Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ТАШИЕВА ГУЛЬБАРА САМИДИНОВНА

ВЛИЯНИЕ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В ГОРНЫХ УСЛОВИЯХ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.16 - Патологическая физиология 14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3060851

Бишкек - 2007

003060851

Работа выполнена в ЦНИЛ КГМА и на кафедре акушерства и гинекологии Ошского Государственного Университета

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тухватшин Рустам Романович

доктор медицинских наук, профессор Керимова Наталья Равильевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Захаров Геннадий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Мусуралиев Макенжан Субанович

Ведущая организация* Институт медицины, экологии и физической

культуры Ульяновского государственного университета

заседании диссертационного совета К-730 001 04 Кыргызско-Российского Славянского университета им Б Н Ельцина (720040, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул Л Толстого, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720040, Кыргызская Республика, г Бишкек Ул Киевская, 44)

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан «_»

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гурович Т Ц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Жители, проживающие в горных условиях, подвергаются комплексу экстремальных факторов, куда входят низкое парциальное давление кислорода, среднегодовая низкая температура воздуха, высокая солнечная инсоляция ультрафиолетового спектра, сухость воздуха и эмоциональное воздействие окружающего ландшафта (Турусбеков Б Т., 1998, Алымкулов ДА, 2005, Данияров С.Б , 2005, Захаров Г А , 2005)

В процессе длительного проживания в условиях высокогорья у женщин — горянок сформировались определенные защитные механизмы, обеспечивающие снижение травматизации плода при родах - небольшой вес и размеры головки плода, более быстрые роды и др (Мусуралиев М С , 1992)

Мы выдвигаем гипотезу, что эти механизмы формируются под влиянием низкого количества эстрогенов, которые типичны для женщин, проживающих в условиях высокогорья, и приводят к перестройке костно-суставного аппарата таза, облегчающей родоразрешение

Вторым моментом является особенность питания местных горянок У высокогорных жительниц сложилась традиция - употребление в пищу в 3 триместре беременности молочной сыворотки с низкой концентрацией кальция (содержащей в небольших количествах все основные микроэлементы, белки, жиры и витамины)

Повседневная их диета характеризуется достаточно высоким поступлением кальция с пищей, в частности с молоком, содержащим 120-150 мг/100 мл кальция. С такой диетой достаточно 0,5 литра молока или 300 г творога для покрытия суточной потребности в кальции К тому же, высокая солнечная инсоляция способствует образованию О-гормона, индуцирующего синтез кальцийсвязывающего пептида, который обеспечивает всасывание пищевого кальция и быстрое восстановление нарушенного кальциевого баланса после рождения ребенка

Ряд вопросов, связанных с изучаемой проблемой, в частности, в зависимости от региона проживания, пока не получил достаточно полного освещения в литературе Так, не полностью изучены метаболизм костной ткани во время беременности, соотношение между процессами костеобразования и резорбции в зависимости от уровня эстрогенов в крови (Вильям М Кэттайл, Рональд А Арки, 2001). Остается не совсем ясным компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на сохранение костной ткани при беременности у женщин, проживающих в условиях горной местности При нарушении этого механизма к кальциевому гомеостазу предъявляются более высокие требования, которые не удается компенсировать задержкой Са2+ почками, что приводит к возникновению отрицательного кальциевого баланса

В этих условиях предотвратить снижение содержания Са2+ во внеклеточной жидкости возможно путем усиленной резорбции костей (остеопения)

Цель исследования

Изучить у беременных женщин - горянок и подтвердить в условиях барокамерных экспериментов особенности патогенетических изменений гормонального и кальциевого обмена при низкодозированной кальциевой саллиментации

Задачи исследования

1 Исследовать уровень эстрадиола и кальция у беременных женщин, проживающих в горной местности.

2 Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин - горянок при гипоэстрогенемии и гипокальциемии

3. Смоделировать и изучить состояние гипер- и гипоэстрогенемии при развитии беременности у животных на фоне гипоксических барокамерных тренировок

4 Смоделировать и изучить состояние гипокальциемии на течение беременности у животных при действии барокамерной гипоксии

Научная новизна

Установлено, что у беременных женщин - горянок под влиянием горных факторов развивается относительная гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии

Впервые изучено течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин-горянок на фоне гипоэстрогенемии и гипокальциемии — доказан их положительный эффект в горных условиях

Использование женщинами - горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коньюгаты и уменьшения окружности головки плода.

Модельные эксперименты на животных подтверждают клинические наблюдения о перестройке костной системы у беременных женщин с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, при действии барокамерной гипоксии или кормлении животных пищей с низким содержанием кальция

Практическая значимость исследования

Для практического здравоохранения определены нормативы содержания кальция и эстрадиола у женщин, проживающих в горных условиях, свидетельствующие о физиологической адаптации женщин - горянок к беременности и родам

Предложена микродозированная кальциевая диета в виде молочной сыворотки для метаболической адаптации кальциевого баланса беременным женщинам

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У женщин, постоянно проживающих в средне- и высокогорной местности наблюдается гипоэстрогенемия и, как следствие, относительная гипокальциемия

2 Гипоэстрогенемия и гипокальциемия являются адаптивными реакциями женщин-горянок к беременности и родам

3 Экспериментальное моделирование в барокамерных условиях гипоэстрогенемии и гипокальциемии у животных и их влияние на биохимические параметры подтверждают клинические наблюдения у женщин -горянок

Внедрения

Полученные результаты научно-исследовательской работы внедрены в программу подготовки в системе акушерско-гинекологической службы Аравапского и Алайского районов Ошской области, теоретические аспекты — на медицинском факультете ОшГУ

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр медицинского факультета ОшГУ (2004), врачебной конференции Городского перинатального центра (г Ош 2005), научно-практической конференции, посвященной 55-летию ОшГУ (2006), на расширенном заседании кафедр КГМА (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах. Состоит из введения, глав «Материал и методы исследования», «Собственные результаты и обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 4 рисунками Библиография включает 185 источников, в том числе 133 русскоязычных и 52 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 190 беременных женщин, регулярно проходивших профилактические медицинские осмотры Из них проживающих в г Ош - 102, в горных селах (от 2500 м надур моря и выше) - 88

Возрастной состав обследованных до 20 лет - 16,09%, 21-30 лет - 72,4%, старше 30 лет - 10,3%, те основную часть составляли молодые женщины активного репродуктивного возраста

Всем беременным были проведены общеклинические методы обследования Методы объективного обследования состояли из измерений роста, массы тела (степень нарушения жирового обмена оценивалась по индексу массы тела), измерения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза и индекса Соловьева

В зависимости от решаемых задач, обследуемые были разделены на 4 группы.

I группа - беременные женщины, проживающие в г Ош (п=102),

II группа — беременные женщины, временно проживающие на высоте более 2500 м над ур моря и выше (п=28),

III группа — беременные женщины, постоянно проживающие на высоте 2500 м над ур моря и выше, с относительной гипоэстрогенемией (п=30),

IV группа - беременные женщины, постоянно проживающие на высоте 2500 м. над ур моря и выше и употребляющие в III триместре беременности молочную сыворотку (п=30)

I этап исследований был направлен на получение фоновых данных по клинико-функциональным показателям общепринятыми методами (анамнестическое обследование, оценка АД, оценка мочевыделительной функции, оценка костной структуры таза) и лабораторных данных

II этап исследований предусматривал динамический анализ процесса родоразрешения у женщин, постоянно проживающих в условиях высокогорья на фоне низкодозированной кальциевой саплиментации и нормального питания

Оценка структурно-функционального состояния костной ткани проводилась на основе данных о наличии болевого синдрома в области поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника на основе интенсивности болевого синдрома по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (VlsualAnalogueScale, VAS). Исследование кальция в крови проводили комплексометрическим методом на биохимическом анализаторе, эстрадиола в крови - методом ИФА (Коспоченко А Л и соавт, 1999)

Экспериментальная часть

Проведены экспериментальные исследования на белых крысах, массой 120-200 гр Были использованы 114 крыс разделенных на 4 серии

I серия - контрольные животные (п=30),

II серия — опытная, крысы, получающие вместе с растительным кормом молоко (п=29);

III серия — опытная, крысы, получающие вместе с растительным кормом молочную сыворотку (п=27),

IV серия - опытная, крысы, получающие вместе с кормом эстрадиол в виде препарата «Климонорм» (эстрадиол валерат) по 2 мг ежедневно (п=28)

В течение 2 мес животных ежедневно поднимали в климатической барокамере на высоту 6000 м, по 4-6 часов в день У крыс определялась масса тела (г) в начале и к концу беременности, масса (мг) и объем (мм3) бедренной кости, ширина диафиза (мм), ширина костномозгового канала (мм) и толщина кортикального слоя в передне-заднем и боковом размерах (мм) В обезжиренной и обезвоженной бедренной кости определяли следующие показатели плотность кости (в граммах на кубический сантиметр), содержание золы в единице объема (минеральная насыщенность, в граммах на кубический сантиметр) и в процентах к сухому весу (зольность, в процентах) Объем кости определяли путем ее взвешивания на торсионных весах в воздухе и в дистиллированной воде Кости озоляли в муфельной печи при 700°С в течение 7 ч, золу взвешивали Расчеты производили по формулам V= Р в воздухе - Р в воде / d, Зольность = Р золы / Р сухой х 100, Плотность = Р сухой / V; Минеральная насыщенность = Р золы / V,

где V — объем кости, Р - ее масса, d — удельный вес воды (по методу А И.Воложина и др , 1979, в нашей модификации)

В крови определяли уровень кальция (и в золе костей), щелочной фосфатазы, креатинина, альбумина, азот мочевины на биохимическом анализаторе, уровень эстрадиола в крови определяли методом ИФА

Весь полученный фактический материал подвергнут компьютерной обработке с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, с расчетом критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторное обследование беременных женщин - горянок с гипоэстрогенемией н гипокальцнемнен

У беременных женщин, проживающих в г. Ош к концу беременности происходит снижение уровня кальция, по сравнению с I триместром (Р<0,05), что отражает физиологические колебания его концентрации в крови, связанные с расходом кальция на рост костной системы плода (рис 1)

