Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пути повышения эффективности и безопасности современной фармакотерапии бактериального вагиноза
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Пути повышения эффективности и безопасности современной фармакотерапии бактериального вагиноза
На правах рукописи
□034064Э7
Гайтукиева Роза Ахметовна
Пути повышения эффективности и безопасности современной фармакотерапии бактериального вагиноза
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- з дек 2009
Москва-2009
003486497
Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тихомиров Александр Леонидович
доктор медицинских наук, профессор Цыганкова Людмила Алексеевна
Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно
исследовательский институт акушерства гинекологии» МЗ Московской области
Защита состоится м. а _2009 года в /Л часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
«//.//
Автореферат разослан « ч » 1 [ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы и их осложнения, несмотря на широкое применение антибактериальных и биологически активных препаратов, по-прежнему занимают доминирующее положение среди патологических состояний в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Тихомиров A.JL, Сарсания С.И., 2007).
Среди заболеваний бактериальной этиологии большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры женского репродуктивного тракта. Из них самым распространенным заболеванием является бактериальный вагиноз, под которым подразумевают полимикробный клинический синдром, в основе которого лежит изменение нормального микробиоценоза влагалища (Кира Е.Ф., 1995; Cherpes T.L., 2002; Hiller S.L., 2002). Согласно данным современных публикаций в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30% до 70% (Стрижаков А.Н., 2004; Кира Е.Ф., 2005).
Нарушение вагинальной микрофлоры приводит к появлению патологических неприятно пахнущих белей, которые не только способствуют нарушениям половой, генеративной функций, но и приводят к формированию стойких психоэмоциональных нарушений, снижению адаптационных возможностей организма и работоспособности (Кира Е.Ф., 2001; Ehrstrom S.M., Kornfeld D., 2005). БВ является причиной тяжелых инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической практике.
Особенностью современных инфекций является значительная сложность в диагностике и терапии, частое рецидивирование (Буданов П.В., Баев О.Р., 2002). Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными (Анкирская A.C., 2000).
Данное исследование посвящено анализу эффективности различных схем терапии с целью улучшения результатов лечения бактериального вагиноза.
Цель настоящего исследования: сравнительный анализ эффективности и безопасности современных программ лечения бактериального вагиноза для улучшения ближайших и отдаленных результатов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Провести сравнительное рандомизированное изучение эффективности и безопасности клиндамицина, клиндамицина в сочетании с флуконазолом и тержинана в лечении бактериального вагиноза.
2. Сравнить эффективность и безопасность хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза.
3. Выполнить рандомизированное плацебо-контролируемое изучение эффективности и безопасности лактогина в лечении бактериального вагиноза.
4. Уточнить преимущества и недостатки современных программ фармакотерапии бактериального вагиноза.
5. Оценить качество жизни больных бактериальным вагинозом до и после лечения.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании рандомизированных сравнительных проспективных исследований получены новые данные об эффективности и безопасности современных средств лечения бактериального вагиноза. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности новых схем лечения бактериального вагиноза (клиндамицин+флуконазол, хлоргексидин, лактогин). Доказана наибольшая эффективность комбинированного лечения бактериального вагиноза (схема клиндамицин+флуконазол).
Доказана высокая эффективность антисептика хлоргексидина в лечении бактериального вагиноза.
Впервые доказано преимущество орального пробиотика лактогина по сравнению с плацебо. В то же время установлено, что в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза лактогин менее эффективен по сравнению с другими методами лечения.
В комплексное обследование больных бактериальным вагинозом впервые включена оценка качества жизни и выявлены изменения в шкалах оценки психического компонента здоровья.
Практическая значимость исследования:
На основании проведенного исследования выявлена наиболее эффективная схема лечения бактериального вагиноза. Внедрение в клиническую практику схемы лечения клиндамицин+флуконазол позволяет достичь высокой частоты клинического и лабораторного излечения бактериального вагиноза, значительного снижения его рецидивов и развития вульвовагинального кандидоза.
Применение хлоргексидина интравагинально в рекомендуемой схеме позволяет достичь выраженный клинический результат, сравнимый с традиционными методами лечения.
Применение лактогина целесообразно на втором этапе лечения после антибактериальной терапии.
Показана необходимость коррекции психо-эмоционального состояния женщины наряду с этиотропной и патогенетической терапией бактериального вагиноза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Наиболее эффективной из изученных программ лечения бактериального вагиноза является схема клиндамицин в сочетании с флуконазолом. Включение флуконазола позволяет исключить в ближайшем и отдаленном периоде развитие вульвовагинального кандидоза.
2. Интравагинальное применение суппозиториев хлоргексидин является альтернативой применения метронидазола и клиндамицина.
5
3. Лактогин является безопасным средством лечения бактериального вагиноза, оказывает достаточно выраженный клинический и лабораторный эффект по сравнению с плацебо. Однако в лечении бактериального вагиноза в качестве монотерапии лактогин менее эффективен, поэтому целесообразно его применять на втором этапе лечения, после антибактериальной терапии.
4. У больных бактериальным вагинозом страдает психический компонент качества жизни. Современные схемы лечения бактериального вагиноза позволяют улучшить качество жизни.
Личное участие.
Автором лично проведено обследование и лечение 110 женщин, включенных в исследование. Личное участие автора в выполнении диссертационной работы на всех этапах исследования состояло в сборе, статистической обработке и научном анализе полученных данных, формулировании выводов и практических рекомендаций.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе гинекологического отделения стационара и амбулаторно-поликлинических отделений ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» и внедрены в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова».
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции военных гинекологов Московского региона (Москва, 2008), заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» (2008) и заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» (Москва, 10 марта 2009 года).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 82 отечественных и 77 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 19 таблицами, 59 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
Для достижения цели и выполнения поставленных в работе задач в период с 2006 по 2008 гг. в соответствии с международными правилами GCP нами проведено обследование 170 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 29,7+0,5лет. Исследование проводилось на клинической базе кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова».
У всех больных был установлен диагноз бактериальный вагиноз в соответствии с общепризнанными критериями. После верификации диагноза все больные получали соответствующее лечение. С целью выявления рецидивов заболевания после окончания проведенного лечения (через 3 дня и через месяц) оценивались клинические и лабораторные признаки инфекции.
В соответствии с использованными методами лечения все пациентки были разделены на следующие группы:
В I группе для лечения использовался клиндамицин (крем вагинальный) в сочетании с флуконазолом (п=20).
II группу составили пациентки, использовавшие для лечения клиндамицин (крем вагинальный) (п=20).
III группа (n=20) - тержинан (таблетки вагинальные).
IV группа (п=30) - хлоргексидин (суппозитории вагинальные).
V группа (п=30) - пациентки, использовавшие для лечения метронидазол (суппозитории вагинальные).
VI группа (п=30) - лактогин (капсула для приема per os).
VII группа (п=20) получала плацебо.
Методы обследования женщин включали изучение клинических и лабораторных показателей.
Клинические исследования включали изучение субъективных симптомов, анамнеза заболевания (в т.ч. акушерско-гинекологического и сексуального), оценку общего объективного статуса, специального гинекологического осмотра, а также постановку биохимических тестов (рН метрии, аминотеста). На основании полученных данных устанавливался предварительный клинический диагноз, отражающий особенности течения и наличие осложнений заболевания. Полученные данные вносились в индивидуальную регистрационную карту пациенток.
