Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Роль информационных технологий в организации медицинской помощи пациентам кардиохирургического профиля

На правах рукописи

ЭФРОС Лидия Александровна

РОЛЬ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОЗ'АПР 1УА

005546771

Москва - 2014

005546771

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №2 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: Самородская Ирина Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор

Калев Олег Федорович,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Алексеева Вера Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

Семенов Владимир Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор, главный врач Института коронарной и сосудистой хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Кухарчук Валерий Владимирович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

руководитель лаборатории гемодиализа и плазмофереза Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РЬСНПК Росмедтехнологий

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «24» апреля 2014 года в У' часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан « ^¿Р СХ— 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т. И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Болезни системы кровообращения (БСК) - основная причина смерти населения России. Определение путей снижения смертности от этих причин требует достоверных данных о распространенности этой патологии, масштабах и эффективности медико-организационных мероприятий, осуществляемых в реальной деятельности учреждений здравоохранения страны (Максимова Т. М., 2012; ЩепинВ. О., 2012). Уровень смертности от БСК населения России превосходит аналогичный показатель в государствах - членах Европейского союза (Бойцов С. А., Марцевич С.Ю., 2012; ОгановР.Г., Масленникова Г. Я., 2012; БокерияЛ.А., 2010; Чазов Е.И., 2008). Количество впервые признанных инвалидами от БСК среди взрослого населения в Российской Федерации ежегодно возрастает (Денисов И. Н., 2009; Пузин С. Н., 2008).

Ведущие специалисты страны отмечают наличие региональных различий в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Линденбратен А. Л., 2012; Щепин О. П. с соавт., 2007; Щепин В. О., 2006). Одной из основных целей российского приоритетного национального проекта «Здоровье» является снижение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний путем снижения в популяции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, развития высокотехнологичных видов медицинской помощи (Бойцов С. А., 2013; Аронов Д.М., 2010; БокерияЛ.А., 2010; Стародубов В. И., 2007, 2010). Строительство и ввод в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения в регионах РФ значительно повышают доступность и качество оказываемой кардиохирургической помощи населению (БокерияЛ.А., 2010). Однако структура данных центров не предусматривает восстановительных отделений, в связи с чем полноценная реабилитация недоступна для значительной части оперированных больных (Аронов Д. М., 2007; Шакула А. В., 2007).

Официальная статистика заболеваемости БСК практически не ориентирует специалистов в области управления здравоохранением в наиболее

острых проблемах организации медицинской помощи больным с патологией системы кровообращения (Максимова Т. М. с соавт., 2012). Это требует нового подхода к статистическому учету, оптимизация которого будет способствовать повышению возможностей объективной оценки эффективности мероприятий, для чего необходимо знать исходные показатели для принятия информированных управленческих решений, что возможно на основе персонифицированных баз данных (регистров пациентов), которые в свою очередь должны формироваться в соответствии с четко определенными задачами (Стародубов В. И. с соавт., 2011; Самородская И. В., 2009; Столбов А. П., 2009). В программе модернизации здравоохранения на 2011— 2012 гг. и Государственной программе развития здравоохранения РФ на 2013— 2020 гг. внедрение современных информационных систем является одной из приоритетных задач. Несмотря на значительный прогресс системы здравоохранения, на национальном и региональных уровнях отсутствует система комплексной оценки непосредственных и отдаленных результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи (по показателям выживаемости, инвалидизации, качества жизни). Не проводится сравнительный клинико-экономический анализ разных методов лечения и реабилитации, этапы оказания медицинской и социальной помощи разобщены. Не оценивается приверженность врачей использованию рекомендаций, стандартов и порядков оказания медицинской помощи. Организация оказания медицинской помощи на современном уровне невозможна без многофункциональных персонифицированных регистров и постоянного мониторинга клинических, психологических и социально-демографических характеристик больных.

Цель исследования - научное обоснование создания и использования многофункционального регистра для многофакторного анализа клинической и экономической эффективности коронарного шунтирования с целью совершенствования организации медицинской помощи и системы восстановительного лечения.

Для достижения поставленной цели были определены задачи:

1.По данным отечественной и зарубежной литературы, официальных документов провести анализ нормативно-правовой базы, организационных аспектов и основных направлений совершенствования оказания медицинской помощи больным кардиохирургического профиля.

2. Проанализировать основные тенденции состояния здоровья взрослого населения Челябинской области по показателям заболеваемости, смертности и инвалидности от болезней системы кровообращения и провести анализ деятельности кардиохирургической службы в регионе.

3. Разработать регистр больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования как систему программного, информационного, электронного обеспечения управления процессом медицинской помощи и на основе полученных данных научно обосновать модель эффективного мониторинга состояния пациентов кардиохирургического профиля на региональном уровне.

4. Выполнить комплексную оценку десятилетней динамики клинико-функциональных, социально-демографических характеристик и факторов кардиоваскулярного риска больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

5. Определить наиболее значимые предикторы неблагоприятных исходов, влияющих на госпитальную летальность и отдаленную выживаемость.

6. Дать оценку лекарственной терапии, назначаемой больным ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, и ее влияния на отдаленную выживаемость.

7. Исследовать динамику инвалидности до и после коронарного шунтирования и оценить медико-экономические последствия.

8. Изучить динамику качества жизни больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде и провести клинико-экономический анализ эффективности лечения больных с использованием метода «затраты-полезность».

Научная новизна. Получены новые данные о тенденциях в динамике первичной заболеваемости, смертности и инвалидности населения Челябинской области, обусловленных болезнями системы кровообращения.

Впервые научно обоснована, разработана и апробирована информационная система для сравнительного анализа медицинской, экономической и социальной эффективности высокотехнологичной медицинской помощи населению региона. На основании данных многофункционального регистра прослежена десятилетняя динамика клинико-функциональных и социально-демографических показателей больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после коронарного шунтирования (КШ), включающая оценку коронарной и миокардиальной недостаточности, сочетанной и множественной коморбидной патологии и факторов кардиоваскулярного риска; проведена оценка факторов риска летального исхода и выживаемости в отдаленном периоде.

Впервые проведен анализ по Челябинской области состояния лекарственной терапии, назначаемой больным ИБС после коронарного шунтирования, с оценкой соответствия клиническим рекомендациям, как в целом, так и в отдельных лекарственных группах препаратов в динамике за период с 2000 по 2009 г.

Изучены особенности социально-трудового статуса прооперированных пациентов, и произведены расчеты экономического ущерба от недопроизводства валового регионального продукта Челябинской области вследствие утраты трудоспособности больными ИБС после коронарного шунтирования.

Показано, что на качество жизни в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) у больных ИБС влияет как тяжесть соматической патологии, так и прохождение восстановительного лечения; необходимость последнего среди инвалидов обоснована с помощью клинико-экономического анализа «затраты -полезность» (cost - utility analysis).

Научно-практическая значимость работы. Разработанная модель мониторинга может быть использована в системе здравоохранения субъектов

Российской Федерации для анализа эффективности и информированного принятия клинических и управленческих решений при оказании медицинской и социальной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Разработанный многофункциональный регистр при соответствующей адаптации (свидетельство о государственной регистрации базы данных №2012621121 от 26.10.2012 «Регистр сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования») и соответствующее программное обеспечение (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013614215 от 25.04.2013 «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования») могут использоваться при организации и оценке эффективности медицинской помощи пациентам при любых заболеваниях и состояниях.

Проведенный клинический и клинико-экономический анализ, оценка медикаментозного лечения после коронарного шунтирования имеют большое значение в разработке этапных реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения.

Полученные результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой для дальнейшего клинического анализа и обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», пунктам 2, 3, 4, 6, 8, 9, и паспорту специальности 14.01.05 - «кардиология», пунктам 3,4, 5, 12, 13,14.

Положения, выносимые на защиту:

1. Увеличение первичной заболеваемости болезней системы кровообращения и ишемической болезнью сердца, высокий уровень смертности и инвалидности, а также .возрастание объемов оказания кардиохирургической помощи населению региона обусловливают необходимость мониторинга состояния пациентов на каждом этапе оказания медицинской помощи и

реабилитации с применением инновационных решений с использованием информационных технологий.

2. Многофункциональный регистр больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования представляет собой информационную систему, обеспечивающую возможность полноценного анализа частоты и динамики основных факторов кардиоваскулярного риска, клинико-функциональных, социально-демографических характеристик пациентов.

3. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость больных после коронарного шунтирования в значительной степени зависят от исходного состояния миокарда и хирургической коррекции пороков клапанов сердца; существенную роль в отобранных подгруппах больных играют тип шунтов, сопутствующая патология, уровень образования и инвалидности.

4. Следование клиническим рекомендациям оказывает влияние на изменение в динамике профиля медикаментозной терапии по основным группам лекарственных препаратов (антиагреганты, (З-блокаторы, статины) и увеличение отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования в отдаленном периоде.

5. Увеличение доли лиц с инвалидностью среди больных ИБС после коронарного шунтирования обусловлено комплексом социальных и клинических факторов и наносит значительный экономический ущерб по результатам клинико-экономического анализа «затраты — упущенная выгода», что подтверждает экономическую обоснованность совершенствования системы реабилитации больных после выполненного кардиохирургического лечения.

6. Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных после коронарного шунтирования позволил научно обосновать необходимость оптимизации системы восстановительного лечения на основе показателей QALY (возвращенные годы полноценной жизни) и DALY (годы возвращенной трудоспособности).

7. Мониторинг состояния больных ИБС после коронарного шунтирования на основе многофункционального регистра является основой для

принятия оптимальных управленческих решений и совершенствования системы восстановительного лечения на региональном уровне.

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического и кардиохирургического отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» № 1, ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Челябинск), в лечебно-диагностической деятельности ГБУЗ «Челябинский областной кардиологический диспансер», ГБУЗ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 и кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в учебные программы дополнительного профессионального образования Челябинского филиала ФГБОУ ВПО РАНХиГС. Полученные данные использованы при подготовке предложений для Министерства здравоохранения Челябинской области по созданию рабочей группы с целью внедрения единой информационно-аналитической системы «Регистр сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» на основе программы для ЭВМ «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013614215) в рамках областной целевой программы «Развитие здравоохранения Челябинской области до 2020 года», подпрограммы 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей».

