Оценка кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани у женщин при физиологической беременности

Судаков, Дмитрий Сергеевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани у женщин при физиологической беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Судаков, Дмитрий Сергеевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани у женщин при физиологической беременности

СУДАКОВ Дмитрий Сергеевич

ОЦЕНКА КАЛЬЦИЙ-ФОСФОРНОГО ОБМЕНА И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У ЖЕНЩИН ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АПР 2011

Санкт-Петербург - 2011

4843718

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Зазерская Ирина Евгеньевна

Ниаури Дар и ко Александровна Сафронова Маргарита Михайловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » g ю^р^Л 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные представления о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при беременности указывают на наличие приспособительных реакций в материнском организме, направленных на поддержание гомеостаза в условиях повышенной потребности в микроэлементах (М.Ю. Соколова, 2004; В.В. Абрамченко, 2006; C.S. Kovac. et al., 2001; М.К. Karlsson et al., 2005). В ряде случаев эти механизмы могут оказаться недостаточными, следствием чего является мобилизация кальция из костного депо и снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), которое приводит к увеличению риска переломов.

Ряд авторов, на основании проведенных в последнее время исследований МПК у беременных и родильниц, вводят такое понятие как остеопороз беременных (Э.А. Щербавская, 2003; Н.Д. Гаспарян и соавт., 2005; И.Г. Амро, 2006; Д.В. Григорьева, 2008; C.S. Kovac et al., 2001; S. Sferrazza et al., 2005). По результатам костной ультрасонометрии (КУС) частота остеопении у родильниц варьируется от 26,1% до 39,4% случаев (Э.А. Щербавская, 2003; Н.Д. Гаспарян и соавт., 2005; Д.В. Григорьева, 2008; F. Aguardo et al., 1998; С.Е. Fiore et al., 2003). Однако возможность применения КУС для диагностики снижения МПК широко обсуждается, так как чувствительность, специфичность и воспроизводимость данного метода значительно ниже, чем у двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) (Т.О. Чернова, 2005; О.М. Лесняк и соавт., 2009). По результатам ДЭРА ряд авторов отмечают снижение МПК при беременности в поясничном отделе позвоночника на 3,5-9,2% (A.J. Black et al., 2000; К.Е. Naylor et al., 2000; М.К. Karlsson et al., 2001; C.E. Fiore et al., 2003). По данным других авторов, снижения МПК в поясничном отделе позвоночника в период гестации не происходит (L.D. Ritchie et al., 1998).

Денситометрия отражает степень минерализации органического матрикса. Только выполнение ДЭРА с интервалом 12 месяцев может

показать динамику изменений МПК и степень ее снижения. Поэтому в последнее время с целью оценки ремоделирования костной ткани внедряется использование биохимических маркеров остеосинтеза и остеорезорбции. Работы, посвященные оценке биохимических маркеров костного метаболизма при беременности не многочисленны. Ряд авторов указывают на усиление резорбции костной ткани, другие отмечают замедление процессов ремоделирования костной ткани во II и их усиление в III триместре беременности (Э.А. Щербавская, 2003; Н.Д. Гаспарян и соавт., 2005; С.Л. Воскресенский и др., 2007; Д.В. Григорьева, 2008; М. Кгаиг ^ а1., 2003; Ь. НеНшеуег е1 а1., 2006,). Отличия в дизайне этих исследований, применение биохимических маркеров, отражающих разные составляющие процесса ремоделирования костной ткани, не позволяют составить единого мнения о направленности изменений костного метаболизма при беременности.

Дискутируется вопрос о влиянии количества потребляемого при беременности кальция и витамина Б (с пищей или в виде медикаментозных препаратов) на процессы ремоделирования костной ткани во время физиологической беременности. Поступающий с пищей кальций является самостоятельным фактором регуляции метаболизма костной ткани. Потребность в этом микроэлементе возрастает в период беременности. В настоящее время нет патогенетического обоснования дозозависимого эффекта количества применяемого кальция на сбалансированность процессов остеорезорбции и остеосинтеза при физиологической беременности.

Цель исследования. Оценить кальций-фосфорный обмен и ремоделирование костной ткани при физиологической беременности, сопоставив их с уровнем минеральной плотности костной ткани после родов.

Задачи исследования: 1. Провести измерение минеральной плотности костной ткани у родильниц в центральном и периферическом скелете и сравнить со значениями минеральной плотности костной ткани у здоровых женщин репродуктивного возраста;

2. Оценить влияние стандартных факторов риска замедленного формирования «пика» костной массы на частоту развития остеопении при беременности;

3. Исследовать уровни общего и ионизированного кальция, фосфора и магния сыворотки крови, экскреции кальция и фосфора в суточной моче в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста;

4. Оценить изменения биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы и р-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа) в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста;

5. Определить концентрации гормонов, влияющих на кальций-фосфорный обмен и ремоделирование костной ткани (эстрадиол, паратиреоидный гормон, пролактин, инсулиноподобный фактор роста-1) и кальцифедиола в I, II и III триместрах физиологической беременности;

6. Оценить дозозависимый эффект количества потребляемого во время беременности кальция на параметры фосфорно-кальциевого обмена, ремоделирования костной ткани и уровень минеральной плотности костной ткани после родов.

Научная новизна

Впервые проведена совместная оценка изменений маркеров кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани в динамике на протяжении физиологической беременности.

Впервые в России при помощи ДЭРА изучена частота остеопении у родильниц на 4-6 сутки послеродового периода по сравнению со здоровыми небеременными женщинами репродуктивного возраста.

Впервые изучен дозозависимый эффект количества употребляемого с пищей кальция на показатели кальций-фосфорного обмена и

ремоделирования костной ткани и риск развития остеопении при физиологической беременности.

Установлены биохимические и гормональные маркеры, уровень которых во II триместре коррелирует с риском развития остеопении при беременности.

Практическая значимость работы

Предложенное анкетирование в I триместре позволяет выявить беременных с риском развития остеопении.

Разработан индивидуальный подход к дозам употребления кальция с пищей на протяжении беременности.

Разработан лабораторный скрининг, проведение которого при сроке беременности 22-24 недели позволяет прогнозировать вероятность развития остеопении.

Обосновано выполнение ДЭРА в послеродовом периоде у родильниц с анамнестическими, клиническими и лабораторными факторами риска развития остеопении при беременности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У родильниц остеопения встречается в поясничном отделе в 2,3 раза чаще, а в дистальном отделе предплечья в 1,5 раза чаще, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста.

2. Изменения показателей кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при физиологической беременности демонстрируют ускорение костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.

3. Оценка показателей ремоделирования костной ткани - костного изофермента щелочной фосфатазы и остеокальцина при сроке 22-24 недели беременности позволяет определить риск развития остеопении в послеродовом периоде.

4. Выявлен дозозависимый эффект приема кальция на ремоделирование костной ткани при физиологической беременности. Применение менее

800 мг кальция в сутки существенно увеличивает риск развития остеопении у родильниц.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010) и на научно-образовательном форуме «Современные лабораторные тесты: новые технологии и клиническая значимость» (Ростов-на-Дону, 2010).

Рекомендации для выявления беременных группы риска по развитию остеопении при беременности, своевременной диагностике нарушений ремоделирования костной ткани и их профилактике внедрены и применяются в клинике кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы исследования используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе, 4 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы, включающего 31 отечественный и 115 иностранных источников. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 75 пациенток. Основную группу составили 35 беременных женщин. Группу сравнения составили 40 здоровых небеременных женщин. Возраст пациенток в обеих группах был от 20 до 33 лет. Средний возраст в основной группе составил 26,2±0,6 года, средний

возраст в группе сравнения составил 26,5±0,5 года. Все пациентки в анамнезе имели своевременное менархе и регулярный менструальный цикл. В исследование не включались женщины с клиническими проявлениями недостаточной функции яичников в анамнезе, наличием заболеваний, являющихся причиной вторичного остеопороза, принимающие лекарственные препараты, влияющие на костный обмен.

Оценка количества потребляемого кальция проводилась исходя из количества кальция, содержащегося в продуктах питания и поливитаминах. Суточное потребление кальция с пищей рассчитывалось по формуле (О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская, 2009):

Суточное потребление кальция (мг) = кальций молочных продуктов (мг)+350мг Величину резерва в организме витамина D оценивали, определяя концентрацию кальцифедиола (25-(OH)-D3) у всех пациенток основной группы трижды: при сроках беременности 10-12 недель, 22-24 недели и 34-36 недель, и всем пациенткам группы сравнения однократно. Низкие значения свидетельствуют о недостаточном поступлении витамина D.

