Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных и инвалидов после реконструктивных операций по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

л. На правах рукописи

ЕПИХИНА ТАМАРА ПАВЛОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 14.00.33

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

- Хирургия

- Социальная гигиена и организация здравоохранения

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук.профессор С.Н.Лузин Доктор медицинских наук,профессор М.М.Косичкин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук 'А.С.АРТЮХОВ Доктор медицинских наук Б.И.Л9ЩЕНК0

Ведущая организация:

Московская медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Запита состоится 24 сентября 1937 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К.123.01.01 в Центральном НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов по адресу: 127186, Москва, ул.Ивана Сусанина, 3

С диссертацией монно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (127186, Москва, ул.Ивана Сусанина, 3).

Автореферат разослан 20 августа 1937 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н.

Л.Е.Кузьмишин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Облитерирующий атеросклероз стоит на первом месте среди ок-клкзирующих заболеваний брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей ( А.В. Покровский с соавт., 1979-1994; М.Д. Князев с соавт., 1980; Б.Н. Варава с соавт., 1987; Е.Н.Спелькова, 1988;

A.В. Губка. 1990; В.И. Леменев, 1991; Г.С. Кротовский, 1991;

B.В. Замятин с соавт., 1992-1994; В.Г.Дан с соавт., 1992-1994; В.В.Кунгурцев с соавт., 1993; С.Н.Пузин, 1995; De Bekey M.E.at. al., 1985; Charlesuorth D., 1990 и др.).

Поражения артерий нижних конечностей вследствие облитериру-ющего атеросклероза являются одной из наиболее частых причин ин-валидизации, чем наносят большой материальный и моральный ущерб населению во всех странах мира. По данным ЦИЗТИНа инвалиды при облитерируюцих заболеваниях сосудов нижних конечностей составляют 243,4 тыс.человек в РФ или 3,4% в структуре общего накопленного контингента (С.Н.Пузин, 1995). Вызывая изменения деятельности различных функциональных систем организма, они ведут к нарушению основных видов жизнедеятельности человека. Это придает актуальность проблеме изучения инвалидности и медико-социальной реабилитации данного контингента и является одной из важнейших задач для органов здравоохранения и социальной защиты (Ю.П.Лисицын. 1982-1992; Л.П.Гришина с соавт.,1995; С.Н.Пузин. М.М.Косич-кин,1995; М.М.Косичкин,1996; M.N.Nosek et al..i994; K.A.Boschen, 1994; Ernest M.Burgess, 1994 и др.).

Вопросам реабилитации инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей посвящено достаточно большое количество исследований. Однако, большинство из них касаются медицинских аспектов и,в меньшей степени, затрагивают вопросы профессиональной и социальной реабилитации. Среди методов медицинской реабилитации большое значение придается реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей.

Реконструктивные операции на сосудах предотвращают неминуемую ампутацию, восстанавливая функцию поражённой конечности, активизируют больного и способствуют продлению продолжительности жизни и восстановлению социального статуса.

Количество реконструктивных операций на сосудах нивних конечностей и брюшной аорте возрастает с каждым годом.Однако, вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации на современном уровне после этих операций в медицинской литературе освещены недостаточно .

Новые представления о медико-социальной экспертизе, включающие значительное расширение функциональных задач с определением ограничений основных видов кизнедеятельности,реабилитационных возможностей и потребности в основных видах медико-социальной реабилитации, требуют совершенно новых подходов для разработки этих показателей для инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей после реконструктивных операций. Используемые для этих целей отдельные неинвазивные методы диагностики не всегда позволяют определить степень артериальной ишемии, выявить возможность компенсации, а также произвести количественную оценку нарушений со стороны нервно-мышечного и опорно-двигательного аппаратов, а также со стороны других органов и систем после пластических операций на сосудах нижних конечностей. Это требует дальнейшей разработки и внедрения в практику медико-социальной экспертизы новых неинвазивных, информативных методов исследования, совершенствования методических подходов, способствующих научно-обоснованному системному решению сложных задач медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, перенесших реконструктивные операции по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

В современной литературе отсутствуют работы по изучению потребности инвалидов,перенесших реконструктивные операции на сосудах брюшной аорты и сосудах нижних конечностей, в медико-социальной помощи. Не разработаны предложения по реабилитации и социальной защите этих инвалидов.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе и определить пути реабилитации больных и инвалидов после реконструктивных операций по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.Выявить общий контингент и изучить социально-гигиенические особенности инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и перенесших реконструктивные операции в городе Тольятти.

2.Изучить характер и степень выраженности функциональных нарушений (вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных) у больных, перенесших реконструктивные операции,путём комплексного клинического и функционального исследования.

3.Изучить взаимосвязь между» выраженностью функциональных нарушений, стадийностью заболевания и степенью хронической артериальной недостаточности у больных,перенесших реконструктивные операции.

4.Показать практическое значение разработанного комплекса клинико-функциональных показателей при решении вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.

5.Разработать медико-социальные критерии оценки нарушений жизнедеятельности и определения групп инвалидности больным вследствие облитерирукщего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

6.Разработать предложения по медико-социальной реабилитации инвалидов,перенесших реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей и брюшной аорте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе на примере города Тольятти определен общий контингент инвалидов вследствие облитерирукщего атеросклероза сосудов нижних конечностей.а также перенесших реконструктивные операции на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей и дана его всесторонняя социально-гигиеническая и клиническая характеристика.

Разработана количественная оценка выраженности вегетативно-сосудистых, вегетативно-трофических и нервно-мышечных нарушений при каждой степени ишемии, что позволило определять степень выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности и судить о реабилитационных возможностях инвалида.

