Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка качества лекарственной терапии и факторов, влияющих на приверженность к ней, у больных с ангиографически подтвержденной хронической ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Полянская Юлия Николаевна

Оценка качества лекарственной терапии и факторов влияющих на приверженность к ней, у больных с ангиографически подтвержденной хронической ишемической болезнью сердца

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

6 ДЕК 2012

005056429

005056429

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский цен профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Марцевич С.I1

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет

им. Н.И.Пирогова Минздрава России Барт Б.Я.

д.м.н., руководитель лаборатории применения амбулаторных, диагностических методов в профилактике хронических, неинфекционных заболеваний отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ «ГНИЦ профилактической

медицины» Минздрава России Горбунов В.:

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологическ] университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита состоится «_»_2012 г. в _____ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.016.01 в ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России (101990, Москва, Петроверигский пер., 10 стр. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России на сайте ВАК Минобрнауки России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление (мм рт.ст.)

АК антагонисты кальция

АКШ аортокоронарное шунтирование

АРА антагонисты рецепторов ангиотензина II

АСК ацетилсалициловая кислота

Р-АБ бетаадреноблокаторы

БАП баллонная ангиопластика

БАД биологически активные добавки

ГНИЦПМ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

ДАД диастолическое АД (мм рт.ст.)

ДЛО дополнительное льготное обеспечение

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарные артерии

КАГ коронароангиография

КР клинические рекомендации

ЛП лекарственные препараты

ЛПУ лечебно-профилактические учреждения

ЛТ лекарственная терапия

МИ мозговой инсульт

ПЭ побочные эффекты

РКИ рандомизированные клинические исследования

САД систолическое артериальное давление

СН сердечная недостаточность

ССЗ сердечно-сосудистые заболеваня

ССО сердечно-сосудистые осложнения

СтС стабильная стенокардия

ССС сердечно-сосудистая система

ТБКА транслюминальная баллонная ангиопластика

ТИА транзиторная ишемическая атака

ФР факторы риска

ХИБС хроническая ишемическая болезнь сердца

ХС холестерин

ЧСС частота сердечных сокращений (уд мин"1)

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современная кардиологическая наука достигла значительно: прогресса в отношении профилактики осложнений ССЗ. С конца 60-х годов XX ве] проводятся исследования, в которых подтверждается способность ряда ЛП влиять на исхол ССЗ, предотвращая их наиболее тяжелые осложнения - ИМ, МИ, CH. Это было доказано в РК и отражено в современных КР. КР для практикующих врачей представляют соб< систематически разрабатываемые положения, призванные помочь врачу выработа оптимальное решение в конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на широку распространенность в западной медицине, влияние КР на действия конкретного врача все > остается недостаточным (Сусеков А.В. и др. 2006г, Оганов Р.Г. 2007-2008гг, Nissen SE et 2004г.). К сожалению, в практической деятельности, врачи часто опираются не на данш доказательной медицины, а на собственный опыт, а также на информацию, полученную : многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями J1 (Марцевич С.Ю. и др. 2005г, Оганисян Н.С. 2007г.). Несмотря на то, что во всем мире имен] КР являются основными документами, регламентирующими деятельность практического вра1 опросы показывают, что далеко не все врачи знают о существовании таких рекомендаций, если и знают, то далеко не всегда придерживаются их в клинической практике. Также выявл низкий уровень знаний врачей в отношении ФР ССЗ и их диагностических критерие (Оганисян Н.С. 2007г, Оганов Р.Г., 2007-2008гг., Оганов Р.Г, и др. 2009г, Chabot I, et al. 20С Neutel J, et al 2003, Wang L., et al 2004, Leibovitz E, et al. 2005). Да и сами пациенты не всег регулярно и в полном объеме принимают назначенные врачами ЛП, что, несомненно, снижа эффективность лечения, иными словами не привержены лечению (Шальнова С. А. и др. 200С Morisky D.E., 1986, Wallenius SH, et al. 1995; Lip GY, 1997; Jokasalo E, et al. 2002; Benson 2003). Приверженность лечению по определению ВОЗ - это степень соответствия поведен человека в отношении приема ЛП, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизь следования рекомендациям врача или медицинского работника (Sabate Е. 2003г). При! некорректной дозы рекомендованных ЛП или их прием в некорректное время, пропуски приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушен приверженности. Факторами, определяющими приверженность лечению, является, преж всего, позиция обоих участников лечебного процесса - врача и пациента. Весомое влияние этот процесс оказывают также особенности заболевания, характер рекомендованного лечеш социально-экономические составляющие.

В исследовании РЕЛИФ (Регулярное Лечение И профилактика - ключ к улучшен! ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российски

многоцентрового исследования), куда включались пациенты с АГ и ИБС (Оганов Р.Г. и др. 2007-2008гт), с лучшей приверженность ЛТ ассоциировались большая тяжесть заболевания (наличие ССО в анамнезе), отсутствие повышенного уровня стресса, приверженность другим рекомендациям врача по самоконтролю АД, ограничению животных жиров в рационе, гиполипидемической терапии, больший уровень знаний о ФР и осложнениях ССЗ, в том числе, полученных от врача. В исследовании не подтвердилось влияние на приверженность уровней дохода и образования.

В исследовании ПРОФИ (Фелодипин в амбулаторной практике: что может влиять на эффективность лечения и приверженность к терапии больных артериальной гипертонией), куда включались пациенты с АГ, приверженность лечению увеличивалась с возрастом, курящие пациенты были менее привержены ЛТ по сравнению с некурящими, вклад ДЛО в приверженность терапии оказался очень высоким. Наличие препарата в списке ДЛО и бесплатная выдача его пациенту достоверно повышали приверженность ЛТ. (Фофанова Т.В. и др. 2009г).

По данным мировых исследований положительно на приверженность лечению влияли старший возраст, плохое самочувствие, информированность пациентов о значение ФР в развитии ССО, хорошее материальное положение, наличие социальной поддержки, благоприятная ситуация в семье (взаимоотношения), уровень образования, приемлемая стоимость лечения (Birtvvhistle RV. et al. 2004, Piette J.D., 2005; PerTeault S. et al. 2005). По результатам других исследований отрицательно на приверженность лечению влияли боязнь побочных эффектов, низкий уровень образования, статус курения, чрезмерное употребление алкоголя, недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие (Панченко Е.П. 2006, Оганов Р.Г. и др. 2007-2008г., Фофанова Т.В. и др. 2009; Benson J, 2003; Jokisalo Е, et al. 2003).

Несмотря на постепенное осознание важности соблюдения режима приема ЛП и врачами и пациентами, проблема приверженности тсрагши остается до конца нерешенной (Youssef R.M. et al 2002). Поэтому оценка качества реально принимаемой ЛТ, ее соответствие современным КР и приверженность ей у больных ХИБС является крайне актуальной задачей.

Цель исследования. Оценить качество ЛТ, получаемой больными ангиографически доказанной ХИБС, выявить факторы, влияющие на приверженность больных лечению, и попытаться определить их влияние на отдаленные результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать специальный опросник, позволяющий определить качество назначенной в стационаре и реально получаемой больными после выписки ЛТ, оценить

преемственность ЛТ, назначенной в кардиологическом стационаре, регулярность прие» ЛП и выполнение врачебных рекомендаций у больных ХИБС.

2. Выявить факторы, влияющие на преемственность ЛТ - соответствие назначенной стационаре и реально принимаемой ЛТ, регулярность приема ЛП и выполнен) рекомендаций врачей у больных ХИБС после выписки из стационара.