Уровни эстрадиола и кальция у беременных женщин, проживающих постоянно в горной местности (>2500 м над ур моря), а также у женщин, употребляющих в III триместре молочную сыворотку, достоверно отличаются (Р<0,05) от показателей беременных, проживающих в г Ош, тогда как в группе женщин, временно проживающих в горных условиях эти отличия менее выражены (рис 1,2)

ММОЛь/л 3

2,5'

г-

1.5

0.5-

Ol триместр

IUI триместр

\ группа — беременные жёнщины, прожинающие в г. Оиг

2 группа - беременные женщиШ!, временно проживающие ' 2500 м над ур.моря

3 группа - беременные женщины, постоянно проживающие > 2500 м над ур .мерк

(с пониженным уровнем эстрадиола в крови)

4 группа-беременные женщины, постоянно проживающие >2501) нал ур моря м и

употребляющие молочную сыворотку в Ш триместре беременности

* - Р<0,05, достоверно по сравнению с 1 группой

Рис. 1. Содержание кальция в крини у женщин-горянок

п моль/л 6Ü0-500' 400300200 100 о

!

|

QI тринестр

IUI триместр

1 группа - беременные женщины, проживающие в г1. Ош

2 группа - беременные женщины, временно проживающие > 2500 м над ур.моря 5 беременные женщины, пос тоянно проживающие ' 2500 м на/г ур моря

(с пониженным уровнем эстр&аиола в крови) 4 группа -беременные женщины, постоянно проживающие >2500 над ур моря м и употребляющие молочную сыворотку в Iii триместре беременности

* - Р<0,05, достоверно но сравнению с ] группой

Рис. 2. Содержание эстрадиола в крови у жепшип-г орлнок

Клиническая картина гипокальциемии у женщин-горянок проявлялась болями в суставах, в области позвоночника, а у 20% - в костях У 10% обследованных отмечалось отсутствие 5-ти и более зубов При физической и статической нагрузке женщины отмечали периодически возникающие судороги мышц голени. У некоторых наблюдались отеки подкожно-жировой клетчатки в сочетании с выпадением волос и ломкостью ногтей Все эти явления косвенно указывают на нарушение обмена кальция, в частности, на содержание его в костях.

Известно, что низкий уровень эстрогенов создает базу для развития относительной остеопении Недостаточность эстрогенов приводит к снижению активности остеобластов и повышению чувствительности костной ткани к паратирину. Конечно, мы не исключаем действие других системных гормонов (тиреоидных, инсулина, андрогенов и т д), а также различных тканевых, органных и системных функций, чувствительных к высокогорным факторам. Но в данном случае, на наш взгляд, ведущим фактором является недостаточная продукция эстрогенов

Необходимо отметить, что на концентрацию ионизированного кальция может влиять и уровень белков в крови - гипопротеинемия повышает ионизированный кальций крови, а гиперпротеинемия уменьшает этот уровень, хотя белково-кальциевые отношения являются реципрокными и определяют pH крови (ацидоз нарушает связывание кальция с белками, а алкалоз — наоборот) Поэтому важным моментом является особенность питания местных женщин-аборигенок во время беременности, которые употребляют молочную сыворотку в III триместре с целью облегчить течение беременности и родов

Таким образом, эти наблюдения позволили подтвердить гипотезу о том, что у женщин, постоянно проживающих в горных условиях, имеется гипокальциемия и гипоэстрогенемия, а у женщин, употребляющих в III триместе беременности молочную сыворотку - относительная гипокальциемия

У беременных женщин, временно проживающих на высоте 2500 м над ур. моря и выше размеры таза практически не отличаются от женщин, проживающих в г Ош (табл 1) В группе женщин-горянок с гипоэстрогенемией в начале беременности размеры таза на 1-2 см отличаются от размеров таза беременных женщин, проживающих в г Ош К концу беременности происходит увеличение расстояния между большими вертелами бедренных костей, а также наружной и диагональной коньюгат Соответственно возрастает и размер истинной коньюгаты (Р<0,05) У беременных женщин, которые ограничивали свою диету и принимали молочную сыворотку, произошло увеличение наружной и диагональной коньюгат и, соответственно, истинной коньюгаты по сравнению с предыдущими двумя группами.

Анализ течения беременности показал, что все женщины находились в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте и были сопоставимы по возрасту, паритету беременности и родам. Во время настоящей беременности у 30% женщин г Ош была рвота беременных, во II группе — 15%, в III группе -5%, в IV группе - 1% Угроза прерывания беременности зафиксирована в I и II группах, причем, как в 1-ой, так и во И-ой ее половине. При изучении соматического статуса выявлено, что у женщин-горянок в анамнезе наиболее часто присутствуют такие заболевания, как хронический тонзиллит (5,2%), хронические бронхиты (17%), анемия (12,2%), нарушения жирового обмена (3,4%), тогда как в контрольной группе анемия наблюдаются у 10,2%, нарушения жирового обмена - у 5,3% Диффузное увеличение щитовидной железы у наблюдаемых женщин встречалось одинаково часто (3,7%) и в контрольной группе, и в группе сравнения

Гинекологический анамнез показал, что 2,2% женщин-горянок основной группы имели позднее менархе, причем в 3-х случаях потребовалось вмешательство врачей (гормональная стимуляция) У 5,3% женщин этой группы имелся выраженный предменструальный синдром, сопровождающийся головными болями, нагрубанием и болезненностью молочных желез, раздражительностью, колебаниями АД Подобных нарушений в контрольной группе не было 2,7% пациенток лечились по поводу бесплодия, причем у двоих из них диагностировано первичное бесплодие

Данная беременность, у наблюдаемых нами женщин, в первой половине протекала как в контрольной (г. Ош), так и в основных группах в целом благоприятно Лишь у 15,2% женщин имелась рвота беременных, 3,0% -перенесли ОРВИ

При анализе течения родов учитывалась не только продолжительность родов, но и тактика ведения родов - консервативным или оперативным путем (табл 2).

Показателями к оперативному родоразрешению служили клинически узкий таз (в I группе - в 2-х, во II группе — 4 х случаях), дородовое излитие околоплодных вод в сочетании с относительно крупным плодом (в I гр — 4 случая, во II — 1), слабость родовой деятельности (1 случай), в/у гипоксия плода (в I и II гр по 1 случаю)

Нам было важно проследить общую продолжительность родов у первородящих Наиболее продолжительный первый период наблюдался у рожениц, временно проживающих на высоте 2500 м и выше (рис 3). Несколько меньше времени занял I период родов у женщин, проживающих в г Ош Столько же времени занял I период у женщин-горянок, принимавших к концу беременности молочную сыворотку и у женщин высокогорья с низким содержанием эстрогенов

Размеры таза и индекса Соловьева у обследуемых беременных женщин

Показатели (размеры) Клинические группы

Беременные женщины, проживающие в г Ош, n=102 (I группа) Беременные женщины, временно проживающие на высоте 2500 м над ур моря и выше, п=28 (II группа) Беременные женщины, постоянно проживающие на высоте 2500 м над ур моря и выше с гипоэстрогенемией, п=30 (П1 группа) Беременные женщины, постоянно проживающие на высоте 2500 м над ур моря и выше, употребляющие молочную сыворотку к концу беременности, п=30 (IV группа)

н/ берем к/берем н/берем к/берем н/берем к/берем к/берем

d spmarum 26,0 ±0,4 28,3± 0,3 27,6± 0,15 27,9± 0,1 26,9± 0,25 27,0 ±0,2 28,1± 0,15

d cristarum 28,7± 0,1 31,4± 0,2* 27,9± 0,3 28,7±0,25 27,0± 0,3 27,7± 0,15 28,7± 0,25

d trochantenca 31,3 ±0,07 33,0±0,1* 31,2± 0,3 31,2±0,2 31,2± 0,5 32,3± 0,03* 31,2 ±0,25

с externa 20,3± 0,21 22,1± 0,15* 20,2 ±0,15 21,5±0,2 22,5± 0,4 23,0± 0,2* 23,3 ±0,3*

с diagon 12,8± 0,3 13,3± 0,25 12,7±0,15 12,9±0,3 13,0± 0,3 13,4±0,1 13,5 ±0,4

с vera 11,2± 0,4 12,2± 0,1* 11,0± 0,25 12,0 ±0,1 11,9± 0,2 13,5± 0,15* 13,6± 0,5*

Индекс Соловьева 14,7 ±0,3 14,8± 0,25 13,8±0,15* 13,2± 0,2 13,5± 0,15 12,5± 0,2* 12,7± 0,2*

*-Р<0,05, достоверно по отношению к первой группе

Методы родоразреша ¡ ия обследованных

Ben Ii иле родов Клим и ческие группы

1 группа II группа Ш группа (V группа

Консервативное 94 22 30 30

Оперативное К 6 - -

11аименыпее и рем я, который 'jauaji II период родов относился к женщинам, употребляющих к концу беременности молочную сыворотку. На втором месте были роженицы, проживающие на высоте 2500 м, е низким содержанием эстрогенов. Наиболее длительный II период был отмечен у рожениц, Временно проживающих па высоте 2500 м и ныше — 1 час 25 мин.

Ш период - последовый, был самым длинным у рожениц, временно; проживающих па вьгсоте 2500 м, далее - у рожениц е низким уровнем эстрогенов, проживающих па высоте 2500 мну женщин i'. Ош. Самый короткий^ III период наблюдался у женщин, употребляющих молочную сыворотку в конце беременности.