Впервые разработаны принципы принятия экспертного решения и определения групп инвалидности,основанные на определении степени выраженности нарушений основных видов жизнедеятельности после реконструктивных операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Разработаны предложения по медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.

- 4 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные о распространённости в городе Тольятти инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и перенесших реконструктивные операции позволят планировать и реализовать медицинскую и социальную помощь данной категории больных.

Использование новой комплексной методики исследования последствий нарушения периферического кровообращения после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей позволит научно-обоснованно определять степень ограничений основных видов жизнедеятельности и выявлять реабилитационные возможности инвалидов.

Разработанные принципы решения вопросов медико-социальной экспертизы позволяют врачам-экспертам научно-обоснованно проводить медико-социальную экспертизу на основании выявленных критериев ограничений жизнедеятельности .определять потребность в основных видах медико-социальной реабилитации и социальной защите.

Выявленные особенности медико-социальной реабилитации инвалидов .перенесших реконструктивные операции могут быть использованы при составлении типовых индивидуальных программ для данного контингента.

Материалы исследования могут использоваться учреждениями системы здравоохранения и социальной защиты населения(лечебно-профилактические и реабилитационные учреждения,медико-соци-альные экспертные комиссии).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

ПУБЛИКАЦИИ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Автором опубликовано 3 печатных научных работы, в том числе методические рекомендации для врачей МСЗК, Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей БМСЗ и лечебно-профилактических учреждений г.Москвы и Московской области,г .Самары, Самарской области, г.Тольятти, г. Ярославля и Ярославской области. г.Волгограда( 1995-1997гг.), на объединенных

- ь -

научно-практических конференциях ЦИЭТИН и ЦНИИПП С1Э95-19Э7г ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи, состоит из введения. 6 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и списка литературы. Тенет иллюстрирован рисунками, схемами и таблицами. В указателе литературы приведены 282 работы,в том числе 201 отечественных и 81 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является комплексным социально-гигиеническим, клини-ко-Функциональным и экспертным исследованием.

ПЕРВЫМ ЭТАПОМ стало изучение общего контингента больных и инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.прошивающих в городе Тольятти,общее население которого составляет 720 тысяч человек.

База исследования - бюро медико-социальной экспертизы общего профиля в Автозаводском и Комсомольском районах города Тольятти. отделы социальной защиты населения Автозаводского. Центрального и Комсомольского районов города Тольятти.

Объект исследования - пенсионные дела,медицинские акты бюро

МСЗ.

Единица наблюдения - инвалид вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

По пенсионным делам, картотекам и протоколам бюро МСЗ,медицинским актам бюро МСЗ выявлены все инвалиды,страдающие облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Всего просмотрено и изучено 22 тысячи медицинских актов. Из них выявлено 611 инвалидов с облитерирувщм атеросклерозом сосудов верхних и нижних конечностей. Инвалиды,перенесшие реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей по поводу облитерирующего атеросклероза составили 146 человек.

Проведена статистическая обработка материала. Рассчитывались экстенсивные и интенсивные показатели.

ВТОРЫМ ЭТАПОМ ИССЛЕДОВАНИЯ - является клинико-экспертный.

Единица наблюдения - инвалид вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, перенесший реконструктивные операции.

Период наблюдения - 1988-1995 гг.

Объём наблюдения составил 146 инвалидов вследствие облите-рирущего атеросклероза,перенесших оперативное лечение(шунтирование, протезирование, интимтромбэктомия).

БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ - сосудистое отделение Областной клинической больницы имени Калинина города Самары,сосудистое отделение больницы имени Баныкина города Тольятти, сосудистое отделение кафедры факультетской хирургии Государственного медицинского университета, хирургическое отделение и сектор социально-гигиенических проблем инвалидности Центрального НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов ({]ИЭТИН), где этому контингенту инвалидов проведено полное клинико-эксперное обследование.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- изучение медико-экспертной документации и других документов (акты бюро МСЗ.амбулаторные карты,истории болезни,выписки из историй болезней и др. документы):

- клинико-экспертный - инвалиды были обследованы врачами-экспертами ( терапевтом, невропатологом, хирургом, психиатром, психологом,эндокринологом и др. специалистами);

- функциональные методы исследования: реовазография, ультразвуковая допплерография,венозная плетизмография, инфракрасная термография, электромиография, рентгеновская денситометрия, ультразвуковая эхоостеометрия;

- метод экспертной оценки: автором и врачами бюро МСЗ выносилось экспертное заключение о состоянии трудоспособности инвалидов.

В ходе исследования были изучены клинические особенности, прогноз,течение заболевания, функциональные нарушения, эффективность оперативного лечения, послеоперационные осложнения, сопутствующие заболевания,трудовой прогноз .вопросы рационального трудоустройства, особенности экспертизы и реабилитации больных и инвалидов, перенесших реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей.

Проведена статистическая обработка клинического материала.

ТРЕТЬИМ ЭТАПОМ исследования было изучение потребности инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.перенесших реконструктивные операции в медико-социальной помощи.

Единица наблюдения - инвалид,перенесший оперативное лече-

ние.

Объект исследования - совокупность инвалидов с данной патологией города Тольятти.

Ваза исследования - бюро медико-социальной экспертизы общего профиля города Тольятти.

Объём наблюдений составил 127 инвалидов.

Метод исследования:

- экспертный и интервьюирование. Экспертиза проводилась автором работы и врачами бюро МСЭ.

На заключительном этапе исследования разработаны предложения по медико-социальной экспертизе и реабилитации, а также социальной защите инвалидов, перенесших хирургическое лечение по поводу облитерирукщего атеросклероза брюшной аорты и- сосудов нижних конечностей.

