Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка качества жизни больных ревматическим митральным пороком сердца после протезирования митрального клапана

ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ГИЛЯРЕВСКИЙ Сергей Руджерович

УДК 616.12-007-089.844-07

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМ МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени •кандидата медицинских наук

МОСКВА - 19 92

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Орлов доктор медицинских наук, профессор М.Л.Семеновский

доктор медицинских наук, профессор Б.А*Сидореико доктор медицинских наук, профессор Н.А.Маэур

Ведущее учреждение: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской АМН

седании Специализированного совета К 168.01.01 по защите кандидатских диссертаций в Учебно-научном центре Лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации по адресу: 103 009, Москва, ул. Грановского, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президе та Российской Федерации по адресу: 121 359, Москва, ул. Мб шала Тимошенко д. 21

Официальные оппоненты:

Защита состоится

«г

1992 г. в часов на за-

№2.

Автореферат разослан

1992 г.

Учебный секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Н.К. РОЗОВА

■ 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Протезирование митрального клапа-1, впервые произведенное A.Starr в 1960 г. , в настоящее вре-I считается высокоэффективным методом коррекции митральных зроков сердца, который позволяет устранить морфологический ^Острат патологических изменений гемодинамики, возникающих в зэультате порока. После операции улучшается функциональное эстояние пациентов [Кассирский Г. И. и соавт. ,1984, Сави-гвский М.С. и соавт. ,1984, Dupon Н. et al. ,19893, а некоторые вторы указывают и на улучшение качества их жизни СКонстанти-эв Б. А. ,1988, Соколов В. В. ,1990].

Однако в многочисленных работах, посвященных оценке эф-эктивности операции протезирования митрального клапана ассматриваются в основном лишь два аспекта - физическая рабо-эспособность и трудоспособность [Амосов Н. М. и соавт. ,1980, оролев Б. А. и соавт. ,1980, Кассирский Г. И. и соавт. ,1984 и р.], которые далеко не исчерпывают такого широкого понятия, аким является качество жизни.

Вместе с тем, в течение последнего десятилетия показатели ачества жизни все чаще стали использоваться для оценки эффек-ивности различных методов лечения и исходов заболеваний CKatz . et al. ,1987, Miettinen 0. S. ,1987]. Это относится прежде сего к тем методам лечения, которые, с одной стороны, не при-одят к существенному увеличению продолжительности жизни и вязаны с определенным риском, а с другой стороны, требуют начительных экономических затрат. В этих случаях возможность лучшения качества жизни может служить решающим фактором при ыборе именно данного метода лечения. Операцию протезирования итрального клапана можно считать именно таким методом лече-ия, так как отмечена более высокая операционная летальность и удшие отдаленные результаты при митральном протезировании по равнению с такими кардиохирургическими операциями как проте-ирование аортального клапана или аортокоронарное шунтирование Lindblom D. et al. ,1990, Tyers Q. 0. ,1990].

При формулировании показаний к операции протезирования [итрального клапана кардиохирурги и терапевты учитывают не олько объективные данные о морфологии порока, степени гемоди-[амических нарушений, но также качество жизни пациентов, обыч-ю определяемое интуитивно с помощью вопросов о том, какие

ограничения испытывает больной в повседневной жизни в связи наличием у него порока сердца. Но такая интуитивная оценка ] может выступать в качестве надежного критерия, так как не М( жет быть выражена в количественных показателях, позволяют объективизировать получаемые сведения. Вместе с тем, примем ние специальных методик позволило бы оценить количествен субъективные представления больного о качестве своей иизн \ представляя таким образом более объективную информацию, подл жашую формализованной обработке.

Детальное исследование качества жизни больных митральн пороком сердца актуально также и в свяэи с тем, что у данн категории больных анализ симптоматики и качества жизни игра не меньшее значение для прогнозирования течения заболевали чем точные данные исследования внутрисердечной гемодинами СТигша X е1а1. ,1988].

В доступной нам литературе не встретились работы, поев щенные оценке эффективности операции протезирования митральн го клапана по критериям качества жизни. В то же время, имеют данные о том, что у пациентов, перенесших другие кардиохиру гические операции, в частности операцию аортокоронарного шу тирования, качество жизни ухудшается несмотря на уменьшен симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузи [Зайцев В.П. и соавт. ,19903. Поэтому оценка качества жие больных, перенесших операцию митрального протеэироваш представляется актуальной.

И наконец, актуальность проведения исследования качесч жизни определяется тем, что до настоящего времени в нш стране эта область медицины не получила широкого распрострш ния. Так, в передовой статье журнала "Кардиология" (#12, 191 указывается, что "принципы определения качества жизни греб; специального обсуждения; этот вопрос наименее изучен в на! стране, нередко перспективы работы в этой области вызыв; скепсис даже у высокопрофессиональных кардиологов, в то вр как и в США, и в ФРГ исследование качества жизни является ним из основных показателей результатов лечения" СИар К Ю. ,19911.

Цель исследования. Целью настоящей работы является оценка зфективности операции протезирования митрального клапана у >льных ревматическим митральным пороком по критериям качества

1эни.

Задачи исследования.

1. Изучить критерии оценки качества жизни больных ревматическим митральным пороком.

2. Выбрать методики для оценки качества жизни больных митральным пороком сердца.

3. Установить валидность выбранных методик путем сопоставления данных, полученных с их помощью, с данными исследования гемодинамики и физической работоспособности, а также с другими общепринятыми методиками оценки качества жизни, валидность которых считается установленной.

4. Провести оценку качества жизни больных с митральным пороком сердца до и в различные сроки после операции протезирования митрального клапана.

5. Сравнить данные о качестве жизни больных после протезирования митрального клапана с данными о качестве жизни неоперированных больных митральным пороком.

