Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Сохранение и протезирование хорд митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом

904616073

На правах рукописи

МОЛЧАНОВ Андрей Николаевич

СОХРАНЕНИЕ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ХОРД МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 пЕК 2010

004616073

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Идов Эдуард Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович - ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

Доктор медицинских наук Гамзаев Алишир Баги оглы - ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» (г. Нижний Новгород).

Ведущая организация:

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Москва)

Защита диссертации состоится

в « » ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01, созданного при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 603005 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская д. За.

Автореферат разослан «_ // » /-¿¿¡¿¿¿рж^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений клапанного аппарата сердца и эндокарда. За последние 30 лет частота инфекционного эндокардита (ИЭ) возросла в 3,5 раза [Резник И.И.2002, Bayer A.S. 1998, Stein Р.0.2001]. Сегодня инфекционный эндокардит это одно из самых непредсказуемых, загадочных, тяжелых и запутанных заболеваний [Бело-бородова Н.В. 2005, Бокерия Л.А.2006, Буткевич О.М. 1997, Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Болыиухин В.А. и др. 1999, Aagard J. 2001]. Число оперированных пациентов увеличилось за последние два года на 11,3 % [Бокерия Л.А. 2007]. Летальность при ИЭ по данным разных авторов [Гутщик Э.2005, Дядык A.M. и др.1999, Якушин С.С. 1998, Francioli P.B.2008] составляет от 14 до 45 %, а в случаях грибкового эндокардита достигает 90% [Серое В.В. и др. 1992]. Многочисленные клинические и морфологические исследования клапанных поражений, результатов консервативного лечения, включающего этиотропную антибактериальную терапию, оперативных вмешательств выявили, что наилучшие результаты при ИЭ даёт раннее хирургическое лечение, достаточно быстро ликвидирующие осложнения, вызванные инфекционным эндокардитом [Бокерия Л.А. 2007, Вязников В.А. 2006, Саитгареев Р.Ш. 2003, ЧигинёвВ.А. 2003, Шумаков Д.В. 2006, Johnson А.Р. et al. 2007]. Послеоперационная летальность в России при ИЭ нативных клапанов снизилась с 6,2 % в 2006 году до 4,5 % в 2007 году [Бокерия Л.А. 2007]. Однако десятилетняя выживаемость у больных ИЭ после протезирования митрального клапана по стандартной методике составляет 53 %, а после митрально-аортального протезирования всего 30 % [Резник И.И.2002]. Во многом неудовлетворительные результаты хирургического лечения пороков инфекционной этиологии обусловлены развитием сердечной недостаточности в отдалённом послеоперационном периоде, в связи с этим улучшение функции левого желудочка после протезирования митрального клапана на фоне ИЭ является одной главных нерешённых проблем. Существует ряд факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка. Это аннулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, собственно сократимость миокарда, сердечный ритм. Первые четыре фактора реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапа-

на. Однако «стандартное» протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопапиллярной связи с нарушением функции ЛЖ, что особенно важно для больных, имеющих низкий миокардиальный резерв [Дадаев А.Я. 2002, Джорджикия Р.К. 2008, Мироненко В.А. 2003,2008, Скопим И.И. 1992, 2003].

Протезирование митрального клапана с сохранением или реконструкцией подклапанных структур при ИЭ позволяет улучшить биомеханику левых отделов сердца [Косарева Т.И.2008]. Однако отсутствие обобщённого анализа применения этих методов у больных инфекционным эндокардитом ограничивает их применение в широкой клинической практике. Отсутствуют четкие показания к нестандартным техническим решениям и выбору способа частичного или полного сохранения клапанных и подклапанных структур при различных вариантах деструкции митрального клапана [Бокерия Л.А.2007,2009, Иванов В.А. 2007, Идов Э.М.2008]. Малоизученными для практической кардиохирургии представляются вопросы, связанные с протезированием хорд митрального клапана при его замене на протез у больных инфекционным эндокардитом. Отсутствует сравнительная оценка результатов этих операций с таковыми при использовании стандартной методики протезирования митрального клапана при ИЭ, а также нет сообщений по анализу сравнительных результатов преимуществ сохранения хордального аппарата и создания неохорд у больных митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии. [Муратов Р.М.2005]. Малочисленными являются сведения по изучению отдаленных результатов протезирования митрального клапана с сохранением или протезированием подклапанных структур у больных инфекционным эндокардитом [Хубу-лава Г.Г., Шихвердиев С.П., Марченко С.П. 2005].. В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.

Цель исследования. Обосновать целесообразность применения методов сохранения и восстановления хорд митрального клапана при его протезировании у больных с инфекционным эндокардитом для использования в клинической практике. Задачи исследования:

1. Оценить показатели сократительной функции миокарда левого желудочка, линейные и объёмные показатели левого желудочка и левого предсердия у больных инфекционным эндокардитом при протезиро-

вании митрального клапана с полным удалением подклапанных структур.

2.Провести сравнительный анализ и оценить результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур и при их удалении в условиях инфекционного эндокардита.

3.Показать эффективность создания неохорд из нитей еРТРЕ и изучить сравнительные результаты замены митрального клапана с протезированием хорд нитями из еР'1ТЕ с таковыми при протезировании митрального клапана по стандартной методике.

4. Дать оценку сравнительных непосредственных и среднеотдаленных послеоперационных результатов у больных с сохранёнными или протезированными хордами при инфекционной и ревматической этиологии митральной недостаточности.

Научная новизна.

1.Проведена обобщенная оценка сохранения структур митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом и показаны его преимущества в сравнении со стандартной методикой.

2. Впервые обоснованы преимущества реконструкции аннулопапилляр-ной непрерывности путём протезирования хорд нитями еРТБЕ при замене митрального клапана на протез у больных инфекционным эндокардитом.

3.Определены показания к сохранению и протезированию хорд и представлена сравнительная оценка со стандартной методикой замены митрального клапана.

4.Впервые показана высокая эффективность сохранения и восстановления аннулопапиллярной непрерывности при оценке непосредственных и отдалённых результатов у больных ИЭ с протезированием митрального клапана.

5.Впервые проведена сравнительная оценка методов сохранения и реконструкции подклапанных структур митрального клапана у больных митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии.

Практическая значимость.

¡.Определены основные показания к сохранению и реконструкции клапанных и подклапанных структур у больных ИЭ при замене митрального клапана на протез.

2.Представлены основные принципы технического выполнения частичного и полного сохранения клапанных и подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных ИЭ. Простота и не-

значительное время выполнения их делают методику применимой в любой кардиохирургической клинике.

3.Показано преимущество и эффективность сохранения аннулопапил-лярной непрерывности на улучшение функции левого желудочка в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, что позволило рекомендовать эту процедуру к практическому использованию.

4.Положительная роль протезирования хорд митрального клапана нитями еРТРЕ при его замене на протез в восстановлении функции митрального комплекса и улучшении показателей функции левого желудочка в послеоперационном периоде позволяют рекомендовать эту методику как альтернативу при невозможности сохранения собственного подклапанного аппарата.

5.Сравнительная оценка результатов сохранения и реконструкции хорд после протезирования митрального клапана у больных с инфекционной и ревматической митральной недостаточностью показала с одной стороны целесообразность их выполнения у обеих категорий больных, с другой стороны выявила лучшие результаты их применения у больных ИЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность и важность полного и частичного сохранения клапанных и подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом.