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе

результатов лечения больных, включенных в исследование, которым выполнялось коронарное шунтирование.

Автором лично разработана и внедрена в клиническую и управленческую практику база данных больных ИБС после коронарного шунтирования. Диссертантом совместно со специалистами по программированию создана, апробирована и внедрена в практику программа учета и мониторинга состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Автором лично проведены статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011); V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011); Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология, 2012» (Москва, 2012); I съезде терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012); X научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2013); 1-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013); XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013). Основные материалы диссертации представлены в докладе на совещании Министерства здравоохранения Челябинской области (Челябинск, 2012) и включены в лекционный курс программы дополнительного

профессионального образования «Управление в здравоохранении» Челябинского филиала ФГБОУ ВПО РАНХиГС.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе 21 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций (из них 1 - в изданиях, цитируемых в международных базах данных). Получено 2 авторских свидетельства о государственной регистрации объекта авторского права. Издано 2 учебных пособия для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования по специальностям: «Общественное здоровье и здравоохранение», «Кардиология».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 447 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 116 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 572 библиографических источника, в том числе 363 отечественных и 209 иностранных публикаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, его научной новизны и научно-практической значимости, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме исследования, посвященных состоянию и проблеме оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению России и за рубежом. Приведены данные об использовании административных и клинических баз данных для учета и обобщения информации о пациентах,

оперированных на сердце (Himmelstein D.U. et al., 2010). Данные литературы показывают, что подобные информационные системы применяются при анализе случаев госпитализаций с использованием методики клинико-затратных групп, для планирования ресурсов и принятия решений в сфере управления системой здравоохранения (Ботнарь Ю. М., 2008). Эти базы данных позволяют детализировать клиническую информацию, методологически корректно сравнивать используемые методы лечения, выявлять степень и факторы риска вмешательств, принимать обоснованные клинические решения (Бойцов С. А., Марцевич С. Ю., 2013). Анализ источников литературы позволил сделать заключение о том, что в нашей стране до настоящего времени процесс создания и внедрения подобных информационных систем в практику здравоохранения осуществляется неудовлетворительными темпами.

Вторая глава посвящена программе, материалу и методологическим подходам к изучаемой проблеме. В ней определены этапы исследования, представлены объект и предмет исследования, дана характеристика базы исследования, методы наблюдения и сбора материала, единицы наблюдения и источники информации, а также объемы исследования и периоды наблюдения.

Объектом исследования является взрослое население Челябинской области, страдающее БСК, система оказания хирургической и реабилитационной помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Предметом исследования является состояние здоровья (заболеваемость, смертность, инвалидность) взрослого населения Челябинской области с БСК;

Единицы наблюдения: пациент с болезнями системы кровообращения и пациент с ИБС после коронарного шунтирования.

Источники информации: медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у); медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-87); журнал записи оперативных вмешательств (форма № 008/у); протокол-карта патологоанатомических исследований (форма № 013/у); направление на медико-социальную экспертизу (форма № 088/у-06); учетная и отчетная документация Министерства здравоохранения Челябинской области (форма № 12, форма

№ 14); данные отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области; данные ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области» (статистический талон к акту освидетельствования МСЭ); разработанная «Карта сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца»; «Регистр сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» (свидетельство о государственной регистрации базы данных №2012621121 от 26.10.2012); «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013614215 от 25.04.2013).

Работа выполнена в рамках комплексной темы НИР «Эпидемиология, интегрированная профилактика полипатий, обусловленных сердечнососудистыми и другими хроническими неинфекционными заболеваниями», номер государственной регистрации 01.2.007.09285. Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 6 от 20.05.2011).

Ретроспективное обсервационное исследование выполнялось по комплексной программе в несколько этапов в соответствии с поставленной целью и задачами (таблица 1).

Работа выполнена на базе Челябинского межобластного кардиохирургического центра ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» № 1 (ЧМКЦ ЧОКБ), кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России в соответствии с поставленными задачами в течение 2010-2013 гг. Создана база данных больных, прооперированных по поводу ИБС с 1993 по 2009 г. на базе ЧМКЦ ЧОКБ. В общей группе больных было 2 863 человека, из них 2 623 мужчины (91,6%) и 240 женщин (8,4%). Средний возраст больных на момент операции (53,9 ±7,9) года: мужчин-(53,6±7,8) года; женщин - (57,1 ±7,8) года.

Таблица 1 - Этапы, методы и объекты исследования, источники информации

Задачи этапа Методы исследования Источники информации Объекты и объем исследования

Анализ литературных источников - Аналитический Публикации Систематические обзоры Метаанализы Нормативно-правовые акты РФ 679 источников литературы

Изучение показателей первичной заболеваемости, смертности и инвалидности от БСК взрослого населения региона за период с 2000 по 2012 г. - Клинико-эпидемиологический - Статистический - Аналитический Отчетная документация Министерства здравоохранения Челябинской области (форма № 12) Отчетная документация территориального управления Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области Отчеты за период с 2000 по 2012 г.

Анализ состояния медицинской помощи больным кардиохирургического профиля в лечебных учреждениях Челябинской области за период с 2000 по 2012 г. - Клинико-эпидемиологический - Статистический - Аналитический Учетные и отчетные формы ЛПУ: (форма № 12) (форма № 14) Отчетные формы за период с 2000 по 2012 г.

Создание базы данных больных, прооперированных по поводу ИБС в 1993-2009 гт. на базе ЧМКЦ. Научное обоснование методики и формирование многофункционального регистра - Клинический - Статистический - Аналитический - Фармако-эпидемиологические методы Данные разработанной «Карты сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца» 2 863 больных

Формирование на основании регистра выборки больных за 2000-2009 гг. и проведение сравнительного анализа клинико-функциональных, социально-демографических характеристик, факторов, влияющих на госпитальную летальность и выживаемость - Клинический - Статистический - Аналитический Данные регистра и отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области 2 398 больных

Формирование на основании регистра выборки больных, прошедших освидетельствование МСЭ за период 2000-2009 гг., и оценка качества жизни в отдаленный период, взаимосвязи клинических и социальных факторов с инвалидностью - Аналитический - Статистический Клинико- экономический анализ («затраты - упущенная выгода»; «затраты -полезность») Данные регистра и ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области» 1 450 больных

Создание на основании регистра базы больных ИБС после коронарного шунтирования, прошедших санаторный этап лечения - Клинический - Статистический - Аналитический Медицинские карты стационарного больного специализированного кардиологического отделения ООО «Санаторий «Кисегач», г. Чебаркуль 602 больных

Поставленные задачи обусловили использование комплекса методов исследования:

Клинические и инструментальные методы исследования. Диагностику ИБС, факторов риска и ХСН осуществляли в соответствии с национальными рекомендациями (ОССН, 2010), рекомендациями Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (АСС/АНА, 1999, 2004), Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (ESC и EACTS, 2010) (детальное описание представлено во второй главе диссертации). Оценку основных факторов кардиоваскулярного риска проводили в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК и рекомендациями национального научного общества «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (М., 2004, 2007, 2012). Инструментальные исследования включали ЭКГ, холтеровское мониторирование, ВЭМ, ЧПЭС. ЭхоКГ выполнялась на аппаратах Sonos 100 и Ultramark производства США в М- и B-режимах. Анатомо-физиологические параметры сердца оценивались по стандартным нормативам (Поздняков Ю. М. ссоавт., 2001; Шиллер Н., Осипов М. А., 2005). Селективная рентгенконтрастная коронароангиография (КАГ) выполнялась по методике M. P. Judkins на аппарате Advantx LCV.

Оценка качества жизни прооперированных больных осуществлялась с помощью опросника EuroQol EQ-5D-5L (version 1.0, 2011), опросник предусматривал наличие визуализирующей аналоговой шкалы (VAS).

Оценка фармакотерапии проводилась в соответствии с внедрением в клиническую практику новых версий международных и национальных рекомендаций по лечению ишемической болезни сердца (АСС/АНА/АСР-ASIM, 1999; АСС/АНА, 2004; ВНОК, 2000, 2004, 2007; ESC и EACTS, 2010). В исследовании анализировались следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, ß-блокаторы, мочегонные, статины.

Клинико-экономический анализ выполнялся в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ от 27.05.2002 № 163).

Статистический анализ проводился с применением пакета прикладной статистики компании StatSoft Inc. (USA) SPSS Statistics (версия 13) и MS Excel. Усредненные показатели представлены как M±SD (среднее значение ± стандартное отклонение). Проверка статистических гипотез выполнена при количественных показателях в двух группах с помощью критериев Стьюдента (t) и Манна — Уитни; в нескольких группах с помощью дисперсионного анализа ANOVA; при качественных показателях с помощью критерия Оценка взаимосвязи дихотомических показателей с летальным исходом выполнялась с помощью критерий у? и отношения шансов. Выживаемость оценивали по методу Kaplan - Meier, достоверность различий между кривыми выживаемости оценивали на основании Log Rank test. Прогностические факторы выживаемости определяли с помощью Сох model, с использованием пошагового выбора, чтобы идентифицировать независимые показатели смертности.

В третьей главе проанализированы региональные особенности заболеваемости, смертности и инвалидности населения Челябинской области вследствие болезней системы кровообращения и состояние кардиохирургической помощи за период с 2000 по 2012 г. Выявленные повышение общей заболеваемости населения Челябинской области и увеличение первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения имеют общие тенденции с Российской Федерацией. Общий уровень первичной заболеваемости населения Челябинской области составил 657,9 и 665,0 случая на 1000 населения соответственно в 2010 и 2011 гг. Заболеваемость БСК увеличилась в 1,5 раза в 2000-2008 гг.: с 17,7 случая до 27,3; в последние годы (2010-2011) стабилизировалась на уровне 25,8 случая на 1000 населения. В 2012 г. вновь отмечено значительное увеличение первичной заболеваемости БСК — до 27,4 случая, при этом темп прироста составил 6,2 % (рисунок 1).

