Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с пятилетним анамнезом перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии

На правах рукописи

Сафроненко Виктория Александровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПЯТИЛЕТНИМ АНАМНЕЗОМ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 нем 2013

005061655

г'остов-на-Дону 2013

005061655

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты: Мартынов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета

Елисеева Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 27 » июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « » 1Л1С1Л-у 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, ежегодно унося около 17 миллионов жизней (Оганов Р.Г., 2007; WHO, 2011; Leal J et al., 2006). По данным Федеральной службы государственной статистики в России более 8 миллионов человек страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), причем каждый год регистрируется более 700 тысяч новых случаев заболевания (Российский статистический ежегодник, 2011). Продолжает расти и заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ). При этом пациенты с ИМ в анамнезе остаются одними из наиболее проблемных среди всех больных ИБС. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй ИМ (Драпкина О.М., 2012).

В настоящее время концепция терапии больных ИБС подразумевает проведение обязательной вторичной профилактики, что невозможно без регулярного использования лекарственных препаратов (антиагрегантов, бета-адреноблокаторов (БАБ), статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)), доказавших влияние на прогноз в многочисленных клинических исследованиях. Однако, несмотря на наличие четких рекомендаций, регламентирующих данное назначение с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений, работы многих авторов свидетельствуют о недостаточном использовании основных групп препаратов в лечении пациентов ИБС.

Как известно, помимо применения лекарственных препаратов, улучшить прогноз больных, перенесших ИМ, можно с помощью чрескожного вмешательства (4KB). Вместе с тем результаты ряда исследований показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с ССЗ, без должной медикаментозной поддержки не эффективны. Так, у пациентов с низкой приверженностью к терапии статинами отмечалось развитие рестенозов и прогрессирование ИБС, прерывание терапии аспирином ассоциировалось с трехкратным увеличением риска развития тромботических осложнений, а также необходимостью выполнения повторных коронарных вмешательств, что свидетельствует о необходимости усиления контроля приверженности к терапии при проведении вторичной профилактики.

В ряде исследований продолжает изучаться влияние терапии на структурно-функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) после перенесенного ИМ, однако остается дискутабельным вопрос о возможности регресса ремоделирования сердца при длительном применении препаратов разных классов. Несмотря на интерес исследователей к данной проблеме, до сих пор недостаточно изучено влияние приверженности к разной терапии на течение ИБС и отдаленный прогноз у пациентов, перенесших ИМ.

Цель исследования

Изучить влияние приверженности к терапии на течение ИБС и структурно-функциональные параметры левых отделов сердца у больных с пятилетним анамнезом перенесенного ИМ.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ факторов риска (ФР), особенностей течения ИМ, реваскуляризации миокарда и медикаментозной терапии на стационарном этапе лечения у пациентов, перенесших ИМ в 2005-2006 годах.

2. Изучить приверженность пациентов в течение пяти лет к разным препаратам, влияющим на прогноз после перенесенного ИМ.

3. Изучить влияние приверженности к терапии на частоту коронарных событий, осложнений, госпитализаций и смертельных исходов у пациентов с пятилетним анамнезом ИМ.

4. Провести анализ влияния приверженности к разным препаратам на ФР у больных, перенесших ИМ.

5. Изучить состояние коронарных артерий через 5 лет после перенесенного ИМ, оценить степень прогрессирования атеросклеротического поражения и частоту рестенозов у больных с разной приверженностью к терапии статинами.

6. Оценить влияние приверженности к терапии в течение 5 лет на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных, перенсших ИМ.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведен анализ приверженности пациентов к терапии в течение 5 лет после перенесенного ИМ. Показана частота регулярного применения в реальной клинической практике четырехкомпонентной терапии (аспирина, БАБ, статина и ИАПФ), рекомендованной для улучшения прогноза, а также отдельных групп препаратов.

Впервые изучено влияние приверженности к разным препаратам на частоту смертельных исходов, коронарных событий, осложнений и госпитализаций в течение 5 лет после перенесенного ИМ.

Проведен анализ частоты встречаемости факторов риска сердечнососудистых осложнений с учетом приверженности к применению препаратов разных групп.

В работе изучены особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий в динамике через 5 лет после перенесенного ИМ. Впервые проведена оценка степени прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и частоты рестенозов у больных с разной приверженностью к терапии статинами.

Впервые изучены особенности ремоделирования левых отделов сердца у пациентов с пятилетним анамнезом ИМ в зависимости от приверженности к терапии. Показано, что только длительное регулярное применение ИАПФ в

комбинации с БАБ оказывало положительное влияние на структурно-функциональные параметры сердца.

Практическая значимость исследования

Показана приверженность к терапии в течение 5 лет после перенесенного ИМ в реальной клинической практике. Обозначена проблема низкой приверженности (46,3%) к четырехкомпонентной терапии, включающей аспирин, БАБ, статины, ИАПФ, которая рекомендована для улучшения прогноза всем больным, перенесшим ИМ.

Проведен анализ пятилетней выживаемости больных после перенесеного ИМ, частоты коронарных событий и госпитализаций при разной приверженности к терапии. Показано, что длительное применение даже одно-, двух- и трехкомпонентной терапии приводило к значительному улучшению прогноза у больных с ИМ в анамнезе.

Не выявлено достоверных различий в степени прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных артерий у пациентов, приверженных и не приверженных к терапии статинами, что позволяет судить о неэффективности применяемых доз статинов. Обозначена проблема применения статинов в низких дозах у больных ИБС в повседневной практике.

