Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей

На правах рукописи

РАЗИНЬКОВ ДМИТРИЙ ВАСИЛЫ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067521

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: Доктор медицинских наук

Хамитов Феликс Флюрович

Кандидат медицинских наук Ковшарь Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гришина Лидия Павловна

Доктор медицинских наук, профессор Брнскин Бенуан Семенович

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится " -/о Я 20(^гг в // часов на

заседании диссертационного СоветаТд 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " //

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезни сосудов нижних конечностей являются сложной проблемой не только в диагностическом и клиническом плане, но и при проведении медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.

Вопросам этиопатогенеза, клиники и диагностики патологии сосудов нижних конечностей посвящены многочисленные исследования (В.Б. Гервазиев, 1992; A.B. Покровский, 1996; Ф.Н. Зусманович, 1996;

B.C. Савельев, 1996; М.Д. Дибиров, 1999; И.И. Затевахин, 2003; Ф.Ф. Хамитов, 2005; Y. Mishima, 2001; М. В. Aqel, 2003).

Вопросам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации при болезнях сосудов нижних конечностей посвящены работы

C.Н. Пузина (1995-2003); Ю.А. Ковшаря (1997); Т.П. Епихиной (19972004); Р.Т. Скляренко М.А. Омарова (2002); при болезнях вен нижних конечностей - работы А.Н. Лукьянова (2002); М. А. Омарова (2000-2004).

Если подходы к диагностике и тактике лечения облитерирую-щего тромбангиита достаточно хорошо освещены и применены в практической деятельности, как отечественными, так и зарубежными авторами (А.Н. Шабанов, В.П. Котельников, 1983; A.B. Чупин, 1999; Р.Ю. Юдин, 2001; W. Majewski et al., 1997) то по проблеме медико-социальной экспертизы вследствие облитерирующего тромбангиита работы отсутствуют. Необходимость изучения ограничений жизнедеятельности у инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита определяется не только тяжестью больных, но и отсутствием патогенетически обоснованного, индивидуально дифференцированного и технологически обеспеченного подхода к медико-социальной экспертизы и реабилитации этой сложной категории больных и инвалидов.

Значимость данной проблемы особенно возрастает в связи с тем, что облитерирующим тромбангиитом страдают люди молодого и трудоспособного возраста, что придает особую актуальность проблеме изучения, распространенности инвалидности и совершенствованию медико-социальной реабилитации данного контингента в соответствии с новой концепцией инвалидности и реабилитации (Т.В. Смирнова, 1998; С.Н. Пузин с соав. 1999; О.С. Андреева, 2000; П.А. Маккавейский с соав. 2000).

Таким образом, до настоящего времени недостаточно изучены вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента.

Все это обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.

Цель исследования

На основе комплексного социально-гигиенического и клинико-функционального исследования контингента инвалидов вследствие об-литерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей разработать теоретические и методические положения медико-социальной экспертизы и реабилитации данного контингента.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в г. Москве за 5 лет (2000-2004гг).

2. Изучить клинико-функциональные особенности у инвалидов при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей.

3. Разработать методические положения количественной оценки вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений у инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и хирургического методов лечения облитерирующего тромбангиита.

5. Разработать методические основы определения степени выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности инвалидов, вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

6. Разработать предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей.

7. Разработать предложения по медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Новизна исследования

Впервые с позиций системного анализа всесторонне изучена проблема инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Выявлены основные клинико-функциональные показатели, в норме и патологии, у больных и инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

На основании ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения больных и инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей определены сроки реабилитации больных при различных вариантах лечения. Определено влияние методов лечения на структуру первичной инвалидности больных и показана роль своевременного оперативного лечения.

Разработаны теоретические и методические подходы в проведении медико-социальной экспертизы инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, впервые разработаны методические положения критериев количественной оценки выраженности вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений при различной степени ишемии при об-литерирующем тромбангиите, что позволяет определять степень выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности и реабилитационные возможности.

Разработаны предложения, по дальнейшему совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Практическая значимость

Данные о социально-гигиенической характеристике контингента впервые признанных инвалидов с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей являются информационной базой в деятельности бюро МСЭ.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с облитерирующим тромбангиитом разработана оптимальная тактика комплексной терапии пациентов.

Разработанные методические подходы решения современных задач медико-социальной экспертизы и реабилитации, будут способствовать более эффективному и оперативному решению поставленных перед учреждениями МСЭ задач в условиях значительного расширения их функциональных обязанностей.

Разработанная типовая программа реабилитации при облите-рирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей может применяться в практической деятельности бюро медико-социальной экспертизы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Показатели первичной инвалидности при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей в Москве за 5 лет (20002004гг).

2. Показатели, характеризующие клинико-функциональные особенности нарушения функций у контингента инвалидов вследствие об-литерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

3. Теоретические и методические положения медико-социальной экспертизы и критерии оценки жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

4. Предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на мёжотделенческой конференции Федерального бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях МСЭ и реабилитации инвалидов». Москва 17-18 июля 2003 г., на II съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, Москва, 2006 г. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Результаты и материалы исследования внедрены в практику учреждений МСЭ гг. Москвы, Курска, Ярославля, Республики Татарстан.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 164 источника, в том числе 95 отечественных и 69 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященный вопросам распространенности, заболеваемости, смертности, инвалидности, консервативного и оперативного лечения больных и инвалидов вследствие облитери-рующего тромбангиита сосудов нижних конечностей. Проведенный анализ литературных данных позволил выявить ряд нерешенных задач в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи диссертационной работы.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Для решения поставленных задач исследования разработана комплексная методика, которая включала 3 этапа.