Лабораторные исследования выполнялись в лабораторно - диагностическом отделении ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова», которые включали микроскопическое исследование вагинального содержимого с окраской по Граму, с последующим определением типа биоценоза влагалища по Е.Ф.Кира (1995) и посевы влагалищной жидкости на лактобактерии и другую условно патогенную микрофлору.
Для оценки качества жизни больных нами применена шкала оценки статуса здоровья SF-36 (The MOS Item Short Form Health Survey 36), предложенная J.E.Ware в 1992 году. Нами применялась русская версия опросника SF-36, созданная Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г.
Статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами с расчетом средних и относительных величин. В зависимости от поставленных задач группы могли быть несвязанными и связанными между собой.
Для определения различий между несвязанными группами рассчитывались критерии Манна-Уитни, точный двусторонний индекс Фишера и лог-ранг тест. При связанных группах оценка различий проводилась по критерию Вилкоксона. Поправка на множественность сравнений не вводилась. Критическим значением являлось р = 0,05 [Боровиков В.П., 2000; Флетчер Р., 2000; Реброва О.Ю., 2006;].
В целях установления взаимосвязи двух признаков использовался метод гамма-корреляции. Силу корреляции определяли в зависимости от значения корреляции [Реброва О.Ю. 2006].
Для выявления наиболее эффективного режима лечения все группы больных бактериальным вагинозом сравнивались между собой методом «случай-контроль» по результатам лечения. Эффективность лечения оценивалась по времени исчезновения симптомов бактериального вагиноза и нормализации влагалищной среды, для чего строились модели Каплана-Майера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В результате проведенного исследования в соответствии с поставленной задачей установлено, что при сравнительном изучении эффективности и безопасности клиндамицина, клиндамицина с флуконазолом и тержинана, наиболее эффективной в лечении БВ является комбинация клиндамицин+флуконазол по сравнению с монотерапией клиндамицином и тержинаном. Через 3 дня после лечения у 6 (28%) пациенток лечившихся клиндамицином в сочетании с флуконазолом сохранялись обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, а через месяц после лечения у всех 100% больных выделения из влагалища отсутствовали.
У больных, лечившихся клиндамицином в монорежиме, выделения из влагалища через 3 дня после лечения были выявлены у 7 (33)%, через месяц после окончания лечения у всех 100% пациенток выделения отсутствовали.
В III группе больных, лечившихся тержинаном, выделения из влагалища сохранялись через 3 дня после окончания лечения у 11 (56%), а через месяц после окончания лечения - у 4 (18%) больных.
Положительная динамика наблюдалась и при других симптомах БВ: отчетливо прослеживалась динамика аминотеста и рН влагалища.
Также отмечалась нормализация лабораторных показателей в мазках по Граму (рисунок 1,2,3).
Рисунок 1.
Микроскопическая характеристика влагалищного мазка в I группе (р = 1,0 критерий Фишера).
морфотипы лактобактерий в I группе 100%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ш Отсутствуют □ Незначительное кол-во а Преобладают
При исследовании динамики восстановления лактобактерий во влагалищном мазке в I, II и III группах (клиндамицин+флуконазол, клиндамицин в монорежиме и тержинан) у 100% больных через 3 дня после окончания лечения и через месяц во влагалищной жидкости присутствовали лактобактерии (рисунок 1,2,3).
до лечения через 3 дня через месяц после лечения после лечения
Рисунок 2.
Микроскопическая характеристика влагалищного мазка во II группе (р = 1,0 критерий Фишера).
морфотипы лактобактерий во II группе
до лечения через 3 дня через месяц
после леченияюсле лечения
О Отсутствуют ш Незначительное кол-во я Преобладают
Рисунок 3.
Микроскопическая характеристика влагалищного мазка в III группе (р = 1,0 критерий Фишера).
морфотипы лактобактерий в III группе
до лечения через 3 дня через месяц после лечения после лечения
В Отсутствуют а Незначительное кол-во а Преобладают
При анализе результатов сравнительного исследования лечения бактериального вагиноза препаратами хлоргексидин и метронидазол в форме вагинальных суппозиториев доказана эффективность и безопасность обоих
препаратов. Сразу после окончания лечения и через месяц после лечения отмечалась нормализация клинических и лабораторных показателей (рисунок 4,5).
Рисунок 4.
Динамика рН влагалищной жидкости в IV и V группах (р>0,05 критерий Манна-Уитни).
до лечения
через 3 дня
после
лечения
метронидазол хлоргексидин
через месяц после лечения
Рисунок 5.
Динамика аминотеста в IV и У группах (р >0,05 критерий Фишера).
через месяц после лечения
метронидазол хлоргексидин
до лечения
через 3 дня
после
лечения
Следует отметить, что через месяц после лечения пациенток с преобладанием лактобактерий в группе больных, получавших хлоргексидин, было больше -26(85%), чем в V группе - 21(70%) и при микроскопическом (р=0,004), и при культуральном (р=0,008) исследовании.
Анализ результатов рандомизированного плацебо-контролируемого исследования выявил, что при лечении лактогином нормализация клинических показателей наблюдалась у 15(50%) пациенток, а в группе больных, принимавших плацебо - у 2(10%) больных.
Аналогичная тенденция наблюдалась в динамике аминотеста (рисунок 6) и рН содержимого влагалища.
Рисунок 6.
Динамика аминотеста в VI, VII группах (р>0,05 критерий Фишера).
100% 100%
плацебо лактогин
через месяц после лечения
Положительная динамика прослеживалась при микроскопическом исследовании мазков по Граму в VI группе (рисунок 7).
Рисунок 7.
Динамика «ключевых клеток» во влагалищной жидкости при микроскопии по Граму в VI, VII группах (р>0,05 критерий Фишера).
через месяц после лечения
плацебо лактогин
до лечения через3дня
после лечения
В отношении лактобактерий и других БВ ассоциированных микроорганизмов при лечении лактогином по сравнению с группой плацебо отмечена статистически значимая разница в пользу лакгогина. Так, в группе больных, получавших лактогин, через 3 дня после лечения у 4(14,2%) пациенток и через месяц после лечения у 11(36,3)% пациенток обнаружены микроаэрофильные лактобактерии, которых не было до начала лечения. Анаэробные виды лактобактерий отсутствовали до начала лечения, затем были обнаружены через 3 дня после лечения у 10(33,3)% женщин и опять исчезли через месяц после окончания лечения. В группе плацебо микроаэрофильные и анаэробные виды лактобактерий отсутствовали до лечения. Микроаэрофильные виды были высеяны через 3 дня после проведенного лечения и через месяц лишь у 4(20%) пациенток. Анаэробные виды лактобактерий обнаружены через 3 дня после лечения только у одной пациентки. Относительно количественного состава микрофлоры, имеющей значение в этиологии БВ, существенных особенностей не выявлено.
В результате проведенного сравнительного исследования (таблица 1,2,3)
выявлено, что наиболее эффективной схемой лечения бактериального вагиноза среди всех изученных схем является комбинация клиндамицин+флуконазол.
14
Таблица 1.
Показатели эффективности лечения БВ различными препаратами.