Исследование биохимических параметров минерального обмена и ремоделирования костной ткани производили у всех пациенток основной группы трижды при сроках беременности 10-12 недель, 22-24 недели и 34-36 недель и всем пациенткам группы сравнения однократно. Минеральный обмен оценивали на основании определения в сыворотке крови общего и ионизированного кальция крови, фосфора, магния, а также экскреции кальция, фосфора и магния в суточной моче, содержание которых определяли с помощью реагентов «Кальций», «Фосфор» и «Магний» для анализатора SYNCHRON СХ DELTA и калибратора СХ MULTI™ Calibrators Ионизированный кальций тестировали в гепаринизированной сыворотке на полуавтоматическом биохимическом анализаторе EasyLyte Calcium фирмы MEDICA (США) с помощью ионоселективных проточных электродов. Процессы костного ремоделирования оценивали на основании маркеров костного формирования - костного изофермента щелочной фосфатазы

(КЩФ) и остеокальцина (ОК), а также маркера остеорезорбции — Д-изомера С-терминального телопептида колагена I типа (Р-СТТК). В качестве гормональных факторов, регулирующих фосфорно-кальциевый и костный обмены, проводили оценку паратиреоидного гормона (ПТГ), эстрадиола, пролактина и инсулиноподобного фактора роста I типа (ИФР-1). Исследование маркеров костного обмена, гормонов и 25-(OH)-D3 проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы Immunodiagnostic Systems Ltd. (IDS) к автоматическому многоканальному фотометру ELx808 для микропланшетов (BioTek Instruments, США).

Измерение МПК проводилось методом ДЭРА при помощи рентгеновского денситометра кости Lunar фирмы GE Medical Systems LUNAR (США). Для оценки степени снижения МПК применяли Т- и Z-критерий. Обследование пациенток основной группы проводилось на 4-6 сутки послеродового периода.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.1 на персональном компьютере. Достоверность различий между группами по изучаемым параметрам оценивали с помощью параметрических критериев статистики (описательная статистика, критерий Стьюдента, корреляционный метод). Критический уровень значимости различия показателей принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Оценка потребления кальция на протяжении беременности позволила разделить беременных на 2 подгруппы. Подгруппу 1 составили 19 беременных, среднее потребление кальция у которых составляло менее 800 мг/сутки. Подгруппу 2 составили 16 беременных, среднее потребление кальция у которых составило более 800 мг/сутки. В дальнейшем оценку изменений показателей кальций-фосфор-магниевого и костного обменов проводили с учетом количества потребляемого кальция.

В таблице 1 приведены результаты определения в крови общего и ионизированного кальция, а также суточной потери кальция с мочой у

беременных и в группе сравнения. Лабораторные показатели кальциевого обмена на протяжении беременности находились в пределах нормальных значений. Тем не менее, следует отметить снижение концентрации общего и ионизированного кальция со II триместра беременности, а также нарастание экскреции кальция с мочой. Данные изменения косвенно свидетельствуют об усилении ремоделирования костной ткани на протяжении беременности.

Таблица 1

Показатели кальциевого обмена в основной группе и в группе сравнения

Показатели Основная группа Группа сравнения N=40

I триместр N=35 II триместр N=35 III триместр N=35

Общий кальций крови, ммоль/л 2,32±0,01 pI-II<0,05 2,22±0,01 р<0,05 2,24±0,01 р<0,05 рНН<0,05 2,34±0,02

Ионизированный кальций крови, ммоль/л 1,18±0,01 pI-II<0,05 1,14±0,01 р<0,05 1,15±0,01 р<0,05 pI-IIK0,05 1,19±0,01

Суточная экскреция кальция с мочой, ммоль/24 часа 5,9±0,2 pI-II<0,05 6,8±0,3 р<0,05 6,5±0,3 р<0,05 pI-IIK0,05 5,5±0,4

Примечание: р-достоверность различий с группой сравнения; PI-II достоверность различий между I и II триместрами; PII-III достоверность различий между II и III триместрами; PI-III достоверность различий между I и III триместрами беременности.

Динамика изменений концентрации фосфора в крови и его экскреции с мочой на протяжении беременности представлены в таблице 2. Проведенное исследование показало статистически значимое повышение концентрации фосфора к III триместру. Повышение уровня фосфора в крови при снижении уровня кальция подтверждает усиление ремоделирования костной ткани при физиологической беременности. Суточная экскреция фосфора с мочой во всех триместрах превышала значения, полученные в группе сравнения.

Таблица 2

Показатели фосфорного обмена в основной группе и в группе сравнения

Показатели Основная группа Группа сравнения N=40

I триместр N=35 II триместр N=35 III триместр N=35

Фосфор крови, ммоль/л 1,12±0,01 р1-И<0,05 1,1±0,01 р<0,05 pII-III<0,05 1,18±0,03 pI-III<0,05 1,14±0,02

Фосфор мочи (сутки), ммоль/24 часа 28,1±1,0 р<0,05 р1-И<0,05 30,5±0,9 р<0,05 рП-1И<0,05 27,9±0,9 р<0,05 24,5±1,2

Таким образом, несмотря на то, что явных нарушений минерального обмена выявлено не было, указанная динамика свидетельствует об усилении ремоделирования костной ткани от I триместра беременности к III.

Были выявлены различия в динамике изменений на протяжении гестации суточной экскреции кальция с мочой в подгруппах беременных женщин с разным потреблением кальция. В подгруппе 1 отмечалось резкое увеличение кальциурии во II триместре беременности, которое составило 5,9±0,2; 6,9±0,4 и 6,3±0,4 ммоль/24 часа в I, II и III триместрах соответственно. В подгруппе 2 суточная экскреция кальция с мочой нарастала более равномерно на протяжении беременности и составила 5,9±0,3; 6,б±0,4 и 6,8±0,4 ммоль/24 часа в I, II и III триместрах соответственно. Данные различия свидетельствуют о том, что в подгруппе беременных женщин с недостаточным потреблением кальция уже со II триместра усиление костного обмена более выражено. А в III триместре у таких женщин происходит уменьшение экскреции кальция почками для поддержания кальциевого гомеостаза. Концентрация магния в сыворотке крови составила 0,82±0,01; 076±0,01 и 0,77±0,01 ммоль/24 часа в I, II и III триместрах соответственно. Суточная экскреция магния с мочой на

протяжении беременности существенно не изменялась и составила 4,7±0,4; 4,8±0,4 и 4,9±0,5 ммоль/24 часа соответственно.

Результаты оценки изменения на протяжении беременности гормонов, влияющих на костный обмен, приведены в таблице 3.

Таблица 3

Значения гормональных показателей в основной группе и в группе сравнения

Основная группа Группа сравнения п=40

Показатели I триместр п=35 II триместр п=35 III триместр п=35

ПТГ, пг/мл 24,5±2,5 24,6±2,7 23,4±1,9 27±2,6

25-(OH)-D3, нг/мл 41,4±2,1 42,3±3,9 46,8±4,7 р<0,05 36,4±1,8

Пролактин, мМЕ/л 1046,7± 109,5 pI-II<0,05 2964,9±141,8 plI-III<0,05 3546,2±117,0 pI-III<0,05 220,0±9,4

Эстрадиол, пкмоль/л 8842,7±729,6 pl-ll<0,05 14895,6±363,8 15106,9±577,2 pI-III<0,05 186,0±6,8

ИФРI, нг/мл 219,1±15,5 р1-Н<0,05 290,7±26,7 р<0,05 pII-III<0,05 449,4±31,4 р<0,05 pI-III<0,05 220,4±23,3

Оценка гормональных факторов, участвующих в регуляции ремоделирования костной ткани, на протяжении беременности выявила увеличение гормонов эстрадиола (основного протектора костной ткани) и пролактина, одного из ведущих гормонов, усиливающих остеорезорбцию. Уровень эстрадиола нарастал к III триместру в 1,7 раза и составил 15107±577 пкмоль/л, в то время как уровень пролактина к III триместру увеличивался в 3,9 раза и составлял 3546±117 мМе/л. То есть повышение уровня пролактина, усиливающего остоеорезорбцию, было более выражено, чем повышение уровня плацентарных эстрогенов. Существенных различий в уровне эстрадиола и пролактина между подгруппами беременных женщин с разным потреблением кальция установлено не было.

Не было установлено существенных изменений уровня ПТГ на протяжении всех трех триместров беременности, что еще раз подтверждает

несостоятельность теории физиологического гиперпаратиреоидизма при беременности и указывает на то, что резкое увеличение ПТГ следует считать патологическим.