29

15 17Д

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

О Челябинская область -íHP®

Рисунок 1 - Первичная заболеваемость БСК населения РФ и Челябинской области

Анализ структуры первичной заболеваемости различными формами ИБС показал, что в начале периода наблюдения доминировала доля острого инфаркта миокарда, на который приходилось 48,2 % случаев, доля стенокардии составила 22,5% (рисунок 2). В 2012 г. доля острого инфаркта миокарда уменьшилась до 26,8 %, при этом удельный вес первичной заболеваемости стенокардией был на уровне 32,0 %.

2000 2007 2012 ™ДЬ1

Остенокард1и □ острый инфаркт миокарда 0 повторным ннфзркт иягокарда ■ другие формы ншемическоп болезни cq)дцa

Рисунок 2 - Структура первичной заболеваемости ИБС населения Челябинской области

Изучение динамики первичной заболеваемости ИБС показало существенное возрастание данного показателя: в течение периода наблюдения его значение возросло более чем в 1,6 раза. В последние годы максимальный темп прироста наблюдался в 2010 г. по сравнению с 2009 г., составив 18,9%. Уровень первичной заболеваемости стенокардией возрос в течение периода наблюдения более чем в 2 раза; выявлено отсутствие тенденции к снижению первичной заболеваемости населения региона острым инфарктом миокарда.

Анализ динамики общей смертности населения Челябинской области показал, что с 2006 г. наблюдается тенденция к ее снижению, в 2011 и 2012 гт. уровни были минимальными для региона за весь период наблюдения и составили 1 410,0 и 1 412,3 случая на 100000 населения.

Оценка динамики уровня смертности от БСК показала отсутствие тенденции к снижению этого показателя в последние годы в регионе; его значение в 2011 и 2012 гт. составило, соответственно, 753,1 и 760,6 случая на 100 000 населения. С 2009 г. в целом по стране отмечено неуклонное уменьшение значений доли умерших от болезней системы кровообращения с 56,5% до минимального уровня 54,9% в 2012 г. Уровень смертности от БСК остается высоким в Челябинской области, его доля в структуре причин общей смертности превышает 50,0 % в течение последних 12 лет (рисунок 3).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

годы

О Челябинская область ■ РФ

Рисунок 3 - Доля умерших от болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в Российской Федерации и Челябинской области

Оценка доли лиц, признанных инвалидами вследствие наличия БСК, в Челябинской области продемонстрировала, что значение показателя было минимальным в регионе в 2000 и 2001 гг. и составило соответственно 19,4% и 22,3 %. В последние годы, несмотря на постепенное снижение в регионе доли лиц, получивших инвалидность, уровень показателя остается высоким -из общего количества лиц, признанных инвалидами, более чем в 30% случаев причиной явились БСК (рисунок 4).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2Q0S 2009 2010

годы

Л Всего признано инвалидами по всем болезням

ОБ том числе в связи с болезнями системы кровообращения

Рисунок 4 - Распределение численности лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами в связи с БСК

С учетом усилившегося в последние годы внимания к данной проблеме государственных органов управления всех уровней, активно проводимой борьбы с влиянием БСК на общественное здоровье актуальной представлялась оценка состояния хирургической помощи в регионе при данных заболеваниях. Анализ динамики количества хирургических вмешательств больным по поводу заболеваний сердца, выполняемых в ЛПУ Челябинской области, показал значительное увеличение количества операций на сердце в течение всего периода наблюдения: до 2 388 операций в 2010 г., 3 004 - в 2012 г.

Анализ структуры кардиохирургических вмешательств показал, что доля операций, выполненных по поводу ИБС, с 2000 г. увеличилась в 11 раз к 2012 году (рисунок 5).

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400

1

г / ....................... ...... /

1 26^'

✓ <г-/

...................................................................................................................Щ 747...... Ш' .............

...................................................................................../ х........./......."

/ V / ж478 333............................

г" К ? П232 171 167

1*18 "<4 153 186 164 Г5б "217

2000 2001 2002 2003 2004 2005

< коррекция врожденных пороков сердца □ коррекция приобретенных пороков сердца - - по поводу IШС

006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

годы

Рисунок 5 - Динамика различных видов кардиохирургических вмешательств, выполняемых в ЛПУ Челябинской области

В четвертой главе представлено обоснование создания регистра больных, оперированных по поводу ИБС. Организованное с помощью регистра единое информационное пространство позволяет оперативно получать достоверную информацию о состоянии пациентов, проводить статистический анализ, основываясь на актуальных данных. Регистр строится на основе действующих государственных нормативных правовых актов и обеспечивает необходимую информационную поддержку и автоматизированную технологию решения задач органов государственной власти, органов управления здравоохранением и специалистов медицинских учреждений.

В рамках выполнения данного этапа исследования было составлено техническое задание на разработку программы для ЭВМ «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования», включающей в себя базу данных «Регистр сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» (рисунок 6).

Модель мониторинга больных ИБС после коронарного шунтирования -

Редактирование записи Регистра

Отмена

Ё

Данные о больно« i |зтапыед реабилитации Езтал «ед. реабилитации 8 этап меа сеаЗилитаф»,« ^едлке-социзяьная экспертиза Кард«одйславсер1| Номер электронной 4?

is

Имя I Олег

Отчество : Николаевич

Пол iRI Дата рождения ! 14.0S.I9S4 (Возраст SS г)

Местожительства

Административно-территориальное деление

вид населенного

Контактные телефоны ; 22-3Ó-64

Образование Трудовая занятость i Работает Q

Место работы | ООО Спецазтематика

Сеиевно« положение | Женат / Замужем

Должность | гпввшй тнтажник

Ф.И.О. родственника | Бувинз Лариса Петровна

Контакты родственника : 22-36-$4

Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования ©2013

Рисунок 6 - Возможность ввода и редактирования записей регистра на этапах медицинской помощи (сведения вносились на основании добровольного информированного согласия пациента на обработку персональных данных)

Важной особенностью работы явилось распределение всех пациентов на выборки в рамках регистра в зависимости от цели и задач, поставленных в исследовании.

В пятой главе проанализирована динамика тендерной и возрастной структуры, клинические особенности больных, госпитализированных для выполнения коронарного шунтирования, на основе базы данных многофункционального регистра больных, прооперированных в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре на базе ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» № 1.

За период с 2000 по 2009 г. в регистр включено 2 398 больных ИБС после коронарного шунтирования, из них 2169 мужчин (90,5 %) и 229 (9,5 %) женщин. Соотношение выполненных операций у мужчин и женщин составляло 17:1. Доля женщин в общей выборке пациентов составила 6 % в 2000-2004 гг., а затем увеличилась до 11%. Увеличение количества операций в 9 раз в первую очередь объясняется активной реализацией в регионе приоритетного национального проекта «Здоровье» наряду с внедрением в практическую деятельность современных медицинских технологий. Наиболее часто операции коронарного шунтирования у мужчин проводились в возрасте 45-54 года (42,0%). Пик хирургической оперативной активности в отношении женщин с ИБС приходится на возраст 55-64 года (50,7 %). Исследование показало увеличение доли больных старших возрастных групп, направляемых на кардиохирургическое лечение ИБС. Доля больных старших возрастных групп увеличилась (р<0,05): среди мужчин - с 15,1% в 2000 г. до 30,0% в 2009 г., среди женщин - с 0 до 80,9 % соответственно.

Распределение пациентов по функциональному классу стенокардии статистически значимо варьировало в разные годы (х2 = 392,2; р = 0,000), при этом в течение последних четырех лет наблюдается тенденция к увеличению доли пациентов с III ФК стенокардии (рисунок 7).

...............ал.......

90% -.......Щ-.......

80% 70% 60%

50% 1рр,0

40% -1—И—

30% 4—И-Ш-В-И—

20% • В---В-В-В—

10% ■ В—В—И——В—

0% +-Щ : Щ—I—ЩР—т—Щ—

щда

83,30_

~§А----------щ

8 7.3

95.3 .........§&-.

В:8

78.3 85,3

прогр. Ш-1У ФК 1-Й ФК

...*М...............ЕХеЯ.................6961....

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200"? 2008 2009

Рисунок 7 - Распределение пациентов по функциональным классам стенокардии в структуре больных ИБС после коронарного шунтирования в 2000-2009 гг.

На фоне ИБС у большинства пациентов (77,1 %) за период с 2000 по 2009 г. был зарегистрирован постинфарктный кардиосклероз. При этом не было выявлено значимых различий по частоте регистрации постинфарктного кардиосклероза в разные годы у больных, поступавших на коронарное шунтирование (х2 = 13,2; р = 0,14). Наиболее часто на операцию направляются больные с ХСН IIa стадии III ФК по NYHA - в 50,1 % случаев. Распределение по стадиям ХСН пациентов, поступающих для выполнения коронарного шунтирования, значимо отличалось (х2 = 318; р = 0,000) в разные годы.

Выявлена статистически значимая вариабельность структуры поражения коронарных артерий при ее сравнении в различные годы (х2 = 57,1; р = 0,001): частота выявления многососудистого поражения коронарной артерии варьировала от 35,0 % в 2006 до 45,7 % в 2008 г.; однососудистого - от 6,2 % в 2008 до 12,0% в 2003 г. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в динамике с клинической точки зрения не претерпела существенных изменений, но в отдельные годы регистрировались статистически значимые различия: например, показатель ФВ ЛЖ (60,2 ± 8,5) % в 2003 г. и (56,5 ± 9,2) в 2008 г. (р = 0,008). Выявлены статистически значимые различия в частоте регистрации аневризмы левого желудочка сердца у пациентов при госпитализации для выполнения коронарного шунтирования в разные годы (Х2=19,2; р = 0,025). Снижения доли больных с ПИК и аневризмой ЛЖ за десятилетний период среди оперированных больных выявлено не было. Частота выполнения сочетанных операций (коронарное шунтирование в сочетании с хирургической коррекцией пороков клапанов и/или резекцией аневризмы ЛЖ) за десятилетний период статистически значимо различалась (Х2 = 25,9; р = 0,002), однако выраженной тенденции к увеличению доли сочетанных операций установлено не было.

Изучение факторов риска выявило тенденцию к увеличению регистрации артериальной гипертензии, средних значений индекса массы тела и снижению среднего уровня холестеринемии. Выявлены статистически значимые различия (Х2 = 287; р< 0,0001) показателей частоты регистрации АГ в разные годы.

