Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин с применением комбинированного препарата карбоната кальция и холекальциферола

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО Оксана Викторовна

УДК: 616.314-085.272.2:618.2

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ПРЕПАРАТА КАРБОНАТА КАЛЬЦИЯ И ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - ¿ии8

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ВПО «МОСКОВСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОСЗДРАВА»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент Ведущая организация:

Эдит Минасовна КУЗЬМИНА

Амирхан Михайлович ТОРЧИНОВ

Юрий Михайлович МАКСИМОВСКИЙ

Елена Владимировна ИВАНОВА

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 008 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006 г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4 Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРАВА по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича,

Д-Юа. ^

Автореферат разослан <(Х/(>> года.

Учёный секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук М. А. Зоткина

Актуальность темы

Высокая распространенность и рост интенсивности основных стоматологических заболеваний у женщин во время беременности представляют собой большую социальную проблему (ЭМ Кузьмина, ВЮ Дорошина, 1997, Brambilla Е , et all, 1998, С Б Улитовский, 2000, МЮ Покровский, 2002, G D Cruz, et all, 2005)

Во время беременности и в период грудного вскармливания увеличивается потребность в витаминах и микроэлементах, дефицит которых обусловлен усилением метаболических процессов (D Е Clark et al, 1990, Э А Щербавская, 2003, С Cooper et al, 2005, В В Абрамченко, 2006) Изменение кальций-фосфорного гомеостаза приводит к снижению резистентности твердых тканей 1 зубов беременной женщины за счет несовершенства механизмов адаптации к такому фактору общего воздействия, как беременность (С В Тармаева, 1989, J Р Chen et al, 2000, Е Н Жулев и соавт, 2002)

Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается на зубочелюстной системе, что увеличивает риск развития воспалительных явлений в тканях пародонта (РК Dayal, 1997, СМ Толмачева и соав, 2005, А И Грудянов, 2006, J Costerton et al, 2007) Во время беременности повышается патогенность флоры полости рта, которая имеет тенденцию изменяться под неблагоприятным воздействием общих и местных факторов, в связи с чем увеличивается интенсивность стоматологических заболеваний (OA Павловская, 1999, А Р Dasanayake, et al, 1999, S Lieff, et al, 2000, О Dortbuclak et al, 2003, H С Орехова и соавт, 2006)

Эти неблагоприятные изменения в зубочелюстной системе существенно влияют на качество жизни женщины после родов и нарушение развитая зубочелюстной системы плода, а также способствуют задержке сроков прорезыва-

ния временных зубов у детей (М И Воропаева, 1997, Э М Кузьмина, В Ю До-рошина, 1999, ТзиЬоис1г11, е! а1, 2000, БсЬооку I, е1 а!, 2007)

В связи с этим, к числу актуальных проблем, требующих дальнейшего изучения, относится разработка и совершенствование профилактических мероприятий с учетом изменения кальций-фосфорного гомеостаза у женщин во время беременности

Цель исследования

Совершенствование комплекса профилактических мероприятий для беременных женщин с использованием препарата «Кальций-Д? Никомед»

Задачи исследования

1 Определить интенсивность кариеса зубов и его начальных форм у женщин в различные сроки беременности

2 Оценить состояние тканей пародонта и гигиены полости рта у женщин с физиологическим течением беременности

3 Исследовать состав ротовой жидкости у женщин во время беременности

4 Провести биохимическое исследование биоптатов эмали до и после применения кальцийсодержащего препарата «Кальций-Д? Никомед»

5 Оценить эффективность применения препарата «Калыщй-Д3 Никомед» для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин

Научная новизна

Определена интенсивность стоматологических заболеваний у женщин от 18 до 35 лет с физиологическим течением беременности г Москвы

Впервые выявлена эффективность сочетанного воздействия профилактических мероприятий и применения комбинированного препарата «Кальций-Дэ Никомед» на очаговую деминерализацию эмали у беременных женщин

Установлено влияние комбинированного препарата «Кальций-Дз Нико-мед» на минерализующий потенциал смешанной слюны при изучении ее биохимического состава

Биохимическое исследование поверхностного слоя эмали in vivo позволило оценить процессы де- и реминерализации у беременных женщин под действием комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед»

Обоснована необходимость комплексного применения профилактических мероприятий и препарата «Кальций-Д3 Никомед» для улучшения стоматологического статуса женщин во время беременности и функциональных способностей фетоплацентарной системы

Практическая ценность исследования

Предложен и апробирован комплекс профилактических мероприятий для беременных женщин, позволяющий снизить прирост интенсивности кариеса зубов, стабилизировать очаговую деминерализацию, улучшить состояние тканей пародонта и гигиены полости рта

Определена возможность коррекции биохимического состава смешанной слюны и поверхностного слоя эмали под воздействием комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед»

Установлено снижение риска развития фетоплацентарной недостаточности при применении комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» во время беременности

Основные положения, выносимые на защиту

1 Целесообразность применения профилактических мероприятий, включавших прием комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед», для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний у женщин в период беременности

2 Эффективность применения комбинированного препарата «Кальций-Дя Никомед» для восстановления минерального гомеостаза полости рта у женщин во время беременности

Внедрение результатов исследования в практику

Комплекс профилактических мероприятий, включающий применение комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» для беременных женщин, внедрен в практику врачей женской консультации родильного дома №26

