Оценка качества иммунного ответа и гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников

Шкарупа, Ирина Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка качества иммунного ответа и гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шкарупа, Ирина Николаевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка качества иммунного ответа и гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников

На правах рукописи

ШКАРУПА Ирина Николаевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ИММУННОГО ОТВЕТА И ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА У ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Гайдуков Сергей Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ниаури Дарико Александровна, доктор медицинских наук Беженарь Виталий Федорович.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова.

Защита диссертации состоится « /ъ

июня 2004 года в /3> часов на заседании диссертационного совета Д215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

// I/

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Опухоли яичников составляют до 19-25% от общего числа новообразований женских половых органов (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). Доброкачественные формы встречаются в 75-82% случаев (Адамян Л.В. с соавт., 1990; Иашееё А.Б., А1. й а1. 1997) и могут возникать у женщин любого возраста (МЫЪой:' С. й а1., 2000). Вместе с тем в 48-64% случаев они развиваются в репродуктивном периоде (Гатаулина Р.Г., 2002). Не могут не тревожить и данные о росте заболеваемости опухолями яичников в различных регионах в среднем на 3-5%; возможность рецидивов доброкачественных опухолей яичников в оставленном во время предыдущей операции неизмененном яичнике или его фрагменте (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999). Проблема доброкачественных опухолей яичников важна также в связи с возможностью их озлокачествления (Колосов А.Е., 1996). Пленум проблемной комиссии Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН (1998) постановил считать приоритетными дальнейшие исследования по проблемам восстановления репродуктивного здоровья девушек, девочек и женщин после овариоэктомии.

В связи с этим возрастает значимость исследований, связанных с изучением патогенетических механизмов развития доброкачественных опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста.

В последнее время все больше внимания уделяется состоянию иммунной системы и ее связи с гормональным статусом у больных опухолями яичников. Вместе с тем результаты исследований по оценке гормонального статуса у больных с доброкачественными заболеваниями яичников неоднозначны (Ацамян Л.В., 1990, Кууянпия Н М 1 Нагорная

В.Ф., 1996).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ СИСЛИОТЕКД

Большинство работ, связанных с изучением иммунного гомеостаза у больных с доброкачественными опухолями яичников, сводится к определению содержания Т и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов (Кулинич С.И. с соавт., 1990; Хаит О.В. с соавт., 1990; Shiohara S.O. et al, 1997), продукции интерлейкинов мононуклеарами периферической крови (Р.В.Павлов с соавт., 2000; Campbell C.L., Nelson B.E. 2000) и практически отсутствуют иммунногистохимические исследования, посвященные продукции цитокинов в тканях доброкачественных опухолей яичников. Исследования в области генетики иммунного ответа показали, что качество иммунного ответа ассоциировано с HLA-генетическим контролем. При различных патологических состояниях обнаруживаются закономерные связи иммунологических показателей с генетическими маркерами (Бохман Я.В., 1985; Campbell C.L. et al., 2001). Однако ассоциации HLA-системы с доброкачественными опухолями яичников остаются в стадии изучения. Роль процессов апоптоза при доброкачественных опухолях яичников также изучена недостаточно.

Представляет практический интерес оценка состояния кровотока в яичниковых и маточных артериях с использованием метода цветного допплеровского картирования после овариоэктомии.

В последние годы ставится вопрос о необходимости реабилитационных мероприятий после операций по поводу доброкачественных опухолей, в том числе и опухолей яичников (Тохиян А.А., Супряга О.М., 1999). Прежде всего это касается репродуктивной функции женщины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе оценки качества иммунного ответа и гормонального статуса обосновать применение КОК у женщин, перенесших операции по поводу доброкачественных опухолей яичников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние репродуктивной функции и особенности гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников.

2. Изучить экспрессию CD 25 и ШЛ DR, а также экспрессию маркеров натуральных киллеров CD56 и CD16 и факторов апоптоза (БазЬ и Ьс1-2) в тканях доброкачественных опухолей яичников.

3. Провести сравнительную оценку сосудистого кровотока органов малого таза при помощи ультразвукового допплеровского метода цветного картирования у пациенток с различными объемами операции на яичниках.

4. Оценить эффективность низкодозированных монофазных КОК у женщин, перенесших операцию по поводу доброкачественных опухолей яичников.

5. Оценить качество жизни пациенток после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников в зависимости от приема в послеоперационном периоде низкодозированных монофазных КОК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые изучена ассоциация CD25 и ИЬЛ DR, CD56 и CD16 антигенов, маркеров апоптоза БазЬ и Ьс1-2 у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников. Представлены сведения об экспрессии CD56 и CD16, а также активности процессов апоптоза в зависимости от гистотипа опухоли и приема КОК.

Впервые оценен внутрияичниковый кровоток методом цветного допплеровского картирования с учетом объема оперативного вмешательства и приема КОК.

Изучена эффективность низкодозированных монофазных КОК у женщин репродуктивного возраста после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость назначения низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста, перенесших операцию по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Показана целесообразность оценки морфофункционального состояния оставшегося яичника с помощью цветного допплеровского картирования и допплерометрии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В тканях доброкачественных опухолей яичников определяется экспрессия CD 16 и CD 56, основных маркеров субпопуляции нормальных киллеров. У женщин, принимавших до операции КОК, отмечается усиление экспрессии FasL, рецептора, обеспечивающего реализацию апоптоза, и снижение экспрессии Вс1-2, относящегося к группе мембраносвязанных белков - ингибиторов апоптоза.

2. При органосохраняющих лапароскопических операциях при доброкачественных опухолях яичников отмечается наименьшая частота нарушений гормонального статуса.

3. Наилучшие показатели внутрияичникового кровотока и функциональной активности яичников отмечаются после эндовидеохирургического вылущивания опухоли.

4. Применение КОК после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников приводит к существенному снижению риска возникновения опухолевидных образований и развития рецидива опухоли яичника.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Выборгского района Санкт-Петербурга (январь 2004), а также на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА и НИО клеточной иммунологии Всероссийского научного центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (март 2004).

Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами СПбГПМА:.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера, гинекологического отделения МСЧ № 144, женской консультации № 22 Санкт-Петербурга.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано 1 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 109 страницах, структура традиционна, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы. Библиография включает 128 отечественных, и 11 иностранных источников. Текст диссертации проиллюстрирован 14 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе гинекологического отделения Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера (глав. врач - засл. врач РФ Манихас Г.М., зав. отделением - засл. врач РФ Зельдович Д.Р.) и гинекологического отделения МСЧ №144 (глав, врач - Оторова Т.И., зав. отделением - Прокофьева С.В.) Санкт-Петербурга. Под наблюдением находилось 120 женщин репродуктивного возраста после оперативного

лечения доброкачественных опухолей яичников. Большинство пациенток (96,8%) поступали в стационар для хирургического лечения в плановом порядке. В послеоперационном периоде 68 (56,7%) пациенток получали монофазные низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, начиная со следующего менструального цикла после операции. Они составили первую (основную) группу обследуемых. Минимальный срок приема КОК составил 6 месяцев, максимальный 4 года. Вторую группу составили 52 (433%) женщины, которые в послеоперационном периоде КОК- не принимали (контроль). Группы сравнения были идентичны по перенесенным и сопутствующим заболеваниям, объему операции, гистотипам опухолей.

Помимо оценки анамнестических и клинических данных пациентки были обследованы на наличие ряда генитальных инфекций (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы папилломы человека и др.) методами ПЦР и ИФА.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, протромбин, общий билирубин, трансаминазы), определение группы крови и резус фактора, RW, HbsAG, aHCV, Ф50, коагулограмму.

Эхографическое и допплерометрическое исследование органов малого таза производилось при помощи прибора Siemens Sonoline Versa Pro с использованием конвексного трансабдоминальпого и трансвагинального-датчиков с частотой' 3,5 и 7,5 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось до операции и через 1,3, 6,12 и 18 мес. после операции. При ЦДК оценивалось наличие внутрияичниковых локусов васкуляризации, их количество, расположение (периферическое, центральное, перифолликулярное и т.д.), интенсивность сигнала, а также кровоток в яичниковых артериях. Автоматически вычислялись максимальная систолическая - Vmax, конечная диастолическая - Vmin, усредненная

(ТАМХ) скорости кровотока - вычислялась на основании измерения трех сосудистых комплексов. Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) вычислялись автоматически согласно формулам: ИР = Vmax - Vmin/ Vmax, ПИ = Vmax - Vmin/ TAMX.

Определение концентрации половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, ДЭА, прогестерон, тестостерон, кортизол) в сыворотке крови производилось методом иммуноферментного анализа. Для этого использовался готовый набор реактивов фирмы "Cortez Diagnostic", США.