В целом отмечается тенденция к увеличению встречаемости АГ среди пациентов, направляемых на коронарное шунтирование (рисунок 8).

90,0% 80,0% 70,0% 60.0% 50,0% 40.0% 30,0% 20,09 о 10,0% 0.0%

8 2, 3 « 4

_............................................................................. ........................ ...................... ................ 65.4 65.7

6 —■

"49.7

40.4 4 0.74

____~

2 000 2001 200 2 2 003 2 004 2 005 2 006 2 00 7 2 008 2 009 итого

Рисунок 8 - Частота выявления АГ у больных ИБС после коронарного шунтирования за 2000-2009 гг. (на момент поступления)

Оценка общего холестерина (ОХ) крови больных, поступивших на кардиохирургическое лечение, показала статистически (Б = 31,35; р < 0001) значимое снижение среднего значения этого параметра у обследуемых пациентов (рисунок 9).

б,8 6,6 6,4 5 6,2 I б

5П"

в « 8

а - " с_ _

ВТ

5,4

5

ммоль/л

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рисунок 9 - Динамика средних значений ОХ у больных ИБС после коронарного шунтирования за 2000-2009 гг. (на момент поступления)

Отсутствие сопутствующих заболеваний отмечено только у 15,2% больных. Более чем у трети пациентов (34,7% случаев) зарегистрировано по одному сопутствующему заболеванию. На первом месте среди сопутствующих заболеваний были болезни системы кровообращения — у 48,1 % пациентов; на втором месте (33,7%) - заболевания органов пищеварения. Заболевания остальных классов выявлялись значительно реже (болезни эндокринной системы в 5,5%, болезни органов дыхания - 4,4%, болезни мочеполовой системы - 4,2%). Среди женщин значительно чаще регистрировались АГ (р< 0,0001; 0111 = 2,3 95% ДИ 1,6-3,2) и дисциркуляторная энцефалопатия (р = 0,005; ОШ = 1,7 95 % ДИ 1,1-3,1); сахарный диабет (р < 0,0001; ОШ = 2,7 95% ДИ 1,9-3,9); ожирение с ИМТ более 30 (р < 0,0001; ОШ = 2,2; 95% ДИ 1,6-2,9); узловой зоб (р < 0,0001; ОШ = 7,7 95% ДИ 2,8-20,0); гипотиреоз (р < 0,0001; ОШ = 13,8 95 % ДИ 4,5 44,0); остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника (р = 0,001; ОШ = 3,1 95 % ДИ 1,5-6,4); хронический пиелонефрит (р < 0,0001; ОШ = 5,5 95% ДИ 2,5-12,0); в то же время среди женщин реже распространен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (р = 0,0035; ОШ = 0,16 95% ДИ 0,022-1,1). Исследование показало наличие статистически значимых отличий по частоте регистрации сахарного диабета в разные годы наблюдения (%2 = 28; р = 0,001), острого нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний почек, ХОБЛ, заболеваний ЖКТ, атеросклеротического поражения периферических артерий.

В шестой главе представлен многофакторный анализ госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования и выявлены прогностические факторы, определяющие вероятность летального исхода в госпитальном периоде.

Госпитальная летальность больных ИБС после коронарного шунтирования постепенно снижалась и в последнем пятилетии достигла уровня 1,7%. Исследование показало, что вероятность летального исхода при выполнении коронарного шунтирования прямо связана со следующими

факторами: значение ФВ ЛЖ < 50 % (р = 0,0020), наличие стенокардии напряжения IV ФК в предоперационном периоде (р = 0,012), женский пол.

С учетом неоднородности клинических, функциональных, коронароангиографических проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности, факторов кардиоваскулярного риска с помощью многофункционального регистра проведена оценка факторов риска летальных исходов и выживаемости в нескольких подгруппах.

С целью сравнения госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования с аневризмой ЛЖ и без аневризмы ЛЖ все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПИАЛЖ): 1-я группа - больные с наличием ПИАЛЖ (п = 389), 2-я группа -больные без наличия ПИАЛЖ в анамнезе (п = 2 009). Клинические и демографические характеристики пациентов с наличием и без ПИАЛЖ статистически значимо различались. Госпитальная летальность после операции составила 2,0 % в группе больных без аневризмы ЛЖ и 3,6 % в группе больных с аневризмой (р = 0,03; ОШ= 1,8 95% ДИ 1,0-3,3). В группе больных с аневризмой ЛЖ, которым выполнено только коронарное шунтирование (n = 112), она составила 2,7%; среди больных, которым выполнено коронарное шунтирование в сочетании с реконструктивной операцией на ЛЖ (п = 258), -3,9%; среди больных, которым выполнены только реконструктивные операции на ЛЖ (п= 19), - 5,3% (р = 0,9). При выполнении многофакторного анализа методом бинарной логистической регрессии выявлено, что наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на госпитальную летальность, были функциональный класс сердечной недостаточности (р = 0,001; 0111 = 3,7 95% ДИ 2,2-6,0) и фракция выброса левого желудочка менее 50% (р = 0,001; ОШ = 4,1 95% ДИ 2,3-7,1). Пятилетняя выживаемость больных без ПИАЛЖ составила (88,7 ±1,0)%, десятилетняя - (77,6 ±2,3)%; с наличием ПИАЛЖ -(76,9±3,1)% и (63,6±6,1)% соответственно (р < 0,001) (рисунок 10).

Количество лет после операции

Рисунок 10 - Выживаемость больных ИБС после коронарного шунтирования с наличием в анамнезе или без ПИАЛЖ, 2000-2009 гг. (п = 2 398)

Для изучения отдаленной выживаемости в зависимости от тендерного фактора в исследование включены 2 023 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование (без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца). Среди обследованных было 1 823 мужчины (90,1%) и 200 женщин (9,9%), средний возраст составил (55,0 ±7,6) года: у мужчин - (54,8 ±7,7), у женщин - (57,5 ±7,4) года. При изучении влияния тендерного фактора в данной выборке пациентов было выявлено, что средний возраст оперированных женщин достоверно выше среднего возраста мужчин. Женщины достоверно чаще страдали артериальной гипертензией и сахарным диабетом, в то же время у них достоверно реже, чем у мужчин, регистрировались в анамнезе инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка и фракция выброса ЛЖ менее 50 %. Между группами мужчин и женщин регистрировались достоверные различия в структуре сердечной недостаточности и функционального класса стенокардии. Не выявлено гендерно обусловленных клинически значимых и статистически достоверных различий в структуре анатомического поражения коронарных артерий и типов коронарных шунтов. Госпитальная летальность составила 1,6 % среди мужчин

и 1,5 % среди женщин (р = 0,8). Отдаленная десятилетняя выживаемость среди женщин была выше (97 %), чем среди мужчин (77 %; р = 0,049) (рисунок 11).

ё о

2 0,90" О

3

6,0.« I

=4

ц

«Л^мужчины

•Л^женидны

о

Количество лет после операции

Рисунок 11 - Отдаленная выживаемость среди мужчин и женщин после коронарного шунтирования за период с 2000 по 2009 г.

Для изучения госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования в зависимости от типа использованных аутотрансплантатов в исследование включены 2 023 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование (без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца). Среди обследованных было 1 823 мужчины (90,1%) и 200 женщин (9,9%), средний возраст составил (55,0 ±7,6) года: у мужчин - (54,8 ±7,7), у женщин -(57,5 ±7,4) года.

Для сравнительного анализа были взяты три группы больных: первая группа (п = 270) - пациенты, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) в 2000-2009 гг.; вторая группа (п=191) - пациенты, которым было выполнено маммарокоронарное шунтирование (МКШ) в 20002009 гг.; третья группа (п = 1 562) - пациенты, которым было выполнено аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ + МКШ) в 20002009 гг.

Анализ данных регистра показал, что частота выполнения АКШ составила 13,3%, МКШ - 9,5%, основная доля (77,2%) приходилась насочетанное применение аутовенозных и аутоартериальных шунтов (АКШ + МКШ). Отмечена тенденция к увеличению частоты применения данного вида операций: их доля возросла с 61,8-66,3 % в 2000-2001 гг. до 80,585,1 % в 2008-2009 гг. Анализ факторов риска показал, что пациенты трех групп статистически значимо различались по возрасту, частоте регистрации артериальной гипертензии и структуре поражения коронарных артерий.

Послеоперационная летальность статистически значимо различалась в трех группах (р = 0,02): в 1-й группе (АКШ) - 4,1%, в 3-й группе (АКШ + МКШ)- 1,3%, во 2-й группе (МКШ) - 0,5%. Отдаленная выживаемость через 3 года составила в группе с АКШ - 91,1 %, МКШ - 94,2 %, АКШ + МКШ - 93,5 %. Через 5 лет: МКШ - 94,2 %, в группе АКШ + МКШ -83,8%. Через 10 лет в группе МКШ - 91,0%, 79,2% в группе АКШ + МКШ, 62,3 % в группе АКШ. При выполнении многофакторного регрессионного анализа было выявлено, что независимыми факторами, влияющими на отдаленную выживаемость, являются: наличие аневризмы ЛЖ (р = 0,014; ОШ= 1,787 95% ДИ 1,125-2,838); ФК (р = 0,03; ОШ= 1,293 95% ДИ 1,0201,640); фракция выброса до операции менее 50% (р < 0,001; ОШ = 2,793 95% ДИ 1,956-3,990); использование только венозных шунтов (р = 0,012; ОШ = 1,594 95 % ДИ 1,107-2,296).