□ I период Ш1 период Bill период □ общая продолжительность родов

1 группа -беременные женщины, прожинающие в г. Ош

2 группа — беременные женщины, временно проживающие > 250U м над у р. моря

3 i рун па-беременный женщины, постоянно проживающие > 2500 м над ур.моря

(с пониженным уровнем эстрадно.та в крови)

4 группа - беременные женщины, постоянно проживающие >2500 нал ур.морн м и

употребляющие молочную сыноротку в III триметре беременности

*-Р<0,05, достоверно но отношению к I группе

Рис. 3. Продолжительность родов у обследованных женщин

Таким образом, общая продолжительность родов была максимальной у рожениц, временно проживающих на высоте 2500 м, далее у рожениц г Ош и примерно одинаковым по времени у женщин с гипоэстрогенемией и ограниченной диетой (Р<0,05)

Во время родов имели место различные осложнения. Наиболее часто наблюдались несвоевременное отхождение околоплодных вод, в основном у рожениц г. Ош, патологические кровотечения с небольшой кровопотерей, разрывы промежности и слабость родовой деятельности. У рожениц, временно проживающих в горных условиях наиболее частыми осложнениями были патологические кровотечения, слабость родовой деятельности (чаще первичное) и несвоевременное отхождение околоплодных вод У рожениц -горянок (с гипоэстрогенемией) на I месте из осложнений родов были небольшие кровотечения, достоверно чаще, чем в других группах, слабость родовой деятельности и в 2 случаях несвоевременное отхождение околоплодных вод

За время наблюдения у исследованных женщин г Ош родилось 102 ребенка. Из них 6 было недоношенных, 6 детей в состоянии I степени асфиксии У женщин, временно проживающих на высоте 2500 м и выше родилось 28 детей, из них 8 недоношенных, 4 - с I степенью асфиксии, 2 - II степени и 2 - с родовой травмой, у женщин-горянок с гипоэстрогенемией родилось 30 детей, из которых 3 были недоношенными, 2 — в состоянии асфиксии I степени У женщин-горянок, употреблявших молочную сыворотку в конце беременности, родилось 30 детей, из них 1 недоношенный, 1 — с I степенью асфиксии Всем новорожденным в состоянии асфиксии проведен комплекс успешных реанимационных мероприятий

Анализ антропометрических данных у исследуемых новорожденных показал, что наибольший средний вес детей наблюдается у женщин г Ош, наименьший — у женщин-горянок, употреблявших молочную сыворотку к концу беременности Аналогичные изменения отмечены и со стороны таких показателей, как рост плода и окружность головки (табл. 3).

Таблица 3

Антропометрические данные новорожденных _

Показатели I группа, п=102 II группа, п=28 III группа, п=30 IV группа, п=30

Вес плода, гр 3400,2±113,7 3200,7±93,6 2992,0±95,3* 2800,0±112,0*

Рост плода, см 52,2±1,1 50,2±2,1 49,0±0,3* 48,9±1,3*

Окружность головки, см 36,2±0,3 35,7±0,9 34,2±0,6* 33,0±0,5*

Окружность груди,см 35,9±0,7 37,3±0,37* 35,0±0,45 34,5±0,37

*-Р<0,05, достоверно по сравнению с I группой

Нами установлено, что с развитием беременности у животных увеличивается уровень креатинина и щелочной фосфатазы (ЩФ) (рис. 5).

Аналогичные изменения, но несколько более выраженные, развиваются у животных при подъеме в барокамере. Молочная диета увеличивает уровень креатинина и снижает концентрацию ЩФ в кропи у беременных животных, находящихся и низкогорных условиях. У животных, которых подвергали барокамерной тренировке имеется тенденция к повышению уровня креатин una, а ЩФ - к понижению. 11а уровень креатинина и 1ЦФ оказывает влияние диета с молочной сывороткой - наблюдается достоверный рост, особенно у беременных животных, ЩФ в крови и статистически достоверное снижение креатинина. Интересно отметить, ч то барокамерная тренировка у беременных животных на фоне низкокалорийной диеты приводит к значительному увеличение ЩФ.

контрольная опытная группа опытная группа опь>пгная группа группа + молоко +■ молочная тэстрогены

сыворотка

□ небеременные (770 и над ур. моря) ■беременные (770 м над ур. моря)

□ непеременные (вООО м над ур. мор») □ беременные ($000 м над ур. моря)

*-Р<0,05 достоверно но сравнению с контрольной ¡рупиой

Рис.5. Динамика изменения щелочной фосфатазы у животных при воздействии гигюбар и ческой гипоксии

Введение эстрогенов уменьшает показатель ЩФ. оставляя без изменения уровень креатинина. При дополнительном действии барокамерной гипоксии уровень креатинина практически не отличается от исходных данных, а ЩФ снижается в небольшой степени.

Изучение содержания креатинина и щелочной фосфатазы в крови было важно п связи с тем, что креатин ин отражает состояние клубочковой фильтрации почек (возможность потери кальция е мочей), а щелочная фосфатаза — процессы, катализирующие гидролиз сложных эфирных связей фосфорной кислоты и органических соединений, а частности, увеличение щелочной фосфатазы связывают с ростом количества остеобластов и процессом остеомаляции.

Динамика изменения содержания кальция в крови и костях у животных при воздействии гипобарической гипоксии

Показатели Низкогорье, 770 м над ур моря Барокамера, 6000 м над ур. моря

Небеременные, п=30 Беременные, п=29 Небеременные, п=27 Беременные, п=28

Са в крови, моль/л Са в кости, мг/г Са в крови, моль/л Са в кости, мг/г Сав крови, моль/л Са в кости, мг/г Са в крови, моль/л Са в кости, мг/г

Контрольная группа 2,46± 0,02 216,6 ±3,3 2,0± 0,01 200,1± 3,2 2,1 ±0,02 195,1± 2,2 1,9± 0,01 180,4 ±2,2

Опытная группа +молочная диета 2,81± 0,02* 245,7± 4,4* 2,4 ±0,01* 205,4 ±1,2 2,3± 0,01* 200,1± 1,7 2,0 ±0,02 194,1 ±3,1*

Опытная группа +молочная сыворотка 2,0± 0,01* 184,3 ±7,1* 1,4± 0,05* 170,1± 2,2* 1,2± 0,01* 140,5± 7,4* 1,0±0,01* 126,3 ±2,1*

Опытная группа +эстрогены 2,95± 0,03* 250,3± 2,2* 2,8± 0,01* 208,4 ±7,7 2,7± 0,03* 206,4 ±11,2 2,75± 0,04* 200,4± 1,7*

*-Р<0,05, достоверно по отношению к контрольной группе

Нами установлено, что с развитием беременности у животных увеличивается уровень креатинина и щелочной фосфатазы (ЩФ) (рис;. 5).

Аналогичные изменения, но несколько более выраженные, развиваются у животных при подъеме в барокамере. Молочная диета увеличивает уровень креатинина и снижает концентрацию ЩФ в крови у беременных животных, находящихся в низкогорных условиях. У животных, которых подвергали барокамерной тренировке имеется тенденция к повышению уровня креатин ина, а ЩФ - к понижению. 11а уровень креатинина и 1ЦФ оказывает влияние диета с молочной сывороткой - наблюдается достоверный рост, особенно у беременных животных, ЩФ в крови и статистически достоверное снижение креатинина. Интересно отметить, ч то барокамерная тренировка у беременных животных на фоне низкокалорийной диеты приводит к значительному увеличение ЩФ.

контрольная опытная группа опытная группа опь>пгная группа группа + молоко +■ молочная 4-эстрогены

сыворотка

□ небеременные (770 и над ур. моря) ■беременные (770 м над ур. моря)

□ непеременные (вООО м над ур. мор») □ беременные ($000 м над ур. моря)

*-Р<0,05 достоверно но сравнению с контрольной ¡рупиой

Рис.5. Динамика изменения щелочной фосфатазы у животных при воздействии гигюбар и ческой гипоксии

Введение эстрогенов уменьшает показатель ЩФ. оставляя без изменения уровень креатинина. При дополнительном действии барокамерной гипоксии уровень креатинина практически не отличается от исходных данных, а ЩФ снижается в небольшой степени.

Изучение содержания креатинина и щелочной фосфатазы в крови было важно п с виз и с тем, что креатин ин отражает состояние клубочковой фильтрации почек (возможность потери кальция е мочей), а щелочная фосфатаза — процессы, катализирующие гидролиз сложных эфирных связей фосфорной кислоты и органических соединений, в частности, увеличение щелочной фосфатазы связывают с ростом количества остеобластов и процессом остеомаляции.

Сочетание диеты с молочной сывороткой и регулярных подъемов в барокамере приводит к выраженному снижению уровня эстрадиола в крови у беременных и небеременных животных (табл 5)

Что касается молочной сыворотки - ее характерной особенностью является то, что она содержит все ингредиенты молока, но в значительно меньшем количестве, в частности, содержание белка в сывортке меньше в 8 раз, жиров в 4 , кальция в 2 раза и т д В то же время содержание воды, углеводов и фосфора (') практически не отличается от состава цельного молока. Интересен и тот факт, что в молочной сыворотке содержатся самые необходимые организму, тем более беременной женщине, микро- и макроэлементы - железо, кобальт, медь, цинк и почти все известные витамины

Таблица 5

Динамика изменения содержания эстрадиола в сыворотке крови у животных при воздействии гипобарической гипоксии

Показатели Низкогорье, 770 м над ур моря Барокамера, 6000 м над ур моря

небеременные беременные небеременные беременные

Эстрадиол, пмоль/л Эстрадиол, пмоль/л Эстрадиол, пмоль/л Эстрадиол, пмоль/л

Контрольная группа, п=30 320,3± 3,1 595,3± 2,9 300,7± 3,3 410,7 ±12,1

Опытная группа +МОЛОКО, п=29 340,1 ±3,2* 510,7± 3,1* 310,3 ±7,2 420,3 ±12,2

Опытная группа +молочная сыворотка, п=27 300,1 ±2,1* 500,7± 3,1* 280,7± 2,1* 300,7± 3,6*

Опытная группа +эстрогены, п=28 321,7± 19,4 603,4± 13,2 317,8± 16,7 405,3± 14,1

*-Р<0,05 достоверно по отношению к контрольной группе

Поэтому было важно проследить, как влияют изучаемые нами факторы, в сочетании с барокамерной гипоксией, на анатомические размеры костей При подъеме интактных животных в барокамере наблюдается тенденция к увеличению диафиза бедренной кости в передне-заднем и боковом размерах, более значительному у животных в состоянии беременности

Молочная диета, богатая кальцием и другими элементами, позволяет сохранить размеры костей в исходных границах, даже при действии барокамерной гипоксии на беременных животных.