Существуют доказательства о роли ИФР-I в локальной регуляции костного обмена (R.C. Baxter et al., 1989; Е. Daughaday et al., 1989; M. Rechier, 1993). Наше исследование выявило, что во время беременности уровень ИФР-I увеличивается и в III триместре значительно превышает значения I триместра. Достоверное его повышение отмечено в 22-24 недели беременности. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем ИФР-I во II триместре и МПК дистального отдела предплечья (г= - 0,35, р<0,5). Также была выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем ИФР-I и маркером остеосинтеза ОК во II и III триместрах беременности (г=0,46, р<0,05 и г=0,41, р<0,05 соответственно). Эти данные свидетельствует в пользу наличия связи между уровнем ИФР-I и скоростью ремоделирования костной ткани при беременности. Средние значения ИФР-I в подгруппе беременных женщин, потреблявших недостаточное количество кальция, были выше. В подгруппе 1 они составили 220,4±23,9 нг/мл, 294,7±30,8 нг/мл, 477,4±42,8 нг/мл в I, II и III триместрах, а в подгруппе 2 - 217,5±19,1 нг/мл, 286,0±46,8 нг/мл, 415,7±45,9 нг/мл соответственно. Приведенные данные подтверждают влияние количества потребляемого кальция на уровень одного из ведущих гормональных факторов, регулирующих костный обмен.

В своем исследовании мы определяли содержание одного из производных витамина D - кальцифедиола, которое на протяжении беременности соответствовало норме и даже превышало значения, полученные в группе сравнения. Средние значения 25-(OH)-D3 в подгруппе 1 составили 36,43±2,67 нг/мл; 35,87±5,4 нг/мл; 44,78±6,9 нг/мл в I, II и III триместрах соответственно. Средние значения 25-(OH)-D3 в подгруппе 2 составили 47,27±2,7 нг/мл; 49,85±5,24 нг/мл; 49,27±6,2 нг/мл в I, II и III триместрах соответственно.

Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани демонстрировали усиление при беременности как остеосинтеза, так и остеорезорбции. Нами отмечено относительное повышение концентрации КЩФ на протяжении беременности. Ее значения составили 5,1±0,б, 7,4±1,5 и 8,1±1,8 Ед/л в I, II и III триместрах и превышали значения в группе небеременных женщин (4,6±0,3 Ед/л). Это указывает на усиление остеосинтеза при протяжении беременности. Были выявлены различия в динамике КЩФ у беременных женщин в зависимости от количества потребляемого ими кальция. В подгруппе 1 активность КЩФ достоверно нарастала во II триместре в 1,8 раза (р<0,05), а затем несколько снижалась в III, и составила соответственно 5,8±0,9; 10,5±2,5 и 7,7±2,4 Ед/л в I, II и III триместрах соответственно. В подгруппе 2 активность КЩФ составила 4,3±0,8; 3,6±0,7 и 8,7±2,7 Ед/л в I, II и III триместрах соответственно, то есть достигала максимума только в III триместре. Наиболее существенны были различия в активности КЩФ между подгруппами во II триместре беременности. В подгруппе 1 активность КЩФ была в 2,9 раза выше, чем в подгруппе 2 (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем КЩФ во II триместре беременности и значениями МПК дистального отдела предплечья (г= - 0,36; р<0,05), проксимального отдела бедра (г= - 0,37; р<0,05) и поясничного отдела позвоночника (г= - 0,48; р<0,05).

Концентрация в крови ОК, который также является маркером остеосинтеза, заметно снижалась во II триместре беременности, а в III триместре вновь повышалась примерно до прежнего уровня и составила 13,3±0,5, 9,3±0,3 и 14,0±0,6 нг/мл в I, II и III триместрах соответственно. Изменения статистически значимы, р<0,05. Динамика изменения концентрации ОК в обеих подгруппах имеет сходный характер с группой в целом. В подгруппе 1 его значения составили 12,8±0,6; 9,7±0,5 и 14,1±1,0 нг/мл в I, II и III триместрах соответственно, а в подгруппе 2 его значения составили 13,8±0,8; 8,8±0,4 и 13,9±0,8 нг/мл в I, II и III триместрах

соответственно. Таким образом, в обеих подгруппах было отмечено достоверное снижение уровня ОК во II триместре, в подгруппе 1 в 1,3 раза и в подгруппе 2 в 1,57 раза (р<0,05). Но в подгруппе с низким потреблением кальция средние значения ОК во II триместре были выше. В III триместре уровень ОК в обеих подгруппах повышался, превышая значения группы сравнения (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем ОК во II триместре беременности и значениями МПК дистального отдела предплечья (г= - 0,40; р<0,05), и поясничного отдела позвоночника (г= - 0,40; р<0,05).

Концентрация в крови маркера остеорезорбции р-СТТК на протяжении 1-П триместров беременности практически не меняется и составляет соответственно 0,46±0,03 и 0,49±0,02 нг/мл. В III триместре отмечено статистически значимое повышение концентрации р-СТТК до 0,65±0,03 нг/мл (р<0,05), что свидетельствует в пользу усиления остеорезорбции. Динамика изменения концентрации р-СТТК в подгруппах основной группы носила сходный характер с изменениями в группе в целом. Уровень маркера остеорезорбции р-СТТК в обеих подгруппах возрастал на протяжении беременности и в III триместре достоверно превышал уровень I триместра в подгруппе 1 в 1,3 раза, а в подгруппе 2 в 1,4 раза (р<0,05).

Частота встречаемости остеопении в разных отделах скелета у родильниц на 4-6 сутки послеродового периода и в группе сравнения представлена на рисунке 1. В поясничном отделе позвоночника остеопения встречалась в 2,3 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). В дистальном отделе предплечья остеопения встречалась в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). В проксимальном отделе бедра остеопения в основной группе и в группе сравнения встречалась почти с одинаковой частотой (11,4% и 10% соответственно).

25,7 *

17,5

позвоночник

бедро

предплечье

О основная группа п=35 Щ группа сравнения п=40

Рис. 1. Частота встречаемости остеопении в основной группе и в группе сревнения

*-р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения

При сравнении частоты встречаемости остеопении у родильниц в зависимости от количества потребляемого кальция было выявлено, что в поясничном отделе позвоночника и дистальном отделе предплечья остеопения чаще встречалась у родильниц с низким потреблением кальция (рис. 2).

% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

18,8

36,8

1 ВИЁ Ш II

10,5

щшщ

позвоночник

бедро

предплечье

£3 подгруппа 1 п=19 Ш подгруппа 2 п=16

Рис. 2. Частота встречаемости остеопении на 4-6 день послеродового периода

в подгруппах основной группы

*-р<0,05 между показателями в подгруппах

В подгруппе 1 в поясничном отделе позвоночника остеопения встречалась в 2,5 раза чаще (р<0,05), а в дистальном отделе предплечья в 3,5 раза чаще (р<0,05), чем в подгруппе 2. Частота остеопении в проксимальном отделе бедра в обеих подгруппах родильниц была одинаковой.

Корреляционный анализ показал наличие прямой умеренной связи между уровнем потребления кальция в сутки и МПК дистального отдела предплечья (г=0,4; р<0,05), проксимального отдела бедра (г=0,52; р<0,05), и поясничного отдела позвоночника (г=0,54; р<0,05). На рисунке 3 представлено распределение МПК по отделам скелета у родильниц в зависимости от количества потребляемого кальция.

подгруппа! —подгруппа2 -*-грулпасравнения

Рис. 3. Распределение МПК по отделам скелета в подгруппах основной группы и группе сравнения

I -5 - поясничный отдел позвоночника (1 -L1, 2-L2,3 -L3, -4-L4, -5-L1-L4);

6 - 10 - проксимальный отдел бедра (6 - шейка бедра, 7 - большой вертел, 8 - верхняя половина шейки бедра, 9 - зона уарда, 10- весь регион);

II - 13 - дистальный отдел предплечья (11 - ультрадистальный отдел, 12 - 33% лучевой кости, 13 - весь регион).

Наибольшие различия были выявлены в поясничном отделе позвоночника. Средние значения МПК в послеродовом периоде в подгруппе

со средним потреблением более 800 мг кальция в сутки были выше, чем в группе сравнения. Самые низкие значения МПК в этом регионе были у пациенток подгруппы с потреблением менее 800 мг кальция в сутки. В дистальном отделе бедра в целом значения МПК пациенток группы сравнения также занимали промежуточное значение между подгруппами основной группы. В дистальном отделе предплечья распределение МПК между подгруппами основной группы и группой сравнения было таким же, как и в поясничном отделе позвоночника.

В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена умеренная прямая корреляционная связь между индексом массы тела (ИМТ) до наступления беременности и МПК лучевой кости (г=0,59, р<0,05). Также была выявлена умеренная прямая корреляционная связь между ИМТ до наступления беременности и МПК поясничного отдела позвоночника (г=0,43, р<0,05).

