Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Оценка качества жизни, функциональной независимости и эффективности мер медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза в Карачаево-Черкесской Республике

На правах рукописи

ДОТДУЕВ Солтан Хусеевич

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕР МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЛЛТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА В КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

005560308

Москва-2015

005560308

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Скляренко Римма Тихоновна

Официальные оппоненты: Шапиро Клара Ильинична

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации Захарьян Александр Гарьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится "-// " 2015 г. в ¿V часов

на заседании диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3)

Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЪГ

Ашуальность исследования

Больные с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей (ОЗСНК) представляют прогностически неблагоприятную группу применительно к основным факторам риска и в подавляющем большинстве имеют распространенное атеросклеротическое поражение (А.В.Покровский, 2004; Т.П.Епихина, 2005; Н.В.Верткина. 2009; А.В. Азаров, 2010; СШТузин. 2010-2012).

Согласно данным статистики в Российской Федерации насчитывается 250 тыс. инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей, что составляет 3-4% от общего числа инвалидов (ДП. Гришина2008-2013, ЛП.Гришина, М. А. Дымочка, 2012).

Облитерирующий атеросклероз в силу особенностей течения и системности поражения артерий почти неизменно приводит к инвалидности. Прогредиентное течение, распространенность поражения сосудистого русла, частота сочетанных нарушений делает облитерирующие заболевания нижних конечностей одной из наиболее сложных нозологий для реабилитации.

Несмотря на значительные возможности современных методов консервативного и хирургического лечения облитерирующсго атеросклероза сосудов нижних конечностей, число инвалидов вследствие данного заболевания продолжает увеличиваться. Возрастают медико-социальные затраты на лечение и реабилитацию инвалидов, особенно значительные в случае потери конечности. (А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, 2004; НВ.Верткина, 2009; С.Н. Пузин, 2012).

Нарушение социального статуса инвалида вследствие облитерирующсго атеросклероза сосудов нижних конечностей определяют нарушение мобильности, невозможность выполнять повседневную работу и заниматься профессиональной деятельностью, утрату экономической самостоятельности и обуславливают бытовую зависимость. Особое значение для таких больных играет степень их включенности в социальные отношения и участие в общественной жизни. Возврат к активной жизни, социальная реадаптация являются основной проблемой лечения и реабилитации больных и инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК), а для инвалидов с культей бедра или голени - ходьба с использованием протезов или вспомогательных средств опоры.

Достичь максимальных результатов от проводимых реабилитационных мероприятий можно только при адекватном восстановительном лечении в сочетании с другими видами реабилитации, которые должны подбираться индивидуально, с учетом особенностей состояния каждого реабилитанга.

В доступной литературе не освещены вопросы, связанные с оценкой функционального статуса и функциональной независимости больных ОЗСНК, недостаточно изучены факторы, влияющие на реинтеграцию их в социум, на возможности социально-бытовой адаптации инвалидов.

Изучение выше перечисленных аспектов может оказать существенное влияние на разработку реабилитационных программ для инвалидов с заболеваниями сосудов нижних конечностей и повышение их эффективности. Все это обусловило актуальность диссертационной работы и определило цель и задачи настоящего исследования.

\ \

Цель исследования

Повышение эффективности существующей модели реабилитации больных и инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей на основе анализа проводимых реабилитационных мер, оценки показателей качества жизни и функциональных возможностей реабилитанта.

Задами исследования

1. Изучить структуру и динамику инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей взрослого населения Карачаево-Черкесской Республики за период2007-2013 гг

2. Изучить социально-гигиенические и клиниш-функциональные особенности контентента инвалидов при ОАСНК в Карачаево-Черкесской Республике.

3. Изучить факторы, определяющие показатели качества жизни (БР-Зб) и уровень функциональной независимости (ИМ) у обследованных больных с ОАСНК, оценить уровень физического и психического здоровья и социального благополучия в зависимости от тяжести течения заболевания и факторов доступной среды.

4. Разработать алгоритм оценки функциональной независимости обследованных больных с учетом значимых категорий и степени ограничения жизнедеятельности.

5. Изучить факторы, влияющие на реинтеграцию инвалидов вследствие ОАСНК в нормальную жизнь.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен многоаспектный анализ и изучена динамика первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей у взрослого населения Карачаево-Черкесской Республики (КЧР) в течение 2007-2013 гг. Основными особенностями первичной инвалидности явились: уменьшение общего числа инвалидов с темпом убыли до 14,9% в 2009 году; снижение уровня инвалидности с 3,7 в 2007 г. до 2,3 на 10 тыс. взрослого населения в 2013 году; высокий удельный вес инвалидов 1 группы (18%)сувеличениемвдинамикедо29,1%и2 группы (74,4%); низкий удельный вес инвалидов 3 группы (10,6%) со снижением до 8,2% и увеличением доли инвалидов пенсионного возраста с 7,5% до 31,2%.

2. Впервые изучены медико-социальные и клинико-функциональные характеристики контингента инвалидов при ОАСНК, выявлен высокий удельный вес инвалидов молодого (20,8%) и среднего (35,0%) возраста, более чем в два раза превышающий среднестатистические показатели, выраженные и значительно выраженные ограничения жизнедеятельности уже при первичном освидетельствовании в 89,4% наблюдений.

3. Изучены и сопоставлены с тяжестью заболевания и характером лечения показатели самооценки качества жизни у обследованных больных ОАСНК, позволяющие определить уровень физического и психического здоровья и социального благополучия.