Для анализа влияния сопутствующих заболеваний на долговременный прогноз использованы данные 2 343 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование (в сочетании или без коррекции порока клапанов сердца и/или с резекцией аневризмы ЛЖ) и выписанных из стационара живыми; из них 2 122 мужчины (90,6%) и 221 женщина (9,4%). Средний возраст больных на момент операции составил (54,8 ±7,6) года: мужчин - (54,5 ±7,6) года, женщин -(57,3 ± 7,5) года. Наиболее значимыми факторами, влияющими на отдаленную выживаемость, оказались: наличие в анамнезе ОНМК (р = 0,009; ОШ = 2,3 95 % ДИ 1,2-4,5); наличие аневризмы левого желудочка (р = 0,009; ОШ= 1,6 95%

ДИ 1,2-2,3); сахарный диабет (р = 0,02; 0Ш= 1,3 95% ДИ 1,0-1,6); наличие поражения клапанного аппарата сердца, требующего хирургической коррекции (р < 0,0001; ОШ = 2,7 95% ДИ 1,7-4,9); фракция выброса ЛЖ менее 50% (р < 0,0001; ОШ = 2,2 95 % ДИ 1,6-3,1). Выявлено также влияние коморбидной по атеросклерозу патологии (сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и атеросклероз БЦА, ДЭП) на отдаленную выживаемость: при однофакторном анализе (р < 0,0001; 0111=1,8 95% ДИ 1,3-2,5) и при многофакторном (р < 0,0014; 0111=1,6 95% ДИ 1,1-2,3). Анализ дожития в двух группах пациентов в зависимости от наличия коморбидности по атеросклерозу показал более высокую отдаленную выживаемость в группе больных без коморбидности (78,8%) по сравнению с группой с коморбидностью (59,5%; р< 0,001).

В седьмой главе представлен анализ лекарственной терапии за период с 2000 по 2009 г. по следующим группам препаратов: ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, ß-блокаторы, мочегонные, статины (таблица 2). При исключении умерших в стационаре общее число пациентов, включенных в анализ, составило 2 343, из них 2122 мужчины (90,6%) и 221 женщина (9,4%); средний возраст больных на момент операции составил (54,8 ± 6,3) года, у мужчин - (54,5 ± 5,8) года, у женщин - (57,3 ±7,1) года.

Анализ фармакотерапии, проводимой в первый временной период — в 2000-2004 гг. (п = 487; 20,8 % пациентов), - опирался на руководство по диагностике и лечению стабильной стенокардии (рекомендации Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа и Американского колледжа ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina) 1999 г. и рекомендации Российского общества кардиологов, созданного в 2000 г.

Анализ 2-го периода - 2005-2007 гг. (п = 847; 36,2 %) - был выполнен на основе российских рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК (2004), а также рекомендаций Американской ассоциации

сердца и Американского кардиологического колледжа ACC/AHA GUIDELINES FOR CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY (сентябрь 2004 г.).

Анализ 3-го периода - 2008-2009 гг. (п= 1009; 43,1%) - проводили с учетом обновленных российских рекомендаций ВНОК (2007), рекомендаций по коронарной реваскуляризации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (ESC и EACTS) (2010 г).

Таблица 2 - Распределение назначаемых групп препаратов (п = 2 343)

Группы препаратов 1-й период (2000-2004) (п = 487) 2-й период (2005-2007) (п = 847) 3-й период (2008-2009) (п = 1 009) Всего (2000-2009) (п = 2 343)

А. ч. % А. ч. % А. ч. % А. ч. %

1. Ингибиторы АПФ 231 47,4 518 61,2 825 81,8 1574 67,2

2. Антикоагулянты 339 69,6 626 73,9 255 25,3 1220 52,1

3. Антиагреганты (и комбинация) 439 90,1 797 94,1 969 96,0 2205 94,1

4. Нитраты 410 84,2 698 82,4 572 56,7 1680 71,7

5. Р-блокаторы 440 90,3 799 94,3 890 88,2 2129 90,9

6. Мочегонные 90 18,5 378 44,6 512 50,7 980 41,8

7. Статины 130 26,7 703 83,0 975 96,6 1808 77,2

При анализе трех периодов наблюдается статистически значимое увеличение доли назначения ингибиторов АПФ (р < 0,0001) и статинов (р < 0,0001). Одновременно отмечается статистически значимое снижение частоты назначения нитратов в послеоперационном периоде (р < 0,0001). Обращает на себя внимание высокий процент назначения антикоагулянтов в первом (69,6%) и во втором периоде (73,9%), в 2008-2009 гг. отмечается резкое снижение назначения препаратов данной группы до 25,3 % (р < 0,0001). В то же время отмечается статистически значимый рост частоты назначения антиагрегантов (р < 0,0001). Р-блокаторы назначены в высоком проценте случаев во всех трех периодах (90,3%, 94,3%, 88,2%), однако снижение частоты назначения в третьем периоде также было статистически значимым (р < 0,0001). Частота назначения мочегонных препаратов также статистически значимо различалась (18,5%, 44,6%, 50,7% соответственно; р < 0,0001). Среди группы антиагрегантов наиболее часто назначалась ацетилсалициловая кислота

(АСК) (83,0% в общей группе больных); клопидогрел был назначен в 30,0% случаев; тиклопидин - в 1,2 % случаев.

Таблица 3 - Распределение пациентов, получавших комбинации лекарственных препаратов (антиагрегант + антикоагулянт)

В процентах

Варианты комбинаций ЛП 1-й период (2000-2004) (п = 487) 2-й период (2005-2007) (п = 847) 3-й период (2008-2009) (п = 1 009)

Фенилин + аспирин (с 2000 по 2003 г.) 44,6 0 0

Варфарин + аспирин 13,1 68,1 20,3

Варфарин + клопидогрел 0,6 0,5 2,6

Варфарин + тиклопидин 2,1 4,3 0,1

Клопидогрел + аспирин 1,0 0,5 45,8

Тиклопидин + аспирин 0,2 0,1 0

Всего антикоагулянты + антиагреганты 60,4 72,9 23,0

Всего двойная антиагрегантная терапия 1,2 0,6 45,8

Комбинация АСК + клопидогрел/тиклопидин назначалась в первом периоде 1,0 % больных; во 2-м периоде - 0,5 % больных; в 3-м периоде - 45,8 % пациентов. На протяжении двух периодов назначение комбинации антиагрегант + антикоагулянт составляло 60,4% и 72,9% соответственно. В третьем периоде возросла частота назначения двойной антиагрегантной терапии (45,8 %), произошло снижение назначения антиагрегант + антикоагулянт до 23,0 % (таблица 3).

Уровень пятилетней выживаемости пациентов, принимающих АСК, составил 88%, тогда как для больных, не принимавших АСК, значение показателя составило 79%. Десятилетняя выживаемость также значимо (р < 0,0001) различалась, значение этого показателя для больных, получавших АСК, составило 77%, а у больных, не принимавших этот препарат, - 69%. Пятилетняя выживаемость больных, получавших Р-блокаторы, составила 88 %, тогда как для пациентов, не принимавших Р-блокаторы, была значимо (р < 0,05) ниже - на уровне 77%. Десятилетняя выживаемость составила 77% и 61% соответственно. Годичная и трехлетняя выживаемость для больных,

принимавших статины, составила 96% и 87% соответственно, тогда как для пациентов, не принимавших данные лекарственные препараты, значения показателя в эти сроки были достоверно (р< 0,001) меньше, составив 91% и 83 %. Наиболее выраженными были различия уровня десятилетней выживаемости для больных, принимавших и не принимавших статины: 72% и 57 % соответственно. Полученные данные согласуются с результатами многочисленных клинических исследований, свидетельствующих о долгосрочном влиянии на выживаемость приема отдельных групп лекарственных препаратов, в частности, ангиагрегантов, статинов, р-блокаторов.

В восьмой главе рассмотрены социально-экономические аспекты инвалидности больных ИБС после коронарного шунтирования.

Исследование показало, что если до лечения среди всех больных ИБС (п = 2 398), прооперированных в течение 10 лет, была примерно одна треть инвалидов - 34,5% и, соответственно, 65,5% пациентов не имели инвалидности, то после выполнения коронарного шунтирования это соотношение существенно изменилось. Доля пациентов, получивших инвалидность после операции, составила 60,5%, в то время как не имели инвалидности после лечения только 39,5 % пациентов. Оценка распределения больных по возрасту и трудовому статусу показала, что основную долю составляют инвалиды трудоспособного возраста - 1050 (72,4 %) человек. На долю пенсионного возраста приходится 27,6 % человек. Среди лиц, впервые признанных инвалидами после коронарного шунтирования, работающие составляли в целом 32,6%, неработающие - 67,4%. Среди пациентов со II группой большинство не работали (соотношение работающих и неработающих составило в этой группе 1:10), а среди пациентов с III группой инвалидности преобладали работающие - их доля была несколько выше. В то же время следует отметить тенденцию к снижению в 2005-2009 гг. (по сравнению с 2000-2004 гг.) доли работающих среди кардиохирургических пациентов со II и III группами инвалидности среди тех, кто впервые был признан инвалидом после коронарного шунтирования.

С целью сравнения демографических и клинических характеристик больных в зависимости от наличия или отсутствия инвалидности все больные, выписанные из стационара живыми, разделены на 3 группы: 1-я группа -больные, у которых до и после операции нет инвалидности (п = 893); 2-я группа- больные, у которых была определена инвалидность до операции и сохранена после операции (п = 827); 3-я группа - больные, у которых не было инвалидности до операции, но определена после операции (п = 623).

Между 1, 2 и 3-й группами не выявлено статистически значимых различий в показателях среднего возраста (р = 0,5), уровня общего холестерина и глюкозы крови, фракции выброса ЛЖ, размерах левого предсердия, процентном соотношении мужчин и женщин (р = 0,6); наличии артериальной гипертензии (р = 0,1); сахарного диабета (р = 0,4), ОНМК (р = 0,6); ХОБЛ (р = 0,2); ожирения (р = 0,4); структуре поражения коронарных сосудов (р = 0,4). В то же время статистически значимые различия отмечались по частоте регистрации в группах ПИК (р = 0,0001) и аневризмы ЛЖ (р = 0,001). Статистически значимые различия (р = 0,0001) между группами выявлены в характере трудовой деятельности (умственный/физический труд). Среди пациентов, которым определена группа инвалидности до коронарного шунтирования, доля лиц, занятых физическим трудом, статистически значимо выше, чем в группе инвалидности после коронарного шунтирования (р = 0,003), а также в группе без инвалидности (р = 0,001).