3. Оценить у больных стабильной ангиографически доказанной ХИБС соответств! назначенной им во время госпитализации и на амбулаторном этапе ЛТ международнь и российским национальным КР.

4. Попытаться выявить связь между назначенной ЛТ и отдаленными результатами лечени

Научная новизна. Впервые в рамках регистра исследования Прогноз-ИБС (Выявлен!'

факторов, определяющих Прогноз жизни больных со стабильно протекающей ИБС) на групг больных ангиографически доказанной ХИБС было проанализировано качество Л' назначенной в специализированном кардиологическом стационаре, а также реальн получаемой ЛТ пациентами спустя 3,9 лет после ее назначения, соответствие назначенной реально принимаемой спустя 3,9 лет ЛТ современным КР. Были выявлены факторы, влияюпи на приверженность пациентов лечению, на преемственность ЛТ - соответствие назначенно при выписке ЛТ в кардиологическом стационаре и принимаемой спустя 3,9 лет nocí госпитализации, на регулярность приема ЛП пациентами, на выполнение рекомендаци врачей, а также предпринята попытка установить взаимосвязь между назначенной ЛТ специализированном кардиологическом стационаре и отдаленными результатами лечения.

Практическая значимость. Использование специально разработанного опросника ЛПУ позволяет оценить качество ЛТ, назначенной врачами в стационаре, а также реалы; принимаемой ЛТ пациентами после выписки из стационара спустя некоторое время, < соответствие КР, приверженность пациентов данной терапии; определить преемственность Л' регулярность приема назначенной ЛТ, выполнение врачебных рекомендаций пациентами и у осведомленность о значении ФР в развитии ССО. Опросник можно использовать терапевтических и кардиологических стационарах у больных ИБС. Полученные результат позволили разработать меры по улучшению качества реально принимаемой пациентами ЛТ повышению их приверженности лечению за счет повышения знаний врачами амбулаторш поликлинического звена современных КР в рамках последипломного образования, а такл усиления образовательной работы с пациентами врачами амбулаторно-поликлинического звеь во время амбулаторного приема больных и врачами стационаров во время госпитализации.

Внедрение. Разработанный опросник используется для оценки качества назначенной реально принимаемой ЛТ у пациентов с ССЗ, определения приверженности к назначение

терапии, выявления ФР и осведомленности пациентов о значении этих факторов в развитии ССЗ в стационарах терапевтического и кардиологического профилей в ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинской областной клинической больнице», а также в ГБУЗ Астраханской области «Станция скорой медицинской помощи».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совете по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «ГНИЦПМ» 29 марта 2012 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 статьях медицинских журналов, из них три статьи в журналах входящих в Перечень ВАК. Результаты диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2009, 2010, 201 Irr, на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии, состоявшемся в г. Милане в 2011г, на Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 61 отечественных и 172 зарубежных источников. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 55 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика материала. Материалом исследования послужил регистр исследования Прогноз-ИБС, частью которого оно является.

Критерии включения в исследование: в регистр были включены все пациенты стабильной ИБС, проживающие в Москве и Московской области, которым в ФГБУ «ГНИЦПМ» в период с 01.01.2004 по 31.12.2007гг. была выполнена КАГ.

Критерии исключения: пациенты, постоянно не проживающие в Москве и МО.

Точкой отсчета стала референсная госпитализация (2004-2007гг), во время которой пациентам проводили диагностическую КАГ. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 3,9 лет.

Количество пациентов, соответствовавших критериям включения в указанный период времени, составило 674 чел. Согласно результатам КАГ у 550 больных подтвержден диагноз ИБС, иными словами был обнаружен стеноз хотя бы одной КА >50%, у 124 пациентов не было обнаружено значимых стенозов КА, поэтому эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа (рисунок 1).

С КАГ (п=674) I

1. Оценка терапии до госпитализации (по ИБТ

2. Оценка терапии при выписке (по ИБ)

1. Оценка терапии статинами (телефоннії опрос через 3,9 лет)

2. Оценка дв. антиагрегантнои Терапии (телефонный опрос через 3,9 лет)

1. Оценка терапии спустя 3,9 лет после

госпитализации _

(анкетирование на визите)

с ИБС (п=550)

Без ИБС (п=124)

Живы (п=410)

Умерли (п=50)

Нет контз (п=90)

III этап

Визит (п=303)

Отказ (п=10?)

Примечание: ИБ - история болезни. Рис. 1 Схема исследования.

Исследование проводилось поэтапно (рисунок 1). На первом этапе исследования oцeнивaJ ЛТ, проводимую у 550 пациентов по данным историй болезни: оценивалась терапия , референсной госпитализации в ГНИЦПМ и при выписке из стационара. Из них мужчин - 4'. (78,4%), женщин - 119 (21,6%), средний возраст у мужчин составил 57,7±0,4 лет, у женщин 60,3±0,7 лет, минимальный возраст - 27 лет, максимальный - 88 лет.

Согласно телефонному опросу, проведенному в 2010г. спустя 3,9 лет после референсн< госпитализации, было установлено, что 410 больных на момент опроса были живы, : пациентов умерли, с 90 пациентами установить контакт не удалось!

На втором этапе исследования методом телефонного опроса изучалась приверженное лечению статинами и двойной антиагрегантной терапии у больных после БАП агентированием среди 410 выживших пациентов спустя 3,9 лет после референсн! госпитализации.

На третьем этапе исследования оценивали ЛТ, получаемую на момент визита, приверженность лечению по данным опросника у 303 пациентов, явившихся на повторн1 визит в ФГБУ «ГНИЦПМ» спустя 3,9 лет после референсной госпитализации. Из них мужч] оказалось 239 (78,9%), женщин - 64 (21,1%); средний возраст - 62,4 года, минимальнь возраст - 39 лет, максимальный - 88 лет. Отказались от визита 107 больных. Большую час

этих пациентов составили работающие, имеющие высшее образование. 104 (34,3%) пациента являлись пенсионерами по инвалидности. Почти половина исследуемых (п=174) относилась к категории граждан, имеющей право на льготы, из них правом выписки льготных лекарств пользовались 106 (60,9%) больных.

Во время повторного визита для изучения качества ЛТ и приверженности лечению, использовался специально разработанный опросник, содержащий 65 вопросов: демографические факторы; социально-экономические факторы; вопросы доверия к врачам участковой поликлиники и врачам других ЛПУ; вопросы, касающиеся лечения на амбулаторном этапе; реально принимаемое лечение; факторы, влияющие на преемственность терапии, назначенной в ГНИЦПМ, на регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей; наличие ФР у пациентов; осведомленность пациентов о значении ФР в развитии ССО; осведомленность и отношение пациентов к приему БАД.

Для оценки качества ЛТ были использованы следующие понятия:

- соответствие назначенной и реально принимаемой ЛТ международным и национальным КР по диагностике и лечению СтС.

- преемственность ЛТ - соответствие назначенной в ГНИЦПМ и реально получаемой терапии спустя 3,9 лет после референсной госпитализации. Этот показатель рассчитывался как % положительных ответов на вопрос опросника: «Принимаете ли Вы лечение, назначенное Вам при выписке из ГНИЦПМ?: варианты ответов: да/нет.

- регулярность приема ЛП изучалась с помощью вопроса в опроснике: «Как вы принимаете лекарства?»: под регулярностью приема ЛП подразумевался «ежедневный прием всех назначенных лекарств».