Личный вклад автора

Автором лично был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, стоматологическое обследование, наблюдение, изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование 146 беременных женщин Автором разработана программа профилактики стоматологических заболеваний у женщин в период беременности Автором лично формировались базы данных, осуществлялась статистическая обработка, обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка карты обследования

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 29 03 2006г ), на совместном заседании кафедры профилактики стоматологических заболеваний и кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 28 сентября 2007г

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 9 научных статей, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы Работа иллюстрирована 17 рисунками и 7 таблицами Библиографический указатель включает 256 литературных источников, из них 146 - отечественных и 110 - зарубежных

Основное содержание работы

Проведено комплексное клиническое стоматологическое обследование 146 женщин с физиологическим течением беременности в возрасте от 18 до 35 лет на базе женской консультации родильного дома №26 г Москвы

Обследование включало

• определение состояния гигиены полости рта с помощью индекса эффективности гигиены полости рта PHP (Poshadley A G , Haley Р, 1968) и индекса гигиены апроксимальных поверхностей API (Lange D Е, Plagmann Н, 1977),

• определение интенсивности кариеса зубов и поверхностей по индексам КПУз и КПУп,

• выявление очагов деминерализации визуальным методом при помощи окрашивания эмали 2% водным раствором метиленового синего, измерение величины очага поражения с помощью специально изготовленной миллиметровой мерки, нанесенной на целлулоидную пленку,

• оценку состояния тканей пародонта при помощи индекса гингивита Gl (Loe Н , Silness J, 1963),

• измерение концентрации общего кальция, неорганического фосфата, общего белка, а также активности щелочной фосфатазы в смешанной слюне на анализаторе «Гемолайзер 2000»,(«Human», Германия),

• определение содержания общего кальция, неорганического фосфата и общего белка в биоптатах эмали, взятых с помощью прижизненной биопсии, на анализаторе «Гемолайзер 2000», («Human», Германия).

• исследование фетоплацентарной системы при помощи ультразвуковой диагностики и допплерометрии на ультразвуковом диагностическом приборе «Aloka SSD 650», (Япония).

В исследовании принимали участие беременные женщины, которые составили 2 группы: основную и сравнения (рис. 1).

Беременные женщины

146 человек

----

с Основная группа ; Л f Группа сравнения

94 беременных 52 беременных

J V ;...... У

Рис. I. Распределение переменных женщин по группам

94 беременным женщинам из основной группы осуществляли комплекс профилактических мероприятий, 52 беременным женщинам, входившим в группу сравнения, профилактические мероприятия целенаправленно не проводили.

Комплекс профилактических мероприятий включал в себя: стоматологическое просвещение, обучение индивидуальной гигиене полости рта с подбором средств гигиены, профессиональную гигиену полости рта I раз в 3 месяца, покрытие зубов фторидсодержащим лаком I раз в 3 месяца и применение комбинированного препарата «Кальций-Д.ч Никомед». Назначение препарата «Кальций-Д;, Никомед» («Ыусотес!», Норвегия) проводили по следующей схеме (Таблица I).

«Кальцнй-Дз Ннкомед» представляют собой жевательные таблетки, каждая из которых содержит:

• 1250 мг кальция карбоната (эквивалентно 500 мг кальция)

• 200 МЕ холекальциферола (витамина Дз)

Кроме того, в состав таблеток включены: 390 мг сорбитола, 62 мг изо-мальта. 36,4 мг повидона, I мг аспартама, 0,72 мг апельсинового масла 52595А. 0.25 мг апельсинового масла природного, 0,0008 мг моно- и диглицеридов жирных кислот.

Тао.шна 1. Схема применении препарат "Кл п.цип-Д;. Ннкомед»

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ ДОЗИРОВКА

II триместр беременности По 2 таблетки в день в течение 1 месяца

111 триместр беременности По 2 таблетки в день в течение 2 месяцев

Стоматологическое обследование проводили в следующие сроки беременности: первый осмотр - в 8-!2 недель, окончательный - в 32-36 недель беременности. В эти же сроки осуществляли ультразвуковое исследование беременных женщин. Всего было выполнено 386 осмотров беременных женщин.

Результаты стоматологических осмотров и данные лабораторных показателей заносили в специально разработанные карты. Для статистической обработки результатов использовали программы Microsoft Excel и Microsoft Access. Уровень достоверности различий между показателями стоматологического статуса, содержанием компонентов смешанной слюны и биоптатов эмали пациентов определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Стоматологическое обследование беременных женщин проводили в стоматологическом кресле при искусственном освещении с помощью обычного набора инструментов, ультразвуковое с помощью аппарата «Aloka SSD 650».

После участия беременных женщин основной группы в профилактической программе произошло улучшение гигиенического состояния полости рта (рис. 2). Так, среднее значение гигиенического индекса PHP до исследования составляло 1,93±0,08, величина индекса налета апроксимальных поверхностей API была равна 43%, что соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены полости рта.

□ Исходный осмотр (8-12 нед.)

□ Заключительный осмотр (30-32 нед.)

В Исходный осмотр (8-12 нед.)

□ Заключительный осмотр (30-32 нед.)