6. Разработать практические рекомендации по использованию методик оценки качества жизни при исследовании эффективности операции протезирования митрального клапана и при формулировании показаний к операции митрального протезирования.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в нашей стране разработан методический подход к оценке эффективности • операции протезирования митрального клапана, основывающийся на. критериях качества жизни пациентов.

2. Впервые проведено тщательное исследование валидности и воспроизводимости методик оценки качества жизни у больных митральным пороком сердца.

3. Впервые в нашей стране проведено исследование качества жизни больных, перенесших митральное протезирование, по широкому спектру показателей качества жизни.

4. Впервые показана относительная независимость показате-

лей качества жизни от показателей гемодинамики, а та же объемных характеристик сердца, что говорит о ценн сти исследования качества жизни как самостоятельно дополнительного метода обследования.

5. Впервые в нашей стране применена методика оценки фун ционального состояния пациентов с митральным порок сердца, учитывающая субъективные представления пацие та о своих функциональных возможностях, и показана более высокая валидность по сравнению с традиционны методиками оценки функционального состояния.

Практическая значимость исследования,

1. Разработанные методические подходы к оценке качест жизни больных с пороком митрального клапана могут быть испол зованы для оценки эффективности различных методов лечения этой категории пациентов.

2. Установленные критерии оценки качества жизни больных пороком митрального клапана могут быть использованы на практ ке при решении вопроса о показаниях к хирургической корреки митрального порока и о сроках ее проведения.

3. Установленные методические подходы к исследованию к чества жизни могут быть использованы при оценке качества жиз пациентов с различной патологией сердечно-сосудистой системы

Апробация работы. Основные положения диссертаи представлены в докладе на научно-практической конференции 11 #3 МПС, проводимой совместно с кафедрой клинической фармакол гии ЦОЛИУв (сентябрь 1991). Апробация диссертации состояла на совместном совещании кафедр клинической фармакологии и ка диологии ЦОЛИУв с присутствием врачей базовой больницы (ЦКБ МПС) и курсантов цикла "Клиническая фармакология в клинь внутренних болезней".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печать работы, в том числе 2 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из вве; ния, пяти глав, выводов, указателя литературы, включающего отечественных и 63 иностранных источников, работа изложена 122 страницах машинописи, содержит 26 таблиц и 9 рисунков.

- 5 -

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Изучение качества жизни юводилось у 67 больных ревматическим митральным пороком :новной группы, которым была проведена операция протезирова-ш митрального клапана в отделении реконструктивной хирургии >роков сердца (зав. - проф. М. Л Семеновский) НИИ транспланто-)гии и искусственных органов (дир. - акад. АМН В. И. Шумаков) период с сентября 1989 г. по март 1992 г. , а также у 31 эльного ревматическим митральным пороком контрольной группы, эторым не проводилась оперативная коррекция митрального поро-а и которые находились на лечении в кардиоревматологическом гделении ЦКБ #3 ШС.

Возраст больных основной группы к моменту операции соста-ал в среднем 45,5 лет (от 21 до 64 лет), а контрольной группы 49,15 лет (от 42 до 66 лет). В основной группе было 62,3% энщин и 37,7% мужчин; в контрольной группе - 68,2% женщин и 1,8% мужчин.

Поражение митрального клапана у всех больных имело ревма-ическую этиологию. В основной группе изолированная или преоб-адающая недостаточность митрального клапана диагносцирована у 1 больного (31,3%), преобладающий стеноз митрального клапана 25 больных (37,4%), комбинированный митральный порок с выра-енными в равной степени стенозом и недостаточностью у 21 ольного (31,3%). В контрольной группе у 5 больных (16,7%) бы-:а диагносцирована преобладающая недостаточность митрального лапана, у 9 больных (29,2%) преобладающий стеноз митрального лапана, а у 17 больных (54,1%) комбинированный митральный по-юк с выраженными в равной степени стенозом и недостаточ-юстью. 19 больных (30,6%) основной группы и 14 больных конт-юльной группы (45,8%) ранее перенесли закрытую митральную ко-шссуротомию. У 53 больных (79,6%) основной группы и у 26 юльных (83,4%) контрольной группы порок осложнился мерцатель-юй аритмией. У 36 больных (58,1%) основной группы и у 22 юльных (70,8%) контрольной группы диагносцировался кальциноз митрального клапана.

Распределение больных по функциональным классам классификации ИУНА было следующим: в основной группе - 2 пациента

(2,9%) отнесены ко II функциональному классу, 25 (37,31) -III, а 40 (59,7%) - к IV функциональному классу; в контрольн группе - 3 пациента (9,7%) отнесены ко II функционально классу, 11 (35,5%) - к III функциональному классу, а 17 бол ных (54,8%) - к IV функциональному классу. Среднее значен функционального класса NYHA ,в основной группе равняло^ 3,56+0,07, в контрольной - 3,42+0,13.

Б основной группе больные имели недостаточность кроеоо ращения 11-111 стадии по классификации Стражеско Е Д. и Бас: ленко EX.: 11 А - 28 пациентов (41,6%), 11 Б - 38 пациент (56,7%), III - 1 больной (1,7%). В контрольной группе в< больные имели II стадию недостаточности кровообращения: II -10 пациентов (33,3%), II Б - 21 больной (66,7%).