Иммунногистохимические методы исследования. Для определения экспрессии в тканях доброкачественных опухолей яичников антигена HLA Class II (DR) использовались моноклональные антитела NCL-LN3 фирмы «Novocastra» (Великобритания), рецептора к интерлейкину-2 -моноклональные антитела NCL-CD25-305 «Novostra», Fas-лиганд определялся при помощи моноклональных антител NCL-CD95L фирмы «Novocastra», bcl-2 онкопротеин - при помощи моноклональных антител RTU-bcl-2 «Novocastra». Экспрессию NK-клеток определяли с помощью наборов моноклональных антител NCL-CD16 и RTU-CD56-1B6 фирмы «Novocastra». Участок ткани опухоли фиксировали 10% раствором формалина, изготавливали парафиновые блоки и затем тонкие срезы тканей толщиной 5-7мкм. Срезы наносили на предметные стекла, обработанные адгезивом NCL-Bond «Novocastra», после чего обработка проводилась по протоколу. Продукт реакции - появление коричневого окрашивания ядер и мембран клеток. Оценивалось количество окрашенных клеток в % к общему числу клеток.

Наряду с этими исследованиями нами проведена оценка качества жизни пациенток с учетом объема операции и приема КОК. Каждый параметр оценивался до лечения, после операции через 3 мес., 6 мес., 12 мес, 18 мес. Интенсивность ощущений оценивалась по пятибалльной системе.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975; Поллард ДЖ., 1982; Рунион Р., 1982). Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере «Pentium-Ill» с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.7.0). Значимость различий сравниваемых показателей определяли с помошью критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст обследованных женщин с доброкачественными опухолями яичников составил 27,8±2,8 лет. При анализе перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний обращает на себя внимание высокая частота детских инфекций (в т.ч. ветряная оспа, краснуха, корь, эпидемический паротит, скарлатина, коклюш и др.), респираторно-вирусных заболеваний, ангины, хронического тонзиллита. Высокая частота перенесенных инфекционных и вирусных заболеваний рассматривается многими авторами как своеобразный преморбидный фон в патогенезе ДОЯ (Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999). При анализе становления менструальной функции не выявлено каких-либо значимых отличий от среднепопуляционных показателей. У большинства обследованных женщин (64%) продолжительность менструального цикла составляла 25-30 дней. Альгодисменорея имела место у 29,2% больных. У каждой третьей женщины за 6-12 месяцев перед операцией по поводу доброкачественных опухолей яичников были зарегистрированы нарушения

менструального цикла. Среди других жалоб преобладали: болевой синдром

- 35%, бесплодие - 15,8%, увеличение живота в объеме - 15%. Вместе с тем, у трети пациенток опухоль была выявлена во время профосмотра при отсутствии каких-либо жалоб. Среди больных преобладали женщины, живущие половой жизнью (95,8%), имевшие в анамнезе 1-2 беременности (66,7%); из них около половины составили нерожавшие (51,7%). При анализе перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний (сальпингоофорит

- 26,7%, неспецифический вульвовагинит - 31,7%, хламидиоз - 15%, микоплазмоз — 11,7%, уреаплазмоз - 17,5%, трихомониаз - 18,3%), а также патологии шейки матки ( 81,7%).

По объему оперативного вмешательства пациентки распределились следующим образом (табл. 1)

Таблица 1.

Объем оперативного вмешательства в обследованных группах.

Объем оперативного вмешательства Всего Абс. % Основная группа Абс. % Контрольная группа Абс. %

Односторонняя аднексэктомия 49 40,8±4,5 28 41,2±6,0 21 40,4±6,8

Односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника 19 15,9±3,3 11 1 б,2±4,5 10 19,2±5,5

Вылущивание опухоли яичника 27 22,5±3,8 14 20,б±4,9 12 23,1±5,8

Односторонняя резекция яичника 15 12,5±3,0 9 13,2±4,1 5 9,6±4,1

Двусторонняя резекция яичников 10 8,3±2,5 6 8,8±3,4 4 7,7±3,7

В 75 (62,5%) случаях была произведена лапаротомия, в 45 (37,5%) -лапароскопия. В 43,3% случаев были выполнены органосохраняющие операции.

При изучении гистологической структуры опухолей было установлено, что преобладали серозные цистаденомы - 30,8%, зрелые тератомы - 30%, эндометриоидные цистаденомы - 18,3%. В таблице 2 представлены данные о гистологической структуре удаленных опухолей в различные возрастные периоды. Как свидетельствуют приведенные данные, в возрастной группе молодых женщин (до 19 лет) преобладали зрелые тератомы, что согласуется с литературными данными.

Таблица 2.

Распределение опухолей по гистологической структуре в разных

возрастных группах.

Гистологическая структура. Возраст (годы)

до 19 20-24 25-29 30-34 35-39

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Серозная цист* аденома■ 1 0,8 12 10 10 8,3 9 7,5 5 4,2

Серозная грубососочковая цистаденома 0 4 3,4 3 2,5 1 0,8 0

Эндометриоид-ная цистаденома 0 1 0,8 6 5 9 7,5 6 5

Зрелая тератома 5 4,2 9 7,5 10 8,3 7 5,9 5 4,2

Муцинозная цистаденома 1 0,8 3 2,5 2 1,7 2 1,7 1 0,8

Серозно-муциноз ная цистаденома 0 1 0,8 3 2,5 1 0,8

Текома 0 2 1,7 1 0,8

Всего 7 5,8 30 25 36 30 30 25 17 14,2

При оценке гормонального статуса были получены следующие данные. Оказалось, что только у 4 (8,9%) пациенток уровни всех гормонов находились в пределах нормы. Следует отметить, что у 3 женшин было выполнено вылущивание зрелой тератомы яичника и у 1 - резекция яичника по поводу серозной цистаденомы.

У 41 (91,1%) женщины были выявлены различные нарушения гормонального статуса. Так высокий ФСГ определялся у 16 (35,6%) пациенток и в среднем составил 19,7±6,8 мМЕ/л; у 8 из них была произведена односторонняя аднексэктомия, у 4 - односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника и у 4 - двусторонняя резекция яичников. Причем у 1 женщины 30 лет, перенесшей одностороннюю аднексэктомию по поводу серозной цистаденомы, уровень ФСГ достигал постменопаузальных значений (40,9 мМЕ/л). Низкий уровень ФСГ наблюдался у 2 (4,4%) женщин, перенесших одностороннюю аднексэктомию с резекцией второго яичника. Высокий уровень ЛГ был выявлен у 9 (20%) пациенток и составил в среднем 12,8±2,7мМЕ/л, у 5 из них была выполнена односторонняя аднексэктомия, у 3 - односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника и у 1 - двусторонняя резекция яичников. Сочетание повышения уровней ЛГ и ФСГ наблюдалось у 4 пациенток (8,9%). Низкий уровень ЛГ был выявлен у 3 (6,7%) пациенток; из них у 2 была выполнена односторонняя аднексэктомия и у 1 - двусторонняя резекция яичников. Гиперпролактинемия была констатирована у 8 (17,8%) женщин. Среди них у 5 произведена односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника и у 3 - односторонняя аднексэктомия. Средний уровень пролактина у этих больных составил 893+84 мМЕ/л. Среди других вариантов гормональных нарушений чаще всего встречались: гиперандрогенемия - 15 (333%) человек, низкий уровень прогестерона во II фазу менструального цикла - 17 (37,8%), гипоэстрогенемия - 19 (42,2%), гиперэстрогенемия - 4 (8,9%), высокий уровень ТТГ - у 2 (4,4%) женщин.

Таблица 3.

Характер нарушений гормонального статуса в зависимости от объема операции на яичниках.

Объем операции Уровень гормонов

Высокий ФСГ Абс. % Высокий ЛГ Абс. % Низкий Э2 Абс. % Низкий прогестерон Абс. % Гипер андро гения Абс. % Высокий ПРЛ Абс. % Высокий ТТГ Абс. %

Односторонняя аднексэктомия (п=18) 8 44,4 5 27,8 4 22,2 5 27,8 6 33,3 3 16,7 1 5,6

Односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника (п=7) 4 57,1 3 42,9 1 14,3 5 71,4 2 28,6 5 71,4 1 14,3

Двусторонняя резекция яичников(п=7) 4 57,1 1 14,3 3 42,9 3 42,9 2 28,6 0 0

Односторонняя резекция яичника(п=6) 0 • 0 1 16,7 2 33,3 1 16,7 0 0

Вылущивание опухоли яичника (п=7) 0 0 1 14,3 2 28,6 1 14,3 0 0

Анализируя влияние объема оперативного вмешательства на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, можно констатировать, что наиболее щадящими являются органосохраняющие операции, такие как вылущивание опухоли и односторонняя резекция яичника. У женщин, перенесших данные операции, выявлено наименьшее количество нарушений гормонального статуса.

При изучении показателей иммунитета в тканях доброкачественных опухолей яичников методом иммуногистохимии выявлена экспрессия маркеров натуральных киллеров СБ 16 и СБ 56 во всех образцах опухолей независимо от гистологической структуры. Уровень экспрессии колебался от 10-30% до 80-100% от общего количества клеток и достигал максимума в строме опухоли.

