Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика ревматических и неревматических (диспластических) пороков сердца в пред- и после- операционных периодах

,9^ 9т

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ХАЙДАРОВА Дания Жаферовна

клинико-иммунологическая характеристика ревматических и

неревматических (диспластических) пороков сердца в пред- и послеоперационных периодах

14.00.39 — ревматология 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР и во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Сперанский доктор медицинских наук С. Л. Дземешкевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я. А. Сигидин доктор медицинских наук В. А. Иванов

Ведущая организация: II Московский медицинский институт МЗ РСФСР им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится « » 1991 г. в час. на заседании Специализированного совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР (115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР.

Автореферат разослан « » 1991 г.

Ученый Секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

А. А. Мотовнлов

WfSWF*7%

"р'^%ктуалъность сравнительного клинико-иммунологического изу-• чедая ревматических и неревматаческах /даспдастических/ поро-тдвлкои сердца объясняется тем,что при этих заболеваниях происхо-"-дат быстрое прогрессирование сердечной недостаточности; у 8гЮ# больных развивается инфекционный эндокардит /I.A.Алексеева, 1985,В.А.Насонова,1987/; у 13-34$ больных с поражением клапанов сердца наблюдается развитие тромбозов и тромбоэмболи-ческих осложнений /В.Е.Ильина,1987/.

Прогнозирование этих процессов весьма важно для проведения соответствующей терапии,предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Критерии для оценки активности ревматического процесса у больных с уже сформированными ревматическими пороками сердца остаются не отработанными,что затрудняет объективную оценку текущего кардита,являющегося причиной быстрого развития сердечной недостаточности /В.А.Насонова,1989/.

Тяжесть течения ревматических пороков сердца усугубляется наличием мерцательной аритмии,приводящей к формированию тромбоза левого предсердия и тромбоэмболическим осложнениям /Н.М. .Мухарлямов, 1987/.

Вместе с тем,своевременная имплантация искусственного клапана у больных с тяжело протекающим митральным пороком сердца не только улучшает качество жизни больных,но и способствует продлению их жизни /Б.А.Константинов,1978/.

Однако,в результате протезирования нередко развиваются тромбоэмболии.Делаются попытки связать развитие тромбоэмболических осложнений с мерцательной аритмией /Б.А.Константинов,1978/ или тяжестью болезни и кардиомегалией ^,1987/.

Причины развития тромбозов и факторы предрасполагающие остаются невыясненными.

Остается мало разработанным вопрос о своевременном распозна-

ванш инфекционного эндокардита,который нередко /10%/ развивается у больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца /Г.М.Соловьев,С.В.Ковалев,1987/.Другим источником являются больные с диспластическими пороками сердца.

Для своевременного распознавания инфекционного эндокардита подчеркивается необходимость бактериологических и иммунологичес ких исследований /Г.И.Цукерман, 1984, ^ Сго,ъ*и'е.Ъ? <^1984/.

По данным Г.И.Цукерман и соавт.,Г988,при оперировании больных в активной стадии инфекционного эндокардита у 40$ наблюдается развитие непредсказуемых тромбоэмболических осложнений раз личной локализации.

Остается актуальным поиск клинико-иммунологических констелляций у больных с диспластическими пороками сердца,которые в кар-диохирургическом стационаре являются одной из ведущих причин неревматической митральной недостаточности,а дифференциальная диагностика с ревматической митральной недостаточностью крайне затруднена ,1985,Л.А..Алексеева,1987/.

Следовательно,поиски клинико-иммунологических признаков активности ревмокардита,иммунологических маркеров тромбозов и развития инфекционного эндокардита представляет собой актуальную задачу.

В последние годы появились работы Д990/

о том,что антикардиолипиновые антитела /АКА/ являются маркером развития тромбоэмболических осложнений у больных системной красной волчанкой /СКВ/ с поражением клапанов сердца.

Поражение клапанов сердца выявляется при СКВ,ревматоидном артрите /РА/ /ис.<С. ¿есу7 г¿ а1983/ и ряде других ревматических заболеваниях.Поэтому иммунологические исследования у больных для уточнения этиологии клапанных поражений сердца приобретают особое значение.

Цель исследования: установить клинико-иммунологические особенности патологических процессов при ревматических и неревматических /диспластических/ пороках сердца для совершенствования диагностики я дифференциальной диагностики ревматических пороков сердца с диспластическими пороками и инфекционным эндокардитом, лабораторных показателей активности ревмокардита и показателей для прогнозирования инфекционных и тромбоэмболичес-ких осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительные кяинико-лабораторные,иммунологические и функциональные исследования в группах больных с ревматическими и неревматическими /диспластическими/ пороками сердца и инфекционным эндокардитом.

2. Отработать комплекс клинико-лабораторных,иммунологических, (функциональных методов для оценки активности ревмокардита достаточно чувствительных и доступных для широкого клинического ис- .... пользования.

3. Провести клинико-иммунологический анализ в группах больных

с послеоперационными осложнениями и без них.обратив особое внимание на развитие тромбоэмболических осложнений.

Научная новизна. На основании сравнительного изучения и обследования 288 больных показано,что в структуре больных,находящихся под диспансерным наблюдением у ревматолога в поликлинике,55% составляют больные с ревматическими и неревматическими /диспластическими/ пороками сердца,7,<6% - инфекционным эндокардитом, 6,6% - врожденными пороками сердца,у 14,9$ поражение сердца было связано с диффузными болезнями соединительной ткани /ДБСТ/, РА,узловатой эритемой и другими ревматическими заболеваниями /РЗ/ и 12,5$ составили больные,перенесшие острый ревматизм,у которых не сгбормировалось порока сердца.