4. Впервые в соответствии с международным стандартом ИМ и учетом результатов инструментальной диагностики разработан алгоритм оценки семи уровней функциональной независимости больных облитерирующим атеросклерозом, определены наиболее значимые категории ограничения жизнедеятельности, установлено, что наиболее характерны для больных ОАСНК четвертый (36%) и пятый (24%) уровни функциональной независимости.

5. Впервые для измерения степени адаптации больного ОАСНК к ограничениям, вызванным болезнью, применены опросники "Функционального состояния" (ББО) и "Индекс Реинтеграции в Нормальную Жизнь" (РНЖ) с математической обработкой результатов для определения факторов, шшяющих на реинтеграцию. Получено значительное снижение показателей социально-ролевой функции (68,2%), свидетельствующих о серьезных функциональных ограничениях в социальной сфере.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ОАСНК.

Полученные автором результаты использованы при совершенствовании программ реабилитации больных ОАСНК. При разработке ИПР данные исследования позволяют определять конкретные пути формирования мероприятий, направленных на интеграцию инвалида вследствие ОАСНК в общество и избежать неэффективных экономических затрат.

Материалы исследования использованы на межотраслевом уровне в учреждениях здравоохранения и системы социальной защиты населения Карачаево-Черкесской Республики, а также в учебном процессе при подготовке и повышении квалификации специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, проводимых ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Минтруда России.

Личный вклад автора

Автором выполнено клинико-анамнестическое и медико-социальное обследование всех больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, направленных в бюро МСЭ для проведения экспертизы в 2007-2013 годах, проведено динамическое наблюдение за течением инвалидности у исследуемой группы больных. Разработана комплексная методика исследования, проведен анализ и обобщение результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в анализе и формулировании выводов -100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социально-гигиенические особенности общего контингента инвалидов вследствие ОАСНК в Карачаево-Черкеской Республике, особенности его формирования, обуславливающие специфику мер комплексной медико-социальной реабилитации.

2. Показатели первичной инвалидности и ее динамики при ОАСНК в Карачае-во-Черкеской Республике за 7 лет (2007-2013 гг.).

3. Показатели, характеризующие клинико-функциональные особенности нарушения функций при ОАСНК.

4. Основные положения комплексной реабилитации и социальной адаптации инвалидов вследствие ОАСНК.

5. Результаты оценки уровней функциональной независимости: использование шкалы БГМ позволяет выявить имеющееся у больного ограничение жизнедея-

тельности по конкретным параметрам и является необходимым условием для оценки его реабилитационных возможностей. В зависимости от степени ограничения функциональной независимости и количества баллов по каждой отдельной функции может быть определен объем мероприятий, необходимый для достижения больным максимально возможной социальной и экономической независимости.

Апробация работы

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Минтруда России" (2011 г.), совместном заседании сотрудников кафедры хирургии, МСЭ и реабилитации и кафедры организации здравоохранения, МСЭ и реабилитации СПбИУВЭКа (2014).

Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (2012,2013,2014 гг.). По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрануки России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений. Список литературы включает 176 отечественных и иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 32 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Во введении обоснована аетуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, научно - практическая значимость диссертационной работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и иностранной литературы, официальных материалов по исследуемой проблеме. Анализ литературных данных выявил нерешенные проблемы, которым посвящена настоящая диссертационная работа.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования. Исследование является комплексным, статистическим, социально-гигиеническим, клинико-функци-ональным и экспергно-реабилитационньш и выполнено в несколько этапов.

На первом этапе - статистическом - изучены структура и динамика первичной инвалидности вследствие болезней сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике. Исследование сплошное. Единица наблюдения: впервые признанный инвалид (ВПИ) вследствие болезней сосудов. Период наблюдения -7 лег (2007-2013 гг).

Объект исследования - лица, впервые признанные инвалидами вследствие болезней сосудов нижних конечностей в ФКУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Карачаево-Черкесской Республике" Минтруда России.

Источники информации: учетно-отчетная форма № 7-собес бюро МСЭ, статистические талоны на инвалидов, статистические сборники ФГУ "ФБ МСЭ" Минтруда России и данные Росстата.

Применялись следующие методы исследования: документальный, социально-гигиенический, выкошгровка данных, метод экспертных оценок, статистический, аналитический, графический и др. Обработка материала проводилась на компьютере в соответствии с общепринятыми методами статистики.

На вторам этапе - социально-гигиеническом - определены особенности формирования общей инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) по обращаемости в бюро МСЭ.

Единица наблюдения: лица, впервые признанные инвалидами вследствие ОАСНК.

Объект исследования: акт освидетельствования, статистические талоны, медицинские акты, пенсионные дела.

База исследования - Бюро МСЭ по КЧР. Период наблюдения 2007-2013 гг. Объем исследования- 283 инвалида вследствие ОАСНК

На третьем этапе - клинико-функциональном и экспертно-реабилитацион-ном - изучены медико-социальные и клинико-функциональные характеристики инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза. Исследование выборочное. Методом направленного отбора из протоколов заседаний бюро МСЭ отобраны 283 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Период наблюдения 2007-2013гг.

Для получения медицинской и социальной характеристики инвалидов при сборе аналитических данных и изучении медицинской и экспертной документации исследован широкий круг вопросов, включающий наряду с общепринятыми учетными признаками (пол, возраст, образование и др.) и клиническими данными, сведения о социально-бытовом и социально-экономическом статусе обследуемых.

Использованы дополнительные данные из направления на МСЭ, заполненного врачами лечебно-профилактических учреждений и результаты обследования, представленные в выписке из стационаров, где лечились больные.

