Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференциальная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников

На правах рукописи

БАЖЕНОВА Людмила Григорьевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ии30652ЭЭ

Москва-2007

003065239

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Краснопольский Владислав Иванович доктор биологических наук, профессор

Зорин Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Буянова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, профессор

Козаченко Владимир Павлович доктор медицинских наук, профессор

Макаров Олег Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет".

Защита состоится "_"_200_г в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208 048.01 при ГУЗ "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" (101000, Москва, ул Покровка, д 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Автореферат разослан "_" 200_г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор

Серова О.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В свете эффективной реализации Государственной программы по сдерживанию процессов депопуляции населения России, проблема охраны здоровья женщин является приоритетной В этой связи, вопросы ранней диагностики и профилактики распространенных форм рака яичников, как наиболее фатальной формы злокачественных новообразований женских половых органов, являются наиболее актуальной задачей онкогине-кологии (Максимов С Я, 2002, Блюменберг А Г , 2003, Артамонова Е В , МанзюкЛВ ,2003)

Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что за три минувших десятилетия показатели заболеваемости раком яичников не имеют тенденции к снижению (UK Ovarian Cancer incidence statistics, 2002, Jemal A et al, 2004)

На сегодняшний день не существует какого-либо универсального высокоинформативного неинвазивного метода ранней дифференциальной диагностики опухолеподобных поражений, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, поэтому клиницисты вынуждены применять комплексный подход, включающий целый ряд диагностических процедур В качестве биологических маркеров рака яичников, ассоциированных с опухолевой болезнью, заявлено много белков, однако, их патогенетическая роль в канцерогенезе пока не установлена (Полушкина И Н и соавт, 2003, Lee Е Moore, et al, 2006, Y W Lm, et al, 2006)

При этом диагностическая и прогностическая значимость белков семейства макроглобулинов, динамика которых в организме женщины опосредована, с одной стороны, функциональной активностью органов репродуктивной системы, а с другой стороны, развитием пролиферативных процессов в организме-хозяине, не изучалась при опухолях яичников, в том числе злокачественных

Все выше изложенное обусловило проведение исследования, цель которого состояла в оптимизации тактики ведения больных с опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников путем разработки и применения новых диагностических и прогностических критериев

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи

1 Изучить динамику медико-демографических показателей рака яичников и его место в структуре онкопатологии гениталий среди жительниц г Новокузнецка

2 Оценить эффективность стандартного алгоритма диагностики рака яичников и определить факторы, влияющие на точность диагностики и прогноз заболевания

3 Установить диагностическую и прогностическую значимость сывороточных концентраций белков семейства макроглобулинов (МГ, АБГ) у больных с опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников

4 Определить закономерности локализации белков семейства макроглобулинов (МГ, АБГ, РАРР-А) в ткани нормального яичника, простых серозных кист, доброкачественных и злокачественных серозных опухолей

5 Изучить патогенетическую роль белков семейства макроглобулинов в механизмах канцерогенеза

6 Разработать патогенетически обоснованный дифференциально-диагностический алгоритм обследования больных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников, позволяющий оптимизировать лечебную тактику при опухолевидных образованиях, доброкачественных и злокачественных опухолях яичников

7 Создать компьютерные программы по диагностике локализованных форм рака яичников и прогнозу заболевания на основе уравнений ло-гит-регрессия

Научная новизна

Впервые в качестве биологических маркеров рака яичников предложены белки семейства макроглобулинов - ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин (АБГ) и альфа 2-макроглобулин (МГ) Установлена реципрокностъ сывороточного и тканевого пула МГ и АБГ при развитии злокачественных новообразований яичников Развитие злокачественных опухолей яичников сопряжено с повышением сывороточных концентраций АБГ в соответствии с размерами опухоли и стадией распространения опухолевого процесса Распространенные формы рака яичников сопровождаются значимо низкими уровнями сывороточных концентраций МГ в сравнении с локализованными формами заболевания, доброкачественными пролиферативными новообразованиями яичников и нормой Доказана зависимость сывороточных концентраций АБГ и МГ от функциональной активности яичников, характера пролиферативных процессов в яичниковой ткани, стадии распространения злокачественного опухолевого процесса, динамики течения заболевания Впервые показано, что концентрации макроглобулинов обнаруживают противоположные изменения МГ снижается, а АБГ - возрастает адекватно тяжести заболевания при раке яичников

