительного характера.
Нарушения соотношения показателей ПОЛ/АОС носили более выраженный характер в вагинальном отделяемом. При этом повышение показателей ПОЛ отмечалось у 60,4%, а снижение показателей АОС - у 92,5% женщин. Наряду с данными о частоте указанных нарушений, следует обратить внимание и на степень их выраженности. Анализ значений коэффициента К, характеризующего соотношение показателей ПОЛ к АОС, позволило установить его возрастание в вагинальном отделяемом на 46% у больных с умеренно выраженными клинико-лабораторными изменениями и на 95% - у пациенток с более длительным течением заболевания, при значительных нарушениях клинико-лабораторных показателей.
Изучение показателей гуморального звена иммунитета у больных БВ до начала лечения выявило увеличение содержания в и 1§ М в сыворотке крови и достовер-
ное снижение (на 26,9%) содержания уровня секреторного э^Л, обеспечивающего местную защитную реакцию.
Таким образом, у больных БВ наряду с характерными клиническими симптомами выявляются расстройства вагинального биоценоза, определенные нарушения процессов гормональной регуляции, преимущественно в виде гипоэстрогении. Кроме того, у этих пациенток выявлена активизация процессов свободно-радикального окисления, проявляющая снижением активности АОС, а также нарушения показателей иммунного статуса. Все это, несомненно, оказывает негативное влияние как на состояние резервных возможностей пациенток, так и на процессы, обеспечивающие местные (слизистая влагалища) защитные реакции, и диктует необходимость проведения адекватной терапии.
Выбор озонотерапии в качестве лечебного фактора был обусловлен ее выраженным прямым антибактериальным действием, прежде всего в отношении патогенной анаэробной микрофлоры, положительным влиянием на процессы иммунной регуляции, способностью при назначении в адекватных дозировках стимулировать систему антиоксидантной защиты, оказывать трофическое и противовоспалительное действие. Известно, что указанные эффекты в той или иной мере характерны как для методик общей озонотерапии, так и для локальной. Поэтому представлялось важным установить, какой из указанных способов воздействия будет оптимальным для данной категории пациенток и может быть включен в состав лечебного комплекса.
Анализ результатов проведенного лечения в каждой из изучаемых групп показал хорошую переносимость примененного метода физической терапии, положительную динамику клинических симптомов заболевания и лабораторных показателей. При этом выявились как общие закономерности, так и определенные различия в характере и степени влияния обеих методик озонотерапии на имеющиеся нарушения. В частности, под влиянием комбинированной методики удалось выявить достоверно (р<0,05) более частое, по сравнению с местной, исчезновение или резкое уменьшение патологических белей из половых путей (71% против 50%) и устранение специфического запаха (75% против 54,5%). В то же время статистически достоверных различий по другим клиническим параметрам между двумя основными группами пациенток выявить не удалось. Наряду с этим частота уменьшения или купирования основных клинических симптомов заболевания у больных основных групп была достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).
Что касается влияния различных методик озонотерапии на уровень кислотности вагинального отделяемого, то нормализация показателей рН вагинального отделяемого к концу курса лечения в группе комбинированной озонотерапии отмечалась у 85,4% пациенток.
Таблица 1.
Динамика клинических показателей у больных БВ основных и контрольной групп
Жалобы Местная озонотерапия (п=36) Комбинированная озонотерапия (п=34) Контрольная группа (п=32)
До лечения Исчезн. или знач. уменын. % Умеш шение % Без перемен абс. % До лечения Исчезн. или знач. уменьш. % Умень шение % Без перемен % До лечения Исчезн. или знач. уменьш. % Уменьшение % Без перемен %
Повышенное количество выделений из половых путей 34 50,0* 41,2 8,8* 31 71,0* 25,8 3,2* 30 23,3 43,3 33,3
Наличие специфического «рыбного» запаха вагинальных выделений 33 54,5* 36,4 9,1* 32 75,0* 21,9 3,1* 29 24,1 44,8 31,1
Дизурия 5 60,0 40,0 0,0 5 80,0 20,0 0,0 4 50,0 0,0 50,0
Диспареуния 4 50,0 50,0 0,0 5 60,0 40,0 0,0 4 25,0 25,0 50,0
Тазовые боли 5 20,0 60,0 20,0 4 50,0 50,0 0,0 5 0,0 100 0,0
Неприятные ощущения и зуд в области половых органов 14 57,1* 35,7 7,2* 13 61,5* 38,5 0,0* 12 33,3 25,0 41,7
Психологический дискомфорт 12 41,7* 50,0 8,3* 14 71,4* 21,4 7,1* 15 20,0 53,3 26,7
Примечание: * - наличие достоверных различий (Р<0,05) между соответствующими значениями в основных и контрольной группах.
Методика локального воздействия (I группа) не уступала (рП0,05) его комб! нированному (II группа) применению -77,8% больных. В то же время результаты Л1 чения в основных группах достоверно (Р<0,05) превышали таковые в контрольно группе (нормализация показателей рН наблюдалась только в 53,1% наблюдений. Пр этом у 25% пациенток данной группы сохраняющиеся нарушения имели выраженны характер. Следует отметить, что нормализация показателей аминного теста в обе» основных группах после окончания курса лечения была достоверно (Р<0,05) бол! высокой, чем среди пациенток группы контроля (табл. 2).
Таблица
Показатели рН вагинального отделяемого и результаты аминного теста у больных бактериальным вагинозом после курса лечения
Частота встречаемости показателей
Показатели I группа (п= 36) II группа (п= 34) Контрольная группа (п=32)
Абс % Абс. % Абс. %
Положительный аминный тест 2 5,6* 3 8,8* И 34,4
рН: < 4,5 28 77,8* 29 85,4* 17 53,1
рН: 4,6-5,0 5 13,9 4 11,8 7 21,9
рН: 5,1 - 6,0 3 8,3 1 2,9* 5 15,6
рН: 6,1-7,0 0 0,0 0 0,0 3 9,4
рН > 7,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Примечание: * - наличие статистически достоверных различий между соответствующими значениями в основных группах по сравнению с контрольной группой (Р< 0,05)
Анализ результатов изучения вагинальной микрофлоры и её изменений пс влиянием лечения также выявил достоверное (Р<0,05) преимущество методик озон! терапии по сравнению с базисным лечением. Это касалось частоты выявления пост окончания курса лечения «ключевых» клеток, частоты и степени снижения чисд лейкоцитов в мазках, регресса показателей общей бактериальной обсемененной влагалища (табл. 3). В то же время сравнительный анализ между двумя основным группами не выявил преимуществ какой-либо из методик озонотерапии. Наприме наличие «ключевых» клеток после окончания курса лечения в I группе выявлено 16,6% случаев, тогда как во второй - только в 8,7% (Р>0,05), а умеренное или резке снижение количества лакгобактерий продолжало сохраняться у 33,3% и 23,5% бол: ных, соответственно (Р>0,05).
Таблица 3
Динамика показателей микроскопических исследований у больных БВ в процессе лечения
Показатели Частота наличия показателей
I группа (п=36) II группа (п=34) Контрольная группа (п=32)
До лечения После лечения После лечения После лечения До лечения После лечения
«Ключевые» клетки в небольшом (до 5) кол-ве 15 41,7 4 11,1* 16 47,1 2 5,8* 13 40,6 7 21,9*
«Ключевые» клетки в значительном кол-ве 19 52,8 2 5,6* 18 52,9 1 2,9* 17 53,1 8 25,0*
Лейкоциты единичные 20 55,6 32 88,9* 16 47,1 31 91,2* 17 53,1 19 59,4
Лейкоциты в умеренном и значительном кол-ве 16 44,4 4 11,1* 18 52,9 3 8,8* 15 46,9 13 40,6
Умеренное .снижение лактобактерий 18 50,0 8 22,2* 15 44,1 6 17,6* 14 43,8 11 34,4
Отсутствие./резкое снижение лактобактерий. 18 50,0 4 11,1* 19 55,9 2 5,9* 18 56,3 10 31,3*
вл^таИв 30 83,3 6 16,7* 26 76,5 3 8,8* 28 ' 87,5 13 40,6*
Кол-во микроорганизмов (101 - 102в п/зр.) 1 2,8 28 77,7* 2 5,9 29 85,3* 2 6,3 13 40,6*
Кол-во микроорганизмов большое (102 - 103в п/зр.) 18 50,0 6 16,7* 14 41,2 5 14,7* 16 50,0 17 53,1
Кол-во микроорганизмов массивное (более 103 в п/зр.) 17 47,2 2 5,6* 18 52,9 0 0,0* 14 43,7 2 6,2*
Примечание: * - наличие достоверных различий (Р < 0,05) между соответствующими показателями в каждой группе до и после лечения
Результаты исследований свидетельствуют, что при однонаправленном влк нии изучаемых методик озонотерапии на гормональную функцию яичников проце] улучшения гормональной функции в группе комбинированной озонотерапии 61 достоверно (Р<0,05) выше, чем при локальном применении изучаемого лечебно: фактора, составив 74,2% против 62,5% (табл. 4). При этом реализация позитивно! влияния изучаемых методов на функцию яичников характеризуется регрессом как я лений гипоэстрогении, так и гиполютеинизма. В то же время в группе базисной тер пии позитивные тенденции в улучшении эстроген-прогестероновых соотношеш имели место только в 11,1% наблюдений.