В работе обоснована необходимость длительного регулярного применения комбинации ИАПФ и БАБ для улучшения структурно-функционального состояния сердца у больных, перенесших ИМ. Выявлено, что при приверженности к приему только ИАПФ без БАБ происходит замедление прогрессирования ремоделирования сердца, а длительное применение БАБ без ИАПФ сопровождается отрицательной динамикой его структурно-функциональных показателей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено, что в течение 5 лет только 46,3% пациентов были привержены к применению четырехкомпонентной терапии, включающей аспирин, БАБ, статин и ИАПФ, рекомендованной для улучшения прогноза после перенесенного ИМ. В 47% случаев пациенты регулярно получали одно-, двух- или трехкомпонентную терапию, а 6,7 % больных препараты постоянно не принимали.

2. Выживаемость пациентов, перенесших ИМ, зависит от приверженности к терапии. У больных, приверженных к терапии «АВСБ», пятилетняя выживаемость составила 85,5%, при постоянном приеме одного, двух или трех препаратов - 76,6%, при отсутствии регулярной терапии - всего 27,3%, Приверженность в течение 5 лет даже к монотерапии (аспирину или БАБ или ИАПФ) приводила к достоверно более низкой частоте коронарных событий и смертельных исходов, чем у больных, не принимавших регулярно препараты. Достоверно более редкие случаи госпитализаций отмечены у больных, приверженных к четырехкомпонентной терапии.

3. Выявлено прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий через 5 лет после перенесенного ИМ у всех больных, что не зависело от приверженности к терапии статинами, которые применялись в низких дозах.

4. Длительное применение ИАПФ в комбинации с БАБ у больных, перенесших ИМ, способствовало уменьшению размеров и объемов ЛЖ, повышению функциональной активности миокарда, регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диастолической функции ЛЖ. Приверженность к приему ИАПФ без БАБ приводила лишь к замедлению прогрессирования ремоделирования сердца. Регулярное применение БАБ без ИАПФ сопровождалось отрицательной динамикой структурно-функциональных показателей ЛЖ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва,

2012), XIX и XX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013), X Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва,

2013), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), VIII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием им. И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2013), XI и XII Съезде кардиологов Юга России (Краснодар, 2012, 2013).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи, 3 из них в рецензируемых изданиях.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящей работы представлены в виде лекционного и обучающего материала для врачей практического звена амбулаторной и госпитальной практики, явились основой для формирования тематических программ для пациентов с ИБС. Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии №1 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 182 литературных источника, из которых 115 отечественных и 67 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач обследовано 164 пациента с пятилетним анамнезом перенесенного ИМ. Средний возраст пациентов 55,23±1,65 лет, 77,9% составляли мужчины. Все пациенты, включенные в исследование, в 2005-2006 годах по поводу ИМ находились на лечении в Областном сосудистом центре ГБУ РО «РОКБ».

На первом этапе исследования проводили анализ архивного материала -историй болезни пациентов, перенесших ИМ в 2005-2006 годах с оценкой особенностией течения ИМ, методов реваскуляризации и проводимой терапии.

Второй этап исследования заключался в оценке приверженности пациентов к терапии, анализе частоты коронарных событий, госпитализаций и смертельных исходов в течение 5 лет после перенесенного ИМ. С этой целью была разработана анкета, отвечая на вопросы которой, пациенты сообщали о факторах риска, сопутствующей патологии, произошедших сердечнососудистых событиях с 2005-2006 по 2010-2011 годы, а также указывали регулярность приема лекарственных препаратов в течение каждого года и в течение 5-лет после перенесенного ИМ и их дозы.

На третьем этапе работы в 2010-2011 годах (через 5 лет после перенесенного ИМ) было проведено повторное обследование 72 пациентам, включавшее общеклиническое, биохимическое исследование крови (определение липидного спектра, уровня креатинина, мочевины, глюкозы, билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ)), электрокардиографическое исследование (ЭКГ), эхокардиографическое (ЭхоКГ) и допплерэхокардиографическое исследования сердца, 31 пациенту выполнена коронароангиография (КАГ).

С целью выявления ишемических изменений, нарушений сердечного ритма и проводимости, признаков гипертрофии мокарда выполняли ЭКГ по 12 стандартным отведениям с помощью 3-х канального электрокардиографа «Луч» (ОАО «Монитор», Ростов-на-Дону) при скорости 50 мм/сек.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) было выполнено на ультразвуковом аппарате MyLab70 («Esaote», Италия) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц, одномерного режима, импульсно-волнового допплеровского режима и цветного картирования. Оценивали толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индексированный показатель (ИММЛЖ), объемные показатели и их индексированные значения - конечный систолический объем (КСО, ИКСО), конечный диастолический объем (КДО, ИКДО), индекс нагрузки объемом (ИНО), показатель ударного выброса (ПУВ), миокардиальный стресс (МС), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТ), оценивали геометрическую модель ремоделирования ЛЖ на основании значений ИММЛЖ и ИОТ. Для оценки диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) исследовали

трансмитрапьный диастолический поток, определяя максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (VE мк, м/с), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (VA мк, м/с), отношение максимальных скоростей потоков наполнения ЛЖ (VE мк /VA мк). Проводили анализ тех показателей, которые можно было оценить в динамике по сравнению с результатами ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в 2005-2006 годах.

КАГ выполняли на универсальной ангиографической системе INNOVA 3100IQ под местной анестезией с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по S.Seldinger. В качестве контрастного вещества применяли визипак. Селективную коронарографию ЛКА выполняли в 4-5 проекциях: прямой, левой косой, правой косой, боковой и аксиальной. Анализ коронарограмм осуществляли на проекционном аппарате "Dicom Viewer" с помощью специальной компьютерной программы с CD диска, как правило, не менее тремя кардиохирургами с участием специалистов ангиорентгенологов. Гемодинамически значимыми стенозами считали сужение коронарной артерии на 50% и более.

Четвертый этап исследования был посвящен оценке динамики результатов проведенного исследования у пациентов с 5-летним анамнезом ИМ с учетом приверженности к разным препаратам.