Группы больных/ программы лечения Оценка эффективности Абс. %
I группа/ Клиндамицин+ Флуконазол Выраженное улучшение 19 95,0
Значительное улучшение 1 5,0
Незначительное улучшение 0 0
Отсутствие эффекта 0 0
II группа / Клиндамицин Выраженное улучшение 9 45,0
Значительное улучшение 9 45,0
Незначительное улучшение 0 0
Отсутствие эффекта 2 10,0
III группа / Тержинан Выраженное улучшение 5 25,0
Значительное улучшение 11 55,0
Незначительное лучшение 2 10,0
Отсутствие эффекта 2 10,0
1Угруппа/ Хлоргексидин Выраженное улучшение 24 80,0
Значительное улучшение 4 13,3
Незначительное улучшение 2 6,7
Отсутствие эффекта 0 0
V группа/ Метронидазол Выраженное улучшение 9 30,0
Значительное улучшение 18 60,0
Незначительное улучшение 3 10,0
Отсутствие эффекта 0 0
VI группа/ Лактогин Выраженное улучшение 8 26,7
Значительное улучшение 7 23,3
Незначительное улучшение 7 23,3
Отсутствие эффекта 8 26,7
В I группе выраженное улучшение наблюдалось у 95,0% пациенток, значительное улучшение - у 5,0% больных, отсутствие эффекта зарегистрировано не было (р<005 между клиндамицин+флуконазол и клиндамицин, тержинан, лактогин, метронидазол, р=0,47 между клиндамицин+флуконазол и хлоргексидин).
Менее эффективны для лечения бактериального вагиноза были другие схемы лечения. Во II группе выраженное улучшение было выявлено у 45% пациенток, значительное улучшение выявлено у 45,0% больных, отсутствие эффекта отмечено у 10,0% пациенток.
В III группе выраженное улучшение выявлено у 25,0% пациенток, значительное улучшение выявлено у 55,0% женщин, незначительное улучшение - у 10,0% больных, и отсутствие эффекта отмечено у 10,0% (р<0,05 между лактогин, хлоргексидин, р=0,4 между тержинан и метронидазол).
При оценке терапии в группе пациенток, применявших хлоргексидин, выраженное улучшение отмечено у 80,0% больных, значительное улучшение - у 13,3% пациенток, незначительное улучшение наблюдалось в 6,7% случаев. В этой группе не было выявлено отрицательного эффекта (р<0,05 между хлоргексидин и метронидазол).
В V группе выраженное улучшение выявлено у 30,0% пациенток, значительное улучшение - у 60,0% больных, незначительное улучшение отмечено у 10,0% пациенток. Отсутствие эффекта от проведенной терапии в данной группе не было выявлено (таблица 1).
Как видно из таблицы 1, лактогин был наименее эффективным препаратом для лечения бактериального вагиноза. В этой группе выраженное улучшение отмечено у 26,7% пациенток, значительное улучшение - у 23,3% женщин, незначительное улучшение наблюдалось в 23,3% случаев, отсутствие эффекта от проведенной терапии отмечено у 26,7% пациенток (р<0,05 между группой лактогин и всеми изученными группами).
При анализе результатов сравнительного исследования лечения бактериального вагиноза различными схемами доказана безопасность всех изученных препаратов. Нежелательные явления возникли у 5% больных II группы
и у 10 % пациенток III группы. Связь с препаратом была возможной (вульвовагинальный кандидоз). В связи с тем, что серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано ни в одном случае наблюдений, у всех больных безопасность препаратов оценена как высокая.
Таблица 2.
Показатели статистической значимости (р, критерий /2) различий в эффективности, изученных программ лечения бактериального вагиноза.
Программы Клиндамицин+ Флуконазол Клиндамицин Тержинан Лактогин Хлоргексидин Метронидазол
Клиндамицин+ Флуконазол 0,007 <0,001 <0,001 0,47 <0,001
Клиндамицин 0,007 - 0,34 0,03 0,01 од
Тержинан <0,001 0,34 - <0,001 <0,001 0,4
Лактогин <0,001 0,03 <0,001 - <0,001 0,002
Хлоргексидин 0,47 0,01 <0,001 <0,001 - <0,001
Метронидазол <0,001 0,1 0,4 0,002 <0,001 -
При изучении качества жизни выявлен ряд изменений, присутствующих у женщин при бактериальном вагинозе.
Для объяснения изменения качества жизни у больных бактериальным вагинозом нами проанализированы корреляционные связи между симптомами бактериального вагиноза и показателями качества жизни.
В результате проведенного исследования выявлено, что у больных бактериальным вагинозом снижено качество жизни по сравнению с популяцией. Тяжесть симптомов бактериального вагиноза в большей степени коррелировала с психическим компонентом здоровья.
Нами было проанализировано качество жизни больных бактериальным вагинозом после лечения. При этом установлено, что ряд показателей качества жизни улучшился.
Таблица 3.
Качество жизни у больных БВ до и после лечения.
Показатели качества жизни БВ до лечения (п=170). БВ после лечения (п=170). Р Критерий
Х+ш Х+ш
Физическое функционирование 94,0± 1,4 95,0+1,3 0,09 Вилкоксона
Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 91,2+ 2,8 97,5+1,4 0,04
Физическая боль 51,1+ 1,5 9,5+2,4 0,03
Общее здоровье 57,1+ 1,0 56,8+1,1 0,05
Жизнеспособность 53,3± 0,9 57,2+1,6 <0,001
Социальная активность 49,1± 1,5 54,3+1,8 <0,001
Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 84,4+ 4,3 83,3+3,8 0,8
Психическое здоровье 59,8± 1,1 61,3+1,7 0,16
Как видно из таблицы 3, статистистически значимо увеличились показатели шкалы «Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» с 91,2+2,8 до 97,5+1,4. Лечение больных оказало положительный эффект на психический компонент качества жизни, наиболее коррелировавший с симптомами бактериального вагиноза. Статистически значимо увеличились показатели шкал
«Жизнеспособность» с 53,3+0,9 до 57,2+1,6 и «Социальная активность» с 49,1+ 1,5 до 54,3+1,8 (р<0,001 между группами, критерий Вилкоксона).
Показатели шкал «Физическое функционирование», «Общее здоровье», «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» статистически значимо не различались при сравнении до и после лечения больных. Отсутствие положительной динамики в шкалах «Физическое функционирование», «Общее здоровье», «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» после лечения свидетельствует о необходимости дополнительной коррекции этих составляющих качества жизни у больных бактериальным вагинозом.
В результате проведенного сравнительного исследования можно сделать следующее заключение: наиболее эффективной при лечении больных БВ является схема клиндамицин+флуконазол, а наименее эффективной - монотерапия лактогином. Лечение клиндамицином в монорежиме и лечение тержинаном было равноэффективным. Эффективность хлоргексидина была выше по сравнению с клиндамицином в монорежиме и метронидазолом (таблица 2).
Бактериальный вагиноз приводит к нарушению качества жизни больных, в основном психического компонента. Лечение БВ современными программами приводит к улучшению качества жизни больных (таблица 3).
выводы.
1. При сравнительном исследовании препаратов клиндамицин+флуконазол, клиндамицин и тержинан установлено, что наиболее эффективной схемой лечения бактериального вагиноза является комбинация клиндамицин+флуконазол. Эффективность лечения клиндамицина в сочетании с флуконазолом составила 100%, эффективность лечения клиндамицина составила 90,0%, эффективность тержинана - 80%.