Таблица
Динамика гормонов в сыворотке крови больных с бактериальным вагинозом при ж достаточности обеих фаз менструального цикла в процессе лечения группы
Группы пациентов Эстрадиол (пг/мл) Прогестерон (нмоль/л) Тестостерон (нмоль/л)
Норма 1-я фаза менструального цикла 20-120 0,5-6,0 0,2-4,3
2-я фаза менструального цикла 25-125 10-89 0,2-4,3
Больные с бактериальным вагинозом I группа 1-я фаза менструального цикла 11.7±1,0 58,4±3,6* 0,44±0,12 0,55±0,П 1,94± 0,31 2,3 НО,24
2-я фаза менструального цикла 21,6±2,8 77,8±4,4* 8,95±0,73 16,8±1,3* 2,04±0,40 3,3110,47
II группа 1-я фаза менструального цикла 13,0±1,2 68,8±4,6* 0,44 ±0,09 0,67±0,08 1.85±0.34 2,39+0,57
2-я фаза менструального цикла 18,8±2,1 91,5±6,2* 8,82±0,83 18,92±2,64* 2,23±0,39 3,38±0,55
III группа (контрольная) 1-я фаза менструального цикла 14,4±1,8 18,3±2,3 0,52±0,11 0,63±0,13 1,79± 0.19 1,90±0,32
2-я фаза менструального цикла 17,0±2,5 21,9±3,6 9,47±1,52 14,3±3,67 2,11 ±0,27 2,49±0,37
Примечание: * - достоверность различий (Р<0,05); в числителе дроби - до лечения; в знаменателе дроби - после лечения
Изучение динамики менструальной функции, следует отметить преимущество комбинированной, по сравнению с локальной, методики озонотерапии: 61,3% против 42,9%. Наиболее эффективно применение озонотерапии при гипоменструальном син-
дроме (75% против 66,7%) и вторичной дисменорее (42,5% против 33,3%). Базисная терапия влияния на менструальную функцию не оказывала. У пациенток с исходно полноценным менструальным циклом независимо от проводимого лечения гормональные показатели сохраняли свои значения.
Учитывая значимость процессов свободнорадикального окисления и нарушений иммунного статуса, в том числе в состоянии местной защиты слизистой оболочки влагалища, развитии, персистенции и прогрессировании патологического процесса, нами было осуществлен анализ влияния изучаемых методик озонотерапии на указанные показатели.
Установлена положительная роль озонотерапии в коррекции измененных показателей ПОЛ и АОС у наблюдаемой категории больных, что выражалось преимущественно в стимуляции системы антирадикальной защиты. Наиболее значимое возрастание показателей АОС в крови наблюдалось у пациенток, лечение которых осуществлялось с использованием комбинированного воздействия - в этом случае изменения носили достоверный (Р<0,05) характер. При анализе динамики показателей АОС в вагинальном отделяемом выявлено, что методика комбинированного воздействия способствовала его повышению более, чем на 40%, тогда как методика локального воздействия - на 31,2%. При этом различия между двумя основными группами не носили достоверного характера (табл. 5).
Наряду с этим, динамика коэффициента К, отражающего соотношение показателей ПОЛ и АОС, в вагинальной жидкости была максимальной у больных II группы, получавших комбинированную методику воздействия (рис. 1).
1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40
До лечения I группа II группа Контр, группа Норма
Примечание: ^ - достоверность изменений в группах по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05)
Рис. 1. Изменение соотношения ПОЛ / АОС (коэффициента К) в вагинальном отделяемом после лечения в основных и контрольной группах
Таблица 5
Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных бактериальным вагинозом под влиянием лечения
Показатели Норма (п=15) I группа Местная озонотерапия (п=21) II фуппа Комбинированная озонотерапия (п=18) III (контрольная) группа (п=17)
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Сыворотка крови ПОЛ, отн. ед. 20,2+2,19 21,8±2,98 22,0±2,75 22,1 ±1,93 20,2±2,48 21,0±3,04 21,7±2,45
АОС, отн. ед 0,36+0,04 0,29±0,03 0,31±0,04 0,28±0,02 0,35±0,03* 0,30±0,02 0,29±0,04
Вагинальное отделяемое ПОЛ, отн. ед. 18,4+2,67 24,0±2,33 19,7±1,68 * 24,2+1,85 18,5±2,11* 23,7±2,08 22,0±2,55
АОС, отн. ед. 0,45+0,06 0,32±0,03 0,42+0,04 * 0,33+0,04 0,47±0,03 * 0,32±0,03 0,35+0,05
Примечание: * - достоверность изменений в группах по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05)
Значения данного показателя после окончания курса лечения в среднем по группе снизились на 44% (Р<0,01), практически достигнув нормативных величин. Несколько менее значимые положительные сдвиги отмечены среди пациенток I группы (снижение на 32,6%). Результаты, полученные в контрольной группе (снижение на 11,9%) достоверно (Р<0,05) уступали таковым в основных группах.
Снижение величины указанного показателя в крови были мене выраженными и составили в I, II и контрольной группах, соответственно, 6,8%, 21,6% и 2,0%. При этом достоверными к концу курса лечения различия были лишь у больных, получавших комбинированное воздействие озоном.
Таким образом, по степени коррекции нарушений процессов свободноради-кального окисления, и в большей степени в нижних отделах половых путей женщин с БВ обе изучаемые методики озонотерапии доказали свою эффективность, при некотором преимуществе комбинированного воздействия.
Изучение динамики показателей гуморального звена иммунитета у больных БВ под влиянием проводимого лечения выявило нормализующее его влияние на нарушенные показатели сывороточных и секреторных иммуноглобулинов (табл. 6). При этом результаты, полученные в основных группах, были более выраженными по сравнению с пациентками группы контроля. В то же время, сравнивая эффективность влияния комбинированной методики озонотерапии по сравнению с местной, следует отметать ее более выраженное влияния на уровень сывороточного (снижение, соответственно, до 12,11±0,28 и 13,54±0,33 г/л,) и секреторного иммуноглобулина А (на 28,4% и 16,8%, соответственно), хотя динамика в обеих основных группах носила достоверный характер (р<0,05) в отличие от группы контроля.
Таблица 6
Динамика показателей иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных БВ под влиянием восстановительного лечения
Классы иммуноглобулинов Больные БВ до лечения После лечения I группа После лечения II группа После лечения III (контр.) группа Рш Рп-т
ДО, г/л 16,18±0,38 13,5±0,33 * 12,1±0,28 * 14,7±0,41 * >0,1 <0,05
IgA, г/л 2,19±0,14 2,09±0,20 2,03±0,22 2,12±0Д9 >0,1 >0,1
^М, г/л 1,74±0,09 1,36±0,13 * 1,34±0,11 * 1,55±0,16 >0,05 <0,05
Примечание: * - достоверность изменений в группах по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05)
Установлено стимулирующее влияние лечения с использованием методик озо-нотерапии на сниженные у большинства больных показатели лизоцима. Так, у больных I группы к концу курса лечения наблюдалась практически нормализация нарушенных значений данного показателя: средние его значения возросли почти на треть (с 0,31±0,02 до 0,42±0,03 мг/л), при этом изменения носили достоверный (Р<0,05) характер. Во II группе динамика позитивных сдвигов была однонаправленной (возрастание на 28,1%), при этом изменения также носили статистически достоверный характер (Р<0,05). Сравнение результатов, полученных в обеих основных группах, свидетельствуют об отсутствии преимуществ какой-либо из методик озонотерапии.
Для оценки общей эффективности проводимого комплексного лечения в каждой из изучаемых групп нами принимались в расчет не только характер и степень изменений основных клинических симптомов, но и степень устранения имеющихся нарушений лабораторных показателей, состояния микробиоценоза влагалища, а также возможность коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления и иммунной регуляции. Не менее важным фактором являлась длительность сохранения достигнутых в ходе лечения результатов. Выполненная таким образом инте1ральная оценка проведенного восстановительного лечения показала, что его общая эффективность среди больных II и I групп, получавших комбинированную методику озонотерапии или локальное воздействие озоном, была наивысшей и составляла, соответственно, 88,5% и 82,1%. В то же время общая эффективность лечения среди пациенток контрольной группы, получавших только базисную терапии не превышала 53,1%.