У животных, находящихся на ограниченной диете (молочная сыворотка) к концу эксперимента происходит достоверное снижение роста диафиза бедренной кости в передне-заднем и боковом размерах. При беременности это замедление еще более значительно. Дополнительное воздействие барокамерной гипоксии приводит к уменьшению диафиза в 2-х проекциях (Р<0,05).

Питание животных молочной сывороткой приводило к снижению массы бедренной кости, особенно значительно но время беременности (табл. 6).

Дополнительная нагрузка в виде барокамерной гипоксии снижала еще в большей степени массу бедренной кости. 11 опытной группе, где искусственно повышалась концентрация эетрадиола, наблюдалось достоверное увеличение массы и объема бедренной кости. Во время беременности масса бедренной кости увеличилась в меньшей степени, чем у небеременных животных. Схожие изменения наблюдались и при подъеме беременных и небеременных животных в барокамере, но прирост массы и объема бедренной кости был выражен д меньшей степени, чем у животных в низкогорной серии акспсриментов.

Изучение плотности кости, которая прямо пропорциональна несу ее сухой Части и обратно пропорциональна объему кости показало, что у животных при молочной дисте и введении эстрадиола она увеличивается (рис. 6).

обычная молочная молочная эстрогены диета диета сыворотка

□ контрольная группа (не беременные) ■ беременные животные

□ барокамерное воздействие ■ барокамерное воздействие ■ беременность

*-Р<0,05. достоверно по отношению к контрольной группе

Рис. 6. Динамика изменения плотности кости у животных при воздействии гипобарической гипоксии

Таблица 6

Динамика массы и объема бедренной кости у животных при воздействии гипобарической гипоксии

Показатели Низкогорье, 770 м над ур моря Барокамера, 6000 м над ур моря

небеременные беременные небеременные беременные

Масса, мг Объем, мм3 Масса, мг Объем, мм3 Масса, мг Объем, мм3 Масса, мг Объем, мм3

Контрольная группа 240 ±3,4 320± 2,9 235± 2,1 325± 4,4 230,1 ±2,7 325,4 ±6,9 200,1± 3,1 326,3± 5,2

Опытная группа + молоко 260,0 ±2,4* 335,3± 3,1* 246,1± 3,7 336,4± 5,1 237,2 ±3,7 240,4± 3,6* 215,4± 2,0* 330,7± 1,9

Опытная группа + молочная сыворотка 200,1± 2,2* 319,7± 3,4 186,9± 3,2* 324,3± 2,7 195,6 ±3,4* 322,7± 9,7 170,3± 2,1* 318,4 ±2,0

Опытная группа +эстрогены 265,9 ±2,2* 345,4± 2,7* 250,9± 1,9* 350,7± 3,2* 240,7 ±2,7 343,9± 1,7* 220,7± 4,2* 339,4± 3,2*

*-Р<0,05 достоверно по отношению к контрольной группе

При беременности и барокамер!юм воздействии плотность кости уменьшается, причем особенно выражено у животных, находящихся па ограниченной пищевой диете (молочная сыворотка). Наименьшая плотность кости имеет место при сочетании ограниченной кальцием диеты, барокамерной гипоксии и беременности. Интересно отметить, что у животных, получающих эстрогены и находящихся на молочной диете, при всех воздействиях происходи т лишь недостоверное понижение плотности кости.

Во время беременности или барокамерной гипоксии, а также при сочетании этих двух указанных факторов уменьшается минеральная насыщенность кос™. У ж и потных на молочной диете или при введении эстрогенов происходит достоверное увеличение минеральной насыщенности косги у контрольных животных, что н какой-то степени нивелирует последе™ и я беременности и барокамер нош воздействия. Минеральная насыщенность косги уменьшается у животных, в рационе которых была молочная сыворотка (рис. 1),

обычная циета неточная диета молочная эстрогены

сыворотка

□ контрольная группа (небереиениые животные) ■ беременные животные. Пбарокачерное воздействие о Сэрокэ мерное воздействие* беременность

*-1*<0,05, достоверно но отношению к контрольной группе

Рис, 7. Динамика изменения минеральной насыщенности косги у животных при воздействии гипобарической гипоксии

Уменьшение уровня эстрогенов и кропи приводит к снижению уровня кальцин и костях, в результате чего происходит изменение плотности и минеральной насыщенности кости и, соответственно, изменяется процентное содержание воды в костях. Установлено, что содержание жидкости увеличивается при беременности и при воздействии гипоксии. Наибольшее количество жидкости накапливается в костях у Животных при сочетанием воздействии - барокамерные подъемы + беременность. Молочная диега в

какой-то степени увеличивает плотность кости, уменьшая содержание жидкости п костив. Наибольшее количество жидкости накапливается в костях, когда животные питаются молочной сывороткой, особенно при воздействии гипоксии на беременных животных. Введение эстрогенов изменяет содержание минеральных веществ и кости и препятствует значительному накоплению жидкости в костях при различных воздействиях (рис. 8),

обычная молочная молочная эстрогены диета диета сыворотка

□ Контрольная группа

■ беременные ¡кивсттные

Обарокамерное воздействие

□ барокэморное ваздвйетъие +беременность

*-Р<0,05 достоверно но отношению к контрольной группе

Рис. 8, Динамика процентног о содержания воды в костях у животных при воздействии гипобаричесКОЙ гипоксии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ существующей литературы по горной медицине показывает, что те лица, предки которых па протяжении многих поколений проживали в горной местности, способны противостоять экстремальным факторам гор. Причем перестройка адаптационных механизмов происходила не только со стороны системы кровообращения, дыхания, газотранспортной системы, но и со стороны репродуктивной системы. Постоянное проживание в условиях высокогорья обусловило развитие таких адаптационных механизмов, которые обеспечили нормальное течение беременности, родов и развитие ребенка.

Эти данные мы Объясняем с позиций известных механизмов о роли эстрогенов в Организме, которые опосредовано влияют на процессы шдроксилировання витамина и в почках и оказывают антикатаболическое действие на костную ткань, а их недостаток приводит к повышению активности остеокластов, уменьшению синтеза белковой матрицы кости и,

как следствие, размягчению костей таза и увеличению его акушерских размеров

При этом здоровые беременные женщины-горянки имеют достаточный резерв компенсаторно-приспособительных реакций для сохранения кальций-фосфорного гомеостаза, а регуляторные механизмы обеспечивают адекватное перераспределение витаминов, минералов и микроэлементов между тканями матери, плаценты и плода.

В результате действия гипоксии и молочной диеты с низким содержанием кальция происходит изменение минерального обмена во время беременности, что сказывается не только на костных тканях женщины, но и на развитие плода, а также на рождении детей с симптомами меньшей минерализации костей черепа.

Но снижение костной массы при беременности, установленное в наших исследованиях (клинические и экспериментальные наблюдения) недостаточно для того, чтобы говорить об остеопорозе, поэтому корректнее было бы относить эти изменения к остеопении Ее выраженность нарастает с увеличением срока беременности на фоне изучаемых нами факторов

Таким образом, под влиянием гипоэстрогенемии или при употреблении молочной сыворотки у женщин-горянок облегчается течение родов за счет увеличения истинной коньюгаты таза и уменьшения окружности головки плода Основные патофизиологические изменения, происходящие в организме беременных женщин, находят подтверждение в модельных экспериментах

ВЫВОДЫ

1. У женщин-горянок под влиянием высокогорных факторов развивается гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии

2 Установлено нормальное течение беременности и родов и меньшая травматизация плода у женщин-горянок с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, чем у женщин с нормальными (равнинными) показателями уровня кальция и эстрадиола.

3. Использование женщинами-горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коньюгаты и уменьшения окружности головки плода

4. Модельные эксперименты на животных подтверждают клинические наблюдения о перестройке костной системы у беременных при гипоэстрогенемии и гипокальцемии, развившихся при действии гипоксии или кормлении животных пищей с низким содержанием кальция

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Исраилова 3 А, Ташиева Г С , Уметова Ж А, Баранова И Е, Мирбабаева С А. Изучение факторов, определяющих репродуктивное здоровье женщин Ошской области//ВестникОш ПС -2006 -№5 -С 127-129

2 Ташиева Г С, Уметова Ж.А., Мирбабаева С.А Минеральная плотность костной ткани в динамике неосложненной беременности у женщин южного региона Кыргызстана //Вестник ЭшГУ -2006 - №5. — С 149-151.

3. Ефремов М М., Ташиева Г.С, Мирбабаева С.А. Особенности нейрогуморальной регуляции менструального цикла в пубертатном периоде у девочек-подростков г Ош //Вестник ОшГУ - 2006 - №5. - С 152154

4 Ташиева ГС. Влияние кальциевого обмена на костную систему у беременных женщин, проживающих в горной местности //Центрально-Азиатский медицинский журнал -2006 -Т 12 -№1 -С.58-59

5. Ташиева Г.С. Состояние костной системы и общий соматический статус у беременных женщин, проживающих в горных условиях //Известия вузов -2005.-№5 -С 148-150.

6 Ташиева ГС. Влияние уровня эстрадиола на течение беременности и состояние плода у животных при действии барокамерной гипоксии //Известия вузов.-2005- №5. - С 44-46

7 Ташиева Г С Динамика щелочной фосфатазы и кальция плазмы крови у женщин репродуктивного возраста, проживающих в условиях высокогорья //Медицина-2006 - №1 - С.46-48 (Казахстан).

8. Тухватшин Р Р., Ташиева Г.С., Абдылдаев А А., Исупова А А Состояние здоровья жителей пгт Минкуш Кыргызской Республики .//Вестник КРСУ 2007 -№3.-С. 18-22.

Бумага офсетная 80 гр. Формат А5. Отпечатано на ризографе Тираж 100 экз

Отпечатано в Издательском Центре КГМА

720020, г. Бишкек, ул Ахунбаева 92, тел. 54 80 21

Актуальность работы

Жители, проживающие в горных условиях, подвергаются комплексу экстремальных факторов, куда входят низкое парциальное давление кислорода, среднегодовая низкая температура воздуха, высокая солнечная инсоляция ультрафиолетового спектра, сухость воздуха и эмоциональное воздействие окружающего ландшафта (Турусбеков Б.Т., 1998; Алымкулов Д.А., 2005; Данияров С.Б., 2005; Захаров Г.А., 2005).