Таким образом, результаты сравнения минеральной плотности костной ткани по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в основной группе и в группе сравнения показали, что в послеродовом периоде остеопения в поясничном отделе позвоночника и лучевой кости встречается достоверно чаще, чем в группе сравнения. В то же время в проксимальном отделе бедренной кости частота остеопении у родильниц и в группе сравнения были примерно одинаковы. Среди факторов риска низкой минеральной плотности костной ткани в послеродовом периоде ведущую роль играет недостаточное потребление кальция до и во время беременности.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости остеопении у родильниц в 1,7 раза выше, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. В поясничном отделе позвоночника в послеродовом периоде остеопения встречается в 2,3 раза чаще, а в дистальном отделе предплечья в 1,5 раза чаще, чем в группе

сравнения (р<0,05). У родильниц с остеопенией установлен равномерный тип снижения минеральной плотности костной ткани по регионам скелета.

2. Факторами риска развития остеопении в послеродовом периоде являются: несбалансированное питание с недостаточным содержанием в диете молочных продуктов, что соответствует потреблению менее 800 мг кальция в сутки, и низкая масса тела (ИМТ<20) до наступления беременности.

3. На протяжении физиологической беременности показатели кальций-фосфорного обмена сохраняются в пределах нормальных значений. Выявлена динамика изменения концентрации общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой во II и III триместрах по сравнению с I триместром беременности и небеременными женщинами репродуктивного возраста, что отражает ускорение костного обмена с увеличением срока беременности.

4. Уровень маркера остеорезорбции ß-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа в III триместре превышает в 1,4 раза его значения в I триместре и у небеременных женщин репродуктивного возраста. Маркеры остеосинтеза (костный изофермент щелочной фосфатазы и остеокальцин) также имеют тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об усилении костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.

5. Концентрация костного изофермента щелочной фосфатазы более 6,0 ЕД/л и остеокальцина более 9,0 нг/мл при сроке беременности 22-24 недели коррелирует с риском развития остеопении в поясничном отделе позвоночника и в дистальном отделе предплечья в послеродовом периоде.

6. Установлена отрицательная корреляционная связь между концентрацией инсулиноподобного фактора роста I типа во II триместре беременности и риском развития остеопении дистального отдела предплечья. Уровень инсулиноподобного фактора роста I типа при сроке беременности 22-24 недели, превышающий 250 нг/мл, является предиктором развития остеопении при беременности.

7. Выявлен дозозависимый эффект количества потребляемого кальция на процессы ремоделирования костной ткани при беременности. В подгруппе женщин, употреблявших во время беременности менее 800 мг кальция в сутки, остеопения встречается в поясничном отделе позвоночника и в дистальном отделе предплечья в 2,5 и 3,5 раза чаще, чем при употреблении более 800 мг кальция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проводить оценку наличия факторов риска развития остеопении в I триместре на основании анкетирования и расчета количества употребляемого кальция. При недостаточном потреблении кальция дать рекомендации по коррекции диеты.

2. Рекомендовать определение суточной экскреции кальция с мочой у женщин при сроке беременности 22-24 недели с целью выявления нарушения ремоделирования костной ткани.

3. При наличии факторов риска развития остеопении или выявлении кальциурии при сроке беременности 22-24 недели следует определять уровень остеокальцина, костного изофермента щелочной фосфатазы и 25-(ОН)-Оз. При уровне остеокальцина более 9,0 нг/мл и костного изофермента щелочной фосфатазы более 6,0 ЕД/л следует рекомендовать дополнительный прием кальция до 1000 мг/сутки. При снижении уровня 25-(0Н)-03 ниже 30 нг/мл - рекомендовать дополнительный прием витамина Б до 400 МЕ/сутки.

4. Целесообразно выполнение ДЭРА поясничного отдела позвоночника и дистального отдела предплечья на 4-6 сутки послеродового периода следующим пациенткам:

- с недостаточным потреблением кальция при беременности;

- с дополнительными факторами риска развития остеопении;

- с кальциурией и повышением уровней ОК и КЩФ во II триместре беременности.

5. При снижении МПК до уровня, соответствующего остеопении, рекомендовать на время лактации дополнительный прием кальция в дозе 1000 мг в сутки и витамина D в дозе 400 ME в сутки на период лактации. После окончания лактации следует повторно выполнить ДЭРА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Судаков, Д.С. Особенности костного обмена при беременности и лактации / Судаков Д.С., Зазерская И.Е. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. LIX, вып. 1. — С.57-66.

2. Сравнение распространенности остеопении среди женщин репродуктивного возраста и родильниц после физиологической беременности / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Горбунова Е.С., Кучеренко М.А., Дмитриева Л.А. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. LIX, вып. 3. — С.68-76

3. Дозозависимый эффект влияния потребления кальция на фосфорно-кальциевый и костный обмены при беременности / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Галкина О.В., Богданова Е.О. // Остеопороз и остеопатии. — 2010. —№2. —С.9-13

4. Факторы риска нарушений костного обмена во время беременности / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Галкина О.В., Богданова Е.О., Бибкова О.С. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, вып. 1. — С. 6675.

5. Дозозависимый эффект потребления кальция при физиологической беременности на минеральную плотность костной ткани в послеродовом периоде / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Галкина О.В., Богданова Е.О. // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2010. — №5. — С. 141-145.

6. Диагностическая значимость биохимических маркеров костного обмена при беременности / Галкина О.В., Судаков Д.С., Богданова Е.О.,

Зазерская И.Е., Горшкова Ю.Г., Эмануэль В.Л. // Лабораторная медицина. -2010. - спецвып. - С. 97-101.

7. Гормональная регуляция фосфорно-кальциевого гомеостаза при беременности / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Смирнов A.B., Галкина О.В. // Лабораторная медицина. - 2011 - №11 - С. 71-74.

8. Влияние потребления кальция при физиологической беременности на минеральную плотность костной ткани женщины после родов / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Горбунова Е.С., Боярская Ю.В. // IV Российский конгресс по остеопороз: тезисы, 26-29 сентября 2010 г. — СПб., 2010. — С. 99.

9. Судаков, Д.С. Особенности фосфорно-кальциевого и костного обменов при физиологической беременности / Судаков Д.С., Зазерская И.Е., Галкина О.В. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». — Екатеринбург, 2010. — С. 275

10. Дозозависимый эффект потребления кальция на костный обмен при физиологической беременности / Судаков Д.С., Зазерская И.Е.,Галкина О.В., Богданова Е.О., Бибкова О.С. // Тезисы V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина-здоровый новорожденный». - СПб., 2010. - С.92.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ l,25-(OH)2-D3 - кальцитриол 25-OH-Dj — кальцифедиол

ß-CTTK -ß-изомер С-терминального телопептида коллагена I типа ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста I типа ИМТ - индекс массы тела

КЩФ — костный изофермент щелочной фосфотазы МПК - минеральная плотность костной ткани КУС - костная ультрасонометрия OK - остеокальцин

ПрПТГ - протеин, связанный с паратиреоидным гормоном ПТГ - паратиреодиный гормон

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 24.03.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 2403/1 от 24.03.2011 г., тир. 100 экз.

Оглавление диссертации Судаков, Дмитрий Сергеевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

I КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.1 Гормональная регуляция фосфорно-кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

1.2.1 Клинические проявления нарушений кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

1.3 Оценка нарушений фосфорно-кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

1.3.1 Оценка биохимических маркеров фосфорно-кальциевого и костного обменов.

1.3.2 Измерение минеральной плотности костной ткани при беременности.

1.4 Медикаментозные методы коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при беременности.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материалы исследования.

2.1.1 Характеристика обследованных основной группы.

2.1.2 Характеристика обследованных группы сравнения.

2.2 Оценка суточного потребления кальция и витамина Т).

2.3 Методы исследования.

2.3.1 Оценка гормональных показателей.

2.3.2 Определение показателей минерального обмена.

2.3.3 Определение биохимических маркеров ремоделирования костной ткани.

2.3.4 Рентгеновская денситометрия.

2.5 Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Оценка показателей минерального обмена на протяжении Беременности.

3.1.1 Оценка показателей кальциевого обмена.

3.1.2 Оценка показателей обмена фосфора.

3.1.3 Оценка показателей обмена магния.

3.2 Оценка изменения на протяжении беременности гормональных показателей, влияющих на минеральный обмен и ремоделирование костной ткани при беременности.

3.2.1 Оценка изменений ПТГ при физиологической беременности.

3.2.2 Оценка изменения уровня эстрадиола на протяжении физиологической беременности.

3.2.3 Оценка изменения уровня пролактина на протяжении физиологической беременности.