2.Протезирование хорд митрального клапана нитями еРТРЕ у больных инфекционной митральной недостаточностью - новый подход в хирургическом лечении больных инфекционным эндокардитом.

3.Сохранение и реконструкция подклапанных структур при протезировании митрального клапана улучшает функцию митрального комплекса и левого желудочка сердца у больных с митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на совместной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии УГМА, медицинского совета по хирургии ГУЗ «СОКБ № 1» и проблемной комиссии по хирургии УГМА. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва,2004, 2005, 2006, 2007, 2008,2009 год), Научно - практическая конференция, посвященная 75 - летию госпиталя ГУВД Свердловской области (Екатеринбург, 2005), IX ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008,2009 год), Научно -

практическая конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт- Петербург, 2005),Научно - практическая конференция «Региональные проблемы оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистой патологией» (Пенза, 2005), Юбилейная конференция, посвященная памяти академика РАМН Е. Н. Мешалкина (90-летие со дня рождения) и 1 съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Новосибирск, 2006), Региональная научно - практическая конференция «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Научно - практическая конференция «Протезы клапанов сердца "МЕДИНЖ" в хирургии клапанов сердца» (Пенза, 2009). Внедрение в практику. Результаты исследования нашли применение в лечении больных различными формами инфекционного эндокардита в отделении кардиологии, хирургического лечения приобретенных пороков сердца, функциональной диагностики, отделении лучевых методов диагностики, а также в работе отделения патологической анатомии ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», они используются в материалах лекций и практических занятий на кафедре сердечно - сосудистой хирургии ГОУ ВПО «УГМА» и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей ГОУ ВПО «УГМА».

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 25 научные работы, из них две статьи в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 169 машинописных страницах, иллюстрирован 35 таблицами и 30 рисунками. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 59 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал исследования. В Центре сердца и сосудов им. М.С. Савичевского на базе ГУЗ «Свердловской областной клинической больницы №1» г. Екатеринбурга за период с 2003 года по 2005 год оперированы последовательно и обследовались в период до 2008 года 213 больных, из которых у 157 больных был клапанный ИЭ.

Клиническая характеристика пациентов. Исследуемую группу 1 составили 43 (27,4 %) больных с сохранением подклапанных структур. Исследуемая группа 2 представлена 41 (26,1 %) пациентом с протезированием хорд нитью еРТТЕ при замене МК на протез. В сравнительную группу пациентов (оперированных по стандартной методике с иссечением хорд МК) вошли 73 (46,5 %) больных. Среди пациентов 91 (57,9 %) лица мужского пола. Средний возраст - 44,3 ± 3,6 года. Контрольная группа 56 (26,3%) больных с пороками ревматической этиологии, которым выполнено сохранение или реконструкция подклапанных структур. Среди пациентов - 34 (60,7 %) лица мужского пола. Средний возраст - 39,8 ± 6,6 года. Средние сроки от начала заболевания ИЭ до операции составили 5,2 ± 3,4 мес. В исследуемых группах (1 и 2) 12,1 % были с активной стадией ИЭ и 41,4 % с неактивной стадией ИЭ, в сравнительной группе соответственно 8,3 % и 38,2 %. 68,8 % пациентов относились к IV ФК и 24,2 % имели 2 Б степень НК, то есть представляли контингент тяжелых больных. Первичный ИЭ диагностирован у 65 %. Вторичный ИЭ выявлен у 35 % больных. При вторичном ИЭ основным видом порока в обеих исследуемых и сравнительной группа была митральная недостаточность. Кроме того у 22 (53,4 %) пациентов сравнительной группы было сочетание митральной недостаточности и относительной трикуспидальной недостаточности. Основным критерием исключения больных из групп исследования были сочетание пороков митрального клапана и гемодинамически значимого аортального порока, а также наличие или сочетание с ИБС. Отдаленные результаты хирургического метода лечения, а также основные причины летальности в хирургической группе проанализированы раздельно при первичном и вторичном эндокардите, в зависимости от степени недостаточности кровообращения и функционального класса до операции и в сроки до 3 лет. Полнота наблюдений 84,6 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Представлен анализ 43 операций протезирования митрального клапана у больных ИЭ с заменой митрального клапана, у которых аннулопапил-лярная связь обеспечивалась полным или частичным сохранением под-клапанного аппарата. 38 (88,4 %) больных были с «чистой» митральной недостаточностью и 5 (11,6 %) с преобладающей митральной недостаточностью. Средний возраст пациентов составил 45,3 ± 7,8 года. Первичный ИЭ выявлен у 34 (79,1 %) пациента, вторичный ИЭ - у 9 (20,9 %). 26,7 % пациентов имели до операции недостаточность кровообра-

щения 2А степени. 22,4 % больных относились IV функциональному классу, и это были больные в основном с первичным инфекционным эндокардитом.

При .операциях у больных инфекционным эндокардитом при замене митрального клапана использовались методики полного или частичного сохранения подклапанных структур передней и задней створки или их комбинации. Варианты сохранения подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных ИЭ (п = 43):

1. Полное сохранение передней створки - 4,6 %;

2. Резекция передней створки с полным сохранением краевой зоны -4,6 %;

3. Трапециевидная резекция средней части передней створки с сохранением основных хорд- 7 %;

4. Сохранение основных хорд с площадками передней створки - 14 %;

5. Полное сохранение задней створки - 34,9 %;

6. Частичное сохранение задней створки - 16,3 %;

7. Комбинация полного сохранения задней створки и частичного сохранения передней створки - 11,6 %;

8. Комбинация частичного сохранения передней створки и частичного сохранения задней створки - 7 %.

В случаях использования комбинированных способов после имплантации протеза всегда особо тщательно контролировали отсутствие интерпозиции ткани, распластывания папиллярных мышц по стенке желудочка, а также нормальную функцию запирательного элемента протеза. Оценивая объем сохранения подклапанного аппарата, следует сказать, что описанные выше технические варианты позволяли выбрать его индивидуально для каждого больного.

Анализируемые дооперационные показатели ЭХОКГ исследования больных свидетельствуют о более увеличенных параметрах ЛП, КСР, КДР, КСО, КДО, УО у больных исследуемой группы 1 с ИЭ, что можно объяснить возникновением в короткий срок быстро прогрессирующей митральной недостаточности в связи с деструкцией митрального клапана.

С высокой степенью достоверности наблюдалось улучшение линейных и объемных показателей ЛП и ЛЖ на этапах послеоперационного наблюдения у этой группы пациентов, что подтверждает эффективность сохранения аннулопапиллярной непрерывности, реализованной путем сохранения подклапанного аппарата (таблица 1,2). В исследуемой группе - 1 госпитальная летальность составила 2,9 %.