Показано,что отработанный нами клинико-лабораторннй комплекс,

включающий в себя наряду с клиническими,критерии ультразвукового исследования сердца /одно-мерная, двух-мерная эхокардио-графия /ЭХО-КГ/.М-тип ЭХО-КГДопплер-ЭХО-КГ/,электрокардиогра- , фические /ЭКГ/,фонокардиографические /ФКГ/,рентгенографические и бактериологические и иммунологические исследования,позволяют более четко дифференцировать ревматические и диспласти-ческие пороки сердца и поражения сердца,связанные с ДБСТ и РА; определять активность текущего кардита и недостаточность кровообращения и явились обоснованием необходимости протезирования 63,1% больным.

В частности,в диагностике клапанных поражений сердца,ассоциированных с ДБСТ и РА существенную роль играет определение антинуклеарного фактора /АНФ/ - 100% и ревматоидного фактора /РФ/ - 1005?.

В диагностике диспластических пороков сердца большое значение имеют данные аускультации и ФКГ - дополнительный систолический тон /щелчек/ и поздний систолический шум.пролабирование митрального и /или/ аортального клапанов с признаками регурги-тации по данным комплексного ультразвукового исследования и отрицательные показатели лабораторной воспалительной активности / СОЭ,лейкоцитоз,С-реактивный белок /СРБ//,аутоиммунных реакций /РФ,АКФ,антитела к сарколемме/ и наличие в биоптатах удаленных клапанов сердца миксоматозных изменений.

Показано,что активность текущего кардита у больных с ревматическими пороками сердца и средней давностью порока 21 ± 1,6 года сохраняется у 35% больных с митральными и аортальными пороками сердца,что требует соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

Клинико-иммунологическими признаками,свидетельствующими о значительной вероятности активности ревмокардита у большое с ревматическими пороками сердца являются мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия,нарушения проводимости,увеличение

концентрации СРБ,обнаружение антител к сарколемме /особенно у больных с наличием аортальных пороков сердца/.повышение уровня АКА.

Повышенные титры антистрептолизина - О /АСЛ-О/ и высевае-мость з- гемолитического стрептококка группы А из носоглотки

и

достоверно отражали активность ревмокардита только при митраль-..-:. ных пороках сердца.

При наличии активности ревматического процесса по данным комплексного ультразвукового исследования сердца чаще встречались гипертрофия миокарда.кальциноз митрального клапана,увеличение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка.

Достоверность этих признаков была нами подтверждена по данным биопсии удаленных клапанов сердца и предсердных ушек при гисто-морфологических исследованиях /наличие гранулем,васкуля-ризации створок с лимфогистиоцитарнои инфильтрацией и др./.У неактивных больных были выявлены лишь признаки склероза и гиа-линоза клапанов сердца.

Впервые установлено,что в подгруппе больных с наличием тром-боэмболических осложнений достоверно чаще регистрировалось наличие АКА,которые могут быть рекомендованы в качестве своеобразного маркера развития тромбоэмболических осложнений.

Выделенные клинико-иммунологические особенности инфекционного-эндокардита обосновывают целесообразность выделения вариантов этого заболевания - острого,характеризующегося повышением концентрации СРБ и уровней СОЭ,развивающегося в сроки до 4 недель от начала заболевания и иммунокомплексный вариант,которому свойственно сочетание повышенных острофазовых показателей /СОЭ,СРБ/ с появлением циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/,РФ и АКА.

Практическая ценность работы. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать клинико-лабораторный и клинико-

-иммунологический комплекс исследований для обследования больных ревматическими и неревматическими (диспластическими) пороками серп,-ца и инфекционным эндокардитом и в оценке активности текущего кардита у больных с ревматическими пороками сердца.

Определение АКА позволяет своевременно диагностировать развитие тромбоэмболических осложнений, что особенно важно для больных, подвергающихся протезированию клапанов сердца.

Положения, выносимые на защиту.

1. Совершенствование диагностики ревматических и неревматических (диспластических) пороков сердца и определение контингента больных, подлежащих оперативному лечению.

2. Клинико-иммунологические параллели у больных активным и неактивным ревматическим процессом, диспластическими пороками сердца и инфекционным эндокардитом.

Апробация работы. Результаты работы доложены на I Всесоюзном съезде иммунологов с международным участием (Сочи,1989), II международном симпозиуме "Иммунореабилитация иммунной системы" (Дагомыс, 1990), конференции, посвященной памяти Академика АМН СССР А.И.Нестерова (Москва, 1990), итоговой конференции Института ревматологии АМН СССР, посвященной изучению антифосфолипидных антител (1391), конференции в ВНЦХ АМН СССР, посвященной лабораторным маркерам развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений в кардиохирургии (1991). По теме диссертации опубликовано 2 статьи и 3 научные работы. Имеется приоритетная справка № 4931951/14 /036848/ от 29.04. 1991г. "Способ прогнозирования тромбозов и претромботического состояния у больных с поражением клапанов сердца".