Первый этап исследования - социально-гигиенический, предусматривал изучение первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей среди 145 тыс. больных, прошедших в 2000-2004гг. освидетельствование в бюро МСЭ.

Второй этап исследования - клинико-экспертный предусматривал проведение углубленного клинико-экспертного обследования госпитализированных инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей. На этом этапе использованы кли-нико-функциональные методы исследования: реовазография, ультразвуковая допплерография, венозно-окклюзионная плетизмография, инфракрасная термография, электромиография, рентгеновская денситомет-рия, ультразвуковая эхоостеометрия, а так же гистологическая верификация диагноза.

На данном этапе были изучены клинические особенности течения заболевания, функциональные нарушения, сопутствующие заболевания, результаты консервативного лечения, разработана количественная оценка вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений, выявлены (определены) особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации (больных и) инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Третий этап - экспертно-реабилитационный, включал изучение нарушений основных видов жизнедеятельности, эффективность опера-

тивного и консервативного лечения, сопутствующие заболевания и послеоперационные осложнения, разработка и совершенствование мероприятий по профессиональной, медицинской и социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

В работе были использованы следующие методы исследования: исторический (литературно-аналитический), статистический, монографический, клинико-функциональный, гистологический, клинико-экспер-тный, экспертный, графический.

Исторический метод (литературно-аналитический), был использован для изучения истории и анализа существующей системы экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, определения основных направлений совершенствования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с данной патологией.

Статистический метод был использован для изучения распространенности первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей среди населения г. Москвы, а также для количественного и качественного исследования контингента (по материалам сектора статистики и эпидемиологии ФЦЭРИ), количественной оценки клинических и инструментальных данных.

Монографический метод и метод непосредственного наблюдения был использован в работе для изучения существующей системы организации медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в бюро МСЭ г. Москвы.

Клинико-функциональные методы исследования (реовазография, ультразвуковая допплерография, венозно-окклюзионная плетизмография, инфракрасная термография, электромиография, рентгеновская денси-тометрия, ультразвуковая эхоостеометрия и т. д.), были использованы для изучения вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений у инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Гистологический метод применялся в специализированном сосудистом отделении 81-ГКБ г. Москвы как определяющий и (или) подтверждающий диагноз облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Клинико-экспертный метод был использован для определения степени ограничений основных видов жизнедеятельности у больных с об-

л итерирующим тромбангиитом, для определения группы инвалидности и реабилитационных возможностей у исследуемых контингентах инвалидов.

Экспертный метод был использован для разработки методических положений определения степени выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности у инвалидов вследствие облитерирую-щего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Для анализа и более наглядного представления результатов исследования был использован графический метод исследования.

В качестве базы исследования были взяты:

• 62 бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы;

• отделение сосудистой хирургии 81-ГКБ;

• сектор статистики и эпидемиологии ФЦЭРИ, (в настоящее время Федеральное бюро медико-социальной экспертизы).

Исследование было проведено сплошным методом наблюдения.

Объектами исследования явились:

- больные, прошедшие освидетельствование в бюро МСЭ г. Москвы (145 тыс. человек) в 2000-2004гг.;

- впервые выявленные в г. Москве в 2000-2004гг. инвалиды вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей;

- инвалиды вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, находившиеся на стационарном лечении в сосудистом отделении 81-ГКБ (112 человек);

- существующая система экспертизы инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей;

- существующая система медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Исходя из цели и задач исследования основной единицей наблюдения был каждый инвалид вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

В качестве источников информации были использованы: литературные источники и официальные материалы по теме исследования, протоколы освидетельствования и медицинские акты бюро МСЭ г. Москвы, истории болезни 81-ГКБ.

В качестве инструментария исследования была использована специально разработанная «Карта обследования больного в БМСЭ в 2000-2004гг. по поводу облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей». Программа статистической обработки включала получение аналитических таблиц и диаграмм.

Статистическая обработка материалов диссертационного исследования была проведена с использованием ПЭВМ с применением программ «Microsoft Excel» и «Microsoft Word».

Период наблюдения 2000-2004гт.

Третья глава посвящена изучению динамики первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в Москве за 2000-2004гг.

Общее число всех впервые признанных инвалидов (ВПИ) вследствие болезней системы кровообращения в Москве в год колеблется в пределах 60,6-68,7 тыс. человек в год и составило за 2000-2004гг. 320,6 тыс. человек, в среднем в год - число впервые признанных инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, в течение 2000-2004 года колеблется в пределах 114-127 человек, с увеличением в 2003г, 142 человека (темп роста +25%). Всего за 5 лет инвалидами вследствие данной патологии стали 626 человек, в среднем в год - 125 человек.

Удельный ВПИ вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в контингенте впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения варьирует в пределах от 0,18-0,20%, несколько больше в 2003 году - 0,23% от общего числа; в среднем составляет 0,2% от общего числа.