- выполнение рекомендаций врачей - показатель изучался у пациентов, пришедших на повторный визит спустя 3,9 лет после референсной госпитализации при анализе ответа на вопрос: «Выполняете ли Вы рекомендации врачей?»: варианты ответов -да/иногда/никогда, под выполнением рекомендаций подразумевали ответ «да».

Все полученные сведения были введены в базу данных, составленную в программе ACCESS MS Office 2007. При повторном визите также была получена информация о динамике состояния, уточнены даты и обстоятельства произошедших ССО, выполнено физикальное обследование пациентов.

Статистический анализ. Статистический анализ проведен в лаборатории биостатистики ФГБУ «ГНИЦПМ», ее руководителем к.ф.-м.н. Деевым А Д. с помощью пакета статистических программ SAS версия 6.12. Были применены методы описательной статистики - частоты, средние, стандартные отклонения, стандартные ошибки средних; критерии описательной статистики - х2-квадрат в таблицах сопряженности, t-тест Стьюдента, критерий Фишера в

9

дисперсионном анализе для выявления значимых различии в количественных показателя;-, методы анализа выживаемости - регрессионная модель пропорционального риска Кокс . параметрические модели выживаемости, выживаемость по методу Каплана-Мейера, апгорит.. пошаговой регрессии, используя включение/удаление; критерии аншгаза выживаемости -критерий Вилкоксона, максимального правдоподобия, лог-ранговый критерий в мето; Каплана-Мейера, асимптотический критерий х2-квадрат Вальда в моделях выживаемост Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. I—ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка ЛТ, получаемой пациентами до референсно госпитализации и лечения, рекомендованного при выписке I стационара - оценивалась по историям болезни у 5! пациентов с ангиографически доказанной ИБС.

Только малая часть пациентов, страдающих ХИБС, до референсной госпитализацг получала необходимую ЛТ согласно диагнозу (рисунок 2). При выписке из ГНИЦПМ таки пациентам было назначено лечение, более соответствующее международным и национальны:: КР по диагностике и лечению стабильной ИБС. ИАПФ до госпитализации принимали 20': пациентов, а при выписке >80%, статины до госпитализации принимали 10%, а при выписг они были назначены ~ 90%. Соответственно, ¡3-АБ исходно принимали >20% пациентов, а пг выписке >90%. АСК до госпитализации принимали -80% пациентов, при выписке ~ 96%.

100

90

80

70

60

50

40 ■

30 /19,3

20

10

0

73,9

■ ИАПФ Ш статины И АСК

■ 3-АБ

Инитраты : мочегонные АК

Ш антиаритмики

■ АРА

■ фибраты

до госпитализации

после госпитализации

Рис. 2 Назначение ЛП разных классов до госпитализации и при выписке из стационара (п=550).

II-ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка приема двойной антиагрегантной терапии и статинов.

Оценка приема двойной антиагрегантной терапии. Оценка приема двойной антиагрегантной терапии проводилась у пациентов, которым согласно современным KP была показана данная ЛТ в течение 12 месяцев и более, с помощью телефонного опроса до прихода на повторный визит, спустя 3,9 лет после референсной госпитализации.

Для оценки частоты и длительности приема двойной антиагрегантной терапии из 550 больных были отобраны пациенты (п=295), прошедших процедуру БАП со стентированием в любые сроки наблюдения - до, во время и после госпитализации, поскольку им согласно KP, был показан прием двойной антиагрегантной терапии. Из этих больных на момент опроса были живы - 239 пац., умерло - 20 пац., статус не установлен у 36 пациентов (рисунок 3).

Живы Умершие не установлен

(п-410) (п=50) статуе (п=90)

с БАП

—ilgggg)_

с АКШ (п=58)__

ГГРГп +АкйГ]

I (п-10)_____]

| оперативное | лечение си су т. I (п=113)

Примечание: темным цветом выделены группы больных, нуждавшихся в двойной антиагрегантной терапии.

Рис. 3 Жизненный статус пациентов и факт проведения операции реваскуляризации КА (п=295).

Согласно телефонному опросу выяснилось, что двойную антиагрегантную терапию в течение 12 мес. принимали лишь 38% пациентов из числа тех, кому она была показана (п=295). У 18,9% больных сведения о приеме двойной антиагрегантной терапии отсутствовали, т.к. это были умершие пациенты и пациенты с неустановленным жизненным статусом, что не позволило установить реально принимаемое этими больными лечение. В диаграмме они обозначены как «неизвестно как принимали» (рисунок 4).

Ш принимали 2-3 мес. 43 (14,6%) пациента

□ принимали 6-8 мес. 61 (20,7%) пациент

□ принимали 12 мес. 112 (38%) пациентов

Ш не принимали 23 (7,8%) пациента

□ неизвестно как принимали 56 (18,9%) пациентов

Рис. 4 Прием двойной антиагрегантной терапии пациентами после БАП (п=295).

Оценка приема етатинов. Оценка приема статинов проводилась у пациентов спустя 3,9 Л1. _ после референсной госпитализации с помощью телефонного опроса до их прихода г повторный визит.

Согласно международным и национальным KP по диагностике и лечению СтС терапг~ статинами была показана всем 550 пациентам ангиографически доказанной ХИБС. По даннь:.. статистики выжившие составили 410 (74,5%) пациентов. У 25,5% больных - это умершие пациенты с неустановленным жизненным статусом, сведения о приеме статинов отсутствовал.: т.к. получить их оказалось невозможно. В диаграмме они обозначены как «неизвестно к; принимают» (рисунок 5).

По результатам телефонного опроса было установлено, что принимали статины спустя 3," лет после референсной госпитализации всего 47,4% пациентов из 550 больных (рисунок 5).

О принимает статины 261

(47,4%) пациент ЕЗ не принимают статины 149

(27,1%) пациентов СЗ неизвестно как принимают 140 (25,5%) пациентов

Рис. 5 Прием пациентами статинов (п=550).

ш-ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка ЛТ, принимаемой спустя 3,9 лет после референснс : госпитализации в ГНИЦИМ, у пациентов, пришедших і повторный визит.

Оценка ЛТ, принимаемой пациентами спустя 3,9 лет после референсной госпитализаці:: проводилась по данным анкетирования во время повторного визита (рисунок 6).

до госпитализации лриоыписке спустя 3,9 лет после

госпитализации

Рис. 6 Терапия пациентов в разные сроки наблюдения, пришедших на повторный визит (п=303).

Из этих пациентов (п=303) до референсной госпитализации лишь небольшая часть получала ЛТ с доказанным влиянием на развитие ССО (АСК, (З-АБ, ИАПФ, статины), что фактически полностью совпало с результатами, полученными у больных, вошедших в первый этап исследования (п=550). Госпитализация в ГНИЦПМ значительно улучшила ситуацию с назначением ЛП. Частота назначения АСК после госпитализации увеличилась ~ на 30% (р<0,0001), а спустя 3,9 лет снизилась на 16% (р<0,0001). Частота назначения статинов возросла ~ на 80% (р<0,0001) и спустя 3,9 лет снизилась ~ на 20% (р<0,0001). Частота назначения р-АБ увеличилась ~ на 70% (р<0,0001), а спустя 3,9 лет снизилась на 13% (р<0,0001). Частота назначения ИАПФ увеличилась на 60% (р<0,0001), а спустя 3,9 лет снизилась ~ на 20% (р<0,0001). При выписке из ГНИЦПМ назначенное лечение соответствовало международным и национальным КР и его получало большинство пациентов. Однако через 3,9 лет преемственность ЛТ - соответствие назначенной и реально принимаемой ЛТ, снизилась в среднем на 20% (рисунок 6).