При первичном осмотре и в процессе последующего наблюдения больные обследованы в соответствии с рекомендациями Российского согласительного комитета ("Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей", Казань, 2001). В стандарт обследования больных входило изучение степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и сопутствующих поражений коронарных и брахиоцефальных артерий, других сопутствующих заболеваний; проведение необходимых функциональных проб и специальных инструментальных методов исследования, осмотр специалистами (ан-гиохирург, кардиолог, невролог и нейрохирург по показаниям, ортопед), оценка ограничений мобильности и социальной недостаточности, использование опросников.

При оценке способности к передвижению особое внимание уделяли способу передвижения и нуждаемости во вспомогательных технических средствах: самостоятельно, с использованием трости, на костылях, в коляске. При ампутированной конечности уточняли наличие протеза и пользование им, сколько времени ежедневно больной ходит с помощью протеза. При ходьбе на костылях оценивали степень самообслуживания: посещение магазина, прогулки, передвижение в пределах квартиры, нуждаемость в посторонней помощи при передвижении и ориентировочный

временной интервал в ней. В соответствии с существующими нормативными документами выделяли три степени ограничения мобильности при ХАН.

Из инструментальных методов проводились электрокардиография, ЭХО-кардиография, флюорография органов грудной клетки, ФГДС, ангиография, ультразвуковые методы исследования (ДГ, УЗДС). При выявленной коронарной патологии и предполагаемой операции на коронарных артериях с целью уточнения степени поражения коронарного бассейна у 15 больных была выполнена коронарография.

В третьей главе представлена струюура и динамика первичной инвалидности вследствие болезней сосудов нижних конечностей в КЧР за период 2007-2013 гг. и социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов вследствие облигерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей в КЧР и факторы ее определяющие.

С целью выявления факторов, формирующих потребность инвалидов в мерах профессиональной и социальной реабилитации, изучена структура и динамика инвалидности вследствие облитерирующего атеросклероз в КЧР за 2007-2013 годы.

Социальная характеристика инвалидов представлена на рис. 1.

Результаты первичного освидетельствования наблюдаемых больных представлены в таблице 1. В полученных результатах обращает внимание высокий уцельный вес инвалидов I группы (18%) и сравнительно низкий - инвалидов III группы (10,6%). Таким образом, выраженные и значительно выраженные ограничения жизнедеятельности имели место у 89,4% наблюдаемых больных уже при первичном освидетельствовании. Ограниченно трудоспособными признаны 30 (10,6%), приступили к работе 7(2,5%) обследованных.

Таблица 1

Структура первичной инвалидности вследствие ОАСНК с учетом возраста и группы инвалидности на начало наблюдения

Инвалид-^\НОСТЬ Возраст Группа инвалидности Всего

I II Ш

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 49 лет 2 0,7 50 17,7 7 2,5 59 20,8

50-59 8 2,8 80 28,3 11 3,9 99 35,0

60 лет и старше 41 14,5 72 25,4 12 4,2 125 44,2

Всего 51 18,0 202 71,4 30 10,6 283 100,0

Приведенные высокие цифры тяжёлой инвалидности, более чем в два раза превышающие среднестатистические, наряду с высоким удельным весом инвалидов в возрасте до 49 лет, являются характерной и важной особенностью течения инвалидности при ОАСНК в КЧР, определяющей специфику реабилитационных программ.

К концу наблюдения показатели инвалидности ухудшились - число инвалидов 1 группы увеличилось в 2 раза и составило 29,1 %.

Усиление II группы инвалидности часто было связано с неблагоприятным течением основного заболевания - декомпенсацией кровообращения и ампутацией второй конечности, ухудшением кровообращения единственной оставшейся нижней конечности, а также выраженным расстройством функции кровообращения, обусловленного тяжелым течением мультифокального атеросклероза с декомпенсацией кро-

т мужчины ® женщины

Пол

занятость

а работает ш не работает

т высшее ш среднее о средне-

специальное о начальное

Групп ж инвалид ости 10,6% 18%

о I группа ш II группа о III группа

Рис. 1. Социальная характеристик) инвалидов на начало наблюдения

вообращения в одном или нескольких бассейнах, со значительным ухудшением состояния больного после перенесенного за период наблюдения инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, с выраженными осложнениями де-компенсированного сахарного диабета и невозможностью пользоваться костылями.

Все вышесказанное, учитывая особенности течения атеросклероза, свидетельствует о недостаточной эффективности существующих программ реабилитации и ограниченных возможностях мер медицинской реабилитации для лиц уже утративших трудоспособность и о необходимости внесения корректив в составляемые программы.

В четвертой главе представлен ретроспективный анализ пятилетнего наблюдения за 283 инвалидах™ вследствие ОАСНК, клинико-диагностические и клинию-функциональные результаты оценки функционального статуса и качества жизни инвалидов с использованием опросников.

Для функциональной оценки больные были разделены на три группы: перенесшие операцию прямой реваскуляризации с сохранением проходимости на участке реконструкции в течение не менее года - 31 больной; получавшие консервативное лечение в случае отказа от операции или имеющие противопоказания к ней -117 больных и перенесшие первичную ампутацию одной (117 больных) или обеих (18 наблюдений) нижних юнечностей-135больных. Из общего числа ампутаций 72,5% выполнены на уровне бедра и 27,5% - на уровне голени. Учитывая разницу в числе наблюдений в названных группах, при работе с опросниками репрезентативное количество единиц исследования рассчитывали согласно стандартным таблицам.

По данным инструментальной диагностики, у обследованных больных преобладало распространенное двухстороннее (97,2%) и двухуровневое (36%) поражение сосудов, при этом у 160 из них (56,5%) диагностированы стеноз или окклюзия сосудов подколенно-берцового сегмента, что определяло возможности и характер проведенного лечения.