Основная Сравнения

Основная Сравнения

Рис. 2. Изменение iiiMCk'Cii PHP у беременных

ЖСПЩИН

Рис. 3. Динамика индекса API \ беременных женщин

По окончании исследования, к сроку беременности 32-36 недель значение индекса PHP оказалось равным, в среднем, 0,82±0,07 (р<0,001), а среднее значение индекса API - 30% (рис. 3). В данной группе прослеживается статистически достоверное улучшение гигиенического состояния полости рта, что свидетельствует об эффективности проведенного комплекса профилактических мероприятий и положительной мотивации женщин к осуществлению регулярного гигиенического ухода за полостью рта во время беременности.

Исходное среднее значение индекса PHP у беременных женщин из группы сравнения было равно 2,1±0,09, а величина индекса API 43%, т е зубной налет был выявлен в среднем на апроксимальных поверхностях 12-14 зубов Гигиеническое состояние полости рта в начале исследования в этой группе оценивалось как неудовлетворительное

В конце исследования по истечении 20 недель в данной группе прослеживается тенденция к увеличению значений гигиенических индексов PHP до 2,2±0,07, (р>0,001), API до 47% (рис 2, 3) Ухудшение гигиенического состояния полости рта, вероятно, связано с тем, что беременным женщинам из данной группы не проводили профессиональной гигиены полости рта, недостаточно высокой была их мотивация к поддержанию здоровья полости рта в период беременности

Для определения локализации и тяжести гингивита использовали индекс гингивита Gl Значение этого индекса у беременных женщин при исходном осмотре составило 1,15±0,06 и 1,14±0,09 соответственно, что интерпретируется как гингивит средней степени тяжести (табл 2)

При заключительном обследовании, спустя 20 недель в основной группе произошло достоверное (р<0,001) снижение показателя индекса Gl до 0,7±0,08, что соответствует легкому гингивиту Очевидно, уменьшению выраженности клинических признаков воспаления в тканях пародонта, способствовало проведение профессиональной гигиены и улучшение индивидуальной гигиены полости рта женщин этой группы

При окончательном осмотре беременных группы сравнения, выявлено достоверное (р<0,001) ухудшение состояния тканей пародонта при этом значение индекса возросло до 2,17±0,05, что соответствует тяжелой степени гингивита, и по-видимому является следствием усиления воспалительных процессов в тканях пародонта на фоне ухудшения уровня гигиены полости рта

Tail пша 2. Изменение noKiuaic.icii индекса i inn пиша CI ta период пес. le.iouaiimi.

Осмотр Основная группа (М ± т) Группа сравнения (М±ш)

Исходный 1,15 ±0,06 1,14 ± 0,09

Через 20 недель 0,7 ± 0,08 2.17 ±0,05

Р < 0,001 <0,001

Анализ интенсивности кариеса зубов (КПУз) и поверхностей (КПУп) показал, что при исходном стоматологическом обследовании интенсивность кариеса зубов в основной группе беременных женщин составила 10,7±0,9, кариеса поверхностей - 23.0±0,7. При заключительном осмотре значение индекса КПУз было равно 10,9±1,1, (р>0,5), КПУп - 23,2±1,0, (р>0,5).

3

2,5-1 2 1,5

и

0,5 О

0,2 0,2

Основная

2,6

2,1

S3

2L

Сравнения

□ Прирост КПУз

□ Прирост КПУп

Рис. 4. II|)1I|)IK'I недичипм шмск'сон КПУ) п КПУп у (¡сремсчшмх жстшш.

У беременных женщин, составляющих группу сравнения, при первичном осмотре интенсивность кариеса зубов оказалась равной 11,0±0,9, а поверхностей - 23,8±0,9 При осмотре женщин на 32-36 неделях беременности, показатели индексов КПУз и КПУп достоверно (р< 0,05) увеличились до 13,6±1,1 и 25,9±0,8 соответственно

Таким образом, за период исследований наименьший прирост кариеса зубов и кариеса поверхностей наблюдался в основной группе, в которой беременные женщины, наряду с профилактическими мероприятиями, получали комбинированный препарат «Кальций-Д3 Никомед» (рис 4)

Изучение особенностей возникновения и развития начального кариеса во время беременности показало определенные различия в его проявлениях у женщин разных групп

У беременных женщин из основной группы показатели распространенности и интенсивности очаговой деминерализации при исходном и окончательном осмотре не изменились, частота выявления начальных форм кариеса составила 25,9%, а среднее количество очагов деминерализации 2,63±0,29, (р>0,5) (табл 3)

Так, при исходном осмотре количество пятен с низкой степенью окрашивания (от 1 до 3 баллов) было равно 0,61 ±0,10, а в конце исследования их количество возросло до 0,89±0,13 за счет уменьшения числа очагов со средней (от 4 до 5 баллов) и высокой (от 6 до 10 баллов) степенью окрашивания (рис 4) Количество очагов со средней степенью окрашивания снизилось с 1,21 ±0,16 до 1,15±0,13, а высокой - с 0,81±0,16 до 0,56±0,16 Перераспределение очагов с различной интенсивностью окрашивания в сторону увеличения пятен с низкой степенью окрашивания и уменьшения со средней и высокой - свидетельствует о положительном влиянии профилактических мероприятий, улучшении гигиены полости рта

Изучение площади очагов деминерализации показало, что в основной группе при первом осмотре эта величина составила 7,19±0,3мм2, а к концу исследования достоверно (р<0,001) снизилась до 5,42±0,4мм2. Уменьшение площади очагов деминерализации по нашему мнению указывает на происходящие в эмали процессы реминерализации, обусловленные применением комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед».