Доказано, что характер распределения белков в злокачественных серозных опухолях яичников отличается от такового при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников Любой пролифератив-ный процесс в ткани яичников сопровождается повышением экспрессии рецепторов к МГ в паренхиме яичниковой ткани в сравнении с нормой При злокачественных опухолях уровень детекции МГ в паренхиме яичников снижается, а АБГ нарастает, в сравнении с доброкачественными пролиферативными процессами

Сравнительный анализ концентраций иммуноглобулина в, белков семейства макроглобулинов и их иммунных комплексов с ^С в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом опухоли при различных пролиферативных заболеваниях яичников позволил высказать научную гипотезу о патогенетической роли белков семейства макроглобулинов в развитии злокачественной пролиферации яичниковой ткани, основанной на использовании их растущей опухолью для роста и защиты от иммунокомпетентных клеток организма-хозяина, подтвержденную результатами иммуноморфологии

Использован интегрированный подход к созданию алгоритма ранней диагностики и прогноза рака яичников, основанный на математической модели уравнения логит-регрессии

Практическая значимость работы

Полученные результаты работы позволят улучшить методы дифференциальной диагностики опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, что даст возможность расширить границы применения лапароскопического доступа оперативных вмешательств при опухолях яичников без риска распространения злокачественного процесса Установленные зависимости сывороточных концентраций макроглобулинов (МГ, АБГ) от характера пролиферативного процесса в ткани яичников, размеров опухоли, степени распространенности злокачественного опухолевого процесса, а также от исхода заболевания, позволят использовать данные белки в качестве диагностических и прогностических маркеров в дифференциальной диагностике и мониторинге больных раком яичников

Использованный методический подход к разработке компьютерной программы по диагностике локализованных форм рака яичников позволит оценивать индивидуальную вероятность развития данной формы заболевания у каждой конкретной пациентки с точностью диагностики 95,6%

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Сывороточные концентрации белков семейства макроглобулинов (МГ и АБГ) могут быть использованы в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников Динамика концентраций сывороточных макроглобулинов при раке яичников имеет противоположные тенденции концентрация МГ снижается адекватно тяжести злокачественного процесса, тогда как уровень АБГ возрастает Макроглобулины, являясь универсальными маркерами опухолевого роста, позволяют диагностировать и прогнозировать развитие заболевания от момента его возникновения до этапов рецидивирования в отдаленном периоде

2 Зависимость распределения белков семейства макроглобулинов в ткани яичника от характера пролиферативного процесса, связь их сывороточных концентраций с общим и специфичным антителогенезом, а также реципрокность их сывороточных и тканевых пулов при раке яичников, доказывают патогенетическую роль белков семейства макроглобулинов в развитии злокачественных новообразований яичников

3 Интегрированный подход к динамике сывороточных концентраций макроглобулинов с учетом признаков, характеризующих общее состояние здоровья пациентки, может служить основой для создания высокоэффективной программы диагностики локализованных форм заболевания и мониторинга больных раком яичников

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на ISOBM - 1996, 1997, 1998,2000, 2005г г, пленуме проблемной комиссии "Диагностика и лечение гинекологических заболеваний Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российского представительства компании ОРГАНОН" - Иркутск, 1998, Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" - Москва, 26-27 октября 1999, 2nd Central Europeanon Human Tumor Markers - Karlovy Vary, Czech Republic, January 28-31, 1999, 1-м Российском научном форуме "Инновационные технологии медицины XXI века" - Москва, 12-15 апреля 2005, Abstracts of the Congress "Immune - mediated diseases From theoty to therapy m journal 'Allergology and Immunology m pediatrics" - Moscow, 3-8 Oct, 2005, 8-м Всероссийском форуме "Мать и Дитя" - Москва 3-6 октября 2006, первом региональном научном форуме "Мать и Дитя" - Казань, 20-22 марта 2007, межрегиональных, областных и городских научно-практических конференциях

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

На основании результатов проведенных исследований даны рекомендации в практическую работу клинических баз кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей» Росздрава - гинекологические отделения МГКБ №1, МГКБ №11, городской онкологический диспансер, профессорская поликлиника ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава (г Новокузнецк) Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава Основные рекомендации включены в семинары и лекции для врачей-курсантов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, шести глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа изложена на 262 машинописных страницах, иллюстрирована 54 таблицами и 43 рисунками Библиография включает 325 литературных источников, из них 136 отечественных и 189 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования представлен на рис 1

Дизайн исследования

_г

т.