Гемодинамически значимое поражение двух сосудистых бассейнов отмечено у 55,1 %, трех - в 33,9% случаев. Наиболее высокий удельный вес мультифокальных поражений имел место в старшей возрастной группе.

Сахарным диабетом страдают 12% больных. Наиболее тяжелое течение диабета отмечено в группе больных до 49 лет.

В группе больных, которым была выполнена прямая реваскуляризация в большинстве случаев достигнуто лишь сегментарное восстановление кровотока в аорто-подвздошном сегменте с сохранением дистального блока, либо операция производилась на двух уровнях. Линейный кровоток до стопы восстановлен только в 6 случаях.

В группе консервативного лечения по УЗ-оценке обширное поражение сосудов бедренно-подколенно-берцового сегмента в различных сочетаниях отмечено у большинства больных. Проходимость обеих артерий голеней была сохранена лишь в 31,7% наблюдений, а в 16,7% случаев имело место тотальное поражение всех сегментов.

Ампутация конечности выполнялась у больных при диффузном атеросклерозе сосудов с неудовлетворительными путями оттока и тяжелой соматической патологией.

Характер поражения магистральных артерий наряду с микроциркуляторны-ми нарушениями определили тяжесть ишемии нижних конечностей. Преобладали больные с III степенью ХАН (66,8%), субкомпенсация кровообращения имела мес-

то в 30,7% случаев, IV степень ХАН диагностирована у 25% обследованных.

Возникающее в результате хронической ишемии нижних конечностей и ее последствий ограничение мобильности является главным отягощающим фактором в потере больным независимого существования.

Из 283 наблюдаемых больных 248 (87,6%) имели выраженные (63,9%) и значительно выраженные (23,7%) ограничения способности к самостоятельному передвижению.

Наибольший удельный вес передвигающихся самостоятельно и с помощью трости получен в группе после реваскуляризации. Передвижение на костылях и в коляске (41,9% и 6,5%) было обусловлено сопутствующей патологией и возрастом. В группе консервативно леченных 77,8% больных передвигались на костылях. В группе больных после ампутации пользовался протезом лишь один пациент, остальные передвигались на костылях (57,0%) или в коляске (42,2%).

Наряду с комплексным обследованием изучено влияние физического здоровья на изменение социального статуса больного атеросклерозом с помощью опросников качества жизни (КЖ) ББ-Зб, номинированного для сосудистых больных -интегрального показателя физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии; шкалы функциональной независимости Б1М, Индекса Реинтеграции в нормальную жизнь и Опросника функционального благополучия по Джепу.

Оценка результатов качества жизни по ББ-Зб проводилась на основании анкетного обследования пациентов дважды - в начале наблюдения и спустя год. Изучение показателей в динамике позволило проследить течение патологического процесса в различных клинических группах и оценить значимость проводимых реабилитационных мер.

Изучение в динамике показателей качества жизни при разных вариантах лечения позволило выявить ряд существенных изменений в физическом и социальном статусе обследованных (рис. 2 и рис. 3).

В группе консервативного лечения уже спустя год получено резкое ухудшение показателей физического здоровья, что связано с усилением болевого синдрома, перемежающейся хромоты, появлением трофических расстройств. Физическое функционирование ухудшилось на 51,5%, ролевое физическое - на 75,8%; соответственно ухудшились показатели общего здоровья (на 15,1%), жизненной активности (на 20,9%), психического здоровья (на 13,3%). Наиболее резко ухудшились показатели ролевого эмоционального функционирования (на 59,1%).

В группе после реваскуляризации при сохраняющейся проходимости шунтов повторное исследование показало самое высокое качество жизни, отмечено статистически достоверное улучшение показателей физического функционирования на 37,4%, ролевого физического функционирования на 72,8%, показателя боли - на 42,1 % и жизненной активности - на 18,1 %.

Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии операции на физический компонент здоровья. В то же время, оценка больными общего состояния здоровья и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, остались сниженными и с течением времени ухудшились на 2,8% и 4,6% соответственно.

Наиболее низкие показатели КЖ к концу наблюдения получены в группе больных, перенесших первичную ампутацию, в особенности по показателям физичес-

100 90 Ж 70 60 50 40

20 10 о

Щ контр.гр. -ж пр. ревас.

амп. кон. - номе, лечт-

PF

RP

В Р

GH

VT

SF

RE

МН

Рис. 2. Сравнительная оценка показателей качества жизни при разных вариантах лечения на начало наблюдения

и)

НИ контр.гр. Ш пр. ревас. амп. кон. коне, леч-

Рис. 3. Сравнительная оценка показателей качества жизни при разных вариантах лечения на конец наблюдения

кого (на 80,2% в сравнении с контрольной группой) и ролевого физического функционирования (на 96,1%), а также ролевого эмоционального функционирования -на 85,9%. Прослеживается отчетливая зависимость между ухудшением показателей физического здоровья и способа передвижения. Наибольшая зависимость получена между физическим (15,7%), ролевым физическим (2,5%) и эмоциональным (9,4%) функционированием и низкой двигательной активностью.

При сравнении результатов самооценки в конце наблюдения в группе консервативно леченных больных с сохраненной конечностью и после ампутации отмечена идентичность динамики изменений по шкалам физической боли, общего здоровья, жизненной активности и показателям, отражающим психический и социальный статус, что свидетельствует о низкой эффективности существующих методов консервативной терапии и сохраняющихся на ее фоне нарушениях социальной активности и значительных ограничений в повседневной деятельности, особенно серьезных после ампутации, но в целом характерных для всех больных ОАСНК.