Таблица 4.

Экспрессия СБ56 и СБ 16 в зависимости от гистотипа опухоли и

приема комбинированных гормональных контрацептивов до операции

Гистотип опухоли СЭ56 С016

КОК КОК

не получали получали. не получали• получали

Серозная цистаденома (п=10) 30-50% Отрицат. 30-70% 10-20%

Серозно-муцинозная цистаденома (п=4) 50-60% — 80-100% —

Зрелая тератома (п=10) • 10-30% Отрицат. 25-30% 5-10%

Эндометриоидная цистаденома (п=4) 10-20% — 60-70% -

Муцинозная цистаденома (п=2) 20-30% Отрицат. 50-60% 10-20%

Исключение составили образцы опухолей, полученных от пациенток, принимавших КОК до операции в течение 3 месяцев. В этой группе экспрессия CD 56 была отрицательной, a CD 16 - достоверно более низкой, что подтверждает имеющиеся в литературе данные, о влиянии половых стероидов на клеточный иммунитет.

Экспрессия рецептора к ИЛ2 (CD25) не выявлена ни в одном образце тканей ДОЯ, что вероятно можно объяснить, как показывают работы Павлова Р.В. и соавт. (2002), усилением продукции ИЛ2 в опухолях яичников и связыванием рецепторов CD25. Кроме того, ИЛ2 является стимулятором пролиферации NK-клеток, что объясняет высокий уровень экспрессии маркеров натуральных киллеров в тканях ДОЯ.

Изучая маркеры апоптоза, нами получены данные, аналогичные Y. Soini и P. Paakko, которые показали, что среди всех ДОЯ положительный bcl-2 - белок, тормозящий апоптоз - определялся только в некоторых мезенхимальных и эпителиальных компонентах зрелых тератом. Оказалось, что наиболее высокая экспрессия bcl-2 наблюдалась в тканях зрелых тератом, где она достигала 30-40%. В остальных гистотипах ДОЯ отмечен низкий уровень экспрессии bcl-2 в пределах 2-5%. У женщин, получавших до операции гормональные контрацептивы, bcl-2 не экспрессировался, что согласуется с данными S.Z.Bu и D.L.Yin, доказавшими, что прогестерон и эстрогены индуцируют апоптоз.

FasL, являющийся гомологом одного ич важнейших эффекторных цитокинов - фактора некроза опухоли (ТНФ) и относящийся к индукторам апоптоза, экспрессировался в наших исследованиях во всех образцах. Уровень экспрессии составил 60-80% независимо от гистотипа опухоли. Примечательным является тот факт, что наиболее высокий уровень экспрессии FasL, достигающий 90-100%, наблюдался у женщин, получавших до операции КОК, что еще раз подтверждает активацию процессов апоптоза под влиянием гормонотерапии.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в тканях доброкачественных опухолей яичников имеет место увеличение числа естественных киллеров, являющихся активаторами продукции цитокинов. Цитокины, в свою очередь, ингибируют апоптоз, что выражается в усилении экспрессии Ьс1-2. Исходя из того, что прогестерон и эстрогены индуцируют апоптоз за счет снижения количества натуральных киллеров, угнетения продукции цитокинов, усиления экспрессии БавЬ и снижения экспрессии Ьс1-2 можно предположить, что комбинированные оральные контрацептивы могут использоваться в послеоперационном периоде для предотвращения развития рецидивов опухолей.

Поэтому для коррекции функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в послеоперационном периоде в основной группе пациенток нами были использованы монофазные низкодозированные КОК последнего поколения. Анализ отдаленного катамнеза показал, что у женщин, не получавших после операции КОК, достоверно чаще (36,5% против, 14,7 % случаев, р<0,01) наблюдались нарушения менструальной функции. Жалобы на периодические тянущие боли в нижних отделах живота предъявляли 17% пациенток основной группы и 39% в контрольной (р<0,01). Бесплодие констатировано у 14,7% пациенток основной группы и у 25% женщин (р>0,05), не получавших после операции КОК. Кроме того, количество незапланированных беременностей, потребовавших их искусственного прерывания, было достоверно выше в контрольной группе по сравнению с основной: 21,2% против 4,4% соответственно (р<0,01).

Сравнительный анализ морфофункционального состояния яичников с учетом объема операции и приема КОК с применением методов УЗИ и ТТДК показал, что опухолевидные образования яичников достоверно чаще встречались в контрольной группе: 26,9% против 1,5% в основной (р<0,001). Причем в 2 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Кроме того, среди женшин, не принимавших КОК, в одном случае имело место развитие муцинозной цистаденомы в оставшемся после односторонней аднексэктомии яичнике, что также потребовало повторной операции. Таким образом, у женшин, принимавших КОК после оперативного лечения снижается риск повторных операций по поводу развития рецидива опухоли или опухолевидных образований яичника.

□ принимали КОК □ не принимали КОК

Рис. 1. Частота опухолевидных процессов яичников в послеоперационном периоде

Оценивая наличие или отсутствие овуляции, полноценность формирования желтого тела, выраженность интраовариального кровотока методом допплерометрии и ЦДК, нами были получены данные, свидетельствующие о недостаточности оставшегося яичника. Так через 12 мес. после операции в группе женщин, перенесших одностороннюю аднексэктомию и не принимавших КОК, овуляторные циклы констатированы только у 22 (42,3%) пациенток.

Таблица 5.

Допплерометрические показатели внутрияичникового кровотока у пациенток, принимавших после операции КОК

Объем операции Фа Через 1 мес. Через 6 мес. Через 18 мес.

за цикл а V шах, см/с ИР ПИ V шах, см/с ИР ИИ V тах, см/с И1' 1111

Односторонняя 1 8,7*0,74 0,59±0,01 0,81 ±0,1 9,9±!,2 0,3б±0,1 0,79±0,06 11.3±1.6 0,63±0,2 0.6810,1

НСКС7КТОМНЯ (п=28) 2 12,9±0,8 0,55±0,02 0,79±0,1 13,1±1,9 0,54±0,3 0,73±0,07 1б.2±2,4 0.5410,3 0,62±0,1

Односторонняя алнсксэктоммя с 1 7,2±!,9 0,б4±0,04 0,73±0,2 9,8±2.2 0,57±0Д 0,61 ±0,05 П,4±2,3 0,53±0.1 0,61 ±0,1

рсзекиисП второго ян'шнка (п=9) 2 ] 2,2± 1,5 0,61 ±0,03 0,71±0,1 17,4±2,9 0,52±0,2 0,55±0,05 16,9±3,4 0,52±0.1 0,59±0.2

Двусторонняя речек имя 1 8,9±1,6 0,54±0,02 0,78±0,1 10,2±0,9 0,54±0,1 0,71 ±0,03 13,1±1,4 0,5710,2 0.6910,3

Я1Г1И11К0П (п=6) 2 13,2±0,9 0,53±0,02 0,76±0,3 |4,|±1,8 0,51 ±0,2 0,67±0,05 15,9±2,2 0,51 ±0,1 0.67±0,|

Односторонняя резе К1111Я ЯИЧНИКОВ (П=9) 1 12,8±1,1 0,5±0,01 0,8±0,3 13,6±1,5 0,49±0Д 0,81 ±0,04 13.7±2,1 0.4±0.08 0,71 ±0.2

2 13,б±1,4 0,51±0,02 0,79±0,1 17,1±2.1 0,47±0,2 0,83±0,03 (5.1 ±2,6 0,41 ±0,1 0,7810,1

Иыл)ншванне опу- 1 13,1*1,3 0,52±0,02 0,72±0,2 13,9±1,3 0,54±0,1 0,55±0,04 14,8±2,4 0,5±0,2 0.59 Ш.2

холи яичника (пИ4) г 15,3±1,9 0,5±0,03 0,74±0,1 1б,7±1,7 0,31 ¿0,2 0,52±0,03 18,7±3,4 0,46±0,1 0,5210,1

Причем адекватная васкуляризация желтого тела с визуализацией характерного «сосудистого венчика», высокими показателями артериальной скорости кровотока и низким периферическим сосудистым сопротивлением выявлена лишь в 20 (38,5%) случаях, что косвенно свидетельствует о наличии недостаточности лютенновой фазы цикла. Среди получавших в течение 6 мес. КОК через 12 мес. после операции признаки овуляции и формирования полноценного желтого тела с высокими характеристиками васкуляризации были выявлены у 59% пациенток.