При обследовании больных с использованием общеклиническ методов диагностики было отмечено достоверное увеличение ка; диоторакального индекса как в основной (р<0,05), так и в кон1 рольной группе (р<0,01), а также индекса объема сердца в обе: группах больных (р<0,01). Рассчитанные во время зхокардиогр; фического исследования конечно-диастолический (КДО) и конеч» систолический (КСО) объемы левого желудочка достоверно прев: шали нормальные значения (р<0,05) как для пациентов основно: так и контрольной групп, что подтверждало выраженную дилятац полостей сердца, в частности левого желудочка. Обшдя же фра ция изгнания статистически достоверно не отличалась от но мальных значений (р>0,05) у пациентов обеих групп.

Гемодинамика исследовалась с помощью радиоизотопной ка диографии. Анализировались следующие гемодинашческие показ тели: объем циркулирующей крови (ОЦК), минутный индекс (МИ ударный индекс (УИ), коэффициент эффективной циркуляции, общ периферическое сопротивление (01Ю), скорость кровотока по ы лому кругу кровообращения, объем циркулирующей крови легк (ОЦК легких). В обеих группах больных основные показатели г модинамики (МИ, УИ, ОПС) статистически достоверно отличали от нормальных значений. При этом также не отмечено достоверн различий между данными пациентов обеих групп. .

У 16 пациентов основной группы до операции проведено зс дирование правых отделов сердца с определением давления в х точной артерии. Для анализа использовали такие показатели и систолическое давление в легочной артерии, диастолическое де

ние в легочной артерии, а также вычисляли среднее давление в точной артерии.

Для оценки физической работоспособности использовался ъективный тест с физической нагрузкой на велоэргометре. следование проводилось у 20 больных основной группы исходно, рез б и через 12 месяцев после операции по методике, предло-нной в ИССХ им. А. Е Бакулева [Кассирский Г. И. ,1979].

Изучение качества жизни. Выбор общей методики оценки ка-ства жизни представлял одну из задач нашего исследования, ожность которой определялась большим количеством таких меток (несколько сот). Проведенный нами анализ существующих медик позволил остановиться на методике Ноттингемский профиль оровья (НПЗ), так как она в наибольшей степени соответствует едъявляемым в настоящее время требованиям к методикам оценки чества жизни (широкий охват аспектов качества жизни, кратко-ь, возможность получения информации по почте, высокая валид-сть при использовании у пациентов с различной патологией).

Методика НТО в большей степени, по сравнению с другими годиками, позволяет оценивать влияние симптомов заболевания , качество жизни. Первая, основная, часть методики содержит сть разделов, отражающих следующие параметры - физическая тивность, энергичность, болевые ощущения, эмоциональные ре-ции, сон и социальная изоляция. Количественный показатель нктов каждого раздела представляет собой взвешенную величи-; суша показателей пунктов в каждом разделе равна 100,00, о соответствует наихудшему качеству жизни по параметру, от-женному в данном разделе. Вторая часть методики служит для ,енки влияния состояния здоровья на основные виды повседнев-й активности пациента: трудовую деятельность, ведение домаш-го хозяйства, межличностные отношения, половую жизнь, заня-я любимым увлечением, активный отдых. В этой части методики предусматривается количественная оценка изучаемых парамет-в качества ?кизни. Очевидные преимущества данной методики, торые, заключаются в ее лаконичности: для заполнения анкеты ебуется всего около 10 минут. Допускается самостоятельное полнение опросника пациентом.

Так как одышка является одним из основных симптомов, ог-ничиваюшим повседневную активность пациентов с пороками мит-льного клапана для повышения валидности и чувствительности

НПЗ мы ввели в основную часть методики седьмой раздел, отрая ющий влияние одышки на качество жизни. Конструирование даннс раздела мы проводили по методике, аналогичной той, с помои которой создавался НПЗ (методика, основывающаяся на эксперт» оценках больных и врачей). Определение взвешенных показатед проводилось по методу ранговой корреляции (Френке А. А.,1968). При этом общая структура НПЗ не нарушалась. Крс того, мы попытались ввести количественную оценку показател во вторую часть НПЗ. Для этого оценку ответов в этой части к тодики проводили с использованием шкалы Likert (на каждый вс рос пациент выбирал один из семи ответов, отражающий степе ограничивающего влияния состояния здоровья на данный i повседневной активности; при этом 1 балл имел ответ, показьа ющий отсутствие влияния, а 7 баллов - максимальное ограничш ющее влияние состояния здоровья на этот вид активности.

Для оценки выраженности психосоциальной дезадаптеи использовался Сокращенный многофакторный опросник для исслеi вания личности (СМОЛ), широко применяемый в нашей стране СЭг цев Е П. ,1981].

Субъективную оценку функционального состояния пациент проводили с помощью определения функционального класса NYt Однако в связи с данными некоторых авторов [Goldman L.,19i Nelson С. L. et al. ,1991] о недостаточно высокой валидности дг ной функциональной классификации, а также в связи с необхо; мостыо получения части информации по почте, мы попытались ш ти и другую методику определения функционального состояш которая в большей степени соответствовала бы условиям наш* исследования и имела бы более высокую валидность. Анализ < ществующих субъективных методик оценки функционального cocti ния позволил нам выбрать методику The Duke Activity Sta Index (DASI)[Nelson С. 1. et al. ,1991], которая представл собой опросник, состоящей из 12 вопросов о возможности выл' нения конкретных видов повседневных физических нагрузок. Вы кая валидность данной методики обеспечивается тем, что конструировании методики значение каждого вопроса вычислял на основании метаболических единиц потребления кислорода выполнении соответствующего вида активности.

Для количественной оценки влияния "кардиопротезно синдрома наш был создан опросник, в котором мы попытались.

¡новании экспертных оценок пациентов и врачей, отразить влия-ie операции протезирования митрального клапана на качество 1зни больных. Количественное выражение каждого пункта оп->сника вычисляли на основании данных проведенной экспертизы ) методу ранговой корреляции [Френкель А. А. ,19683.