Медико-демографическое п=842

Клинико-иммунологическое п=810

Логит-регрессия п=583

X

Здоровые п=169

Больные п=583

Имиуио-гистохнмическое п=58

Ранний репродуктивный п=54

Поздний репродуктивный п=50

Перимено-паузальный п=30

Постмено-паузальный

11=35

Простая серозвая киста п=78

Доброкачественная опухоль яичника п=81

Злокачественная опухоль яичника п=424

I стадия п=90

III стадия п=178

{ II стадия п=49 V

/

IV стадия п=107

Неизмененный яичник п=9

Доброкачественная серозная опухоль п=19

Пограничная серозная опухоль п=11

Злокачественная серозная опухоль

11=19

Рис 1 Дизайн исследования.

Программа исследования включала несколько этапов На 1-ом этапе исследования проведено ретроспективное изучение динамики медико-демографических показателей (заболеваемости, смертности, летальности) у 842 жительниц г Новокузнецка за период с 1986 г по 2005 г, дополненное показателями потерь общества в связи с преждевременной смертностью

На 2-ом этапе исследования проведено проспективное клинико-иммунологическое исследование 583 больных с различными пролифера-тивными процессами в яичниках опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и 169 здоровых женщин Проспективное наблюдение за пациентками со злокачественными новообразованиями яичников проведено в Новокузнецком клиническом онкологическом диспансере за период 1996 - 2005 г г

На 3-м этапе исследования проведена сравнительная оценка сывороточных концентраций белков семейства макроглобулинов (МГ, АБГ) и иммунных комплексов МГ-IgG с их уровнем в перитонеальной жидкости и кистозном содержимом опухолей

На 4-м этапе исследования проведена проверка гипотезы о патогенетической роли белков семейства макроглобулинов в механизмах канцерогенеза, путем оценки распределения данных белков в различных морфологических структурах опухолеподобных поражений, доброкачественных, пограничных и злокачественных серозных опухолей яичников, используя метод иммуногистохимии

На 5-ом этапе исследования, используя модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов (David W Hosmer Jr, Stanley Lemeshow, 2000), проведен анализ взаимосвязи результирующих показателей (стадия заболевания, исход заболевания) с подмножеством количественных (в том числе уровни макроглобулинов) и качественных признаков (всего 96 показателей) Отобраны 3 уравнения, позволившие создать компьютерные программы по диагностике, степени распространености и прогнозу течения рака яичников

Основные группы были представлены 424 больными раком яичников 90 - I, 49 - II, 178 - III и 107 - IV стадии заболевания В основу распределения больных по стадиям заболевания положена международная классификация по системе TNM (издание пятое, 2000г ) Группы сравнения были представлены пациентками с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников Программа исследования больных раком яичников включала стандартные клинические и специальные методы обследования пациенток мониторинг клинических и биохимических анализов крови, клинических анализов мочи, цитологическое исследование пунктата из брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза с регионарными и отдаленными лимфоузлами, радиоизотопное сканирование костей скелета, компьютерная томография и другие методы диагностики по показаниям