Проведенные нами исследования у всех пациенток после консервативных операций показали, что функция яичника зависит от объема оставшейся яичниковой ткани Наилучшие показатели внутрияичникового кровотока и функциональной активности яичников отмечены после эндовидеохирургического вылущивания опухоли. Так, у женщин, перенесших резекцию яичника, его функция находится в прямой зависимости от объема сохраненной яичниковой ткани. При наличии более 50% яичниковой ткани улучшение фолликулогенеза наступает в более ранние сроки (3-6 мес.) и в более выраженной степени, чем у пациенток, перенесших одностороннюю аднексэктомию (6-12 мес). При сохраненном объеме яичника менее 2см3 наступают необратимые нарушения функции яичника, гибель фолликулярного аппарата, отмечается прогрессирующее снижение объема яичника, визуализируются лишь единичные локусы васкуляризации при исследовании интраовариального кровотока. Это совпадает с данными литературы о целесообразности отказа в подобных случаях от обширной резекции яичника в пользу аднексэктомии.

При оценке качества жизни пациенток по всем оцениваемым параметрам (физическая активность, психическое состояние, социальное и ролевое функционирование, сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и качества жизни) более высокие

результаты были получены в группе женщин, принимающих после операции КОК.

Таким образом, после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников с целью снижения риска развития рецидивов опухолей, возникновения опухолевидных образований яичников, а также профилактики нарушений гормонального статуса, сохранения менструальной и репродуктивной функции у данной категории женщин оправдано назначение КОК.

ВЫВОДЫ

1.Экспрессия CD 56 и CD 16 выявлена во всех образцах опухолей яичников, за исключением опухолей, полученных у больных, принимавших до операции КОК. В этой группе обследованных экспрессия CD 56 была отрицательной, a CD 16 - достоверно более низкой (10-20%). Экспрессия HLA-DR и CD 25 не выявлена ни в одном из образцов доброкачественных опухолей яичников.

2. В тканях доброкачественных опухолей яичников у женщин, принимавших до операции КОК, установлено усиление экспрессии FasL, относящегося к индукторам апоптоза, и снижение экспрессии Ьй 2, по сравнению с контролем.

3. Наиболее щадящими являются лапароскопические органосохраняющие операции, такие как вылущивание опухоли и односторонняя резекция яичника. У женщин, перенесших подобные операции, выявляется наименьшая частота нарушений гормонального статуса.

4. После односторонней аднексэктомии происходит изменение эхоструктуры, увеличение объема оставшегося яичника к 6-12 мес. после

операции, с последующим его уменьшением и снижением функциональной активности.

5. У женщин, принимавших КОК после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников достоверно реже встречаются опухолевидные образования яичников: 1,5% против 26,9% в контроле; снижается риск повторных операций по поводу развития рецидива опухоли.

6. Качество жизни женщин, принимающих в послеоперационном периоде КОК, по всем оцениваемым параметрам выше, чем у пациенток контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, перенесшие лапароскопические, в том числе и органосохраняющие операции по поводу доброкачественных опухолей яичников, должны относиться к группе риска по нарушению гормонального статуса, возникновению опухолевидных образований и рецидивов доброкачественных опухолей в сохраненном яичнике.

2. С целью прогнозирования и оценки функции яичника целесообразно определение внутрияичникового кровотока методом цветного доплеровского картирования. Прогностически неблагоприятным является сохранение объема яичника менее 2 см3.

3. После оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников оправдано назначение КОК, с целью снижения риска развития рецидива, возникновения опухолевидных образований яичников, а также профилактики нарушений гормонального статуса у данной категории женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных опухолей яичников у молодых женщин // Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА. -СПб: Издание ГПМА, 2002. - С.215-218 (соавт. Тапильская Н.И., Зельдович Д.Р.)

2. Доброкачественные опухоли яичников у женшин репродуктивного возраста // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практической конференции. -М.: Изд-во РУДН, 2002. - С.434 (соавт. Гайдуков С.Н.)

3. Оценка состояния сосудистого кровотока органов малого таза у женщин после операций по поводу доброкачественных опухолей яичников // Актуальные вопросы охраны здоровья матери и ребенка: Сборник научных трудов, посвященный 75-летию Новокузнецкого ГИДУВ. -Новокузнецк: Изд-во ГИДУВ, 2002. - С. 176-177 (соавт. Гайдуков С.Н., Тапильская Н.И., Савельева С.Г.)

4. Доброкачественные опухоли яичников у женщин репродуктивного возраста в условиях мегаполиса // Экология человека. Медико-социальные проблемы: Материалы научной конференции. - СПб, 2003.-С.179-180

5. Оценка гормонального статуса у женщин репродуктивного возраста после операций по поводу доброкачественных опухолей яичников // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы четвертой международной научно-практической конференции. - М.: Изд-во РУДН, 2003.-С.519

6. Роль эндоскопической хирургии в лечении доброкачественных опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста // Материалы 5-го

Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка - 2003». - М.: 2003. - С.337 (соавт. Гайдуков С.Н.)

7. Доброкачественные опухоли яичников и отдаленные результаты их лечения у женщин в репродуктивном возрасте // Современное состояние и перспективы родовспоможения. Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2003. -С.174-178 (соавт. Тапильская Н.И., Прокофьева СВ.)

Подписано в печать йИТ^ ^ Объем_п. л._Тираж

Формат 60x84 Заказ № _

4СО

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Л/

экз

$< 9636

Оглавление диссертации Шкарупа, Ирина Николаевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных опухолей яичников.'.

1.2. Роль нарушений гормонального статуса и иммунной системы в патогенезе доброкачественных опухолей яичников.

1.2.1. Гормональные аспекты патогенеза доброкачественных опухолей яичников.

1.2.2. Роль иммунной системы в патогенезе доброкачественных опухолей яичников.

1.3. Современные методы лечения доброкачественных опухолей яичников и их отдаленные результаты у женщин в репродуктивном возрасте.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-лабораторные методы исследования.

2.2. Ультразвуковое и допплерометрическое исследование органов малого таза.

2.3. Методы определения уровней половых гормонов в сыворотке крови.

2.4. Иммуногистохимические методы исследования.

2.5. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ.

3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

3.2. Особенности гормонального статуса с учетом гистотипа опухоли яичников.

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА В ТКАНЯХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ.

Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОК У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ.

5.1. Клинические результаты применения КОК в группе обследованных женщин.

5.2. Влияние КОК на качество жизни женщин после оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шкарупа, Ирина Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы. Опухоли яичников занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов. По данным литературы на опухоли яичников приходится от 6-11% [23, 119, 193, 198] до 19-25% [5, 48, 102] от общего числа новообразований женских половых органов. Доброкачественные формы встречаются в 75-82,3% случаев [2, 157] и могут возникать у женщин любого возраста [102, 190, 195, 198]. Однако в 48-64% случаев они развиваются в репродуктивном периоде [21, 102]. Не могут не тревожить данные о росте заболеваемости опухолями яичников в различных регионах в среднем на 3-5%; возможность рецидивов доброкачественных опухолей яичников в оставленном во время предыдущей операции неизмененном яичнике или его фрагменте [102]. Проблема доброкачественных опухолей яичников важна также в связи с возможностью их озлокачествления [11, 44]. Пленум проблемной комиссии Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН (1998) считает приоритетными дальнейшие исследования по проблемам восстановления репродуктивного здоровья девушек, девочек и женщин после овариоэктомии [113].

Большинство работ, связанных с изучением иммунного гомеостаза у больных с доброкачественными опухолями яичников, сводится к определению содержания Т и В-лимфоцитов и определению уровня иммуноглобулинов [28, 53, 62, 119], определению продукции интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4) мононуклеарами периферической крови [84, 142] и практически отсутствуют иммуниогистохимические исследования, посвященные продукции цитокинов в тканях доброкачественных опухолей яичников. Исследования в области генетики иммунного ответа показали, что качество иммунного ответа ассоциировано с НЬА-генетическим контролем. При различных патологических состояниях обнаруживаются закономерные связи иммунологических показателей с генетическими маркерами [10, 140]. Однако ассоциации НЬА-системы с доброкачественными опухолями яичников остаются в стадии изучения. Роль процессов апоптоза^ при доброкачественных опухолях яичников также изучена недостаточно.

В последние годы ставится вопрос о необходимости реабилитационных мероприятий после операций по поводу доброкачественных опухолей, в том числе и опухолей яичников [113]. Прежде всего это касается репродуктивной функции женщины.

Цель исследования - на основе оценки качества иммунного ответа и гормонального статуса обосновать применение КОК у женщин, перенесших операции по поводу доброкачественных опухолей яичников. Задачи исследования:

1. Изучить экспрессию СБ 25 и НЬА БЯ, а также экспрессию маркеров натуральных киллеров СБ56 и СБ 16 и факторов апоптоза (РавЬ и Ьс1-2) в тканях доброкачественных опухолей яичников.

2. Оценить особенности гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников.

4. Оценить эффективность низко дозированных монофазных КОК у женщин, перенесших операцию по поводу доброкачественных опухолей яичников.