На проведение исследования получено разрешение независимого этического комитета. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 8.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение (SD), при этом количественные значения представляли в виде МШт. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными величинами (процентами). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ историй болезни пациентов, перенесших ИМ в 2005-2006 годах, показал, что у 36,3% больных регистрировался ИМ без Q, в 63,7% -крупноочаговый ИМ. Коронароангиографию выполнили в 71,4% случаев, при этом 67,5% больным было проведено 4KB. Всем пациентам при выписке из стационара была назначена оптимальная медикаментозная терапия, включавшая двойную антиагрегантную терапию, БАБ, статины и ИАПФ (схема «ABCD»). Согласно современным рекомендациям применение препаратов этих групп способствует снижению риска развития повторного ИМ и улучшению прогноза у больных, перенесших ИМ.

Особое внимание в работе уделено изучению приверженности пациентов, перенесших ИМ, к применению препаратов разных групп. В данном исследовании к приверженным терапии относили пациентов, которые непрерывно в течение 5 лет принимали препараты, о чем судили по результатам анкетирования.

Результаты исследования выявили низкую приверженность в течение 5 лет к терапии «АВСЭ» - 46,3% (1 группа, п=76). Пациенты, не приверженные к терапии «АВСБ», составили две подгруппы: 47% больных регулярно принимали один, два или три препарата (суммарный показатель) из схемы «АВСБ» (2-а подгруппа, п=77) и 6,7% пациентов не были привержены к какой-либо терапии (2-6 подгруппа, п=11).

Анализ частоты коронарных событий и смертельных исходов у пациентов разных групп позволил судить о влиянии приверженности к терапии на прогноз больных, перенесших ИМ.

Следует отметить, что пятилетняя выживаемость всех больных, включенных в исследование, составила 78%. Выживаемость пациентов, приверженных к четырехкомпонентной терапии «АВСО» была наибольшей и составила 85,5%, что на 8,9% (р=0,160) превышало показатель выживаемости у больных, регулярно получавших один, два или три препарата (76,6%). Пятилетняя выживаемость пациентов, не приверженных к какой-либо терапии, составила лишь 27,3%. На рис. 1 отражена выживаемость больных изучаемых групп по Каплану-Мейеру._

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) • Летальный исход + Цензурирование наблюдения

О 500 1000 1500 2ООО 2500 3000

Время жизни, дни

""1 группа .......2-а подгуппа

Рис. 1. Выживаемость по Каплану-Мейеру у больных, приверженных к терапии «АВСО» (1 группа), одно-, двух и трехкомпонентной терапии (2-а подгруппа) и у пациентов, не принимавших регулярно препараты (2-6 подгруппа)

Как видно из представленных данных в группе больных, не принимавших лекарственные препараты (2-6 подгруппа), выживаемость с высоким градиентом снижалась и к 500 дню (1,4 года) кумулятивная доля выживания составила 50%, а к 620 дню - 30%. В 1 группе больных, приверженных к терапии «АВСО», выживаемость до 1890 дня (5,2 года) медленно снижалась до 90% и только с 2450 дня (6,7 лет) скорость снижения выживаемости была выраженной. У пациентов, приверженных к одно-, двух- и трехкомпонентной терапии (2-а подгруппа), выживаемость последовательно и плавно снижалась и к 1500 дню (4,1 лет) составила 80% с последующим значительным градиентом снижения показателя.

Следует подчеркнуть, что у пациентов, не приверженных к какой-либо терапии, отмечался значительно больший процент смертельных исходов как в сравнении с пациентами, приверженными к терапии «АВСО» (на 58,2%, р=0,000), так и с больными, регулярно принимавшими один, два или три препарата (на 47,3%, р=0,001), причем повторный ИМ был наиболее частой причиной смерти (р=0,000).

Анализ частоты коронарных событий, смертельных исходов и причин смерти представлен в таблице 1 .Важно отметить, что на фоне отсутствия какой-либо регулярной терапии выявлена достоверно более высокая частота развития нестабильной стенокардии и повторного ИМ в сравнении с частотой у больных, принимавших регулярно один, два или три препарата (на 26%, р=0,018 и 20,8%, р=0,043), а также у пациентов, приверженных к терапии «АВСО» (на 31,3%, р=0,000 и 25,9%, р=0,020).

Оценка динамики числ'а больных со стабильной стенокардией (рис. 2)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным внутри группы, • - р<0,05 по сравнению с динамикой в группе пациентов, приверженных к терапии «АВСО».

Рис. 2. Влияние приверженности к терапии на частоту развития стабильной стенокардии у больных, перенесших ИМ ю

также выявила достоверно большее увеличение процента пациентов как внутри исследуемой группы (на 45,5%, р=0,022), так и в сравнении с динамикой показателя в группе больных, приверженных к терапии «АВСО» (на 31%, р=0,013). Кроме того к 2010-2011 годам, как среди лиц, не приверженных к какой-либо терапии (на 54,5%, р=0,004), так и при межгрупповом сравнении с пациентами, принимавшими регулярно один, два или три препарата (р=0,000), а также с больными, приверженными к терапии «АВСО» (р=0,002), продемонстрирована достоверно большая частота выявления пациентов с неконтролируемой АГ, что, очевидно, обусловлено отсутствием постоянной терапии и коррекции модифицируемых факторов риска.

Вызывает интерес анализ частоты коронарных событий в группе больных, принимавших регулярно один, два или три препарата (суммарный показатель), в течение 5 лет после перенесенного ИМ. Так, к концу исследования показатели частоты летальных исходов, развития нестабильной стенокардии и повторного ИМ в данной группе больных были выше, чем у пациентов, приверженных к терапии «АВСО», однако отличия не имели достоверности. Оценка частоты госпитализаций выявила достоверно большее число случаев, чем у больных, приверженных к четырехкомпонентной терапии (284 против 182, р=0,020), в том числе обусловленных ОКС. Кроме того следует отметить достоверное увеличение количества пациентов со стабильной стенокардии (р=0,000) и неконтролируемой АГ (р=0,027) в анализируемой группе больных.