Среднеотдаленные результаты у больных исследуемой группы 1 прослежены у 38 пациентов (полнота наблюдения составила 88,4 %) в сроки от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 3,3 ± 0,4). За этот период умерло 5,9 % больных. Таблица 1

Средние эхокардиографические показатели в исследуемой группе 1 в разные периоды наблюдения

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 68,23 ± 11,05 49,24 ± 9,14* 46,27 ±5,32**

КДР (мм) 58,33 ±9,51 50,24 ± 10,3* 47,5 ± 7,64**

КСР (мм) 43,52 ± 11,4 37,31 ± 9,87* 32,53 ± 6,21**

КСО (мл) 75,98 ±7,53 61,87 ± 5,11* 47,24 ±7,91**

КДО (мл) 188,5 ± 11,6 165,8 ±8,34* 142,7 ±8,08**

УО (мл) 108,4 ±7,32 87,3 ± 5,59* 79,6 ± 6,93**

ФВ (%) 53,48 ± 11,23 60,1 ± 9,23* 59,21 ±9,17

* р<0,05 в сравнении с дооперационным периодом ** р<0,05 в сравнении с дооперационным периодом

Таблица 2

Средние эхокардиографические показатели в сравнительной группе в разные периоды наблюдения

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 65,64 ±12,67 51,33 ±8,12* 49,56 ±5,44**

КДР (мм) 57,22 ± 11,23 51,36 ±7,92* 50,5 ± 8,13**

КСР (мм) 41,25 ±11,23 38,31 ±8,14 36,8 ± 8,93

КСО (мл) 71,26 ±6,29 66,7 ± 4,65* 66,9 ±4,12

КДО (мл) 197,3 ± 10,8 172,6 ±9,6* 142,8 ±9,9**

УО (мл) 91,68 ±7,62 85,18 ±7,43 87,24 ±4,31

ФВ (%) 61,21 ±10,5 55,42 ± 11,2* 55,84 ±6,02

Если исходно 60,5 % пациентов исследуемой группы 1 находилось в IV ФК, то в среднеотдаленном периоде после операции 55,8 % перешли во II ФК, 34,9 % - в III ФК и лишь 9,3 % остались в IV ФК. Степень недостаточности кровообращения до операции 72,1 % имели 2А, 23,3 % - 2Б и 4,6 % - 3 степень НК, после операции у 83,7 % недостаточность кровообращения стала 1 степени, а у 16,3 % - 2 А степени НК. Изменение функционального класса и степени недостаточности кровообращения после операции от более тяжелых к менее выраженным является еще одним убедительным свидетельством подтверждения эффективности сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных ИЭ.

Поиск материалов, способных функционально заменить разрушенные или грубо деформированные хорды, привел к использованию синтетических нитей из политетрафторэтилена (ePTFE) для целей протезирования хорд митрального клапана.

В своей работе мы использовали создание 2 неохорд у 37 (90,2 %) больных двойными нитями ePTFE (GORE - ТЕХ) 5,0, когда от каждой папиллярной мышцы отходила одна неохорда, сформированная двойной нитью.

Оперирован 41 пациент с ИЭ, которому было выполнено протезирование митрального клапана с созданием неохорд нитями ePTFE. 32 (78 %) больных с «чистой» митральной недостаточностью и 9 (22 %) с комбинированным митральным пороком и преобладающей недостаточностью. Первичный эндокардит был у 37 (90,2 %), вторичный у 4 (9,8 %) пациентов. Средний возраст пациентов составил 48,2 ±11.4 года. 21,9 % пациентов имели недостаточность кровообращения 2Б степень, большинство больных 65,8 % находились в IV функциональном классе.

Сравнивая до- и послеоперационные результаты ЭХОКГ обследования установлено, что достоверно снизились линейные и объемные показатели ЛП и ЛЖ как в ближайшем, так и в среднеотдаленном послеоперационном периоде (таблица 3).

Таким образом, если сравнивать динамику ЭХОКГ показателей у больных ИЭ при протезировании митрального клапана и искусственными хордами из нитей ePTFE с этими же показателями у больных ИЭ и протезированным митральным клапаном без сохранения подклапанных структур, отчетливо прослеживается более выраженная регрессия линейных и объемных размеров ЛП и ЛЖ у пациентов с созданными неохордами, реализующими аннулопапиллярную связь.

Следует отметить, рального протеза.

что не было осложнений связанных с функцией мит-

Таблица3

Средние эхокардиографические

ппкачатрпи V пяпиентпп ирслсиуймпй гпугггп.! 1

Показатели ЭХОКГ Время исследования

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 65,84 ±7,12 58,82±6,02* 56,83±4,3 **

КДР (мм) 63,25 ± 7,2 52,36±7,83* 50,22±8,56 **

КСР (мм) 45,17 ±7,59 34,93±8,68 * 33,53±7,38 **

КСО (мл) 79,47 ± 8,54 62,13±5,23 46,37±6,39 **

КДО (мл) 195,2 ±12,5 146,4±7,6* 131,1±11,2**

УО (мл) 111,3 ±7,34 85,14±4,8* 81,15±7,98**

ФВ (%) 54,29 ±9,78 57,73±11,2 63,7 ±5,21**

* р<0,05 в сравнении с показателями до операции ** р<0,05 в сравнении с показателями до операции Госпитальная летальность в исследуемой группе 2 составила 2,4 %. В среднеотдаленном периоде до 3 лет удалось проследить судьбу 34 пациентов (полнота наблюдения 82,9 %). Рецидива эндокардита у больных не было. Все они отмечают значительное улучшение самочувствия. 28 (82,4 %) пациентов работают, 6 (17,6 %) находятся на 2 группе инвалидности.

Исходно 65,8 % пациентов находились в IV ФК. Благоприятный гемо-динамический эффект операции протезирования митрального клапана с восстановлением неохорд нитями из еРТБЕ позволили в целом к концу 3 лет наблюдения отметить, что во II ФК находятся 66,7 %, тогда как исходно их было в этом классе 4,9 %, и 23,3 % - в III ФК. В 4 ФК осталось лишь 10 % пациентов. Из 21,9 % больных, исходно имевших 2Б степень недостаточности кровообращения, после операции в среднеот-далённом периоде её имеют 3,3 % пациентов, 2А - 20 % и 1 степень недостаточности - 76 %.

Достаточно простое техническое выполнение протезирования хорд нитями еРТРЕ, не требующее длительного времени, отсутствие осложнений, связанных с функцией протеза, положительная динамика регрессии линейных и объемных показателей ЭХОКГ ЛП и ЛЖ, существенное уменьшение недостаточности кровообращения после операции по-

зволяет рекомендовать использование этой методики у больных ИЭ в случаях, когда сохранение нативных подклапанных структур невозможно или ограничено.

Проведён сравнительный анализ линейных и объёмных эхокардиогра-фические показатели левых отделов сердца у 99 больных, которым была выполнена операция протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата на фоне инфекционного эндокардита и ревматизма.

Исследуемую группу 1 (ИГ-1) составили 43 пациента с ИЭ и заменой митрального клапана, у которых аннулопапиллярная связь обеспечивалась полным или частичным сохранением подклапанного аппарата. Контрольная группа 1 (КГ-1) представлена 56 больными ревматическим поражением митрального клапана, у которых во время замены митрального клапана были полностью или частично сохранены подклапан-ные структуры.

В КГ-1 34 (60,7 %) пациента имели митральную недостаточность и 22 (39,3 %) комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности. Обе анализируемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени недостаточности кровообращения, функциональному классу, сопутствующим заболеваниям.

О тяжести оперированных больных свидетельствует тот факт, что 60,5 % их в ИГ-1 и 71,4 % в КГ-1 относились к IV функциональному классу. Во всех группах больных технологические составляющие операцию существенно не отличались.

Наиболее частая деструкция передней створки в ИГ-1 позволяла проводить полное сохранение, также как и резекцию с сохранением краевой зоны - в 9,2 % случаев, в КГ-1 - 10,7 %.