В процессе длительного проживания в условиях высокогорья у женщин - горянок сформировались определенные защитные механизмы, обеспечивающие снижение травматизации плода при родах — небольшой вес и размеры головки плода, более быстрые роды и др. (Мусуралиев М.С., 1992).

Мы выдвигаем гипотезу, что эти механизмы формируются под влиянием низкого количества эстрогенов, которые типичны для женщин, проживающих в условиях высокогорья, и приводят к перестройке костно-суставного аппарата таза, облегчающей родоразрешение.

Вторым моментом является особенность питания местных горянок. У высокогорных жительниц сложилась традиция - употребление в пищу в 3 триместре беременности молочной сыворотки с низкой концентрацией кальция (содержащей в небольших количествах все основные микроэлементы, белки, жиры и витамины).

Повседневная их диета характеризуется достаточно высоким поступлением кальция с пищей, в частности с молоком, содержащим 120-150 мг/100 мл кальция. С такой диетой достаточно 0,5 литра молока или 300 г творога для покрытия суточной потребности в кальции. К тому же, высокая солнечная инсоляция способствует образованию Э-гормона, индуцирующего отзыв официального оппонента на диссертационную работу Ташиевой Г.С. «Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях» (клинико-экспериментальное исследование), представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.16 - Патологическая физиология, 14.00.01 — Акушерство и гинекология

Процесс приспособления людей к различным высокогорным условиям сопровождается перестройкой функций целого ряда физиологических систем организма. Многие вопросы высокогорной физиологии широко освещены в литературе, но в большинстве работ относительно мало внимания уделено вопросам влияния кратковременного и длительного пребывания высокогорье на организм женщины, на такие важные ее функции, как репродуктивная.

Проблема крайне актуальна для Кыргызской Республики, во-первых, в связи с высокой рождаемостью при отсутствии заметной тенденции к снижению перинатальной и детской заболеваемости и смертности, а, во-вторых, потому, что более 1/3 женского населения республики, в том числе многорожающие матери, живут и рожают в высокогорных регионах, где, среди комплекса разнообразных экстремальных факторов, условия существования определяются высотной гипоксией.

Ряд вопросов, связанных с изучаемой проблемой, в частности, в зависимости от региона проживания, пока не получил достаточно полного освещения в литературе. Так, не полностью изучены метаболизм костной ткани во время беременности, соотношение между процессами костеобразования и резорбции в зависимости от уровня эстрогенов в крови (Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки, 2001). Остается не совсем ясным компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на сохранение костной ткани при беременности у женщин, проживающих в условиях горной местности.

В процессе длительного проживания в условиях высокогорья у женщин - горянок сформировались определенные защитные механизмы, обеспечивающие снижение травматизации плода при родах — небольшой вес и размеры головки плода, более быстрые роды и др.

Соискатель выдвигает гипотезу, что эти механизмы формируются под влиянием низкого количества эстрогенов, которые типичны для женщин, проживающих в условиях высокогорья, и приводят к перестройке костно-суставного аппарата таза, облегчающей родоразрешение.

Вторым моментом является особенность питания местных горянок. У высокогорных жительниц сложилась традиция - употребление в пищу в 3 триместре беременности молочной сыворотки с низкой концентрацией кальция (содержащей в небольших количествах все основные микроэлементы, белки, жиры и витамины).

Повседневная их диета характеризуется достаточно высоким поступлением кальция с пищей. С такой диетой достаточно 0,5 литра молока или 300 г творога для покрытия суточной потребности в кальции. К тому же, высокая солнечная инсоляция способствует образованию Б-гормона, индуцирующего синтез кальцийсвязывающего пептида, который обеспечивает всасывание пищевого кальция и быстрое восстановление нарушенного кальциевого баланса после рождения ребенка.

Диссертантом обследовано 190 беременных женщин, регулярно проходивших профилактические медицинские осмотры. Из них проживающих в г. Ош - 102, в горных селах (от 2500 м. над ур. моря и выше) — 88, основную часть составляли молодые женщины активного репродуктивного возраста.

На I этапе исследований были полученены фоновые данные по клинико-функциональным показателям общепринятыми методами (анамнестическое обследование, оценка АД, оценка мочевыделительной функции, оценка костной структуры таза) и лабораторных данных.

На II этапе проведен динамический анализ процесса родоразрешения у женщин, постоянно проживающих в условиях высокогорья на фоне низкодозированной кальциевой саплиментации и нормального питания.

На III этапе проведены экспериментальные исследования на белых крысах, массой 120-200 гр. Были использованы 114 крыс разделенных на 4 серии.

Установлено, что уровни эстрадиола и кальция у беременных женщин, проживающих постоянно в горной местности (>2500 м над ур. моря), а также у женщин, употребляющих в III триместре молочную сыворотку, значительно отличаются от показателей беременных, проживающих в г. Ош, тогда как в группе женщин, временно проживающих в горных условиях эти отличия менее выражены.

Автор работы показал, что низкий уровень эстрогенов создает базу для развития относительной остеопении. Недостаточность эстрогенов приводит к снижению активности остеобластов. При этом не исключается действие других системных гормонов (тиреоидных, инсулина, андрогенов и т.д.) об особенностях, действия которых упомянуто в литературном обзоре, а также различных тканевых, органных и системных функций, чувствительных к высокогорным факторам. Но в данном случае, по мнению диссертанта, ведущим фактором является недостаточная продукция эстрогенов у женщин-горянок, длительное время проживающих в горах.

Необходимо отметить, что на концентрацию ионизированного кальция может влиять и уровень белков в крови — гипопротеинемия повышает ионизированный кальций крови, а гиперпротеинемия уменьшает этот уровень, хотя белково-кальциевые отношения являются реципрокными и определяются pH крови (ацидоз нарушает связывание кальция с белками, а алкалоз - наоборот). Поэтому важным моментом, на что обращено внимание диссертанта, является особенность питания местных женщин-аборигенок во время беременности, которые употребляют молочную сыворотку в III триместре с целью облегчить и ускорить течение беременности и родов.

Действительно, эти наблюдения позволили подтвердить гипотезу о том, что у женщин, постоянно проживающих в горных условиях, имеется гипокалыдиемия и гипоэстрогенемия, а у женщин, употребляющих в III триместре беременности молочную сыворотку - относительная гипокальциемия.

Таким образом, впервые показано, что у женщин-горянок под влиянием высокогорных факторов развивается гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии. Установлено нормальное течение беременности и родов и меньшая травматизация плода у женщин-горянок с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, чем у женщин с нормальными (равнинными) показателями уровня кальция и эстрадиола. Использование женщинами-горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коныогаты и уменьшения окружности головки плода.

При проведении клинических наблюдений, было сложно точно определить, какие изменения происходят с костной структурой обследуемых. Например, такие параметры как плотность кости, минеральная насыщенность, а главное содержание кальция в костях, поэтому на третьем этапе проведены эксперименты на животных.

Как подтверждение, у животных в эксперименте отмечены выраженные изменения костной ткани до степеней остеопении в бедренной кости. Особенно значительное снижение минерализации отмечено при снижении эстрогенов в крови при их подъеме в барокамере и при питании животных молочной сывороткой. Определение основных параметров кости (объем, масса, плотность, степень минирализации) является дополнением к клиническим исследованиям, и являются объективным подтверждением изменений происходящих в костной системе беременной женщины, проживающей в горных условиях.

Принципиальных замечаний по содержанию работы нет. В качесте пожелания можно заметить:

1.В приведенных примерах желательно дать № истории болезни.

2.В заключении недостаточное количество ссылок на литературу

3.Имеются опечатки и технические погрешности в оформлении таблиц.

В заключении считаю, что высокий методический уровень исследований, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы позволяет считать, что диссертация Ташиевой Г.С. «Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях» (клинико-экспериментальное исследование), является законченным научным трудом. По актуальности и практической значимости работа соответствует требованиям ВАК РФ, предъявляемым к диссертациям, а сам автор заслуживает присвоения искомой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.16 - «Патологическая физиология», 14.00.01 — «Акушерство и гинекология».

Официальный оппонент: Замдекана по науке медфакультета КРСУ, зав. лабораторией по экспериментальному моделированию патологических процессов при кафедре ФМБД КРСУ, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Захаров синтез кальцийсвязывающего пептида, который обеспечивает всасывание пищевого кальция и быстрое восстановление нарушенного кальциевого баланса после рождения ребенка.

Ряд вопросов, связанных с изучаемой проблемой, в частности, в зависимости от региона проживания, пока не получил достаточно полного освещения в литературе. Так, не полностью изучены метаболизм костной ткани во время беременности, соотношение между процессами костеобразования и резорбции в зависимости от уровня эстрогенов в крови (Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки, 2001). Остается не совсем ясным компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на сохранение костной ткани при беременности у женщин, проживающих в условиях горной местности. При нарушении этого механизма к кальциевому гомеостазу предъявляются более высокие требования, которые не удается компенсировать задержкой Са2+ почками, что приводит к возникновению отрицательного кальциевого баланса. В этих условиях предотвратить снижение содержания Са2+ во внеклеточной жидкости возможно путем усиленной резорбции костей (остеопения).

Цель исследования

Изучить у беременных женщин - горянок и подтвердить в условиях барокамерных экспериментов особенности патогенетических изменений гормонального и кальциевого обмена при низкодозированной кальциевой саплиментации.

Задачи исследования

1. Исследовать уровень эстрадиола и кальция у беременных женщин, проживающих в горной местности.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин - горянок при гипоэстрогенемии и гипокалыдиемии.

3. Смоделировать и изучить состояние гипер- и гипоэстрогенемии при развитии беременности у животных на фоне гипоксических барокамерных тренировок.

4. Смоделировать и изучить состояние гипокалыдиемии на течение беременности у животных при действии барокамерной гипоксии.

Научная новизна

Установлено, что у беременных женщин - горянок под влиянием горных факторов развивается относительная гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии.

Впервые изучено течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин-горянок на фоне гипоэстрогенемии и гипокальциемии — доказан их положительный эффект в горных условиях.

Использование женщинами - горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коньюгаты и уменьшения окружности головки плода.