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕГО КОНТИНГЕНТА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОБЛИТЕРИРЫЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Общее число инвалидов вследствие облитерирукщего атеросклероза сосудов нижних конечностей в городе Тольятти составляет 2,75% от общего числа инвалидов или 611 человек.

Социальный состав контингента инвалидов следующий: рабочие - 75%, служащие - 22,9% .военнослужащие - 1,1%. Из общего числа инвалидов участники Отечественной войны составили 16%.

Возрастно-половая структура контингента инвалидов вследствие облитерирукщего атеросклероза сосудов нижних конечностей имеет свои особенности (таблица 1).

Из анализа следует,что основную часть составляют мужчины Э5.1 %. женщины - 4.9%.

Наибольший'удельный вес составляют инвалиды 2 группы-60,9%, инвалиды 1 группы - 15,9%,инвалиды 3 группы - 23,2%. У мужчин и женщин соотношение также в пользу 2 группы (таблица 2).

Общий уровень инвалидности относительно небольшой 10,2+_0,6 на 10 тысяч населения с преобладанием у мужчин (19,8+_0,6).Самый высокий общий уровень инвалидности отмечается по II группе (8,6+_ 0.3) с преобладанием у мужчин (12,6+_0,5).

Основной удельнчй вес составляют инвалиды вследствие общего заболевания - 97,6% .военнослужащие - 2,2% (из них инвалиды Отечественной войны - 2%),прочие - 0,2%.

Таблица 1

Возрастно-половая структура инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей Ш.

возраст мужчины менщины всего

35-39 2.0 0.2 2.2

40-44 2.8 0,2 3,0

45-49 3.8 0.3 4.1

50-54 11.3 0.3 11.6

55-59 11.5 0,5 12

60-64 18 0,7 18.7

65-69 21,8 0,8 22,6

> 70 23.9 1.9 25,8

всего 95.1 4.9 100

Таблица 2

Структура инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей по группам (У.).

ПОЛ 1 группа 2 группа 3 группа всего

МУЖЧИНЫ 14,3 61,9 23,8 100

ЖЕНЩИНЫ 17,1 59.7 23.2 100

В 642 случаев группа инвалидности определялась без сроков переосвидетельствования и в 362 случаев со сроком переосвидетельствования.

Из анализа динамики инвалидности следует, что в 66,52 течение заболевания стабильное.в 23,52 динамика - отрицательная, в 107. случаев - динамика заболевания положительная.

По срокам пребывания на инвалидности наибольший удельный вес составили лица,находящиеся на группе инвалидности от 1 до 5 лет - 44,82 от общего контингента инвалидов (таблица 3).

Таблица 3

Сроки пребывания на инвалидности вследствие облитерирукщего атеросклероза сосудов нижних конечностей (2).

до 1 года 1-5 лет 5-10 лет 10-15 лет 16 и более всего

14,9 44,8 18,3 10,4 11,6 1002

Таким образом, основными социально-гигиеническими особенностями контингента инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста(преимущественно мужчины) с доминированием тяжелых групп- инвалидности без сроков переосвидетельствования, что в большой степени препятствует проведению эффективной медико-социальной реабилитации.

ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ПОВОДУ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА.

Под нашим наблюдением находилось 146 больных и инвалидов, перенесших реконструктивные операции на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей.Лица трудоспособного возраста составили 71,92 со станем работы по основной профессии более 10 лет. Из общего числа оперированных больных мужчины составили 97,32,женщины только 2,72 (таблица 4). Средний возраст оперированных мужчин- 57 лет, средний возраст женщин - 64 года.

Таблица 4

Возрастно-половая структура инвалидов после реконструктивных операций по поводу облитерирукшего атеросклероза сосудов нижних конечностей (У.).

ВОЗРАСТ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

35-39 2.7 - 2.7

40-44 8,9 8,9

45-49 8.9 - 8,9

50-54 25.4 - 25,4

55-59 26.0 - 26,0

60-64 8.7 1.3 10

65-69 5,2 1.3 6.5

> 70 4.2 - 4.2

ВСЕГО 97.3 2.7 100

Высшее образование имели 11 человек (7,57.); средне-техническое и средне-специальное - 26 человек (17,87); среднее обра-зование-89 человек (617.);начальное - 20 человек (13,77.).

Административно-хозяйственные работы выполняли - 2 человека (1,47),счетно-канцелярский труд - 4 человека (2,77),квалифицированный нетяжелый труд (инженер,технолог) - 33 человека (22.67 ), квалифицированным тяжелым трудом (водитель,газоэлектросварщик, слесарь механо-сборочных работ) были заняты - 79 человек (54,17).неквалифицированный тяжелый труд (грузчик) выполняли 17 человек (11,,7), неквалифицированный легкий труд (вахтёр) - 8 человек 5,57). Не имели профессии 3 человека (2,17).

В неблагоприятных метереологических условиях (сырость,по-

вишенная температура и влажность окружающего воздуха) работали 11 человек (7.52). У 51 человека (34%) работа была связана с длительным пребыванием на ногах. Труд 33 больных (22,62) включал в себя вынужденную и неудобную рабочую позу. И только 51 человек (342) работали в производственных условиях,которые по своему характеру не могли отрицательно сказаться на течении заболевания.

Прооперировано в 1988 году 16 человек (112)- все мужчины; в 1989 году - 17 человек (11,62),из них 16 мужчин и одна женщина; в 1990 году - 16 человек (12,32) - все мужчины; в 1991 году - 19 человек (132) - 1В мужчин и одна женщина;в 1992 году - 19 человек (132),из них 18 мужчин и одна женщина; в 1993 году - 19 человек (132) - все мужчины; в 1994 году - 18 человек (12,32) - 17 мужчин и одна женщина; в 1995 году - 20 человек (13,72) - все мужчины.