Сведения о внедрении в практику. Методы были использованы при обследовании больных в поликлиниках г.Москвы и в кавдиохирур-гической клинике ВНЦХ АМН СССР.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 199 наименований, в том числе 62 отечественных и 137 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, I схемой, 6 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ;

Обследовано 288 больных, состоящих на диспансерном учете у ревматолога поликлиники с диагнозом ревматизм /Р/ (Хронической ревматической болезни сердца) и больных, направленных из поликли- : ник для оперативного вмешательства в отделение приобретенных и врожденных пороков сердца ВНЦХ АМН СССР.

Из 288 больных наш была вцделена специальная группа (22 че- : ловека) с инфекционным эндокардитом (ИЭ); из них 7 - имели 'ИЭ до операции и у 15 - он развился после операции протезирования клапанов. У всех остальных 266 больных не имелось явных клинико-ла-бораторных признаков активности болезни, т.е. все они были классифицированы как больные в неактивной фазе заболевания.

Диагностика ревматических и неревматических пороков серцца, инфекционного эндокардита, врожденных пороков сердца, отдельных нозологических форм ревматических заболеваний проводилась в соответствии с общепринятыми критериями (В.А.Насонова, М.Г.Астапенко, [ 1989; Э.Р.Агабабова, 1989; Л.А.Алексеева, 1987; Г.И.Цукерман,1984; ! Е.И.Чазов,1984).

Из 266 больных у 126 выявлены Р-ревматические пороки сердца, из которых 78 были с митральными пороками сердца, 18 - с аортальными пороками и 13 - с митрально-аортально-трикуспидальными пороками; 34 больных - с диспластическими пороками сердца, из них

27 - с пролапсом митрального клапана, 1-е пролапсом аортального клапана, 2-е сФздромсм Марфана с пролапсом аортального клапана, 2-е пролапсом митрального клапана с синдромом Марфана, 1-е сиадроыом Марфана с пролапсом митрального и аортального клапанов, 1-е синдромом Эрцгейма с пролапсом аортального клапана; 19 больных с врожденными пороками сердца, из них 10-е дефектом межпредсердной перегородки, 3-е дефектом межжелудочковой перегородки, 2 - со стенозом устья аорты, 4-е гипертрофическим субаортальным стенозом; 32 больных с хроническими болезнями суставов, из них 17 с ревматоидным артритом (РА), 11-е болезнью Бехтерева, 2-е болезнью Рейтера, 2-е псориатической артропатией; 8 больных с диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ), из них 5-е системной красной волчанкой (СКВ), 2-е болезнью Шегрена, 1-е ревматической полимиалгией; 4 больных с оетеоартрозом; 2 больных с плече-лопаточным периартритом; 5-е узловатой эритемой и 36 здоровых лиц, у которых в анамнезе был Р.

Использовались следующие методы обследования больных: ЭКГ, <ЖГ, комплексное ультразвуковое исследование сердца, рентгенография, рентгенотелевизионное исследование, ангиокардиография, вент-рикулография, аортокоронарография, зондирование сердца. Антитела к карциолипицу (АКА), фосфатщилсерииу (АФСА) и лизофосфатццил-холину (АШ5ХА) определяли иммуноферментной техникой с использованием в качестве антигенов биологических препаратов, изготовляемых предприятием по производству бактерийных препаратов (г.Харьков). Антигены АКА, АФСА, АЛФХА нагружали на планшеты в концентрации 50 мкг/мл под вакуумом при комнатной температуре. Сыворотки больных разводили 1/100 фосфатносолевым буфером и наносили на планшет в объеме 100 мкл. Инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре. В качестве коньюгата использовали

меченые пероксвдазой поливалентные антитела к и 1оМ института эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи (в рабочем разведении, указанном на упаковке). В качестве субстрата использовали ортофенилендиамин. Останавливали реакцию 5% серной кислотой. Учет реакции осуществляли на двулучевом спектрофотометре фирмы " i&óÁ/ " США при длине волны 490 нм. Расчет концентра-

ции цроизводили по стандартной кривой (стандарт фирм ^i^MSÍtef &лгс'Úc¿ " .Австралия). Стандарт АКА, относящихся к I. содержал от 5 до 160 GP<¿ ; к I^M - от 3,7 до 120 MP¿6 . Использование лабораторного стандарта (сыворотка больных с ДВС-син-дромом) и отечественной антисыворотки против I^G- и 1оМ, меченой пероксидазой, дали совпадающие результаты от 3 до 80 GPc¿+ МР^ (расхождение составило <135$). Среднее содержание антител к кар-диолипину в сыворотках 20 здоровых лиц различной группы крови, составило 4,5+1,8 СРЛ+ MR¿-. Учет позитивного результата осуществляли с уровня, соответствующего 9,9 GP<¿ + WO. При определении антител к сарколеше миокарца в качестве субстрата использовали миокавд левого желудочка от лиц, погибших от случайной травмы и не страдавших Р. Использовалось также бычье сердце. Срезы готовились из свежезамороженной ткани, толщиной 4 мк, фиксировались ацетоном. Ткань, отобранная для определения аутоантител предварительно тестировалась с сывороткой здоровых лиц и с сывороткой, содержащей антитела к сарколемме. Если ткань не давала ' позитивной реакции с контрольной сывороткой, то она отбрасывалась. Позитивный результат оценивался с разведения 1:10 t¿Ú¿e~? ,1974). AHÍ определяли непрямой иммунофлю-