Установление валидности методик. Так как основу определе-1я качества жизни составляют опросники, отражающие субъектив-)е восприятие пациентами качества своей жизни, особое значе-ie приобретает проблема определения валидности применяемых ?тодик, то есть определение того, насколько адекватно методи-1 отражают те параметры, которые хочет оценить исследователь. ) мнению специалистов, занимающихся проблемами оценки ка-;ства жизни, вопрос об установлении валидности методик в рам-IX конкретного исследования имеет даже более важное значение, гм выбор самих методик [Spitzer W.O. et al.,1981, Fletcher E. et al.,1987, Hume A. L.,1989]. В настоящее время принято 1ределять валидность методик оценки качества жизни либо путем доставления данных, полученных с их помощью, с результатами 5ъективных методов исследования, либо путем сопоставления с анными других методик оценки качества жизни, валидность кото-dIX считается доказанной [Storstein L.',1987, Hume A. L. , 1989, ■иирджанова В. Е и соавт. ,1990]. Мы попытались применить оба эдхох.а к определению валидности используемых нами методик ценки качества жизни.

Определение валидности методик оценки функционального остояния мы проводили путем сопоставления с данными объектив-ого теста с физической нагрузкой на велоэргометре. Полученные анные представлены в табл 1. Из представленных в таблице дан-ых видно, что методика DASI обладает более высокой валид-остью по сравнению с традиционной классификацией NYHA.

Установление валидности разделов НПЗ, отражающих чисто изические аспекты качества жизни ("физическая активность" и одышка") проводили путем определения корреляций между показа-елями этих разделов и данными функциональных классификаций NYHA, DASI), а также с показателями объективных тестов с фи-ической нагрузкой пороговой нагрузкой (ПН), объемом выполнен-ой работы (ОВР). Кроме того, устанавливали корреляции между оказателями раздела "одышка" с показателями каждой из трех астей Индекса одышки (ИО) (Dyspnea índex), а также корреляции 1-5

между показателями "одышка" и "физическая активность". Резул1 таты представлены в табл. 2.

Таким образом, наличие достоверных корреляций между покг зателями НПЗ "физическая активность" и "одышка" и данными кг объективных тестов с физической нагрузкой, так и данныь других методик оценки функционального состояния пациентов, ь считали доказательством достаточно высокой валидности эп разделов НПЗ у исследуемой нами категории пациентов.

Установление валидности других разделов НПЗ представляе большие трудности, так как для них нет таких четких эталонов какими являются для разделов,. отражающих физические аспект качества жизни, результаты объективного исследования физи ческой работоспособности. И все-таки мы попытались установит валидность таких разделов НПЗ, как "энергичность" и "эмоцио нальные реакции" путем сопоставления их с соответствующим шкалами СМОЛ. В частности, показатели раздела "энергичность сопоставлялись с показателями шкалы СМОЛ "психастения", а по казатели раздела "эмоциональные реакции" с показателями шкал "депрессия" СМОЛ. Результаты представлены в табл. 3.

Таким образом, с некоторым допущением мы считали, что поскольку отмечалась высокая корреляция между этими разделам НПЗ и соответствующими шкалами СМОЛ, то это можно считать док зательством их валидности.

В то же время при сопоставлении показателей НПЗ с данным: объемных показателей и сократительной способности левого желудочка, данных зондирования легочной артерии, рентгенологи ческими показателями, то есть объективными показателями ш которые в практической деятельности опираются кардиохирурги и терапевты при решении вопроса о показаниях к операции протезирования митрального клапана, не было выявлено достоверных корреляций. Не было выявлено достоверных корреляций и мевду показателями НПЗ и данными исследования гемодинамики с помощью радиоизотопной кардиографиии. Результаты представлены в табл. 4-{

Таким образом, показатели НПЗ не коррелировали достовернс с объемными характеристиками левого желудочка, показателям! сократительной способности его, средним давлением в легочно* артерии, а также наиболее значимыми показателями изoтonнof кардиографии (достоверные корреляции КСО/"социальная изоляция' и УИ/"сон" мы считали случайными и не нашли им объяснения).

- И -

Таблица 1

Корреляции между показателями методик оценки функционального состояния и результатами велоэргометрии

ПОКАЗАТЕЛИ

Коэфф. корреляции, г

Достоверность, р

ША / ПН

<УНА / ОВР

)А31 / ПН

)А31 / ОВР

- 0,5161

- 0,6570 + 0,7571 + 0,8538

р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,01

ПН - пороговая нагрузка; ОВР - объем выполненной работы.

Таблица 2

Корреляции показателей "физическая активность" и "одышка" НПЗ с данными других методов исследования

Показатели

: Коэфф. корреляции, г: Достоверность, р:

'физическая 'физическая 'Физическая 'физическая 'одышка" / 'одышка" / 'одышка" / 'одышка" / 'одышка" / 'одышка" / 'одышка" / 'одышка'1- /"физ. акт."