Объяснением выявленных различий эффективности применяемых методик лечения служит то, что, по-видимому, при проведении комбинированной озонотерапии значительно быстрее купируется не только имеющиеся локальные клинико-лабораторные нарушения, оказывается влияние на местные нарушения иммунитета и свободнорадикального окисления, но и более активно включаются механизмы общей регуляции, что позволяет достигать и более высоких результатов. Вместе с тем полученные результаты позволяют заключить, что даже в случае использования локальной методики озонотерапии имеет место факт системного влияния озона. Это проявлялось и в виде коррекции нарушенного баланса про- и антиоксидантаой систем, и в нормализации уровня секреторных иммуноглобулинов.
Таким образом, выполненные исследования показали высокую лечебную эффективность методик местной и комбинированной озонотерапии и целесообразность их применения при комплексном лечении пациенток, страдающих БВ. Что касается необходимости и целесообразности назначения комбинированной озонотерапии, то, по нашему мнению, она предпочтительна при наличии резко выраженных клинических проявлений БВ, значительной длительности заболевания, а также при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний, в том числе женской половой системы,
так как в этих случаях в большей мере имеются нарушения со стороны общих механизмов регуляции и поэтому дополнительное проведение процедур общего воздействия озоном позволяет достичь более значимых и стойких результатов лечения.
ВЫВОДЫ
1. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом, повышает по сравнению с базисным лечением регресс клинических проявлений заболевания в среднем в 1,5 раза, восстанавливает кислотно-щелочной баланс и микробиоценоз влагалища при использовании местной методики - у 77,8%, и 66,7%, соответственно; комбинированной - у 85,4%, и 76,5%, соответственно. При этом выявлено достоверное различие по сравнению с группой контроля (53,1% и 34,3%, соответственно).
2. Включение озонотерапии в восстановительное лечение пациенток с БВ способствует улучшению гормональной функции яичников, за счет повышения уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при исходной недостаточности обеих фаз менструального цикла в 62,5% случаев при применении местной и в 74, 2% - при комбинированной методике.
3. Применение комбинированной и местной озонотерапии у больных БВ повышает иммунологическую реактивность организма, оказывая преимущественное влияние на гуморальное звено иммунитета й и М), а также способствует улучшению процессов местной иммунной защиты, что характеризуется повышением содержания з1{2Д (на 28,4% и 16,8%, соответственно) и лизоцима (на 35,6% и 28,1%, соответственно) в вагинальном отделяемом, при отсутствии значимых различий межу основными группами.
4. Наиболее значимое (Р<0,05) возрастание показателей АОС в крови наблюдалось у пациенток после комбинированной озонотерапии. Местная озонотерапия у больных БВ нивелирует негативные изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в большей степени в области патологического очага: наряду со снижением показателей ПОЛ в вагинальном отделяемом наблюдается увеличение АОС. Положительная динамика коэффициента К в вагинальной жидкости была максимальной среди больных II группы, что характеризовалось его снижением на 44% (Р<0,01), против 32,6% в группе местной озонотерапии и 11,9% в контрольной группе (Р<0,05).
5. Интегральная оценка проведенного восстановительного лечения, с учетом его непосредственных и отдаленных (5-6 месяцев) результатов, показала, что его общая эффективность среди больных II и I групп, получавших комбинированную методику озонотерапии или локальное воздействие озоном, составила, соответственно, 88,5% и 82,1%, тогда как у пациенток контрольной группы не превышала 53,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Включение в лечебный комплекс процедур местной озонотерапии показано больным бактериальным вагинозом при умеренно выраженных клинических проявлениях и нарушениях лабораторных показателей. Проведете повторного курса лечения целесообразно через 3-4 месяца.
2. Комбинированная методика воздействия в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором и внутривенной озонотерапии может быть рекомендована в случае выраженных клинико-лабораторных нарушений, как местного, так и системного характера, значительных изменений показателей иммунной регуляции, свободнорадикального окисления, наличия сопутствующей гинекологической патологии. Повторного курса лечения целесообразно через 6-9 месяцев.
3. С целью ускорения восстановления нормальной микрофлоры влагалища курс озонотерапии следует дополнить назначением лекарственных препаратов пробиоти-ческой направленности.
4. При назначении процедур озонотерапии необходимо учитывать возможность наличия у пациенток противопоказаний: ранний период после различных, в том числе внутренних, кровотечений, гипертиреоз, склонность к судорогам, тромбоцитопения, снижение свёртываемости крови. Во избежание возможных аллергических реакций на озон перед первой процедурой следует проводить подкожное введение 0,5-1мл озонированного физиологического раствора с последующим наблюдением в течение 30-40 мин.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Штро Л.П. Применение озонотерапии и лазеротерапии при инфекционных вагинозах / Матер. V международной научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, посвященной 100-летию РГМУ // Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2006. -№ 2 (19). - С.55.
2. Куликов А.Г., Штро Л.П. Возможности озонотерапии в лечении бактериального вагиноза / Тез. докл. IV Всероссийского съезда врачей-физиотерапевтов. СПб, 2006. - С.265-266.
3. Куликов А.Г., Штро Л.П. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом / Матер. IX международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни». - Сочи, 2006. - С.637-640.
4. Штро Л.П. Использование методик озонотерапии в восстановительном лечении больных бактериальным вагинозом / Матер, международного конгресса «Здравница 2007» - Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007. - С. 236.
5. Штро Л.П., Куликов А.Г. Роль озонотерапии в лечении бактериального вагиноза / Тематический сб. научных трудов РМАПО «Успехи теоретической и клини-
ческой медицины» - 2007. - Вып. 7. - Т.1. - С. 130-132.
6. Куликов А.Г., Штро Л.П. Использование методик местного и общего воздействия озоном в комплексной терапии бактериального вагиноза / Тем .сб. научных трудов, посвященный 120-летию кафедры физиотерапии Санкт-Петербургской МАЛО «Физиотерапия - актуально направление современной медицины». - С-Пб., 2007.-С. 328-331.
7. Ярустовская О.В., Куликов А.Г., Штро Л.П. Динамика клинико-лабо-раторных показателей у больных бактериальным вагинозом при использовании методик озонотерапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 1. - С. 37-38.
8. Штро Л.П. Эффективность восстановительного лечения бактериального вагиноза при применении методик озонотерапии / Матер. V международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» - М., 2008. - С.173-174.
9. Куликов А.Г., Ярустовская О.В., Штро Л.П. Эффективность озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - № 4. - С. 43-46.
Заказ №794. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Штро, Людмила Петровна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. Обзор литературы.
1.1. Распространенность бактериального вагиноза, современные представления об этиопатогенезе и диагностике заболевания.
1.2. Методы лечения бактериального вагиноза.
1.3. Клинико-физиологическое обоснование применения озонотерапии в комплексном лечении больных БВ.
ГЛАВА II. Материалы и методы.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Клиническое обследование.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Микробиологические исследования.
2.2.4. Иммунологическое исследование содержимого влагалища.
2.3. Методы лечения.
2.4. Статистическая обработка результатов исследования.
2.5. Оценка результатов лечения.
ГЛАВА III. Клинико-физиологическая характеристика больных бактериальным вагинозом.
3.1. Клиническая характеристика больных.
3.2. Состояние микрофлоры влагалища у больных БВ.
3.3. Результаты лабораторных методов обследования больных бактериальным вагинозом.
3.4. Показатели свободнорадикального окисления у больных бактериальным вагинозом.
3.5. Показатели гуморального иммунитета при бактериальном вагинозе.
3.6. Уровень половых гормонов у больных бактериальным вагинозом.
ГЛАВА IV. Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей у больных бактериальным вагинозом под влиянием восстановительного лечения.
4.1. Изменение клинических показателей у больных бактериальным вагинозом под влиянием проводимого восстановительного лечения.
4.2. Динамика лабораторных показателей у больных бактериальным вагинозом под влиянием восстановительного лечения с использованием различных методик озонотерапии.
4.3. Изменение показателей микрофлоры влагалища у больных бактериальным вагинозом под влиянием проведенного лечения.
4.4. Динамика показателей свободнорадикального окисления у больных бактериальным вагинозом под влиянием различных методик озонотерапии.
4.5. Изменение показателей гуморального звена иммунитета у больных бактериальным вагинозом при использовании различных методик озонотерапии.
4.6. Влияние озонотерапии на гормональную функцию яичников у больных бактериальным вагинозом.