Таблица 3. Показатели интенсивности очаговой деминерализации эмали \ беременных жснпшн до и после применения препарата "Кальщт-Д> Никомед"

Осмотр Среднее количество очагов деминерализации с различной степенью окрашивания Площадь очагов деминерализации (мм2) (М±111)

Общее количество очагов (М±ш) Степень окрашивания (М±т)

Низкая (код 1-3) Средняя (код 4-5) Высокая (код 6 и более)

Первый (8-12 нед.) 2.63 ±0,29 0,61 ±0,10 1.21 ± 0.16 0.81 ±0,16 7.17 ±0,34

Второй (30-32 нед.) Р 2.60 ±0.30 > 0,5 0.89 ±0.13 1.15 ± 0.13 0,56 ±0.16 5.42 ±0.4 < 0.01

У беременных женщин из группы сравнения было выявлено, что за весь период исследования распространенность очаговой деминерализации увеличилась с 25>3% до 34,5%, а интенсивность - с 2,56±0,4 до 4,07±0,3, (р<0,001).

Изучение степени окрашивания очагов поражения эмали 2% раствором метиленового синего по контрольной градационной 10-польной полутоновой шкале показало, что в группе сравнения за период исследования количество очагов деминерализации с низкой степенью окрашивания (от 1 до 3 баллов) увеличилось с 0,59±0,15 до 0,82±0,15, (р>0,2). Число белых пятен со средней

(от 4 до 5 баллов) и высокой (от 6 до 10 баллов) степенью окрашивания также увеличилось с 1,18±0,17 до 1,84±0,12, (р<0,001) и с 0,79±0,15 до 1,41±0,14, (р<0,001), соответственно (рис. 5).

Средняя площадь очагов деминерализации 7,12±0,5мм2 в данной группе к концу исследования достоверно (р<0,02) увеличилась и составила 8,61±0,3мм2.

Основная Сравнения Основная Сравнения

8-12 недель 30-32 недели

Рис. 5. Динамика интенсивности очаговой деминерализации у беременных женщин.

Результаты полученные у беременных группы сравнения без выработки мотивации по уходу за полостью рта и проведения реминерализирующей терапии указывают, что преобладают процессы деминерализации.

В пробах смешанной слюны взятых у беременных женщин основной группы, наблюдалось увеличение содержания минеральных веществ. Так, к концу исследования концентрация общего кальция повысилась с 0,54±0,13 до 1,39±0,11ммоль/л (р<0,001), неорганического фосфата - с 5,1±0,4 до 6,53±0,6 ммоль/л, (р<0,05). Вероятно, полученные данные свидетельствуют об эффек-

тивности сочетанного применения средств индивидуальной гигиены и минерально-витаминного препарата «Кальций-Дз Никомед»

Концентрация общего белка и активность щелочной фосфатазы в смешанной слюне данной группы имела тенденцию к увеличению на протяжении всей беременности (табл 4)

Таблица 4. Изменение биохимических показателей смешанной слюны у женщин во время беременности

Показатель Группа Осмотр Р

исходный заключительный

Общий кальций, ммоль/л Основная 0,54 ± 0,13 1,39 ±0,11 < 0,001

сравнения 0,56 ±0,16 0,41 ± 0,08 >0,2

Неорганический фосфат, ммоль/л Основная 5,1 ± 0,46 6,51 ±0,63 <0,05

сравнения 5,2 ±0,51 4,31 ±0,49 >0,2

Щелочная фосфатаза, Ед/л Основная 26,8 ± 1,34 31,5 ±1,59 <0,02

сравнения 26,5 ± 1,75 32,5 ± 2,06 <0,02

Общий белок, г/л Основная 1,76 ± 0,34 2,33 ±0,32 >0,2

сравнения 1,78 ±0,3 2,57 ± 0,28 <0,05

В конце исследования смешанная слюна у беременных, входивших в группу сравнения, оказалась менее насыщенной минералами, чем у женщин из основной группы Концентрация общего кальция до начала исследования составившая 0,56±0,16ммоль/л, на протяжении всей беременности продолжала снижаться и к 30-32 неделям была равна 0,41±0,14ммоль/л, (р>0,2) Содержание неорганического фосфата также уменьшилось с 5,2±0,5ммоль/л до 4,31±0,4ммоль/л, (р>0,2) По нашему мнению, снижение концентрации минеральных компонентов в смешанной слюне беременных женщин данной группы связано с отсутствием целенаправленных профилактических мероприятий, а также с перераспределением минеральных веществ в организме беременной, обусловленных потребностями плода (табл 4)

Количество общего белка и активность щелочной фосфатазы в смешанной слюне у женщин группы сравнения достоверно увеличилось, что, вероятно обусловлено усилением воспалительных явлений в тканях пародонта и ухудшением гигиены полости рта

Результаты исследования биоптатов эмали у беременных женщин основной группы, продемонстрировали, что выход общего кальция из биоптатов снизился на 41,4 %, (с 0,87±0.2ммоль/л до 0,51±0,1ммоль/л, (р>0,2), выход неорганического фосфата - на 35,5% (с 0,31±0,02ммоль/л до 0,2±0,05ммоль/л, (р-'0,02) Уменьшение содержания минеральных веществ в биоптатах, по-видимому обусловлено снижением проницаемости поверхностного слоя эмали под воздействием профилактических мероприятий и комбинированного препарата «Кальций-Д-, Никомед», что способствует повышению резистентности эмали (рис 6)