Для оценки реабилитационных возможностей, касающихся восстановления конкретных видов жизнедеятельности, было необходимо оценить степень сохранности различных функций - физических, умственных, социальных и профессиональных.

Функциональный статус больного оценен с помощью шкалы FIM (Functional Independence Measure). По результатам клинических характеристик, инструментальной диагностики и показателей функциональных тестов разработана дифференциальная оценка функционального статуса больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей по 7 уровням функциональной независимости с использованием Международного функционального измерителя FIM.

Оценочными критериями явились: уровень и распространенность поражения, степень ХАН, характер и эффективность проводимой терапии, сопутствующее поражение коронарных артерий и/или брахиоцефальных сосудов, наличие или отсутствие ХСН и неврологического дефицита, осложнения болезни и лечения, ФК состояния, степень ОЖД.

7-йуровень функциональной независимости ("полная независимость"): инструментально подтвержденный диагноз ОАСНК, поражение одного сегмента конечности с одной или с обеих сторон, ХАН I степени. Возможно наличие ИБС и ЦВБ без симптомов коронарной и мозговой недостаточности. Эффективная консервативная терапия. ФК 0-1 ст.

Больные при 7-м уровне функциональной независимости в состоянии обеспечивать эффективное независимое существование в окружающей среде без помощи посторонних лиц. Физическая независимость: удовлетворение насущных потребностей, повседневных бытовых потребностей и т.д. Возможно передвижение до I км и более при некотором замедлении ходьбы. Стойкое ограничение категорий жизнедеятельности отсутствует.

6-й уровень функциональной независимости ("сниженная независимость"): одно- или двухуровневое поражение. ХАН II степени. Эффективная консервативная терапия. Эффективная реваскуляризирующая операция (при наблюдении не менее 4-х месяцев) с субкомпенсацией кровообращения. Сопутствующая ИБС с ХСН I ст. Незначительное ограничение способности к самообслуживанию и передвижению.

Легкая физическая зависимость - потребность в небольшой, непостоянной помощи других лиц, ограничение типов занятий повседневной деятельностью. Ограничение ходьбы на большие расстояния, замедление темпа ходьбы, периодически необходимость использования простых вспомогательных средств. ФКI ст.

5-й уровень функциональной независимости - минимальная независимость: мультифокальный атеросклероз. ХАН Иб степени. Сопутствующее поражение коронарных артерий с ХСН I-IIa ст. и мозговых сосудов с транзиторными ишемичес-кими атаками. Реваскуляризирующая операция с неполным устранением блоков. Протезированная культя бедра.

Умеренное ограничение передвижения (пониженная мобильность) - медленный темп ходьбы, перемежающаяся хромота, использование простых вспомогательных средств. Умеренная физическая зависимость - необходимость эпизодической помощи других лиц для удовлетворения некоторых бытовых потребностей, сокращение работы по дому и использование технических средств и устройств, компенсирующих нарушение функции. ФК II ст.

Ограничение способности к самообслуживанию и бытовой деятельности I степени, ограничение способности к передвижению I степени.

4-й уровень функциональной независимости ("незначительная зависимость"): мультифокальный атеросклероз. Двухстороннее поражение на нескольких уровнях. Реконструкция верхнего сегмента при сохраняющейся недостаточности путей оттока. Непротезированная ку льтя бедра или голени. ХАН II-III степени. Нестойкий эффект от консервативной терапии. Сопутствующие ИБС с ХСН II ст., инфаркт миокарда в анамнезе, ЦВБ с ДЭI-II ст.

Мобильность значительно ограничена. Передвижение на короткие расстояния с использованием вспомогательных средств передвижения - костылей, кресла-коляски; ограничение передвижения вне дома.

Значительные ограничения физической независимости - необходимость помощи для удовлетворения многих потребностей до 3-4 раз в неделю, содействие в оказании медицинской помощи, осуществление защиты и наблюдения.

Больной расходует на совместные действия 75% от общего усилия с посторонней помощью. ФК Ы-Ш ст. ОЖДII ст.

3-й уровень функциональной независимости ("умеренная зависимость"): мультифокальный атеросклероз. Двухстороннее поражение в разных вариантах. Поражение бедренно-подколенного сегментов с несостоятельными путями оттока. ХАН III степени. Непротезированная культя одной конечности и значительное нарушение функций другой. Аневризма брюшного отдела аорты. ХСН Пб стадии, транзиторные ишемические атаки. Последствия ОНМК.

Выраженное ограничение передвижения, преимущественно в помещении, с использованием костылей или кресла-коляски. Значительная зависимость от окружающих в повседневной жизни, значительное ограничение в выполнении домашних обязанностей или полная неспособность к ним, необходимость систематической помощи других лиц в выполнении отдельных видов повседневной деятельности через длительные интервалы. Больной расходует на совместные действия до 50% от общего усилия при посторонней помощи. ФК III ст. ОЖД II ст.

2-й уровень функциональной независимости ("нуждаемость в максимальной помощи"): многоуровневое поражение сосудов атеросклерозом. Невозможность реконструктивной операции. Малоэффективная консервативная терапия. ХАН III степени обеих нижних конечностей. Непротезированная культя одной или обеих конечностей. Осложненное течение ИБС и ЦВБ. ХСН Пб стадии. Интсллектуально-мнестические нарушения. Часто наличие сахарного диабета II типа.

Выраженные ограничения способности к передвижению и самообслуживанию. Передвижение в пределах жилища, как правило, в коляске. Нуждаемость в помощи других лиц в выполнении повседневной деятельности через короткие промежутки времени (несколько раз в сутки). Больной самостоятельно выполняет 2550% действий. ОЖДII степени.