Вместе с тем при сравнении с пациентами, не приверженными к какой-либо терапии, у больных, принимавших регулярно один, два или три препарата, отмечалось достоверно меньшее число смертей (на 49,3%, р=0,001), частоты развития нестабильной стенокардии (на 26%, р=0,018) и повторного ИМ (на 20,8%, р=0,043), а также процента пациентов с неконтролируемой АГ (на 38,9%, р=0,002).

Таким образом, приверженность к одно-, двух- или трехкомпонентной терапии уже приводила к достоверному снижению частоты смертельных исходов и коронарных событий. При отсутствии регулярной терапии в течение 5 лет после перенесенного ИМ наблюдалось выраженное прогрессирование ИБС, что проявлялось достоверно большим процентом случаев нестабильной стенокардии и повторного ИМ, в том числе и фатального.

К концу исследования у больных всех групп отмечалось прогрессирование ХСН, однако степень тяжести была менее выражена у больных, приверженных к терапии «АВСО». В 100% случаев выявлялась гиперхолестеринемия.

Важно подчеркнуть, что в течение 5 лет после перенесеного ИМ пациенты были привержены к приему аспирина в 62,2% случаев, БАБ - в 75%, ИАПФ - в 72,6% и 62,2% пациентов получали регулярно статины.

Интересен анализ эффективности терапии с учетом приверженности к конкретным препаратам, влияющим на прогноз, в тех случаях, когда пациенты не получали регулярно четырехкомпонентную терапию «АВСО» (рис. 2, 3, 4).

Таблица №1

Частота коронарных событий, госпитализаций и смертельных исходов в течение 5 лет после перенесенного ИМ в зависимости от приверженности к терапии_

Группы Показатели Пациенты, приверженные к терапии «АВСБ» (1 группа, п=76) Пациенты, приверженные к одно-, двух- или трехкомпонентной терапии (2-а подгруппа, п=77) Пациенты, не принимавшие регулярно препараты (2-6 подгруппа, п=11) Ро-2 Ро-1 Р2-1

1 2 0

Процент умерших 14,5% 23,4% 72,7%*« 0,001 0,000 0,160

Причины смертельного исхода

Повторный ИМ 18,2% 21,1% 50%*« 0,000 0,000 0,414

Инсульт 18,2% 26,3% 25%- 0,186 0,021 0,253

Гемодинамич.знач. нарушения ритма 18,2% 5,3% 25%*« 0,003 0,021 0,552

Коронарные события

Нестаб. стенокардия 5,3% 10,4% 36,4%*- 0,018 0,000 0,238

Повторный ИМ 10,5% 15,6% 36,4%*- 0,043 0,020 0,353

Общ.к-во госпитализаций 182 (2,4 на 1 чел.) 284 (3,7 на 1 чел.) • 23 (2,1 на 1 чел.) * 0,032 0,570 0,020

в связи с прогрес-сированием ИБС 83 (1,1 на 1 чел.) 157(2,0 на 1 чел.) • 12 (1,1 на 1 чел.) * 0,050 0,970 0,003

в связи с прогрес-сированием ХСН 99(1,3 на 1 чел.) 127 (1,65 на 1 чел.) 11 (1,0 на 1 чел.) 0,180 0,980 0,260

Примечание: р - достоверность различий; * - р<0,05 при сравнении с 2-а подгруппой, • - р<0,05 при сравнении с 1 группой.

Анализ течения ИБС к концу исследования у больных, принимавших терапию, включавшую аспирин (кроме «АВСБ»), в сравнении с больными, приверженными к четырехкомпонентной терапии, выявил болеее высокую частоту развития нестабильной стенокардии (на 13,9%, р=0,030), стабильной стенокардии (на 65,4%, р=0,002, р=0,009), количества госпитализаций (на 38,5%, р=0,042), а также процента больных с неконтролируемой АГ как внутри группы (с 61,5% до 100%, р=0,001), так и при межгрупповом сравнении (р=0,000).

Вместе с тем, в сравнении с пациентами, не получавшими регулярно какой-либо терапии, в анализируемой группе больных отмечался достоверно более низкий процент умерших (19,2% против 72,7%, р=0,001) и повторного ИМ (на 24,9%, р=0,035). Кроме того, даже на фоне монотерапии аспирином частота смертельных исходов была достоверно меньше, чем в группе пациентов, не приверженных к какой-либо терапии (12,5% против 72,7%, р=0,009).

Примечание: *- р<0,05 в сравнении с пациентами, не принимавших какой-либо терапии, р<0,05 в сравнении с пациентами, приверженными к терапии «АВСБ», ° - р<0,05 в сравнении с пациентами, приверженными к одно-, двух-или трехкомпонентной терапии, а„ б, и, с, к - р<0,05 в сравнении с пациентами, приверженными к терапии, включавшей аспирин (а), БАБ (б), ИАПФ (и), статины (с), комбинацию ИАПФ и БАБ (к).

Рис. 3. Частота коронарных событий и смертельных исходов в течение пяти лет после перенесенного ИМ в зависимости от приверженности к терапии

Оценка влияния терапии, включавшей БАБ (кроме «АВСО»), на течение ИБС у пациентов с пятилетним анамнезом перенесенного ИМ в сравнении с больными, не получавшими регулярно какую-либо терапию, выявила достоверно меньший процент смертей (14,9% против 72,7%, р=0,000), нестабильной стенокардии (р=0,015) и повторного ИМ (р=0,033) (рис. 4).

Важно подчеркнуть, что на фоне монотерапии БАБ также отмечена достоверно более низкая частота летальных исходов (на 50,5%, р=0,024), чем при отсутствии приверженности к лечению. Однако в сравнении с пациентами, приверженными к терапии «АВСО», в данной группе больных наблюдалась более высокая частота развития нестабильной стенокардии (на 16,9%, р=0,050).