За время исследования у беременных женщин основной группы произошло достоверное снижение в биоптатах эмали содержания общего белка (с 0.45±0,06г/л до 0.21 ±0,04г/л (р<-0,001)

В группе сравнения выход общего кальция из биоптатов продолжался на протяжении всей беременности и к 32-36 неделям составил 1,41 ±0,2 ммоль/л, при исходном значении 0.95±0,2 ммоль/л, (р>0,1) Кроме того, произошло достоверное (р-0,001) увеличение на 41,2 % выхода неорганического фосфата из биоптатов эмали, при исходном значении 0,3±0 ОЗммоль/л, до 0 51±0,03ммоль/л Содержание в биоптате общего белка достоверно (р-'0,02) увеличилось в 1,66 раза и составило 0,73±0,13г/л По нашему мнению, увеличение проницаемости поверхностного слоя эмали продоллсается на протяжении всей беременности, так как уменьшение реминерализующего потенциала смешанной слюны, сопровождающееся выходом из эмали минеральных веществ, способствует деминерализации эмали (рис 6)

Рис. 6. Выход минеральных вешеств в бионтат эмали у беременных женщин (прижизненная биопсин)

При ультразвуковом исследовании беременных женщин, входивших в основную группу и группу сравнения, отмечены различные результаты.

Фетометрические данные, структура плаценты и объем околоплодных вод являются «маркерами стабильности фетоплацентарной системы», т.е. отражают состояние фетоплацентарной системы и ее компенсаторно-приспособительные реакции на момент исследования.

В основной группе отмечены 7 (9,7%) случаев преждевременного созревания плаценты, тогда как в группе сравнения - 9 (12,5%). Из всех случаев преждевременного созревания плаценты беременные основной группы составляли 43,7%, а группы сравнения - 56,3%.

В основной группе внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) встречалась в 2 раза реже, чем в группе сравнения (4 (9,3%) и 8 (27,6%), соответственно). Сочетания ВЗРП и преждевременного созревания плаценты в основной группе отмечены у 4 (9,3%), в группе сравнения - у 5 (17,2%) пациенток (рис. 8).

□ Нормальные кривые скорости кровотока ЕШ Нарушение маточно-пподового кровотока

□ Нарушение плодово-плацентарного кровотока

О 20 40 60 80 100

Рис. 7. Состояние маючно-плодово-планетаршн о кровотока (но данным лоннлеромстрпн) и III триме-cipc беременное i it (l - общее кол-во беременных жешшш. 2 - основная i руина, 3 — i p_\ una сравнения)

@ Общее количество беременных женщин

□ Основная группа (п=43)

□ Группа сравнения (п=29)

Рис. 8. У М! признаки феюнлаиентарнои нелоста-Kiniiociii (ФПН): (1 - Преждевременное созревание планеты. 2 - ВЗРП, 3 - Преждевременное созревание планеты ■ ВЗРП)

У обследуемых женщин в III триместре беременности по данным доппле-рометрии маточно-плодово-плаиентарный кровоток не был нарушен в 44 (61.1%) случаях (рис. 7). Нарушение маточно-плаиентарного кровотока выявлено в 22 (30,5%) случаях, нарушение плодово-плацентарного кровотока - в 6

(8,3%).

Нормальные показатели маточно-плодово-плацентарного кровотока в основной группе встречались чаще - 43,1%, чем патологические 16,7%, в основном в виде повышения резистентности маточных артерий (13,9%) и артерии пуповины (2.8%). В группе сравнения показатели в пределах нормы были выявлены в 18,1%. нарушение маточно-плацентарного кровотока - 16,7%, а плодово-плацентарного кровотока -5,6% обследованных (рис. 7). В группе сравнения чаще встречались преждевременное созревание плаценты и внутриутробная задержка развития плода, что свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.

При анализе результатов, полученных на основании зхографии беременных женщин основной группы, не было выявлено повреждающего влияния кальция на фетоплацентарный комплекс Кроме того, случаи внутриутробной задержки развития ппода у беременных, принимающих комбинированный препарат «Кальций-Дч Никомед», отмечаются в 2 раза реже, чем в группе сравнения

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что высокая интенсивность кариеса зубов и очаговой деминерализации эмали у женщин во время беременности диктуют необходимость применения эффективных профилактических мероприятий, которые должны включать прием ви-таминно-минеральных комплексов в состав которых входит карбонат кальция и холекапьииферол

Применение во время беременности жевательных таблеток «Кальций-Д^ Никомед» способствует насыщению смешанной слюны основными минеральными компонентами и способствует снижению проницаемости эмали зубов у женщин

Ранняя диагностика стоматологических заболеваний в сочетании с эффективной профилактикой во время беременности и правильная тактика врача-стоматопога и акушера-гинеколога являются определяющими факторами повышения уровня стоматологического здоровья у беременных женщин (табл 5)

Тактика

Врача акушера - гинеколога

Врача - стоматолога

Беременной женщины

1. При первом обращении в женскую консультацию направить беременную женщину к врачу -стоматологу.

2. Объяснить, что заболевания полости рта являются предрасполагающим фактором для развития осложнений беременности.

3. В соответствии со сроком и течением беременности назначать ви-таминно- минеральные комплексы содержащие карбонат кальция и холекальциферол.