Модельные эксперименты на животных подтверждают клинические наблюдения о перестройке костной системы у беременных женщин с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, при действии барокамерной гипоксии или кормлении животных пищей с низким содержанием кальция.

Практическая значимость исследования

Для практического здравоохранения определены нормативы содержания кальция и эстрадиола у женщин, проживающих в горных условиях, свидетельствующие о физиологической адаптации женщин -горянок к беременности и родам.

Предложена микродозированная кальциевая диета в виде молочной сыворотки для метаболической адаптации кальциевого баланса беременным женщинам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин, постоянно проживающих в средне- и высокогорной местности наблюдается гипоэстрогенемия и, как следствие, относительная гипокальциемия.

2. Гипоэстрогенемия и гипокальциемия являются адаптивными реакциями женщин-горянок к беременности и родам.

3. Экспериментальное моделирование в барокамерных условиях гипоэстрогенемии и гипокальциемии у животных и их влияние на биохимические параметры подтверждают клинические наблюдения у женщин - горянок.

Внедрения

Полученные результаты научно-исследовательской работы внедрены в программу подготовки в системе акушерско-гинекологической службы Араванского и Алайского районов Ошской области, теоретические аспекты — на медицинском факультете ОшГУ.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр медицинского факультета ОшГУ (2004); врачебной конференции Городского перинатального центра (г. Ош 2005); научно-практической конференции, посвященной 55-летию ОшГУ (2006); на расширенном заседании кафедр КГМА (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах. Состоит из введения, глав «Материал и методы исследования», «Собственные результаты и обсуждение», заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 4 рисунками. Библиография включает 185 источников, в том числе 133 русскоязычных и 52 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У женщин-горянок под влиянием высокогорных факторов развивается гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии.

2. Установлено нормальное течение беременности и родов и меньшая травматизация плода у женщин-горянок с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, чем у женщин с нормальными (равнинными) показателями уровня кальция и эстрадиола.

3. Использование женщинами-горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коньюгаты и уменьшения окружности головки плода.

4. Модельные эксперименты на животных подтверждают клинические наблюдения о перестройке костной системы у беременных при гипоэстрогенемии и гипокальцемии, развившихся при действии гипоксии или кормлении животных пищей с низким содержанием кальция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ проанализированной нами литературы по высокогорной медицине показывает, что те лица, предки которых на протяжении многих поколений проживали в условиях высокогорья, адаптировались к экстремальным факторам высокогорья. Причем, перестройка произошла не только. со стороны; системы: кровообращения, дыхания - газотранспортной системы, но и со стороны репродуктивной системы. Постоянное проживание в условиях высокогорья обусловило развитие, таких механизмов^ которые: обеспечили нормальное течение беременности, родов и развитие ребенка.

В процессе длительного проживания в горах у женщин-горянок Кыргызстана, видимо, сформировались защитно-компенсаторные , механизмы, которые:' предохраняют женщину и ее плод от действия высокогорных факторов: Исследования И.М. Лебедевой (1990) и ее учеников Ш.М. Медербековой (1990), М.С. Мусуралиева (1990), показали, что «.:нет оснований;относить, особенности состояния плода и родов у жительниц высокогорья за счет каких-то отклонений в течении родового акта. Напротив, действие родового стресса на плод, по-видимому, относительно невелико. Даже на высоте схваток и потуг внутриматочное давление у рожениц высокогорья (с учетом, паритета родов) никогда не достигало таких значений, как в контроле; паузы между маточными сокращениями были; достоверно длинее, а весь родовой акт занимал меньше времени (Ш:М. Медербекова, 1990).

Эти данные мы объясняем с позиций известных механизмов о роли эстрогенов, которые опосредовано влияют на процессы гидросилирования витамина Б в почках и оказывают антикатобалическое действие на костную ткань, что приводит к повышению активности остеокластов, уменьшению синтеза . белковой "матрицы кости, и как следствие, размягчению костей таза и увеличению его акушерских размеров;

Важно, что анализ проблемы позволил предположить, что защитнокомпенсаторными и патологическими изменениями у беременных женщин является не только газотранспортная система, но в частности, и уровень эстрогенов, который в свою очередь определяет состояние формирования костной ткани у беременной женщины и плода (Беркмаматов Ш.Т., 2002).

На протяжении многих лет было известно, что у жителей больших высот изменяется; состояние репродуктивной системы. При этом у аборигенов высокогорья отмечается нормальная плодовитость, тогда как у лиц женского пола, не проживающих постоянно в условиях высокогорья; -снижение рождаемости, преждевременные роды или мертворождение. Причем, изменения в половой системе наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.

Нейроэндокринные механизмы активно участвуют в адаптации организма к физическим факторам гор - высотной гипоксии и холоду. При этом в динамике адаптационного процесса можно выделить две фазы, изменения уровня гормонов в организме. В начальном периоде адаптации; происходит активация гормональной системы, которая сопровождается; повышением количества вырабатываемых гормонов. По достижении; адаптации наступает вторая- фаза, которая характеризуется снижением активности гормональной системы до исходного и даже более: низкого уровня, в частности, эстрогенов. Это снижение не связано с истощением желез внутренней секреции, так как при действии другого адаптирующего; фактора их активность вновь возрастает (Favus M.J., Christakos S., Goldrin S.R., 1996; I lanson М.Л., 1998; Kingdom J.C., Kaufmann P., 1999);

Причина такого возврата к исходному уровню: остается4 невыясненной. Вероятно, это- изменение активности связано с соответствующей перестройкой; чувствительности клеток-мишеней!, что в случае повышения- их чувствительности должно закономерно вести к возврату активности гормональной системы к исходному уровню. При этом необходимо иметь в виду, что чувствительность клеток мишеней определяется динамическим балансом активностей двух основных систем 91 • вторичных мессенджеров:- фосфоионозитидной и- аденилатциклазной. Вот почему наблюдаемое в позднем периоде адаптации снижение активности гормональной системы, в частности, снижения выработки эстрогенов — это не возврат к старым координационным отношениям между гормонами и клетками- мишенями, а своеобразный переход на новую ступень регуляции, обследованную соответствующими перестройкам? в системах вторичного мессенджеров (Вишневский A.A., Закиров Д.З., Яковлев В.М., 2003; Gallacher J.C., Kinyamu Н.К., Fowler S.E., 1998; Rockwell L.C., Keyes E.E., Moore E.G., 2000).

При действии на клетку-мишень гормональных и нейромедиаторных стимулов наблюдается активация: либо ингибирование. всех клеточных процессов - от энергетических до деления'и дифференцировки (Султанов, Ф.Ф., Соболев В.И., 1991). Основной механизм сопряжения во многих случаях являются низкомолекулярные вторичные мессенджеры, образование* которых индуцируется в клетке при воздействии;внешних, т.е. гормональных стимулов (Cross N.A., Hillman L.S:, Alien S.H;, 1995);

Эстрогены относятся к числу гормонов, которые «следовало^ бы выдумать, если бы их не было» (Берштейн JI.M., 1998): Понятно; что так; можно говорить лишь о соединениях, чей недостаток в организме весьма; заметен и приводит к серьезным последствиям: Действительно, целый ряд заболеваний, выявляемых в период менопаузы (в первую очередь сердечнососудистые заболевания; ассоциированные с гиперлипидемие^ остеопороз, некоторые проявления старческой деменции и т.д.) развиваются; и (или) прогрессируют на фоне эстрогенодефицита. Попутно заметим, что с другой стороны, по мере старения регистрируется все большее число заболеваний, существенным стимулом для развития которых является избыточная7 эстрогенная- стимуляция: • к их числу следует отнести^ прежде всего, некоторые эстрогензависимые опухоли, в частности рак эндометрия и молочной железы (Insel P.A., 1996; Ninomiya J.T., Bi Y., Banks MÍA.,, 1999).

Необходимо отметить, что эстрогены характеризуются определенным своеобразием во влиянии на чувствительные к ним ткани, что является одной; из ключевых проблем для понимания путей реализации процессов эстрогенопосредованного роста в органах репродуктивной системы. Bi матке эти гормоны способны вызывать пролиферативный' ответ, сопровождающийся экспрессией значительного числа генов и кодируемых ими белков (к их числу относятся, в частности, пероксидаза и рецепторы прогестерона). Считается; что обычно эффект эстрогенов опосредуется их взаимодействием с одноименными рецепторами и не сопровождается повреждением ДРЕК. Действительно, в условиях, которые принято, считать: нормальными или физиологическими, продемонстрировать ДНК-повреждающий эффект так называемых классических эстрогенов удается далеко не всегда. В то же время в последние два десятилетия накапливается? все большее число наблюдений; подтверждающих представление о том, что вовлечение эстрогенов в- процесс гормонального воздействия сводится к исполнению ими роли факторов не только помощи (в первую очередь усиленной:, пролиферации), но и инициации, способных, прямо или опосредованно (в частности, через образование свободнорадикальных продуктов обмена производных классических эстрогенов - так называемых катехолэстрогёнов) повреждать ДНК. Относительно: низкий уровень, эстрогенов в крови у женщин-горянок Кыргызстана позволяет предположить и меньшую частоту патологий, связанных с избыточной продукцией эстрогенов. В данном случае высокогорье может служить своеобразным природным фактором* в снижении (и нормализации) уровня эстрогенов при гиперэстрогеных состояниях (Берштейн, Л.М., Цырлина Е.В., Пороишна Т.Е., 2002; Feldblum P.J:, Zang J., Rich L.E., 1992; Dimai H.P., Ramschak-Schwarzer S., Leb G., 2000).,

В настоящее время во всем мире интенсивно изучают влияние дефицита женских половых гормонов на различные органы, и системы, в частности дефицита эстрогенов на костную ткань и процессы костного ремоделирования. Большинство исследований посвящено проблеме остеопороза при эстроген-дефицитных состояниях и методам коррекции его с помощью заместительной гормональной терапии (3FT), в основном; у . женщин в постменопаузе и при синдроме постовариоэктомии (Лукьянчиков

О ■)

В., Калинин А., 1996). В меньшей степени изучена проблема ^стёпении ц? i/ остеопороза при гипоксических состояниях, хотя, было известно, что в условиях высокогорья наблюдается уменьшение концентрации эстрогенов:

В литературе мы не встретили; ни одной работы, где бы проскальзывала связь между гипоэстрогемией, развивающейся в горных V/ условиях и развитием остепени (или остеопороза), но: достаточно много работ, в которых рассматривается этиопатогенез и клиника остеопороза в результате недостатка эстрогенов в крови.