4.7. Отдаленные результаты восстановительного лечения у больных бактериальным вагинозом.
Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Штро, Людмила Петровна, автореферат
В структуре гинекологической заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста одной из наиболее частых форм является-бактериальный вагиноз (БВ). На долю данной патологии приходится от 3050% всех вульвовагинальных инфекций [9,10,18,59,60]. Это заболевание выявляется у 20-30% практически здоровых женщин, у 20-25% беременных [5,61,63].
За последние десятилетия в значительной мере изменилась эпидемиологическая- характеристика заболеваний женских половых органов, что связано с совершенствованием методов диагностики, а также с широким использованием различных препаратов, изменяющих нормальную микрофлору влагалища. К ним относится активное, а зачастую и бесконтрольное применение антибиотиков, гормональных препаратов. Важную роль в развитии БВ играют неблагоприятные факторы внешней среды и изменение полового поведения.
Актуальность проблемы диагностики и лечения БВ приобретает особую значимость в связи с возрастанием частоты и тяжести вызываемых им осложнений, в том числе, в репродуктивной сфере. Пациентки с БВ составляют группу риска возникновения патологии шейки, матки инфекционных осложнений беременности, родов и послеродового периода [63,121], а также после хирургических вмешательств или инвазивных диагностических манипуляций [141]. Клинические особенности заболевания часто служат причиной снижения трудоспособности, проблем в сексуальной сфере, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии. В связи с этим разработка новых эффективных методов восстановительной терапии и профилактики БВ представляют значительный интерес.
Согласно современным представлениям БВ является инфекционным невоспалительным процессом, обусловленным нарушениями качественного и количественного соотношения влагалищного биотопа, характеризующимся чрезмерным возрастанием концентрации облигатно и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и резким снижением или полным отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. На состав микрофлоры и функциональное состояние эпителия влагалища оказывают влияние гормональный статус женщины, состояние нервной системы, микрофлора кишечника, применение антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков, перенесенные хирургические операции.
Течение БВ сопровождается снижением местного иммунитета и возникновением дисбиоза различной степени, что способствует заселению слизистых половых путей палочковой или кокковой флорой. У пациенток возникает ряд характерных клинических проявлений, прежде всего в виде обильных выделений из половых путей часто с неприятным запахом, чувство жжения и зуда в области влагалища. У ряда больных наблюдается диспареуния и дизурия. Перечисленные симптомы могут иметь различную степень выраженности и могут продолжаться годами. Однако почти в половине случаев при БВ жалобы больных незначительно выражены или отсутствуют, вследствие чего диагноз устанавливают только путем лабораторных исследований [3,18,118]. Симптомы выраженного воспаления слизистых оболочек влагалища и вульвы наблюдаются, как правило, при сочетании БВ с инфекционными агентами и условно-патогенными возбудителями урогенитальных заболеваний [10,11,16,21,65].
Наличие* условно-патогенной флоры в нижних отделах половых органов, является фактором риска развития осложнений беременности и родов, а также воспалительных заболеваний органов малого таза. Все это требует внимательного отношения в проблемам, возникающим вследствие развития и длительного существования БВ, индивидуального подхода к лечению данной категории больных.
В последние годы для лечения БВ наряду с антибактериальными препаратами широкого спектра действия стали активно использовать различные немедикаментозные методы, отличающиеся многообразными механизмами воздействия на микробиоценоз влагалища [11,28]. Изучена возможность [47,139] применения в лечении БВ методов физической терапии: ультразвука, импульсных токов, ультрафиолетового облучения слизистой влагалища, процедур лазеротерапии и галоаэрозольтерапии, магнитотерапии.
В то же время за исключением единичных работ [56] практически отсутствуют сведения по применению у женщин с бактериальным вагинозом озонотерапии, нет информации о ее влиянии на динамику клинических, лабораторных и функциональных показателей, а также сведений по сравнительной эффективности локальной и комбинированной методик воздействия озоном.
Озонотерапия в качестве эффективного метода лечения, реабилитации и профилактики стала активно использоваться в последние 10-15 лет. Теоретической предпосылкой к её применению у больных БВ явился опыт её использования при лечении, заболеваний женской половой сферы. [51,116,137,138]. При1 этом авторами был доказан высокий противовоспалительный, трофический, иммуностимулирующий эффект, способность нормализовать гормональную функцию яичников. Исследованиями И.П.Шмаковой с соавт. [146], О.Б.Калинкиной с соавт. [52] доказана высокая эффективность местных и системных методик озонотерапии в лечении воспалительных заболеваний, а также вирусных и грибковых поражений влагалища. Было установлено, что назначение озонотерапии способствовало быстрому купированию основных клинических симптомов, коррекции нарушенных показателей иммунитета.
Однако до настоящего времени отсутствует единая научно обоснованная концепция применения различных методик озонотерапии у пациенток с БВ, с учетом специфики возникающих нарушений. Не решены вопросы создания наиболее оптимальных лечебно-восстановительных комплексов, выбора оптимальных параметров воздействия, дифференцированных показаний в зависимости от клинических особенностей течения бактериального вагиноза, наличия сопутствующих заболеваний.
Нам представлялось важным изучить влияние данного физического фактора на имеющиеся у пациенток нарушения клинико-лабораторных показателей, а также ключевые звенья патогенеза БВ, такие как нарушения биоценоза влагалища, расстройства механизмов общей и местной иммунной защиты, окислительный стресс. Помимо этого представлялось необходимым сравнить лечебный эффект различных методик озонотерапии у больных, что позволило бы определить место озона в комплексном восстановительном лечении больных с БВ.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом с применением различных методик озонотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных бактериальным вагинозом.
2. Исследовать влияние локальной и комбинированной методик озонотерапии на клинические проявления бактериального вагиноза, показатели микробиоценоза влагалища и рН вагинальной жидкости.
3. Оценить динамику показателей гуморального звена иммунитета, в том числе местной иммунной защиты, гормонального статуса, процессов свободнорадикального окисления и рН среды влагалища при использовании локальной и комбинированной методик озонотерапии у больных бактериальным вагинозом.
4. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности различных методик озонотерапии у больных бактериальным вагинозом на основании анализа динамики клинических, лабораторных и функциональных показателей, а также с учетом отдаленных результатов лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые дано научное обоснование целесообразности применения озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза, доказана возможность повышения эффективности традиционной терапии в виде регресса ряда клинических проявлений заболевания в 1,5 раза, восстановления кислотно-щелочного баланса влагалища при применении местной методики - у 77,8%, комбинированной - у 85,4% больных (по сравнению с 53,1% в группе контроля).
Установлено, что включение озонотерапии в комплексное лечение больных БВ оказывает позитивное влияние на процессы восстановления микробиоценоза влагалища, что характеризуется более значимой элиминацией условно-патогенной микрофлоры влагалища и повышением содержания лактобактерий в вагинальном отделяемом при применении местной методики у 66,7%, комбинированной - у 76,5% больных (по сравнению с пациентками контрольной группы -34,3%).
Выявлено, что применение озонотерапии оказывает позитивное влияние на гормональный статус больных БВ, способствуя улучшению функции яичников при исходной недостаточности обеих фаз менструального цикла, более выраженное при комбинированном методе воздействия.
Доказано, что применение озонотерапии в комплексном лечении больных БВ позволяет повысить эффективность лечения, в том числе, за счет нормализации иммунологической реактивности организма, что характеризуется позитивным влиянием на показатели Ig G и М в сыворотке крови и процессы местной иммунной защиты (в том числе, повышение концентраций slgA и лизоцима в вагинальном отделяемом) при некотором преимуществе комбинированной методики озонотерапии.
Местная и комбинированная методики озонотерапии у больных БВ способствуют регрессу дисбаланса процессов липопероксидации, в том числе в области патологического очага, и при преимуществах комбинированной методики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты исследования позволили определить роль озонотерапии в формировании клинического эффекта в программе комплексной терапии больных БВ. Разработаны и внедрены в практику врачей восстановительной медицины, акушеров-гинекологов высокоэффективные методики восстановительного лечения данной категории больных. Включение озонотерапии в традиционное лечение больных БВ повышает эффективность стандартной терапии, способствуя более значимому регрессу клинических проявлений заболевания, восстановлению микробиоценоза влагалища наряду с позитивным влиянием на деятельность систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза.
Реализация полученных результатов
На основании результатов проведенных исследований подготовлен проект пособия для врачей.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК РФ - 2.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Профкурорт» ФНПР России для врачей санаторно-курортного комплекса (Москва, 2006 и 2007 гг.); международном конгрессе «Здравница 2007» - Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия -актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); V международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение озонотерапии в комплексном восстановительном лечении бактериального вагиноза способствует регрессу клинических проявлений заболевания, улучшает состояние вагинального биоценоза и процессы восстановления нормальной микрофлоры влагалища.