Уровень первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей имеет тенденцию к увеличению от 0,159-0,182 до 0,204 в 2003 году; в среднем составляя 0,179 на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ структуры первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей по полу показал, что основную массу составляют мужчины, удельный вес которых колеблется в пределах 98,2-99,2%, составляет в среднем 98,2% от общего числа. Доля женщин была незначительной, удельный вес их в среднем составляет 1,8%, несколько уменьшается в 2002г. - до 0,9% и увеличивается до 3,5% в 2003г.

Уровень инвалидности у мужчин значительно выше, чем у женщин, и увеличивается с 0,359 в 2000 году, до 0,436 в 2003 году, составляет в среднем 0,392 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности у женщин низкий и колеблется в пределах 0,002-0,006 на 10 тыс. взрослого населения, несколько больше в 2003г. - 0,016; в среднем составляет 0,006 инвалидов на 10 тыс. взрослого населения (Таблица 1).

Таблица 1

Структура и уровень первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей по полу (абс. числа, %, на 10 тыс. взрослого населения)

Годы Мужчины Женщины Оба пола Структура (%) Уровень первичной инвалидности на 10 тыс. соответствующего взрослого населения

Абс. число Абс. число Абс. число Мужчины Женщины Оба пола Мужчины Женщины Всего

2000 112 2 114 98,2 1,8 100,0 0,359 0,005 0,159

2001 125 1 126 99,2 0,8 100,0 0,399 0,002 0,181

2002 116 1 117 99,1 0,9 100,0 0,369 0,003 0,168

2003 137 5 142 96,5 3,5 100,0 0,436 0,016 0,204

2004 125 2 127 98,4 1,6 100,0 0,398 0,006 0,182

Всего 615 11 626 98,2 1.8 100,0 - - -

В среднем в год 123 2,2 125,2 98,2 1,8 100,0 0,392 0,006 0,179

Анализ первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей по группам инвалидности в динамике за 5 лет показал, что удельный вес инвалидов I группы был незначительный и колеблется в пределах от 1,6-1,7% (2002 и 2004гг.), увеличивается до 3,5% (2003г), составил за исследуемый период в среднем 2,4%. В структуре преобладали инвалиды П группы (54,3%), удельный вес их колебался в пределах от 50 до 60,7% в 2002г. Инвалидов Ш группы достаточно много, удельный вес их колеблется в пределах 4547%, несколько меньше - 37,6% в 2002г; в среднем составляет 43,3%.

Уровень инвалидности по группам в динамике за 5 лет имеет следующие особенности. Уровень инвалидности I группы низкий - составляет 0,003-0,004, несколько больше в 2003г - 0,007; в среднем составляет 0,004 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности II группы выше и колеблется в пределах 0,08-0,104, в среднем составляет 0,097 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности П1 группы колеблется в пределах 0,073-0,082, несколько выше - 0,093 в 2003г., в среднем составляет 0,078 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения.

Структура первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей с учетом пола и группы инвалидности имеет следующие особенности. У мужчин инвалиды I группы составляют 1,9%, П группы - 54%, Ш группы - 44,1% от общего числа. У женщин значительно больше удельный вес инвалидов I группы - 27,3% и П группы - 72,7%, нет инвалидов Ш группы. Всего инвалиды I группы составляют 2,4%, П группы - 54,3%, Щ группы - 43,3%.

Структура первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей по половой принадлежности и возрасту имеет следующие особенности. В структуре по возрасту молодых инвалидов до 34 лет нет. В возрасте 35-39 лет инвалиды составляют 11,7%, больше всего инвалидов в возрасте 40-44 лет-51,1% и в возрасте 45-49 лет - 28,7%. Инвалиды в возрасте 50-54 лет составляют всего 6,1%, в возрасте 55-59 лет - 1,6% и в возрасте 60 лет и старше - 0,8% от общего числа.

Среди мужчин больше всего инвалидов в возрасте 40-44 лет -51,1% и 45-49 лет - 29,1%, инвалиды старше 50 лет составили 8,1%; всего лица трудоспособного возраста составили 95%, пенсионного 5%. Среди женщин больше всего удельный вес инвалидов выявлен в возрасте 40-44 лет - 36,4%, в 45-49 лет и 50-54 лет по 18,2%; всего лица трудоспособного возраста составили 81,8%, пенсионного 18,2%.

В структуре первичной инвалидности вследствие облитерирую-щего тромбангиита сосудов нижних конечностей по социальному составу преобладают рабочие - 85,3%, служащие составляют всего 14,7%. В контингенте инвалидов среди мужчин основную массу составили рабочие - 85,7%, а служащие - 14,3% от общего их числа. Среди женщин рабочие составили 63,6%, а служащие - 36,4% .

Анализ контингентов ВПИ по полу с учетом социального статуса показал, что в контингенте рабочих преобладают мужчины - 98,7%. В контингенте среди служащих так же преобладают мужчины - 95,7%.

Из общего числа ВПИ вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей был 191человек с ампутацией конечности на любом уровне или 30,5%. Число инвалидов с ампутацией стопы было 95 человек или 49,7%, с ампутацией голени 44 человека или 23%, с ампутацией бедра 52 человека или 27,3% в контингенте инвалидов с ампутацией конечности.

В контингенте инвалидов I группы в 100% случаев имелись ампутационные культи бедра.

В контингенте инвалидов П группы инвалиды с ампутацией стопы составили 50,4%, с ампутацией голени-21%, с ампутацией бедра-28,6%.