1 -й уровень функциональной независимости (полная зависимость от окружающих). Любые сочетания поражения сосудов нижних конечностей, аорты, коронарных и брахиоцефальных сосудов, приведшие к полной утрате физической независимости: ХАН IV степени, непротезированная культа конечности при невозможности пользоваться костылями, культи двух конечностей, физическая немощность, двигательные нарушения после перенесенного ОНМК, ИБС, IV ФК.

Резкое ограничение или полная утрата способности к передвижению, необходимость постоянной посторонней помощи для удовлетворения множества потребностей. Самостоятельно больной выполняет менее 25% необходимых действий. ОЖД Ш степени.

По результатам балльной оценки в соответствии с вышеприведенной характеристикой уровней независимости получены следующие показатели (рис. 4).

В дополнение к функциональной оценке с помощью FIM был применен Опросник функционального состояния по Джепу, позволяющий оценить физическое, психологическое и социальное здоровье с позиций самого пациента.

В группе консервативно леченных больных наибольшее влияние на физические функции, проявляющиеся в затруднении промежуточной повседневной деятельности в виде работы по ведению домашнего хозяйства, уборки, работы в саду, покупок в магазине, ходьбе на несколько кварталов, пользовании общественным транспортом оказали нарушение периферического кровообращения с ХАН III степени, сопутствующая ИБС с ХСН, диабетическая полинейропатия и ДЭII ст., возраст. Значительное снижение физических функций выявлено у больных с постоянным болевым синдромом, наличием незаживающих язв, стойких последствий ОНМК.

Социально-ролевые функции по данным опросника оказались сниженными у консервативно леченных больных (ср. балл 50,9) главным образом за счет двух компонентов - прекращения работы большинством больных (ср. возраст 66,7 года) и низкой социальной активности. Важным результатом исследования является выявленное снижение показателей социально-ролевой функции у больных облитерирующим атеросклерозом в группе после реваскуляризаци (ср. балл 54,5) и у консервативно леченных больных. И в той и в другой группе число баллов по этим показателям находятся в "предупредительной зоне", что свидетельствует о серьезных функциональных ограничениях в социальной сфере у больных облитерирующим атеросклерозом, что должно учитываться при составлении индивидуальных реабилитационных программ.

Число больных

17%

4,6%

10,6%

7,8%

24%

36%

Ш7 уровень Ш 6 уровень В 5 уровень

■ 4 уровень

■ 3 уровень Ш2 уровень

Рис. 4. Распределение больных по уровню функциональной независимости (%)

Как свидетельствуют результаты анализа опросника функционального состояния больных, перенесших ампутацию, нарушение мобильности оказывало наибольшее влияние на физические функции, что проявлялось в затруднении повседневной деятельности, особенно значительном при передвижении вне дома, совершении покупок, ведении домашнего хозяйства и др. Низкие баллы по другим компонентам здоровья свидетельствуют о неудовлетворительном функциональном состоянии больных после ампутации и низкой социальной активности вне зависимости от других показателей.

Для измерения степени адаптации больного к ограничениям, которые вызваны ампутацией, и оцениваются самим больным, мы применили опросник "Индекс Реинтеграции в Нормальную Жизнь". Для сравнения те же вопросы были заданы группе консервативно леченных больных, с сохраненной конечностью.

Изучение переменных, влияющих на реинтеграцию в нормальную жизнь (возраст, семейное положение, состояние здоровья, уровень ампутации, TCP, участие в отдыхе, рабочая деятельность), показало наибольшую зависимость реинтеграции от протезирования и сопутствующей патологии.

Анализ утверждений непротезированных пациентов о характере активности свидетельствует о их неспособности к реинтеграции в нормальную жизнь без улучшения статодинамической функции. В то же время, анализ причин отсутствия протезов у опрошенных больных показал малую возможность повышения двигательной активности методами медицинской реабилитации: у части пациентов диагностирован коксартроз III-IV ст. с выраженной контрактурой единственной конечности, ампутация обеих конечностей на уровне бедер, тяжелая недостаточность кровообращения конечности с невозможностью реконструкции из-за ХСН III стадии, IV ФК; опрошенные в возрасте 74-80 лет отказались от протезирования из-за общей немощности и их передвижение ограничивалось коляской в пределах дома.

Анализ ответов позволил оценить социально-средовый статус инвалида: повседневную активность и работоспособность, деятельный отдых, параметры социальной и семейной роли.

Изучение уровня социально-психологической адаптации выявило значительное снижение уровня адаптации у больных с ампутированной конечностью, не пользующихся протезом.

Каждый второй больной отметил неудовлетворенность своей ролью в семье, низкую социальную активность, дискомфорт во взаимоотношениях с окружающими; подавляющее большинство обследованных были неудовлетворены своей социальной ролью, вне зависимости от наличия или отсутствия протеза.

Таким образом, тяжелые двигательные нарушения, возникающие после ампутации конечности, сопровождающиеся социальной изоляцией больного и психоэмоциональными расстройствами, являются основным препятствием для реинтеграции этих больных в нормальную жизнь.

В то же время очевидно, что двигательная реабилитация не решает проблемы ресоциализации больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Косвенно это находит подтверждение при сравнении результатов проведенного опроса больных с сохраненной конечностью и после ампутации.

При статистически достоверной разнице утверждений по всем пунктам опросника была отмечена одинаковая неудовлетворенность своей социальной ролью в обеих группах. С учетом этого существенно повышается значимость социальной реабилитации и важность работы социальных служб, создание оптимальных условий жизнедеятельности, навыков по самообслуживанию. Содержание социальной реабилитации инвалидов зависит от конкретно решаемых в процессе реабилитации задач.