Наблюдались и получали консервативное лечение до оперативного вмешательства в течение одного года - 41 человек (28,12), от 1 года до 5 лет - 58 человек (39,72). от 5 до 10 лет - 26 человек (17,92), от 10 до 15 лет - 9 человек (62). Не наблюдались и не лечились 12 человек (8,22).

У 105 больных (71,62) облитерирукщий атеросклероз сосудов нижних конечностей развивался постепенно, неуклонно прогрессируя. 80 больных (552) состояли на диспансерном учёте у хирурга по месту жительства и получали ежегодно противорецидивное лечение, как амбулаторно, так и в стационаре.

По уровню нарушения магистрального кровотока больные распределились на четыре группы:1 - окклюзия или выраженный стеноз аорто-подвздошно-бедренного сегмента - 86 человеке 58,9%); 2 -окклюзия или выраженный стеноз бедренно-подколенного сегмента -29 человек (19.92); 3 - окклюзия артерий голени - 11 человек (7,82); диффузное поражение артерий на всех уровнях - 20 человек (132). У 114 (782) обследованных больных выявлено поражение двух и более сегментов артериального русла конечностей, что вызывает значительные трудности в выборе вида операции,трансплантата и профилактике тромбозов.

В основу оценки функциональных и ишемических расстройств положена классификация A.B. Покровского,1979 год. Вторая стадия диагностирована у 38 больных ( 26,22),третья стадия - у 77 больных (52,42 ) и четвёртая стадия - у 34 больных (21,42). Трофические нарушения в дистальных участках нижних конечностей име-

лись у 26 больных (18,1%).

Из функциональных методов исследования,позволяющих судить о количественном и качественном нарушении кровообращения в конечности,использовали реовазогравию, ультразвуковую долплерографию артерий нижних конечностей, венозно-окклюзионную плетизмографию, инфракрасную термографию,рентгеновскую денситометрию,ультразвуковую зхоостеометрию.

При диагностике уровня и распространённости поражения магистральных сосудов отдавалось предпочтение неинвазивным методам исследования (ультразвуковой допплерографии и др.). В тех случаях, когда не удавалось получить достаточную информацию о состоянии артериального русла выполняли внутривенную субтракционную или интраоперационную ангиографию.

Данные исследования всегда оценивались с точки зрения выполняемое™ реконструктивной операции на магистральных артериях. Особое внимание уделяли состоянию кровотока в двух ключевых зонах - глубокой артерии бедра и подколенно - берцовой зоне.

Показаниями к прямым реконструктивным операциям при окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий считали прогрессирующее ухудшение кровообращения в нижних конечностях, неэффективность консервативной терапии,когда развивается реальная угроза ампутации конечности у больных до 70 лет с отсутствием тяжёлых сопутствующих заболеваний. При сегментарных окклюзиях подвздошных и бедренных артерий возрастные показания расширялись до 75 лет.

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование(БйБИ) или протезирование было выполнено у 54 больных (37%).До 50 лет прооперировано 16 человек, в возрасте от 51 до 60 лет - 34 человека и старше 60 лет - 4 человека.Одностороннее аорто-бедренное шунтирование или протезирование выполнено у 46 больных (31,5%). До 50 лет - 12 человек,в возрасте 51-60 лет - 29 человек,старше 60 лет- 4 человека. Интимтромбэктомия выполнена у 16 больных (117.). До 50 лет прооперировано 2 человека,в возрасте 51- 60 лет - 6 человек, старше 60 лет - 8 человек, йутовенозное бедренно-подко-ленное шунтирование - у 18 больных (12,3%). Б возрасте 51-60 лет прооперировано 4 человека, старше 60 лет - 14 больных. Пластика устья глубокой артерии бедра(ГАБ) выполнена у 10 больных (6,8%),в возрасте старше 60 лет. Перекрёстное подвздоыно-бедрен-ное и бедренно-бедренное шунтирование выполнено 2 больным в возрасте 51 и 64 лет (таблица 5).

Таблица 5

Возрастная структура инвалидов в зависимости от вида оперативного вмешательства С'/.).

Вид оперативного вмешательства Кол-во больных Возраст инвалидов

до 50 лет 51-60 лет > 60 лет

У. У. У. У.

Б й Б 11! 54 37 16 11 34 23,3 4 2,7

Одностороннее аор-то бедренное шунтирование 46 31,5 13 8,9 29 20 4 2.7

йутовенозное бед-ренно-подколенное шунтирование 18 12,3 - - 4 2,7 14 9,6

Пластика Г А Б 10 6,8 - - 6 4,1 10 6.8

Интимтромбэктомия 16 11 2 1.4 6 4.1 8 5,5

Перекрестное шунтирование 2 1.4 - - 1 0.7 1 0,7

Всего 146 100 31 21,2 74 50.7 41 28,1

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 42 больных (28,82),девятерым из которых произведена ампутация конечности - (6,2%). При этом у 26 больных (17.82) ослоанения приходились на первый послеоперационный год ,и у 16 больных (112) -на более поздние сроки (1-5 лет).

Послеоперационные осложнения делятся на интраоперационные -это кровотечения из крупных сосудов, из нижней полой вены и тромбозы, возникающие непосредственно на операционном столе или развивающиеся в первые трое суток после операции. Диффузные кро-

вотечения, обусловленные передозировкой гепарина на фоне недостаточно хорошего гемостаза,выявлены у 2 больных (1,4%).