2. Сравнительное изучение эффективности и безопасности хлоргексидина и метронидазола в форме вагинальных суппозиториев в лечении бактериального вагиноза показало эквивалентность обоих препаратов: эффективность хлоргексидина составила 93,3%, метронидазола - 90,0%.
3. Проведенное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало относительно невысокую эффективность лактогина (50%) в качестве монотерапии в лечении бактериального вагиноза. Эффективность плацебо составила 15%.
4. Установлено, что хлоргексидин и метронидазол не подавляли жизнедеятельность лактобактерий в 85% и 70% случаев соответственно. Применение лактогина способствует повышению лактобактерий во влагалищной жидкости в половине наблюдений (51%).
5. Доказано, что во всех группах отсутствовали побочные эффекты, потребовавшие отмены назначенных препаратов. Нежелательные явления возникли у 5% больных во II группе, получавших клиндамицин и у 10 % в III группе, получавших тержинан. Связь с препаратом была возможной (вульвовагинальный кандидоз). Проведенное исследование показало высокую безопасность для здоровья изученных препаратов.
6. У больных бактериальным вагинозом значительно снижены показатели качества жизни. Современная программа лечения БВ способствует улучшению качества жизни, в частности психического компонента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Наиболее эффективным и безопасным для лечения бактериального вагиноза следует считать интравагинальное применение клиндамицина - крем вагинальный 2% (5 г) 1 раз в день в сочетании с флуконазолом (150 мг) однократно в 1-й день применения клиндамицина.
2. Применение хлоргексидина по 1 вагинальному суппозиторию в день в течение 10 дней является альтернативой стандартным антибактериальным препаратам группы метронидазола.
3. Применение лактогина по 1 капсуле в день перорально в течение 15 дней в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза менее эффективно по сравнению с другими схемами лечения. При сохранении клинико-лабораторных симптомов бактериального вагиноза необходимо более продолжительное применение данного препарата - до 30 дней, либо использование его на втором этапе лечения, после антибактериальной терапии.
4. При БВ рекомендуется оценивать качество жизни больных, при значительном снижении показателей качества жизни в качестве вспомогательной терапии целесообразно использовать транквилизаторы и проводить психопрофилактическую беседу.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:
1. Е.Ф.Кира, И.В.Белякина, Р.А.Гайтукиева, Е.В. Гамирова, И.И.Ермолинский, А.И.Мелько. Рандомизированное контролируемое испытание эффективности и безопасности применения клиндацина, крема вагинального, в терапии больных с бактериальным вагинозом. // Российский вестник акушера-гинеколога. - № 2. - 2008. - Т.7 - С.76-79.
2. Е.Ф.Кира, Р.А.Гайтукиева, А.И.Мелько. Дифференциально-диагностические критерии бактериального вагиноза и неспецифических вагинитов // Актуальные вопросы организации акушерско гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях. Материалы сборов военных гинекологов Московского региона. Москва, 2008. - С. 1416.
3. Е.Ф.Кира, Н.В.Артымук, В.Ф.Беженарь, А.М.Савичева, Р.А.Гайтукиева, Е.В.Гамирова, И.В.Белякина, А.И.Мелько. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности применения лактогина в терапии бактериального вагиноза // Российский вестник акушера-гинеколога. -№ 2. - 2009. - Т.9. - С.73-78.
4. Е.Ф.Кира, Р.А.Гайтукиева, В.Ф.Беженарь, А.М.Савичева, Н.В.Артымук, С.З.Муслимова. Многоцентровое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности применения препаратов Полижинакс и Тержинан при лечении неспецифического вагинита // Гинекология -№ 1. - 2009. - Т.11. -С. 13-17.
Формат А5
Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,75. Тираж 100 экз. Заказ №89
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473, Делегатская ул., д. 20, стр. 1
Оглавление диссертации Гайтукиева, Роза Ахметовна :: 2009 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1 Обзор литературы.
1.1. Нормальная экосистема влагалища женщин репродуктивного возраста.
1.2. Бактериальный вагиноз.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1 Общая характеристика обследованных женщин.
2.2. Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований.
2.2.1.0бследование.
2.2.1.1. Клинические исследования.
2.2.1.2 Лабораторные исследования.
2.2.1.3. Оценка качества жизни.
2.2.1.4. Методы сбора и математико-статистической обработки результатов исследований.
2.3. Лечение больных.
2.3.1. Контрольное обследование с изучением результатов лечения.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА.
4.1 Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов клиндамицин + флуконазол, клиндамицин, тержинан в лечении бактериального вагиноза.
4.2 Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов хлоргексидин и метронидазол в лечении бактериального вагиноза.
4.3 Плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности препарата вагилак в терапии бактериального вагиноза.
4.4 Сравнительная эффективность различных программ лечения бактериального вагиноза.
4.4.1. Динамика лабораторных показателей влагалищной среды при различных программах лечения бактериального вагиноза.
Глава 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ.
5.1. Качество жизни у больных бактериальным вагинозом после лечения.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гайтукиева, Роза Ахметовна, автореферат
Актуальность проблемы.
Инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы и их осложнения, несмотря на широкое применение антибактериальных и биологически активных препаратов, по-прежнему занимают доминирующее положение среди патологических состояний в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).
Среди заболеваний бактериальной этиологии большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры женского репродуктивного тракта. Из них самым распространенным заболеванием является бактериальный вагиноз, под которым подразумевают полимикробный клинический синдром, в основе которого лежит изменение нормального микробиоценоза влагалища (Кира Е.Ф., 2000; Cherpes T.L., 2002; Hiller S.L., 2002). Согласно данным современных публикаций в структуре вульвовагинальных инфекций частота БВ составляет от 30% до 70% (Стрижаков А.Н., 2004; Кира Е.Ф., 2005).
Нарушение вагинальной микрофлоры приводит к появлению патологических неприятно пахнущих белей, которые не только способствуют нарушениям половой, генеративной функций, но и приводят к формированию стойких психо-эмоциональных нарушений, снижению адаптационных возможностей организма и работоспособности (Кира Е.Ф., 2001; Ehrstrom S.M., Kornfeld D., 2005). БВ является причиной тяжелых инфекционных осложнений в акушерско-гинекологической практике.
Особенностью современных инфекций является значительная сложность в диагностике и терапии, частое рецидивирование (Буданов П.В., Баев О.Р., 2002). Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекает без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными (Анкирская A.C., 2000).
Данное исследование посвящено анализу эффективности различных схем терапии с целью улучшения результатов лечения бактериального вагиноза.
Цель настоящего исследования: сравнительный анализ эффективности и безопасности современных программ лечения бактериального вагиноза для улучшения ближайших и отдаленных результатов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Провести сравнительное рандомизированное изучение эффективности и безопасности клиндамицина, клиндамицина в сочетании с флуконазолом и тержинана в лечении бактериального вагиноза.
2. Сравнить эффективность и безопасность хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза.
3. Выполнить рандомизированное плацебо-контролируемое изучение эффективности и безопасности вагилака в лечении бактериального вагиноза.
4. Уточнить преимущества и недостатки современных программ фармакотерапии бактериального вагиноза.