Научная новизна:

Впервые изучена ассоциация CD25 и HLA DR, CD56 и CD16 антигенов, маркеров апоптоза FasL и bcl-2 у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников. Представлены сведения об экспрессии CD56 и CD 16, а также активности процессов апоптоза в зависимости от гистотипа опухоли и приема КОК.

Практическая значимость:

Апробация работы:

Основные положения изложены в материалах научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома № 9 Санкт-Петербурга (декабрь 2003), доложены на научной конференции «Экология человека - медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, январь 2003), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Выборгского района Санкт-Петербурга (январь 2004), а также на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМА и НИО клинической иммунологии Всероссийского научного центра экстренной и радиационной медицины МЧС России (март 2004).

Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами СПбГПМА.

По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В тканях доброкачественных опухолей яичников определяется экспрессия CD 16 и CD 56, основных маркеров субпопуляции нормальных киллеров. У женщин, принимавших до операции КОК, отмечается усиление экспрессии FasL, рецептора, который обеспечивает реализацию апоптоза, и снижение экспрессии Вс1-2, относящегося к группе мембраносвязанных белков - ингибиторов апоптоза.

Структура и объем диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка качества иммунного ответа и гормонального статуса у женщин с доброкачественными опухолями яичников"

ВЫВОДЫ

1.Экспрессия CD 56 и CD 16 выявлена во всех образцах опухолей яичников независимо от гистотипа. Исключение составили опухоли, полученные у больных, принимавших до операции КОК. В этой группе обследованных экспрессия CD 56 была отрицательной, a CD 16 - достоверно более низкой (10-20%). Экспрессия HLA-DR и CD 25 не выявлена ни в одном из образцов доброкачественных опухолей яичников.

2. В тканях доброкачественных опухолей яичников у женщин, принимавших до операции КОК, установлено усиление экспрессии FasL, относящегося к индукторам апоптоза, и снижение экспрессии ингибирующего апоптоз белка bel 2, по сравнению с контролем.

3. После оперативного лечения ДОЯ у большинства женщин (91,1%) выявлены различные нарушения гормонального статуса. Наиболее часто отмечались: высокий уровень гонадотропных гормонов (46,7%), гипоэстрогенемия (42,2%), низкий уровень прогестерона во II фазу менструального цикла (37,8%). Наименьшая частота нарушений гормонального статуса выявлена у женщин, перенесших лапароскопические органосохраняющие операции, такие как вылущивание опухоли и односторонняя резекция яичника.

4. Наилучшие показатели внутрияичникового кровотока с адекватной васкуляризацией доминантного фолликула и желтого тела отмечаются после эндовидеохирургического вылущивания опухоли. После односторонней аднексэктомии происходит изменение эхоструктуры, увеличение объема оставшегося яичника к 6-12 мес. после операции, с последующим его уменьшением и снижением функциональной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шкарупа, Ирина Николаевна

1. Авалиани Х.Д. Оптимизация хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников: Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 2003. - 28 с.

2. Адамян Л.В. и др. Гормональный статус и стероидрецепторная система эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников. // Акушерство и гинекология. -1990.- N9. с.55-57.

3. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы её восстановления после хирургического лечения: Автореф. дис. . док. мед. наук. М., 1985. - 34 с.

4. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. СПб.: Гиппократ, 1992. - 198 с.

5. Алиханова З.М. Методические подходы к раннему выявлению доброкачественных эпителиальных опухолей яичников // Акушерство и гинекология. 1992. - N1. - с.9-14.

6. Безнощенко Г.Б. Проблема оперированного органа в гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. Том 3. - N2. - с.28-33.

7. Белоглазова С.Е. Современная тактика ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Проблемы репродукции. 1999. —N6. — с.25-29.

8. Бенедиктов Д.И., Сапир М.В. Последствия односторонней овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. — 1991. -N4.-0.57-59.

9. Бохман Я.В., Вишневская Е.Е. Ошибки в онкогинекологической практике. Минск: «Вышейшая школа», 1994. - 287с.

10. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. Т.: Медицина, 1985. - 185 с.

11. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. 542с.

12. Буканова Н.М. Гормональные особенности у больных опухолями яичников: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1990.— 21 с.

13. З.Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск: Вышэйшая школа, 2002. -416с.

14. Владимирская Е.Б., Масчан A.A., Румянцева А.Г. Апоптоз и его роль в развитии опухолевого роста // Гематол. трансфузиол. 1997. - N5. - с.4-9.

15. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства. — Киев: Наукова думка, 1998. 317с.

16. Гадиева Ф.Г. Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. — 2001. — N1. -с.11-13.

17. Гаспаров A.C. Эндоскопия в диагностике и лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. М., 2000. - 32 с.

18. Гатаулина Р.Г. Антифосфолипидный синдром при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у женщин с бесплодием // Проблемы репродукции. 2000. - N4. - с. 19-23.

19. Гатаулина Р.Г. Клиническая характеристика больных с нарушением репродутивной функции и доброкачественными новообразованиями яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Вып.4. -с.38-42.

20. Гилязутдинова З.Ш. и др. Опухоли яичников у женщин и в детском возрасте: Практическое руководство для врачей. Казань, 1994. — 103с.

21. Гилязутдинова З.Ш. Опухоли яичников // Онкогинекология: Руководство для врачей / Под ред. З.Ш.Гилязутдиновой и М.К.Михайлова. 2-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 384 с.

22. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И.Адаши, П.Хиллард. Пер. с англ. М., Практика, 2002. - 896с.

23. Гиперпластические процессы репродуктивной системы. Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума. Самарканд: 1983. - 119 с.

24. Глазунов М.Ф. Опухоли яичников. -JI., 1961. 147с.

25. Грязнова И.М., Макаров О.В., Николаев H.H. Клинико-гормональные аспекты патогенеза эпителиальных опухолей яичников // Акуш. и гинекол. 1984. -N11.- с.33-36.

26. Грязнова И.М., Макаров C.B., Арион В.Я., Епейкина Т.Н. Т-активин в комплексном лечении больных с доброкачественными опухолями яичников // Акуш. и гинекол. 1987. - N 7. - с.28-31.

27. Гуло Е.И., Максимов С.Я., Щербаков A.M. Роль диагностических лапароскопий в лечении больных опухолями яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Вып.З. - с.57-60.

28. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М., 1999.-108 с.

29. Демьянова M.B. Система обследования и тактика лечения гинекологических больных с патологическими объемными образованиями малого таза: Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 2001. - 23 с.

30. Долгих В.Т. Опухолевый рост. М.: Медицинская книга, 2001. - 81 с.

31. Допплерография в гинекологии /Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. -М.: Реальное время, 2000. 152 с.

32. Зб.Запорожан В.Н. Системные изменения в организме женщины при доброкачественных опухолях яичников // Руководство по эндокринной гинекологии. / Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: МИА, 2000. - с.571-602.

33. Ибадов И.Ю. Диагностика и лечение гигантских кистом яичников // Клинич. хирургия. 1991. -N.1. - с.56.

34. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова и др. М.: Медицина, 1996. - 512 с.

35. Измайлов P.M. Клиническое значение цветного допплеровского картирования в дифференциальной диагностике новообразований яичников: Автореф.дис.канд.мед.наук. -М., 2000. 21 с.

36. Калугина A.C., Краснопольская К.В. Эффективность программы ЭКО у пациенток с предшествовавшими оперативными вмешательствами на яичниках // Акушерство и гинекология. 2000. - N6. - с.35-39.

37. Каппушева JI.M., Пасенюк A.M. и др. Опухоли и опухолевидные образования яичников у беременных. Тактика ведения // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - N4. - с.95-97.

38. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность // Клин. лаб. диагн. 1998. - N11. - с. 21-32.

39. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных. Киров, 1996. -240 с.

40. Кольцова Г.Н. Иммунологический статус больных с доброкачественными и пограничными «эпителиальными» опухолями яичников // Казанский мед. журн. 1990. -N61. - с.55-57.

41. Кудрявцева Л.И. Совершенствование диагностики истинных опухолей и опухолевидных образований яичников // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.: Издательство «МИК», 2002. - С.200-201.

42. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999. — 312 с.

43. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 384 с.

44. Кулаков В.И., Богданова Е.А., Волков Н.И. и соавт. Лапароскопическая диагностика и лечение объемных образований яичников у девочек и девушек // Акушерство и гинекология. 1999. — N4. - с.25-29.

45. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990. - 464 с.

46. Кулаков В.И., Сухих Г.Т., Гатаулина Р.Г. Апоптоз в клинике гинекологических заболеваний // Проблемы репродукции. 1999. - N2. -с. 12-16.

47. Кулинич С.И., Черняк Е.В., Сидельцев В.В., Лохов М.Г. Критерии иммунологического дисбаланса при опухолях яичников // Акушерство и гинекология. 1990. -N10. - с.61-63.

48. Кулинич С.И., Шипкова Л.Ш., Черняк Е.В. и др. Опухоли яичников: эпидемиология, диагностика, лечение // Гинекология. 1999. — т.1. — N2. -с.39-42.