3.2.4 Оценка изменений 25-ОН-В3 на протяжении физиологической беременности.

3.2.4 Оценка изменений ИФР-1 на протяжении физиологической беременности.

3.3 Оценка изменения биохимических показателей ремоделирования костной ткани при беременности.

3.3.1 Оценка изменения КЩФ на протяжении физиологической беременности.

3.3.2 Оценка изменения концентрации ОК на протяжении физиологической беременности.

3.3.3 Оценка изменения концентрации Р-СТТК на протяжении физиологической беременности.

3.5 Оценка МПК по данным остеоденситометрии в основной группе и группе сравнения.

3.6.2 Результаты измерения МПК у женщин в послеродовом периоде.

3.6.2 Результаты измерения МПК у женщин репродуктивного возраста.

3.6.3 Результаты сравнения МПК в группах обследованных.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Судаков, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Актуальность темы. Современные представления о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при беременности указывают на наличие приспособительных реакций в материнском организме, направленных на поддержание гомеостаза в условиях повышенной потребности в микроэлементах [1,9,20,22,53,86-88,89-91]. В ряде случаев эти механизмы могут оказаться недостаточными, следствием чего является мобилизация кальция из костного депо и снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), которое приводит к увеличению риска переломов.

Одно из первых описаний нарушений структуры костной ткани у женщин при беременности можно встретить в «Руководстве по акушерству» Эрнста Бумма, 1922 г [3]. Среди последующих публикаций, описывающих изменения ремоделирования костной ткани у беременных женщин, следует отметить работу 1948 г. F. Albright и Е.С. Reifenstein, в которой описаны 2 случая развития остеопороза во время беременности [36]. С 70-х годов 20 в. изменились инструментальные методы оценки МПК. В клиническую практику пришли методы количественного определения МПК при помощи костной ультрасонометрии (КУС) и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Ряд авторов на основании проведенных в последнее время исследований МПК у беременных и родильниц вводят такое понятие, как остеопороз беременных [1,5,15-17,20,26-30,32,46,53,54,70,72,8587,89-91]. По результатам КУС частота остеопении в послеродовом периоде варьируется от 26,1% до 39,4% случаев [2,5,15-17,20,28-30,85-87,95,114,142]. Однако возможность применения КУС для диагностики снижения МПК широко обсуждается, так как чувствительность, специфичность и воспроизводимость данного метода значительно ниже, чем ДЭРА [2,18,25,46,53,54,95,114]. По результатам ДЭРА ряд авторов выявили снижение МПК в поясничном отделе позвоночника во время беременности на 3,5-9,2% [31,54,85-87,114,134]. По данным других авторов, снижения МПК в поясничном отделе позвоночника при беременности не было выявлено [33]. На основании анализа данных литературы, складывается представление о том, что беременность приводит к повышению вероятности развития остеопении у женщин репродуктивного возраста. Однако остается неясным, является ли физиологическая беременность фактором риска развития этого состояния, или оно связано с наличием осложнений в течение беременности, а возможно, первоначальными особенностями костного метаболизма у женщины молодого возраста.

Денситометрия является «фотографией» содержания минералов в костной ткани. Иначе говоря, она отражает преимущественно степень минерализации органического матрикса. Только выполнение ДЭРА с интервалом 12 месяцев может показать динамику изменений МПК и степень ее снижения. Поэтому в последнее время с целью оценки динамики ремоделирования костной ткани внедряется использование биохимических маркеров костного обмена. Работы, посвященные оценке биохимических маркеров костного метаболизма при беременности, не многочисленны. Многие авторы указывают на усиление резорбции костной ткани, которые могут приводить к формированию переломов. Другие авторы отмечают замедление обменных процессов в костной ткани во II триместре беременности и их усиление в III [4,28-30,41,56]. Отличия в дизайне этих исследований, применение биохимических маркеров, отражающих разные составляющие ремоделирования костной ткани, не позволяют составить единое мнение о направленности изменений костного метаболизма при беременности.

Таким образом, до настоящего времени нет четкого представления, о динамике изменений ремоделирования костной ткани при физиологической беременности, а так же о том какие факторы приводят к развитию остеопении или остеопорозу в послеродовом периоде [32]. Дискутируется вопрос о влиянии количества потребляемого при беременности кальция и витамина Б (с пищей или в виде медикаментозных препаратов) на процессы костного обмена во время физиологической беременности. Поступающий с пищей кальций является самостоятельным фактором регуляции ремоделирования костной ткани. Во время беременности увеличивается потребность материнского организма в этом микроэлементе [1,20,22]. В настоящее время нет патогенетического обоснования дозозависимого эффекта применяемого кальция на сбалансированность процессов остеорезорбции и остеосинтеза при физиологической беременности.

Цель исследования. Оценить риски развития остеопении у женщин после физиологической беременности. Задачи исследования

1. Провести измерение минеральной плотности костной ткани у родильниц в центральном и периферическом скелете и сравнить со значениями минеральной плотности костной ткани у здоровых женщин репродуктивного возраста.

2. Оценить влияние стандартных факторов риска замедленного формирования «пика» костной массы на частоту развития остеопении при беременности.

3. Исследовать уровни общего и ионизированного кальция, фосфора и магния сыворотки крови, экскреции кальция, фосфора и магния в суточной моче в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста.

4. Оценить изменения биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы и Р-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа) в I, II и III триместрах физиологической беременности и сравнить их с показателями вне беременности у женщин репродуктивного возраста.

6. Оценить дозозависимый эффект количества потребляемого во время беременности кальция на параметры кальций-фосфорного обмена, ремоделирования костной ткани и уровень минеральной плотности костной ткани после родов.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведена комплексная оценка изменений маркеров кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани в динамике на протяжении физиологической беременности.

Впервые в России изучена частота возникновения остеопении у родильниц на 4-6 сутки послеродового периода методом ДЭРА, проведено сравнение показателей МПК у родильниц и здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.

Впервые изучен дозозависимый эффект количества употребляемого с пищей кальция на показатели кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани и риск развития остеопении при физиологической беременности.

Практическая значимость работы

Предложенное анкетирование в I триместре беременности позволяет выявить пациенток с риском развития остеопении.

Разработан индивидуальный подход к дозам употребления кальция с пищей на протяжении беременности.

Обосновано выполнение ДЭРА в послеродовом периоде у родильниц с анамнестическими, клиническими и лабораторными факторами риска развития остеопении в результате беременности.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Изменения показателей кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при физиологической беременности демонстрируют усиление костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.

3. Оценка показателей ремоделирования костной ткани - костного изофермента щелочной фосфатазы и остеокальцина при сроке 22-24 недели беременности позволяет определить вероятность развития остеопении в послеродовом периоде.

4. Выявлен дозозависимый эффект приема кальция на ремоделирование костной ткани при физиологической беременности. Установлено, что потребление менее 800 мг кальция в сутки увеличивает риск развития остеопении у родильниц.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику Результаты работы доложены и обсуждены на IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010) и на научно-образовательном форуме «Современные лабораторные тесты: новые технологии и клиническая значимость» (Ростов-на-Дону, 2010).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждений, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы, включающего 31 отечественный и 115 иностранных источников. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани у женщин при физиологической беременности"

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости остеопеиии у родилышц в 1,7 раза выше, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. В поясничном отделе позвоночника в послеродовом периоде остеопения встречается в 2,3 раза чаще, а в дистальном отделе предплечья в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения. У родильниц с остеопенией установлен равномерный тип снижения минеральной плотности костной ткани по регионам скелета.

3. На протяжении физиологической беременности показатели кальций-фосфорного обмена сохраняются в пределах нормальных значений. Выявлена динамика изменения концентрации общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой во II и III триместрах по сравнению с I триместром беременности и небеременными женщинами репродуктивного возраста, что отражает усиление костного обмена с увеличением срока беременности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Судаков, Дмитрий Сергеевич

1. Абрамченко, В.В. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатологии / Абрамченко В.В. — СПб.: ЭЛБИ , 2006. — 240 с.

2. Амро, И.Г. Ультразвуковая денситометрия в диагностике остеопенического синдрома при беременности / Амро И.Г., Грищенко О.В., Грищенко Н.Г. // Вюник Харювського нацюнального ушверситету 1м. В.Н. Каразша. 2006. - Вип.720. - С.10-14.

3. Бумм, Э Руководство по акушерству / Бумм Э.; пер. с нем. С.И. Розенфельд. М.:МИА, 2007. —600 с.