4,5 3,9»....... 3,7* -------------- 3,3

1,5 „2,4

ш ни III? .................... щ

Терап с АВСО Терап с АСП Терап с БАБ Терап с ИАПФ Терап со СТ Терап с ИАПФ и БАБ

■ оке 1,1 2 1,8 2,2 1,9 1,6

■ Прогр. ХСН 1,3 1,9 1,9 1,6 2,2 1,7

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой пациентов, приверженных к терапии «АВСО».

Рис. 4. Число госпитализаций на 1 больного в зависимости от приверженности к различной терапии

Следует отметить достоверное увеличение частоты встречаемости пациентов со стабильной стенокардией (на 25,5%, р=0,016) и неконтролируемой АГ (на 19,1%, р=0,042), однако в сравнении с пациентами, которые регулярно ничего не принимали, процент больных с неконтролируемой АГ был достоверно меньше. Таким образом, терапия, включавшая БАБ, способствовала снижению частоты коронарных событий, смертельных исходов у больных, перенесших ИМ, однако была менее эффективной в сравнении с четырехкомпонентной терапией «АВСО».

При анализе течения ИБС у больных с пятилетним анамнезом ИМ, получавших комбинированную терапию с ИАПФ (кроме «АВСО»), а также ИАПФ в виде монотерапии, в сравнении с пациентами, не приверженными к лечению, был отмечен достоверно более низкий процент умерших, частоты нестабильной стенокардии и повторного ИМ. Следует отметить, что к 20102011 годам в исследуемой группе пациентов частота случаев стабильной стенокардии увеличилась на 27,9%, (р=0,003). Анализ частоты встречаемости факторов риска выявил увеличение процента пациентов с неконтролируемой АГ среди лиц, приверженных к монотерапии ИАПФ (на 54,5%, р=0,007). Можно заключить, что приверженность к приему ИАПФ после перенесенного ИМ также способствовала снижению смертельных исходов и коронарных событий, но в меньшей степени, чем терапия «АВСО».

Заслуживает внимание анализ частоты развития коронарных событий и смертельных исходов у больных, приверженных к терапии, включавшей

статины (кроме «ABCD»). Отсутсвие в терапии статинов к концу исследования привело к достоверному повышению частоты смертельных исходов по сравнению с частотой у больных, приверженных к терапии «ABCD» (27% против 14,5%, р=0,041). Однако, на фоне терапии, включавшей статины, в сравнении с пациентами, не принимавшими регулярно какие-либо препараты, отмечен достоверно более низкий процент умерших и фатального ИМ (на 57,3%, р=0,000 и 25%, р=0,008 соответственно). Важно отметить достоверно большее число больных с нестабильной стенокардией (на 13,9%, р=0,030), повторным ИМ (на 20,3%, р=0,014), более частую госпитализацию (р=0,021) в сравнении с пациентами, приверженными к терапии «ABCD», а также увеличение встречаемости стабильной стенокардии (на 46,1%, р=0,000).

Следует обратить внимание, что у пациентов, приверженных к терапии статинами и не принимавших регулярно другие препараты, за 5 лет после перенесенного ИМ выявлено достоверное увеличение числа больных с неконтролируемой АГ (на 23,1%, р=0,009) и СД (на 19,3%, р=0,002), причем при межгрупповом сравнении с больными, регулярно принимавшими четырехкомпонентную терапию, частота развития новых случаев СД была достоверно выше (р=0,003). Кроме того необходимо отметить отсутствие роста случаев СД к концу исследования в группах пациентов, не получавших статины. Полученные данные согласуются с результатами многоцентровых исследований, в которых был выявлен диабетогенный эффект статинов (JUPITER, 2008 и др.).

Среди пациентов, получавших двухкомпонентную терапию, чаще всего применялась комбинация ИАПФ и БАБ (9,8%). Интересно отметить, что процент умерших в этой группе пациентов был достоверно более низким в сравнении с показателем у больных, не принимавших регулярно препараты (на 69,1%, р=0,001), причем аналогичная ситуация прослеживалась при анализе частоты фатального ИМ (на 25%, р=0,047). Оценка коронарных событий выявила отсутствие повторного ИМ (р=0,008) и достоверно более низкий процент нестабильной стенокардии (на 30,1%, р=0,047). Кроме того отмечен достоверно лучший контроль АГ в сравнении с пациентами, приверженными лишь к монотерапии ИАПФ или БАБ (р=0,050, р=0,016), а также в сравнении с пациентами, не приверженными к какой-либо терапии.

Таким образом, представленные результаты исследования позволяют заключить, что приверженность к любой терапии, включающей один или несколько препаратов из схемы «ABCD», способствует улучшению прогноза у больных, перенесших ИМ, однако четырехкомпонентная терапия (антиагреганты + БАБ + ИАПФ + статины) приводит к наиболее эффективному снижению частоты коронарных событий и фатальных сердечно-сосудистых катастроф.

Особого внимания заслуживает анализ результатов контрольной КАГ в динамике у 31 пациента через 5 лет после перенесенного ИМ в зависимости от приверженности к терапии статинами. Из 31 пациента 45,2% оказались

приверженными к приему статинов в течение 5 лет, а 54,8% пациентов статины регулярно не принимали.

Следует отметить, что к 2010-2011 годам как среди пациентов, приверженных к терапии статинами, так и не приверженных, процент встречаемости однососудистого поражения КА уменьшился на 21,4% и 17,6% соответственно (р=0,190, р=0,203). Однако, в группе пациентов, приверженных к терапии статинами, выявлено двукратное увеличение однососудистого поражения со стенозом 50-75%, что может быть обусловлено прогрессированием атеросклеротического поражения коронарных артерий, несмотря на прием гиполипидемических препаратов (табл. 2).