акт. "/ ПН акт. "/ ОВР акт. "/МНА акт. "/0АБ1 ГШ ОВР МНА 0А31 ЙО - I ИО - II ИО - III

0,6494 0,6723 0,7168 0,6805 0,6017 0,6238 0,6878 0,6059 0,7233 0,6249 0,6283 0,7102

Таблица 3

Показатели

: Коэфф. корреляции, г: Достоверность, р:

'энергич. "/"психастения": + 0,5443 'эмоц. р-ции"/"депрессия": + 0,4279

0,01 0,01

Таблица 4

Корреляции показателей НПЗ с давлением в легочной артерии

Показатели

Коэфф. корреляции, г

Достоверность, р

ср. ЛА / "энергичность"

ср. ЛА /"болевые ощущения"

ср. ЛА /"физическая активность"

ср. ЛА /"одышка"

+ 0,0048

- 0,0362

- 0,0626 + 0,0262

р>0,05,НД р>0,05,НД р>0,05,НД р>0,05,НД

Таблица

Корреляции показателей НПЗ с объемными характеристиками левогс желудочка и показателями его сократительной способности (пс данным ЭхоКГ)

ПОКАЗАТЕЛИ

: Коэфф. кор-: :реляции, г:

Достоверность, Р

КДО /"энергичность" КДО /"болевые ощущения" КДО /"эмоциональные реакции" КДО /"сон"

КДО /"социальная изоляция" КДо /"физическая активность" КДО /"одышка" КСО /"энергичность" КСО /"болевые ощущения" КСО /"эмоциональные реакции" КСО /"сон"

КСО /"социальная изоляция" КСО /"физическая активность" КСО /"одышка" ФИ /"энергичность" ФИ /"болевые ощущения" ФИ /"эмоциональные реакции" ' ФИ /"сон"

ФИ /"социальная изоляция" ФИ /"физическая активность" ФИ /"одышка"

+ 0 1390

+ 0 0252

+ 0 4563

+ 0 0006

+ 0 5018

- 0 2122

+ 0 2151

+ 0 2909

+ 0 1768

+ 0 4878

+ 0 1299

+ 0 7695

+ 0 0168

+ 0 5192

- 0 2876

- 0 0022

- 0 0662

+ 0 0616

- 0 4289

- 0 3715

- 0 4814

р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р<0,01 р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05, р>0,05,

НД ВД

НД НД нд

НД

нд нд нд нд нд

нд нд нд нд нд нд ни нд нд

Таблица

Корреляции показателей НПЗ и данных исследования гемодинамики (радиоизогопная кардиография)

ПОКАЗАТЕЛИ

Коэфф.кор-: Достоверность, ' реляции, г:

№ МИ МИ МИ МИ МИ МИ УИ УИ

УИ /

УИ УИ УИ

УИ /

"энергичность" "болевые ощущения" "эмоциональные реакции" "сон"

"социальная изоляция" "физическая активность" "одышка" "энергичность" "болевые ощущения" "эмоциональные реакции" "сон"

"социальная изоляция" "физическая активность" "одышка"

0,3847 0,4978 0,4674 0,4187 0,2329 0,1192 0,3157 0,2116 0,4964 0,4458 0,6655 0,2689 0,0327 0,1749

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

р<0,05

р>0,05,

р>0,05,

р>0,05,

НД НД НД НД НД НД НД ВД нд нд

нд нд ВД

)ти, на первый взгляд, отрицательные результаты, по йашему тению, имеют важное значение. Они подтверждают многочисленные клинические наблюдения, показывающие, что пациенты с одинаковыми данными объективного исследования сердечно-сосудистой истемы могут совершенно по-разному оценивать качество своей мэни. В связи с этим исследования качества жизни представляйся вполне оправданными, так как оно выступает как относи-ельно независимая характеристика пациентов, которая не может ыть выведена из данных, полученных с помощью объективных ме-одов обследования больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические результаты операции. Из 67 оперированных ольных основной группы умерло 8. Общая летальность составила 1,9%. В раннем послеоперационном периоде (менее 30 суток осле операции) умерло 6 больных (8,9%). У 2 пациентов, умер-1их в раннем послеоперационном периоде, причиной смерти был епсис. Один больной умер от фибрилляции желудочков, наступивши внезапно на 3 сутки после операции. Один больной умер че-«в 3 суток после операции от острого инфаркта миокарда.. Один ациент скончался на фоне кровотечения из послеоперационной аны. Одна больная умерла от мозговой комы. 2 больных умерли в тдаленном послеопрационном периоде (3,3%) : одна - через 6 ¡есяцев после операции на фоне прогрессирующей миокардиальной едостаточности, другая - через 10 месяцев после операции от ибрилляции желудочков, наступившей внезапно через сутки после ардиоверсии, проведенной по поводу стойкого трепетания редсердий, не поддающегося медикаментозной терапии.

Таким образом, актуарная выживаемость с учетом госпиталь-ой летальности составила в основной группе 89,6% через 6 мес осле операции и 88,1% через год после операции. В контрольной руппе летальных исходов не было.

Тромбоэмболические осложнения произошли у 4 (6,5%) паци-нтов основной группы. У 3 из них произошло острое нарушение озгового кровообращения, а у одного больного на фоне микоти-еского сепсиса эмболии в сосуды конечностей. Фатальных тром-оэмболических осложнений не отмечалось. В контрольной группе дна больная перенесла острое нарушение мозгового кровообраще-ия со стойким гемипарезом. Таким образом, в основной группе

через 6 месяцев после операции были свободны от тромбоэмболи ческих осложнений 96,6%, а через 12 месяцев после операции 93,2%. В контрольной группе через год наблюдения 96,8% больнЫ: были свободны от тромбоэмболических осложнений.

У 2 больных (3,3%) отмечены геморрагические осложнения которые мы связали с приемом антикоагулянтов. При анализ' протромбинового индекса у наблюдавшихся больных, складываете! впечатление о неадекватном его контроле в амбулаторных условиях. Так, хотя средние по группе значения индекса протромбин; были в пределах допустимых величин (58,9+5,6; 54,8+4,9; 53,8+5,1% через 3, 6 и 12 месяцев соответственно), через ; месяца после операции у 40% пациентов показатели индекса прот ромбина превышали допустимые пределы, через 6 месяцев у 42,8' эти-показатели превышали допустимые, а у 28,6% были ниже допустимых, через 12 месяцев у 41,7% эти показатели были выше, г у 25% ниже допустимых.