49. Курбатская О.Н., Соломатина A.A., Степанов К.И., Пивоварова О.Ю. Морфофункциональное состояние яичника после лапароскопической односторонней аднексэктомии и цистэктомии // Российсикий вестник акушера-гинеколога 2003. — томЗ.- N1.- с. 10-14.

50. Кустаров В.Н., Светозарова И.В. Психосексуальное и соматическое состояние женщин после щадящих и радикальных операций на яичниках // Казанский медицинский журнал. 1998. - Том LXXIX. - N2. - с. 132134.

51. Кутушева Г.Ф., Урманчеева А.Ф. Опухоли и опухолевидные образования половых органов у девочек. СПб.: ГИПП "Искусство России", 2001. -143 с.

52. Лазарев И.П. Киста яичника и беременность. Тактика врача // В сб. материалов конференции акушеров-гинекологов. Тюмень, 1999. - с.37-39.

53. Логутова Л.С., Попов A.A., Левашова И.И. и др. Беременность и опухоли яичников // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. — N3. с.84-87.

54. Лященко A.A., Уваров В.Ю. Цитокины и факторы роста: вопросы классификации. Доказательная медицина и молекулярная терапия в клинике внутренних болезней: Сб. науч. трудов, посвященный 240-летию ММА им. И.М. Сеченова. М., 1999. - с. 150-168.

55. Макаров О.В., Николаев H.H., Аншина М.Б. Гормональные аспекты опухолей яичников // Акуш. и гинекол. 1982. -N6. - с.3-5.

56. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Борисенко С.А. и др. Иммунологические аспекты опухолей яичников // Акуш. и гинекол. 1988. - N11. - с.3-6.

57. Макаров P.P., Фигурнов K.M. Клинические лекции по избранным главам гинекологии. Л.: Медицина, 1969. - 248 с.

58. Мананникова Т.Н. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности: Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 2001. — 24 с.

59. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д. Определение доступа и объема оперативного вмешательства при опухолях яичников // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. — N 3. с.27-30.

60. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Селиванова Г.Б., Мананникова О.В. Опыт операций лапароскопическим доступом у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Гинекология. Том 1. — N.3. - с.4-6.

61. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 264 с.

62. Маянский А.Н., Маянский H.A., Абаджиди М.А., Заславская М.И. Апоптоз // Журнал микробиологии. 1997. — N2. - с.88-94.

63. Меркулова А.Ю., Иванян А.Н., Абузярорв P.P., Ошерова Е.И. Качество жизни женщин после овариоэктомии // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.: Издательство «МИК», 2002. - С.260-261.

64. Метелица И.С. Иммунологический фенотип лимфоцитов периферической крови при патологии женской репродуктивной системы: Автореф.дис.канд.мед.наук. -М.,1996. -21 с.

65. Митрейкин В.Ф., Калинина Н.М., Фабричников С.В., Фабричникова Н.И. Цитокины и их роль в развитии типовых патологических процессов. — СПб, 2000.-с. 45-49.

66. Михайлов В.П. О тканевой природе стромы яичника и развившихся из нее опухолей // Вопросы онкол. 1995. -N.5. - с.515-522.

67. Мордухович A.C., Ходжаева З.С. Эпидемиология опухолей яичника в Сыр-Дарьинской области Узбекской ССР // Опухоли яичников. Иркутск, 1990. - С.38-46.

68. Нагорная В.Ф. Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников: Автореф. дис. . док. мед. наук. Киев, 1990. - 36 с.

69. Нагорная В.Ф. и др. Влияние локальной декомпрессии на функциональное состояние яичников у женщин, оперированных по поводу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников // Вопросы курортологии, физиотерапии и физ. культуры. 1996. - N.2. - с.33-36.

70. Нагорная В.Ф., Савинская А.П., Низова H.H., Краснова Ж.А. Нарушение секреции гормонов гипофиза и яичников в патогенезе доброкачественных опухолей яичников. // Советская медицина. 1990г. — N 9. - с. 70-74.

71. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Л.: Медицина, 1987. - 214 с.

72. Никитин А.И. Новые данные об эмбриогенезе и гистогенезе опухолей яичников // В сб.: Опухоли яичников. 1990. - с.47-57.

73. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Опухоли яичников // Избранные лекции по клинической онкологии. — М., 2000. с. 535-559.

74. Новожилова А.П., Плужников H.H., Новиков B.C. и др. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука, 1996. - 276с.

75. Ott Д.О. Оперативная гинекология. СПб.:

76. Государственная типография, 1914. 268 с.

77. Павлов Р.В., Аксененко В.А., Криворучко А.Ю., Павленко H.A. Продукция цитокинов лимфоцитами периферической крови больных эпителиальными опухолями яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Вып. 1. - с.37-40.

78. Павлов Р.В., Аксененко В.А., Сельков С.А. Продукция цитокинов мононуклеарными клетками, инфильтрирующими эпителиальные опухоли яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. - Вып.З. -том.2 - с.74-77.

79. Полякова В.А. Онкогинекология. М.: Медицинская книга, 2001. - 192 с.

80. Попов A.A. Лапароскопия в диагностике и лечении кист и доброкачественных опухолей яичников: Автореф. дис.канд.мед.наук. -М., 1995.-23 с.

81. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами // Иммунология. 2002. - Том 23. - N4. - с.237-243.

82. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Издательский дом Видар-М, 2002. - 104 с.

83. Райхлин Н.Т., Смирнова Е.А., Перевощиков А.Г. Апоптоз и его роль в механизмах регуляции роста опухолевых клеток // Архив патологии. -1996. — N.2. с.3-8.

84. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ. М., 2000. -745 с.

85. Романенко A.M. Апоптоз и рак // Архив патологии. 1996. - N.3. — с.18-22.

86. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. / Под ред. С.В.Петрова и Н.Т.Райхлина. Казань, 2000. - 288 с.

87. Руководство по охране репродуктивного здоровья./ Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. М.:Триада-Х, 2001.- 182 с.

88. Руководство по эндокринной гинекологии. / Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: МИА, 2000. - 768 с.

89. Савельева Г.М., Соломатина A.A., Степанов К.И. Диагностика и терапия яичниковых образований // Практическая гинекология (клинические лекции) / Под ред. В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - с.75-88.

90. Свердлова-Шерман Е.С. Муцинозные опухоли яичников: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Томск, 1995.-21 с.

91. Святозарова И.В. Объём операции на яичниках и качество жизни женшин: Автореф. дис.канд.мед.наук. СПб, 2002. - 21 с.

92. Святозарова И.В., Фёдорова А.И. Влияние односторонней овариоэктомии на сексуальную функцию и соматическое состояние оперированных женщин. // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - N1. — с.32-35.

93. Селезнева Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли яичников. -М.: Медицина, 1982. 285 с.

94. Серебров А.И. Оперативная онкогинекология. Л.: Медицина, 1965. -348с.

95. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М., 1999. — 152с.

96. Серов С.Ф., Скалли P.E., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей яичников. М.: Медицина, 1977. - 54 с.

97. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 560 с.

98. Смирнова A.A., Назаренко Т.А. Роль допплерометрии сосудов яичников при некоторых формах бесплодия у женщин и его лечении методами вспомогательной репродукции // Проблемы репродукции. -2003. том 9. - N.3. - с.32-39.

99. Соломатина A.A., Степанов К.И., Кондратенко О.Н. Значение цветового доплеровского картирования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников // Вестник акуш. и гинек. 2001. -N6. - с.36-45.

100. Степанов К.И. Определение параметров кровотока в диагностике яичниковых образований: Автореф.дис.канд.мед.наук. -М., 2002. — 24с.

101. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников// Акушерство и гинекология. 1995.-N4.-с.15-18.

102. Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможность допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников: обзор современной литературы // Ультразвуковая диагностика. 1998. -N3. — с.5-15.

103. Сухих Г.Т., Дементьева М.М., Серов В.Н. и др. Апоптоз в гормонально-зависимых тканях репродуктивной системы // Акушерство и гинекология. 1999.-N4. - с.12-14.

104. Тохиян A.A., Супряга О.М. Пленум «Опухоли яичников. Постовариэктомический синдром. Заместительная гормонотерапия.» Иркутск, сентябрь 1998г. // Акушерство и гинекология. 1999. - N4. -с.56-58.

105. Трансвагинальный цветовой допплер: бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство /Под ред. А. Курьяка, А. Михайлова, С. Купешич. СПб.: Петрополис, 2001. - 294 с.

106. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника: Пособие для врачей. — СПб.: ООО «Издательство H-JI», 2001. -48 с.

107. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Издательский дом Видар-М, 2002.-104 с.

108. Фрейдлин И.С. Прикладные аспекты современного учения о цитокинах // Тихоокеанский мед. журн. 1999. -N3. - с. 13-19.