2. Предложенные методики местной и комбинированной озонотерапии у больных бактериальным вагинозом улучшают гормональную функцию яичников, состояние гуморального звена иммунитета и местной иммунной защиты, процессы свободнорадикального окисления, при ряде преимуществ комбинированной методики озонотерапии.
3. Включение в лечебный комплекс больным бактериальным вагинозом методик местной и комбинированной озонотерапии позволяет существенным образом повысить клиническую эффективность проводимого лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "применение озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза"
выводы
1. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом, повышает по сравнению с базисным лечением регресс клинических проявлений заболевания в среднем в 1,5 раза, восстанавливает кислотно-щелочной баланс и микробиоценоз влагалища при использовании местной методики — у 77,8%, и 66,7%, соответственно; комбинированной - у 85,4%, и 76,5%, соответственно. При этом выявлено достоверное различие по сравнению с группой контроля (53,1% и 34,3%, соответственно).
2. Включение озонотерапии в восстановительное лечение пациенток с БВ способствует улучшению гормональной функции яичников, за счет повышения уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при исходной недостаточности обеих фаз менструального цикла в 62,5% случаев при применении местной и в 74, 2% - при комбинированной методике.
3. Применение комбинированной и местной озонотерапии у больных БВ повышает иммунологическую реактивность организма, оказывая преимущественное влияние на гуморальное звено иммунитета (Ig G и М), а также способствует улучшению процессов местной иммунной защиты, что характеризуется повышением содержания slgA (на 28,4% и 16,8%, соответственно) и лизоцима (на 35,6% и 28,1%, соответственно) в вагинальном отделяемом, при отсутствии значимых различий межу основными группами.
4. Наиболее значимое (Р<0,05) возрастание показателей АОС в крови наблюдалось у пациенток после комбинированной озонотерапии. Местная озонотерапия у больных БВ нивелирует негативные изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в большей степени в области патологического очага: наряду со снижением показателей ПОЛ в вагинальном отделяемом наблюдается увеличение АОС. Положительная динамика коэффициента К в вагинальной жидкости была максимальной среди больных II группы, что характеризовалось его снижением на 44% (Р<0,01), против 32,6% в группе местной озонотерапии и 11,9% в контрольной группе (Р<0,05).
5. Интегральная оценка проведенного восстановительного лечения, с учетом его непосредственных и отдаленных (5-6 месяцев) результатов, показала, что его общая эффективность среди больных II и I групп, получавших комбинированную методику озонотерапии или локальное воздействие озоном, составила, соответственно, 88,5% и 82,1%, тогда как у пациенток контрольной группы не превышала 53,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Включение в лечебный комплекс процедур местной озонотерапии показано больным бактериальным вагинозом при умеренно выраженных клинических проявлениях и нарушениях лабораторных показателей. Проведение повторного курса лечения целесообразно через 3-4 месяца.
2. Комбинированная методика воздействия в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором и внутривенной озонотерапии может быть рекомендована в случае выраженных клинико-лабораторных нарушений, как местного, так и системного характера, значительных изменений показателей иммунной регуляции, свободнорадикального. окисления, наличия сопутствующей гинекологической патологии. Повторного курса лечения целесообразно через 6-9 месяцев.
3. С целью ускорения восстановления нормальной микрофлоры влагалища курс озонотерапии следует дополнить назначением лекарственных препаратов пробиотической направленности.
4. При назначении процедур озонотерапии необходимо учитывать возможность наличия у пациенток противопоказаний: ранний период после различных, в том числе внутренних, кровотечений, гипертиреоз, склонность к судорогам, тромбоцитопения, снижение свёртываемости крови. Во избежание- возможных аллергических реакций на озон перед первой процедурой следует проводить подкожное введение 0,5-1мл озонированного физиологического раствора с последующим наблюдением в течение 30-40 мин.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Штро, Людмила Петровна
1. АвербухЕ.А., Горовиц Э.С. Экспериментально-клинические наблюдения по изучению антибактериальных свойств искусственной бромйодной минеральной воды // Пермский медицинский журнал. 2006. - № 1. - С.61 -67.
2. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. Практическое руководство для врачей / Под. ред. Э.К.Айламазян.-М.: МЕДпресс-информ, 2006. С.199-211.
3. Айламазян Э.К., Пономаренко Г.Н., Кондрина Е.Ф. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении больных с хроническим сальпинго-офоритом // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. 2005. - № 6. - С.20-24.
4. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность //Акуш.и гинекология." 1996. №6. - С. 1-5.
5. Акушерство, гинекология и здоровье женщины // Ф.Карр, Х.Рициотти, К.Фройд, С.Калан. Перев. с англ. Под общей ред. В.Н.Прилепской.-М.,Медпресс-информ.2005.- С.38-65.
6. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Саров. — 2004. — 243 с.
7. Алиханова З.М., Коллаева А.Х. Пробиотики в комплексном лечении бактериальных кольпитов в период гестации // Матер. Междунар. семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии», М.: 2007. - С.23.
8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. 1995. - №6. - С. 13-16.
9. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз и состояние микроэкологии влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. Специальный выпуск. 1998. С.77-78.
10. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты // Венеролог. 2005. -№3. - С.57-60.
11. Антипов М.С. Эффективность применения препарата Йодоксид в терапии бактериального вагиноза // РМЖ. 2003. - Том 11. №27.
12. Архипова Е.И., Стрибук В.В., Стуколкина Н.Е. Бактериальный вагиноз. Клиника. Диагностика. Лечение: Учебное пособие.- В.Новгород. — 2005.-51 с.
13. Бадретдинова Ф.Ф. Ахматгалиева М.А., Минибаева С.А. Реабилитационные мероприятия при бактериальном вагинозе // Вестник восстановительной медицины. 2007. - №2. - С.62-64.
14. Байрамова Г. Р., Прилепская В. Н. Современные принципы диагностики и лечения бактериальных вагинозов // Вести. Росс. Асс. акуш.-гин., 1996. №4. - С. 102-104.
15. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз //В кн. Практическая гинекология. Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.- М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 189-200.
16. Баллюзек Ф.В., Арчба З.И., Челибанов В.П. Озон в медицине. — СПб: «Сезам-Принт», 2005. 174 с.
17. Баткаев Э.А., Липова Е.В., Зайцева С.В. и др. Бактериальный вагиноз: Пособие для врачей М. - 2001. -36 с.
18. Богуш П.Г., Важбин Л.Б., Чистякова Т.В. и др. Принципы системной терапии в лечении бактериального вагиноза // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2006. -№1. С. 69-70.
19. Борисов В.А. Курортная реабилитация: качество и эффективность. Воронеж: Изд-во Гос. ун-та. - 1997. - 139 с.
20. Бояринов Г.А., Гордецов А.С., Живулин Н.Е. и др. Растворимость и распад озона в физиологическом растворе. // Нижегород. мед. журнал. -2000. №2. - С. 40-45.
21. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к родоразре-шению и гинекологическим операциям // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т.З.- №2. - С.39-42.
22. Булатов Р.Д. Оптимизация предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания и ведения послеоперационного периода при трансвагинальных гинекологических операциях. Автореф. дис.канд.мед.наук. -Уфа, 2003.-24 с.
23. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И., Козлов А.В. Свободные радикалы в живых системах. М.: ВИНИТИ. - 1991. - Т. 29. - 252 с.
24. Власов С.В. Минеральные воды курорта Усть-Качка в лечении бактериального вагиноза. Автореф. Дисс.канд. мед. наук. Пермь. -2005. - 23 с.
25. Волина Е.Г., Кравцов Э.Г. Иммуноглобулины. Количественное определение классов иммуноглобулинов в сыворотке крови в реакции радиальной иммунодиффузии в геле (РИД) по Манчини / Учебно-методические указания. М., РУДН. - 2005. - 14 с.
26. Воробьев А.А. Клеточная теория иммунитета И.И.Мечникова и концепция антиинфекционной резистентности / А.А. Воробьев, Н.В. Ме-дуницын // ЖМЭИ. 1995. - № 3. - С. 36-42.
27. Гомберг М.А., Машкилейсон A.JT. Применение орнидазола при бактериальном вагинозе // ЗППП. 1997. № 3. - С. 24-26.
28. Гречканев Г.О., Качалина О.В. Метод лечения воспалительных заболеваний половых органов у женщин / Матер. V Всеросс. научно-практич. конференции «Озон в биологии и медицине». Н.Ыовгород, 2003. - С.128-129.