Динамика трудоспособности в основной группе была следующей. Исходно работали 32,2% пациентов. Инвалидами I группы были признаны 2,9% больных, II группы - 64,8%. В группе мужчш до операции работали 52,2%, в группе женщин - 28,6%. В I возрастной группе работали 53,8% больных, во II - 35,0%, в III -28,6%. Через 3 месяца после операции работали всего 6,4% больных, а черев 6 месяцев - 14,7%. Через год после операции работали 18,4% пациентов. Инвалидами I группы признаны 3,4%, I] группы - 78,2% больных. В группе мужчин через год после операции работали 24,6%, а в группе женщин - 14,1% пациентов. В ] возрастной группе работали 50,1% больных, во II - 11,8%, а i III возрастной группе - 26,7%. Таким образом, через год после операции увеличилось число пациентов, признанных нетрудоспособными.

Исследование объективных показателей у больных основно{ группы в динамике выявило положительные изменения рентгенологических показателей (уменьшение КТИ и ИОС). По данным ЭХОКГ i динамике выявлено некоторое уменьшение КДО. Однако через го; после операции отмечено достоверное уменьшение ФИ. Вероятнее всего, уменьшение общей ФИ обусловлено тем, что у значительно; части исследованных больных была значимая митральная регурги-тация, устранение которой и привело к снижению общей ФИ.

Отчетливая положительная динамика по сравнению с доопера-

донными показателями отмечена при исследовании гемодинамики с омощью радиокардиографии. Отмечено достоверное увеличение УИ, И, коэффициента эффективной циркуляции, снижение ОПС.

Исследование физической работоспособности с помощью объ-ктивного теста с физической нагрузкой на велоэргометре пока-ало увеличение толерантности к физической нагрузке. Получение результаты представлены в табл. 7. После операции у больных озрастает толерантность к физическим нагрузкам: достоверно величивается уровень пороговой нагрузки и объем выполненной аботы. Кроме того,- возрастает число пациентов, выполнивших убмаксимальную нагрузку.

Приведенные данные показывают, что в результате операции ротезирования митрального клапана улучшаются гемодинамические оказатели (увеличивается МИ, УИ, уменьшается ОПС), отмечается оложительная динамика рентгенологических показателей (умень-ение КТИ и ИОС), достоверно повышается толерантность к физи-еским нагрузкам.

Таблица 7

Результаты теста с физической нагрузкой на велоэргометре

Сроки Показатель Исходно, М+ш 6 м е с, М+т ( л X от исх.) 12 м е с, М+ш : (/> 7. от исх.) :

Уровень пороговой нагрузки, кгм/мин 287,1+49,9 408,12+72,4 (+ 46,2) 514,3+72,1 : (+ 79,1)** :

Объем выполненной работы, кгм 1247,5+276,3 2356,0+469,3 (+ 88,9)* 3707,2+702,6 : (+ 197,2)** :

X больных выполнивших субмаксимальную нагрузку 35,7 73,4 77,8 :

* - достоверность различий р<0,05, ** - р<0,01.

Оценка функционального состояния пациентов. В основной руппе исходно (до операции) среднее значение функционального

класса по классификации NYHA было равно 3,56+0,13. При этом < пациентов (2,9%) были отнесены ко II функциональному классу, 25 (37,8%) - к III, а 40 больных (59,7%) - к IV функциональному классу. Черев год после операции средний класс NYHA составил 1,78%+0,10, а распределение по классам оказалось следующим: к I функциональному классу отнесено 7 пациентов (23,3%), ко II - 20 (66,7%), к III - 2 больных (6,7%), а к IV - 2 больных (3,3%). ~ -л-. : 5 ■ ч ч • г: ; : • ..

Динамика функционального состояния пациентов в различные сроки после операции в целом по группе, определенного с помощью методики DAS I, представлена на рис. 1.

Детализированность методики DASI позволила провести более подробный анализ динамики функционального состояния пациентоЕ по сравнению с тем, который допускает классификация NYHA. Таь анализ данных, полученных с помощью DASI выявил, что через roj после операции у 42 больных (71,6%) функциональное состояние улучшилось на 50% и более по сравнению с исходным'уровнем дс операции. У 12 пациентов (20,9%) функциональное состояние улучшилось менее, чем на 50% от исходного уровня. У 2 больны) (3,0%) функциональное состояние не изменилось, а 3 больны) (4,5%) ухудшилось по сравнению с исходным уровнем. У 27 больных (46,3%) отмечено значительное улучшение функционально« состояния: у них показатели DASI возросли более, чем на 100/ от исходного уровня.

При анализе результатов оценки функционального состоянш в различных демографических подгруппах установлено, что у мужчин как исходно, так и через год после операции показател> DASI были выше, чем у женщин. При анализе показателей DASI i 3-х возрастных подгруппах исходно не отмечено статистическ! достоверных различий между подгруппами. Однако через год после операции функциональное состояние у пациентов старшей возрастной группы было достоверно хуже.