Анализ выживаемости показал, что отдаленная годичная, пяти-, десятилетняя выживаемость больных с III группой инвалидности составляет 98%, 95%, 92% соответственно. Выживаемость больных со II группой инвалидности составила 97 %, 93 %, 64 % соответственно. В группе больных с I группой инвалидности годичная выживаемость составила 94 %, однако к шестому году все больные с I группой инвалидности выбыли из исследования по причине смерти (различия статистически значимы Log Rank (Mantel-Cox) (р <0,001)).

Дополнительно проведено изучение выживаемости в зависимости от уровня образования среди инвалидов. Не выявлено статистически значимых различий в клинико-функциональных характеристиках в зависимости от уровня образования, кроме показателя курения и поражения сосудов (среди лиц с начальным уровнем образования наиболее часто регистрировалось курение, а также поражение трех и более сосудов; р < 0,05). Возврат к труду после операции отмечается чаще среди пациентов с высшим образованием, несмотря на более старший возраст. Выявлена тенденция к более высокой выживаемости пациентов с «высоким» уровнем образования по сравнению с группой больных с относительно «низким» уровнем образования, но различия статистически не значимы (р = 0,38).

На следующем этапе исследования определены медико-экономические последствия инвалидности. Больной человек не только теряет часть своего здоровья, но и снижает производительность труда, что выражается степенью утраты трудоспособности. Снижение производительности труда приводит к снижению валового внутреннего продукта (ВВП), для региональной экономики это будет недополученный валовой региональный продукт (ВРП). В основу расчета недополученного ВРП была заложена формула определения ВРП на душу населения. Определение упущенной выгоды в виде ВРП за отдельные годы (период с 2000 по 2009 г.) проводилось с учетом дисконтирования. Общая сумма недополученного регионального за 2000-2009 гг. ВРП с учетом дисконтирования к 2009 г. по трем группам инвалидов (n = 1450) выразилась величиной 460 676,8 тыс. руб. (таблица 4). В процентах к величине ВРП за 2009 г., который составил 570951,5 млн. руб., это лишь 0,08%. Но при этом если сравнить полученную упущенную выгоду с социальными выплатами за 2009 г. (93 670,5 млн. руб.), в том числе с выплатами по всем пособиям (21 184,4 млн. руб.), получится иная ситуация. Упущенная выгода в процентном отношении к социальным выплатам составит 0,5 %, а к выплаченным пособиям- 2,2% соответственно. При сравнении полученных результатов расчетов с расходами бюджетов Челябинской области и г. Челябинска на

здравоохранение, физкультуру и спорт за 2009 г. выявлено, что упущенная выгода по отношению к данной статье бюджета по Челябинской области составила 4,4 %, по г. Челябинску - 21,7 %.

Таблица 4 - Расчет упущенной выгоды (недополученного ВРП) по инвалидам I, II, III групп при потере ими трудоспособности за анализируемый период с 2000 по 2009 г.

Показатели Годы

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Количество инвалидов по группам, чел. 27 54 53 66 100 98 178 271 266 337

I группа - 1 - 2 2 - 1 1 2 1

II группа 15 38 53 36 48 54 90 136 131 192

III группа 12 15 - 28 50 44 87 144 133 144

Степень утраты трудоспособности по группам, %

I группа 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

II группа 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70

III группа 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40

Величина ВРП надушу населения (активной части), приведенная к 2009 г., руб. 184384,1 314523,3 371760,1 492704,9 565 565,6 707575,3 743207,1 799 157,6 625079,4 318096,5

Упущенная выгода (недополученный ВРП) но группам инвалидов, тыс. руб. (с учетом потери трудоспособности) ВРП = Г?= ! ВРПдн X Ктр X Чнн (1)

I группа - 283,1 - 985,4 1 131,1 - 743,2 799,1 1 250,2 318,1

II группа 1 936,0 8366,3 13 792,3 12416,2 19003,0 26746,3 46822,0 70485,7 57 319,8 42752,2

III группа 885,0 1 887,1 - 5 518,3 11311,3 12453,3 25 863,6 46031,5 33 254,2 18322,4

По всем группам 2821,1 10536,5 13 792,3 18919,9 31445,4 39 199,6 73428,8 1173163 91 824,2 61392,7

Девятая глава посвящена анализу эффективности долечивания пациентов после коронарного шунтирования.

Эффективность восстановительного лечения зависит от тяжести дооперационного состояния пациента, качества хирургического вмешательства

и в значительной степени от полноценности восстановительного лечения, в котором используют методы комплексной реабилитации.

Из числа прооперированных в ЧОКБ (2 398 человек) за период с 2000 по 2009 г. реабилитацию в ООО «Санаторий «Кисегач» (г. Чебаркуль) прошли 602 человека, что составляет 25,1%. В период с 2000 по 2009 г. наблюдается тенденция к увеличению количества больных, прошедших восстановительное лечение в специализированном кардиологическом отделении ООО «Санаторий «Кисегач». Однако на фоне увеличения хирургической помощи в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре больным ИБС количество больных, прошедших поэтапное реабилитационное лечение, остается небольшим (рисунок 12).

700 600 500 400 300 200 100 0

^ Больные ИБС после КШ, не прошедшие восстановительное лечение ^ Больные ИБС после КШ, направленные в ООО «Санаторий «Кисегач»

106

113

15

32 13

22

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рисунок 12 - Распределение больных ИБС после коронарного шунтирования из ЧОКБ, прошедших санаторный этап в 2000-2009 гг.

На основании данных регистра были сформированы 2 группы пациентов: группа 1 - пациенты, перенесшие операцию КШ и прошедшие реабилитацию в 2000-2009 гг. в ООО «Санаторий «Кисегач» (п = 602); группа 2 - пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, но прошедшие только стационарный этап реабилитации в 2000-2009 гг. (п = 1 796).

Оценка выживаемости больных в зависимости от прохождения ими санаторного этапа реабилитации показала в целом более высокие значения

показателей у больных первой группы: уровни трех-, пяти- и десятилетней выживаемости у них были статистически значимо (р < 0,05) выше, чем среди пациентов, не прошедших санаторный этап лечения. С целью проверки достоверности различий применялись два теста: Gehan's Wilcoxon Test (р = 0,01835), Cox-Mantel Test (p = 0,02820). Оба теста подтвердили достоверно более высокий уровень трех- и пятилетней выживаемости больных, прошедших санаторный этап лечения (рисунок 13).

ё о

5 0,9

5.0.&

I

—

4---- "1 ■ ■ ■

*■---- 1

\- 1—

70--

Санаторий ^^не прошел

Количество лет после операции

Рисунок 13 — Выживаемость больных ИБС после коронарного шунтирования в отдаленном периоде в зависимости от прохождения санаторного этапа реабилитации

Пациентам трудоспособного возраста, которым была определена III группы инвалидности (п = 203) в 2011г., были направлены анкеты с опросником EuroQol EQ-5D-5L (version 1.0, 2011), а также приложение в виде визуализирующей аналоговой шкалы (visual analogue scale - VAS) по 100-балльной оценке своего состояния с подробным пояснением цели и методики исследования. Отклик составил 58,6% (всего 119 человек), на основании литературных данных можно считать отклик достаточным (Ильясов Ф. Н., 2011).

При изучении качества жизни (КЖ) среди пациентов с III группой инвалидности установлено, что наличие проблем со здоровьем в отдаленном

послеоперационном периоде выявлено у всех анкетируемых. В наименьшей степени была нарушена способность опрошенных пациентов к уходу за собой: отсутствие проблем в этой области отметили 75,6%; испытывают некоторые затруднения в подвижности 48,7 %, легкое беспокойство и депрессию - 44,5 % больных; умеренную боль и дискомфорт в груди ощущают 36,9 % опрошенных.

Качество жизни у 53 пациентов (44,5 %) в динамике ухудшилось (среднее время после выполнения КШ (4,9 ±2,3) года) в среднем на (29,8 ± 19,1). У 51 (42,8 %) пациента отмечено улучшение уровня качества жизни при оценке больными по VAS (среднее время после выполнения коронарного шунтирования (5,5 ±2,6) года), значение показателя изменилось в среднем на (20,1 ± 11,2). У 15 (12,6%) опрошенных пациентов качество жизни со временем не изменилось. Корреляции между временем после коронарного шунтирования и динамикой изменения качества жизни по визуально-аналоговой шкале не выявлено (коэффициент корреляции = 0,46; р = 0,6); в группе больных с не изменившимся в динамике качеством жизни среднее время после коронарного шунтирования статистически значимо меньше, чем в группах с улучшением и ухудшением качества жизни (р = 0,0001).

Проведенное исследование показало, что при направлении на санаторно-курортный этап статистически значимых различий между пациентами двух групп по основным клиническим характеристикам выявлено не было. В группе пациентов, прошедших СКЭР, были несколько ниже уровни средней длительности и среднего количества госпитализаций в течение года, а также количество дней, проведенных в стационаре. Несколько чаще такие пациенты работали (в 75,9% случаев) по сравнению с теми, кто не прошел СКЭР (работали только 69,2% пациентов). В то же время у этих пациентов чаще отмечалась необходимость повторной реваскуляризации, была несколько выше потребность в нитроглицерине. Следует отметить, что статистически значимых отличий значений вышеприведенных показателей выявлено не было. Лишь оценка КЖ показала, что его уровень был значимо (р < 0,001) выше в группе больных, прошедших СКЭР после КШ. Изучение динамики показателей КЖ

показало, что отрицательная динамика по шкале отмечалась у 17 (31,5%) больных, прошедших СКЭР (р = 0,007), и у 36 (55,4 %) больных, не прошедших санаторный этап реабилитации (р = 0,0001). У 15 (12,6%) пациентов не было динамики по шкале VAS. В отдаленном периоде уровень качества жизни пациентов, не прошедших восстановительное лечение, снизился в среднем на (11,4 ±3,1) балла, в то же время качество жизни пациентов, прошедших данный этап, улучшилось в среднем на (3,9±3,8) балла (рисунок 14).

3.9

Прошедшие санаторный этап Не прош •ДОШС С.Ш ITlip 1ый этап

-11.4

Рисунок 14 - Изменение уровня оценки качества жизни больными в зависимости от прохождения санаторного этапа реабилитации после операции коронарного шунтирования

С помощью метода клинико-экономического анализа «затраты -полезность» проведено исследование в группе больных ИБС после КШ с учетом и без учета санаторного этапа реабилитации. При оценке стоимости лечения учитывали прямые затраты на хирургическое лечение и стоимость лечения (путевки) на санаторном этапе. В таблице 5 сопоставлены данные по средним показателям оценки пациентами качества жизни по VAS, расчету QALY, стоимости лечения.