Среди контингента инвалидов Ш группы инвалиды с ампутацией стопы составили 61,4%, с ампутацией голени - 33,3%, с ампутацией бедра - 5,3% от общего числа.

Среди инвалидов с ампутационными культями инвалидов I группы было 15 человек или 7,9%, П группы - 119 человек или 62,3%, Ш -группы - 57 человек или 29,8% от общего числа

Среди инвалидов с ампутацией стопы инвалидов I группы не было, инвалиды П группы составили 63,2%, 1П группы 36,8%.

Среди инвалидов с ампутацией голени инвалидов I группы нет, инвалиды II группы составили 56,8%, III группы - 43,2% от общего числа.

Среди инвалидов с ампутацией бедра инвалиды I группы составили 28,8%, II группы 65,4%, Ш группы - 5,8% от общего числа.

Четвертая и пятая главы посвящены клинико-экспертной характеристике контингента инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита.

Проведенное комплексное клинико-функциональное обследование, результаты которого положены в основу определения характера и степени выраженности функциональных нарушений и ограничений различных категорий жизнедеятельности свидетельствуют, что у всех

обследованных больных с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей основной симптомокомплекс так или иначе связан с хронической артериальной недостаточностью.

В ходе исследования выявлено, что умеренное нарушение ста-то-динамической функции и функции кровообращения, сопровождающиеся умеренным болевым синдромом, перемежающейся хромоты (через 100-400 метров), отсутствие пульсации на одной или обеих артериях стоп, ослабление или отсутствие пульсации на подколенной артерии, ампутационная культя стопы, голени, бедра при одностороннем поражении, наличие трофических нарушений в виде гиперпигментации, гипотрофии, сухости или шелушения кожи, выпадение волос отмечалось у 40,4% инвалидов. Жалобы, данные анамнеза, данные инструментальных и лабораторных исследований выявляли у данной категории лиц ХАН 2 степени.

Выраженные нарушения выше перечисленных функций, сопровождающиеся наличием стойкого болевого синдрома, выраженных трофических расстройств в виде язв, трещин поверхностных некрозов, послеоперационных осложнений (тромбоз шунта), ампутационной культи нижней конечности на любом уровне и ХАН-2-Зстепени на другой конечности были отмечены у 57,5% инвалидов у которых комплекс исследований выявил ХАН -3 степени на одной или 2-3 степени на обеих нижних конечностях.

Значительно выраженные нарушения функций, сопровождающиеся стабильным болевым синдромом, трофическими расстройствами в виде обширных незаживающих язв, требующих медицинского ухода, наличие ампутационной культи одной конечности в сочетании с ХАН 4 степени второй конечности, наличием ампутационных культей обеих бедер, по данным нашего исследования встречались значительно реже - 2,1% инвалидов вследствие облитерирующего тром-бангиита нижних конечностей.

Определение стадии облитерирующего тромбангиита, степени ХАН нижних конечностей, локализации процесса позволяет правильно поставить диагноз, уточнить и объективизировать критерии ограничений жизнедеятельности данного контингента больных.

Клинические критерии позволяют судить о наличии выраженности стато-динамических нарушений (степень снижения мышечной силы, основная функция нижних конечностей (ходьба), вегетативно-сосудистых расстройств и др.).

Электрофизиологические критерии дают количественную оцен-

ку нарушений функций пораженных сосудов при облитерирующем тром-бангиите нижних конечностей (РВГ нижних конечностей, УЗДГ нижних конечностей, венозно-окклюзионная плетизьмография, инфракрасная термография и др.).

Морфологическое исследование позволяет с достаточной точностью установить и (или) подтвердить диагноз облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Биомеханические критерии свидетельствуют о степени нарушения передвижения (темп ходьбы, длительность двойного шага, время опоры и переноса нижних конечностей при ходьбе, определение коэффициента ритмичности ходьбы и др.).

Социальная диагностика предусматривает анализ социально-бытовых и профессионально-трудовых данных освидетельствуемого лица.

У 112 инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита была проведена комплексная клинико-функциональная оценка данного синдрома с использованием клинической картины заболевания (жалобы, анамнез, ходьба, вегетативно-сосудистые расстройства и др.), электрофизиологических исследований (РВГ нижних конечностей, УЗДГ нижних конечностей, венозно-окклюзионная плетизмография, инфракрасная термография и др.), биомеханических исследований, свидетельствующих о степени нарушения передвижения (темп ходьбы, длительность двойного шага, время опоры и переноса нижних конечностей при ходьбе, определение коэффициента ритмичности ходьбы и др.).

Одной из важнейших задач медико-социальной экспертизы является освидетельствование больного с целью установления группы инвалидности на основании, выявленных ограничений основных видов жизнедеятельности.

У больных с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей наблюдаются ограничения способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному передвижению, ограничение способности к обучению и ограничение способности к трудовой деятельности.

Критериями ограничений к ограничению способности самообслуживания служат:

- первая степень ограничения способности к самообслуживанию более длительная затрата времени, дробность выполнения, сокращение объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств, имеет место у больных при хронической артериальной недостаточности 1-2 ст.

- вторая степень ограничения способности к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств у больных с хронической артериальной недостаточностью 3-4 ст.

- третья степень ограничения способности к самообслуживанию - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц наблюдается у больных с отсутствием верхних конечностей или верхних и нижних конечностей.