Острый послеоперационный тромбоз, обусловленный дефектами оперативной техники возник у 16 больных (11%). что привело к резкому снижению кровообращения и нарушению функции оперированной конечности.

Экстренная операция - тромбинтимэктомия проведена в 10 случаях, (6,8%), ампутация конечности выполнена у 4 больных (2,7%) и у 2 больных (1,4%) проведено антикоагулянтное лечение с использованием тромболитических препаратов (стрептолизин,стреп-токиназа и др.) с хорошим эффектом - конечность сохранена.

Острые тромбозы выявлены и в поздние послеоперационные периоды: через 6 месяцев у 2 больных (1,4%),через 1-5 лет у 3 больных (6.2%). В 4 случаях (2.7%) произвели замену протеза. В 4 других (2.7%) - ампутировали конечность на стороне тромбирован-ного сосуда.

Одним из послеоперационных осложнений является нагноение ран протезов. Если процесс нарастает.то убирают протез, перевязывают аорту. Нагноение послеоперационных ран наблюдалось у 6 оперированных больных (4.1%).Проведённое консервативное лечение было эффективным - раны зажили вторичным натяжением у 5 больных (3,4%).В одном случае (0,7%) возникло аррозивное кровотечение.

В зависимости от вида выполненной реконструктивной операции выявлено,что наибольший процент тромбозов наблюдается после ау-товенозного бедренно-подколенного шунтирования - 42,9% и после интимтромбэктомии из бедренной артерии - 37,5% (на 16 операций приходится 6 тромбозов).При этом необходимо отметить, что после аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования отмечен 1 случай ампутации конечности, в то время как после интимтромбэктомии их было 4.

Осложнения после бифуркационного аорто-бедренного шунтирования или протезирования составили 24,1%,а после односторонего аорто-бедренного шунтирования или протезирования- 21,7%.

Сравнительная оценка осложнений в зависимости от уровня артериального сегмента, на котором была произведена реконструктивная операция, показала,что по меньшей доле осложнений и ампутаций после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте можно судить об их преимуществе над операциями в бедрен-но-подколенной зоне.

Из 42 больных (28,82) с послеоперационными осложнениями повторному оперативному вмешательству были подвергнуты 20 пациентов (13.72), 12 (8,22) из которых прооперированы в сроки до 6 месяцев (интимтромбзктомия + поясничная симпагзктокия) выполнены у 5 больных (5.52), у 4 больных (2,72) произведена ампутация конечности - вследствие резвившегося острого тромбоза у 3 больных (2,12) и лимфореи у 1 больного (0,72)).В поздние послеоперационные периоды 1-5 лет прооперировано 8 больных (5,52), у 3 больных (2,12) произвели замену протеза, у 5 больных (3,42) ампутировали конечность в связи с ретромбозом и гангреной.

Эффективность хирургического лечения в ближайшем и отдалённом периодах оценивалась на основании ликвидации симптомов ишемии нижних конечностей или их снижении, сохранении или ампутации конечности.

Под хорошими результатами мы подразумевали отсутствие жалоб при привычной физической нагрузке,сохранение пульсации на периферических артериях, исчезновение симптомов ишемии тканей конечности (нормализация окраски и температуры, исчезновение трофических расстройств).

Под удовлетворительными результатами имели ввиду улучшение кровообращения конечности, отсутствие непосредственной угрозы развития гангрены при остаточных явлениях перемежающейся хромоты.

Отсутствие эффекта от операции,приводящий к утрате конечности, свидетельствовало- о неудовлетворительных результатах.

Ближайшие результаты (до 1 года) были изучены нами у 146 больных ( 1002 ).Хорошие и удовлетворительные результаты оценивались как положительные. Положительными результаты операции на сроках до 1 года признаны у 135 больных (92,52).Хорошие результаты - у 51 больного ( 55,52) .удовлетворитеьные- у 54 больных (372). И у 11 больных (7,52) результаты можно считать неудовлет-ворительнвми.так как вследствие послеоперационных осложнений (острый тромбоз иунта, нагноение послеоперационных ран,лимфорея )

- конечность сохранить не удалось даже при повторном оперативном лечении.

Отдалённые результаты (1-5 лет) нами прослежены у 127 больных (872). Хорошие результаты отмечены у 61 больного (482), удовлетворительные - у 53 больных (41,72), неудовлетворительные

- у 13 больных (10.22).

Исход реконструктивных операций в значительной степени зависит от состояния дистального сосудистого русла. При сравнении проходимости шунтов,в зависимости от путей оттока,отмечено, что у больных с сохранённой подколенной артерией и двумя берцовыми артериями хорошие результаты (свыше 1-5 лет) сохраняются у 55,37 больных, неудовлетворительные результаты - у 4,77 больных. При окклюзии бедренной артерии и диффузном поранении подколенной и берцовых артерий хорошие результаты составляют только 33,37, неудовлетворительные - 21,47.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ПОВОДУ ОБЛИТЕРИРУЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА.

Создание Федеральной службы медико-социальной экспертизы связано с коренным изменением подходов и функциональных задач экспертизы.Согласно современным представлениям медико-социальная экспертиза представляет собой комплекс мероприятий по определению потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Это предусматривает определение ограничений основных видов жизнедеятельности.реабилитационных возможностей, потребности в основных видах медико-социальной реабилитации и установление соответствующей группы инвалидности.

Медико-социальная экспертиза больных и инвалидов.перенесших оперативное лечение на сосудах нинних конечностей по поводу атеросклероза. проводилась- нами на основании комплексной оценки клинических, психологических, профессиональных и социальных факторов. При этом учитывались характер, течение болезни, её тяжесть. степень нарушенных функций, состояние компенсаторных механизмов, клинический, социально-трудовой прогноз, социальная адаптация, личностные установки, реабилитационный потенциал, возможность и эффективность медико-социальной реабилитации, конкретные условия и содержание труда, профессиональная подготовка, нуждаемость в различных видах социальной защиты.