29. Грицюк В.И., Винокуров B.JI. Справочник практикующего гинеколога. — СПб.: Специальная литература. — 1999. С.20-21.
30. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. М.: Медицина. - 1973. - 141с.
31. Гульман М.И., Винник Ю.С., Якимов С.В. Лечение озоном в современной клинике /Пособие для врачей // Красноярск, 2001. 62 с.
32. Гурьева В.А. Медицинский озон в терапии дисбиотических процессов влагалища у беременных женщин // Мюцеве та парентеральне ви-користания озонотерапи в медициш. Харюв. 2003. - С. 81-83.
33. Густов А.В., Котов G.A., Конторщикова К.Н., Потехина Ю.П. Озонотерапия в неврологии. Н.Новгород: «Литера», 1999. - 180 с.
34. Данилова О.П., Никифорова НА. Микрофлора женских гениталий в норме и при патологии: Учебн. пособие СПб., 1997. - 30 с.
35. Демина Т. Н., Яковлева Э. Б., Филиппова Н. Г., Пилипенко О. Н. Применение препарата «Флемоксин солютаб» для лечения юных беременных с бактериальным вагинозом // Доктор.— 2001.— № 3 (7).— С. 50 —51.
36. Добротина Н.А., Ежова Г.П., Курова М.В. и др. Хемилюминесцен-ция в оценке гомеостаза человека. Н. Новгород. - 1991.- 142 с.
37. Долгушина В.Ф. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при бактериальном вагинозе / В.Ф. Долгушина, Л.А. Смольникова, И.И. Долгушин //ЖЭМИ. 2001. - № 4. - С. 89-93.
38. Дорофейчук В.Г. Механизмы защитной функции лизоцима. Фундаментальное и прикладное значение / B.F. Дорофейчук // Нижегородский медицинский журнал. 1996. - № 4. - С. 89-93.
39. Ежов В.В. Комплексное лечение бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивного лазера и, низкочастотного ультразвука. Ав-тореф. дисс. канд. мед. наук. - М> 2003. — 23 с.
40. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е. Озонотерапия в хирургической клинике. М.: РМАПО. ~ 2001.- 160 с. ;
41. Захарова T.Bi, Лисицына Т.В. Состав микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе // Актуальные проблемы охраны материнства и детства: сборник материалов международной Российско-американской на-уч.-практ. конф. Тула, 2004. - С.107-108.
42. Зенков Н.К., Меныцикова Е.Б. Шергин С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика.- Новосибирск: РАМН, Сибирское отделение. 1993.-181 с.
43. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и клиническая терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы // Автореф. дис.докт. мед. наук. М. - 1998. - 58 с.
44. Карапетян Т.Э., Муравьева Т.Э., Анкирская А.С. Лечение бактериального вагиноза в 1 триместре беременности //Акушерство и гинекология.-2008.-№ 5. С.49-52.
45. Картвелишвили К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита // Вестн. Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - №1. - С.100-103.
46. Кацай С.В., Цвиренко С.В., Петрович Н.С., Базарный В.В. Показатели местного иммунитета урогенитального тракта при бактериальном ва-гинозе // Вестн. Уральской медицинской академической науки. Екатеринбург. - 2006.- №4. - С. 48-52.
47. Качалина Т.С, Гречканев Г.О. Озоновые технологии в акушерстве и гинекологии. Н.Новгород: Издательство НГМА, 2007. — 290 с.
48. Качалина Т.С., Гречканов Г.О. Озонотерапия акушерских осложнений и гинекологических болезней //Нижегородский мед.журн. 2005. -№1. - С.72-78.
49. Кира Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции новые болезни цивилизации //Акушерство и гинекология.- 2008.-№5.- С.61-66.
50. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология — 1990. №8. - С.10-13.
51. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. -С-Пб.: ООО «Нева-Люкс».-2001.-364 с.
52. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: клиника, диагностика, лечение. Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1995. - 45 с.
53. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть 1-3) // Журнал акушерства и женских болезней.— 1999.— Вып. 2.— С. 71-78; Вып. 3.— С. 60-66; Вып. 4,— С. 50-53.
54. Кира Е.Ф. Пробиотики в гинекологической практике // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2008. - №3. — С. 6-11.
55. Кисина В.И., Михалко О.Е., Мерзабекова М.А., Полищук Н.А. Роль бактерий и вирусов в патогенезе фоновых и диспластических процессов слизистой оболочки шейки матки и влагалища // Вестн. дерматол. ве-нерол.- 2001.- № 2. С.40-45.
56. Кисина В.И., Полищук Н.А., Канишева Е.Ю. Бактериальный вагиноз: современное состояние проблемы // Вестн. дерматол. венерол.- 2003.-№ 4. С.16-22.
57. Клинические аспекты озонотерапии (под ред. А.В. Змызговой и
58. B.А.Максимов). М. 2003. - 287 с.
59. Колесова О.Е. и соавт. Метаболические эффекты озонированного физиологического раствора // Матер. I Всероссийской научн.-практ. конф. "Озон в биологии и медицине" Н.Новгород. - 1992. - С. 12-13
60. Конторщикова Е.Ю. Патогенетическое обоснование применения озонотерапии в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных. Автореф. дисс. какд.мед.наук. - Н.Новгород. - 2005. - 21. с.
61. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии // Учебное пособие. Н. Новгород. - 2000. — 23 с.
62. Конторщикова К.Н. Регуляторные эффекты озона / Тез.докл. V Всерос. науч.- практ. конференции «Озон в биологии и медицине». -Н.Новгород. 2003.- С. 6-7.
63. Конторщикова К.Н., Гончарова Т.А., Козлов Д.В. Влияние озона на состояние процессов ПОЛ и спектр макроэргических нуклеотидов у экспериментальных животных при неоплазии // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С.46-47.
64. Коршунов В.М., Володин Н.Н:, Ефимов Б.А. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учебное пособие. Москва, 1999. - 80 с.
65. Костенко М.Б. Синдром раздраженного кишечника: механизмы развития, поддержания и принципы коррекции. Автореф.дис. докт. мед. наук. Челябинск.- 2000. - 45 с.
66. Котов С.А. Клинико нейрофизиологическое обоснование озонотерапии заболеваний нервной системы: Автореф. дисс. докт.мед.наук. -Иваново. - 2000. - 32 с.
67. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М. и др. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1996.-№3.-С.22-26.
68. Кудрявцева Л.В., Ильина Л.В., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз (пособие для врачей). М. - 2005. — 48 с.
69. Кузьмина Е.И., Костина О.В., Стручков А.А. Контроль эффективности и безопасности озонотерапии // Приложение к Нижегородскому медицинскому журналу. Озонотерапия. 2003. - С. 108-109.
70. Куликов А.Г. Озонотерапия — составная часть физиотерапии // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2005. - №4. - С.3-7.
71. Куликов А.Г., Максимов В.А., Чернышев A.J1. Микроциркулятор-ные аспекты озонотерапии / Матер. IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» Н.Новгород. - 2000. - С. 70-71.
72. Куликов А.Г. Озонотерапия / В кн. «Физиотерапия и курортология» (под ред. В.М.Боголюбова) М.: Бином 2008. - Т.1. - С. 381-391.
73. Лебкова Н.П. Влияние озона на печень по данным цитохимии и электронной микроскопии // Матер. I Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». Н.Новгород, 1992. - С. 2021.
74. Лебкова Н.П. Ультраструктурные аспекты озонотерапии // Матер. III Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине". Н.Новгород, 1998. - С. 33.
75. Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П. Защитная функция лактофлоры влагалища и возможности ее усиления // Тез. докл. «Дисбактериозы и эубио-тики». М., 1996. - С. 22.
76. Липова Е.В. Альтернативные способы лечения бактериального вагиноза // Российск. журн. кожн. и венерол. заболеваний. 2005. - №2. -С.54-56.
77. Ломоносов К.М. Влияние Фарматекса на течение бактериального вагиноза //РМЖ. 2005. - №5. - С.246-248.
78. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Хашукоева 3.3. Бактериальный ва-гиноз: новые возможности диагностики // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. 2006. - №4. - С.34-37.
79. Максимов В.А., Куликов А.Г., Каратаев С.Д. и др. Использование озона в клинике внутренних болезней. Пособие для врачей. М., 2001. - 22 с.
80. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Каратаев С.Д. Озонотерапия. -М.: 1998. 14 с.
81. Малова И.О., Наводникова А.Ю. Эффективность препарата «Клиндацин» при лечении бактериального вагиноза у больных пубертатного возраста. //Акушерство и гинекология.- 2007. №6. - С.48-50.