Критериями ограничений способности к самостоятельному передвижению служат:

- первая степень способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств, наблюдается у больных при хронической артериальной недостаточности 1-2 ст.

- вторая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств имеет место у лиц с хронической артериальной недостаточностью 3-4 ст., ампутационными культям одной или обеих нижних конечностей.

- третья степень ограничения способности к самостоятельному передвижению неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц, наблюдается у больных с отсутствием нижних конечностей (не протезируется) или сочетание отсутствий нижних и верхних конечностей.

Критериями ограничения способности к обучению служат:

- первая степень ограничения способности к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;

- вторая степень ограничения способности к обучению - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств

и технологий;

- третья степень ограничения способности к обучению - неспособность к обучению.

Критериями ограничений способности к трудовой деятельности служат:

- первая степень ограничения способности к трудовой деятельности - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда со снижением квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшения объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации, возникают у больных с двигательными нарушениями при хронической артериальной недостаточности 1-2 ст.

- вторая степень ограничения способности к трудовой деятельности, когда трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях и (или) при помощи других лиц с хронической артериальной недостаточностью 3-4 ст.

- третья степень ограничения способности к трудовой деятельности - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное данным заболеванием, приводящим к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

- способности к самостоятельному передвижению третьей степени;

- способности к самообслуживанию третьей степени;

- способности к трудовой деятельности третьей степени.

Критерием для определения второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное данным заболеванием, приводящим к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:

- способности к самообслуживанию второй степени;

- способности к самостоятельному передвижению второй степени;

- способности к обучению второй степени;

- способности к трудовой деятельности второй степени.

Критерием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное данным заболеванием, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности I степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:

- способности к самостоятельному передвижению первой степени;

- способности к самообслуживанию первой степени;

- способности к обучению первой степени.

Таким образом, новые подходы определения групп инвалидности у больных облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей, основанные на четкой количественной оценке функциональных нарушений различных систем организма, способствующей определению степени выраженности основных видов жизнедеятельности открывают возможности более объективно, научно обоснованно решать эти сложные проблемы.

Шестая глава посвящена основным принципам медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбан-гиита сосудов нижних конечностей.

С учетом современных концептуальных подходов к реабилитации инвалидов была разработана типовая индивидуальная и комплексная программа реабилитации инвалида вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Эта программа включает конкретные мероприятия по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации.

Программа медицинской реабилитации осуществлялась на трех этапах: стационарного восстановительного лечения, амбулаторного восстановительного лечения, санаторно-курортного лечения.

Восстановительное лечение включало лекарственную терапию, физиотерапию, грязелечение, лечебную физкультуру, массаж, оперативное лечение, технические средства медицинского назначения, функциональную трудотерапию, психотерапевтические мероприятия наряду с восстановительной терапией. По показаниям проводилось экстренное оперативное лечение и протезирование.

Программа профессиональной реабилитации включала в себя следующие мероприятия и услуги: профессиональную ориентацию, профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве, профессионально-производственную адаптацию, обеспечение инвалида технически-

ми средствами реабилитации для обучения и труда.

Программа социальной реабилитации включала обеспечение техническими средствами реабилитации, облегчающими быт и труд данной категории инвалидов: архитектурно-планировочные устройства и приспособления для адаптации среды и жилища инвалида, меры психологической реабилитации.

Внедрение типовых комплексных программ реабилитации при данной патологии в практику работы специалистов бюро МСЭ и реабилитационных учреждений будет способствовать повышению качества и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и наиболее полной социальной интеграции инвалидов вследствие обли-терирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

выводы

1. Удельный вес инвалидов вследствие облитериругощего тром-бангиита сосудов нижних конечностей в Москве составляет 0,2% от контингента ВПИ вследствие болезней системы кровообращения. Уровень первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбан-гиита сосудов нижних конечностей составляет 0,179 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре инвалидности преобладают мужчины -98,2%. Уровень инвалидности у мужчин выше и составляет 0,392 на 10 тыс. взрослого мужского населения; у женщин -0,006 на 10 тыс. взрослого женского населения. В структуре инвалидности инвалиды I группы составляют 2,4%, II группы - 54,3%, Ш группы - 43,3%. В структуре инвалидности больше всего инвалидов в возрастах от 40-44 лет -51,1% и 45-49 лет - 28,7%; основную массу составляют лица трудоспособного возраста, у мужчин лица трудоспособного возраста составили 95%, пенсионного 5% от общего числа; у женщин инвалиды трудоспособного возраста составили 81,8%, пенсионного - 18,2% от общего их числа. В структуре инвалидности рабочие составляют 85,3%, служащие 14,7%.

2. Инвалиды с ампутационными культями составили 30,5% от контингента впервые признанных инвалидами вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей. Инвалиды с ампутацией стопы составили - 49,7%, с ампутацией голени - 23%, с ампутацией бедра - 27,3%. В контингенте впервые признанных инвалидами с ампутационными культями инвалиды I группы составили 7,9%, П группы - 62,3%, 1П группы - 29,8% от общего числа.

3. Разработанные алгоритмы обследования больных и инвалидов с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей позволили объективно в количественных показателях оценить нарушения гемодинамики и дегенеративно-дистрофические изменения в тканях нижних конечностей, уточнить стадию заболевания, степень выраженности хронической артериальной недостаточности.