5. Оценить качество жизни больных бактериальным вагинозом до и после лечения.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании рандомизированных сравнительных проспективных исследований получены новые данные об эффективности и безопасности современных средств лечения бактериального вагиноза. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности новых схем лечения бактериального вагиноза (клиндамицин+флуконазол, хлоргексидин, вагилак). Впервые доказана наибольшая эффективность комбинированного лечения бактериального вагиноза (схема клиндамицин+флуконазол).
Впервые доказана высокая эффективность антисептика хлоргексидина в лечении бактериального вагиноза.
Впервые доказано преимущество орального пробиотика вагилака по сравнению с плацебо. В то же время установлено, что в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза вагилак менее эффективен по сравнению с другими методами лечения.
В комплексное обследование больных бактериальным вагинозом впервые включена оценка качества жизни и выявлены изменения в шкалах оценки психического компонента здоровья.
Практическая значимость исследования:
На основании проведенного исследования выявлена наиболее эффективная схема лечения бактериального вагиноза. Внедрение в клиническую практику схемы лечения клиндамицин в сочетании с флуконазолом позволяет достичь высокой частоты клинического и лабораторного излечения бактериального вагиноза, значительного снижения его рецидивов и развития вульвовагинального кандидоза.
Применение хлоргексидина интравагинально в рекомендуемой схеме позволяет достичь выраженный клинический результат, сравнимый с традиционными методами лечения.
Применение вагилака целесообразно на втором этапе лечения после антибактериальной терапии.
Показана необходимость коррекции психо-эмоционального состояния женщины наряду с этиотропной и патогенетической терапией бактериального вагиноза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Наиболее эффективной из изученных программ лечения бактериального вагиноза является схема клиндамицин в сочетании с флуконазолом. Включение флуконазола позволяет исключить в ближайшем и отдаленном периоде развитие вульвовагинального кандидоза.
2. Интравагинальное применение суппозиториев хлоргексидин является альтернативой применения метронидазола и клиндамицина.
3. Вагилак является безопасным средством лечения бактериального вагиноза, оказывает достаточно выраженный клинический и лабораторный эффект по сравнению с плацебо. Однако в лечении бактериального вагиноза в качестве монотерапии вагилак менее эффективен, поэтому целесообразно его применять на втором этапе лечения, после антибактериальной терапии.
4. У больных бактериальным вагинозом нарушается психический компонент качества жизни. Современные схемы лечения бактериального вагиноза позволяют улучшить качество жизни.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты, полученные при выполнении работы, используются в практической работе гинекологического отделения стационара и амбулаторно-поликлинических отделений ФГУ «Национальный медико-хирургический- центр им. Н.И.Пирогова» и внедрены в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова».
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции военных гинекологов Московского региона (Москва, 2008), заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» (2008) и заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И.Пирогова» (Москва, 10 марта 2009 года).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы (в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ), в которых отражены основные положения проведенного исследования.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 82 отечественных и 77 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 19 таблицами, 59 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Пути повышения эффективности и безопасности современной фармакотерапии бактериального вагиноза"
ВЫВОДЫ
1. При сравнительном исследовании препаратов клиндамицин+флуконазол, клиндамицин и тержинан установлено, что наиболее эффективной схемой лечения бактериального вагиноза является комбинация клиндамицин+флуконазол. Эффективность лечения клиндамицина в сочетании с флуконазолом составила 100%, эффективность лечения клиндамицина составила 90,0%, эффективность тержинана - 80%.
2. Сравнительное изучение эффективности и безопасности хлоргексидина и метронидазола в форме вагинальных суппозиториев в лечении бактериального вагиноза показало эквивалентность обоих препаратов: эффективность хлоргексидина составила 93,3%, метронидазола - 90,0%.
3. Проведенное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало относительно невысокую эффективность ваги лака (50%) в качестве монотерапии в лечении бактериального вагиноза. Эффективность плацебо составила 15%.
4. Установлено, что хлоргексидин и метронидазол не подавляли жизнедеятельность лактобактерий в 85% и 70% случаев соответственно. Применение вагилака способствует повышению лактобактерий во влагалищной жидкости в половине наблюдений (50%).
5. Доказано, что во всех группах отсутствовали побочные эффекты, потребовавшие отмены назначенных препаратов. Нежелательные явления возникли у 5% больных во II группе, получавших клиндамицин и у 10 % в III группе, получавших тержинан. Связь с препаратом была возможной (вульвовагинальный кандидоз). Проведенное исследование показало высокую безопасность для здоровья изученных препаратов.
6. У больных бактериальным вагинозом значительно снижены показатели качества жизни. Современная программа лечения БВ способствует улучшению качества жизни, в частности психического компонента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Наиболее эффективным и безопасным для лечения бактериального вагиноза следует считать интравагинальное применение клиндамицина - крем вагинальный 2% (5 г) 1 раз в день в течение 5 дней в сочетании с флуконазолом (150 мг) однократно в 1 -й день применения клиндамицина.
2. Применение хлоргексидина по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней является альтернативой стандартным антибактериальным препаратам группы метронидазола.
3. Применение вагилака по 1 капсуле в день перорально в течение 15 дней в качестве монотерапии для лечения бактериального вагиноза менее эффективно по сравнению с другими схемами лечения. При сохранении клинико-лабораторных симптомов бактериального вагиноза необходимо более продолжительное применение данного препарата - до 30 дней, либо использование его на втором этапе лечения, после антибактериальной терапии.
4. При БВ рекомендуется оценивать качество жизни больных, при значительном снижении показателей качества жизни в качестве вспомогательной терапии целесообразно использовать транквилизаторы и проводить психопрофилактическую беседу.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гайтукиева, Роза Ахметовна
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Нижний Новгород: Издательство НГМА, М.: Медицинская книга, 2004.- 416с.
2. Азарова О.Ю. Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности: Автореф. дис. . канд. мед. Наук: 14.00.01 / 1ММА -М., 2002.-22 с.
3. Акопян Т.Э., Анкирская A.C., Тютюнник В.Л., Бактериальный вагиноз и беременность // Контрацепция и здоровье женщины,- 1999.-№2.- С.17-21.
4. Анастасьева В.Г. Современные методы диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза.-Новосибирск, 1997.- 152с.
5. Андреева И.Э., Одиноцова О.В., Состояние микробиоценоза влагалища при бактериальном вагинозе // Труды молодых ученных ИГМА: СБ. науч. тр. Ижевск, 1999.-С. 114-116.
6. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. 2005.- №3- С. 10-13.
7. Анкирская A.C., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., Байрамова Г.Р. Оценка чувствительности и специфичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза // Клин. лаб. диагностика. — 1997. -№7. С.41-45.
8. Анохин В.А., Халиулина C.B. Бактериальный вагиноз как причина преждевременных родов и внутриутробного инфицирования // Казанский медицинский журнал. 2001 - Т. 82 № 4. С. 295-298.
9. Арестова И.М., Занько С.Н., Русакевич П.С. Генитальные инфекции и беременность.- М.: Мед. лит., 2005. 176с.
10. Батрединова Ф.Ф. Оптимизация комплексной терапии бактериального вагиноза в условиях женской консультации: Автореф. Дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 /БГМУ. Уфа, 2002.-24с.
11. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. 2001.-Т.3,№ 2.- С.52-54.