82. Малявин А.Г., Филяева Ю.А., Умаханова М.М., Червинская А.В. Галотерапия новый способ лечения бактериального вагиноза // Вопр. ку-рортол., физиотерапии и ЛФК. - 2004. - № 3. - С.35-37.
83. Масленников О.В., Андосов С.В., Болгов В.Ф. и др. Озонотерапия в клинической практике // Нижегород. мед. журнал 2001. - №1. - С.95-99.
84. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Грибкова И.А. Руководство по озонотерапии. Н.Новгород: «Вектор-ТиС», 2008. - 323 с.
85. Меньшикова Ю.К. Изменения детоксикационных и иммунологических характеристик крови у больных бактериальным вагинозом под влиянием кордицепса, хитозана и лазерного излучения. Дисс.канд. мед. наук. — Саранск. 2004. - 155 с.
86. Миненков А.А., Филимонов P.M., Покровский В.И. и др. Основные принципы и тактика озонотерапии (Пособие для врачей). М. - 2001. -40 с.
87. Минибаева С.А., Гильмутдинова JI.T. Немедикаментозные факторы в комплексном лечении бактериального вагиноза //Медицинский вестник Башкортостана.-Уфа, 2006. С.41.
88. Минибаева С.А. Оптимизация восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом. Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 2007.-24 с.
89. Мирзабапаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушера-гинеколога // Пробл. мед. микологии. 2004. - №3. - С. 18-24.
90. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста Автореф. дисс. канд. мед. наук.— Москва, 1997. 23 с.
91. Назарова Е. И., Гиммельфарб Е. И., Созаева Л. Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная» диагностика.-— М., 2000.-66 с.
92. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Лечение бактериального вагиноза у беременных // Акуш.и гинекология. 1999. - №4. - С41-43.
93. Новиков А.И. Кононов А.В:, Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. М.: Медицина, 2002. — 176 с.
94. Овчинников М.Н., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем/ М.: Медицина, 1987.-296 с.
95. Окрут И.Е., Конторщикова К.Н. О механизмах гипокоагуляцион-ного действия озонированного физиологического раствора // Приложение к Нижегородскому медицинскому журналу. Озонотерапия. 2003. — С.69-70.
96. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. М.: Медицина. - 1986. - 288с.
97. Пасман Н.М., Логинова Р.С. Лечение и профилактика дисбиоза у больных хроническим сальпингоофоритом. Метод, рекомендации для врачей.- Новосибирск, 2006. - 18 с.
98. Перетяган С.П. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии // Тез.докл. I Всерос. науч. практ. конф. озонотерапевтов: «Озон в биологии и медицине». - Н.Новгород. - 1992.- С. 4-5.
99. Перетягин С.П. О многофакторном механизме лечебного действия озона / Тез.докл. V Всерос. науч.- практич. конференции «Озон в биологии и медицине». Н.Новгород. - 2003.- С. 6-7.
100. Побединский Н.М., Зуев В.М., Джибладзе Т.А. и др. Озонотерапия в гинекологической практике / Методические рекомендации. М., ММА им. Сеченова, 1992. 9 с.
101. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения / В.Н. Прилепская // Гинекология. 2000. Том 2. - № 2. - С. 22 -27.
102. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №18. - С. 795-797.
103. Пынзарь М.А., Агикова JI.A, Минкина Г.Н. и др. Опыт клинического применения иммуномодулятора Ликопида у больных с бактериальным вагинозом // Иммунология. 1998. - №5. - С. 63-64.
104. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Арушанян А.Р. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища //Акуш. и гинекология 2008.- №5.- С. 53-55.
105. Радзинский В.Е. //Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь.: М-лы научно-практической конференции.-М. 2001. - С. 1-10.
106. Роговская С.И. Бактериальный вагиноз у женщин с папилломави-русной инфекцией гениталий // Гинекология. 2001. - Т.1. -№3. - С. 126130.
107. Руденко Т.Л. Физиотерапия.- Ростов-на-Дону: «Феникс». 2000. -352с.
108. Рудько И.А., Романова Е.П. Патогенетические аспекты озонотерапии. / Учебное пособие. М., РМАПО. - 2005. - 36 с.
109. Саидова Р.А. Бактериальный вагинит или бактериальный вагиноз? //Венеролог. 2005. - №6. - С.67-71.
110. Серебрянник Е.Л. Профилактика и лечение кольпитов и бактериальных вагинозов у беременных в жарком климате. Автореф. дисс.канд. мед. наук, С-Пб., 1996. 23 с.
111. Согикян А.С. Оптимизация лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов путем применения гипербарической оксигенации: Автореф.дисс.канд.мед.наук. Ростов-на-Дону. - 2004.-21с.
112. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В. // Вопр.гин., акуш.иперинатологии.- 2003.- Т 2.-№4.- С.23-27.
113. Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян, К.Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога (Клинические аспекты и рецептура). М., «МЕДпресс-информ». - 2005. - 206 с.
114. Сычова Е.И. Озонотерапия в комплексном санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца на курорте Сочи: Автореф.дисс. канд.мед.наук. Н.Новгород. - 2000,- 21 с.
115. Телешева Л.Ф. Механизмы противоинфекционной защиты репродуктивного тракта женщин / Л.Е. Телешева, В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин // Журнал микробиологии. 1998. - № 4. - С. 85 - 90.
116. Теплякова М.В., Радиончеико А.А., Рыжова И.А. Секреторный иммунитет влагалища при остром неспецифическом сальпингите // Акушерство и гинекология. 1990. - №6. -С.56-57.
117. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения // Инфекционная патология репродуктивной системы. 2004. - Т.6. - №2. - С. 6265.
118. Тихонина Е.А., Кацай С.В. Лизосомально-катионный тест при бактериальном вагинозе // Вестн. Уральской государственной медицинской академии. Екатеринбург, 2006. - Вып. 15. - С. 131-132.
119. Фёдорова Т.А. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии / Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве; гинекологии и неонатологии». М., 2002. - С. 184*.
120. Филяева Ю.А. Галоаэрозольная терапия бактериального вагиноза. — автореф. дисс.кад.мед.наук. — М. 2004. - 24 с.
121. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. С-Пб: Питер Пресс, 1995.-320 с.
122. Чураков А.А., Скатин А.В., Борисова Л.В. и др. Использование эн-доцервикального вибромассажа с вакуумной аспирацией при диагностике и комплексном лечении хронического эндоцервицита // Вестник дерматол. и венерол. М.- 2003. № 2.- С. 39-42.
123. Шевченко Е.А., Артифексова А.А., Успенская О.А. Урогениталь-ный кандидоз и бактериальный вагиноз: Учебное пособие. — Н.Новгород: Издательство НГМА. 2007. - 26 с.
124. Щербаков П.Л., Иванников И.О., Кудрявцева Л.В., Митрохин С.Д. и др. Микроэкология желудочно-кишечного тракта // Российский мед. журнал. 2001. - №2. - С.41-43.
125. Яковлева М.Н., Кузовлев О.П. Клинический опыт структурно-резонансной терапии в лечении бактериального вагиноза / Сб. тез. III Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006». -М., 2006. С. 109-110.
126. Ярустовская О.В. // В кн. Физиотерапия и курортология. Под ред. В.М.Боголюбова Книга III. - М.: Издательство БИНОМ,2009. - 312 с.
127. Ярустовская О.В., Куликов А.Г., Эфендиева М.Т. Немедикаментозные методы в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом / Матер. VI международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», 2009. С.227.
128. Balkany A. The interaction between ozone therapy and oxygen radicals and their impriance in practice // Proceedings of the 9-th Ozone World Congress «Ozone in Medicine». New York. - 1989. - P. 22-27.
129. Beck E.G., Tilkes F. The application of ozone in preventive medicine //Proceedings of the 10-th Ozone World Congress «Ozone in Medicine». -Monaco. 1991.-P. 13-20.
130. Bocci V. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonetherapy today // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 1997. - V. 10. - №2. -P. 31-53.
131. Bocci V. Ozonetherapy as a possible biological response modifier in cancer // Forsch Komplementarmed. 1998. - V.5. - P. 54-60.
132. Bocci V., Valacchi G., Rossi R. Studies on the biological effects of ozone. 9. Effects of ozone on human platelets // Platelets. 1999. - V.10. -№2.-P. 110-116.
133. Bock K.W., Degen G.H. Ozon-Stellungnahme der Beratungskommis-sion der Sektion Toxikologie der DGPT. Deutsche Gesellschaft fur experi-mentelle und klinische Pharmakologie und Toxikologie // Pneumologie. -1998. V.52. - P.358-65
134. Castillo R., Leon O.S., Merino N. The influence of different ozone doses in the oxidative preconditioning // Abstr. from the 2nd Symposium on Ozone Applications. Part 2: Ozone in Medicine. Ozone News. 1997. - V. 25.- №3.- P.32.