Результаты оценки качества жизни по данным Ноттингемскогс профиля здоровья. Показатели НПЗ и динамита их через 3, 6 и Ii месяцев после операции представлены на рис. 2. Улучшение качества жизни по всем показателям отмечается уже через 3 месяц; после операции. Наиболее выраженная динамика прослеживается п( показателям, отражающим физическое состояние пациентов: физи-

t i

о

«

S

и

Of

ft) <0 I I

s

s

ЯЖ1

«ш

Т-

<ч

г

т i i г о ^ <г to (О О

О «"I гм

«

о

3:

S «

К Р о i:

»

о

и о

I *

^ «> о 55

i i

т-

Я

4

Я

%

1 4

Ш№8Ж

Г-Í чзо -4J -л-^ <г rf) rj

I-!-1-1-1—

t> 1>5) ^ Cf

t^ ^o rf^ C\T

o

ч

d I: О

«¡3 Í

Ol

-"c-i

адской активности и одышки. Достоверность различий между исходными показателями и показателями через 3, 6 и 12 месяцев госле операции для этих разделов НПЗ составляет р<0,001. Через 3 и 12 месяцев после операции такая же достоверность различий з исходными показателями отмечена и для разделов "энергичность" и "болевые ощущения". Значительное улучшение отмечается л в разделе, отражающем качество сна, оно происходит к 6 месяцу после операции и сохраняется до 12 месяца. Показатели раз-цела "эмоциональные реакции" также отражают положительную динамику по сравнению с исходными данными, но в этом разделе отмечается значительная вариабельность. Менее выраженные сдвиги происходят в разделе "социальная изоляция", для которого хотя л отмечено статистически достоверное различие с исходными показателями, но очевидно, что оно существенно меньше по сравнению с другими разделами I части НПЗ.

Различие между показателями практически всех разделов НПЗ, определенными через 3, 6 и 12 месяцев после операции, не достигало статистической достоверности. Исключение составили показатели по разделу "сон": при сравнении показателей, полученных через 3 и 6 месяцев, выявлено статистически достоверное улучшение сна через 6 месяцев. Другим исключением был раздел "отдых": по сравнению с 3 месяцами через 12 месяцев после операции отмечено достоверное уменьшение влияния состояния здоровья на возможность иметь полноценный отдых.

Анализ II части НШ также выявляет достоверную положительную динамику. Наиболее выраженная динамика отмечается по разделам, отражающим влияние состояния здоровья на ведение домашнего хозяйства, половую жизнь и возможность иметь полноценный отдых. Что касается раздела, отражающего влияние здоровья на трудовую деятельность, то полученные результаты неоднозначны. Так через 3 и 6 месяцев как будто происходит достоверное улучшение качества жизни по этому показателю, однако к 12 месяцу оно ухудшается по сравнению с исходным уровнем.

Динамика показателей НПЗ в контрольной группе представлена рис. 3. Различие исходных показателей контрольной и основной групп отмечалось в разделах "энергичность", "социальная изоляция", "работа", "половая жизнь", "любимое увлечение" и "отдых". При этом для всех перечисленных разделов качество жизни в контрольной группе исходно было достоверно лучше. За год ка-

зство жизни пациентов контрольной группы ухудшилось по всем азделам НПЗ, за исключением "социальной изоляции", "домашнего эзяйства" и "домашней жизни",' в которых улучшение было мини-альным и не достигало статистической достоверности по сравне-лю с исходным уровнем.

Влияние демографических показателей на качество жизни бы-э следующим. Различие между исходными показателями практи-эски всех разделов НПЗ у мужчин и женщин было статистически эстоверным. Исключение составляют разделы "одышка", "работа" "домашнее хозяйство". При этом по показателям всех разделов ачество жизни у женщин было хуже, чем у мужчин. Наибольшие азличия отмечены в разделах "болевые ощущения", "змоциональ-ые реакции", "сон" и "физическая активность".

Через 3, 6 и 12 месяцев различие между группами мужчин и еншин оставалось статистически достоверным по показателям ольшинства разделов НПЗ. Исключением здесь были разделы сон", "социальная изоляция", ""половая жизнь" и "отдых", по-азатели которых через 3 месяца не различались достоверно у ужчин и женщин. Через 6 месяцев отсутствие достоверности раэ-ичий касалось разделов ""болевые ощущения", "работа" и "поло-ая жизнь". Через 12 месяцев после операции качество жизни по оказателям всех разделов НПЗ, за исключением раздела "рабо-а", было достоверно лучше у мужчин.

Возраст также влиял на динамику показателей качества жиз-и. При анализе исходных данных в трех возрастных группах (I озрастная группа - пациенты до 40 лет, II - от 40 до 49 лет, II - старше 50 лет) по показателям большинства разделов не 1Ыявлено достоверного различия между группами. Достоверно геныие были выражены нарушения сна в I возрастной группе. Уро-1ень социальной изоляции оказался достоверно выше в старшей юэрастной группе. В старшей возрастной группе достоверно выше »казалось влияние состояния здоровья на половую жизнь.

Через 12 месяцев после операции качество жизни в I воз->астной группе по данным I части НПЗ было лучше, чем во II и II возрастных группах. Однако различия показателей II части ШЗ у пациентов I и II групп достоверно не различались. Отме-шлось достоверное различие между пациентами I и III возрастных групп по показателям всех разделов НПЗ. Различие же между юказателями большинства разделов НПЗ у больных II и IП воз-

- 22 -

растных групп не достигало статистической достоверное^ Достоверная положительная динамика показателей разделов "эне] гичность", "физическая активность" и "одышка" сохранялась к : месяцу после операции во всех возрастных группах.

Полученные с помощью НПЗ данные позволили нам выработа' ориентировочные критерии, которые могут быть использованы п; отборе больных на операцию митрального протезирования (естес венно, вместе с данными объективного обследования). Данн: критерии выведены на основании средних значений показател!