Таблица №2

Динамика атеросклеротического поражения коронарных артерий

у пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда _с учетом приверженности к терапии статинами

^ч Группы Поражение коронарного русла Г при тераг (1г Іациентьі, верженные к іии статинами руппа, п=14) Пациенты, не приверженные к терапии статинами (2 группа, п=17) Рз

2005 2006 годы 2010 2011 годы Рі 2005 2006 годы 2010 2011 годы Р2

Однососудистое поражение 35,7% 14,3% 0,190 29,4% 11,8% 0,203 0,790

Однососудистое поражение, стеноз 50-75% 0 14,3% 0,142 5,9% 5,9% 1,0 0,107

Однососудистое поражение, стеноз >76-94% 0 0 - 5,9% 0 0,310 0,356

Однососудистое поражение, стеноз >95% 35,7% 0* 0,013 17,6% 5,9% 0,287 0,112

Двухсосудистое поражение 21,4% 21,4% 1,0 41,2% 35,3% 0,724 0,356

Двухсосудистое поражение, стеноз хотя бы одной ветви >95% 21,4% 21,4% 1,0 41,2% 17,6% 0,132 0,051

Трехсосудистое поражение 7,1% 14,3% 0,541 5,9% 23,5% 0,146 0,385

Примечание: р - достоверность различий, * - р <0,05; рьр2 - достоверность различий внутри группы по сравнению с показателем в 2005-2006 гг; р3 -достоверность различий динамики показателей 1-й и 2-й групп.

Важно отметить увеличение трехсосудистого поражения КА как в группе пациентов, приверженных к треапии статинами, так и в группе не приверженных, в 2 и 4 раза соответственно. Вместе с тем в группе пациентов, не принимавших регулярно статины, выявлено более частое стенозирование хотя бы одной ветви более 95% при трехсосудистом поражении КА (в 3 раза).

Особого внимания заслуживает анализ динамики степени стенозирования коронарных артерий через пять лет после перенесенного инфаркта миокарда с учетом приверженности к терапии статинами. Сравнительный анализ показателей КАГ выявил статистически достоверное уменьшение лишь степени стенозирования ПМЖВ ЛКА как в группе пациентов, приверженных к терапии статинами (р=0,026), так и в группе пациентов, не принимавших регулярно статины (р=0,038). Следует подчеркнуть, что достоверных отличий в степени уменьшения стенозирования в обеих группах больных выявлено не было. При оценке динамики степени стенозирования других сосудов коронарного русла достоверных изменений у пациентов с разной приверженностью к терапии статинами не наблюдалось (рис. 5).

ПМЖВ ЛКА

Прив к СТ Неприв к СТ • исх ■ через 5 л

Прив к СТ Неприв к СТ ■ исх ■ через 5 л

Примечание: * - р<0,05.

Рис 5. Динамика степени стенозирования коронарных артерий у пациентов с перенесенным ИМ в зависимости от приверженности к терапии статинами

Необходимо отметить, что в 2005-2006 годах 80,6% больным было выполнено ЧКВ. Выявлено, что отрицательная динамика состояния стентов за пятилетний период наблюдалась примерно в равных процентах случаев: в 64,3% - в группе приверженных и в 64,7% случаев - в группе больных, неприверженных к терапии статинами. В 20% случаев после успешного ЧКВ в течение 5 лет развился гемодинамически значимый рестеноз. В группе

17

приверженных к терапии статинами реетеноз встречался в 27,3% случаев, в группе больных, не приверженных к приему статинов - в 14,3%.

Несмотря на выявленную положительную динамику показателей липидного профиля у пациентов, приверженных к терапии статинами, и отсутствие динамики у пациентов, не принимавших регулярно статины, степень прогрессирования атеросклеротического поражения КА, как было показано ранее, достоверно не отличалась. По-видимому, это обусловлено применением низких доз статинов на фоне которых сохранялись высокие показатели ХС ЛПНП (рис. 6). Так, в группе приверженных к терапии статинами в одинаковом проценте случаев (42,8%) пациенты принимали симвастатин и аторвастатин в средней дозе 18,00±4,47 мг и 14,00±1,35мг соответственно. Очевидно, применение статинов в столь низких дозах не способствовало замедлению прогрессирования атеросклеротического поражения КА.

^ 4 j3 с; о 4,35 ЙМ| 4,64*

ta* 2>23 2,02

s 2 '

охс ■ приверженные ХСЛПНП ТГ вне приверженные

Примечание: р - достоверность различий, [][]р<0,05.

Рис.6. Показатели липидного профиля в 2010-2011 годах у пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии статинами

Следующим важным этапом нашего исследования явился анализ особенностей структурно-функционального состояния ЛЖ у пациентов с пятилетним анамнезом ИМ в зависимости от приверженности к терапии.

Оценку динамики эхокардиографических показателей ЛЖ проводили с учетом приверженности к ИАПФ, БАБ и их комбинации, так как согласно результатам многочисленных исследований именно эти препараты способны в большей степени оказывать положительное влияние на структурно-функциональное состояние сердца.

Анализирую лекарственную терапию обследованной категории больных (72 человека), следует отметить, что в течение 5 лет 23,6% пациентов были привержены к терапии, в состав которой входил ИАПФ (в виде моно- или комбинированной терапии, но без БАБ), группу приверженных к терапии, включавшей БАБ (без ИАПФ), составили 25% пациентов, к комбинированной терапии ИАПФ и БАБ были привержены лишь 29,2% пациентов.

Анализ показателей ЭхоКГ исследования у пациентов, приверженных к приему ИАПФ, не выявил достоверной динамики линейных и объемных показателей ЛЖ, толщины стенок и ИММЛЖ. Отмечалось лишь достоверное повышение ПУВ на 41,7% (р=0,029) и снижение величины МС на 5,5% (р=0,042), что свидетельствовало о повышении функциональной активности миокарда, а также наблюдалась тенденция к улучшению диастолической функции ЛЖ (УЕЛ/А мк> р=0,071). Выявленные сдвиги позволяют судить о замедлении прогрессирования ремоделирования ЛЖ сердца.