Таблица 5 - Клииико-экономический анализ «затраты - полезность» (сравнение полученных результатов)

Показатели Не прошедшие санаторий Прошедшие санаторий Р

Количество анкетированных больных, чел. (п = 119) 65 54

Среднее время после выполнения КШ, лет 4,7 ± 2,6 5,5 ± 2,2 0,06

Состояние по шкале VAS сразу после операции, баллы 67,31 ±21,90 65,83 ± 21,90 0,8

Состояние по шкале VAS в настоящее время, баллы 55,92 ± 16,60 69,72 ± 19,80 0,1

QALY (ut2 - ut,) х t -0,66 ± 1,50 0,37 ± 1,60 0,757

Стоимость лечения (CUA), руб. 103 968,080 ± 28743,058 113315,110 ± 20815,625 0,009

С учетом стоимости CUA/QALY, руб. /1 ед. QALY 60 386,570 ± 562373,162 15 905,48 ± 164128,733 0,5

* Стоимость медицинских услуг за период с 2000 по 2009 г. была дисконтирована по годам при разных значениях ставки процента (г) (ставки рефинансирования).

Затраты на кардиореабилитационную программу после стационарного этапа коронарного шунтирования лишь незначительно увеличивают затраты на лечение одного пациента. Качество жизни в группах пациентов, прошедших и не прошедших кардиореабилитационную программу, статистически значимо не различается в краткосрочный и долгосрочный периоды наблюдения. Однако если в группе пациентов, прошедших кардиореабилитационную программу, в динамике показатель качества жизни, обусловленного здоровьем, возрастает, то в группе пациентов, не прошедших санаторный этап реабилитации, показатель качества жизни статистически значимо снижается (р = 0,001). В результате с экономической точки зрения тактика ведения больных «стационар - санаторий» значительно эффективнее, чем только выполнение коронарного шунтирования.

Для проведения клинико-экономического анализа были использованы проценты (весовые коэффициенты) по степени утраты трудоспособности на основании «Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденных приказом

Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н. Расчет показателя DALY для инвалидов III группы различных возрастных категорий с разной степенью утраты трудоспособности опирался на методику расчета, предложенную ВОЗ (2001). Значения весового коэффициента D будет меняться от 0,7 до 0,4 с интервалом 0,05. Ставка дисконтирования принимается нами на уровне 10% годовых. Число лет жизни, которое осталось прожить человеку от возраста а (начала заболевания), берется из таблицы смертности населения России для календарного года 2008.

Произведенные расчеты показали, что при снижении степени утраты трудоспособности с 70 % до 40 % число лет «неполноценной жизни» значительно сокращается по каждой возрастной категории. Можно предположить, что в случае прохождения реабилитации и санаторно-курортного лечения увеличение трудоспособности хотя бы на 1 % приведет к снижению числа лет «неполноценной жизни». При изменении шага расчета с 1 % до 5 % и изменении степени утраты трудоспособности с 70 % до 65 % количество лет «неполноценной жизни» сократится с 7,45 года до 6,92 года у мужчин и с 7,65 года до 7,10 года у женщин. Таким образом, продолжительность потенциально качественной жизни увеличится более чем на 6 месяцев (у мужчин на 6,4 мес., у женщин на 6,6 мес. соответственно).

Вопросы реабилитации ежегодно рассматриваются на аппаратных совещаниях и коллегиях Министерства здравоохранения Челябинской области. Системообразующим документом в аспекте рассматриваемой нами проблемы является Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе его статья 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение». В настоящее время в Челябинской области реализуется областная целевая программа «Развитие здравоохранения Челябинской области до 2020 года», подпрограмма 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей».

Исследование показало, что до настоящего времени в системе регионального здравоохранения не создана целостная и комплексная система планирования и учета восстановительного лечения в отношении больных, получивших кардиохирургическое лечение, как составная часть программы государственных гарантий бесплатного обеспечения населения медицинской помощью.

Результаты проведенного исследования подтвердили, что внедрение многофункционального регистра в клиническую практику позволяет изучать путем учета в нем максимально полной информации о клинико-функциональном, социально-демографическом, социально-экономическом статусе пациентов краткосрочные и долгосрочные результаты лечения кардиальной патологии, проводить сравнительные клинические, фармакоэпидемиологические и клинико-экономические исследования. Безусловно, необходимым представляется дальнейшее совершенствование регистра и проведение на его базе исследований по оценке вклада вторичной и третичной профилактики, системы реабилитации в увеличение отдаленной выживаемости после кардиохирургических операций и при коморбидной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости, инвалидности и смертности в Челябинской области в 2000-2012 гг. свидетельствует о ведущей роли болезней системы кровообращения в состоянии здоровья населения области. Возрастание значимости кардиохирургической помощи (увеличение объема операций в три раза за 2000-2012 гг. до 3 000 вмешательств в год) требует регулярного мониторинга и проведения лечебно-восстановительных мероприятий больным, как в раннем, так и отдаленном периоде после операции.

2. Разработанный электронный регистр пациентов кардиохирургического профиля позволяет формировать информационные потоки, оценивать краткосрочные и долговременные исходы лечения, сравнивать клинико-

экономическую эффективность различных технологий лечения в подгруппах пациентов; является эффективным инструментом для совершенствования организации лекарственного обеспечения больных после коронарного шунтирования в системе здравоохранения региона.

3. Группа больных ИБС, поступивших на операцию коронарного шунтирования за период с 2000 по 2009 г., характеризуется выраженной неоднородностью клинических, функциональных и коронароангиографических проявлений коронарной, миокардиальной недостаточности и факторов кардиоваскулярного риска, что оказывает влияние на исход заболевания.

4. Предикторами неблагоприятного госпитального исхода у больных ИБС после коронарного шунтирования являются наличие фракции выброса ЛЖ <50%, стенокардия напряжения IV функционального класса. На отдаленную выживаемость оказывают влияние: фракция выброса ЛЖ < 50 %, наличие аневризмы ЛЖ; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; сахарный диабет; поражение клапанного аппарата сердца, требующее хирургической коррекции; использование венозных шунтов; коморбидность по атеросклерозу.

5. Выявленная положительная динамика в частоте назначений медикаментозной терапии, направленной на вторичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений, следует основным принципам клинических рекомендаций профессиональных сообществ врачей и подтверждает долгосрочное влияние основных групп лекарственных препаратов (антиагреганты, Р-блокаторы, статины) на увеличение отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования.

6. После коронарного шунтирования отмечается увеличение доли лиц с инвалидностью с 34,5 % до 60,5 %. Инвалидность у 96,3 % обусловлена наличием основного заболевания — ишемической болезни сердца. В структуре инвалидности преобладает II группа инвалидности - 54,0%; доля инвалидов трудоспособного возраста составляет 72,4%. Рост инвалидности после коронарного шунтирования обусловлен взаимосвязанным влиянием

клинических и социальных (уровень образования, характер труда) факторов, а также недостаточной доступностью и эффективностью программ комплексной реабилитации больных, перенесших коронарное шунтирование.

7. Проведение клинико-экономического анализа «затраты - упущенная выгода» в группе больных ИБС после коронарного шунтирования с инвалидностью за период 2000-2009 гг. показало, что сумма общего накопленного экономического ущерба за период 2000-2009 гг. в результате потерь трудового потенциала . (инвалидизации) — 460,7 млн. руб., что по отношению к бюджету Челябинской области на здравоохранение, физкультуру и спорт за 2009 г. составило 4,3 %.

8. В отдаленном периоде качество жизни больных после коронарного шунтирования изменяется, как в сторону улучшения (42,8%), так и ухудшения (44,5 %). Выявленная динамика зависит от прогрессирования и степени тяжести соматической патологии, а также последующего реабилитационного периода. Санаторно-курортный этап реабилитации обеспечивает наименьшие затраты на год жизни с учетом качества жизни (не прошедшие реабилитационный этап -60386,57±562373,162 руб./1 ед. QALY; прошедшие - 15 905,48± 164128,73 руб./ 1 ед. QALY).

9. В группе больных с III группой инвалидности при снижении степени утраты трудоспособности с 70% до 40%, в случае прохождения восстановительного лечения, число лет «неполноценной жизни» по показателю DALY сокращается по каждой возрастной категории; таким образом, продолжительность потенциально качественной жизни увеличивается.

10. Разработанная модель мониторинга состояния больных ИБС после коронарного шунтирования с использованием базы данных многофункционального регистра позволяет органам управления здравоохранением и медицинским организациям использовать ее в качестве инструмента для управления процессом эффективной медицинской помощи. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения РФ принять к сведению возможности разработанного многофункционального регистра для оценки эффективности оказания высокотехнологичной помощи, оказываемой в клиниках субъектов РФ, а также направить в органы управления здравоохранением субъектов РФ инструктивные письма с разъяснением механизмов его финансирования и тиражирования.

2. Рекомендовать руководителям региональных органов здравоохранения и медицинских организаций использовать разработанную систему многофункционального регистра в качестве инструмента управления, контроля и оценки качества медицинской помощи больным после реконструктивных операций на сердце.

3. Рекомендовать руководителям фонда ОМС, руководителям региональных органов управления здравоохранением использование регистра и программы мониторинга для проведения фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа лекарственных средств, осуществления дифференцированных и точных расчетов при формировании территориальной программы государственных гарантий.

4. Врачам-кардиологам при отборе больных на коронарное шунтирование особое внимание уделять контролю за основными факторами кардиоваскулярного риска, своевременному выявлению осложнений и сопутствующих болезней, включая мероприятия по вторичной и третичной профилактике.

5. Специалистам федеральных государственных учреждений МСЭ рекомендовать использовать в работе регистр для мониторинга состояния больных ИБС после коронарного шунтирования, совместной разработки с врачами-специалистами и психологами индивидуальной программы реабилитации, проведения дальнейших исследований по оценке трудовой активности пациентов, возможности возвращения к труду и повышения социальной активности.