Одновременно все 4 класса ЛП, доказавших свою эффективность во вторичной профилактике развития ССО у больных ХИБС (п=303), до референсной госпитализации принимали 14% пациентов, при выписке лечение выше указанными ЛП было назначено ~ 70% пациентам (р<0,0001), а спустя 3,9 лет после выписки их получали всего 41% (р<0,0001) (рисунок 7).

Наработанные нами результаты схожи с данными, полученными в международно!: исследовании PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), в котором анализировалис : сведения о проведении вторичной профилактики ИБС у более чем 150 ООО человек и был показано, что ~ 60% пациентов с заболеваниями сердца и более половины больных, перенесши инсульт, не получают хотя бы один из 4-х препаратов (дезагрегантов, (3-АБ , ИАПФ и статинов,, назначение которых является обязательным при этих заболеваниях.

80 60 40 20

69%

р<0001

14%

до госпитализации 43 пациента

при выписке 208 пациентов

Р<0001

41%

спустя 3,9 лет после госпитализации 124 пациента

Рис.7 Одновременный прием комплекса препаратов АСК) улучшающих прогноз у больных ХИБС (п=303).

(ИАПФ/АРА, Р-АБ, статино:

Факторы, повлиявшие на преемственность JIT, назначенной в ГНИЦПМ спустя 3,9 лет после референсной госпитализации.

Под преемственностью ЛТ подразумевалось соответствие назначенной ЛТ специализированном кардиологическом стационаре и реально принимаемой ЛТ пациентам спустя 3,9 лет после референсной госпитализации. Сведения о преемственности терапи изучены у 303 пациентов, с помощью анкетирования при повторном визите.

Анализ показал, что положительно повлияли на преемственность ЛТ следующие фактора мужской пол, соблюдение рекомендаций врачей, отсутствие ССО в анамнезе, отсутствие льгог, не пользование льготами в виде выписки ЛП по ДЛО, благоприятные взаимоотношения г семье, отсутствие потребности в посторонней помощи, отрицательное отношение к БАД. К-

14

повлияли на преемственность ЛТ возраст, образование, трудовой статус, бытовые и материальные условия, статус курения, употребление алкоголя, уровень АД, осведомленность о ФР (таблица 1).

Таблица 1

Факторы, влияющие на преемственность ЛТ.

Признак ответ % положительных ответов Р

Демографические ( (акторы

Пол женский 39,68 0,0047

мужской 59,58

Социально-экономические факторы

Инвалидность да 42,31 0,0009

нет 62,31

Наличие льгот на выписку лекарств да 44,25 <0,0001

нет 70,54

Пользование льготами на выписку лекарств да 30,21 <0,0001

нет 67,15

Взаимоотношения в семье благоприятные 56,94 0,0214

неблагоприятные 26,67

Потребность в социальной помощи да 47,86 0,0352

нет 60,22

Потребность в помощи родственников да 46,34 0,0521

нет 60,22

Лечение в амбулаторных условиях

Посещение врачей пол-ки по м/ж да 49,21 0,0049

нет 65,79

Регулярное посещение врачей пол-ки по м/ж да 40,26 0,0037

нет 64,71

Лечение в пол-ке по м/ж да 45,74 0,0227

нет 59,81

Соблюдение диеты с ограничением углеводов да 64,17 0,0134

нет 49,73

Наличие ФР

Отягощенный наследственный анамнез да 43,34 0,0083

нет 58,82

Отношение пациентов к БАД

Знание о БАД да 50,76 0,0253

нет 64,15

Предпочтение БАД лекарствам да 54,55 0,0059

нет 72,73

При-иечанис: м/ж- по месту жительства.

Факторы, повлиявшие на регулярность приема ЛП.

Под регулярностью приема ЛП подразумевался «ежедневный прием всех назначенных лекарств».

Из 303 пациентов, пришедших на повторный визит, ежедневно все лекарства принимал только 76% пациентов (рисунок 8).

□ ежедневно все лекарства 230 (75,9%) пациентов

1Н ежедневно часть лекарств 36 (11,8%) пациентов

В с пропусками все лекарства 19 (6,3%) пациентов

□ с пропусками часть лекарств 12 (4%) пациентов

■ по своему усмотрению 6 (2%) пациентов

Рис. 8 Прием пациентами назначенных препаратов (п=303). Были проанализированы факторы, влияющие на регулярность приема ЛП (таблица 2).

Таблица 2

Факторы, влияющие на регулярность приема ЛП.

Признак ответ % регулярного приема Р

Демографические факторы

Возраст >60 лет 76,54 0,0408

<60 лет 72,09

Социально-экономические факторы

Наличие льгот на выписку да 97,7 0,0469

лекарств нет 93,02

Пользование льготами на да 97,17 0,0293

выписку лекарств нет 90,36

Неполноценное питание да 75,0 0,0009

нет 95,99

Взаимоотношения в семье благоприятные 94,44 0,0013

неблагоприятные 73,33

Материальные условия удовлетворительные 91,07 0,0013

неудовлетворительные 69,57

Бытовые условия удовлетворительные 95,99 0,0396

неудовлетворительные 75,0

Потребность в посторонней да 100 0,0248

помощи нет 94,12

Факторы, связанные с заболеванием и пациентами

Самочувствие хорошее 90,57 0,0369

плохое 96,53

Вера пациентов в возможность да 91,74 0,0181

профилактики ССО нет 66,67

Наличие сопутствующей да 88,89 0,0076

патологии нет 96,61

Боязнь ПЭ да 6,69 0,0009

нет 1 50,0

Лечение пациентов на амбулаторном этапе

Регулярное посещение врачей пол-ки по м/ж да 94,81 0,0117

нет 75,0

Соблюдение диеты с ограничением углеводов да 98,36 0,0049

нет 91,67

Наличие ФР

Стрессы да 88,39 0,0072

нет 96,34

Отягощенный наследственный анамнез да 97,42 0,0510

нет 88,57

Осведомленность о ФР

Знание о ХС да 94,39 0,0059

нет 77,78

Знание об уровне своего ХС да 91,59 0,0590

нет 84,27

Знание об уровне глюкозы да 98,19 0,0189

нет 92,70

Примечание: м/ж - по месту жительства.

Таким образом очевидно, что на регулярность приема ЛП положительно повлияли пожилой

возраст, плохое самочувствие, наличие в анамнезе ССО, отсутствие сопутствующей патологии, отсутствие боязни развития ПЭ, соблюдение рекомендаций врачей, наличие льгот на выписку ЛП по ДЛО, регулярность посещения врачей для выписки ЛП по ДЛО, благоприятные взаимоотношения в семье, удовлетворительные бытовые и материальные условия, полноценное питание, потребность в посторонней поддержке, отсутствие стрессов, осведомленность о ФР. Не повлияли на регулярность приема ЛП пол, образование, трудовой статус, статус курения, употребление алкоголя, уровень АД, отношение пациентов к БАД.

Факторы, повлиявшие на выполнение рекомендаций врачей.

Этот показатель изучали у 303 пациентов, пришедших на повторный визит спустя 3,9 лет после референсной госпитализации. Под выполнением рекомендаций врачей подразумевался ответ «да». Из 303 пациентов, пришедших на повторный визит, по данным анкетирования, ~ 80% всегда выполняли рекомендации врачей (рисунок 9).