4. Своевременное и раннее хирургическое лечение в сочетании с консервативными методами лечения (медикаментозная терапия, гормональная пульс-терапия, плазмаферез и т. д.) существенно улучшает качество жизни больного. При таком подходе к оперативному лечению достигается стойкая клиническая ремиссия. Этиопатогенетически обоснованные оперативные вмешательства выполненные на первых ста-

днях течения облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, предотвращают развитие тяжелых форм хронической артериальной недостаточности, способствуют снижению числа ампутаций выполненных по поводу запущенных стадий облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, уменьшают число лиц впервые признанных инвалидами, в том числе с тяжелыми группами инвалидности (I, II).

5. Современные подходы к медико-социальной экспертизе инвалидов с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей основаны на комплексе мероприятий, направленных на определение необходимости освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, выявление степени ограничений основных видов жизнедеятельности, установление группы инвалидности, определение реабилитационных возможностей и потребностей инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации. Критерии ограничения категорий жизнедеятельности базируются на комплексной оценке не только медицинских, но и психологических и социальных факторов.

Так у 43,3% инвалидов имелись ограничения способности к самостоятельному передвижению 1 степени, самообслуживанию 1 степени, трудовой деятельности 1 степени; у 54,3% инвалидов-ограничения способности к самостоятельному передвижению 2 степени, самообслуживанию 2 степени, трудовой деятельности 2-3 степени; у 2,4% инвалидов - ограничения способности к самостоятельному передвижению 3 степени, самообслуживанию 3 степени, трудовой деятельности 3 степени.

6. Разработанная комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей является методической базой для разработки адресных индивидуальных программ реабилитации с целью восстановления здоровья, достижения материальной и социальной независимости, интеграции и реинтеграции в обычные условия жизни, с учетом конкретных особенностей заболевания, функциональных нарушений, социального статуса инвалида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Информационный банк данных о впервые признанных инвалидами вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в Москве за 2000-2004гг. рекомендуется использовать в качестве основной базы при разработке конкретных мер по профилактике и социальной защите для данной категории инвалидов.

2. Данные о распространенности инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в Москве и социально-гигиенические особенности общего накопленного контингента необходимо использовать как информационную базу для органов социальной защиты и здравоохранения, так они являются статистической базой для планирования и разработки комплексных программ медико-социальной реабилитации для данного контингента инвалидов в условиях региона.

3. При проведении медико-социальной экспертизы больных с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей рекомендуется полное клинико-функциональное обследование, включающее клиническое обследование в сочетании с традиционными инструментальными методами (реовазография, допплерография), а также использование современных методов (лазерная допплеровская флоуметрия, эхоостеометрия и др.), подкрепляя гистологическим исследованием биопсийного материала, способствующих определению степени ограничений основных видов жизнедеятельности.

4. Разработанные принципы медико-социальной экспертизы на основе дифференцированной оценки функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности рекомендовано использовать в работе медико-социальной экспертизы для повышения качества вынесения экспертного решения и внедрение в клиническую и экспертную практику современной концепции инвалидности.

5. Разработанная модель комплексной программы реабилитации и выявленные особенности реабилитации при облитерирующем тром-бангиите сосудов нижних конечностей является основой индивидуальных программ реабилитации и может быть внедрена на различном уровне в зависимости от конкретных условий и возможностей (муниципальном, региональном и федеральном).

6. Материалы исследования рекомендуется использовать на межотраслевом уровне в учреждениях здравоохранения и системы социальной защиты населения, а также в учебном процессе при подготовке и повышении квалификации специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Д.В. Разиньков. Динамика первичной инвалидности при заболеваниях сосудов нижних конечностей за 1997-2001 гг. в Самарской области. / Т.П. Епихина, Ю.А. Ковшарь, Д.В. Разиньков // Материалы Российской научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», М., 17-18 июля 2003,- С. 75-76.

2. Д. В. Разиньков. Совершенствование реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей. / Д.В. Разиньков // Методическое пособие. М., ФЦЭРИ,

2003.-26 с.

3. Д.В. Разиньков. Анализ первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в Москве в динамике за 5 лет (2000-2004гг.) / С.Н. Пузин, Ю.А. Ковшарь, Д.В. Разиньков // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2004. № 4. - С 26-29.

4. Д.В. Разиньков. Облитерирующий тромбангиит сосудов нижних конечностей и медико-социальные аспекты его последствий. / Д.В. Разиньков, С.Н. Пузин // Обзорная информация. М., ФЦЭРИ,

2004. - 20 с.

5. Д.В. Разиньков. Подходы к лечению больных и инвалидов с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей, в хирургическом отделении клиники ФЦЭРИ / Ю.А. Ковшарь, Д.В. Разиньков // «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». М.,

2005. №2. - С 91-92.

6. Д.В. Разиньков. Клинико-функциональная характеристика контингента инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита. / Д.В. Разиньков, B.C. Тутов // «Материалы II съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии». М.,

2006.-С. 154-156.

Болезни сосудов нижних конечностей являются сложной проблемой не только в диагностическом и клиническом плане, но и при проведении медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.