Мероприятия по социально-бытовой адаптации: информирование и консультирование по вопросам реабилитации, адаптационное обучение инвалида и его семьи, обучение инвалида навыкам, технике и методическим приемам самообслуживания, обучение навыкам персонального ухода и пользования техническими средствами реабилитации для самообслуживания, обучение передвижению, включая формирование движений, увеличение их объема, улучшение равновесия, координации движений, организацию жизни инвалида в быту, оказание социально-бытовых услуг (надомные услуги, закрепление предприятий бытового обслуживания, торговли, аптеки и др.). Социально - бытовая реабилитация должна проводиться с учетом не только нарушения мобильности, но и психического состояния инвалидов.

По результатам тестирования с применением опросников больным ОАСНК при проведении реабилитации необходимо:

1. оказание социально-психологической помощи и поддержки (психологическое консультирование, психокоррекция установок, мотивов, поведения, психологический тренинг, обучение членов семьи общению с инвалидом, психокоррекция семейно-бытовых отношений и др.);

2. обучение навыкам организации и проведения отдыха, досуга, занятий спортом и др. видами рекреационной деятельности;

3. обеспечение и обучение TCP.

4. уделять внимание психологическим особенностям инвалида, оценивать степень нарушения психических функций, и деформации личности, а также исследовать перестройку системы отношений с окружающими вследствие изменившихся под влиянием болезни условий жизни и среды.

Потребность в профессиональной реабилитации больных ОАСНК невелика, и возвращение их к трудовой деятельности весьма проблематично, прежде всего, для больных с утратой конечности с учетом возраста и выполненной ампутации. По данным опросника реинтеграция в рабочую активность больных трудоспособного возраста неудовлетворительна в 68,6% случаев. Среди причин прекращения работы наиболее часто инвалиды называли "невозможность выполнения какой-либо работы по состоянию здоровья и трудности трудоустройства". Коррекция трудовой деятельности требовалась тем, кто до установления инвалидности был занят в профессиях тяжелого и средней тяжести труда, связанного с чрезмерным статическим и динамическим напряжением. Переобучение может оказаться трудным для тех, чья работа до ампутации требовала повышенной мобильности. Данный фактор еще больше подчеркивает важность соответствующего раздела реабилитационной программы - необходимость обучения больных адаптивным навыкам и способам повышения активности.

Доступные виды труда для сосудистых больных общеизвестны. Однако обширный перечень противопоказаний при поражении атеросклерозом различных

сосудистых бассейнов сводят к минимуму реальные возможности трудоустройства при мультифокальном поражении. Возвращение к труду больных ОАСНК, особенно среднего и старшего возраста, в первую очередь зависит от социальных факторов и мотивации к труду.

Проведенный анализ результатов функциональных исследований позволил выделить ряд положений, которые необходимо учитывать при составлении индивидуальных программ реабилитации данной категории инвалидов.

1. Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной мере зависит от правильной оценки исходного функционального статуса инвалида и реабилитационного потенциала.

2. Показатели физического здоровья снижены у всех больных ОАСНК, в меньшей степени - после операции реваскуляризации при условии достижения компенсации и субкомпенсации кровообращения. Консервативное лечение не имеет самостоятельного реабилитационного эффекта и может применяться только в комплексной терапии.

3. Уровень функциональной независимости выше при всех вариантах лечения при условии сохраненной конечности, компенсации или субкомпенсации кровообращения. После ампутации и при декомпенсации кровообращения единственной нижней конечности уровень независимости в повседневной жизни низкий, а степень ограничения перемещения и подвижности определяет степень зависимости от окружающих.

4. Наибольшее влияние на уровень функциональной независимости оказывают возраст, состояние периферического кровообращения, утрата конечности, сопутствующая патология, мультифокальный характер поражения сосудов, осложнения болезни и лечения.

5. Для больных средней и старшей возрастных групп, утративших трудоспособность, при мультифокальном и многоуровневом поражении, когда, как правило, возможно лишь сегментарное восстановление кровотока, приоритетное значение среди мер медико-социальной реабилитации приобретают мероприятия социальной реабилитации.

6. Проведение психологической коррекции и психотерапии предусматривает коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и повышения социальной активности.

ВЫВОДЫ

1. В структуре инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в КЧР заболевания сосудов нижних конечностей занимают четвертое ранговое место после ЦВБ, ИБС и гипертонической болезни. Уровень первичной инвалидности вследствие ЗСНК в 2007 году составил 3,7 на 10 тысяч взрослого населения с дальнейшим снижением до 2,3 в 2013 году. В структуре первичной инвалидности в 2007-2008 годах преобладали инвалида II группы, среднего и молодого возраста с уменьшением удельного веса их,в2009-2013 годах отмечался максимальный рост числа лиц пенсионного возраста и стабильные цифры числа инвалидов III группы.

2. Анализ показателей первичной инвалидности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике выявил высокий удельный вес инвалидов молодого (20,8%) и среднего (35,0%) возраста, более чем в два раза превышающий среднестатистические показатели; высокий удельный вес инвалидов 1(18%) и II (74,4%) групп с выраженными и значительно выраженными ограничениями жизнедеятельности уже при первичном освидетельствовании у 89,4% наблюдаемых, и низкий - III группы инвалидности у 10,6%, со снижением до 8,2% в концу наблюдения. Для инвалидов вследствие облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей, проживающих в КЧР, характерны распространенность процесса: двухстороннее поражение в 97,2% наблюдений; диффузный характер изменений в сосудах в 69% случаев с тотальным поражением всех сегментов в 36%, гемодинамически значимое сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов в 34% случаев.