Ы выполняют рекомендации 242 (79,9%) пациента

П иногда выполняют 60 (19,8%) пациентов

никогда не выполняют 1 (0,3%) пациент

19,8-

79,9

Рис. 9 Выполнение рекомендаций врачей (п=303).

17

Таблица

Факторы, влияющие на выполнение рекомендаций врачей.

Признак ответ % выполнения рекомендаций Р

Демографические факторы

Возраст >60 лет 61,72 0,0042

<60 лет 50,86

Социально-экономические ( іакторьі

Наличие льгот на выписку лекарств да 83,91 0,0417

нет 74,42

Пользование льготами на выписку лекарств да 87,47 0,0122

нет 75,63

Материальные условия удовлетворительные 81,43 0,0181

неудовлетворительные 60,87

Взаимоотношения в семье благоприятные 81,60 0,0010

неблагоприятные 46,67

Факторы, связанные с заболеванием

Самочувствие хорошее 71,70 0,0002

плохое 88,89

Наличие заболевания почек да 65,31 0,0055

нет 82,68

Лечение пациентов на амбулаторном этапе

Посещение врачей пол-ки по м\ж да 83,60 0,0371

нет 73,68

Регулярное посещение врачей по м/ж да 93,51 0,0076

нет 75,0

Лечение в ЛПУ да 83,11 0,0168

нет 70,51

Соблюдение диеты с ограничением жиров да 84,06 0,0076

нет 70,83

Соблюдение диеты с ограничением углеводов да 84,15 0,0216

нет 73,33

Наличие ФР

Стрессы да 70,54 0,0019

нет 85,34

Осведомленность пациентов о ФР

Знание о ХС да 81,05 0,0407

нет 61,11

Знание о лекарствах, снижающих ХС да 82,29 0,0022

нет 59,38

Знание об уровне своего ХС да 83,64 0,0110

нет 70,79

Примечание: м/ж - по месту жительства.

Таким образом, положительно повлияли на выполнение рекомендаций враче."

следующие факторы: пожилой возраст, плохое самочувствие, отсутствие сопутствующе патологии, регулярное посещение врачей, соблюдение рекомендаций врачей по диете, наличт льгот и регулярная выписка ЛП по ДЛО, отсутствие стрессов, благоприятные взаимоотношен»

в семье, удовлетворительные материальные условия, осведомленность о ХС и препаратах его снижающих. Пол, образование,1 трудовой статус, бытовые условия, статус курения, употребление алкоголя, уровень АД, отношение пациентов к БАД не повлияли на выполнение рекомендация врачей (таблица 3).

Такие показатели, как преемственность ЛТ, регулярность приема ЛП, выполнение рекомендаций врачей, являются составной частью понятия приверженности пациентов лечению, что нашло свое отражение в ряде зарубежных и отечественных исследований. В настоящем исследовании у пациентов с ХИБС с лучшей приверженностью терапии ассоциировались большая тяжесть заболевания (наличие ССО в анамнезе), отсутствие повышенного уровня стресса, приверженность другим рекомендациям врача по ограничению животных жиров и углеводов в рационе, гиполипидемической терапии, больший уровень знаний о ФР и их роли в развитии осложнений ССЗ. Однако мужчины, участвующие в нашем исследовании, были более привержены лекарственной терапии, чем женщины. Мужской пол положительно повлиял на преемственность ЛТ. Это связано с количественным преобладанием мужчин в исследовании. Уровень дохода напрямую влиял на приверженность лечению. Чем лучше у пациента материальное положение, тем больше были регулярность приема ЛП и чаще выполнение рекомендаций врачей. Образование существенным образом не повлияло на приверженность терапии, т.к. в числе исследуемых большинство пациентов имело высшее образование. Приверженность лечению увеличивалась с возрастом, чем старше были пациенты, тем лучше были регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей. Пациенты с анамнезом ССО более регулярно принимали ЛП. Фактор курения в исследовании не оказал значимого влияния на приверженность терапии. Наличие права на ДЛО внесло вклад в приверженность. Данный показатель положительно повлиял на регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей и отрицательно на преемственность ЛТ, рекомендованной при выписке из стационара. Последнее было связано с заменой назначенных ЛП на те, которые входят в список льготных лекарств и регулярной выпиской их у врачей по месту жительства. Плохое самочувствие пациента положительно повлияло на регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей, а пациенты с хорошим самочувствием чаще прекращали принимать ЛП или принимали их нерегулярно. Информированность о значении ФР в развитии ССО, удовлетворительные материальное положение и бытовые условия положительно повлияла на регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей, потребность пациентов в социальной поддержке и помощи родственников только на регулярность приема ЛП, благоприятные взаимоотношения в семье на преемственность ЛТ, регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей. Также в исследовании отрицательно повлияла на регулярность приема ЛП и на преемственность ЛТ боязнь развития ПЭ. Такие пациенты не

19

регулярно принимают ЛП или не принимают вообще. Существенно не повлияло i приверженность ЛТ употребление алкоголя. Это связано с тем, что большинство пациентов исследовании либо не употребляли алкоголь, либо употребляли редко. Наша работа помог, выявить недостаточное использование врачами амбулаторно-поликлинического зве! существующих KP в отличие от врачей специализированного кардиологического центр которые постоянно придерживаются их в своей работе.

Связь назначенной JIT после референсной госпитализации с отдаленными результатами лечения.

Сделана попытка выявить связь между назначенной в стационаре ЛТ и отдаленный результатами лечения у пациентов с ХИБС. Эти сведения можно было изучить лишь i информации, содержащейся в истории болезни. Данная часть исследования бы. ретроспективной, неконтролируемой. Базовые 4 класса ЛП были назначены практически вс< пациентам, но как пациенты принимали эти препараты после выписки, было установлено лиг у той части из них (п=303), которая заполняла анкеты при повторном визите в ГНИЦПМ спус 3,9 лет после выписки. Причем следует учитывать, что анкетированию подверглись выживии пациенты, способные придти на визит, многие же пациенты, у которых развились СО включая фатальные, анкет не заполняли.

Отдаленные результаты лечения в исследовании, являющемся частью регистра Прогнс ИБС, оценивались по частоте достижения первичной комбинированной конечной точ] включающей в себя:

• случаи смерти от всех причин

• случаи фатальных и нефатальных ССС (фатальный и нефатальный ИМ, фатальный нефатальный МИ / ТИА, смерть от ССЗ).

• проведение реваскуляризации любого сосудистого бассейна (АКШ, ТБКА)

Всего бьшо зарегистрировано 75(13,6%) случаев достижения первичной комбинированна конечной точки из 550 больных. Средний период наблюдения до достижения первичн комбинированной конечной точки составил 3,9 лет (от 0,76 до 6,52 лет).

В одномерном анализе не было выявлено благоприятного влияния на отдаленные результа-лечения назначение ни одного класса ЛП при референсной госпитализации. Однако следу учитывать, что отсутствовали данные о том, как принимали назначенные ЛП умерш пациенты и пациенты с неустановленным жизненным статусом, кроме того часть пациент« заполнявших анкеты, принимала не все из рекомендованных ЛП (таблица 4).