оресцентной техникой (А.И.Сперанский,1975); антитела к ДНК определяли иммуноферментным методом (Т.А.Рязанцева и соавт.,1980) и радиоизотопным методом с использованием коммерческих наборов

фирмы "Амершам" (Англия); ЦИК - методом преципитации 3$ раствором ПЭГ (Т.А.Рязанцева и соавт.,1981), лазерной нефелометрией (Т.А.Рязанцева и соавт.,1985). РФ определяли в реакции латекс-агглютинации в модификации А.И.Сперанского (1975), СРВ - количественным методом (Т.А.Митрофанова и соавт.,1986), криопротеины--полуколичественным методом {S.Stzst/iy, ,1969),

концентрацию иммуноглобулинов определяли методом лазерной нефелометрии с использованием автоматической системы " !¿7Í~ Обработку данных осуществляли с помощью компьютера фирмы " _ A,cÁar~¿¿ "(США. Для определения d& -гемолитического стрептококка грухшы А использовали технику, предложенную к/, ¿/itс/t} ef~ ¿2^(1989), АСЛ-0 - методом гемолитического титрования (Доклад экспертов ВОЗ,1989г.).

При обработке результатов использованы методы вариационной статистики с вычислением критериев достоверности Стьвдента и Фишера с использованием "Электроники БЗ-21" (Л.3акс,1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНШ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ.

В результате предварительного отбора и проведения комплексных исследований была выделена группа из 179 больных, включая ИЭ, имеющих поражение клапанов сердца различной этиологии.

Для уточнения характера пороков сердца нами были проведены специальные клинико-инструментальные методы обследования,включая ФКГ, комплексное ультразвуковое исследование сердца (Таблица №1).

Так, при ФКГ выявлен систолический шум, характерный для митральной регургитации у 78 больных, из них у 35 - он был интенсивным и у 43 - умеренным. У 105 больных регистрировался иной характер систолического щума, не связанный с митральной регурги-тацией. Щелчок открытия митрального клапана был выявлен у 18

больных, мезодиастолический шум на верхушке - у 65 больных, пре-систоличесний шум на верхушке - у 20 больных, протодиаетолический шум в Ш-1У межреберье слева от грудины - у 7 больных, ромбовидный систолический шум на аорте - у 17 больных; систолический шум, характерный для трикуспедальной недостаточности - у 13 больных, что позволило у данной группы больных диагностировать пороки сердца.

При ЭХО-КГ выявлены: у 65 больных сочетаний митральный порок сердца, у 78 больных митральная регургитация, у II - сочетай- ; ный аортальный порок сердца, у 7 - аортальная регургитация, у 30 - комбинированный митрально-аортальный порок сердца, у 13 -

- недостаточность 3-х створчатого клапана, у 34 - пролапс митраль- I ного и аортального клапанов.

80 больным было проведено рентгенотелевизионное исследование сердца, при котором у 42,больных выявлен кальциноз митрального и аортального клапанов.

Кроме того, по данным ЭХО-КГ, у 10 больных выявлен дефект межпредсердной перегородки, у 3 больных - признаки дефекта меж-яелудочковой перегородки, у 2 - признаки стеноза устья аорты, у 4 - признаки гипертрофического субаортального стеноза.

Таким образом, структура пороков сердца была следующая: Р- ; -ревматические пороки сердца - 70,45?, диспластические пороки сердца - 19%, врожденные пороки сердца - 10,6%. Из ревматических пороков сердца митральные пороки составили 61,9%, аортальные -

- 14,3$ и комбинированные митрально-аортальные - 23,Ё^. Кроме того, имелась груша (22 больных) с ИЭ, анализ которой представлен отдельно.

У 42 больных были выявлены другие ревматические заболевания и имелись различные изменения со стороны сердца, что позволяло

Таблица № I.

Признаю! поражения сердца в обследованной груше больных. < ^ = 179 )

Признаки Кол-во больных %

Систолический шум, характерный для митральной интенсивный регургитации умеренный 78 43 43,5 24,0

Иной характер систолического шума 105 58,6

Щелчок открытия митрального клапана 18 10,0

Мезодиастолический шум на верхушке 65 36,3

Пресистолический шум на верхушке 20 И,1

Протодиастолический шум ПНУ м/р слева от грудины 7 3,9

Ромбовидный систолический пум на аорте 17 9,5

Систолический шум, характерный для трикуспидальной недостаточности 13 7,2

Признаки увеличения или перегрузки левого желудочка (рентгенологически или на ЗКГ) 143 79,8

Признаки увеличения или перегрузки левого предсердия(рентгенологически или на ЭКГ) 122 • 68,1

Признаки увеличения или перегрузки правого желудочка (рентгенологически или на ЭКГ) 23 12,8

Признаки увеличения или перегрузки правого предсевдия (рентгенологически или на ЭКГ) 19 10,6

0.-1 тон больше 0,07 с. 16 8,9

ЭХО-КГ признаки сочетанного митрального порока сердца 65 36,3

ЭХО-КГ признаки митральной регургитации 78 43,5

ЭХО-КГ признаки сочетанного аортального порока сердца II 6,1

ЭХО-КГ признаки аортальной регургитации 7 3,9

ЭХО-КГ признаки комбинированного митрально-аортального порока севдца 30 16,7

ЭХО-КГ признаки недостаточности 3-х створчатого клапана 13 7,2

ЭХО-КГ признаки пролабирования створок митрального клапана 34 19,0

Регургитации на ДЭХО-КГ (л- = 35) 35 100,0

заподозрить этиологию этих изменений, связанную с перенесенным Р. | В эту группу вошли больные с хроническими заболеваниями суставов- |

- РА, остеоартрозом, болезнью Бехтерева. Изменения со стороны 1

сердца проявлялись клинически и при инструментальных методах ис- !