109. Хаит О.В., Краснова Ж.А. Состояние иммунной системы у больных с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников после хирургического лечения // Акушерство и гинекология. — 1990. — N11. -с.60-63.

110. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология М.: Медицина, 2000. - 432 с.

111. Хашукоева А.З. Динамика показателей иммунной системы в процессе лечения у больных с доброкачественными опухолями яичников // Акушерство и гинекология. 1986. - N5. - с.52-55.

112. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Пономаренко Г.Н., Гайворонских Д.И. Практический справочник акушера-гинеколога. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2001. 576 с.

113. Цвелев Ю.В., Скворцов В.Г., Кальченко А.П. Акушерство и гинекология. СПб., 1992. - 360 с.

114. Цивьян Б.Л., Макляк А.Н., Беженарь В.Ф. Эндовидеохирургическая технология в диагностике и лечении доброкачественных опухолей яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Вып.З. -с.63-65.

115. Чернышов В.П., Галанина И.К. Изменения баланса регуляторных субпопуляций в зависимости от фазы овуляторного цикла // Физиол. журн. 1988.-Том 3334.-N1. - с.76-81.

116. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. - 267с.

117. Юркова Л.Е. Злокачественные опухоли яичников // Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / Под ред. А.М.Гранова и В.Л.Винокурова.-СПб.: Фолиант, 2002.-е. 103-141.

118. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. — 1997. N5. - с. 7-14.

119. Abulafia О., Sherer D. Angiogenesis of the ovary // Am. J. Obstet. Gynecol. -2000. -N.182(1).- P.240-246.

120. Alfie C.I., Castillo A.E., Sereno G.B., Martinez R.O. Struma ovarii // Ginecol. Obstet. Мех. 1999. -N.67. - P. 153-7.

121. Azam P., Lang H., Lindner V., Roy C., Saussine C., Jacgmin D. Retroperitoneal mucinous cystadenoma // Prog. Urol. 1999. - Vol.9. - N.2. -P.319-21.

122. Bazot M., Robert Y., Mertdagh P., Boudghene F., Rocourt N. functional pathology of the ovary // J. Radiol. 2000. - Vol.81. - N. 12. - P. 1819-22.

123. Bell C.G.H. Apoptosis in T and B lymphocytes life cycles // Biochim. Soc. Trans. 1995. - Vol.23. - N.2. - P.214.

124. Beyer P.A., Heller K. Ovarian tumors in childhood // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1996. -N.l 13. - P. 1043-1046.

125. Billing H., Furuta I., Hsueh A.J.W. Mucinous cystadenoma of the ovary // Endocrinology. 1993. - Vol.133. - P.2204-2212.

126. Boman F., Buisine M., Wacrenier A., Querleu D., Aubert J., Porchet N. Mucin gene transcripts in benign and borderline mucinous tumours of the ovary // J. Pathol. 2001. - Vol. 193. - N.3. - P.339-44.

127. Bu S.Z., Yin D.L., Ren X.H. et al. Progesterone induces apoptosis and up-regulation of p53 expression in human ovarian carcinoma cell lines // Cancer. -1997. Vol.79. - N.10. - P.1944-1950.

128. Burke F., East N., Upton C. et al. Interferon gamma induces cell cycle arrest and apoptosis in a model of ovarian cancer: enhancement of effect by batimastat // Eur. J. Cancer. 1997. - Vol.33. - N.7. - P. 1114-1121.

129. Campbell C.L., Nelson B.E. et al. Interleukin-II receptor expression in primary ovarian carcinomas // Gynecol. Oncol. 2001. - Vol.80. - N.2. -P.121-127.

130. Caspi B., Appelman Z., Rabinerson D., Elchalal U., Zalel Y., Katz Z. Pathognomonic echo patterns of benign cystic teratomas of the ovary // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol.7. - N.4. - P.275-9.

131. Cohen S.B., Wattiez A., Stockheim D., Seidman D.S., Lidor A.L., Mashiach S., Goldenberg M. The accuracy of serum interleukin-6 and tumor necrosis factor as markers for ovarian torsion // Br.J.Cancer. 2000. - Vol.82. - N.3. -P.621-628.

132. Curea M., Terzea D., Budu C., Ionescu V., Micu D. Mixed tumor: mucinous papillary cystadenoma associated with arrhenoblastoma // Rom. J. Morphol. Embryol.- 1995.-Vol .41.-N.3.-P. 129-31.

133. Darai E., Bringuier A.F., Walker-Combrouze F., Feldmann G., Madelenat P., Scoazec J.Y. Soluble adhesion molecules in serum and cyst fluid from patientswith cystic tumours of the ovary // Hum. Reprod. 1998. - Vol.13. -N.10.-P.2831-2835.

134. Davies J., Jiang L., Pan L.Z. et al. Expression of FC gamma RIII in a recombinant anti-CD20 Chinese hamster ovary production cell line // Biotechnol Bioeng. 2001. - Vol.74. - N.4. - P.288-94.

135. Diebold J., Baretton G., Felchner M. et al. Bcl-2 expression, p53 accumulation, and apoptosis in ovarian carcinomas // Am. J. Clin. Pathol. -1996. Vol.105. - N.3. - P.341-349.

136. Domini D., Campagna G., Coianiz A., Ferrari P., Garofalo S., Giustolisi V. Mucinous cystadenoma of the ovary in pregnancy // Minerva Ginecol. 1999. -Vol.51.-N.3.-P.99-101.

137. Dutt N., Berney D. Clear cell carcinoma of the ovary arising in a mucinous cystadenoma // J. Clin. Pathol. 2000. - Vol.53. - N.12. - P.938-9.

138. Eliopoulos A.G., Kerr D.J., Herod J. et al. The control of apoptosis and drug resistance in ovarian cancer: influence of p53 and bcl-2 // Oncogene. 1995. -Vol. 11.- N.7. - P. 1217-1228.

139. Flotho C., Ruckauer K., Duffner U., Bergstasser E., Bohm N., Niemeyer C.M. Mucinous cystadenoma of the ovary in a 15-year-old girl // J. Pediatr. Surg. -2001. Vol.36. - N.6. - P.6-7.

140. Frankel A., Rosen K., Filmus J., Kerbel R.S. Induction of anoikis and suppression of human ovarian tumor growth in vivo by down-regulation of Bcl-X (L) // Cancer Res. 2001. - Vol.15. - N61(12). - P.4837-41.

141. Fujiwara K., Ginzan S., Silverberg S.G. Mature cystic teratomas of the ovary with intestinal wall structures harboring intestinal-type epithelial neoplasms // Gynecol. Oncol. 1995. - Vol.56. - N. 1. - P.97-101.

142. Ganjei P., Dickinson B., Harrison T., Nassiri M., Lu Y. Aspiration cytology of neoplastic and non-neoplastic ovarian cysts // Int. J. Gynecol. Pathol. 1996. -Vol.15.-N.2.-P.94-101.

143. Gerber B., Gustmann G., Kulz T., Rohde E., Beust M., Sudik R. Histology and cytology of laparoscopically operated "simple ovarian cysts" // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995. - Vol.55. - N.7. - P.369-73.

144. Grimbizis G., Tarlatzis B.C., Bontis J., Miliaras D., Lagos S. et al. Two cases of ovarian tumors in women who had undergone multiple ovarian stimulation attempts //Hum. Reprod. 1995. - Vol.10. -N.3. -P.520-523.

145. Gross T.P., Schlesselman J.J. The estimated effect of oral contraceptive use on the cumulative risk of epithelial ovarian cancer // Obstet. Gynecol. 1994. -Vol.83.-P.419.

146. Haaften-Day C., Russel P., Davies S., King N.J., Tattersall M.H. Expression of Fas and FasL in human serous ovarian epithelial tumors // Hum. Pathol. -2003. Vol.34. - N. 1. - P.74-79.

147. Hameed A., Ying A.J. et al. Ovarian mucinous cystadenoma associated with mural leiomyomatous nodule and massive ovarian edema // Gynecol. Oncol. -1997. 67, №2. - p.226-229.

148. Havrilesky L.J., Hurteau J.A., Whitaker R.S. et al. Regulation of apoptosis in normal and malignant ovarian epithelial cells by transforming growth factor beta // Cancer. Res. 1995. - Vol.55. - N.4. - P.944-948.

149. Henriksen R., Wilander E., Oberg K. Expression and prognostic significance of bcl-2 in ovarian tumours // Br. J. Cancer. 1995. - N72. - 1324-9.

150. Herod J.J.O., Eliopoulos A.G., Warwick J., Niedobitek G., Young L.S., Kerr D.J. The prognostic significance of bcl-2 and p53 expression in ovarian carcinoma // Cancer Res. 1996. - N52. - P.2178-84.

151. Hirokawa M., Miyake Y., Shimizu M., Kanahara T., Manabe T. et al. Nuclear findings of ovarian surface epithelial tumors // Diagn. Cytopathol. 2000. -Vol.22.-N.1.-P.27-29.