Таблица 4

Одномерный анализ факторов, влияющих на частоту достижения первичной комбинированной конечной точки._

Фактор: Риск ОР Р 95% ДИ мин. 95% ДИ макс

Назначение Р-АБ при выписке 0,926 0,7271 0,601 1,427

Назначение ИАПФ при выписке 1,003 0,9890 0,702 1,431

Назначение статинов при выписке *-* 1,109 0,5436 0,795 1,546

Назначение АСК при выписке 1,129 0,7175 0,585 2,180

Назначение нитратов при выписке 0,647 0,0847 0,394 1,061

Назначение АРА при выписке *-* 1,267 0,5176 0,618 2,596

Назначение клопидогрела 0,931 0,7740 0,570 1,520

Примечание: ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал.

Многомерный анализ, который учитывал тяжесть состояния - признаки ХСН, наличие стенокардии и поражение КА, в т.ч. окклюзии по данным КАГ, показал, что в рамках регистра достоверное влияние на частоту достижения первичной комбинированной конечной точки продемонстрировало только назначение при выписке из ГНИЦПМ клопидогрела после операции БАП (р=0,0002, ОР=0,576). Назначение клопидогрела после операции реваскуляризации усиливало положительное влияние самой операции на отдаленные результаты лечения. Назначение ИАПФ, статинов, АСК, Р-АБ, АРА, нитратов также не оказывало влияния на прогноз, это по-видимому, обусловлено теми же причинами, что и в одномерном анализе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование выявило низкую частоту назначения ЛП (дезагрегантов, Р-АБ, ИАПФ, статинов) с доказанным влиянием на риск развития ССО при вторичной профилактике у больных со стабильно протекающей ИБС до госпитализации и значительное улучшение качества этой терапии в период пребывания в специализированном кардиологическом стационаре, т.е. госпитализация в специализированное ЛПУ улучшала этот показатель. С течением времени преемственность ЛТ и ее качество снижались.

Выявлены факторы, влияющие на преемственность ЛТ, назначенной в специализированном кардиологическом стационаре, регулярность приема ЛП и выполнение пациентами рекомендаций врачей.

Изучен эффект назначения ЛП с доказанным влиянием на развитие ССО при вторичной профилактике у больных с ХИБС.

выводы

1. Специально разработанный опросник позволяет оценить соответствие, назначенной и реалы получаемой больными лекарственной терапии, выявить влияние различных факторов ] преемственность терапии после госпитализации в специализированный стационг регулярность приема препаратов больными хронической ишемической болезни сердца выполнение рекомендаций врачей.

2. Среди больных стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, госпитализированш в специализированный стационар, до госпитализации только 14% пациентов принимали ве комплекс лекарственных препаратов, улучшающих прогноз заболевания, такие как бе1 блокаторы, статины, аспирин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Пос госпитализации частота назначения этих классов препаратов составила 69% случаев, но чер 3,9 лет, после выписки, снизилась до 41%.

3. По данным телефонного опроса среди пациентов, перенесших операцию реваскуляризац] коронарных артерий, только 3&% больных принимали назначенную им двойн) антиагрегантную терапию в течение рекомендованного периода времени.

4. Выявлены факторы, положительно повлиявшие на преемственность лекарственной терат назначенной в стационаре у больных хронической ишемической болезнью сердца. Это мужск пол, отсутствие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, отсутствие льгот и пользование льготами в виде выписки лекарственных препаратов по дополнительно] льготному обеспечению, благоприятные взаимоотношения в семье, отсутствие потребности социальной поддержке. Отрицательно влияли на преемственность лекарственной терап женский пол, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, наличие льготнс лекарственного обеспечения и пользование льготами на выписку лекарств по дополнительно льготному обеспечению, неблагоприятные взаимоотношения в семье, потребность посторонней поддержке.

5. На регулярность приема лекарственной терапии положительно влияли, согласно опросни! пожилой возраст, плохое самочувствие, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамне отсутствие сопутствующей патологии, отсутствие боязни развития побочных эффект! наличие льгот на выписку лекарств по дополнительному льготному обеспечени благоприятные взаимоотношения в семье, удовлетворительные бытовые и материальн условия, потребность в посторонней поддержке, отсутствие стрессов, осведомленность факторах риска. Отрицательно повлияли на регулярность приема лекарственной терап молодой возраст, хорошее самочувствие, отсутствие ' в анамнезе сердечно-сосудист осложнений, наличие сопутствующей патологии, боязнь развития побочных эффект! отсутствие льготного лекарственного обеспечения, неблагоприятные взаимоотношения в сем

22

неудовлетворительные материально-бытовые условия, отсутствие потребности в посторонней поддержке, наличие стрессов, низкая информированность о факторах риска.

|. Положительный эффект на выполнение врачебных рекомендаций оказывали пожилой возраст, плохое самочувствие, отсутствие сопутствующей патологии, наличие льгот и регулярная выписка лекарственных препаратов по дополнительному льготному обеспечению, благоприятные взаимоотношения в семье, удовлетворительные материальные условия, осведомленность о холестерине, как факторе риска и препаратах, его снижающих, отсутствие стрессов; отрицательно влияли на выполнение врачебных рекомендаций молодой возраст, хорошее самочувствие, наличие сопутствующей патологии, отсутствие льгот на выписку лекарственных препаратов по дополнительному льготному обеспечению, неблагоприятные взаимоотношения в семье, неудовлетворительные материальные условия, наличие стрессов, низкая информированность о холестерине и препаратах его снижающих.

'. В рамках регистра исследования Прогноз-ИБС по данным многомерного анализа, который учитывал тяжесть заболевания, достоверное положительное влияние на прогноз, оцененный по частоте достижения первичной конечной точки, продемонстрировало только назначение клопидогрела после операции реваскуляризации (р=0,0002, ОР=0,576), который усиливал положительное влияние самого вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показало, что информированность пациентов о значении ФР в развитии ССО положительно влияет на их отношение к лечению, а это в свою очередь диктует необходимость усиления разъяснительной работы с пациентами врачами первичного звена здравоохранения.

2. При назначении лечения больным ХИБС врачи практического здравоохранения не всегда следуют современным КР, в отличие от врачей ГНИЦПМ, придерживающихся их в своей работе, поскольку регулярно проходят обучение на кафедре доказательной медицины. Для улучшения качества лечения больных ССЗ необходимо повышать знания врачами амбулаторно-поликлинического звена современных КР в рамках последипломного образования.

3. Использование специально разработанного опросника в ЛПУ позволяет оценить соответствие назначенной в стационаре и реально получаемой больными ЛТ, приверженность пациентов данной терапии, их осведомленность о значении ФР в развитии ССО и повысить качество ЛТ и приверженность пациентов лечению. Опросник можно использовать в стационарах терапевтического и кардиологического профиля для больных ХИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н, Малышева A.M., Гофман Е.А., Полянская Ю.Н., Де А.Д., Мазаев В.П. (Москва). Изучение отдаленного прогноза жизни больных со стабиль» ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца: результаты наблюдения больными, включенными в регистр Центра Профилактической Медицины. Приложение журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10(4), стр. 39.

2. Полянская Ю.Н., Малышева A.M., Марцевич С.Ю. (Москва). Проблема назначен двойной антиагрегантной терапии больных ИБС после перенесенной ангиопластики стентированием. Постерный доклад. Материалы Российского национального конгрес кардиологов 11-13 октября 2011 г, Москва, Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терап и профилактика», 2011; 10(6), стр. 254.

3. Гофман Е.А, Марцевич С.Ю, Толпыгина С.Н., Малышева А.М, Полянская Ю.Н., Де А.Д, Мазаев В.П. (Москва). Изучение факторов, определяющих отдаленный прогноз жиз больных с ангиографически подтвержденной стабильно протекающей ишемической болезш сердца. Постерный доклад Материалы Российского национального конгресса кардиологов 1 13 октября 2011 г, Москва, Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия профилактика», 2011; 10(6), с. 81.

4. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н, Малышева А.М, Полянская Ю.Н., Гофман Е. Мазаев В.П, Деев А.Д. (Москва). Исследование «ПРОГНОЗ-ИБС»: оценка отдаленн результатов лечения больных ишемической болезнью сердца, включенных в регистр Цент Профилактической Медицины. Постерный доклад. Материалы Российского национально конгресса кардиологов 11-13 октября 2011 г, Москва, Приложение к журна «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10(6), с. 199.

5. Malysheva A, Martsevich S., Tolpygina S., Polyanskaya Yu., Gofman E., Deev A., Mazaev A study of long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease verified by coron; angiography: results of observation for patients included in the register of national research center preventive medicine. Poster session. National Research Centre for Preventive Medicine, Moscov Russia, стр. 189.

6. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л., Малышева A.M., Полянская Ю.! Антиагрегантная терапия у больных с высоким риском развития тромботических осложнен] проблема эффективности, безопасности и приверженности. Клиницист 2011; 2, стр. 72-79.

7. Марцевич С.Ю., Гинзбург МЛ., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Хелия Т. Кутишенко Н.П.. Современная терапия антиагрегантами больных ишемической болезн сердца с высоким риском тромботических осложнений. Данные доказательной медицины реальная практика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011; 7(3), стр. 319- 32?

24

8. Гофман Е.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Толпыгина С.Н., Мазаев В.П.. Первые результаты исследования ПРОГНОЗ-ИБС. Клиницист 2012; 1, стр. 56-62.

9. Gofman Е., Martsevich S., Malysheva A., Polyanskaya Y., Deev A., Mazaev V. Predicting prognosis of stable angina: First results of prospective cohort study in patients with angiographically proven heart disease in Russia. Coronary Artery Disease: 2011 Update, 295-298. 9lh International Congress on Coronary Artery Disease ICCAD 2011. October 23-26,2011, Venice, Italy.

Подписано в печать 09.11.2012

Объем 1,5 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 7567 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, ул. Ленинский проспект, д. 2 (495)978-66-63; vvvvw.reglet.ru

В лечении хронических заболеваний, к которым относится большинство болезней ССС, огромную роль имеет приверженность пациентов к терапии. Наиболее актуальной эта проблема становится при назначении длительной терапии по поводу заболеваний, не сопровождающихся существенной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом. К числу таких заболеваний следует отнести хроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС), которая нередко протекает в отсутствие клинических симптомов и приводит к инвалидизации и смерти. Соответственно, ожидаемая приверженность к лечению у этой категории пациентов крайне низка, тогда как необходимость постоянной терапии очевидна и продиктована профилактикой фатальных осложнений.

В настоящее время четко показана связь между приверженностью к терапии, и ее успешностью. В частности, как при вновь выявленной ХИБС, так и среди пациентов с давно установленным диагнозом, успех в достижении целевых значений АД и целевых показателей липидов крови напрямую зависит от приверженности к терапии. Актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженностью к лечению и сердечнососудистым риском.

Кроме того, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует эффективному лечению кардиологических пациентов, особенно с множественными факторами риска.

Наконец, существует низкая приверженность самих врачей назначению современных лекарственных препаратов (ЛП) в соответствии с рекомендациями по фармакотерапии ХИБС, недостаточный уровень знаний их в области клинической фармакологии ЛП.

Актуальность.

Современная кардиологическая наука достигла значительного прогресса в отношении профилактики осложнений ССЗ. С конца 60-х годов XX века проводятся исследования, в которых подтверждается способность ряда ЛП влиять на исходы ССЗ, предотвращая их наиболее тяжелые осложнения -ИМ, МИ, CH. Это было доказано в РКИ и отражено в современных КР. КР для практикующих врачей представляют собой систематически разрабатываемые положения, призванные помочь врачу выработать оптимальное решение в конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на широкую распространенность в западной медицине, влияние КР на действия конкретного врача все же остается недостаточным [99, 209, 210, 211, 221]. К сожалению, в практической деятельности врачи часто опираются не на данные доказательной медицины, а на собственный опыт, а также на информацию, полученную на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями ЛП [196, 201]. Несмотря на то, что во всем мире именно КР являются основными документами, регламентирующими деятельность практического врача, опросы показывают, что далеко не все врачи знают о существовании таких рекомендаций, а если и знают, то далеко не всегда придерживаются их в клинической практике. Также выявлен низкий уровень знаний врачей в отношении ФР ССЗ и их диагностических критериев. [20, 83, 98, 158, 196, 201, 209, 210, 211, 212]. Да и сами пациенты не всегда регулярно и в полном объеме принимают назначенные врачами ЛП, что, несомненно, снижает эффективность лечения, иными словами «не привержены лечению» [13, 66, 85, 95, 157, 228]. Приверженность лечению по определению ВОЗ - это степень соответствия поведения человека в отношении приема ЛП, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни, следования рекомендациям врача или медицинского работника [119]. Прием некорректной дозы рекомендованных ЛП или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Факторами, определяющими приверженность лечению, является, прежде всего, позиция обоих участников лечебного процесса - врача и пациента. Весомое влияние на этот процесс оказывают также особенности заболевания, характер рекомендованного лечения, социально-экономические составляющие.

В исследовании РЕЛИФ, куда включались пациенты с АГ и ИБС с лучшей приверженность JIT ассоциировались большая тяжесть заболевания (наличие ССО в анамнезе), отсутствие повышенного уровня стресса, приверженность другим рекомендациям врача по самоконтролю АД, ограничению животных жиров в рационе, гиполипидемической терапии, больший уровень знаний о ФР и осложнениях ССЗ, в том числе, полученных от врача. В исследовании не подтвердилось влияние на приверженность JIT уровней дохода и образования [209, 210, 211].

В исследовании ПРОФИ, куда включались пациенты с АГ, приверженность лечению увеличивалась с возрастом, курящие пациенты были менее привержены JIT по сравнению с некурящими, вклад ДЛО в приверженность терапии оказался очень высоким. Наличие препарата в списке ДЛО и бесплатная выдача его пациенту достоверно повышали приверженность ЛТ [174, 223].

По данным ряда международных исследований положительно на приверженность лечению влияли старший возраст, плохое самочувствие, информированность пациентов о значение ФР в развитии ССО, хорошее материальное положение, наличие социальной поддержки, ситуация в семье взаимоотношения), уровень образования, стоимость лечения [16, 106, 111,

174, 223]. По результатам других исследований отрицательно на приверженность лечению влияли боязнь побочных эффектов, низкий уровень образования, статус курения, чрезмерное употребление алкоголя, недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие [13, 67, 174, 209, 210, 211, 215, 223]. На 8 приверженность JIT влияли отношение к заболеванию как к безнадежному состоянию, характерологические особенности пациента (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества), национальность пациентов, их ментальность, раса, военные действия на территории страны [13, 67, 95]. В ряде зарубежных исследований оказали отрицательное влияние на приверженность лечению характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость (наличие побочных эффектов лечения), эффективность и удобство для больного (сложность схемы дозирования), отсутствие у пациента постоянного лечащего врача [13, 118, 124,136,168,180, 191, 192].

Несмотря на постепенное осознание важности соблюдения режима приема ЛП и врачами и пациентами, проблема приверженности терапии остается нерешенной [169]. Поэтому оценка качества реально принимаемой JIT, ее соответствие современным KP и приверженность ей у больных ХИБС является крайне актуальной задачей.