У больных с гблитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после реконструктивных операций наблюдаются ограничения передвижения,самообслуживания и трудовой деятельности.

НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ПЕРЕДВИНЕНИЮ (способность ходить, бегать, перемещаться.преодолевать препятствия,управлять положением тела). Критериями ограничений передвижения служат:

Первая степень ограничения передвижения характерезуется трудностью в самостоятельном передвижении, требующем более длительной затраты времени, дробности выполнения и сокращения расстояния. Эти признаки наблюдаются у больных с умеренно выраженными двигательными нарушениями,при хронической артериальной недостаточности 1-2 стадий.

Вторая степень ограничения передвижения имеет место у больных со значительными двигательными нарушениями, передвижения которых возможны только при использовании вспомогательных средств и частичной помощи других лиц (при ХАИ 3 степени на одной конечности или 2-3 степени - на обеих нижних конечностях после реконструктивных операций, при ХАИ 1-2 степени одной конечности и ампутационной культе бедра другой конечности).

Третья степень ограничения передвижения наблюдается у больных с отсутствием нижних конечностей (не протезируется), при 4 стадии ХАИ на обеих нижних конечностях с развитием гангрены, наличие ампутационной культи одной конечности в сочетании с ХАИ 4 степени второй конечности, что обусловливает полную зависимость от других лиц.

НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ САМООБСЛУЖИВАНИЯ - это способность больного справляться с основными физиологическими потребностями (приём пищи, личная гигиена, одевание, раздевание, физиологические отправления); способность выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка помещения и др); пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами. Критериями ограничения самобслуживания служат:

Первая степень ограничения самообслуживания имеет место у больных с умеренными двигательными нарушениями,которые приводят к затруднению самообслуживания с более длительной затратой времени и сокращением объёма выполнения.

Вторая степень ограничения самообслуживания обусловлена значительными двигательными нарушениями, при которых самооблуки-вание возможно только с помощью вспомогательных средств или помощи других лиц.

Третья степень ограничения - неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц наблюдается у больных с отсутствием верхних конечностей или верхних и нижних конечностей.

НАРУШЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ТРУДУ (способность осуществлять

трудовую деятельность способом или в рамках, считающимися нормальными для человека, а такие соответствующую требованиям к содержанию объёму и условиям профессии). Критериями ограничений способности к труду служат:

Первая степень ограничения - сложности в выполнении трудовой деятельности, обуславливающие снижение квалификации или уменьшение объёма производственной деятельности.невозможность выполнения работы по своей профессии возникают у больных с умеренными двигательными нарушениями.

Вторая степень ограничения способности к труду наблюдается у больных с выраженными двигательными нарушениями и трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях.

Третья степень ограничения - трудовая деятельность невозможна для инвалидов при наличии значительно выраженных двигательных нарушений.

Инвалидом признаётся лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после реконструктивных операций, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Первая группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности, либо их сочетанию:

- способности к передвижению третьей степени;

- способности к самообслуживанию третьей степени;

- способности к трудовой деятельности третьей степени.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности, либо их сочетанию:

- способности к самообслуживании второй степени;

- способности к передвижению второй степени;

- способности к трудовой деятельности второй степени.

Третья группа инвалидности устанавливается больным со стойким нарушением здоровья, обусловленным нарушением функций организма, приводящих к умеренно выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности, либо их сочетанию:

- способности к передвижению первой степени;

- способности к самообслуживанию первой степени;

- способности к трудовой деятельности первой степени.

В наших исследованиях на первый год после реконструктивных операций 1 группа инвалидности установлена у 7 больных (4,82) с учётом послеоперационных осложнений и сопутствующих заболеваний. Без срока переосвидетельствования 1 группа инвалидности установлена 3 больным,из них одной женщине.

2 группа инвалидности на первый год после реконструктивной операции нами определена у 88 больных (60,32). 9 инвалидам второй группы рекомендован труд в специально созданных условиях, в том числе и на дому с учётом профессиональных знаний. Без срока переосвидетельствования 2 группа инвалидности установлена 41 больному, в том числе 3 женщинам.

3 группа инвалидности определена у 51 больного (352), перенесших оперативное лечение.Основанием явилась необходимость изменений условий и характера труда,повлекших за собой снижение квалификации, уменьшение объёма производственной деятельности с целью исключения неблагоприятных факторов в труде, то есть имелось нарушение одного из видов ограничения жизнедеятельности (способности к выполнению трудовой деятельности). Таким больным показана работа, не связанная со значительным физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах и в вынужденной рабочей позе, выполняемая в оптимальных метеорологических условиях.Без срока переосвидетельствования 3 группа инвалидности установлена 5 больным.

Таким образом,новые подходы определения групп инвалидности у больных с облитерирующим атеросклерозом после реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей, основанные на чёткой количественной оценке функциональных нарушений различных систем организма, способствующие определению степени выраженности основных видов жизнедеятельности открывают возможности более объективно, научно-обоснованно решать эти сложные проблемы.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ.ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Больные и инвалиды, перенесшие реконструктивные операции на аорте и сосудах нижних конечностей по поводу облитерирующего атеросклероза, нуждаются в реабилитационных мероприятиях.

Понятие "реабилитация" - это более широкое понятие, чем

"восстановительное лечение". Условно реабилитацию больных и инвалидов мы подразделили на медицинскую,социальную, трудовую и психологическую.