Вопросам этиопатогенеза, клиники и диагностики патологии сосудов нижних конечностей посвящены многочисленные исследования (В.Б. Герва-зиев, 1992; Л.В. Покровский, 1996: Ф.Н. Зусманович, 1996; B.C. Савельев, 1996; М.Д. Дибиров, 1999; И.И. Затевахин, 2003; Ф.Ф. Хамитов, 2005; Y. Mishima, 2001; М. В. Aqel,2003).

Вопросам инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации при болезнях сосудов нижних конечностей посвящены работы С.Н. Пугина (1995-2003); Ю.А. Ковшаря (1997); Т.П. Епихиной (1997-2004); Р.Т. Скляренко М.А. Омарова (2002); при болезнях вен нижних конечностей - работы А. Н. Лукьянова (2002); М. А. Омарова (2000-2004).

Если подходы к диагностике и тактике лечения облитерирующего тромбангиита достаточно хороню освещены и применены в практической деятельности, как отечественными, так и зарубежными авторами (А.Н. Шабанов, B.1L Котельников, 1983; A.B. Чупин, 1999; Р.Ю. Юдин, 2001; W. Ма-jewski el al., 1997) то по проблеме медико-социальной экспертизы вследствие облитерирующего тромбангиита работы отсутствуют. Необходимость изучения ограничений жизнедеятельности у инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита определяется не только тяжестью больных, но и отсутствием патогенетически обоснованного, индивидуально дифференцированного и технологически обеспеченного подхода к медико-социальной экспертизы и реабилитации этой сложной категории больных и инвалидов.

Значимость данной проблемы особенно возрастает в связи с тем. что облитерирующим громбангиитом страдают люди молодого и трудоспособного возраста, что придает особую актуальность проблеме изучения, распространснности инвалидности и совершенствованию медико-социальной реабилитации данного контингента в соответствии с новой концепцией инвалидности и реабилитации (Т.В. Смирнова, 1998; С.Н. Пузин с соав. 1999; О.С. Андреева, 2000; П.А. Маккавейский с соав. 2000).

Таким образом, до настоящего времени недостаточно изучены вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента.

Все это обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило цель и задачи.

Цель исследования.

Па основе комплексною социально-гигиенического и клинико-фуикционального исследования контингента инвалидов вследствие облите-рирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей разработать теоретические и методические положения медико-социальной экспертизы и реабилитации данного контингента.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность первичной инвалидности вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей в г. Москве за 5 лет (2000-2004гг).

2. Изучить клипико-функциональные особенности у инвалидов при об-литерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей.

3. Разработать методические положения количественной оценки вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений у инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и хирургического методов лечения облитерирующего тромбангиита.

5. Разработать методические основы определения степени выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности инвалидов, вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

6. Разработать предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей.

7. Разработать предложения по медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Новизна исследования.

Впервые с позиций системного анализа всесторонне изучена проблема инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

Выявлены основные клинико-функциональные показатели, в норме и патологии, у больных и инвалидов вследствие облитерирующего тромбан-гиита сосудов нижних конечностей.

На основании ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения больных и инвалидов вследствие облитерирующего громбангиита сосудов нижних конечностей, определены сроки реабилитации больных при различных вариантах лечения. Определено влияние методов лечения на структуру первичной инвалидности больных и показана роль своевременного хирургического лечения.

Разработаны теоретические и методические подходы в проведении медико-социальной экспертизы инвалидности вследствие облитерирующего громбангии та сосудов нижних конечностей, впервые разработаны методические положения критериев количественной оценки выраженности вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений при различной степени ишемии при облитерирующем тромбангиите. что позволяет определять степень выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности и реабилитационные возможности.

Разработаны предложения, по дальнейшему совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Практическая значимость.

Данные о социально-гигиенической характеристике контингента впервые признанных инвалидов с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей являются информационной базой в деятельности бюро МСЭ.

Па основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с облитерирующим тромбангиитом разработана оптимальная тактика комплексной терапии пациентов.

Разработанные методические подходы решения современных задач медико-социальной экспертизы и реабилитации, будут способствовать более эффективному и оперативному решению поставленных перед учреждениями МСЭ задач в условиях значительного расширения их функциональных обязанностей.

Разработанная типовая программа реабилитации при облитерирующем тромбаигиите сосудов нижних конечностей может применяться в практической деятельности бюро медико-социальной экспертизы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Показатели первичной инвалидности при облитерирующем тромбаигиите сосудов нижних конечностей в Москве за 5 лет (2000-2004гг).

2. Показатели, характеризующие клинико-функциональные особенности нарушения функций у контингента инвалидов вследствие облитерирую-щего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

3. Теоретические и методические положения медико-социальной экспертизы и критерии оценки жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие обли терирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей.

4. Предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей.

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального бюро Медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранении и социального развития Российской Федерации.

Публикации и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на Российских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях МО и реабилитации инвалидов». Москва 1718 июля 2003r; II съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва 24-27 октября 2006г. 11о теме диссертации опубликовано 6 работ.