У 7,0 % пациентов ИГ-1, выполнена трапециевидная резекция средней части передней створки с последующей фиксацией к фиброзному кольцу, в КГ-1 - 16,1 %. Сохранение основных хорд передней створки с площадками краевой зоны удалось выполнить у 14,0 % больных ИГ-1 и 21,4 % в КГ-1. Точками фиксации площадок у обеих групп больных являлись зоны комиссур.

Таким образом, полное или частичное сохранение передней створки выполнено у 30,2 % случаев в ИГ-1 и 48,2 % случаев в КГ-1. Учитывая меньшую встречаемость деструктивных поражений задней створки митрального клапана, полностью сохранить её удалось у 34,9 % больных, а еще в 16,3 % случаях выполнить её частичное сохранение, резецировав участки повреждения в ИГ-1. В КГ-1 21,4 % и 26,8 % боль-

ных соответственно. Объем сохранения задней створки диктовался исключительно степенью поражения тела задней створки. Таким образом, подклапанный аппарат задней створки был сохранен у 51,2 % пациентов ИГ-1 и 48,2 % больных в КГ-1.

Комбинация сохранения подклапанных структур одной створки не исключала сохранение структур у другой створки, и была использована у 18,6 % больных в ИГ-1 и 3,6 % в КГ-1. Причем у 11,6 % больных ИГ-1 было выполнено комбинированное сохранение задней створки и частичное передней, а у 7,0 % удалось достичь частичного сохранения передней и частичного сохранения задней створки, а в КГ-1 больных - 1,8 % и 1,8 % соответственно.

Динамика ЭХОКГ у больных этих групп в ближайшем послеоперационном периоде (таблица 4). Таблица 4

Эхокардиографические показатели

в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИГ-1 и КГ-1

Показа- Группы больных

тели ЭХОКГ ИГ-1 КГ-1

до операции при выписке цо операции при выписке

ЛИ мм 65,43 ±12,1 47,32 ± 8,47* 50,38 ±1,1 44,7±0,89**

КДР мм 57,95 ± 17,59 49,88 ± 11,44 51,6 ±0,79 48,3 ± 0,6

КСР мм 41,83 ±8,96 36,12 ±8,31* 36,41 ±0,8 34,9 ±0,55

КСО мл 76,45 ±7,15 65,32 ±6,14* 61,35 ±5,71 57,28 ±4, 17

КДО мл 186,5 ±13,5 166,2 ±7,28* 170,7 ±13,2 145,7 ±10,2**

УО мл 104,8 ±8,13 87,8 ± 4,58 92,8 ± 7,33 82,2 ±6,8

ФВ % 58,2 ±8,94 58,61± 4,98* 54,3 ± 0,99 52,6 ±0,6 **

*р<0,05 в сравнении с дооперационным периодом ИГ-1

** р<0,05 в сравнении с дооперационным периодом КГ-1 У 28 (66,7 %) больных ИГ-1 в ближайшем послеоперационном периоде сердечная недостаточность была 1 степени, у 14 (33,3 %) 2А степени. Во IIФК перешли 20 (47,6 %), а 22 (52,4 %) остались в III ФК. У больных, входивших в КГ-1, сердечная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде выявлена у 71 %, из них 1 степени у -17 (30,4 %), 2А - 38 (67,8 %) и 2Б у 1 (1,8 %). В ближайшем периоде по-

еле операции 7,1 % перешли во I ФК, 28 (50 %) - в II ФК, 21 (37,5 %) - в

III ФК и лишь 5,4 % остались в IV ФК.

Проведён анализ 75 операций протезирования митрального клапана с созданием неохорд нитями еРТРЕ у больных с инфекционным эндокардитом и ревматизмом в ближайшем послеоперационном периоде. Группа больных с ИЭ, которым было выполнено протезирование митрального клапана с созданием неохорд нитями еРТРЕ включала 41 пациент. Эти больные составили исследуемую группу 2 (ИГ-2). В контрольную группу 2 (КГ-2) вошли 34 больных с протезированием митрального клапана и созданием неохорд нитями из еРТРЕ, оперированные по поводу ревматической митральной недостаточности. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени недостаточности кровообращения, функциональному классу. Факт пребывания абсолютного большинства больных ИГ - 2 и КГ - 2 в

IV функциональном классе также свидетельствует о тяжести исходного состояния оперированных больных: ИГ - 2 - 65,8 % и КГ - 2 - 85,3 %. Сравнивая до и послеоперационные результаты при выписке из стационара ЭХОКГ обследования в ИГ-2 больных, мы достоверно убедились в значительном улучшении линейных и объемных показателей ЛП и ЛЖ уже в ближайшем послеоперационном периоде (таблица 5).

Таблица 5

Средние эхокардиографические показатели у больных после операции

Показа- Группы больных

тели ИГ-2 КГ -2

ЭХОКГ ДО при до при

операции выписке операции выписке

ЛП (мм) 65,84 ±7,12 58,82 ±6,02* 50,38 ± 1,1 44,7 ±0,89

КДР (мм) 63,25 ± 7,2 52,36 ±7,83* 51,6 ±0,79 48,3 ± 0,6

КСР мм 45,17 ±7,59 34,93 ± 8,68 * 36,41 ±0,8 34,91 ± 0,55

КСО мл 79,47 ± 8,54 62,13 ±5,23 72,65 ± 5,44 62.19 ±4,92

КДО (мл) 195,2 ± 12,5 146,4 ±7,6* 179,41 ± 11,8 164,3± 5,7**

УО (мл) 111,3 ±7,34 85,14 ±4,8* 99,8 ±7,81 78,6 ±7,3

ФВ (%) 54,29 ± 9,78 57,73 ± 11,2 54,3 ±0,99 48,6±0,76**

В целом, сравнивая между собой линейные и объемные показатели ЭХОКГ ЛП и ЛЖ в до и на раннем этапе послеоперационного периода, необходимо отметить, что протезирование митрального клапана приводило к их регрессу, однако оно оказалось наиболее достоверным и ярким в группе больных ИГ-2.

У 28 (68,3 %) больных ИГ-2 в ближайшем послеоперационном периоде сердечная недостаточность была 1 степени, у 13 (31,7 %) 2А степени. 9 (22 %) пациентов перешли во в II ФК, 31 (75,6 %) - в III ФК и лишь 1 (2,4 %) остались в IV ФК. В этой группе больных госпитальная летальность составила 2,4 % - умер один больной от полиорганной недостаточности.

У больных, входивших в КГ-2, сердечная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде выявлена у 71 %, из них 1 степени у -18 (52,9 %), 2А -15 (44,1 %) и 2Б у 1(3%). 2 (5,9 %) перешли во I ФК, 14 (41,1 %) - в II ФК, 18 (53 %) - в III ФК.