152. Hockenbery D. Apoptosis in ovarian tumors//J. Cell Sei. 1994. -Vol.18.-P.51-55.

153. Hsueh A.J.W., Billing H., Tsafriri A. Benign ovarian masses // Endocr.Rev. -1994. Vol.15. -N.6. - P.707-723.

154. Hulka J., Phillips J. Management of ovarian masses. AAGL 1990 survey // End.Gyn.Proc. 20 an meet. 1993. - N.4. - P.35-38.

155. Kauppila S., Saarela J., Stenback F., Risteli J., Kauppila A., Risteli L. Expression of mRNAs for type I and type III procollagens in serous ovarian cystadenomas and cystadenocarcinomas // Am. J. Pathol. 1996. - Vol. 148. -N.2. - P.539-48.

156. Kim J.S., Woo S.K., Suh S.J., Morettin L.B. Sonographic diagnosis of ovarian cysts // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol.164. -N.6. - P. 1441-4.

157. Kondi-Paphitis A., Carvounis H., Kairi E., Frangou M., Papayanopoulou A., Deligeorgi H. Expression of a local immune defense system in the female genital tract. An immunohistochemical study // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -1999. Vol.20. -N.2. - P. 141-3.

158. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of normal and abnormal luteal function by transvaginal color Doppler sonography // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - Vol.72. - N.l. - P.83-7.

159. Kuwashima Y., Kobayashi Y., Kawasaki A. et al. Expression of bcl-2 and apoptotic DNA fragmentation in human ovarial cells // Anticancer Res. 1996. - Vol.16. -N.5B. - P.3221-3224.

160. Lee V., Nair S., Leing N., Yap L.K. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital // Gyn.Endoscopy. 1997. - Vol.6. - N. 1. - P.37.

161. Misselevich I., Boss J.H. Metaplastic bone in a mucinous cystadenoma of the ovary // Pathol. Res. Pract. 2000. - Vol. 196. - N. 12. - P.847-8.

162. Miyazaki T., Tanaka M., Miyakoshi K., Minegishi K., Kasai K., Yoshimura Y. Power and colour Doppler ultrasonography for the evaluation of thevasculature of the human corpus luteum//Hum. Reprod. 1998.-N. 13. -2836-2841.

163. Nash M.A., Ferrandina G., Gordinier M., Loercher A., Freedman R.S. The role of cytokines in both the normal and malignant ovary // Endocr.Relat.Cancer. 1999. - Vol.6. -N.l. -P.93-107.

164. Owen-Schaub L.B. Fas/Apo-1: A cell surface protein mediating apoptosis // Cancer Bull. 1994. - Vol.46. - N.2. - P.141-145.

165. Quirk S.M., Cowan R.G., Joshi S.G. et al. Benign ovarian tumors // Biol. Reprod. 1995. - Vol.52. - P.279-287.

166. Ravenswaay Claasen H.H., Kluin P.M., Fleuren G.J. Tumor infiltrating cells in human cancer. On The possible role of CD 16 macrophages in antitumor cytotoxicity//Lab. Invest. 1992.-Vol. 67. -N.2. - P. 166-174.

167. Reed J.C. Bcl-2 and the regulation of programmed cell death // J. Cell Biol. -1994.-N124.-P. 1-6.

168. Reuter M., Steffens J.C., Schuppler U., Muhle C. et al. Preoperative differential diagnosis of cystic adnexal tumors // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 1996. - Vol.164. - N.5. - P.394-400.

169. Reynolds J.E., Yang T., Qian L. et al. Mcl-1, a member of the bcl-2 family, delays apoptosis induced by c-Myc overexpression in Chinese hamster ovary cells // Cancer Res. 1994. - N.54. - P.6348-52.

170. Rössing M.A., Daling J.R., Weiss N.S. et al. Ovarian tumors in a cohort of infertile women // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol.331. - P.771.

171. Rouanet J.P., Maubon A., Juhan V., Meny R., Salanon A.P., Daclin P.Y. Imaging of benign ovarian tumors // J. Radiol. 2000. - Vol.81. - N.12. -P.1823-1830.

172. Sapi E., Brown W.D., Aschkenazi S., Lim C., Munoz A. et al. Regulation of Fas ligand expression by estrogen in normal ovary // J. Soc. Gynecol. Investig. 2002. - Vol.9. - N.4. - P.243-50.

173. Sasano H., Suzuki T., Niikura H., Kaga K. et al. 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase in common epithelial ovarian tumors // Mod. Pathol. 1996. — Vol.9.-N.4.-P.386-391.

174. Schwartz P.E., Smith J. Management of ovarian stromal tumors // Am. J. Obstet.Gynecol. 1986. - Vol. 125. - P.402.

175. Seo E.J., Kwon H.J., Shim S.I. Ovarian serous cystadenoma associated with Sertoli-Leydig cell tumor // J. Korean. Med. Sci. 1996. - Vol.11. - N.l. -P.84-87.

176. Sheets E.E., Yeh J. The role of apoptosis in gynaecological malignancies // Ann. Med. 1997. - Vol.29. - N.2. - P. 121-126.

177. Shields R.L., Lai J., Keck R., O Connell L.Y. et al. Lack of fucose on human IgGl N-linked oligosaccharide binding to human Fc gamma RIII and antibody-dependent cellular toxicity // J. Biol. Chem. 2002. - Vol.277. - N.30. -P.26733-40.

178. Shiohara S.O., Shiozawa T.R. et al. Histochemical analysis of estrogen and progesterone receptors and gastric-type mucin in mucinous ovarian tumors with reference to their pathogenesis // Cancer. 1997. - 80, №5. - P.908-916.

179. Soini Y., Paakko P. Extent of apoptosis in relation to p53 and bcl-2 expression in germ cell tumors // Human Pathol. 1996. - Vol.27. - N. 11. - P. 1221 -1226.

180. Tilly J.L., Kowalski K.I., Johnson A.L. et al. Ovarian tumors //Endocrinology. 1991. -Vol.129. -P.2799-2801.

181. Twickler D.M., Forte T.B. et al. The Ovarian Tumor Index predicts risk for malignancy // Cancer. 1999. - 86, №11. p. 2280-2290.

182. Uslu R., Jewett A., Bonavida B. Sensitization of human ovarian tumor cells by subtoxic CDDP to anti-Fas antibody-mediated cytotoxicity and apoptosis // Gynecol Oncol. 1996. - Vol.62. - N2. - P.282-291.

183. Vilos G.A. Laparoscopic salpingo-oophorectomy during pregnancy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1995. - Vol.2. - N.4. - P.463-465.

184. Vuento M.H., Pirhonen J.P., Makinen J.I., Laippala P.J. et al. Evaluation of ovarian findings in asymptomatic postmenopausal women with color Doppler ultrasound // Cancer. 1995. - Vol.76. - N.7. - P. 1214-1218.

185. Wehrli B.M., Krajewski S., Gascoyne R.D., Reed J.C., Gilks C.B. Immunohistochemical analysis of bcl-2, bax, mcl-1 and bcl-x expression in ovarian surface epithelial tumors // Intern. J. of Gynecol. Pathol. 1998. — Vol.17. -N3.-P.255-260.

186. Westhoff C., Britton J.A., Gammon M.D. et al. Oral contraceptives and benign ovarian tumors // Am. J. Epidemiol. 2000. - V.152. - P.242-246.

187. Yamasaki F., Tokunaga O., Sugimori H. Apoptotic index in ovarian carcinoma: correlation with clinicopathologic factors and prognosis // Gynecol. Oncol. 1997. - Vol.66. -N.3. - P.439-448.

188. Yang S.W., Cho M.Y., Jung S.H., Lee K.G., Cha D.S. Mucinous cystadenoma coexisting with stromal tumor with minor sex-cord elements of the ovary // J. Korean Med. Sci. 2001. - Vol.16. -N.2. - P.237-40.

189. Young R.H., Gilks C.B., Scully R.E. Mucinous tumors of the appendix associated with mucinous tumors of the ovary and pseudomyxoma peritonei // Am. J. Surg. Psthol.-1991.-Vol. 15.-P.415.

190. Yueh P.M., Yu K.M., Yip S.K. et al. A randomized prospective study of laparoscope and in the management of benign ovarian masses // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 177. - N1. - P. 109-113.

191. Zanini P., Cavalca A., Benatti E., Drei B. Benign giant ovarian cystadenoma. Description of a clinical case // Minerva Ginecol. 1996. - Vol.48. - N.5. -P.215-219.

192. Zeleznik A.J., Ihrig L.L., Bassett S.G. Benign ovarian epithelial tumors// Ibid. 1989.-Vol.125-P.2218-2220.

193. Zergeroglu S., Aksakal O., Demirturk F., Gokmen O. Prognostic importance of the nucleolar organizer region score in ovarian epithelial tumors // Chung. Hua. I. Hsueh. 1996. - Vol.58. - N.2. - P.97-102.