следования. В частности, у 1/3 больных на ЭКГ регистрировались |

изменения миокарда, ритма, проводимости; имелись изменения на |

ФКГ в веде ослабления I тона, слабого'веретенообразного систоли- [

ческого шума, у небольшого процента больных имелся функциональ- |

ный систолический шум. На ЭХО-КГ у 2 больных отмечалось пролаби- |

рование митральных створок в систолу, более чем у 6($ больных

имелась гипертрофия левого желудочка и плевро-перикардиальные !'■

спайки. У больных с СКВ в основном определялись изменения на ЭКГ ;

в миокарде, нарушения ритма, проводимости, у всех больных был

систолический шум на верхушке и незначительные изменения на ЭКГ

г

и ФКГ были выявлены у больных с узловатой эритемой. ;

Среди иммунологических исследований, которые помогают дифференцировать нозологический характер различных поражений сердца, • в первую очередь следует отметить АШ, который выявлен у всех | больных с ДБСТ и не превышал 10$ у больных с Н1С и у здоровых лиц. Обнаружение КБ также помогает в диагностике в качестве своеобразного маркера хронических заболеваний суставов и ДБСТ. Повышенные титры АСЛ-0 оказались наиболее достоверными и повышенными у больных с узловатой эритемой и выявлялись лишь у небольшого процента больных с РПС (Таблица $2).

Следовательно, в диагностике поражения сердца при ДБСТ и РА существенную роль играет определение АШ и В5.

Кроме того, нами была выделена группа больных, имевших четко установленные нозологические формы ревматических и неревматических пороков сердца: 126 больных имели ревматические пороки сердца • (ГОС), 34 больных имели диспластический порок сердца (ДОС) и 22 I

Таблица № 2.

Иммунологическая характеристика обследованных больных (в %)

Обследованные группы больных т | РФ АСЛ-0

Ревматические потоки сердца 7,1 8,7 10,3

Пролапс митрального и аортального клапана ( п- = 34 ) 2,9 2,9 5,8

Хронические болезни суставов (л, - 32 ) 12,5 34,0 6,0

ДБСТ ( п, = 8 ) 100,0 25,0 0

Узловатая эритема ( 5 ) 0 0 100,0

Ревматизм в анамнезе (практически здоровые лица)(л-= 36) 0 0 0

Достоверность различий высокая: Р<0,02 - 0,0001

больных имели ИЭ. Из этого количества больных 80 - с ИЮ, 10 -

- с ДОС и 22 больных ИЭ были направлены в ВНЦХ АМН СССР для проведения операции протезирования клапанов сердца. Всем больным были проведены гисто-морфологические исследования удаленных клапанов сердца и предсердных ушек. Выявленные миксоматозные изменения клапанов наблвдались при ДОС; наличие некротиэированных тромботических масс, колоний микробов, участков изъязвления, со- | провожающихся макрофагальной и гистиоцитарной инфильтрацией - \

- набладались при ИЭ. Больше с РПС были разделены на 2 группы. Первая группа имела гисто-морфологические признаки активности ревматического процесса, которые характеризовались васкуляриза-цией створок с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, пролиферацией эндотелия в створках, наличием ревматических гранулем. 2-я группа больных, без признаков активности ревматического процесса характеризовалась явлениями склероза и гиалиноза клапанов середа.

Предварительный анализ больных HIC с гисто-морфологичес-кими признаками активности позволил выявить, что наличие мерца- | тельной аритмии, гипертрофии миокарща, кальциноза с высокой достоверностью чаще выявляется у этих больных. Поэтому мы сочли вполне обоснованным ввделить подгруппу больных с активным.и неактивным ревматическим процессом, использовать эти данные, а также критерии В.А.Насоновой для оценки кардита.

Проведенные клинико-функциональные и лабораторные исследования у больных ревматизмом в активную и неактивную фазу заболевания позволили выявить следующее (Таблица № 3): ведущее значение при оценке активности ИЮ тлеет комплекс клинико-иммуноло-гических показателей, а именно, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, нарушение проводимости, гипертрофия миокарда, удлинение 0,-1 тона более 0,07", формирование митрального порока сердца с кальцинозом, увеличение конечного диастоли-ческого и систолического объемов левого желудочка при ЭХО-КГ, увеличение концентрации СЕБ. Показатели СОЭ и лейкоцитоз были изменены редко. Достоверно чаще при активной фазе Р были повышены титры ACJI-0. При одинаковой средней давности заболевания и j одинаковом среднем возрасте больных, частота носоглоточной стреп- j тококковой инфекции была несколько выше в группе больных с актив- j ностыо ревматического процесса, что заставляет думать о длитель- i ной персистенции этой инфекции у данного контингента больных и \

о её связи с активностью болезни. Что касается концентрации иммуноглобулинов основных классов, то она была повышена у 50-6СЙ больных с активным и неактивным ревматическим процессом

Клинико-лабораторная характеристика лиц, имеющих в анамнезе Р (36 человек) не выявила существенных отклонений и по всем па-

Су 1/3 больных также была повышена концентрация

Таблица № 3.

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных ревматизмом в активную и неактивную фазу ( в % }.