В наших исследованиях реабилитации подлежали:

- инвалиды 3 группы, у которых возможно полное восстановление трудоспособности или существует угроза нарастания функциональных нарушений в случае отсутствия реабилитационных мероприятий ;

- инвалиды 2 группы, трудоспособность которых может быть восстановлена полностью или частично после проведения реабилитационных мероприятий;

- инвалиды 1 группы, нуждающиеся в частичной трудовой и бытовой реабилитации.

Врачами-экспертами совместно с врачами лечебно-профилактических учреждений для больных и инвалидов, перенесших реконструктивные операции на сосудах брюшной аорты и нимних конечностей составлялись индивидуальные программы реабилитации, включающие все виды реабилитационных мероприятий.

В медицинской реабилитации в наших исследованиях нуждались 146 больных, перенесших оперативное лечение. Она включала:

- диспансерное наблюдение у хирурга по месту жительства или наблюдение у ангиохирурга по месту оперативного лечения;

- лечение в условиях специализированного профильного стационара или отделения, с применением по показаниям консервативного или повторного оперативного лечения (1-2 раза в год);

- лечение в условиях поликлинического отделения с включением психотерапии и аутотренинга,лечебной физкультуры,массажа, физиолечения,иглотерапии и т.д. (2-3 раза в год);

- санаторно-курортное лечение в местном климате через полгода после реконструктивной операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, лечение в профилактории через три месяца после оперативного вмешательства.

Важнейшим средством медицинской реабилитации больных с ампутационными культями нижних конечностей при атеросклерозе в плане восстановления функций передвижения и самообслуживания являются средства протезирования и различные вспомогательные технические приспособления.

В наших наблюдениях 102 больных (702), перенесших оперативное лечение состояли на диспансерном учете у хирурга или ангио-

хирурга. 502 больных посещали кабинет хирурга регулярно и получали противорецидивное лечение, в том числе и лечение в сосудистом отделении. 202 больных после оперативного лечения к врачам за лечением не обращались.

Пролечены на курорте Сергиевские Минеральные воды 35 человек (242), в местных профилакториях - 46 человек (31,52).

Мероприятия по медицинской реабилитации инвалидов 3 группы были направлены на полное восстановление трудоспособности и на профилактику утяжеления инвалидности.

Конкретные рекомендации по социально-трудовой реабилитации инвалидов 3 группы нами выносились с учетом их образования, исходного и профессионально-квалификационного уровня, а также непосредственных потребностей и возможностей трудоустройства и переобучения предприятия, на котором больной стал инвалидом.

Трудоустроены по месту прежней работы по своей профессии с уменьшенным объемом работ 18 больных (12,32),по месту прежней работы в другой профессии - 12 больных (8,22), по новому месту работы по своей профессии - 8 больных (5,52).

В профессиональном обучении нуждались 3 человека (2,12), переобучении - 5 человек (3,42).

В специально созданных условиях (по 2 группе инвалидности) работали ? человек (4,82), в том числе на дому - 3 больных (2,12).

В индивидуальные программы реабилитации инвалидов, перенесших оперативное лечение,нами также включены социально-психологические мероприятия,предусматривающие психотерапевтическую и психопрофилактическую помощь,решение межличностных проблем, формирование адекватного отношения к своему заболеванию, статусу инвалида и активизацию установки на труд. В наших исследованиях 24 инвалида (16,42) пролечены у психотерапевта.

Мероприятия социально-бытового характера,способствующие социально-культурному общению.участию в оздоровительных и спортивных мероприятиях по месту жительства, предусматривающие предоставление различного рода бытовых услуг также включены в индивидуальные программы реабилитации.

В наших исследованиях в социально-бытовых услугах (надомное обслуживание: уборка помещений.ремонт жилья,доставка продуктов и медикаментов) нуждались 22 больных (15,12), перенесших реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей. В соци-

альной помощи (улучшение жилищных-условий,установка телефона) нуждались 19 больных (12,97); в натуральной помощи (одежда,обувь,бытовые приборы) - 29 больных (19,97); в материальной помощи - 59 больных (40,47); социальная защищенность необходима была 18 больным (12,37), в том числе в юридической консультации нуждались 3'больных (2,17).

Составной частью индивидуальных программ реабилитации является потребность инвалидов в протезировании. Б наших исследованиях 4 больных (2,77) нуждались в протезировании. 12 больных (8,27) - в средствах передвижения, в том числе 7 больных (4,87) - в автомобиле с ручным управлением.

Следовательно, реабилитация больных, перенесших реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей представляется относительно перспективным мероприятием, несмотря на большие затруднения в ее реализации (тяжелые группы инвалидности, невысокие реабилитационные возможности). Приоритеты в реабилитации данного контингента отдаются методам медицинской и социальной, в меньшей степени, профессиональной реабилитации.

ВЫВОДЫ.

1. Общее число инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в городе Тольятти составляет 2,757 от общего числа инвалидов.В структуре контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей атеросклеротические поражения сосудов доминируют и составляют 78,87.

2. Контингент инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей тяжелый и наибольший удельный вес составляют инвалиды II группы( 60.97).Удельный вес инвалидов I и III групп значительно ниже,составляет соответственно 15,97 и 23,27. В контингенте доминируют мужчины (95,17) преиммущественно пожилого возраста (более 60 лет) и накопление инвалидов в общем контингенте идет за счет старших возрастных групп (67,37). Среди больных, перенесших реконструктивные операции мужчины также составили большинство - 97,37.