1. Осмотр полости рта. индивидуальные рекомендации по уходу за зубами, подбор средств гигиены.

2. Обучение гигиене полости рта. проведение контролируемой чистки зубов.

3. Проведение профессиональной гигиены полости рта I раз в 3 месяца.

4. Мотивация женщин к санации полости рта во время беременности.

5. Рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию.

1. Ежедневный уход за полостью рта с использованием фторидсо-держащих. кальций-фосфорсодержащих лечебно-профилактических паст, зубных нитей - 2 раза в день.

2. Регулярное применение лечебно-профилактических эликсиров.

3. Посещение врача- стоматолога I раз в 3 месяца.

4. Правильное питание с достаточным употреблением продуктов содержащих витамины и минералы.

Таблица 5. Схема профилактики основных стоматологических заболевании у беременных женщин

Выводы

1 Интенсивность кариеса зубов у беременных на сроке 8-12 недель в среднем составила 10,8±0,9, кариеса поверхностей - 23,3±0,8, а к концу беременности величина индексов КПУз и КПУп достоверно увеличилась (р<0,05) до 13,6±1,1 и 25,9±0,8, соответственно

2 С увеличением срока беременности наблюдается рост площади очагов деминерализации на 21% и возрастание числа очагов деминерализации со средней и высокой степенями окрашивания на 56% и 78%, соответственно

3 Исходное гигиеническое состояние полости рта у беременных женщин было неудовлетворительным (показатель индекса PHP составлял 2,1±0,09, индекса API - 43%) Состояние тканей пародонта по индексу Gl у беременных женщин соответствовало состоянию гингивита средней степени тяжести

4 Концентрация общего кальция в ротовой жидкости на протяжении беременности женщин снижается на 27%, а неорганического фосфата - на 17%

5 В период беременности наблюдается снижение реминерализующего потенциала слюны, что находит отражение в увеличении на 40% выхода в биоптат общего кальция из поверхностного слоя эмали

6 Проведение комплекса профилактических мероприятий, включающего прием комбинированного витаминно-минерального комплекса «Кальций-Д^ Нико-мед», привело к уменьшению размеров очагов деминерализации эмали на 25% и перераспределению количества пятен с различной степенью окрашивания на 46% увеличилось число очагов поражения с низкой степенью окрашивания за счет уменьшения (на 5%) количества очагов со средней и высокой степенями окрашивания

7 Включение в комплекс профилактических мероприятий приема жевательных таблеток «Кальций-Д3 Никомед» привело к насыщению смешанной слюны ос-

новными минеральными компонентами и как следствие - к снижению на 41% выхода общего кальция из поверхностного слоя эмали в биоптат

8 Применение комплекса профилактических мероприятий способствовало улучшению состояния гигиены полости рта на 58% (по индексу PHP) и снижению воспалительных явлений в тканях пародонта на 39,1%

9 Комплексное воздействие комбинированного препарата «Кальций-Дя Нико-мед» во время беременности с целью профилактики основных стоматологических заболеваний улучшает функциональные способности фетоплацентарной системы, что позволяет проводить профилактику гипотрофии плода и способствует правильному развитию его зубочелюстной системы

Практические рекомендации

1 Первичное стоматологическое обследование беременных следует проводить в ранние сроки беременности при первом их обращении в консультацию Динамическое наблюдение за состоянием органов полости рта женщин необходимо проводить на протяжении всей беременности с целью выявления начальных форм заболеваний и предупреждения развития осложнений

2 Программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин должны включать стоматологическое просвещение и мотивацию беременных женщин направленную на улучшение уровня стоматологического здоровья матери и ребенка, обучение индивидуальной гигиене с проведением контролируемой чистки зубов, профессиональную гигиену полости рта

3 Для улучшения реминерализации эмали беременным женщинам необходимо назначать комбинированный витаминно-минеральный препарат «Кальций-Дз Никомед»

4 Назначение препарата «Кальций-Дз Никомед» во время беременности необходимо для улучшения функциональных способностей фетоплацентарного комплекса, уменьшения случаев внутриутробной задержки развития плода

5 Для улучшения стоматологического здоровья женщин в период беременности необходима совместная работа стоматолога и акушера-гинеколога

Список работ по теме диссертации

1 Мазуркевич О В (Кравченко О В) Некоторые показатели стоматологического статуса у беременных женщин// Материалы VII всероссийского научного форума с международным участием, Москва, 2005, с 169-170

2 Кравченко О В , Мазуркевич М В Эффективность применения препарата «Кальций-Дз Никомед» для профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин // Ж. Dental Forum, 2005, №4, с 44-49

3 Торчинов А М , Доронин Г JI, Мазуркевич М В , Науменко М Г, Кравченко О В Состояние фетоплацентарного комплекса по данным эхографии при применении препаратов кальция во время беременности // Ж Гинекология, 2006, Том 8, №1, с 49-52

4 Кравченко О В Динамика состояния тканей пародонта у беременных женщин после проведения профилактических мероприятий // III Всероссийская практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 7-10 февраля 2006, с 78-79

5 Кравченко О В Особенности проницаемости эмали у беременных женщин // Научная конференция молодых ученых по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвященная памяти проф МИ Грошикова, Москва, 2006, с 214-215

6 Кравченко О В Исследование очагов деминерализации у беременных женщин // Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, МГМСУ, 2006, с 171-172