Признаки: j g®} «атизм 'фала 1 Ревматизм ! | неакт/фаза J Р

! А = 37 I п, = 46 !

Мерцательная аритмия 75,6 23,9 0,0001

Нарушение проводимости 2,7 21,7 0,002

Митральный стеноз 78,4 45,6 0,001

Гипертрофия миокарда 97,3 50,0 0,0001

Кальциноз 67,6 4,3 0,0001

Желудочковая экстрасистолия 89,1 8,7 0,0001

Изменения миокарда 56,7 19,6 0,0001

Q.-.I тон более 0,07" 16,2 0 0,01

СРВ > 2'мг55 35,1 6,5 0,001

АСЛ-0 > 250 ед. 35,1 15,2 0,02

Высеваемость /-гемолитического стрептококка J 21 6 8,7 -

раметрам имелись достоверные различия И1С от контрольной группы.

Нами проведен специальный анализ лабораторных данных с различными пороками сердца с признаками активности ревматического процесса и без них (Таблица № 4). Оказалось, что антитела к сарколемме чаще выявлялись при активности ревматического процесса, чем у больных без признаков активности при митральных пороках сердца. У больных с комбинированными митрально-аортальными по-

роками сердца частота выявления антител к сарколемме была выше в неактивный период болезни. Повышенные уровни СРВ, высеваемость b -гемолитического стрептококка, наличие ЦИК, выявлялось достоверно чаще у больных с митральными пороками сердца в активную фазу, чем у больных без признаков активности. Небольшой % больных с лейкоцитозом был зарегистрирован лишь у больных с митральными и комбинированными митрально-аортальными пороками сердца в активную фазу Р, показатели СОЭ были "мал о информативными.

Анализ результатов одновременного определения антител к карциолипину (АКА), фосфатццилсерину (АФС) и лизофосфатидилхо-лину (Affi) у 74 больных ревматическими и неревматическими пороками сердца позволил выявить следующее (Таблица № 5).

АКА выявлены нами у всех больных Р'и инфекционным эндокардитом (ИЭ) с развивающимися тромбозами левого предсердия и клапанов. С высокой частотой АКА выявлялись в группе больных с ИЭ (68,6$), несколько реже - у больных с активной фазой Р (52%), достоверно реже АКА выявлялись у больных с диспластическими пороками сердца (ДОС). У позитивных больных по АКА отмечалась ассоциация с повышенными уровнями СРВ. Повышенные титры АСЛ-0 достоверно чаще выявлялись у больных Р в активную фазу заболевания, I© по сравнению с остальными обследованными группами больных. Следует отметить, что у больных с развивающимися тромбозами повышенные титры-АСЛ-0 были выявлены лишь.у 14% больных. Эти данные не позволяют считать, что стрептококковая инфекция ассоциируется с развитием тромбозов.

Следовательно, АКА являются своеобразным маркером развития тромбозов клапанов сердца и левого предсердия и ассоциируются с развивающимся ИЭ. Почти у полевины этих больных повышен уровень острофазового СРВ и у 80-100$ больных имеются антитела к сарколемме.

Таблица № 4.

Лабораторные сопоставления в группах больных HIC в активную и неактивную фазу, диспластическими пороками сердца (ДПС) и у лиц, имеющих в анамнезе ревматизм(Р), (в %).

Группы !Лейко-больных !цитоз > 19т. ! 1 СОЭ ! СРВ ! >20 ! >2 !мм/час!мт% 1 ! 1АСЛ-0 !Высева-!>250 !емость ! ед. \fi-гемол ! Гстрепт. ! ДИК ! ! >160 ! !ед.0П ! ! ! га + >Щ мг/мл I IoG- ! I^M ! Антитела к 1Ж Yi'/ш ¡сарколемме 11!

Митральный порок аУф 10,5 Р(й»38) 13,2 31,6 39,4 21 31,6 18,4 47,3 .52,6 36,8 26,3

Митральный порок н/ф 0 Р 1>=40) 2,5 7,5 10,0 7,6 32,5 5,0 50,0 60,0 30,0 5,0

НМАП и АЛ Р ¿/ф(л-18) 11,1 11,1 44,4 22,2 22,2 33,3 22,2 22,2 66,6 44,4 22,2

КМАП и АП Р н/ф (л- =30) 0 6,6 13,3 26,6 13,3 20,0 13,3 53,3 66,6 30,0 40,0

ДПС =34) 0 0 0 5,8 5,8 20,5 2,9 35,3 29,4 20,5 0

Р в анамнезе (п, =36) 0 0 0 0 2,7 13,8 0 13,8 19,4 22,2 0

Таблица № 5.

Спектр антифосфолшщцных антител и некоторые лабораторные показатели у больных с ревматическими и неревматическими пороками

сердца (в % ).

Группы больных

Ревматизм а/ф(п, =25) 52 30,534-7,38 12 20 44 75

Ревматизм н/ф(я- =10) 10 13,00+0 10 0 20 50

ДОС =10) 0 0 10 0 0

ИЭ (л, =22) 68,6 36,36±8,89 22,7 31,8 54,5 78,5

Тромбозы при ЕПС и Ю(л »7) 100,0 38,85+10,60 ' 28,6 42,9 57,1 100,0

Р1 - Р2 < 0,002 < 0,01

Р1 - РЗ < 0,0001 < 0,05 < 0,0001 <0,0001

Р1 - Р4

Р1 - Р5 < 0,0001 <0,002

Р2 - РЗ < 0,002

Р2 - Р4 < 0,0001 < 0,002 с 0,05

Р2 - Р5 < 0,0001 <0,02 <0,002

РЗ - Р4 < 0,0001 <0,01 <-0,0001 <0,0001

РЗ - Р5 <0,0001 < 0,01 <0,001

Р4 - Р5 <0,002 <0,02

У больных Р в активную фазу заболевания достоверно чаще определяются АКА, чем у больных без признаков активности и с ДПС.