Важно отметить, что морфометрические и объемные характеристики ЛЖ у больных с перенесенным ИМ на фоне терапии, включавшей БАБ, также не имели достоверной динамики, однако наблюдалось достоверное увеличение размеров ЛП с 37,01±3,15 до 41,84±3,02 мм (р=0,007). Следует подчеркнуть, что в исследуемой группе пациентов отмечалось статистически достоверное прогрессирование гипертрофии ЛЖ: увеличение ТМЖП ЛЖ на 25,1% (р=0,032) и ИММЛЖ на 40,3% (с 107,15±19,23 до 150,31±27,16 г/м2, р=0,003) (рис. 7).

о ^ с

ей и

ьа

к

|Я X

Я «

50 0 -50

ИММ ЛЖ

43,16*» °

4,92*-

-25.52*

и пациенты, приверженные к терапии ИАПФ и пациенты, приверженные к терапии БАБ

® пациенты, приверженные к комбинированной терапии ИАПФ и БАБ и пациенты, не принимавшие препараты

Примечание: р - достоверность различий; * - р<0,05 по сравнению с пациентами, не принимавшими регулярно препараты ; • - р<0,05 по сравнению с пациентами, приверженными к комбинированной терапии ИАПФ и БАБ; р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Рис.7. Динамика индексированного значения массы миокарда ЛЖ у больных с 5-летним анамнезом ИМ в зависимости от приверженности к терапии

Кроме того, данная терапия сопровождалась ухудшением функциональной активности миокарда, о чем судили по уменьшению ПУВ на 25% (р=0,041). Показатели диастолической функции ЛЖ достоверно не изменялись. Таким образом, можно заключить, что применение только БАБ без ИАПФ сопровождалось прогрессированием ремоделирования сердца у больных, перенесших ИМ.

Анализ результатов ЭхоКГ исследования у пациентов, приверженных к приему ИАПФ в комбинации с БАБ, к концу 5-летнего наблюдения выявил достоверную положительную динамику линейных и объемных характеристик ЛЖ (рис. 8): уменьшение КДР ЛЖ на 4,9% (р=0,062), КСР ЛЖ на 10,7% (р=0,006), КДО ЛЖ на 10,9% (р=0,086), ИКДО ЛЖ на 11,7% (р=0,028), КСО ЛЖ на 21,1% (р=0,038) и ИКСО ЛЖ на 21,9% (р=0,013), а также уменьшение размера ЛП на 12,3% (р=0,031). Кроме того наблюдался регресс гипертрофии миокарда ЛЖ, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение ТМЖП ЛЖ (р=0,012) и ИММЛЖ на 18,4% (р=0,000).

0,3

0,2

>к

си <ц

Й 3

а о с

п! ^

К

Ж

К

«

уе/амк 0,25*°

..0,08

■I

■ОД "~в пациенты, приверженные к терапии Иа11Ф

■ пациенты, приверженные к терапии БАБ -0,11° .0 2 пациен 1 ы. приверженные к терапии ИА11Ф и БАЕ

■ пациенты, не принимавшие препараты

Примечание: р - достоверность различий; * - р<0,05 по сравнению с пациентами, не принимавшими регулярно препараты ; • - р<0,05 по сравнению с пациентами, приверженными комбинированной терапии ИАПФ и БАБ; р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Рис.8. Динамика показателя V Е/амк У больных с 5-летним анамнезом ИМ в зависимости от приверженности к терапии

Важно отметить достоверное увеличение ПУВ на 18,5% (р=0,007) и снижение показателя МС на 10,24% (р=0,031), указывающие на повышение функциональной активности миокарда. Об улучшении диастолической функции ЛЖ на фоне проводимой терапии судили по достоверному повышению показателей УЕ мк на 26,8% (р=0,000) и УЕ/УА мк на 31,6% (р=0,000).

Полученные данные позволяют сделать вывод, что длительное применение ИАПФ в комбинации с БАБ способствует улучшению структурно-функционального состояния левых отделов сердца.

Следует обратить внимание, что у пациентов, не приверженных к терапии ИАПФ и БАБ или их комбинации, отмечались более выраженные структурно-функциональные изменения ЛЖ: достоверное увеличение линейных и объемных

20

показателей, прогрессирование гипертрофии ЛЖ, в 3 раза более частое выявление ремоделирования ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии миокарда (р=0,028), снижение функциональной активности миокарда (уменьшение ПУВ (р=0,040), увеличение показателя МС (р=0,063)), ухудшение диастолической функции ЛЖ (уменьшение VE/VA мк, р=0,031), что свидетельствует о прогрессировании ремоделирования ЛЖ при отсутствии регулярной терапии блокаторами РААС и САС.

Таким образом, в работе показано значение приверженности к терапии для улучшения прогноза у больных, перенесших ИМ. Регулярное применение даже монотерапии позволяет снизить риск фатальных ССО. Вместе с тем только высокая приверженность к комбинированной терапии, включающей аспирин, БАБ, ИАПФ и статин, приводит к существенному снижению частоты коронарных событий и смертельных исходов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена низкая приверженность в течение 5 лет к четырехкомпонентной терапии, включающей аспирин, БАБ, статин и ИАПФ, которая рекомендована для улучшения прогноза всем больным, перенесшим ИМ - 46,3%. Установлено, что в 47% случаев пациенты регулярно приримали один, два или три препарата, а 6,7% больных не были привержены к какой-либо терапии.

2. Установлено, что пятилетняя выживаемость больных после перенесенного ИМ зависела от приверженности к терапии: при регулярном применении четырехкомпонентной терапии «ABCD» составляла 85,5%, при приеме одного, двух или трех препаратов - 76,6%, при отсутствии регулярной терапии - всего 27,3%.