7 Торчинов А М , Кузьмина Э М, Мазуркевич М В , Кравченко О В Влияние профилактических мероприятий на состояние тканей пародонта у беременных

женщин // I Международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» (спец выпуск), 8-12 06 2006, с 232

8 Кравченко О В , Мазуркевич М В Комплексная профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин с учетом особенностей адаптационных реакций фетоплацентарного комплекса// Ж. Dental Forum, 2006, №2, с 22- 30

9 Кравченко О В , Мазуркевич М В Очаги деминерализации у женщин в период беременности // Ж. Dental Forum, 2007, №4, с 64-68

Заказ № 619. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в нашей стране предполагает особую актуальность разработки профилактических мероприятий среди различных контингентов населения (Э.М. Кузьмина, 1995). Во время беременности наблюдается прогрессирование кариеса зубов, ухудшается состояние тканей пародонта, особенно на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта (L. Baccaglini, 1998; P.P. Каримов, 2001; D. Blagojevic, 2002; М.Ю. Покровский, 2002; B.C. Гориславец, 2003; О.Б. Левахина, 2006; С.М. Толмачева, 2006), поэтому беременные женщины относятся к группе повышенного риска.

Установлено, что состояние здоровья матери во время беременности влияет на антенатальные процессы минерализации эмали временных зубов (Э.М. Кузьмина, В.Ю. Дорошина, 1997; R.L. Zanata, 2000; М.С. Saraiva, 2007).

Физиологически протекающая беременность сопровождается напряженностью всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного и Д-витаминного. Эти изменения возникают уже с первого триместра беременности, когда начинается закладка временных зубов и нарастают по мере увеличения гестацион-ного срока, во время дифференцировки временных зубов и формирования зачатков постоянных зубов (В.В. Коржова, 1992). В результате плацентарного перехода кальция и фосфора к плоду происходит снижение в крови беременных женщин этих электролитов (Л.Я. Рожинская и соавт., 1997; S.M. Weisman, 2005; N. Yamagishi, 2007), что отражается на состоянии зубочелюстной системы беременной женщины.

Дефицит кальция в организме беременной отрицательно влияет на обмен и усвоение пищи, защитные силы организма, состояние костей и зубов, свертываемость крови, ритм сокращений сердца. Также недостаток кальция может привести к задержке роста плода и полноценного формирования зубочелюстной системы ребенка (В.Ю. Дорошина, 1997; H.S. Horowitz, 1998; K.R. Lott, 2002).

Как известно, организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах, в том числе и в витамине Д. Паратгормон, кальцито-нин, а также витамин Д регулируют уровень кальция в плазме крови, который в активной форме повышает всасывание кальция и снижает экскрецию его почками.

В период беременности потребление кальция должно составлять до 1500 мг в день, а витамина Д - до 600 ME в день, для лучшего эффекта в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена (М.Ю. Соколова, 2003).

Согласно результатам исследований (C.B. Тармаевой, 1989; В.Ю. Доро-шиной, 1997) применение во время беременности поливитаминных препаратов; включающих микроэлементы, улучшают состояние минерального гомеостаза, но не восстанавливают его до нормы, особенно обмен кальция.

Следовательно, применение препаратов карбоната кальция в сочетании с витамином Дз (холекальциферол), во время беременности, в критические сроки развития зубочелюстной системы плода, может улучшить и восстановить минеральный гомеостаз матери и предупредить распространение кариеса и его осложнений во время беременности и после родов.

Не до конца изученным остается вопрос об изменениях кальций-фосфорного и Д-витаминного обменов в организме беременной женщины и их влияние на стоматологический статус.

Поэтому, разработка программы профилактики стоматологических заболеваний с включением стоматологического просвещения, гигиенических мероприятий и назначения препаратов кальция в сочетании с витамином Дз для беременных женщин является актуальной, для практического здравоохранения.

Целью исследования явилось совершенствование комплекса профилактических мероприятий для беременных женщин с использованием препарата «Кальций- Д3 Никомед».

В рамках данной проблемы были поставлены следующие задачи:

1. Определить интенсивность кариеса зубов и его начальных форм у женщин в различные сроки беременности.

2. Оценить состояние тканей пародонта и гигиены полости рта у женщин с физиологическим течением беременности.

3. Исследовать состав ротовой жидкости у женщин во время беременности.

4. Провести биохимическое исследование биоптатов эмали до и после применения кальцийсодержащего препарата «Кальций-Д3 Никомед».

5. Оценить эффективность применения препарата «Кальций- Дз Никомед» для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин.

Научная новизна

Определена интенсивность стоматологических заболеваний у женщин от 18 до 35 лет с физиологическим течением беременности г. Москвы.

Впервые выявлена эффективность сочетанного воздействия профилактических мероприятий и применения комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» на очаговую деминерализацию эмали у беременных женщ^тановлено влияние комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» на минерализующий потенциал смешанной слюны при изучении ее биохимического состава.

Биохимическое исследование поверхностного слоя эмали in vivo позволило оценить процессы де- и реминерализации у беременных женщин под действием комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед».

Обоснована необходимость комплексного применения профилактических мероприятий и препарата «Кальций-Дз Никомед» для улучшения. стоматологического статуса женщин во время беременности и функциональных способностей фетоплацентарной системы.