Остеопения - это собирательное понятие, определяющее снижение у массы костной ткани. Без современной- диагностике:остеопения;. вследствие преобладания процессов резорбции: над синтезом костной ткани, может переходить в остеопороз, особенно в тех случаях; когда не восстанавливается поступление нормального количества кальция в костную ткань.

Предпосылки к возникновению остеопении возникают в периоды активного накопления костной; массы. Это может происходить на протяжении внутриутробного периода развития плода; в первый>год жизни;, в препубертатном и пубертатном периоде. Дефицит кальция и микроэлементов в рационе беременных и кормящих является фундаментом остеопенического синдрома.

Интересно отметить, что беременные женщины-горянки переходили на диету с низким содержанием кальция лишь на короткое время — в III триместе беременности и сразу же. после родов возвращались к обычной диете, очень богатой кальцием. В итоге, сочетание интенсивной горной инсоляции. (богатой лучами ультрафиолетового спектра), способствующей усиленному синтезу витамина D и адекватной диеты, легкая степень остеопении не переходила в остеопороз.

Исходя из полученных нами данных, для нас было важно мнение-британских ученых,, что' во время внутриутробного развития не . только программируется плотность костной ткани, но также и герметрическая форма' костей. Установлено; что недостаток накопления- кальция во внутриутробном периоде, ведет не только к уменьшению костной массы на протяжении последующих периодов жизни; но< и к- специфическим изменениям в проксимальном отделе бедренной кости (снижению плотности костной ткани), создавая условия для переломов в пожилом возрасте. Патогенез- данной: патологии заключается в недостаточном поступлении; кальция в организм: плода трансплацентарно. Поэтому дети родившиеся от матерей с низким уровнем эстрогенов или находившиеся на обычной^ кальциевой диете, подлежат- тщательному и постоянному1 наблюдению в последующие периоды жизни.

Нами было установлено^ что здоровые беременные женщины; в условиях высокогорья: имеют достаточный1 резерв? компенсаторно-приспособительных реакций для сохранения кальций-фосфорного; гомеостаза. Регуляторные механизмы обеспечивают адекватное перераспределение витаминов, минералов и микроэлементов между тканями матери; плацентой; и; плодом; . Известно, что в плаценте формируются своеобразные депо жирорастворимых витаминов;, в том числе и витамина ©^Существует прямая зависимость между содержанием; витамина? В- В! плаценте и показателями кальций-фосфорного . обмена у беременной' женщины. , Снижение концентрации витамина Б В ткани, плацентьъ соответствует гипофосфатемии и повышению, активности- щелочной фосфатазы в крови беременных, что; является; маркером преобладания; резорбтивных процессов в костной ткани- над репаративными: Как правило^ ; это сопровождаетсяшедостатком;витамина;В^в-1фовшбеременнош.0бь1чно;с 34 недель беременности концентрация витамина. В в крови? ниже, чем; у небеременных.

Мы учитывали такой факт, что при беременности происходит увеличение . объема плазмы, которое ведет к повышению почечной фильтрации,, что обуславливает повышенные потери' кальция и физиологическую гипрекальциурию. Для удовлетворения повышенной потребности организма, беременной в кальции, происходит повышение его абсорбции в; желудочно-кишечном тракте (особенно во 2-3 триместрах), резорбции в» почечных канальцах. Известно, что во время беременности эстрогены, пролактин, плацентарный лактоген стимулируют активность 1а-гидроксилазы, которая в свою очередь определяет' синтез активного метаболита витамина который повышает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте., Таким образом, увеличение или снижение, как это имеет место у женщин горянок, уровней эстрогенов, , прогестерона и андрогенов в ходе гестации имеет протекторное влияние на, материнскую кость.

Экспериментальные исследования на: животных показали, что' после насыщения организма животных эстрогенами, введенный. ^ кальций накапливается в субклеточных фракциях кости. Однократное: введение эстрогенов увеличивает накопление кальция в кости; беременного животного на 39-62%. Попутно заметим, что такое вещество, как серотонин способствует транспорту ионов кальция внутрь клетки путем, образования жирорастворимого комплекса со специфическим липидом-рецептором клеточной мембраны,, и этот комплекс связывает кальций. Тройной комплекс жирорастворим и проходит через липидную фазу внутрь клетки. На внутренней стороне мембраны комплекс распадается с освобождением ионов кальция. Кальций активирует АТФ-азу актомиозина мышц матки, влияет на окислительно-восстановительные процессы, участвует в передаче мионевральных потенциалов.

Мы обратили внимание, что у многих женщин горянок отсутствовало 5 и более зубов. Беременность сопровождалась потерей костной ткани и повышением частоты; воспалительно-дистрофических поражений парадонта, что объясняется преобладанием процессов резорбции костной ткани над

• . . . , • ' ■ ■ • " . s . • r ■• . ■ . ' ■ ;: .

I 96 . t ' ■ ■ " ' v . . ■ ^ •.-.■'■■. процессами остеосинтеза происходящих с целью обеспечения оптимальных i концентраций кальция в крови фетоплацентарного комплекса, в: условиях

1 недостаточного поступления кальция-с пищей (видимо; с остеопротекторной целью во время беременности' необходим прием* препаратов кальция). Мы

I учитывали, и опирались на известный факт, при проведении, наших исследований, что медленная; потеря- костной* ткани происходит и Bv I физиологических; условиях; после достижения: максимального показателя; в t . . возрасте 30-35 лет и составляет от 0,1 до 0,5% в год. Помимо этого, у женщин происходит транзиторное ускорение потери' костной? ткани в связи с дефицитом эстрогенов, достигающее 10% в год. В патогенезе этого процесса

• играют роль, как генетические факторы, так и факторы внешней среды.

Ведущее значение в снижении кальция в костях отводится гипоэстрогенемии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредственные участники \. костного ремоделирования - остеобласты и остеокласты имеют рецепторы: к f. эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиолач. увеличением продукции костного матрикса. ЭстрадиоЛ' тормозит активность остеокластов ^ i • . как in vivo, так и in vitro. <• н " . ■

В настоящее время установлено, что недостаток эстрогенов приводит к I увеличению скорости костного» ремоделирования, - адаптации: кости к механической нафузке. Процесс ремоделирования скелета происходит в а. . ■' . • '

I участках, в которых внескелетный матрикс последовательно удаляется и замещается: группами клеток - базисными многоклеточными единицами. .Цикл ремоделирования включает активацию, резорбцию, реверсию формирование: s ■ . ' '' :

I и покой. У взрослого человека ежегодно обновляется 25% губчатой и 3% •■••.: . кортикальной кости.

•. . Известно, что физиологически протекающая' беременность

I ' ' ■ .

1 сопровождается напряженностью всех видов обмена,; в том числе кальций

Й фосфорного и D-витаминного. Эти изменения возникают уже с 1 триместра и

Р ' ■ ' : . : , . ' i нарастают по мере приближения родов. Недостаток эстрогенов может

I приводить к дисфункции кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма.

Как известно, организм беременной, женщины испытывает повышенную< потребность в витаминах, в том числе и в витамине Б, кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. При этом происходит перераспределение витаминов в организме будущей матери с: образованием витаминных депо в плаценте. Существует прямая зависимость .-между содержанием витамина 0 в плаценте и показателями кальций-фосфорного обмена у беременных женщин. Снижение концентрации витамина Э в ткани плаценты в большинстве случаев соответствует гипофосфатемии и повышению активности щелочной фосфатазы в крови беременных и отражает дефицит этого; витамина в организме матери. С 34-й недели беременности концентрация витамина О в, крови беременных ' значительно ниже, чем у небеременных женщин* детородного: возраста.

•Потребность в кальции в период беременности и лактации удовлетворяется путем усиления всасывания С а в-кишечнике й вследствие: увеличения активности 1 а-гидроксилазы, В течение триместров беременности содержание 1,25(ОН)2Б возрастает пропорционально уровню концентрации витамина; Б, связанного с белками; уровень, свободного 1,25(ОН)2Е>з не меняется. В'течение последнего триместра; когда происходит максимальная минерализация костей скелета плода, повышенная потребность в кальции удовлетворяется путем увеличения концентрации свободного 1,25(ОЫ)2В3, который в свою очередь усиливает всасывание Са в кишечнике. Дефицит витамина Б снижает усвоение Са" . на 90% и фосфора на 60%.

Недостаточность КТ, вероятно; играет роль в развитии остеопении и других нарушений обмена; Са у беременных. В связи с хорошим трансплацентарным переходом К'Г к плоду уровень КТ у плода также может быть повышен, что является? дополнительным фактором, ведущим к развитию кальциевой недостаточности новорожденных.

При беременности в большинстве случаев снижается: активность паратиреоидного гормона* (ПТГ). Причиной депрессии паращитовидных желез в ряде случаев может быть, избыточное, поступление кальция; в организм беременной женщины с пищевыми продуктами, входящими .в диету беременных. Допускают, что- угнетение функции- паращитовидных желез может быть, связано и с выходом Са2+ в кровеносное русло как транспортирующую среду, временным, повышением его уровня в; крови, хотя при этом организм беременной; женщины, испытывает недостаток солей кальция;

Гормональные сдвиги во время1 беременности? могут проявляться не только;угнетением:функции паращитовидных желез:

Нарушение1, минерального обмена во время; беременности сказывается на костной ткани и ткани зубов? женщины-. Положение: усугубляется, если; мать, вскармливает ребенка; грудью:- Известно, что? у кормящих; матерей'^ в» течение первых 6 мес; после: родов снижается содержания минеральных компонентов в: позвоночнике: по сравнению- со- 2-ми сутками после родов; Наши; клинические наблюдения! показали; что- в 17% случаев, неосложненной беременности за 2-3 мес. до родов появляются; неспецифическиехимптомыкальциевойшедостаточностигвшиде; парестезии; судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, различной степени остеомаляций,. изменения походки и др.- У' беременных с гестозами указанные симптомы встречаются чаще, приблизительно в половине наблюдений: Положение может ухудшаться при нерациональном питании, неблагоприятных климатических, условиях (в? весенне-зимний период года наблюдаются более низкие концентрации метаболитов-витамина Б и кальция в крови, чем в летне-осенний).