3. Постоянное применение в течение 5 лет не только четырехкомпонентной терапии «ABCD», но и двух-, трехкомпонентной и даже монотерапии приводило к существенному улучшению прогноза у больных, перенесших ИМ: достоверно более низкой частоте повторного ИМ, нестабильной стенокардии и смертельных исходов, чем у больных, не принимавших регулярно препараты. Исключение составили пациенты, приверженные к терапии статинами, у которых сохранялась высокая частота коронарных событий.

4. Выявлено увеличение числа больных с неконтролируемой АГ среди лиц, не приверженных к терапии «ABCD» или приему комбинации ИАПФ и БАБ. Отмечена достоверно более высокая частота развития новых случаев СД у больных, регулярно принимавших статины и нерегулярно — препараты других групп.

5. Оценка в динамике степени прогрессирования атеросклеротического поражения КА через 5 лет после перенесенного ИМ не выявила различий у больных, приверженных и не приверженных к терапии статинами, что обусловлено применением статинов в низких дозах.

6. У больных, перенесших ИМ, длительное применение ИАПФ в комбинации с БАБ способствовало регрессу ремоделирования левых отделов сердца, что проявлялось уменьшением размеров и объемов ЛЖ, размера ЛП,

повышением функциональной активности миокарда, регрессом гипертрофии миокарда и улучшением диастолической функции ЛЖ. Приверженность к приему ИАПФ без БАБ приводила лишь к замедлению прогрессирования ремоделирования сердца, а регулярное применение БАБ без ИАПФ сопровождалось отрицательной динамикой структурно-функциональных показателей левых отделов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При амбулаторном ведении пациентов, перенесших ИМ, следует повышать приверженность к четырехкомпонентной терапии «ABCD», что позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и улучшить прогноз.

Достижение целевых уровней показателей липидного спектра на фоне применения статинов является необходимым для предотвращения прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Больным, перенесшим ИМ, рекомендовано длительное применение ИАПФ в комбинации с БАБ, что способствует улучшению структурно-функционального состояния сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Баталина А.Ю. Медико-социальные и клиинико-динагностические особенности инфаркта миокарда // II Съезд терапевтов Юга России: Сб. материалов. - Ростов-на-Дону, 2011. -С. 84-85.

2. Сафроненко В.А., Годунко Е.С., Хрипун A.B. Как изменились подходы

к лечению больных инфарктом миокарда за последние годы // Шестой Национальный Конгресс терапевтов. - Москва, 2011. - С. 196.

3. Чесникова А.И., Фишман А.Ю., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Диссинхрония миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью: факторы, влияющие на развитие, особенности коррекции // Архив внутренней медицины,- Москва, 2011, № 2.-С. 45-50.

4. Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Баталина А.Ю., Хрипун A.B., Годунко Е.С., Терентьев В.П. Оценка факторов риска и клинико-инструментальных особенностей ИБС при различном состоянии коронарных артерий у пациентов с перенесеным инфарктом миокарда // XIX Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2012. - С. 199-200.

5. Сафроненко В.А., Чесникова А.И, Хрипун A.B., Годунко Е.С. Ретроспективный анализ тендерных особенностей развития и течения острого инфаркта миокарда // Материалы XI Съезда кардиологов Юга России. - Ростов-на-Дону, 2012.-С. 31.

6. Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Годунко Е.С., Баталина А.Ю., Железняк Н.Л., Левицкая Е.С., Терентьев В.П. Особенности ремоделирования сердца у пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда, перенесших стентирование коронарных артерий // Российский Национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва, 2012. - С. 395-396.

7. Сафроненко В.А., Чесникова А.И, Годунко Е.С., Хрипун A.B. Приверженность к двойной антиагрегантной терапии у больных через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда и стентирования инфаркт-связанной артерии // Российский Национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва, 2012. - С. 123.

8. Чесникова А.И., Сафроненко В.А., Хрипун A.B. Оценка степени прогрессирования атеросклероза коронарных артерий у пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда в зависимости от приверженности терапии статинами // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2012; №8(6). - С. 772 - 776.

9. Сафроненко В.А., Чесникова А.И, Терентьев В.П., Хрипун A.B. Динамика показателей липидного профиля у пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии статинами // XX Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2013. -С. 141-142

10. Сафроненко В.А, Чесникова А.И., Хрипун A.B., Терентьев В.П., Баталина А.Ю. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с 5-летним анамнезом инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии // X Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2013. - С.86-87.

11. Чесникова А.И., Сафроненко В.А., Хрипун A.B. Влияние приверженностн к терапии на структурно-функциональные показатели левого желудочка у пациентов с пятилетним анамнезом инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточностью // Журнал «Терапевт» №2. - 2013. - С. 15-20.

12. Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Терентьев В.П., Годунко Е.С. Качество жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Московский международный форум кардиологов. - Москва, 2013. - С.72-73.

13. Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Хрипун A.B. Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов с 5-летним анамнезом инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии // Медицинский вестник Юга России №1. - 2013. - С.60-63.

14. Сафроненко В.А., Чесникова А.И., Хрипун A.B., Баталина А.Ю., Годунко Е.С. Прогрессирование коронарного атеросклероза после инфаркта миокарда и терапия статинами // XII Съезд кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа. - Краснодар, 2013. - С. 201-206.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия БАБ - бета-адреноблокатор

ДВ ЛКА - диагональная ветвь левой коронарной артерии ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС т ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИКДО - индексированный конечно-диастолический объем

ИКСО - индексированный конечно-систолический объем

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КДР - конечно-диастолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - миокардиальный стресс

ПМЖВ ЛКА - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

ПУВ - показатель ударного выброса

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность 4KB - чрескожные коронарные вмешательства ЭхоКГ - эхокардиограмма

VE - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка VA— максимальная скорость позднего диастолического наполнения желудочка Vemk/Vamk - отношение максимальных скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения

JUPITER - Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3041. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88