Таблица

Ориентировочные критерии качества жизни для отбора больных на операцию протезирования митрального клапана (по данным НП

: Показатель : Усредн. : Для под- : Для под- Подгр.: Подгр.: Подгр

: : для всех: группы : группы <40 : 40-49 : >50

подгрупп: муетин женщин лет : лет : лет

: Энергичность: 55,15 : 46,86 60,04 60,25: 58,40: 50,2

: Физическая : 31,13 : 22,39 : . 36,96 23,55: 33,17: 33,9

: активность : • ;

: Одышка : 48,70 : 41,26 52,79 43,97: 51,64: 49,9

Оценка уровня психосоциальной дезадаптации (по данн СМОЛ). Динамика показателей шкал СМОЛ у пациентов основн группы представлена на рис. 4. Анализ усредненного профиля СМ в целом по группе не выявил отклонений от нормального диапаз на значений. Однако при индивидуальном анализе выявлено, что 24,4% пациентов исходно имелись отклонения по шкале "ипохон рия", у 28,9% - по шкале "депрессия", у 24,4% по шкале "ист рия", у 33,3% пациентов - по шкале "психопатия", у 17,8% -шкале "паранойяльность", у 40% - по шкале "психастения", 24,4% - по шкале "шизоидность", у 15,6% - по шкале "гипом ния".

Через год после операции увеличилось число шкал, по кот рым отмечалась достоверная положительная динамика по сравнен с исходным уровнем. Так, отчетливая положительная динамика о мечена по шкалам: "ипохондрия", "истерия", "паранойяльность

йихастения". Доля пациентов, имеющих отклонения от нормаль-¡IX показателей, уменьшилась по сравнению с исходными показа->лями по шкале "ипохондрия" до 22,6%, по шкале "истерия" -) 19,4%, по шкале "психопатия" - до 9,7%, по шкале "парано-5льность" - до 16,1%, по шкале "психастения" - до 35,5%, по <але "шизоидность" - до 12,9%, по шкале "гипомания" - до ,7%. Однако, отмечено повышение доли пациентов, имеющих отк-энения от нормальных значений, по сравнению с исходными данями, до 29,0% по шкале "депрессия".

ВЫВОДЫ

1. Модификация методики оценки качества жизни Ноттин-эмский профиль здоровья обеспечивает ее высокую валидность, эспроиэводимость и чувствительность при оценке качества жизни эльных с митральным пороком сердца. •

2. В результате операции протезирования митрального кла-ана достоверно улучшается качество жизни больных по показате-ам всех разделов Ноттингемского профиля здоровья. Наиболее габильное и выраженное улучшение происходит по показателям азделов "энергичность", "физическая активность" и "одышка", оказатели этих разделов можно считать определяющими при оцен-е качества жизни пациентов с пороком митрального клапана и их ужно учитывать при решении вопроса о показаниях и сроках хи-ургической коррекции митрального порока.

3. При естественном течении заболевания у больных с гемо-инамически значимым пороком митрального клапана в течение го-а отмечается ухудшение показателей качества жизни по боль-инству разделов Ноттингемского профиля здоровья.

I. Сравнение показателей качества жизни в группе опериро-анных и неопбрированных через 12 месяцев наблюдения свиде-ельствует о достоверно более высоком качестве жизни пациентов по данным Ноттингемского профиля здоровья) , у которых произ-едена операция протезирования митрального клапана.

5. Показатели качества жизни по данным Ноттингемского рофиля здоровья достоверно улучшаются уже через 3 месяца осле операции протезирования митрального клапана. В дальней-юм различие показателей по сравнению с 3-х месячным сроком едостоверно, поэтому данные оценки качества жизни через 3

месяца после операции позволяют прогнозировать результат one рации и в более отдаленные сроки.

6. Отсутствие достоверных корреляций между показателя* качества жизни и рентгенологическими данными оценки размеров объема сердца, объемными характеристиками сердца и его.сокре тительной способности (по данным ЭхоКГ), данными зондирован! легочной артерии, а также системной гемодинамики (по даннь радиокардиографии) позволяет считать, что показатели оцень качества жизни являются относительно независимыми характе ристиками пациентов с митральным пороком сердца. В связи этим данные показатели можно считать самостоятельным дополш тельным методом обследования больного.

7. После операции протезирования митрального клапана i происходит ухудшения психологического статуса пациентов. У мс лодых же больных после операции отмечается достоверное улучши ние психологического статуса по показателям большинства шкг Сокращенного многофакторного опросника для исследования ли1 ноет и.

ПРАКТИЧЕСКИЕ'РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отборе больных на операцию протезирования митрал] ного клапана, наряду с общепринятыми объективными показател! ми, целесообразно использовать методику для оценки качест] жизни больных - Модифицированный Ноттингемский профиль зд< ровья.

2. При оценке функционального состояния пациентов с пор< ками митрального клапана целесообразно использовать не толы критерии традиционной классификации NYHA, но и методики TI Duke Activity Status Index, так как они обладают более высога предсказательной ценностью в отношении реальной физической р< ботоспособности пациентов.

3. Для установления валидности используемых методик оце! ки качества жизни при проведении исследований качества жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы целесообраз! сопоставление данных, получаемых с помощью методик оценки кг чества жизни, с данными объективных методов исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использований, методик оценки качества жизни при изу-энии состояния больных ревматическими митральными порока-и сердца. // Сборник ВНИИГЖТ. - М., 1991, выпуск 11. -

. 46-49.

2. Оценка качества жизни больных ревматическими митраль-|>1ми пороками: методические подходы, (совм. с В.А. Орловым). f Кардиология. - 1992/6. - С. 49-53.

3. Проблемы изучения качества жизни в современной меди-ше. Обзорная информация, (совм. с В.А. Орловым). // М НИИМИ. - 1992. - 62 С.

дано в набор 30.10.92 Подписано в печать 26.10.92 ормат 60 х 90 1/16 Бум. офс. Печать офсетная

сп.печ.п. 1,5 Усп.кр^-отт. 1,62 Уч.-изд.п. 1,52

Тир 100 экз. Зак. 5266

Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ 140010, Люберцы 10, Московской обл., Октябрьский проспект, 403