3. Общий уровень инвалидности относительно небольшой 10,2+_0,6 на 10 тысяч населения с преобладанием у мужчин (19.8+-0.6). Самый высокий общий уровень инвалидности отмечается по II группе (8,6+_0,3) с преобладанием у мужчин (12,6+_0,5 на

10 тыс.соответствующего населения).Основную массу составляют инвалиды от"общего заболевания"- 97,6%. Динамика инвалидности чаще имеет стабильное течение (66,5%),в 23,5% случаев - отрицательное. Инвалидность со сроком переосвидетельствования имели 36% инвалидов, именно этот контингент наиболее перспективен в реабилитационном плане и нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

4. Современные функциональные методы исследования (реова-зография. ультразвуковая допплерография. лазерная допплеровская флоуметрия и др.) позволяют дать объективную характеристику нарушениям гемодинамики и в сочетании с данными клиники и других методов обследования уточнить степень ишемии, определить степень нарушений основных видов жизнедеятельности и наметить пути реабилитации больных после оперативных вмешательств.

5. Современные подходы к медико-социальной экспертизе больных с облитерируюиим атеросклерозом сосудов нижних конечностей основаны на комплексе мероприятий, направленных на определение необходимости освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, основанных на выявлении степени ограничений основных видов жизнедеятельности,установления групп инвалидности,определения реабилитационных возможностей и потребностей инвалидов в основных видах медико-социальной реабилитации.

6. Критерием установления 1 группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи. вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным нарушением хронического артериального кровообращения на сосудах нижних конечностей после реконструктивных операций при атеросклерозе, приводящим к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности, либо их сочетанию:

- способности к передвижению третьей степени;

- способности к самообслуживанию третьей степени:

- способности к трудовой деятельности третьей степени.

7. Критерием установления 2 группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным нарушением хронического артериального кровообращения на сосудах нижних конечностей после реконструктивных операций при атеросклерозе, приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности, либо их сочетанию:

- 24 -

- способности к самообслуживанию второй степени;

- способности к передвижению второй степени;

- способности к трудовой деятельности второй степени.

8. Критерием установления 3 группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи. вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным нарушением хронического артериального кровообращения на сосудах нижних конечностей после реконструктивных операций при атеросклерозе конечностей, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности, либо их сочетанию:

- способности к передвижению первой степени;

- способности к самообслуживанию первой степени;

- способности к трудовой деятельности первой степени.

9. Потребность инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей после реконструктивных операций в основных видах медико-социальной реабилитации имеет свои особенности, обусловленные характером и тяжестью заболевания, пожилым возрастом инвалидов и др. причинами. Приоритеты, в плане интеграции инвалида в общество, отдаются методам медицинской и социальной реабилитации. Среди методов медицинской реабилитации доминируют восстановительная терапия( 1002 ) и протезирование С 13.32). Из методов профессиональной реабилитации наиболее адекватно рациональное трудоустройство (28,12).

10. Выбор метода хирургического лечения артериальной ишемии нижних конечностей должен осуществляться с учётом особенностей клинического течения заболевания, распространённости атероскле-ротического процесса, состояния центральной и периферической гемодинамики, тяжести сопутствующих заболеваний. У больных до 70 лет при наличии 1-2 сопутвующих заболеваний в стадии компенсации необходимо отдавать предпочтение прямым аорто- или подвздош-но-бедренным реконструкциям, наиболее полно восстанавливающим кровоток в конечности. При распространённых атеросклеротических поражениях бедренно-подколенного сегмента у больных с высоким операционным риском необходимо отдавать предпочтение пластике глубокой артерии бедра.

И. Реабилитация инвалидов после реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей выполняется в рамках функционирования государственной системы ме-

дико-социальной реабилитации посредством реализации индивидуальных реабилитационных программ,обеспечивающих государственный характер гарантий, общедоступность, индивидуальный характер.комплексность .преемственность и динамичность на всех этапах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распространенности инвалидов в населении города Тольятти и социально-гигиеническая характеристика общего накопленного контингента инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей необходимо использовать, как информационную базу для органов социальной защиты и здравоохранения. Они являются статистической базой для планирования и разработки конкретных программ медико-социальной реабилитации для данного контингента инвалидов в условиях региона.

2. При проведении медико-социальной экспертизы больных после реконструктивных операций необходимо клинико-фукциональное обследование, включающее клиническое обследование в сочетании с традиционными инструментальными методами (реовазография, доппле-рография), а также использование современных методов (веноз-но-окклвзионная плетизмография, лазерная допплеровская олоумет-рия, эхоостеометрия и др.), способствующих определению степени ограничений основных видов жизнедеятельности.

3. Разработанные новые подходы к решению вопросов медико-социальной экспертизы (определение выраженности ограничений жизнедеятельности,реабилитационных возможностей и групп инвалидности) инвалидов после реконструктивных операций по поводу облитерирую-щего атеросклероза сосудов нижних конечностей следует внедрять в деятельность медико-социальных экспертных комиссий различного уровня.

4. Выявленные особенности реабилитации инвалидов после хирургического лечения при облитериругащем атеросклерозе сосудов нижних конечностей являются основой конкретных индивидуальных программ реабилитации и могут быть внедрены на различном уровне (территориальном, региональном и федеральном).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных и инвалидов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. //Методические рекомендации для врачей МСЗК и КЭК, г.Са-

- 26 -

мара. 19Э6. с.5-11, (в соавт.).

2. Аккредитация и лицензирование предприятий, учреждений, осуществляющих деятельность в области медико-социаальной экспертизы и реабилитации инвалидов.//Обзорная информация,ЦБНТИ, -М., 1997, вып.З, (в соавт. ).

3. Инвалидность при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, медико-социальная экспертиза и реабилитация. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1997. номер 1, с.20-23.