Практическая ценность исследования

Предложен и апробирован комплекс профилактических мероприятий для беременных женщин, позволяющий снизить прирост интенсивности кариеса зубов, стабилизировать очаговую деминерализацию, улучшить состояние тканей пародонта и гигиены полости рта.

Определена возможность коррекции биохимического состава смешанной слюны и поверхностного слоя эмали под воздействием комбинированного препарата «Кальций-ДзНикомед».

Установлено снижение риска развития фетоплацентарной недостаточности при применении комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» во время беременности.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Целесообразность применения профилактических мероприятий, включавших прием комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед», для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний у женщин в период беременности.

2.Эффективность применения комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» для восстановления минерального гомеостаза полости рта у женщин во время беременности.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплекс профилактических мероприятий, включающий применение комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» для беременных женщин, внедрен в практику врачей женской консультации родильного дома №26.

Личный вклад автора

Автором лично был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, стоматологическое обследование, наблюдение, изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование 146 беременных женщин. Автором разработана программа профилактики стоматологических заболеваний у женщин в, период беременности. Автором лично формировались базы данных, осуществлялась статистическая обработка, обобщение полученных результатов, подготовка' текстовой и иллюстративной части работы, разработка карты обследования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва; 29.03.2006г.), на совместном заседании кафедры профилактики стоматологических заболеваний и кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 28 сентября 2007г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 9 научных статей, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:

1. Кравченко О.В., Мазуркевич М.В. Эффективность применения препарата «Кальций-ДЗ Никомед» для профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин.// Ж. Dental Forum, 2005, №4, с. 44-49.

2. Кравченко О.В., Мазуркевич М.В. Комплексная профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин с учетом особенностей адаптационных реакций фетоплацентарного комплекса.// Ж. Dental Forum, 2006, №2з с. 22- 30.

3. Кравченко О.В., Мазуркевич М.В. Очаги деминерализации у женщин в период беременности.// Ж. Dental Forum, 2007, №4, с.64-68.

Обзор литературы

Выводы

1. Интенсивность кариеса зубов у беременных на сроке 8-12 недель в среднем составила 10,8±0,9, кариеса поверхностей - 23,3±0,8, а к концу беременности величина индексов КПУз и КПУп достоверно увеличилась (р<0,05) до 13,6±1,1 и 25,9±0,8 соответственно.

2. С увеличением срока беременности наблюдается рост площади очагов деминерализации на 21% и возрастание числа очагов деминерализации со средней и высокой степенями окрашивания на 56% и 78%, соответственно.

3. Исходное гигиеническое состояние полости рта у беременных женщин было неудовлетворительным (показатель индекса PHP составлял 2,1 ±0,09, индекса API - 43%). Состояние тканей пародонта по индексу Gl у беременных женщин соответствовало состоянию гингивита средней степени тяжести.

4. Концентрация общего кальция в ротовой жидкости на протяжении беременности женщин снижается на 27%, а неорганического фосфата - на 17%.

5. В период беременности наблюдается снижение реминерализующе-го потенциала слюны, что находит отражение в увеличении на 40% выхода в биоптат общего кальция из поверхностного слоя эмали.

6. Проведение комплекса профилактических мероприятий, включающего прием комбинированного витаминно-минерального комплекса «Кальций-Дз Никомед», привело к уменьшению размеров очагов деминерализации эмали на 25% и перераспределению количества пятен с различной степенью окрашивания: на 46% увеличилось число очагов поражения с низкой степенью окрашивания за счет уменьшения (на 5%) количества очагов со средней и высокой степенями окрашивания.

-907. Включение в комплекс профилактических мероприятий приема жевательных таблеток «Кальций-Д3 Никомед» привело к насыщению смешанной слюны основными минеральными компонентами и как следствие - к снижению на 41% выхода общего кальция из поверхностного слоя эмали в биоптат.

8. Применение комплекса профилактических мероприятий способствовало улучшению состояния гигиены полости рта на 58% (по индексу PHP) и снижению воспалительных явлений в тканях пародон-та на 39,1%.

9. Комплексное воздействие комбинированного препарата «Кальций-Дз Никомед» во время беременности с целью профилактики основных стоматологических заболеваний улучшает функциональные способности фетоплацентарной системы, что позволяет проводить профилактику гипотрофии плода и способствует правильному развитию его зубочелюстной системы.

Практические рекомендации

1. Первичное стоматологическое обследование беременных следует проводить в ранние сроки беременности при первом их обращении в консультацию. Динамическое наблюдение за состоянием органов полости рта женщин необходимо проводить на протяжении всей беременности с целью выявления начальных форм заболеваний и предупреждения развития осложнений.

2. Программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин должны включать: стоматологическое просвещение и мотивацию беременных женщин направленную на улучшение уровня стоматологического здоровья матери и ребенка, обучение индивидуальной гигиене с проведением контролируемой чистки зубов, профессиональную гигиену полости рта.

3. Для улучшения реминерализации эмали беременным женщинам необходимо назначать комбинированный витаминно-минеральный препарат «Кальций-Дз Никомед».

4. Назначение препарата «Кальций-Д3 Никомед» во время беременности необходимо для улучшения функциональных способностей фе-топлацентарного комплекса, уменьшения случаев внутриутробной задержки развития плода.

5. Для улучшения стоматологического здоровья женщин в период беременности необходима совместная работа стоматолога и акушера-гинеколога.