6. Руководителям всех уровней здравоохранения целесообразно иметь информацию по показателям проведения клинико-экономического анализа с учетом расчета недополученного валового регионального продукта. Полученная информация может быть использована органами управления здравоохранением и администрацией города и области при принятии обоснованных управленческих решений по финансовому и ресурсному обеспечению процессов профилактики, лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. На региональном уровне рассмотреть возможность создания Центра реабилитации больных после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств при ИБС, в функции которого должно входить информационное (с использованием возможностей регистра) и научно-методическое обеспечение, а также координация процесса реабилитации больных в послеоперационном периоде на всех этапах медицинской реабилитации.

8. Врачам-кардиологам при выборе стратегии лечения больных ИБС после коронарного шунтирования следовать Российским клиническим рекомендациям по ведению больных ИБС, что позволит улучшить отдаленные исходы и качество жизни пациентов.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Эфрос, Л. А. Факторы риска и сопутствующие заболевания у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Л. А. Эфрос // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы обл. науч.-практич. конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицына П. Д. - Челябинск: Изд-во ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, 2009. - С. 154-156.

2. Эфрос, Л. А. Актуальные проблемы трудовой реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы обл. науч.-практич. конф., посвящ. 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицына П. Д. - Челябинск : Изд-во ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, 2009. - С. 157-158.

3. Эфрос, Л. А. Пятилетние исходы у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования / Л. А. Эфрос // Российский национальный конгресс кардиологов: приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2010. - № 9 (6). - С. 378-379.

4. Эфрос, Л. А. Оценка трудовой реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев //

Российский национальный конгресс кардиологов: приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2010. - № 9 (6). - С. 379.

5. Эфрос, Л. А. Определение потребности кардиореабилитационной помощи больным ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. П. Лукин, О. Ф. Калев // V съезд кардиологов Уральского федерального округа : материалы съезда. - Екатеринбург, 2011. - С. 334—337.

6. Эфрос, Л. А. Динамика показателей коронарного шунтирования за 17-летний период: по материалам регистра / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Всероссийский научно-образовательный форум «Кардиология, 2011»: Научно-практический журнал «Профилактическая медицина». - Москва, 2011. - С. 107.

7. Эфрос, Л. А. Определение потребности в санаторно-курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Российский национальный конгресс кардиологов : приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2011. -№ 10 (6). - С. 356-357.

8. Эфрос, Л. А. Динамика тендерной и возрастной структуры больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в период с 1993 по 2009 годы / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - № 1. - С. 123-125.

9. Эфрос, Л. А. Определение потребности в санаторно-курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Всероссийский научно-образовательный форум «Кардиология, 2012» : Научно-практический журнал «Профилактическая медицина». - Москва, 2012. - С. 170— 171.

10. Эфрос, Л. А. Создание регистра больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию, - важнейшее направление совершенствования кардиологической помощи / Л. А. Эфрос // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 10. -С. 37—46.

11. Эфрос, Л. А. Анализ госпитальной летальности у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Научно-практический журнал «Врач-аспирант». - 2012. - 2,5 (51). - С. 672-677.

12. Эфрос, Л. А. Утилитарный анализ эффективности медицинской помощи в группе инвалидов больных после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 11. - С. 21-28.

13. Эфрос, Л. А. Коморбидная патология у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев //1 Съезд терапевтов Уральского Федерального округа. - Екатеринбург, 2012. - С. 72.

14. Эфрос, Л. А. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость после коронарного шунтирования в зависимости от использования разных типов шунтов за период 2000-2009 гг. / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2012. - № 4. - С. 34-41.

15. Эфрос, Л. А. Летальность и отдаленная выживаемость после коронарного шунтирования у больных с хронической постинфарктной аневризмой / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - № 1. — С. 17-21.

16. Эфрос, Л. А. Клинико-экономический анализ в обосновании необходимости прохождения больными после коронарного шунтирования медицинской реабилитации / Л. А. Эфрос // X научно-практическая конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: научно-практический рецензируемый журнал РосОКР СагёюСоматика. - Москва, 2013. - С. 113.

17. Эфрос, Л. А. Выживаемость и трудоспособность у мужчин после коронарного шунтирования (анализ данных регистра) / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Клиническая медицина. - 2013. - Т. 91, № 5. - С. 27-31.

18. Эфрос, Л. А. Медико-социальные характеристики больных после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Московский международный форум кардиологов : приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». -Москва, 2013.-№ 12.-С. 189.

19. Эфрос, Л. А. Региональные особенности инвалидности у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за период с 2000 по 2009 годы / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2013. - № 1. - С. 10-15.

20. Эфрос, Л. А. Сопутствующая патология у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, О. Ф. Калев // Полипатии в семейной и клинической медицине : материалы всерос. науч.-практич. конф., посвящ. 75-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Калева О. Ф. - Челябинск: Изд-во ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, 2013. - С. 228-234.

21. Эфрос, Л. А. Отдаленная выживаемость после коронарного шунтирования (анализ данных регистра Челябинского межобластного кардиохирургического центра) / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Российские медицинские вести. - 2013. - Том XVIII, № 1. - С. 39-46.

22. Эфрос, Л. А. Особенности структуры и влияние сопутствующих заболеваний на долговременный прогноз после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Бюллетень НЦССХ. - 2013. - Т. 14, № 1. - С. 33-41.

23. Эфрос, Л. А. Экономический ущерб от потерь здоровья больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос // Вестник ЮУрГУ. - 2013. - Т. 13, № 1. - С. 108-115.

24. Эфрос, Л. А. Анализ эффективности медицинской помощи у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (на основе подхода «затраты -полезность») / Л. А. Эфрос // Вестник ЮУрГУ. - 2013. - Т. 13, № 1. - С. 115-121.

25. Эфрос, Л. А. Уровень образования во взаимосвязи с клиническими и социальными факторами в группе инвалидов после коронарного шунтирования / Л.А.Эфрос // 1-й Международный образовательный форум «Российские дни сердца»: приложение к научно-практическому рецензируемому медицинскому журналу «Российский кардиологический журнал». - Москва, 2013. - № 2. - С. 142.

26. Эфрос, Л. А. Социально-демографические характеристики и оценка отдаленной выживаемости больных после коронарного шунтирования с учетом инвалидности / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Социальные аспекты здоровья населения. - 2013 (30). - № 2. - Электронный ресурс. Режим доступа -http://vestnik.raednet.rU/content/category/5/65/30/lang,ги/

27. Эфрос, Л. А. Анализ медикаментозного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования за период 2000-2009 гг. / Л. А. Эфрос, Ю. С. Шаповалова // XX российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2013. - С. 177.

28. Эфрос, Л. А. Оценка потерь трудового потенциала в результате инвалидности больных после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос // Всероссийская научно-практическая конференция «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России»: Профилактическая медицина. - Москва, 2013. - Т. 16, № 2 (выпуск 2). - С. 153-154.

29. Эфрос, Л. А. Тендерные особенности клинических показателей в оценке прогноза госпитальной летальности и выживаемости больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Научно-практический журнал «Врач-аспирант». - 2013. - 2 (57). - С. 81-89.

30. Эфрос, Л. А. Оценка экономической эффективности потенциала трудовых ресурсов инвалидов после коронарного шунтирования (на основе подхода «затраты - упущенная выгода») / Л. А. Эфрос // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 2. - С. 43-51.

31. Эфрос, Л. А. Инвалидность после коронарного шунтирования: зависят ли клинические особенности, группа инвалидности и выживаемость от уровня

образования? / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 1. - С. 33-38.

32. Эфрос, Л. А. Сравнительная клинико-демографическая характеристика больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в зависимости от инвалидности / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская И Вестник ЮУрГУ. - 2013. - Т. 14, № 2. - С. 102-104.

33. Эфрос, Л. А. Изучение качества жизни больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде среди инвалидов / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Вестник ЮУрГУ. - 2013. - Т. 14, № 2. - С. 105-110.

34. А. с. Эфрос Л. А. База данных «Регистр сведений о больных ИБС после коронарного шунтирования». Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2012621121.

35. А. с. Эфрос Л. А. Программа ЭВМ «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования». Свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ № 2013614215.

36. Эфрос, Л. А. Факторы, оказывающие влияние па отдаленную выживаемость после коронарного шунтирования (обзор) / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2013. - Т. 28, № 2. - С. 7-14.

37. Эфрос, Л. А. Оценка выживаемости больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в зависимости от прохождения этапов реабилитации / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Сагйюсоматика. - 2013. - № 2. - С. 37-42.

38. Эфрос, Л. А. Оценка функционального состояния и качества жизни больных в отдаленном периоде после коронарного шунтирования в зависимости от прохождения санаторного этапа реабилитации / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2013. - № 2. - С. 24-29.

39. Эфрос, Л. А. Система реабилитации больных, перенесших кардиохирургическое лечение: нормативно-правовая база, организационные аспекты и основные направления совершенствования : учебное пособие / Л. А. Эфрос. - Челябинск: Изд-во Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2013. -62 с.

40. Эфрос, Л. А. Методы клинико-экономического анализа в оценке эффективности медицинской реабилитации после коронарного шунтирования: учебно-методическое пособие / Л. А. Эфрос. - Челябинск: Изд-во Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2013. - 79 с.

41. Эфрос, Л. А. Изменение профиля клинико-функциональных и социально-демографических показателей пациентов, направленных на коронарное шунтирование за 10-летний период наблюдения / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская II Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - № 5. - С. 48-53.

42. Эфрос, Л. А. Инвалидность до и после коронарного шунтирования: динамика и причины / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Вестник ЮУрГУ. - 2013. - Т. 13, № 3. -С. 115-124.

43. Эфрос, Л. А. Медикаментозное лечение больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за период с 2000 по 2009 годы / Л. А. Эфрос, И. В. Самородская // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - 2013. - Т.14, № 5. - С. 57-67.

На правах рукописи

ЭФРОС Лидия Александровна

РОЛЬ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2014

Подписано в печать 13.03.2014. Формат 64x90/16 Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 340

ИП Алексеев С. В. (Студия дизайна и типография ТЕТА) г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел.(351)225-09-18