12. Белякина И.В., Кира Е.Ф. Состояние микробиоценоза влагалища при различных способах контрацепции // Патология шейки матки и генитальные инфекции от теории к практике: Тез. статей Росс, науч-практ. конф. 26-30 марта 2007г.- М., 2007. - С.7.
13. Большая медицинская энциклопедия / Главн. ред. Б.В. Петровский. Изд.З-е: В 30т. -М.: «Советская энциклопедия», 1978.Т.9.-483 с.
14. Бондаренко В.М., Рубакова Э.И., Лаврова В.А. Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы' препаратов пробиотиков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998.- №5 - С.107-112.
15. Буданов В.П., Стрижаков А.Н., Состояние микроценоза влагалища и способы коррекции его нарушения во время беременности Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2007 Т.6, № 5 .- С.89-95.
16. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микроценоза влазгалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии . 2002. - Т.-, №2 .-С.73-76.
17. Волина С.Г., Гребенкин БЕ. Применение гексикона для лечения инфекционных вагинитов // Гинекология.- 2004 Т.6, №1. - С.26-27.
18. Гуртовой Б. Л., Кулаков В.И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии.-М.: Русфармамед, 1996.-141 с.
19. Дворецкий И.Х. Латинско русский словарь. М.: Рус яз.- Медиа, 2006.- 843с.
20. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - С.336.
21. Доброхотова Ю.Э. Инфекционные аспекты невынашивания: Учебно-методическое пособие. М.: РГМУ, 2005.- 16с.
22. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство,- Мн.: Выш.шк.,1997.- 604с.
23. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции / Под ред. проф. В.Н. Прилепской М.: МЕДпресс, 1999. - 432с.
24. Захарова Т.В., Волков В.Г., Лисицина Т.В., Современные подходы к лечению бактериального вагиноза // Акушерсво и гинекология .-2005. №1 - С.40-42.
25. Иванова JI.B., Штивель Л.А., Попов A.M. и др. Бактериальный вагиноз и его влияние на послеабортные осложнения // Журнал акушерства и женских болезней .- 1999. Выпуск 4. — Том XLVIII. - С.61.-64.
26. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред.О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н.Савченко.- М.: МЕДпресс- информ, 2007.-464с.
27. Картвелишвилли К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита // Вестник Российской ассоциации акушер-гинекологов. 2000.- №1,- С. 100-103.
28. Кейт Редклиф. Еропейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем: Пер. с англ. / Под редакцией В.П. Адаскевича. М.: Мед.лит., 2004 - 272с.
29. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб: ООО «Нева- Люкс» 2001. -364с.
30. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (Часть III). Клинические проявления инфекционных заболеваний, включая СТЗ // Журнал акушерства и женских болезней 1999.-Т.48, №4. - С.50-53.
31. Кисина В.И. Инфекционные урогенитальные заболевания у женщин // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1997. - С.ЗЗ.
32. Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г.Л. Критерии рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций // Трудный пациент. 2005. - №2.- С.3-6.
33. Кондулукова И. А, Линева О.И. Факторы риска развития бактериального вагиноза // Контрацепция и здоровье женщин.- 1999.-№2.С.51-52.
34. Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А., Саркисов С.Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. М., 1999. - С.80.
35. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и беременность. М., 2004.-494с.
36. Ларсен Б. Микрофлора половых путей в норме // Общие инфекции / Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана. М.: Медицина, 1988. -Гл.1. - С.17-45.
37. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2002. - № 2. — С. 25-31.
38. Ленцер A.A., Ленцер Х.П. Актуальные проблемы микроэкологии человека // В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии, ее коррекция. -Горький, 1988.- С. 10-14.
39. Мальцева Л.И., Миннулина Ф.Ф. Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин // Гинекология .-2003.- Т.5, №3.- С.92-93.
40. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Франк Г.А., Предрак шейки матки -М., 2001-112с.
41. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний / Красноженов Е.П., Карпова М.Р., Ильинских И.Н. и др.- Ростов н/Д: феникс, 2006.-304с.
42. Молочков В.А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И. и др. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у женщин (клиника, диагностика, лечение). М., 2003.
43. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1997.
44. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. М., 2000.-С. 7.
45. Нездоминова Е.И., Рогов В.М., Аксененко В.А. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с бактериальным вагинозом // Здоровье и болезнь как состояние человека. Ставрополь, 2000. - С.532-535.
46. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Вульвовагиниты // Гинекология. -2002.- Т.4, №3.- С. 122-125.
47. Новиков А.И., Кононов A.B., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс. — М.: Медицина, 2002.-С.176.
48. Новикова Е.Г., Гладунова З.Д., Славнова E.H. и др. Цитологические изменения шейки матки и бактериальный вагиноз // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №6. - С.22-23.
49. Патрисия Уилсон. Гинекологические заболевания: Пер. с англ / Под ред. В.Н. Прилепской .- М.: МЕДпресс информ, 2002.- 304с.
50. Перинатальные инфекции: Практич.пособие / Под ред. А.Я.Сенчука, З.М.Дубосарской. -М.: МИА.2005. 318с.
51. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Дамирова Н.М., Эффективность бетадина в комплексном лечении БВ Акушерство и гинекология.- 2001.-N6. - С50-51.
52. Поздеев O.K. Медицинская микробиология: учебное пособие // Под ред. В.И. Покровского. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 768 с.
53. Полканов B.C., Глазкова Л.К., Шашкович Г.А., Дружинин В.А. Роль инфекций,- передаваемых половым путем, в этиологии бесплодия // Актуальные вопросы бесплодного брака, обусловленного болезнями, передающимися половым путем. — Свердловск, 1989. С.28.
54. Прилепская В.Н., Анкирская A.C., Байрамова Г.Р. Современные принципы диагностики и лечения бактериального вагиноза // Заболевания шейки матки, вдлагалища и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской М.: Медпрессинформ, 2003.- С.320-330
55. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология .-2006,-Т.8, №1,- С. 14-16.
56. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных // МедиаСфера 2006. - С.312.
57. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция // Гинекология .- 2002. Т.4, № 3.- с. 126130.
58. Русакевич П.С. Заболевания вульвы: Практическое руководство.-М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007.-448с.
59. Савичева A.M., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция // Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики". М., 1996.-С. 33.
60. Савичева A.M., Башмакова М.А., Новикова Л.Н. Микоплазмы и микоплазменные инфекции гениталий // ЗППП. — 1996. — С.28-32.
61. Савичева A.M., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике заболеваний передаваемых половым путем.-СПб: ООО Издательство Фолиант», 2004.-128с.
62. Саидова Р.А. Дифференциальная диагностика и лечение рецидивирующих вульвовагинитов // Русский медицинский журнал .-2003.-T.il, № 12.- С. 737 739.
63. Серов В.Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии // Рус.мед.журн. 2006.-Т.14, №1.- С.2-5.
64. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности.-М.: Триада -X, 2005.-304с.
65. Сидоренко Г.И. Роль социально — гигиенических факторов в развитии заболеваний среди населения // Гигиена и санитария.-1997.-№1. -С.З 6.
66. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология // Руководство для врачей . -2-е издание, перераб.- М.: МИА, 1997.-592с.
67. Смеянов В.В. Новые подходы в разработке препаратов на основе лактобактерий для лечения дисбактериоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М.,1993.
68. Соколовский Е.В., Савичева A.M., Домейка М. и др. Инфекции передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М.:МЕД пресс-информ, 2006- 256 с.
69. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Дисс. канд. . мед. наук.- М., 1987.
70. Стрижаков А.Н., Каграманова Ж.А., Борисова И.М. Эффективность применения препарата нео-пенотран в комплексной терапии вагинальных инфекций // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя».- М., 2004.-С. 405-406.
71. Стрижаков А.Н., Малиновская В.В., Казарова Ю.В. и др. Иммунный и интерфероновый статус при внутриутробной инфекции // Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя».- М.,2007.-С. 251-252.
72. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007. Воспалительные заболевания женских половых органов. Брошюра практического гинеколога М., -2007.- С.39.
73. Торганова Е.Н., Абдуллаева С.А., Бойченко М.Н. Бактериальный вагиноза // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1999.-№4.- С.100-103.
74. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Гинекология.- 2002. Т.4 №4.- С. 189-195.
75. Фризе К., КахельВ. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных: Пер. с нем. Розанова А.В. М.: Медицина, 2003. - 424с.
76. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказ'ательной медицины.- Медиа-сфера, М., 1998. С.345.
77. Хашаева Т.Х.-М., Омаров Н.С.-М. Гонорея у женщин.- Махачкала: Изд. ДГМА, 1997.- 14с.
78. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В. А. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза.- Сб: СОТИС, 2002.-352с.
79. Черкасов С.В. Персистентные характеристики микрофлоры репродуктивного тракта женщин в норме и при патологии: Автореферат дисс. . канд.мед наук: 03.00.07 / Оренб.гос.мед.акад. Оренбург, 1998. -18с.
80. Штрахер В.Л., СалеховС.А., Егзекова А.Н. Дифференциальная диагностика кольпитов и бактериального вагиноза //Клиническая медицина: Сб. науч.тр.- Атматы Новгород, 1998 - С.193-196.
81. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisis // Ann. Emerg. Med. 1995. - V. 25, N.5.- P.587-591.
82. Ahmed-Jushuf I.H., Shahmanesh M., Arya O.P. The treatment of bacterial vaginosis with a 3 day course of 2% clindamycin cream: results of a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial // Genitourin. Med. 1995. -Vol. 71, N.4. -P. 254-256.
83. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations' // Am. J. Med. 1983. - Vol.74, N.l. - P. 14-22.
84. Antonio M.A., Rabe L.K., Hillier S.L. Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased rick of bacterial vaginosis // J Infect Dis.-2005 Aug; 192 (3): 394-8.
85. Aroutheva A.A., Simoes J.A., Behbakht K. Et al. Gardnerella Vaginalis isolated from patient with bacterial vaginosis and from pacient with healthi vaginal ecosistems // Clin. Inf. Dis. -2001.-33: 1022-37.
86. Arzese AR, Tomasetig L, Botta GA. Detection of tet and erm antibiotic resistance genes in Prevotella and porphyromonas isolates from clinical specimens and resident microbiota of humans // J. Antimicrob Chemother. -2000. Vol. 45, N 5. - P.577-582.
87. Barbone F.J. Austin H., Louv W.C. et.al. A follow up study of methods of contraception, sexual activiti, and rates of trihomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis // Amer.J. Obstet. Gynec. - 1990; N2,- 163: 510 - 14.
88. Bartlet J.G., Polk B.F. Bacterial flora of the vagina: quantitative study // Rev. Infect. Dis. 1984. - Vol.6. - P. 67-72.
89. Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract // Am. J. Obstet. Gynaecol. -1987.-Vol. 130. -P.658-661.
90. Begum S., Sagawa T., Fujimoto S. Screening for bacterial vaginosis and cervicitis aimed at preventing premature delivery // J. Obstet. Gynaecol. Res. -1997.-Vol. 23, N. l.-P. 103-110.
91. Berg A.O., Heidrich F.E., Fihn S.D. Establiching the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbioligy // JAMA. -1984. Vol.251. - P. 620-625.
92. Brown W.J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report // Ann. Intern. Med. -1982. Vol.96. - N.6., pt.2. - P.931-934.
93. Brown W.J., Sautter R.L., Pickrum H.M. Sequential quantitative evaluation of vaginal flora regularly menstruating normal women // J. Clin. Microbiol. -1980.- Vol.11. P. 479-484.
94. Calzolari E., Masciangelo R., Milite V. et al. Bacterial vaginosis and contraceptive methods // Int Gynaecol Obstet.- 2000 Sep; 70(3): 341-6
95. Center for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR 2002. - Vol.51. - P.34.
96. Corbach S.L., Menda K.B., Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix in healthy women // Am. J. Obstet. Ginecol. 1973.- Vol. 117 - P. 1053-1055.
97. De Schryver A., Meheus A. Epidemiology of sexually transmitted diseases: a global picture // Bull. World Helth Organ. 1996. - Vol. 68. - P. 639-654.
98. Devillard E., Burton J.P., Reid G. Complexity of vaginal microflora as analyzed by PCR denaturing gradient gel electrophoresis in a patient with recurrent bacterial vaginosis // Infect Dis Obstet Gynecol.- 2005 Mar; 13(1) 2531.
99. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infection // Clin. Infect. Dis. 1993. - Vol.16, Suppl. 4. - P. 282287.
100. Eschenbach D.A. Hystory and review of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1993.- Vol.169, N.2. P. 441-445.
101. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol.- 1989.- Vol.27. — P. 251257.
102. Evans E.G., Lacey C.J., Carney J. A. Criteria for the diagnosis of vaginal candidosis: evaluation of a new latex agglutination test // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996. - Vol. 22. -P.365-371.
103. Faro S. Prevention of infections after obstetric and gynecologic surgery // J. Reprod. Med.- 1988. Vol.33.- P. 154-158.
104. Ferris D.G., Litaker M.S., Woodward L., Mathis D., Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidasole vaginal gel and clindamycin vaginal cream // J. Fam. Pract. -1995. Vol.412, N.5 - P. 443-449.
105. Fleuri F.J. Adult vaginitis/FJ. Fleuri // Clin.Obstet.Gynecol.-1981.-Vol.24.-P. 407-438.
106. Gil-Juarez C., Calderon B.A., Montero J., Yanez A., Cedillo L. Detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexually active or not // Rev Latinoam Microbiol.- 1996. Vol.38, N.2. - P. 81-8.
107. Giorgi A., Torriani S., Dellaglio F., Bo G., Stola E., Bernuzzi L. Identification of Vaginal lactobacilli from asymtomatic women // Microbial. Rev. —1987. P.377-384.
108. Goldacre M. J., Watt B. Vaginal microbial flora in normal young women // Brit. Med. J.- 1979. Vol.1. - P. 1450-1453.
109. Gonzales-Pedraza Aviles A., Mota Vazguez R., Ortiz Zaragoza C. et al. Factors of risk of bacterial vaginosis // Aten Primaria.- 2004 Oct; 34(7): 360-5.
110. Hawes S.E., Hillier S.L., Benedetti J., Stevens C. E. et al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acqusition of vaginal infections // J. Infect. Dis. -1996.-Vol.174.-P.1058-1063.
111. Hellberrg D., Nilsson^ S., Mardh P.A. The diagnosis of bacterial vaginosis and vaginal flora changes // Arch Gynecol 0bstet.-2001 Mar; 265 (1): 11-5
112. Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993. Vol. 169, N.2, pt.2. - P. 450-454.