3. Факторами, определяющими качество жизни и уровень функциональной независимости больных облитерирующим атеросклерозом, являются: возраст, характер проведенного лечения, степень ХАН, сопутствующая патология. Медицинская реабилитация больных ОАСНК может обеспечить высокий уровень функциональной независимости только в неосложненных случаях, при раннем выполнении операций реваскуляризации. Для больных с мультифокаль-ным поражением, перенесших инфаркт миокарда, инсульт или другое инвали-дизирующее заболевание, даже при эффективной реваскуляризации, ведущими в программе реабилитации становятся меры по социальной и психологической адаптации.

4. Шестому уровню FIM соответствуют больные ОАСНК в возрасте до 49 лет, с односторонним или одноуровневым поражением, после эффективной реваскуляризации с восстановлением линейного кровотока или эффективного консервативного лечения, ХАН I-II степени, без сопутствующей патологии или с нео-сложненной ИБС и ЦВБI-IIФК; 5 и 4 уровню функциональной независимости по шкале FIM соответствуют больные ОАСНК среднего и старшего возраста с многоуровневым и двухсторонним поражением, ХАН 11-П1 степени после сегментарного восстановления кровотока или малоэффективного консервативного лечения, с тяжелой сопутствующей патологией с осложнениями (ХСН П-Ш стадии, последствия ОНМК, тяжелая форма СД), главным образом, за счет снижения способности к передвижению и самообслуживанию. Низкий уровень функциональной независимости, не превышающий 2 и 3 уровень FIM, характерен для больных ОАСНК после ампутации при непротезированной культе конечности.

5. Тяжелые двигательные нарушения при ОАСНК, особенно значительные после ампутации одной или обеих конечностей, социальная изоляция больного и сопутствующие психо-эмоциональные расстройства являются основным препятствием реинтеграции этих больных в норматьную жизнь. По результатам опросников получено значительное снижение показателей социально-ролевой функции у больных ОАСНК, свидетельствующее о серьезных функциональных ограничениях в социальной сфере и низкой социатьной активности, что должно быть учтено при составлении индивидуальных программ реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа показателей первичной инвалидности вследствие ОАСНК в КЧР рекомендуется использовать при разработке региональных программ по профилактике и снижению инвалидности у данной категории лиц.

2. Органам социальной защиты населения и органам занятости следует использовать полученные данные о потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации при планировании и осуществлении конкретных мероприятий по социальной помощи для реабилитации и интеграции инвалидов в общество.

3. При разработке реабилитационных программ для больных ОАСНК следует, наряду с клиническими данными о течении атеросклероза, учитывать уровень функциональной независимости (семь уровней по шкале FIM), что позволяет конкретизировать степень сохранения различных функций.

4. При определении мер по социально-бытовой реабилитации и интеграции больного в общество существенную помощь может оказать применение опросников "Качество жизни - SF-36", "Функционального состояния" и "Индекс реинтеграции в нормальную жизнь".

5. Разработанные основные положения комплексной реабилитации инвалидов вследствие ОАСНК рекомендуется использовать специалистам бюро МСЭ при разработке ИПР и специалистам реабилитационных учреждений для повышения эффективности социальной защиты данного контингента населения.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дотдуев С.Х. Анализ первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике за 2007-2011 гг. / С.Х. Дотдуев, Р.Т.Скляренко // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Материалы семнадцатого Российского национального конгресса "Человек и его здоровье", СПб, 2012, № 3 (49). С. 130.

2. Сноляреню Р.Т. Реинтеграция в нормальную жизнь после ампутации / Р.Т Скляренко., С.Х. Дотдуев, B.C. Спиридонова// Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Материалы восемнадцатого Российского национального конгресса "Человек и его здоровье", СПб, 2013, № 4, (54). С. 134.

3. Спиридонова B.C. Анализ первичной инвалидности при заболеваниях периферических сосудов в Ленинградской области в 2006-2010гг./ B.C. Спиридонова, Р.Т. Скляренко, А.Г. Рябоконь, С.Х. Дотдуев // ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- М, Изд. Медицина, 2013, №4. С. 31-34.

4. Скляренко Р.Т. Качество жизни как критерий эффективности реабилитационных программ при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних ко-нечносгей / Р.Т.Скляренко, С.Х. Дотдуев, Т.Е. Давыденко,А.В.Волкова. //Веспшк BcepocciriicKoro общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрш1.- М., 2014, №1. С. 22-27.

5. Скляренко Р.Т. Возможности реинтеграции в нормальную наши» боль-

ных с ампутацией нижних конечностей при атеросклерозе / Р.Т. Скляренко, С.Х. Дотдуев, B.C. Спиридонова // ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.,Изд. Медицина, 2014, №4. С. 47-48.

6. Дотдуев С.Х. Оценка функционального статуса инвалида вследствие облитерирующего атеросклероза с применением опросника FIM / С.Х. Дотдуев, Р.Т. Скляренко, B.C. Спиридонова//Российский XIXконгресс "Человеки его здоровье"; СПб, 2014г. С. 21-23.

7. Скляренко Р.Т Социально-гигиенические характеристики инвалидности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике и факторы ее определяющие / Р.Т. Скляренко, С.Х. Дотдуев // ж. Вестшнс Всероссийского общества специалистов по медико-социалыюй экспертизе, реабилитации и реабилитационной инду стрии. М., 2014., №2. С. 51-55.

8. Склярега«) Р.Т. Оценка функциональной независимости при облите-рнругощем атеросклерозе сосудов ннжштх конечностей /Р.ТСкляреико, B.C.Спиридонова, С.Х.Дотдуев // ж. Вестник Вссросашского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации н реабилитационной индустрии. М., 2015, №1. С. 16-19.