Цель исследования.

Оценить качество ЛТ, получаемой больными с ангиографически доказанной ХИБС, выявить факторы, влияющие на приверженность больных лечению, и попытаться определить их влияние на отдаленные результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать специальный опросник, позволяющий определить качество назначенной в стационаре и реально получаемой больными после выписки ЛТ, оценить преемственность ЛТ, назначенной в кардиологическом стационаре, регулярность приема ЛП и выполнение врачебных рекомендаций у больных ХИБС.

2. Выявить факторы, влияющие на преемственность JIT - соответствие назначенной в стационаре и реально принимаемой JIT, регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей у больных ХИБС после выписки из стационара.

3. Оценить у больных стабильной ангиографически доказанной ХИБС соответствие назначенной им во время госпитализации и на амбулаторном этапе JIT международным и российским национальным КР.

4. Попытаться выявить связь между назначенной JIT, и отдаленными результатами лечения.

Научная новизна.

Впервые в рамках регистра исследования Прогноз-ИБС (Выявление факторов, определяющих Прогноз жизни больных со стабильно протекающей ИБС) на группе больных ангиографически доказанной ХИБС было проанализировано качество JIT, назначенной в специализированном кардиологическом стационаре, а также реально получаемой ЛТ пациентами спустя 3,9 лет после ее назначения, соответствие назначенной и реально принимаемой спустя 3,9 лет ЛТ современным КР, выявлены факторы, влияющие на приверженность пациентов лечению, на преемственность ЛТ -соответствие назначенной терапии в кардиологическом стационаре при выписке и принимаемой спустя 3,9 лет после госпитализации, регулярность приема ЛП пациентами, на выполнение рекомендаций врачей, а также предпринята попытка установить взаимосвязь между назначенной ЛТ в специализированном кардиологическом стационаре и отдаленными результатами лечения.

Практическая значимость.

Использование специально разработанного опросника в ЛПУ позволяет оценить качество JIT, назначенной врачами в стационаре, а также реально принимаемой J1T пациентами после выписки из стационара спустя некоторое время, ее соответствие КР, приверженность пациентов данной терапии; определить преемственность ЛТ, регулярность приема назначенной ЛТ, выполнение врачебных рекомендаций пациентами и их осведомленность о значении ФР в развитии ССО. Опросник можно использовать в терапевтических и кардиологических стационарах у больных ИБС. Полученные результаты позволили разработать меры по улучшению качества реально принимаемой пациентами ЛТ и повышению их приверженности лечению за счет повышения знаний врачами амбулаторно-поликлинического звена современных КР в рамках последипломного образования, а также усиления образовательной работы с пациентами врачами амбулаторно-поликлинического звена во время амбулаторного приема больных и врачами стационаров во время госпитализации.

ВЫВОДЫ

1. Специально разработанный опросник позволяет оценить соответствие назначенной и реально получаемой больными лекарственной терапии, выявить влияние различных факторов на преемственность терапии после госпитализации в специализированный стационар, регулярность приема препаратов больными хронической ишемической болезни сердца и выполнение рекомендаций врачей.

2. Среди больных стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, госпитализированных в специализированный стационар до госпитализации только 14% пациентов принимали весь комплекс лекарственных препаратов,

141 улучшающих прогноз заболевания, такие как бета-блокаторы, статины, аспирин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. После госпитализации частота назначения этих классов препаратов составила 69% случаев, но через 3,9 лет после выписки, снизилась до 41%.

3. По данным телефонного опроса среди пациентов, перенесших операцию реваскуляризации коронарных артерий, только 38% больных принимали назначенную им двойную антиагрегантную терапию в течение рекомендованного периода времени.

4. Выявлены факторы, положительно повлиявшие на преемственность лекарственной терапии, назначенной в стационаре, у больных хронической ишемической болезнью сердца. Это мужской пол, отсутствие сердечнососудистых осложнений в анамнезе, отсутствие льгот и не пользование льготами в виде выписки лекарственных препаратов по дополнительному льготному обеспечению, благоприятные взаимоотношения в семье, отсутствие потребности в социальной поддержке. Отрицательно влияли на преемственность лекарственной терапии женский пол, наличие сердечнососудистых осложнений в анамнезе, наличие льготного лекарственного обеспечения и пользование льготами на выписку лекарств по дополнительному льготному обеспечению, неблагоприятные взаимоотношения в семье, потребность в посторонней под держке.

5. На регулярность приема лекарственной терапии положительно влияли, согласно опроснику, пожилой возраст, плохое самочувствие, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, отсутствие сопутствующей патологии, отсутствие боязни развития побочных эффектов, наличие льгот на выписку лекарств по дополнительному льготному обеспечению, благоприятные взаимоотношения в семье, удовлетворительные бытовые и материальные условия, потребность в посторонней поддержке, отсутствие стрессов, осведомленность о факторах риска. Отрицательно повлияли на регулярность приема лекарственной терапии молодой возраст, хорошее самочувствие, отсутствие в анамнезе сердечно-сосудистых осложнений,

142 наличие сопутствующей патологии, боязнь развития побочных эффектов, отсутствие льготного лекарственного обеспечения, неблагоприятные взаимоотношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия, отсутствие потребности в посторонней поддержке, наличие стрессов, низкая информированность о факторах риска.

6. Положительный эффект на выполнение врачебных рекомендаций оказывали пожилой возраст, плохое самочувствие, отсутствие сопутствующей патологии, наличие льгот и регулярная выписка лекарственных препаратов по дополнительному льготному обеспечению, благоприятные взаимоотношения в семье, удовлетворительные материальные условия, осведомленность о холестерине, как факторе риска и препаратах, его снижающих, отсутствие стрессов; отрицательно влияли на выполнение врачебных рекомендаций молодой возраст, хорошее самочувствие, наличие сопутствующей патологии, отсутствие льгот на выписку лекарственных препаратов по дополнительному льготному обеспечению, неблагоприятные взаимоотношения в семье, неудовлетворительные материальные условия, наличие стрессов, низкая информированность о холестерине и препаратах его снижающих.

7. В рамках регистра исследования Прогноз-ИБС по данным многомерного анализа, который учитывал тяжесть заболевания, достоверное положительное влияние на прогноз, оцененный по частоте достижения первичной конечной точки, продемонстрировало только назначение клопидогрела после операции реваскуляризации (р=0,0002, ОР=0,576), который усиливал положительное влияние самого вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показало, что информированность пациентов о значении ФР в развитии ССО положительно влияет на их приверженость лечению, а это в свою очередь диктует необходимость усиления разъяснительной работы с пациентами врачами первичного звена здравоохранения.

2. При назначении лечения больным ХИБС врачи практического здравоохранения не всегда следуют современным КР, в отличие от врачей ГНИЦПМ, придерживающихся их в своей работе, поскольку регулярно проходят обучение на кафедре доказательной медицины. Для улучшения качества лечения больных ССЗ необходимо повышать знание врачами амбулаторно-поликлинического звена современных КР в рамках последипломного образования.

3. Использование специально разработанного опросника в ЛПУ позволяет оценить соответствие назначенной в стационаре и реально получаемой больными JIT, приверженность пациентов данной терапии, их осведомленность о значении ФР в развитии ССО и повысить качество JIT и приверженность пациентов лечению. Опросник можно использовать в стационарах терапевтического и кардиологического профиля для больных ХИБС.