Госпитальная летальность в этой группе КГ-2 составила 11,8%. Для того, чтобы более детально оценить влияние сохранения подкла-панного аппарата на линейные и объемные показатели ЛП и ЛЖ, был проведён сравнительный анализ как между группами, так и внутри групп больных в отдалённый послеоперационный период наблюдения. Отдаленные результаты прослежены у пациентов всех групп в сроки от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 3,2 ± 0,7 года). Полнота наблюдения составила в ИГ-1 - 38 (88,4 %) в КГ-1 - 19 (86,4 %). С высокой степенью достоверности наблюдалось улучшение ЭХОКГ КГ-2, линейных и объемных показателей ЛП и ЛЖ на всех этапах наблюдения у этой группы пациентов, что подтверждает эффективность сохранения аннулопапиллярной непрерывности, реализованной путем сохранения подклапанного аппарата (таблица 6). Следует отметить, что как у больных с ИЭ так и у больных с ревматической митральной недостаточностью через 3 года наблюдения имелось достоверное улучшение линейных и объёмных показателей ЛП и ЛЖ. Особенностью является тот фактор, что, если в ближайшем послеоперационном периоде у больных с ИЭ достоверно уменьшились все исследуемые параметры ЭХОКГ в сравнении с больными ревматической недостаточностью, то в отдаленном послеоперационном периоде у больных КГ-1 они стали такими же, как и ИГ-1. Этот факт, на наш взгляд, можно объяснить тем что быстрая ликвидация очага инфекции и интоксикации миокарда способствует более быстрому положительному ответу на восстановление клапана. В тоже время у больных с ревматиз-

мом, длительное существование порока приводит к морфологическим изменениям в миокарде, не способствующим быстрому улучшению его сократимости в ближайшем послеоперационном периоде. Таблица 6

Средние эхокардиографические показатели у пациентов КГ - 1

Показатели ЭХОКГ в земя исследования

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 50,38 ± 1,1 44,7 ±0,89* 41,1 ±0,35 **

КДР (мм) 51,6 ±0,79 48,3 ± 0,6* 45,0 ± 0,4**

КСР (мм) 36,41 ±0,8 34,91 ± 0,55 33,76 ±6,59

КСО (мл) 72,65 ±5,44 62.19 ±4,92 58,38 ±4,1**

КДО (мл) 179,41 ± 11,8 164,3 ±5,7 141,27 ±9,6**

У О (мл) 99,8 ±7,81 78,6 ± 7,3 76,72 ± 5,79**

ФВ (%) 54,3 ±0,99 52,6 ±0,76 59,74 ± 1,43**

* р<0,05 в сравнении с дооперационным периодом ** р<0,05 в сравнении с дооперационным периодом

На разных этапах наблюдения больных с созданием неохорд нитями ePTFE провели сравнительный анализ эхокардиографических показателей для объективной оценки каждого рассматриваемого метода операции и выявления наиболее оптимального из них при протезировании митрального клапана у больных ИЭ и ревматизмом, (таблица 7).

Таблица 7

Средние эхокардиографические показатели у пациентов КГ - 2

Показатели Время исследования

ЭХОКГ До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 65,84 ±7,12 44,7 ±0,89* 56,83 ±4,3 **

КДР (мм) 63,25 ± 7,2 48,3 ± 0,6 50,22 ±8,56 **

КСР (мм) 45,17 ±7,59 34,91 ±0,55 33,53 ±7,38**

КСО (мл) 79,47 ± 8,54 62.19 ±4,92 46,37 ±6,39**

КДО (мл) 195,2 ± 12,5 164,3± 5,7** 131,1± 11,2**

УО (мл) 111,3 ±7,34 78,6 ±7,3 81,15 ±7,98**

ФВ (%) 54,29 ±9,78 48,6±0,76** 63,7 ±5,21**

Сравнивая результаты ЭХОКГ обследования в исследуемой группе 2 больных, мы достоверно убедились в значительном улучшении линейных и объемных показателей ЛП и ЛЖ как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

В КГ-2 группе наблюдалась высокая статистическая достоверность уменьшения размеров ЛП в среднеотдаленном послеоперационном периоде. Этот период показал достоверное снижение всех объемных показателей, и это свидетельствует о том, что у больных с ревматической митральной недостаточностью и с воссозданными хордами после операции продолжается процесс нормализации геометрии ЛЖ, приближая его к норме.

В целом, сравнивая между собой линейные и объемные показатели ЭХОКГ ЛП и ЛЖ в до и на раннем и позднем этапе послеоперационного периода, необходимо отметить, что протезирование митрального клапана приводило к их регрессу, однако оно оказалось наиболее достоверным и ярким в группе больных ИЭ, которым замена клапана дополнялась созданием неохорд из нитей еРТБЕ при невозможности сохранения собственного подклапанного аппарата.

В среднеотдаленном периоде до 3 лет удалось проследить судьбу 34 пациентов ИГ-2 (полнота наблюдения 82,9 %) и КГ-2 - 29 (85,3 %). Рецидива эндокардита у больных в ИГ - 2 не было. Все они отмечают значительное улучшение самочувствия. Об эффективности восстановления аннулопапиллярной непрерывности реализованной созданием неохорд нитями из еРТРЕ, свидетельствует изменение функционального класса и степени недостаточности кровообращения в ИГ-2. Летальность в среднеотдаленном периоде: в ИГ - 2 не было, в КГ - 2 умер 1(3,4 %) пациент от острой сердечной недостаточности.

Исходно 65,8% пациентов ИГ-2 находились в 4 ФК. Благоприятный ге-модинамический эффект операции протезирования митрального клапана с восстановлением неохорд нитями из еРТРЕ в отдаленном послеоперационном периоде позволили 66,7 % ИГ - 2 перейти во II ФК и 23,3 % - в III ФК. И лишь 10 % пациентов остались в IV ФК. Из 21,9% больных, исходно имевших 2Б степень недостаточности кровообращения, после операции её имеют 3,3 % пациентов, у 20 % она уменьшилась до 2А степени. У 76,7 % пациентов недостаточность кровообращения стала 1 степени.

Таким образом, течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных ИЭ с протезированием митрального клапана и

созданием неохорд характеризовалось более выраженным улучшением функции ЛП и ЛЖ.

Исходно 85,3 % пациентов КГ-2 находились в IV ФК. В отдалённом послеоперационном периоде после протезирования митрального клапана с восстановлением неохорд нитями из еРТРЕ отмечен переход пациентов в более высокий ФК в I ФК - 50 %, во II ФК - 38,2 %, в III ФК - 11,8 %. Исходно в группе КГ-2 55,8 % и 32,4 % больных, имели 2Б и 3 степень недостаточности кровообращения соответственно, в отдалённом периоде после операции лишь 2,9 % имеют 2Б степень. У 82,4 % и 14,7 % пациентов недостаточность кровообращения стала 1 и 2А степени соответственно.

В заключении следует отметить, что сохранение подьслапанных структур или восстановление их с помощью нитей еРТБЕ в случаях невозможности их сохранения при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом, способствует более быстрому восстановлению ремоделированых левых отделов сердца и сократительной функции миокарда уже в ближайшем послеоперационном периоде. Процесс приближения геометрии и размеров левого предсердия и левого желудочка к нормальным показателям продолжается и в отдалённом послеоперационном периоде. Это способствует тому, что в отдалённом послеоперационном периоде у больных значительно уменьшилась степень сердечной недостаточности, а динамика пребывания их в функциональном классе свидетельствует о переходе большинства пациентов в более низкий функциональный класс.

В среднеотдалённом послеоперационном периоде восстановление линейных и объёмных показателей левых отделов сердца более выражена у больных с инфекционным эндокардитом в сравнении с больными ревматической митральной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

1. Ликвидация аннулопапиллярной связи при стандартной методике протезирования митрального клапана у больных с инфекционным эндокардитом является основной причиной прогрессирования ремоде-лирования левого желудочка и снижения сократительной функции его в ближайшем - (9,5 %) и среднеотдалённом - (8,8 %) послеоперационном периоде.

2. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом позволяет в ближайшем и особенно среднеотдаленном послеоперационном периоде

сохранить и улучшить глобальную сократительную функцию левого желудочка (увеличение ФВ на 9,6 %) и предотвращать процесс ремо-делирования его полости (уменьшение КДО ЛЖ на 24,3 % КСР ЛЖ на 25,3 %).

3. Восстановление аннулопапиллярной связи при протезировании митрального клапана, реализованное созданием неохорд из нитей еРТРЕ открывает новые возможности в выборе реконструкции клапана, является легко выполнимой и надёжной процедурой, обеспечивающей улучшение сократительной функции левого желудочка (увеличение ФВ на 14,6 %, уменьшение КДО ЛЖ на 32,9 % КСР ЛЖ на 25,7 %).

4. Установлены различия в течении ремоделирования левых отделов сердца после коррекции митральной недостаточности инфекционной и ревматической этиологии с сохранением и протезированием хорд митрального клапана. Ближайший послеоперационный период характеризуется более быстрым уменьшением линейных и объёмных ЭХОКГ показателей у больных инфекционным эндокардитом, лишь в отдалённом послеоперационном периоде у больных с ревматической митральной недостаточностью они начинают приближаться к таковым у больных с инфекционным эндокардитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При установлении диагноза инфекционного эндокардита с поражением клапанов сердца необходимо безотлагательно решить вопрос о необходимости раннего оперативного лечения, до развития грубых деструктивных изменений клапанных структур, что может дать возможность выполнить клапаносохраняющие операции.

2. При операциях протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур наиболее применимы варианты частичного или полного сохранения задней створки, а также сохранение на площадках опорных хорд передней створки. Следует обращать внимание, чтобы при фиксации площадок папиллярные мышцы не распластывались на задней стенке желудочка.

3.Для реконструкции хорд митрального клапана достаточно двух двойных нитей из еРТРЕ 5,0. Она технически легко выполнима, для этого необходимо сохранение головок папиллярных мышц, а для связи каждой папиллярной мышцы с фиброзным кольцом достаточно по одной двойной нити еРТРЕ. В качестве клапанного протеза оптимальным является использование двуствор-

чатого протеза во избежание нарушения функции замыкательного элемента. Обязательным является нахождение на одной оси головки папиллярной мышцы и соответствующей неохорды.

4. Метод реконструкции подклапанного аппарата митрального клапана нитями из ePTFE при его замене на протез, может быть рекомендован в качестве универсального способа сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случаях, когда сохранение собственных подклапан-ных структур невозможно.

5. Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к выполнению операций протезирования клапанов, в том числе с сохранением подклапанного аппарата или реконструкцией его.

6. Сохранение и реконструкция хорд митрального клапана могут быть рекомендованы к использованию как у больных инфекционной, так и ревматической митральной недостаточностью, так как обеспечивают сохранение и более быстрое восстановление глобальной сократительной функции ЛЖ в послеоперационном периоде в сравнении с рутинной методикой протезирования митрального клапана.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Молчанов А.Н., Идов Э.М., Базарный В.В., Маркина О.А Мико-тические инфекции у кардиохирургических больных. // IX Всероссийский съезд сердечно - сосуд истых хирургов. Тез. докл.- Москва2003.- с. 285.

2. Молчанов А.Н., Идов Э.М., Михайлов A.B., Протезирование хорд митрального клапана. Использование новой технологии и её результаты. // Вестник Уральской медицинской академической науки -2004.-№4-С.7-10

3. Резник И.И., Кисляк C.B., Молчанов А.Н., Идов Э.М. Современный протезный эндокардит: клинико - морфологическая эволюция. //Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Тез. докл.- Москва 2004-с.278

4. Идов Э.М., Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Резник И.И., Васю-кова О.М. Изменение линейных характеристик и сократительной функции левого желудочка у больных инфекционным эндокардитом после протезирования и восстановления аннулопапиллярной непрерывности митрального клапана. // Сб. трудов «Актуальные вопросы клинической и экс-пфиментальной медицины».-Санкт-Петербург, 2005.-с. 131-133

5. Идов Э.М., Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Резник И.И. Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании мит-

рального клапана у пациентов с инфекционным эндокардитом. //Сб.трудов «Региональные проблемы оказания медицинской помощи больным с сердечно -сосудастой патологией».-Пенза, 2005.-е. 48.

6. Молчанов А.Н., Идов Э.М., Михайлов A.B., Резник И.И. Использование двустворчатых протезов МедИнж - 2 при изолированном протезировании митрального клапана с сохранением аннулопапилляр-ной непрерывности у пациентов на фоне инфекционного эндокардита. // XI Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов. Тез. докл. - Москва. 2005.-е.46.

7. Молчанов А.Н., Идов Э.М., Михайлов A.B., Резник И.И. Кинетика левого желудочка после реконструкции подклапанных структур при протезировании митрального клапана на фоне инфекционного эндокардита. // Сб. трудов Юбилейной научно - практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области.-Екатеринбург, 2005.-с. 171 -175.

8. Молчанов А.Н., Идов Э.М., Михайлов A.B., Резник И.И. Результаты реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно -сосудистые заболевания». Тез. докл. -Москва, 2005. -т. 6. - №3. -с. 19.

9. Идов Э.М., Резник И.И., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Кисляк С.В. Микробиологические проблемы инфекционного эндокардита наркоманов. // Бюллетень НЦССХ им. АЛ. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2006-т 7.-№3.- сЗЗ.

10. Приходько В.П., Логвиненко Д.И., Михайлов A.B., Идов Э.М., Терентьева Н.Д., Молчанов А.Н. Хирургическая коррекция посттравматических пороков сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - №3. - с. 29 - 33.

11. Идов Э.М., Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Резник И.И. Создание неохорд при протезировании митрального клапана у пациентов на фоне инфекционного эндокардита. // Сб. научн. трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области». - Екатеринбург, 2006. -с. 69-72.

12. Идов Э.М., Михайлов A.B., Зайцева Л.Н., Молчанов А.Н. Резник И.И., Клинико - морфологические параллели протезного эндокардита. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2006 - т.7.-№3 - с. 32.

13. Идов Э.М., Милованкин Д.А., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Резник И.И., Васюкова О.М. Сравнительная оценка линейных и объёмных параметров левых камер сердца у больных ревматизмом и инфск-

ционным эндокардитом. // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН ЕНМешалкина с международным участием. Тез. докл. - Новосибирск, 2006. -с. 74.

14. Молчанов А.II, Михайлов A.B., Идов Э.М., Резник И.И., Инфекционный эндокардит митрального клапана: особенности кинетики левого желудочка при создании неохорд из нитей ePTFE. // Сб. научн. трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области». - Екатеринбург, 2007. - с. - 54 - 56.

15. Идов Э.М., Михайлов A.B., Милованкин Д.А., Молчанов А.Н., Завершинский Ю.А. Резник И.И., Васюкова О.М. Сохранение хорд митрального капана у больных инфекционным эндокардита: сравнительная оценка результатов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2007 - т.8.-№6.—с.31.

16. Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Идов Э.М., Резник И.И., Функциональные результаты протезирования митрального клапана с восстановлением аннулопапилярной непрерывности у больных инфекционным эндокардитом. // Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2007 - т.8 .-№6. - с. 41

17. Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Идов Э.М., Резник И.И., Анну-лопапиллярная непрерывность митрального клапана: реконструктивные операции при инфекционном эндокардите. // Бюллетень НЦССХ им. АД Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008 -т.9.-№3.-с.33

18. Идов Э.М., Суханов В. А., Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Резник И.И., Особенности нарушения гемостаза и его коррекции у больных инфекционным эндокардитом протезированных клапанов сердца. 11 Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008 -т.9.-№6- с. 142

19. Идов Э.М., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Милованкин Д.А., Завершинский Ю.А Способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных ревматизмом с протезированными клапанами сердца. // Бюллетень НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008-T.9. -№6.-с. 268

20. Идов Э.М., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Резник И.И., Берлинский И.М. Оценка качества жизни оперированных больных с инфекционным эндокардитом. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008-Т.9- №6 - с. 48

21. Идов Э.М., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Милованкин Д.А., Завершинский Ю.А. Васюкова О.М. Протезирование хорд митрального

клапана при инфекционном эндокардите. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008 -т.9.-№6.-с. 37

22. Идов Э.М., Михайлов A.B., Молчанов А.Н., Погосян В.А. Прогностическая оценка тяжести сердечной недостаточности при хирургическом лечении пророков сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008 - т.9-Ж.-с.48

23. Идов Э.М., Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Резник И.И., Результаты хирургического восстановления аннулопапилярной непрерывности митрального клапана у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2008 - т.9.-№6 - с. 49

24. Идов Э.М., Молчанов А.Н., Михайлов A.B., Милованкин Д.А., Васюкова О.М. Результаты протезирования хорд у больных с митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2009 -т. Ю.-№6 - с. 38

25. Идов Э.М., Суханов В.А. Михайлов A.B., Резник И.И., Молчанов А.Н., Милованкин Д.А., Кисляк C.B., Игумнова Ю.Э. Трансформация тромбоэмболитических осложнений при инфекционном эндокардите. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания». Тез. докл. - Москва, 2009 - т. Ю.-№6.- с. 40

Подписано в печать 01.11.2010г. Формат 60 х 84/)6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 158. Отпечатано в типографии УГГУ г. Екатеринбург, ул. Куйбышева,30.

Актуальность проблемы.

Тенденцией последних десятилетий является увеличение частоты инфекционных поражений клапанного аппарата сердца и эндокарда. За последние 30 лет частота ИЭ возросла в 3,5 раза [Резник И.И.2002, Bayer A.S.1998, Stein Р.0.2001].

Сегодня инфекционный эндокардит - это одно из самых непредсказуемых, загадочных, тяжелых и запутанных заболеваний [Белобородова Н.В. 2005, Бокерия JI.A.2006, Буткевич О.М. 1997, Медведев

A.П., Гамзаев А.Б., Болынухин В.А. и др. 1999, Aagard J. 2001]. Число оперированных пациентов увеличилось за последние два года на 11,3 % [Бокерия JI.A.2007]. Летальность при ИЭ, по данным разных авторов [Гутщик Э.2005, Дядык А.И. и др. 1999, Якушин С.С. 1998, Francioli Р.В.2008] составляет от 14 до 45 %, а в случаях грибкового эндокардита достигает 90% [Серов В.В. и др. 1992].

Многочисленные клинические и морфологические исследования клапанных поражений, анализ результатов консервативного лечения, включающего этиотропную антибактериальную терапию, оперативных вмешательств выявили, что наилучшие результаты при ИЭ даёт раннее хирургическое лечение, достаточно быстро ликвидирующие осложнения, вызванные инфекционным эндокардитом [Бокерия Л.А. 2007, Вязников В.А. 2006, Гутщик Э. 2005, Саитгареев Р.Ш. 2003, Шумаков Д.В. 2006, Чигинёв

B.А. 2003, Johnson А.Р. et al. 2007]. Послеоперационная летальность в России при ИЭ нативных клапанов снизилась с 6,2 % в 2006 году до 4,5 % в 2007 году [Бокерия Л.А 2007].

Однако десятилетняя выживаемость у больных ИЭ после протезирования митрального клапана по стандартной методике составляет 53 %, а после митрально-аортального протезирования - лишь 30 % [Резник И.И

2002]. Во многом неудовлетворительные результаты хирургического лечения пороков инфекционной этиологии обусловлены развитием сердечной недостаточности в отдалённом послеоперационном периоде, в связи с этим улучшение функции левого желудочка после протезирования митрального клапана на фоне ИЭ является одной главных нерешённых проблем.

Существует ряд факторов, непосредственно влияющих на функцию левого желудочка. Это аннулопапиллярная непрерывность, геометрическая форма полости, последовательность сокращения стенок левого желудочка, оптимальное направление внутрисердечных потоков, собственно сократимость миокарда, характеристики сердечного ритма. Первые четыре фактора реализуются в условиях физиологической, или близкой к ней, архитектоники левого желудочка, что возможно только при сохранении подклапанных структур в процессе протезирования митрального клапана. Однако «стандартное» протезирование митрального клапана предусматривает иссечение подклапанных структур, что приводит к разрушению аннулопапиллярной связи с последующим нарушением функции ЛЖ, что особенно значимо для больных, имеющих низкий миокардиальный резерв [Дадаев АЛ. 2002, Джорджикия Р.К. 2008, Мироненко В.А. 2003, 2008, Скопин И.И. 1992, 2003].

Протезирование митрального клапана с сохранением или реконструкцией подклапанных структур при ИЭ позволяет улучшить биомеханику левых отделов сердца [Косарева Т.И.2008]. Однак о отсутствие обобщённого анализа применения этих методов у больных инфекционным эндокардитом ограничивает их применение в широкой клинической практике.

Отсутствуют четкие показания к нестандартным техническим решениям и выбору способа частичного или полного сохранения клапанных и подклапанных структур при различных вариантах деструкций митрального клапана [Бокерия Л.А.2007,2009, Иванов В.А. 2007, Идов Э.М.2008].

Малоизученными для практической кардиохирургии представляются вопросы, связанные с протезированием хорд митрального клапана при его замене на протез у больных инфекционным эндокардитом. Отсутствует сравнительная оценка результатов этих операций с таковыми при использовании стандартной методики протезирования митрального клапана при ИЭ, а также нет сообщений по анализу сравнительных результатов преимуществ сохранения хордального аппарата и создания неохорд у больных митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии [Мироненко В.А.2008].

Малочисленными являются сведения по изучению отдаленных результатов протезирования митрального клапана с сохранением или протезированием подклапанных структур у больных инфекционным эндокардитом [Бокерия Л.А.2009].

В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.

Цель работы

Обосновать целесообразность применения методов сохранения и восстановления хорд митрального клапана при его протезировании у больных с инфекционным эндокардитом для использования в клинической практике.

Задачи исследования

1. Оценить показатели сократительной функции миокарда левого желудочка, линейные и объёмные показатели левого желудочка и левого предсердия у больных инфекционным эндокардитом при протезировании митрального клапана с полным удалением подклапанных структур.

2. Провести сравнительный анализ и оценить результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур и при их удалении в условиях инфекционного эндокардита.

3. Показать эффективность создания неохорд из нитей еРТБЕ и изучить сравнительные результаты замены митрального клапана с протезированием хорд нитями из еРТРЕ с таковыми при протезировании митрального клапана по стандартной методике.

4. Дать оценку сравнительных непосредственных и среднеотдаленных послеоперационных результатов у больных с сохранёнными или протезированными хордами при инфекционной и ревматической этиологии митральной недостаточности.