Результаты и материалы исследования внедрены в практику учреждений МСЭ гг. Москвы, Курска, Ярославля, Республики Татарстан Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 164 источника, в том числе 95 отечественных и 69 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес инвалидов вследствие облитерируюгцег-о тромбангии-та сосудов нижних конечностей в Москве составляет 0,2% от контингента ВГ1И вследствие болезней системы кровообращения. Уровень первичной инвалидности от облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей составляет 0,179 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре инвалидности преобладают мужчины - 98,2%. Уровень инвалидности у мужчин выше и составляет 0,392 на 10 тыс. взрослого мужского населения; у женщин - 0,006 на 10 тыс. взрослого женского населения. В структуре инвалидности инвалиды I группы составляют 2,4%, II группы - 54,3%, III группы - 43,3%. В структуре инвалидности больше всего инвалидов в возрастах от 40-44 лет -51,1 % и 45-49 лет - 28,7%; основную массу составляют лица трудоспособного возраста, у мужчин лица трудоспособного возраста составили 95%, пенсионного 5% от общего числа; у женщин инвалиды трудоспособного возраста составили 81,8%, пенсионного - 18,2% от общего их числа. В структуре инвалидности рабочие составляют 85,3%, служащие 14,7%.

2. Инвалиды с ампутационными культями составили 30,5% от контингента впервые признанных инвалидами вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей. Инвалиды с ампутацией стопы составили - 49,7%, с ампутацией голени - 23%, с ампутацией бедра - 27,3%. В контингенте впервые признанных инвалидами с ампутационными культями инвалиды I группы составили 7,9%, II группы - 62,3%, III группы - 29,8% от общего числа.

3. Разработанные алгоритмы обследования больных и инвалидов с об-литерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей позволили объективно в количественных показателях оценить нарушения гемодинамики и дегенеративно-дистрофические изменения в тканях нижних конечностей, уточнить стадию заболевания, степень выраженности хронической артериальной недостаточности.

4. Своевременное и раннее хирургическое лечение в сочетании с консервативными методами лечения (медикаментозная терапия, гормональная пульс-терапия, плазмаферез и т. д.) существенно улучшает качество жизни больного. При таком подходе к оперативному лечению достигается стойкая клиническая ремиссия. Этиопатогенетически обоснованные оперативные вмешательства, выполненные на первых стадиях течения облитерирующсго громбангиига сосудов нижних конечностей, предотвращают развитие тяжелых форм хронической артериальной недостаточности, способствуют снижению числа ампутаций выполненных по поводу запущенных стадий облите-рирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей, уменьшают число лиц впервые признанных инвалидами, в том числе с тяжелыми группами инвалидности (I, II).

5. Современные подходы к медико-социальной экспертизе инвалидов с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей основаны на комплексе мероприятий, направленных на определение необходимости осви-детельствуемого лица в мерах социальной защиты, выявление степени ограничений основных видов жизнедеятельности, установление группы инвалидности, определение реабилитационных возможностей и потребностей инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации. Критерии ограничения категорий жизнедеятельности базируются на комплексной оценке не только медицинских, но и психологических и социальных факторов.

Так у 43,3% инвалидов имелись ограничения способности к самостоятельному передвижению 1 степени, самообслуживанию 1 степени, трудовой деятельности 1 степени; у 54,3% инвалидов - ограничения способности к самостоятельному передвижению 2 степени, самообслуживанию 2 степени, трудовой деятельности 2-3 степени; у 2,4% инвалидов - ограничения способности к самостоятельному передвижению 3 степени, самообслуживанию 3 степени, трудовой деятельности 3 степени.

6. Разработанная комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего тромбаигиита сосудов нижних конечностей является методической базой для разработки адресных индивидуальных программ реабилитации с целью восстановления здоровья, достижения материальной и социальной независимости, интеграции и реинтеграции в обычные условия жизни, с учетом конкретных особенностей заболевания, функциональных нарушений, социального статуса инвалида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Информационный банк данных о впервые признанных инвалидами вследствие облитерирующего тромбаигиита сосудов нижних конечностей в Москве за 2000-2004п\ рекомендуется использовать в качестве основной базы при разработке конкретных мер по профилактике и социальной защите для данной категории инвалидов.

2. Данные о распространенности инвалидов вследствие облитерирующего тромбаигиита сосудов нижних конечностей в Москве и социально-гигиенические особенности общего накопленного контингента необходимо использовать как информационную базу для органов социальной защиты и здравоохранения, так они являются статистической базой для планирования и разработки комплексных программ медико-социальной реабилитации для данного контингента инвалидов в условиях региона.

3. При проведении медико-социальной экспертизы больных с облитери-рующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей рекомендуется полное клинико-функционалыюе обследование, включающее клиническое обследование в сочетании с традиционными инструментальными методами (реовазо-графия, допплерография), а также использование современных методов (лазерная донплеровская флоумегрия, эхоостеометрия и др.), способствующих определению степени ограничений основных видов жизнедеятельности.

4. Разработанные принципы медико-социальной экспертизы на основе дифференцированной оценки функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности рекомендовано использовать в работе медико-социальной экспертизы для повышения качества вынесения экспертного решения и внедрение в клиническую и экспертную практику современной концепции инвалидности.

5. Разработанная модель комплексной программы реабилитации и выявленные особенности реабилитации при облитерирующем тромбангиите сосудов нижних конечностей является основой индивидуальных программ реабилитации и может быть внедрена на различном уровне в зависимости от конкретных условий и возможностей (муниципальном, региональном и федеральном).

6. Материалы исследования рекомендуется использовать на межотраслевом уровне в учреждениях здравоохранения и системы социальной защиты населения, а также в учебном процессе при подготовке и повышении квалификации специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.