135. Chimura Т., Funayama Т., Murayama K., Numazaki M. Ecological treatment of bacterial vaginosis and vaginitis with Biothree. // Jpn. J. Anti-biot. 1995. - Vol. 48, №3. - P. 432-436.
136. Colli E., Landoni M., Parazzini F. Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomised trial // Genitourin Med. 1997.- Vol.73.-P.267-270.
137. Eberhardt H.G. The pharmakocinetic profile of oxygen-ozone therapy. Abstr. from the 2nd Int. Symposium on Ozone Applications. Part 1: Ozone in Biology. Havana, March 24-26, 1997 // Ozone News. 1997. - V. 25. - № 3.- P.45.
138. Eriksson K., Carlsson В., Forsum U., Larsson P.G. A doubleblind treatment study of bacterial vaginosis with normal vaginal lactobacilli after an open treatment with vaginal clindamycin ovules //Acta Dermato-Venereol. 2005. - Vol. 85. - №1. - P. 42-46.
139. Eschenbach D.A. History and review of bacterial vaginosis // Amer. J. Obstet. Ginecol. 1993; 169: 2. - P.441-445.
140. Eshcnbach D.A. et al. Prevalence of hydrogen peroxide producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. // J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol. 27. - P.6.
141. Fridrich E.G. Vaginitis / E.G. Fridrich // Amer. J. Obstet. Gynecol -1995. Vol. 152, №3. - P. 247-251.
142. Friman M., Walker D., Castillo J. Protective effect of ozone upon vascular endothelium of rats // Proceedings of the First Iberolatinamerican congress on Ozone Application. Havana. - 1990. - P. 59.
143. Gardner H. L., Dukes C. D. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previosly classified «nonspecific» vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1955, 69:962, 76.
144. Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.169, № 2. - Pt. 2. - P. 460-462.
145. Gibbs R.S., Sweet R.S. Infection diseases of the female genital tract. -3rd ed. 1995.-792 p.
146. Gomez P., Beauballet P., Gurtelo L. Exsanguineous transfusion with ozone in patients with generalized sepsis //Proceedings of the First Iberolatinamerican congress on Ozone Application. Havana. - 1990. - P. 69.
147. Greenberg J. An electron microscopical examination of cellular constituents of human whole blood after in-vitro exposure to ozone gas. Proc. of 11th Ozone World Congress. San Francisco. - 1993. - №.1. - P. 15-19.
148. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis. // Am. Obstet Gynecol.-1993. 169.-P, 450-454.
149. Hoist E. Reservoir of four organisms associated with bacterial vaginosis suggest lack of sexual transmission // J.Clin. Microbiol., 1990. V.28 (9). -P.2035-2039.
150. Hughes V.L., Hillier S.L. Microbiological characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina // J. Obstet. Gynecol. 1990. -Vol. 75.-P. 244-248.
151. Isao Ohsawa, Hyroyuki Ohi, Morito Eudo et al. A case of renal invol-ment in persistent immune activation caused by chlamidial salpingitis //Virchows Arch, 2001,438, 306-311. Springer-Verlag, 2000.
152. Iske U., Nelle Т., Oberg C., Rudolph K. Hygienische, chemische und okotoxikologische Aspekte bei der Desinfektion von biologisch gereinigtem Abwasser mit Ozon und UV-Licht // Zentralbl-Hyg-Umweltmed. 1996 -№2 - P.226-240.
153. Konrad H. Ozone therapy for viral diseases // Proceedings of the 10-th Ozone World Congress «Ozone in Medicine». Monaco. - 2001. - P. 75-83.
154. Kutteh W.H., Mestecky J. Secretory immunity in the female reproductive tract //Am. J. Reprod. Immunol.-1994.- Vol. 31, №1- P. 40-46.
155. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Ginecol. -1993.-Vol. 36. №1. - P. 107-124.
156. Larsson P.G., Forsum U. Bacterial vaginosisa disturbed bacterial flora and treatment enigma // APMIS. 2005, Vol. 113. - P. 305-316.
157. Leon О. S., Merino N., Menendez S. Ozone oxidative preconditioning: a protection against cellular damage by free radicals // Proc. of 13th Ozone World congress. Kyoto. 1997. - V. 2. - P. 707-711.
158. Lippmann M. Health effects of ozone. A critical view // Japca. 1989. -V.39. - P. 672-695.
159. Majchrowicz Martin A. Ozone/Oxygen. Baden-Baden. - 2000. - 187 P
160. Mardh P.A. Bacterial vaginosis or .? // Abstract book thid International symposium on vaginitis (vaginosis). Funchal, Portugal, 1994, Abstr.l.
161. Matsuno H., Miura Т., Shinriki N. The Effect of Ozone on Platelet Activation // Proc. of the 13th Ozone World Congress, Kyoto. 1997. - V.2. - P. 726-728.
162. Mattasi R. Ozonoterapia. Milano: Organizzazione Editoriale Medico Farmaceutica. - 1985. - 170 p.
163. Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecology, 1993, 169:2, 446^149.
164. Menendes S. Biochemical mechanisms present in medical ozone applications. Abstr. from the 2nd Int. Sympos. on Ozone Applications. Part 1: Ozone in Biology. Havana, March 24-26, 1997 // Ozone News. -1997. V. 25. - №3. - P.43.
165. Mengel M., Berg A.O., Weaver C.H., et al. The effectiveness of single-dose metronidazole therapy for patients and their partners with bacterial vaginosis // J. Fam. Pract. 1989. - Vol.28. - P. 163-171.
166. Mercier C. Effect of a lyzocyme on a mixed bacterial community / С Mercier, E. Donacova, J. Tremblay// Microbiol.Lett. 2000. - № 1 - p.47-52.
167. Munoz A. Design and analysis of studies of the health effects of ozone Envirron // Health Persp. Supp. -1993. V.101. - № 4. - P. 231-235.
168. Neumann G. Regulationsfaktoren des vaginalen microekologischen systems / G. Neumann // Zbl. Gynecol. 1998. - Vol.110. - № 7. - P.405-419.
169. Reid G., Bruce A.W. Urogenital infections in women Can probiotics help? // Postgrad. Med. J. - 2003. - V.79. - P. 429-432.
170. Richelmi P., Frazini M., Valdenassi L. Ossigeno-ozonoterapia // Pavia bergamo. 1995. - 80 p.
171. Rilling S. The basis clinical application of ozone therapy //Ozonachrichten. 1985. - №4. - P.7-17.
172. Rilling S., Viebahn R. The Use of Ozone in Medicine. New York: Haug. 1987.
173. Rokitansky O., Rokitansky A. Electron microscopic studies on capillary endothelium cells and on the peritoneum after application of ozone-oxigen in animals // Proc. of the 8-th Ozone World Congr. Zurich, 1987. -P.66-72.t u1. H-G c.q? £4, Ц go
174. Rosenstein I.S. et.al. Vaginal microbiologicaHlora of pregnant women with bacterial vaginosis and its relationship Xo.H202-producing strains of Lactobacillus spp. // Int. J. AIDS. 1997. - Vol. 8. Suppl.l. - P.8-9.
175. Sabel J.D. Vaginitis in adult women // Am. J. Obstet. Ginecol. 1990. - Vol.36. - №10. - P. 745-752.
176. Spiegel C.A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis //N. Engl. J. Med., 1980, 303, p. 271.
177. Viebahn R. Theraupeutical efficacy and toxicity of ozone-induced peroxides //Proc. of 9th Ozone World Congress. New York. - 1989. - V.3. -P.134-146.
178. Viebahn-Haensler R. The use of ozone in medicine. Heidelberg, Germany. -1998. 148 p.
179. Washuttl J., Viebahn R., Steiner I. The biochemical aspects of central metabolic parameters in ozone/oxygen therapy // Proc. 9th Ozone World Congress. New York, 1989. - V.3.- P.88-96.
180. Werkmeister H. The efficacy of O2/O3 low pressure application in badly healing wounds. In: Proc. 10th Ozone World Congress. Monaco, 1991. - V.2. - P.417-421.
181. Westrom L., Evaldson G., Holmes K.K. et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial vaginosis a definition // Bacterial Vaginosis./ Ed. Mardh et al. Stockholm, 1984. - P. 259-260.1
182. Whiteside C., Hassan H.M. Role of oxy radicals in the inactivation of catalase by ozone // Free Radic. Biol. Med. 1988. - V.5. - P.305-312.
183. Wolff H.H. Das medizinische Ozon. 2 Aufl. Heidelberg:Verlag fur Medizin. 1982. - S.120.