4. Воскресенский, С.Л. Содержание кальция и фосфора в моче во время неосложненной беременности / Воскресенский С.Л., Федорков А.Ч., Мирон В.Н // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Спецвып. — С. 15-16

5. Григорьева, Д.В. Нарушения костно-минерального обмена и их коррекция у беременных с остеопенией: автореф. дис. канд. мед. наук / Григорьева Д.В. — М., 2008.

6. Долгов, В.В. Основные компоненты костной ткани / Долгов В.В., Ермакова И.П. // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — №2. — С.29-39.

7. Ермакова, И.П. Лабораторная диагностика обмена минеральных веществ / Ермакова И.П. // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — №2.1. С.41-48.

8. Ермакова, И.П. Роль биохимических маркеров костного метаболизма в диагностике и мониторинге терапии различных форм остеопороза / Ермакова И.П., Пронченко И.А. // Матер. Росс. Конгресса по остеопорозу. М., 2003. -С. 71-73.

9. Жабченко, И.А. Состояние кальций-фосфорного обмена и коррекция его нарушений при нормально протекающей и осложненной беременности / Жабченко И.А. // Здоровье женщины. — 2005. — № 3.1. С. 34—38.

10. Избранные лекции по клинической фармакологии: учеб. пособие / Амелин А.В., Зайцев А.А., Звартау Э.Э. и др.; ред. Ю.Д. Игнатов. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. — 304 с.

11. П.Кеттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы: пер. с англ. / Кеггайл В.М., Арки Р.А. —М.: БИНОМ, 2007. — 336 с.

12. Коротаев, Н.В. Характеристика остеопенического синдрома у женщин фертильного возраста: автореф. дис. канд. мед. наук/ Коротаев Н.В. -Ярославль, 2006.

13. Лекарственная терапия в период беременности и лактации: пер. с нем. / К.Шефер, Х.Шпильман, К.Феттер; ред. Б.К.Романов. М.: Логосфера, 2010. - 768 с.

14. Лесняк, О.М. Медикаментозные методы лечения остеопороза. / Лесняк О.М. // Consilium medicum. — 2005. — N 2. — С.112-118

15. Нарушение минерального обмена и его коррекция препаратом «Кальций-Бз Никомед» у беременных с остеопенией / Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., Демина Е.Б. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007 - Т.7, №4. - С.57-61.

16. Особенности костно-минерального метаболизма в первом триместре беременности / Гаспарян Н.Д. , Демина Е.Б., Григорьева Д.В. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. Т.6, №4. - С.4-6.

17. Современные представления о синдроме Элерса-Данлоса / Курникова М.А., Блинникова О.Е., Мутовин Г.Р. и др. // Медицинская генетика.2004. —Т.3,№10. — С.10-17.

18. Соколова, М.Ю. Дефицит кальция во время беременности / Соколова М.Ю. // Гинекология. — 2004. — № 5. — С.268-270.

19. Состояние фетоплацентарного комплекса по данным эхографии при применении препаратов кальция во время беременности / Торчинов A.M., Доронин Г.Л., Мазуркевич М.В. и др. // Гинекология 2006 -Том 8, №1. — С.7-11.

20. Структура и характер распределения МПКТ у здоровых женщин репродуктивного возраста, проживающих в Санкт-Петербурге / Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В., Чурсина Р.К. и др. // Остеопороз и остеопатии. 2003. - № 1. - С. 2-7.

21. Танаков, А.И. Обмен кальция во время беременности / Танаков А.И., Айламазян Э.К. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1996. — №4. — С.31-37.

22. Чернова, Т.О. Методы неинвазивной количественной оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) / Чернова Т.О. // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — №2. — С.31-37.

23. Чернова, Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции/ Чернова Т.О. // Медицинская визуализация. 2005. -№1. - С.111-121.

24. Чечурин, Р. Е. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости / Чечурин Р. Е., Аметов А. С., Рубин М. П. // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 4. — С.7 10.

25. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / Шехтман М.М. — 3-е изд. — М.: Триада, 2005. — 816 с.

26. Шилин, Д.Е. Применение кальция в первичной профилактике гестоза (с позиции доказательной медицины) / Шилин Д.Е. // РМЖ. — 2008. — Т.16,№ 25. — С. 1689-1694.

27. Щербавская, Э.А. Обмен кальция и метаболизм костной ткани при беременности / Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — №2. — С. 27-30.

28. Щербавская, Э.А. «Кальций-03 никомед» в профилактике остеопенических осложнений у беременных с гестозами / Щербавская Э.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. // Гинекология. — 2002. — Том 4, №1. — С.12-15.

29. Щербавская, Э.А. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности / Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. // Акушерство и гинекология. — 2003. — №4. — С. 14-17.

30. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy / Black A.J., Topping J., Durham B. et al. // J. Bone. Miner. Res. — 2000. — Vol.15. — R557-563.

31. A longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after resumption of menses / Ritchie L.D., Fung E.B., Halloran B.P. et al. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1998. — Vol.67. — R 693-701.

32. A prospective evaluation of bone mineral change in pregnancy / Sowers M., Crutchfield M., Jannausch M.L. et al. // Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol.77. —P.841-845.

33. Acute metabolic effects and half-lives of intravenously administered insulinlike growth factors I and II in normal and hypophysectomized rats / Zapf J., Hauri C., Waldvogel M. et al.. // Clin. Invest. — 1986. — Vol.77. — P.1768-1775.

34. Aitken, M. Measurement of bone mass and turnover, in Osteoporosis in Clinical Practise / Aitken M. — Bristol: John Wright, 1984.

35. Albright, F. Parathyroid Glands and Metabolic Bone Disease / Albright F., Reifenstein E.C. — Baltimore: Williams Wilkins, 1948

36. Baxter, R.C. High molecular weight insulin-like growth factor binding protein complex / Baxter R.C., Martin J.L., Beniac V.A. // J. Biol. Chem. — 1989. — Vol. 264. — P.l 1843-11848.

37. Berkane, N. The use of supplements in pregnancy / Berkane N.„ Uzan S. //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2004. — Vol.33. — P. S33-36.

38. Bilateral non-traumatic acetabular and femoral neck fractures due to pregnancy-associated osteoporosis / Aynaci O., Kerimoglu S., Ozturk C. et al. //Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2008. — Vol.128. — P.313-316.

39. Biochemical indices of bone turnover and the assessment of fracture probability / Johnell O., Oden A. De Laet C. et al. //Osteoporos. Int. — 2002. — Vol 13, № 7. — P.523-526.

40. Biochemical markers of bone turnover during pregnancy: a longitudinal study / Hellmeyer L., Ziller V., Andrerer G. et al. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2006. — Vol. 114, N 9. — P.506-510.

41. Blanch, J. Pregnancy-associated osteoporosis: report of two cases with long-term bone density follow-up / Blanch J., Pacifici R., Chines A. // British Journal of Rheumatology. — 1994. — Vol.33. — P.269-272.

42. Bodansky, M. Regulation of the level of calcium in the serum during pregnancy / Bodansky M., Duff V.B. // JAMA. — 1939. — Vol.112. — P.223-229.

43. Bone Loss in Adolescent and Adult Pregnant Women / Sowers M. F., Scholl T., Harris L. et al. // Obstetrics Gynecology. — 2000. — Vol. 96.1. P.189-193

44. Bone mineral density of the spine and femur in healthy Saudi females: relation to vitamin D status, pregnancy, and lactation / Ghannam N.N., Hammami M.M., Bakheet S.M. et al. // Calcif .Tissue Int. — 1999. — Vol.65. —P.23-28.

45. Bone turnover from early pregnancy to postweaning / Akesson A., Vahter M., Berglund M. et a I. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2004 . — Vol.83.1. P.1049-1055.

46. Brown, J.P. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / Brown J.P., Josse R.G. // CMAJ. — 2002. — Vol. 167. —P. S1-S34.

47. Calcitropic gene expression suggests a role for the intraplacental yolk sac in maternal-fetal calcium exchange / Kovac C.S., Chafe L.L., Woodland M.L. et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 282. — P. E 721-E732.

48. Calcium // Human Vitamin and Mineral Requirements. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. — Rome: FAO, 2002. — P.151-171.

49. Calcium absorption is significantly higher in adolescents during pregnancy than in early postpartum period / O Brien K.O., Nathanson M.S., Mancini J. et al. // Am. J. Clin. Nutrition. — 2003. — Vol. 78, N 6. — P.1188S-1193S.

50. Calcium homeostasis during pregnancy and lactation in Brazilian women with low calcium intakes: a longitudinal study / Vargas Zapata C. L, Donangelo C. M, Woodhouse L. R. et al. // Am. J. Clinical Nutrition. — 2004. — Vol.80, N 2. — P.417-422.

51. Carranza-Lira, S. Influence of number of pregnancies and total breastfeeding time on bone mineral density / Carranza-Lira S., Mera J.P. // Int. J. Fértil. Womens Med. — 2002. — Vol. 47. — P.169-171.