113. Hillier S.L., Holmes K.K. Bacterial vaginosis // In: Holmes K.K., Mardh P.A., Sparling P.F., Wiesner P.J. eds. Sexually transmitted diseases. 2nd. New York: McGraw-Hill. 1990. - P. 547-560.
114. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M., Eschenbach D.A. Efficacy of intravaginal 0,75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 81, N. 6. -P.963-967.
115. Holmes K.K., Spiegel C., Amsel R. et al. Nonspecific vaginisis // Scand. J. Infect. Dis. 1981. - Vol.26. - P. 110-114.
116. Holst E., Wathne B., Hovelins B., Mardh P.A. Bacterial vaginosis: microbiological and clinical findings // Eur. J. Clin. Microbiol. -1987. Vol.6. -P. 536-541.
117. Horowitz B.J., Mordh P.A., Nagy E., Rank E.L. Vaginal lactobacillosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 170. - P. 857-861.
118. Horowitz B.J. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview // Am. J. Obstet. Gynecol.-1991.-Vol. 165, N. 4, pt.2.-P. 1188-1192.
119. Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans // in: Manual of Clinical Microbiol. Eds. E. H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler et al. 3rd end. Washington: A.S.M. - 1980. - P.25-39.
120. Kent H.L. Epidemiology of vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. -Vol.165, N.4, pt.2. - P. 1168-1176.
121. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gynecol. -1993. Vol. 36, N.l. -P. 107-121.
122. Levison M. E., Carman L. C., Carrington E. R., Kayo D. Quantitative microflora of the vagina // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1977. Vol. 127. - P. 8085.
123. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings during intravaginal clindamicin therapi //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1990. Vol. 163, N2. P.515-520.
124. Luni Y., Munim S., Qureshi R. Et al. Freguensy and diagnosis of bacterial vaginosis // J Coll Physician Surg Pak.- 2005 May; 15(5): 270-2.
125. Mardh P.-A. The vaginal ecosystem // Am. J. obstet. Gynecol. 1991. -Vol.165, N.4,pt.2.-P. 1163-1168.
126. McCormack W.M. The genital mycoplasmas // II. N. Engl. J. Med. -1980. Vol. 301. - P. 1063-1067.
127. Mead P.B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1993.- Vol.169, N.2, pt.2. P.446-449.
128. Mehta A., Talwalkar J., Shetty C.V. et al. Microbial flora of the vagina // Microecology and Therapy. -1995. Vol.23. - P. 1-7.
129. Miettinnen A. Mycoplasma hominis in patients with pelvic inflammatory disease // Isr. J. Med. Sci. 1987. - Vol. 3. - P. 713-716.
130. Nugent R.P., Krohn M.A., Hilier S.L., Reliabiliti of diagnosis bacterial vaginosis is improved by a standardized method gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. 1991; 29: 297- 301.
131. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flora accordong to the menstrual cycle // J. ap. Ass. Infect. Dis. -1980. Vol. 54, N.7. - P.321-330.
132. Overmann B.A. The vaginal as an ecologyc sistem. Current understandin and clinical applications // J. Nurse Midwifery.- 1993. Vol. 38., N.3. - P. 146151.
133. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina // Scand. J. Infect. Dis.-1980. Vol. 40. - P. 31-35.
134. Platz-Christensen J.J., Larsson P.G., Sundstron E., Wiqvist N. Detection of bacterial vaginosis in wet mount, Papanicolaou stained vaginal smears and in Gram stained smears // Acta Obstet. Gynecol. Stand. 1995. - Vol. 74, N.l. -P. 67-70.
135. Pliutto A.M. Laboratory diagnosis of bacterial vaginosis // Klin Lab Diagn.1997 Mar;(3): 16-8.
136. Potter J. Should sexual partners of women with bacterial vaginosis receive treatment // Br. J. Gen Pract.1999 Nov; 49(448): 913-8.
137. Priestley C.J., Jones B.M., Dahr J et al. What is normal vaginal flora // Genitourin Med. 1997. - 73, 23-28.
138. Razin S., Yogev D., Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas // Microbiology and Molecular Biology Reviews. 1998. -P.1094-1156.
139. Redonodo-Lopes V., Cook R.L., Sobel J.D. Emerging role lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora // Rev. Infect. Dis.-1990.- Vol. 12. P.856-872. y
140. Robert I.J. Bacterial vaginosis. Review // Br.J. Obstet. Gynaecol. 1995. -Vol.102, N.2. - P.92-94.
141. Roberts M.C., Hillier S.L., Schoenknecht F.D., Holmes K.K. Comparison of Gram stain, DNA probe, and culture for the identification of species of Mobiluncus in female genital specimens // J. Infect. Dis. 1985. - Vol.152. - P. 74-77.
142. Schwebce D.A., Richey C.M., Weiss H.L. Correlation of behavior with microbiological changes in vaginal flora // J. Inf. Dis. 1999; 180: 1632-6.
143. Sebastian Faro. Vaginitis: differential diagnosis and management. USA: Parthenon publishing, 2004-110 pp.
144. Sheiness D., Dix K., Watanabe S., Hillier S.L. High levels of Gardnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated pH as a diagnostic indicator of bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. -1992. Vol. 30.-P. 642-650.
145. Shlicht J.R. Treatment of bacterial vaginosis // Ann. Pharmacother. -1994. Vol. 28, N.4. - P.483-487.
146. Shopova E. Hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in healthy women and in women with bacterial vaginosis // Akush Ginecol(Sofiia)/2003; 42: 12-5.
147. Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis // Acta. Pathol. Microbiol. Immun. 1987. -Vol. 94.-P. 399-403.
148. Spiegel C.A., Eshelbach D., Amsel R., Holmes K. K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. 1983. - Vol. 148. P. 817-822.
149. Spiegel C.A. Diagnosis of bacterial vaginosis // Report of the Third International Symposium on Vaginitis / Vaginosis. 1994. - P. 25-31.
150. Spiegel C.A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis // N. Engl. J. Med. -1989. Vol. 303. - P. 601-607.
151. Strausbaugh L. Antimicrobial resistance: problems, laments and hopes // Am. J. Infect. Control. 1997. - Vol.25, N 4.- P. 294-296.
152. Thomason J.L., Gelbart S.M., Anderson R. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1990. -Vol. 162, N.l. P. 155-160.
153. Thomason J.L., Schreckenderger P.C., Spellacy W.N., Riff L.J., LeBeau L.J. Clinical and microbiological characterization of patients with nonspecific vaginosis with motile, curved anaerobic rods // J. Infect. Dis. -1984.- Vol. 149. -P. 801-809.
154. Van Belkum A., Koeken A., Vandamme P., van Esbroeck M. et al. Development of a species-specific polymerase chain reaction assay for Gardnerella vaginalis // Mol Cell Probes. 1995. - Vol.9, N.3. - P.167-174.
155. Vejtorp M., Bollerup A.C., Vejtorp L. et al. Bacterial vaginosis: a double blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner // Brit J. Obstet. Gynecol. -1988. - Vol.95, N.9. - P. 920-926.
156. Wilkins M., Thin R.N., Tabaqchall S. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol. 1984. - Vol.18, N.2. - P. 217-231.115