! . АКА ! ^ АФС ! АЛФХ ! СРВ _ 1Антитела

I % + ! % + \ % + I > 2 мг$ !к сарко-

¡10СР14-Ш | | | ¡|е™е

i м±~м ! i i !

Антитела к ФС и MX выявлялись значительно реже у больных Р с приз налами активности ревматического процесса, чем у больных с ИЭ и у больных с тромбозами.

Аутоиммунный процесс, характеризующийся появлением аутоанти-тел к сарколемме выявлен нами у 7£$5 больных с активным ревматическим процессом и у половины больных без признаков активности. Эти антитела выявлены нами у 79% больных ИЭ и у всех большое с тромбозами. С наибольшей частотой антитела к сарколемме выявлялись у больных с аортальными и комбинированными митрально-аортальными пороками сердца.

Частота мерцательной аритмии, нарушения проводимости, Q.- I тон > 0,07с., изменения миокарца, гипертрофия миокарда встречалис несколько чаще у больных с АФА, однако, достоверность колебалась от 0,1 до 0,5.

Следовательно, показатели отражающие активность кардита превалируют в группе больных с наличием АКА. Не было выявлено различий в зависимости от характера порока.

Нами впервые показано, что как диастолический, так и систоль ческий размер левого желудочка, по данным ЭХО-КГ, оказался достоверно чаще (Pc 0,001 - 0,05 ) увеличенным у больных с наличием АКА.

Острофазовые реакции (СОЭ, СЕБ), особенно уровни СРБ, достоверно чаще были повышены у больных с АКА (Pc 0,0001 - 0,01), что подтверждало высокую воспалительную активность. У больных с ДПС не было выявлено ни острофазовых реакций, ни других иммунологиче< ких нарушений. Образование АКА не коррелировало с повышенными ти рами ACJI-0 и высеваемостью ^-гемолитического стрептококка групп А. Мы не получили достоверной разницы в частоте выявления А® в этих группах больных.

Наш впервые были проведены сравнительные исследования частоты выявления АКА в зависимости от параметров, оаражающих гис-томорфологические изменения в биоптатах клапанов серцца и ушек, полученных при протезировании клапанов.

У больных с активностью ревматического процесса обнаружение АКА ассоциировалось с наличием, по данным биопсии, ревматических гранулем, васкуляризации створок с лим±югистиоцитарной инфильтрацией, пролиферацией эедотелия в створках. У больных без признаков активности ревматического процесса - с явлениями склероза и гиалиноза, практически не было выявлено АКА. У больных с ДПС -- с развитием миксоматозных изменений также не выявлялись АКА.. У больных с ИЗ наличие АКА ассоциировалось, по данным биопсии, с наличием некротизированных тромботических масс, колоний микробов, участков изъязвлений, сопровождающихся макрофагальной и гис-тиоцитарной инфильтрацией. Нами установлена целесообразность разделения ИЗ на острый и хронический (Таблица № 6).

Таблица № 6. Иммунологические показатели у больных острым и хроническим инфекционным эндокардитом.

Группы 1 I М + м

больных в! { СЕВ } МГ/И {АКА { СОЭ { 1оС-{СР1+МР1 ! мм/час {мг/ мл { га + 1

Острый инфекционный эндокардит ( Г= 10) 162,4+ •16,6 5.3 ± .1,03 И, 2+ 3,68 36,1+5,4 19,6+ 9,3~* 0

Хронический инъекционный эндокардит ( п. = 12) 280 + 41,1 6,6 + 1,01 35,4+ 10,8 30,1 + 16,6+ 5,1 1,6 455 ± 424

Хронический эндокардит развивается спустя 4 недели и является имьдшокомплексным заболеванием с выраженными острофазовыми реакциями - С03, СРБ, повышенными уровнями АКА и РФ. Острый эндокардит развивается в сроки до 4 недель и не является иммуно-коыплексным, но сопровождается повышением концентрации СРБ, и уровня СОЗ, И и АКА - практически отрицательны.

Следовательно, можно дискутировать о том, что хронический эндокардит представляет собой вторичный антифосфолипцдный имыу-нокомплексный постинфекционный синдром.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения 160 больных различными пороками сердца, состоящих на диспансерном учёте у ревматолога, выявлено, что преобладающими были митральные пороки сердца (48,7%), у 11,2 имелись аортальные пороки сердца, у 10,6^ - комбинированные митрально-аортальные пороки сердца, у В,1% - комбинированные мит-рально-аортально-трикуспидальные пороки сердца, а у 21,255 больны - диспластические пороки сердца. Активность ревматического процесса выявлена у 48,7^ больных с митральными пороками сердца и

у 37,5% больных с аортальными и комбинированными митрально-аортальными пороками сердца.