52. Changes in bone density and biochemical markers of bone turnover in pregnancy-associated osteoporosis / Khastgir G., Studd J.W.W., King H. et al.// Br. J. of Obst. Gynecol. —1996. — Vol. 103. — P.716-718.

53. Changes in bone mineral density and markers of bone remodeling during lactation and postweaning in women consuming high amounts of calcium / Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. et al. // J. Bone Miner. Res. — 1995. — Vol.10. — P.1312-1320.

54. Changes in bone mineral status and bone size during pregnancy, and the influences of body weight and calcium intake / Olausson H., Laskey M.A., Goldberg G.R. et al. // Am. J. Clin. Nutr. — 2008. — Vol.88. — P.1032-1039.

55. Changes in serum markers of bone turnover during normal pregnancy / Kraur M., Godber I.M., Lawson N. et al. // Annals of Clinical Biochemistry. — 2003. — Vol. 40. — P.508-513

56. Compston, J.E. Sex steroids and bone / Compston J.E. // Physiological reviews. — 2001. — Vol.81, N 1. — P.419-447.

57. Cross, N.A. Calcium homeostasis and bone metabolism during pregnancy, lactation, and postweaning: a longitudinal study / Cross N.A., Hillman L.S., Allen S.H. // Am. J. Clin. Nutr. — 1995. — Vol.61, N 3. — P.514-523.

58. Cumming, R.G. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women / Cumming R.G., Nevitt M.C. // J. Bone Miner. Res. — 1997. — Vol.12. — P.1321-1329.

59. Daughaday, E. Insulin like growth factors I and II. Peptide, messenger ribonucleic acid and gene structures, serum and tissue concentrations / Daughaday E., Rotwein P. // Endocrin. Rev. — 1989. — Vol.10. — P.68-91.

60. Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Report on Health and Social Subjects. No. 41. — London: Her Majesty's Stationery Office, 1991.

61. Drinkwater, B. L. Bone density changes during pregnancy and lactation in active women: a longitudinal study / Drinkwater B. L., Chesnut C. H. // Bone Miner. — 1991. — Vol.14. — P. 153-160.

62. Drozdovska, B. Quantitative Ultrasound in Diagnosis of Metabolic Bone Diseases / Drozdovska B., Pluskiewicz W. // Current Medical Imaging Reviews. — 2005. — N I. — P. 67-74.

63. Efficacy of insulin-like growth factor I levels in predicting the response to provocative growth hormone testing / Lee P.D.K., Wilson D.M., Rountree L. et al. // Pediatr. Res. — 1990. — Vol.27. — P.45-51.

64. Ensom, M.H. Effect of pregnancy on bone mineral density in healthy women / Ensom M.H., Liu P.Y., Stephenson M.D. // Obstet. Gynecol. Surv.2002. — Vol.57. — P.99-111.

65. Funk, J.L. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: natural history of changes in bone mineral density / Funk J.L., Shoback D.M., Genant H.K. // Clinical Endocrinology. — 1995. — Vol.43. — P.373-382.

66. Grischke. E.M. Nutrition during pregnancy—current aspects / Grischke E.M. // MMW. Fortschr. Med. — 2004. — Vol.146. — P. 29-30.

67. Heaney, R.P. Calcium, dairy products and osteoporosis / Heaney R.P. // J. Am. Coll. Nutr. — 2000. — Vol.19. — P.83S-99S.

68. Hip fracture during pregancy in a woman with transient osteoporosis / San Juan Alvarez M., Marquez Garrido G., Rodriguez Bertos C. et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2010. — Vol.57, N 5. — P.319-320.

69. Holmberg-Marttila, D. Changes in bone mineral density during pregnancy and postpartum: prospective data on five women./ Holmberg-Marttila D., Sievanen H., Tuimala R. // Osteoporos Int. — 1999. — Vol.10. — P.41-46.

70. Idiopathic osteoporosis during pregnancy / Rillo O.L., DiStefano C.A., Bermudes J. et al. // Clinical rheumatology. — 1994. — Vol.13, №2. — P.299-304.

71. Influence of parity on bone mineral density and peripheral fracture risk in Moroccan postmenopausal women / Allali F., Maaroufi H., Aichaoui S.E. et al. // Maturitas. — 2007. — Vol. 57. — P.392-398.

72. Influence of parity and lactation on hip fracture risk / Michaelsson K., Baron J. A., Farahmand B.Y. et al. // Am. J. Epidemiol. — 2001. — Vol.153. — P.1166-1172.

73. Influence of pregnancy and breast-feeding on quantitative ultrasonometry of bone in postmenopausal women / Hadji P., Ziller V., Kalder M. et al. // Climacteric. — 2002. — Vol.5. — P.277-285.

74. Insulin-like growth factors I and II in evaluation of growth retardation / Rosenfeld R.G., Wilson D.M., Lee P.D.K. et al. // J. Pediatr. — 1986. — Vol.109.—P.428-433.

75. Interest of biochemical markers of bone turnover for long-term prediction of new vertebral fracture in postmenopausal osteoporotic women / Bniyere O., Collette J. Delmas P. et al. // Maturitas. — 2003. — Vol. 44, №4. — P.259-264.

76. Jones, G. Maternal diet during pregnancy is associated with bone mineral density in children: a longitudinal study / Jones G., Riley M.D., Dwyer T. // Eur. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol.54. -749-775.

77. Kabi, F. Pregnancy-associated osteoporosis. A new case / Kabi F., Mkinsi O., Zrigui J. // Rev. Med. Interne. — 2006. — Vol.27, N 7. — P.558-560.

78. Kalkwarf, HJ. Bone mineral changes during pregnancy and lactation / Kalkwarf H.J., Specker B.L. // Endocrine. — 2002. — Vol.17. — P.49-53.

79. Karlsson, C. Pregnancy and lactation confer reversible bone loss in humans / Karlsson C, Obrant K J, Karlsson M. // Osteoporos Int. — 2001. — Vol.12.—P. 828-834.

80. Karlsson, M.K. Maternity and bone mineral density / Karlsson M.K., Ahlborg H.G., Karlsson C. // Acta Orthopaedica. — 2005. — Vol.76, N 1.1. P.2-13.

81. Karlsson, M.K. Pregnancy and lactation are not risk factors for osteoporosis or fractures / Karlsson M.K., Ahlborg H.G., Karlsson C. // Lakartidningen.2005. — Vol.102. — P.290-293.

82. Koo, W.W.K. Case report: effect of pregnancy on idiopathic juvenile osteoporosis / Koo W.W.K, Chesney R.W., Mitchell N. // Am. J.of the Med. Sci. — 1995. — Vol.309., N 4. — P.223-225.

83. Kovac, C.S. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation / Kovac C.S., Kronenberg H.M. // Endocr. Rev. —1997. — Vol.18, N 6. — P.832-872.

84. Kovac, C.S. Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation / Kovac C.S., Fuleihan G. // Endocrinol. Metab. Clin. N. A. — 2006. — Vol.35. — P.21-51.

85. Kovac, C.S. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation / Kovac C.S. // J Clin. Endocrinol. Metabol. — 2001. — Vol 86, N 6. — P.2344 2348.

86. Lee, P.D.K Clinical utility of insulin-like growth factor assays / Lee P.D.K., Rosenfeld R.G. // Pediatrician. — 1987. — Vol.14. — P.154-161.

87. Lumbar bone mineral density changes during pregnancy and lactation / Honda A., Kurabayashi T., Yahata T. et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1998. — Vol.63. — P.253-258.

88. Maternal ultrasound bone density in normal pregnancy / Paparella P., Giorgino R., Maglione A. et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol.22, N 4. — P.268-278.

89. Maternal vitamin D stastus during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: longitudinal study / Javaid M.K., Crozier S.R., Harvey N.C. et al. // Lancet. — 2006. — Vol.367. — P.36-43.

90. Mineral and bone mass changes during pregnancy and lactation / Oliveri B., Parisi M.S., Zeni S. et al. // Nutrition. — 2004. — Vol.20. — P.235-240

91. Mohan, S. Bone growth factors / Mohan S., Baylink D.J. // Clin Orthop. — 1991. — Vol.63. — P.30-48

92. Nordin, B.E.C. Calcium and osteoporosis / Nordin B.E.C. // Nutrition. — 1997. — Vol 13, N 7/8. — P.664-686.

93. Nutritional value of the diet in healthy pregnant women. Results of a nutrition survey of pregnant women / Tries Rocamora J.A., Iglesias Bravo E.M., Aviles Meiias S. et al. // Nutr. Hosp. —2004. — Vol.19. — P. 121122.