Данное исследование имеет важное практическое значение и отражает один из этапов работы, проводимой в Центре сердца и сосудов им.

М.С.Савичевского ГУЗ «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга по разработке и внедрению реконструктивных операций в хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца у больных инфекционным эндокардитом.

Научная новизна исследований

1. Проведена обобщенная оценка сохранения структур митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом и показаны его преимущества в сравнении со стандартной методикой.

2. Впервые обоснованы преимущества реконструкции аннулопапиллярной непрерывности путём протезирования хорд нитями еРТРЕ при замене митрального клапана на протез у больных инфекционным эндокардитом.

3. Определены показания к сохранению и протезированию хорд и представлена сравнительная оценка со стандартной методикой замены митрального клапана.

4. Впервые показана высокая эффективность сохранения и восстановления аннулопапиллярной непрерывности при оценке непосредственных и отдалённых результатов у больных ИЭ с протезированием митрального клапана.

5. Впервые проведена сравнительная оценка методов сохранения и реконструкции подклапанных структур митрального клапана у больных митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии.

Практическая значимость и реализация результатов работы

1. Определены основные показания к сохранению и реконструкции клапанных и подклапанных структур у больных ИЭ при замене митрального клапана на протез.

2. Представлены основные принципы технического выполнения частичного и полного сохранения клапанных и подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных ИЭ. Простота и незначительное время выполнения их делают методику применимой в любой кардиохирургической клинике.

3. Показано преимущество и эффективность сохранения аннулопапиллярной непрерывности на улучшение функции левого желудочка в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, что позволило рекомендовать эту процедуру к практическому использованию.

4. Положительная роль протезирования хорд митрального клапана нитями еРТБЕ при его замене на протез в восстановлении функции митрального комплекса и улучшении показателей функции левого желудочка в послеоперационном периоде позволяют рекомендовать эту методику как альтернативу при невозможности сохранения собственного подклапанного аппарата.

5. Сравнительная оценка результатов сохранения и реконструкции хорд после протезирования митрального клапана у больных с инфекционной и ревматической митральной недостаточностью показала, с одной стороны, целесообразность их выполнения у обеих категорий больных, с другой стороны выявила лучшие результаты их применения у больных ИЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведённое исследование подтверждает целесообразность и важность полного и частичного сохранения клапанных и подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом.

2. Протезирование хорд митрального клапана нитями еРТРЕ у больных инфекционной митральной недостаточностью — новый подход к хирургическому лечению больных инфекционным эндокардитом.

3. Сохранение и реконструкция подклапанных структур при протезировании митрального клапана улучшает функцию митрального комплекса и левого желудочка сердца у больных с митральной недостаточностью инфекционной и ревматической этиологии.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования нашли применение в хирургическом лечении больных различными формами инфекционного эндокардита в отделениях кардиологии, хирургического лечения приобретенных пороков сердца, функциональной диагностики, отделении лучевых методов диагностики, а также в работе отделения патологической анатомии ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», они используются в материалах лекций и практических занятий на кафедре сердечно — сосудистой хирургии ГОУ ВПО «УГМА» и кафедре терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО «УГМА» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на совместной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии УГМА, медицинского совета по хирургии ГУЗ «СОКБ № 1» и проблемной комиссии по хирургии УГМА. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва,2004, 2005, 2006, 2007, 2008,2009 год),

• Научно - практическая конференция, посвященная 75 - летию госпиталя ГУВД Свердловской области (Екатеринбург, 2005),

• Ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008,2009 год),

• Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт- Петербург, 2005),

• Научно - практическая конференция «Региональные проблемы оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистой патологией» (Пенза, 2005),

• Юбилейная конференция, посвященная памяти академика РАМН Е. Н. Мешалкина (90-летие со дня рождения) и 1 съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Новосибирск, 2006),

• Региональная научно - практическая конференция «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» (Кемерово, 2006),

• Научно - практическая конференция «Протезы клапанов сердца "МЕДИНЖ" в хирургии клапанов сердца» (Пенза, 2009).

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Ликвидация аннулопапиллярной связи при стандартной методике протезирования митрального клапана у больных с инфекционным эндокардитом является основной причиной прогрессирования ремоделирования левого желудочка и снижение сократительной функции его в ближайшем — (9,5 %) и среднеотдалённом - (8,8 %) послеоперационном периоде.

2. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом позволяет в ближайшем и особенно среднеотдаленном послеоперационном периоде сохранить и улучшить глобальную сократительную функцию левого желудочка (увеличение ФВ на 9,6 %) и предотвращать процесс ремоделирования его полости (уменьшение КДО ЛЖ на 24,3 % КСР ЛЖ на 25,3 %).

3. Восстановление аннулопапиллярной связи при протезировании митрального клапана, реализованное созданием неохорд из нитей еРТРЕ открывает новые возможности в выборе реконструкции клапана, является легко выполнимой и надёжной процедурой, обеспечивающей улучшение сократительной функции левого желудочка (увеличение ФВ на 14,6 %, уменьшение КДО ЛЖ на 32,9 % КСР ЛЖ на 25,7 %).

4. Установлены различия в течении ремоделирования левых отделов сердца после коррекции митральной недостаточности инфекционной и ревматической этиологии с сохранением и протезированием хорд митрального клапана. Ближайший послеоперационный период характеризуется более быстрым уменьшением линейных и объёмных ЭХОКГ показателей у больных инфекционным эндокардитом, лишь в отдалённом послеоперационном периоде у больных с ревматической митральной недостаточностью они начинают приближаться к таковым у больных с инфекционным эндокардитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза инфекционного эндокардита с поражением клапанов сердца необходимо безотлагательно решить вопрос о необходимости раннего оперативного лечения, до развития грубых деструктивных изменений клапанных структур, что может дать возможность выполнить клапаносохраняющие операции.

2. При операциях протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур наиболее применимы варианты частичного или полного сохранения задней створки, а также сохранение на площадках опорных хорд передней створки. Следует обращать внимание, чтобы при фиксации площадок папиллярные мышцы не распластывались на задней стенке желудочка.

3. Для реконструкции хорд митрального клапана достаточно двух двойных нитей из еРТБЕ 5,0. Она технически легко выполнима, для этого необходимо сохранение головок папиллярных мышц, а д ля связи каждой папиллярной мышцы с фиброзным кольцом достаточно по одной двойной нити еРТБЕ. В качестве клапанного протеза оптимальным является использование двустворчатого протеза во избежание нарушения функции замыкательного элемента. Обязательным является нахождение на одной оси головки папиллярной мышцы и соответствующей неохорды.

4. Метод реконструкции подклапанного аппарата митрального клапана нитями из еРТЕЕ при его замене на протез, может быть рекомендован в качестве универсального способа сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случаях, когда сохранение собственных подклапанных структур невозможно.

5. Активный инфекционный эндокардит не является противопоказаниём к выполнению операций протезирования клапанов, в том числе с сохранением подклапанного аппарата или реконструкцией его.

6. Сохранение и реконструкция хорд митрального клапана могут быть рекомендованы к использованию как у больных инфекционной, так и ревматической митральной недостаточностью, так как обеспечивают сохранение и более быстрое восстановление глобальной сократительной функции ЛЖ в послеоперационном периоде в сравнении с рутинной методикой протезирование митрального клапана.