2. По данным биопсии удаленных клапанов сердца и предсердныа ушек при гистс-морфологических исследованиях у 77,4$ больных ревматическими пороками сердца имелись признаки активности ревматического процесса: наличие ревматических гранулем, ваекуля-иизация створок с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, пролиферация эндотелия в створках. У больных без признаков активности рез матического процесса отмечались только явления склероза и гиа-

ликоз... Обнаружение гистоморфологических признаков активности болезни является одним из важнейших факторов, определяющих характер антиревматической терапии в послеоперационном периоде.

3. Клинико-иммунологическими признаками, свидетельствующими о значительной вероятности активности ревмокардита у больных с ревматическими пороками сердца являются мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, нарушения проводимости, увеличение концентрации С-реактивного белка, обнаружение антител к сарколемме (особенно у больных с наличием аортальных пороков сердца), повышение уровня антикарциолипиновых антител.

Повышенные титры АСЛ-0 и высеваемость 6-гемолитического

и

стрептококка группы А из носоглотки - достоверно отражали активность ревмокардита только при митральных пороках сердца.

4. При наличии активности ревматического процесса, по данным комплексного ультразвукового исследования, чаще встречались гипертрофия миокарда, кальциноз митрального клапана, увеличение конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка.

5. Клинико-лабораторными признаками, свидетельствующими о наличии диспластических пороков сердца являлись: дополнительный систолический тон (щелчок) и поздний систолический шум (аускуль-тативно и по данным <ЖГ), пролабирование митрального и (или) аортального клапанов по данным комплексного ультразвукового исследования с признаками выраженной регургитации, которая потребовала хирургической коррекции; отсутствие признаков активности - лейкоцитоза, ускорения СОЭ, увеличения концентрации СЕБ, антикарциолипиновых антител и антител к сарколемме. Гистоморфологически у этой группы отмечались миксоматозные изменения клапанов сердца.

6. Среди больных инфекционным эндокардитом необходимо вьще-лять иммунокомплексный вариант, которому свойственно сочетание повышенных острофазовых показателей (СОЭ, СРБ) с появлением ЦИК, К и АКА.

7. Антикардиолипиновые антитела, отражающие активность болезни при ревматизме и инфекционном эндокардите (в том числе на фоне ревматических пороков сердца), являются в то же время фактором риска развития у данной группы больных тромбозов и тромбоэм-болических осложнений, что подтверждалось достоверно более высокой частотой обнаружения этих антител у больных с наличием тром-боэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕВДАЦИИ

1. При обследовании кардиальных больных в поликлинике необходимо шире использовать комплексное ультразвуковое исследование сердца для дифференциальной диагностики ревматических и неревматических (диспластических) пороков серщца, определение аутоиммунного процесса и инфекции.

2. Больные с признаками сердечной недостаточности, выраженной регургитацией и признаками "неуправляемой" инфекции при ревматических и неревматических порюхах сердца, а также инфекционным эндокардитом должны без промедления направляться на оперативное лечение.

3. Среди больных с инфекционным эндокардитом следует ввделята иммунокомплексный вариант, имеющий клинические особенности (более частое развитие трюмбоэмболических осложнений).

4. Для своевременной диагностики тромбозмболических осложнений и претромботических состояний при пороках сердца различной этиологии, оптимизации лечения и соответствующей предоперационной подготовки необходимо проводить исследование антикардиолипиновых антител.

5. Рекомендовано для выявления активности ревмокардита на фоне пороков сердца обращать особое внимание на такие признаки как мерцательная аритмия, желудочковая экстрзасистолия, нарушения проводимости, развитие кальциноза, увеличение систолического и диастолического объемов левого желудочка, увеличение концентрации СРВ, обнаружение антител к сарколемме и кардиолипину; при митральных пороках сердца - на повышение титров АСЛ-0 и высеваемость

Ь -гемолитического стрептококка группы А.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ревматические и неревматические порюки сердца - проблемы диагностики.// Терапевтический архив.-1991.-М.-С. 10-12.(Соавт. Б.А.Насонова, С.Л.Дземешкевич, А.И.Сперанский, Г.П.Котельдакова)

2. Иммунологические изменения у больных с поражением клапанов сердца различной этиологии.//Ревматология.-1991.-1Г» .-С. (Соавт. С.Л.Дземешкевич, Т.А.Рязанцева, А.И.Сперанский).

3. Тест-система С-реактивного белка.//Тезисы I съезда иммунологов с международным участием,Сочи.-1989.-С.219 (Соавт.Т.А.Рязанцева, Т.Д.Буланова).

4. С-реактивный белок и антифосфолилидные антитела у больных с ревматическими пороками сердца до и после операции.//Тезисы II Международного симпозиума "Реабилитация иммунной системы",Дагомыс.--1990.-С.360(Соавт. С.Л.Дземешкевич, Л.А.Алексеева, Т.А.Рязанцева).

5. Иммунопатология острого и хронического эндокардита./Дезисы УН Всесоюзного симпозиума с международным участием "Патогенез хронического воспаления".-Новосибирск.-1991.-С.38. (Соавт. .

С.Л.Дземешкевич,Т.А.Рязанцева .Г.Ф.Шереметьева,М.М.Морозова, Л.А.Алексеева).

6. Приоритетная справка № 4931951/14 (036848) от 29/1У-19Э1Г. "Способ прогнозирования тромбозов и претромботического состояния у больных с поражением клапанов сердца'ЧСоавт.С.Л.Дземешкевич, А.И.Сперанский,Т.А.Рязанцева).