94. Ofluoglu, O. A case report: pregnancy-induced severe osteoporosis with eight vertebral fractures / Ofluoglu O., Ofluoglu D. // Rheumatol. Int. — 2008. — Vol. 29, N 2. — P. 197-201.

95. Osteoporose und mehrlingsgraviditatein erfahrungsbericht mit positivem ausgang / Hurch I.A., Hubner R.H., Hahn E.G. et al. // Med. Klin. — 200. — Vol.96. — P.402-407.

96. Osteoporosis in pregnancy and lactation / Sferrazza S. et al.// Acta Medica Mediterranea. — 2005. — Vol. 21. — P. 115.

97. Osteoporosis of pregnancy: long-term follow-up of patients and their offspring / Carbone L.D., Palmieri G.M.A., Graves S.C. et al. // Obstetrics Gynecology. — 1995. — Vol.86, №4, pat.2. — P.664-666.

98. Osteoporosis with vertebral fractures associated with pregnancy and lactation / Di Gregorio S., Danilowicz K., Rubin Z. et al. // Nutrition. — 2000. — Vol.16, N 11-12. — P.1052-1055.

99. Osteoporotic fractures in pregnancy conjunction of factors? / Silvia L., Sampaio L., Pinto J. et al. // Acta Reumatol. Port. — 2009. — Vol.34, N4. — P.641-645.

100. Ott, S.M. Reproductive Hormones and Skeletal Health in Young Women / Ott S.M. // J.Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol.93, N 4. — P. 1175-1177

101. Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) regulates fetal-placental calcium transport through a receptor distinct from the PTH/PTHrP receptor / Kovac C.S., Lanske B., Hunzmelman J.L. et al. // PNAS. — 1996. — Vol.93, N 26. — P.15233 15238.

102. Phillips, A.J. Pregnancy-associated osteoporosis: does the skeleton recover? / Phillips A.J., Ostlere S.J., Smith R. // Osteoporos Int. — 2000. — Vol.11. —P. 449-454.

103. Postpartum osteoporosis associated with proximal tibial stress fracture / Clemetson I.A., Popp A., Lippuner K. et al. // Skeletal. Radiol. — 2004. — Vol.33. — P.96-98.

104. Post-pregnancy osteoporosis associated with hypocalcaemia / Raid R., Wattie D.J., Evans M.C. et al. // Clinical Endocrinology. — 1992. — Vol.37. —P. 298-303.

105. Pregnancy associated osteoporosis / Dunne F., Walters B., Marshall T. et al. // Clin. Endocrinol. —1993. — Vol.39, N 4. — P.487-490.

106. Pregnancy-associated changes in bone density and bone turnover in the physiological state: prospective date on sixteen women / Fiore C.E., Pennisi P., DiStefano C.A. et al. // Horm. Metab. Res. 2003. — Vol.35, N5.-P. 313-318.

107. Pregnancy-associated osteoporosis / Smith R., Athanasou N.A., Ostlere S.J. et al. // QJM. — 1995. — Vol.88. — P.865-878.

108. Pregnancy-associated osteoporosis with elevated levels of circulating parathyroid hormone-related protein: a report of two cases / Anai T., Tomiyasu T., Arima K. et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 1999. — Vol. 25, N 1. —P.63-77.

109. Pregnancy-associated osteoporosis with vertebral fractures and scoliosis / Sarikaya S., Ozdolap S., Agikgoz G. et al. // Joint Bone Spine.2004. — Vol.71, N 1. — P.84-85.

110. Prentice, A. Uncritical use of bone mineral density in absorptiometry may lead to size-related artifacts in the identification of bone mineral determinants / Prentice A., Parsons T.J. , Cole T.J. // Am. J. Clin. Nutr. — 1994. — Vol.60. — P.837-842.

111. Prentice, A. Maternal calcium metabolism and bone mineral status / Prentice A. // Am. J. Clin. Nutrition. — 2000. — Vol. 71, N. 5, suppl. — P.1312S-1316S.

112. Prentice, A. Maternal calcium requiremants during pregnancy and lactation / Prentice A. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1994. — Vol. 59, supp.1. P. 477S-483S.

113. Prentice, A. Micronutrients and the bone mineral contents of the mother, fetus and newborn / Prentice A. // J. Nutr. 2003. — Vol.133, N 5, suppl.2. — P. 1693S-1699S.

114. Quantitative ultrasonometry of the phalanges during pregnancy: a longitudinal study / Hellmeyer L., Ossendorf A., Ziller V. et al. // Climacteric. — 2006. — Vol.9. — P.446-451.

115. Raman, L. Effect of calcium supplementation to undernourished mothers during pregnancy on the bone density of the neonates / Raman L., Railakshmi K. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1978. — Vol.31. — P.466 469.

116. Rechler, M. Insulin-like growth factor binding proteins / Rechler M. // Vit. Horm. — 1993. — Vol.47. — P. 1-114,

117. Recommended dietary allowances around the world. A report by Committee 1/5 of the International Union of Nutritional Sciences 1982 / Truswell A.S., Irwin T., Beaton G.H. et al. // Nutr. Abs. Rev. — 1983. — Vol.53.—P.939- 1119.

118. Repke, J.T. Calcium homeostasis in pregnancy / Repke J.T. // Clinical obstetrics gynecology. — 1994. — Vol. 37, №1. — P.59-65.

119. Ritchi, L.D. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation? / Ritchi L.D., King J.C. // Am. J. Clin. Nutrition. — 2000. — Vol. 71, №5. — P.1371-1374.

120. Robbins, J. Nulliparity and osteoporotic fracture risk / Robbins J., Schott A., Meunier P. // J. Bone Miner. Res. — 2004. — Vol.19. — P. 338.

121. Singht, H.J. Serum calcium and parathormone during normal pregnancy in Malay women / Singht H.J., Mohammad N.H., Nila A. // J. Maternal-fetal Medicine. — 1999. —Vol. 8. — P 95-100.

122. Somatomedins in pregnancy: a cross-sectional of insulin-like growth factors I and II and somatomedin peptide content in normal human pregnancy / Wilson D.M., Benett A., Adamson G.T. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1982. — Vol.55. — P.858-861.

123. Specker, B. High parity is associated with increased bone size and strength / Specker B., Binkley T. // Osteoporos Int. — 2005. — Vol.16. — P. 1969-1974.

124. Specker, B.L. Do North American women need supplemental vitamin D during pregnancy or lactation? / Specker B.L. // Am. J. Clin. Nutrition. — 1994. — Vol. 59, suppl. — P.484S-91S.

125. The effect of pregnancy on bone density and bone turnover / Naylor K.E., Iqbal P., Fledelius C. et al. // J Bone Miner Res. — 2000. — Vol.15.1. P.129-137.

126. The effects of pregnancy and lactation on bone mineral density / More C., Bettembuk P., Bhattoa H. P. et al. // Osteoporos Int. — 2001. — Vol. 12. —P. 732-737.

127. The effects of standardization and reference values on patient classification for spine and femur dual-energy X-ray absorptiometry / Simmons A., Simpson D.E. et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7. - P. 200-206.

128. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Committee of Scientific Adviser of the International Osteoporosis Foundation / DeLmas P.O., Fustell R., Garnero P. et al. // Osteoporos. Int.2000. — Vol. II, suppl. 6. — P.2-7.

129. To, W.W.K. Back Pain Symptoms and Bone Mineral Density Changes in Pregnancy as Measured by Quantitative Ultrasound / To W.W.K., Wong M.W.N. // Gynecol. Obstet. Invest. — 2009. — Vol.67. — P.36-41.

130. Tran, H. A. Pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcaemia / Tran H. A., Petrovsky N. // International Medicine J. — 2002. — Vol. 32.1. P 481- 485.

131. Trichopoulou, A. Recommended dietary intakes in the European community member states: an overview / Trichopoulou A., Vassilakou T. // Eur. J. Clin. Nutr. — 1990. — Vol.44, N 5, suppl 2. — P. 1-126.

132. Ultrasonographic bone velocity in pregnancy: a longitudinal study / Aguado F., Revilla M., Hern E.et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998/

133. Vol. 178, N 5/ — P.1016-1021.

134. Ward, K.A. Bone status during adolescence, pregnancy and lactation / Ward K.A., Adams J.E., Mughal M.Z. // Curr Opin Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 17, N 4. — P.435-439.

135. WHO Study Group Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical Report Series. — Geneva: WHO, 1994. - Vol. 843. - 129 p.

136. Williams Obstetrics / eds.By Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. — 20th ed. — New York, Appleton & Lange, 1997.

137. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women / Villar J., Abdel-Aleem H., Merialdi M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol.194. —P.639-649.