Увеличение риска остеопенических осложнений при гипоксии: связано с ее тяжестью; длительностью течения, выраженностью-метаболических нарушений: Как результат, тканевая, гипоксия» и, ассоциированные с ней патобиохимические и; иммунологические сдвиги могут иметь самостоятельное значение в, патогенезе-нарушенийсистемных и локальных механизмов регуляции костного метаболизма. В ответ на гипоксию наблюдаются нарушения в синтезе: медиаторов, системы иммунитета (цитокинов и факторов роста), непосредственно- связанных с патогенезом ремоделировапия кости; Так, имеющая место в условиях гипоксии; активация- интерлейкина-1 (ИЛ-1), туморнекротического фактора? (TNF) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) может усиливать остеокластопосредованную резорбцию, индуцируя активность зрелых и дифференцировку предшественников остеокластов. С другой стрроны, ИЛ-1 и TNF способствуют апоптотической гибели остеобластов; Одновременно; с индукцией факторов, резорбции тканевая гипоксия» стимулирует выработку трансформирующего фактора роста b (TGF-b), интерферона g, участвующих в. синтезе коллагена Г типа и пролиферации остеобластов. Состояние динамического равновесия- между факторами резорбции и- образования' костной ткани зависят от интенсивности гипоксии: ~

Патогенез остеопенических осложнений при беременности сложен, так как является .результатом. влияния*разных■факторов: эндо- и.экзогенных, но имеются, определенные: свидетельства;,, указывающие на то* что- частые:^ роды и длительный период лактацию являются протективными: факторами значительных измененишв костях. ; .

04*

Уменьшенные концентрации Ca в сыворотке беременных отражают возросшую интенсивность .обмена: веществ как, результат усилившейся перестройки костей и главным образом, костной резорбции. Увеличенное

О 1 выделение: Ca. (судя по уровню креатинина) с мочой является еще одним доказательством; подтверждающим: усиливающееся разрушение костей у беременных женщин.

Разнообразие гистологических картин, наблюдаемых при микроскопическом изучении- костной- ткани, определяется; степенью* ее; зрелости, уровнем минерализации, характером. и интенсивностью выполняемой нагрузки, гормональным фоном, возрастом- человека, соотношением между непрерывно- протекающими процессами костеобразования и костеразрушения и многими; другими факторами (Некачалов В:В., 2000). Извращение остеосинтеза. с нарушением количественных соотношений между клетками ■ и межклеточным веществом, задержка формирования костной ткани могут наблюдаться: из этапов остеогенеза (Токмакова А.Ю., Юшков И.В., Ульянова И.Н., 2002). ;

На основании пато- и физиологических процессов костного ремоделирования было предложено несколько вариантов возникновения ОП при беременности; Во-первых, во всех обновляющихся точках кости резорбирующая активность остеокластов' больше, костеобразующих возможностей остеобластов; во-вторых, резкое увеличение: количества обновляющихся участков по всему скелету приводит к общей резорбции-кости, так как длительность фазы резорбции короче фазы- формирования

КОСТИ. . : • . . :

Изменения минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани: женщины, но и на развивающемся плоде, что приводит к рождению детей: с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, к которым относят увеличение- размеров большого родничка, незаращение малого^ расхождение свыше 0,5 см одного или нескольких, швов черепа; очаги остеомаляции его костей. В отдельных случаях наблюдали рождение детей с признаками рахита: обширными очагами размягчения костей черепа, мягкостью и податливостью костей грудной клетки, нерезко выраженными. "четками". У женщин, подвергшихся гипоксии, или находящихся на низкокальциевой диете, выявлена большая частота рождения детей с недостаточной, минерализацией костей, чем у детей, родившихся от здоровых женщин.

Женщины горянки находятся в состоянии длительной монотонной5 пожизненной гипоэстрогении. Об этом свидетельствуют низкие уровни, эстрадиола в плазме крови у женщин, разных возрастов: Именно этот факт обусловливает некоторые особенности состояния- органов и обменных процессов в организме у таких женщин, постоянно проживающих в горных условиях.

При исследовании гинекологического статуса женщин основной группы не зарегистрированы другие дисгормональные • патологические процессы в органах репродуктивной системы, что может быть, объяснено отсутствием циклических и возрастных колебаний гормонов в организме.

Обращает на себя внимание преобладание общесоматических жалоб у таких женщин, что послужило причиной' углубленного исследования состояния костной системы в эксперименте.

Как подтверждение, у животных в эксперименте отмечены выраженные изменения костной ткани до степеней' остеопении в бедренной кости. Особенно значительное снижение минерализации? отмечено- при недостатке эстрогенов в крови; и при питании . животных молочной' сывороткой. Низкие значения'. Са можно объяснить тем, что в условиях длительной монотонной гипоэстрогении не достигается пик костной массы.;

Резкий. дефицит кальция в пище у животных предъявляет, к кальциевому гомеостазу. такие требования, которые не удается компенсировать задержкой Са2+ почками, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Предотвратить снижение содержания Са2+ во: внеклеточной жидкости в условиях хронического отрицательного кальциевого баланса способна лишь усиленная резорбция костей, но только ценой прогрессирующей остеопении.

При гипоксии происходят; значительные изменения; белкового, минерального обменов, симпатической иннервации, микроциркуляции, в различных региональных сосудистых бассейнах, выраженные; метаболические изменения. В областях с нарушенной' микроциркуляцией постепенно нарастает кислородная задолженность, гипоксия, ацидоз, отражающиеся на состоянии костной ткани, (кислая среда способствует растворению минеральной фазы кости).

Согласно данным: научной'литературы, наблюдаются существенные отклонения в функциональном состоянии почек, которые чаще: других органов при гипоксии вовлекаются? в, патологический: процесс. Основные изменения в почках сводятся к изменению перфузии крови-в их паренхиме-уменьшению ' скорости клу бочковой фильтрации,. увеличению проницаемости: клу бочкового- фильтра? для- белка, .нарушению концентрационной и выделительной, функций почек, изменению реабсорбции Са" и фосфора в почечных канальцах, что приводит к гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего; в организме возникает отрицательный; кальциевый баланс. Конечными , проявлениями этих; изменений и, естественно других, указанных в; данной« работе, могут быть, остеопения; И; остеопороз (ОП).

Сниженный уровень , эстрогенов, которые; опосредованно влияют на процессы гидроксилирования витамина Б: в почках и оказывают антикатаболическое действие' нажостную^ткань, ч-то^приводит к повышению.» / активности остеокластов, уменьшению; синтезам белковой^ матрицыкости;

Уменьшение содержания Са к моменту родов увеличивает риск слабой родовой деятельности и гипотонических кровотечений в родах. При возникновении: нарушений кальций-фосфорного; обмена у беременных уменьшается* эластичность, мембран эритроцитов^ нарушаются их: физико-химические свойства, а: следовательно, и реологические: показателижровш

Снижение костной массы при беременности в наших исследованиях (клинические и экспериментальные наблюдения) недостаточно для того, чтобы, говорить, об- ОН, поэтому корректнее было бы относить эти изменения' к остеопении. Даже нормально- протекающая беременность характеризуется частым развитием остеоиенического синдрома. Его выраженность нарастает с увеличением срока- беременности? на фоне изучаемых нами факторов.

В: результате действия гипоксии или ограниченной солями, кальция молочной диеты, приводит к нарушению минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани женщины, но и на развивающемся плоде, и рождению детей с симптомами, меньшей минерализации костной ткани, к которым относят увеличение размеров большого родничка, незаращение малого, расхождение свыше 0,5 см одного или нескольких швов черепа, очаги.остеомаляции его костей. •

В свете изложенного целесообразно выделение здоровых беременных при наличии симптомов кальциевой недостаточности и женщин с рожденными ими детей в группы повышенного? риска по нарушению кальций-фосфорного1 обмена, и В-гиповитаминозу. Этот контингент беременных женщин и новорожденных нуждается в диспансерном наблюдении, включающем тщательное проведение комплексных мер анте-постнатальной профилактики рахита. Одним . из патогенетически ! обоснованных подходов к профилактике и лечению указанных нарушений, является назначение солей кальция и витамина Э. Кальций является наиболее распространенным веществом для профилактики и лечения остеопенических осложнений; Роль кальция заключается в минерализации | костей, в способности увеличения пиковой массы костной; ткани, а также в !■ антирезорбтивном действии за счет повышения уровня ионизированной: фракции в крови и подавления секреции ПТГ. Регулярный] длительный | 1 прием препаратов кальция тормозит костную резорбцию, но его назначение требует особой осторожности женщинам горянкам, т.к. изменения (или даже | нормальная минерализация: костей), может привести к нарушению | нормального течения беременности, родов и травматизации-плода. |

Отрицательное -влияние избыточного кальция на самочувствие • ( | ребёнка видно из анализа изменений роста и массы тела новорождённого. Объём мозга новорождённого развивается не по линейному закону, | характерному для развития: костей. Применение избьггочного кальция в период новорождённости неизбежно влечёт за собой раннее закрытие ■ родничков, сдерживание роста и развития головного мозга, повышенное , ' внутричерепное давление и, как следствие, неизбежную в этом случае )' лекарственную терапию новорождённого. Стабилизация опережающего развития головного мозга происходит только в возрасте 12 месяцев. Только в этом возрасте и желательно закрытие родничков, не ранее (Сатимова Л.А., 1984; Савельева Г.М., Федорова М.В. Клименко П.А., 1991).

Грубые родовые повреждения спинного мозга обнаруживаются у 10%, менее грубые (они постепенно исчезают в течение первых 8-12 месяцев жизни) - у 23-27% новорождённых. Это всё результат родовой травмы, усугубившейся содержанием избыточного кальция в теле новорождённого.