Больные раком яичников I стадии заболевания были в возрасте 12-74 лет Средний возраст пациенток составил 49,7± 1,4 года Нарушение менструального цикла зафиксировано у 20 (22,2%) больных дисфункциональные маточные кровотечения климактерического (11 - 12,2%) и детородного (7 - 7,8%) периодов Бесплодие имело место у 6 (6,7%) пациенток, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов - у 24 (26,7%), пролиферативные заболевания матки и придатков - у 33 (36,7%) Отягощенная наследственность по онкопатологии зарегистрирована у 13 (15,9%) больных Соматическая патология была установлена у 64 (71,1%) пациенток Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта - 50 (55,6%), сердечно-сосудистой системы - 25 (27,8%), эндокринной системы - 13 (14,4%) и неврологическая патология - 9 (10,0%) Подавляющему большинству больных (95,6%) проведен комбинированный метод лечения с радикальной операцией на половых органах и резекцией большого сальника (таблица 1) В послеоперационном периоде 89 (98,9%) больным с I стадией распространения опухолевого процесса проведено 4—6 курсов химиотерапии После проведения комбинированной терапии у 58 (64,4%) пациенток наблюдался полный регресс опухолевого процесса на протяжении 2-10 лет У 32 (35,6%) больных возник рецидив заболевания через 34,3±7,5 месяцев после проведения радикальной операции

Таблица 1

Метод лечения больных раком яичников 1-1У стадии заболевания

1 1 Стадия [ заболевания Количество больных пролеченных различными методами Всего %

К (РОРС) К (ПОРС) РО МоноХТ Не голеранша

к-во % к-во % к-во % к-во % к-во %

I 86 95,6 3 3,3 1 1,1 90 100

II 46 93,9 2 4,1 1 2,0 49 100

III 81 45,5 17 9,6 80 44,9 178 100

IV 28 26,2 7 6,5 68 63,6 4 3,7 107 100

Всего 241 56,8 29 6,9 1 0,2 149 35,1 4 1,0 424 100

Примечание К (РОРС) - комбинированный метод лечения с радикальной операцией на половых органах и резекцией большого сальника, К (ПОРС) - комбинированный метод лечения с паллиативной операцией на половых органах и резекцией большого сальника, РО - радикальная операция на матке и придатках, МоноХТ - монохимиотерапия

За период наблюдения умерло 19 человек (21,1%) Средний возраст умерших составил 59,7±2,8 лет Средняя продолжительность жизни среди умерших больных составила 45,0±6,7 месяцев с момента постановки диагноза и взятия пациентки на диспансерный учет в онкодиспансере Смертность до года, среди умерших больных, составила 10,5%, 3-х летняя выживаемость - 68,4%, 5-ти летняя - 47,4%

Больные раком яичников II стадии распространения опухолевого процесса были в возрасте от 32 до 79 лет Средний возраст больных составил 53,2±1,4 года Нарушение менструального цикла было установлено у 9 (18,4%) пациенток дисфункциональные маточные кровотечения детородного возраста - у 3 (6,1%), климактерического периода - у 6 (12,2%) Бесплодие в браке имела 1 (2,0%) женщина, воспалительные заболевания внутренних половых органов - 11 (22,5%), пролиферативные заболевания матки и придатков - 17 (34,7%) Соматический анамнез был отягощен у 35 (71,4%) женщин наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта (17-34,7%), сердечно-сосудистой системы (9-18,4%), нервной (7-14, 3 %) и эндокринной систем (2-4,1%) Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям была установлена у 10 (20,4%) пациенток Из числа наблюдаемых пациенток со II стадией заболевания 48 (98,0%) больных прооперированы (таблица 1) В предоперационном периоде проведена химиотерапия у 4-х (8,2%) больных В последующем пациентки прошли от 5 до 10 курсов химиотерапии Монохимиотерапия проведена у одной больной (2,0%) Полный регресс опухолевого процесса на протяжении 2-10 лет установлен у 33 (67,3%) из числа всех больных данной группы У 16 (32,7%) возник рецидив заболевания спустя 46,4±22,8 месяцев с момента проведения специального лечения За период наблюдения умерло 7 (14,3%) пациенток, что значимо ниже в сравнении с пациентками I стадии рака яичников Средний возраст умерших больных составил 58,3±4,2 лет Средняя продолжительность их жизни составила 43,7±12,5 месяцев с момента установления диагноза, что сравнимо с продолжительностью жизни среди умерших больных I стадии заболевания, но значимо (р < 0,0001) выше по сравнению с продолжительностью жизни больных III—IV стадии заболевания Анализ кривой выживаемости среди умерших больных раком яичников II стадии установил частоту смертности до года равную 14,3%, снижение частоты 3-х летней выживаемости в 1,6 раза по сравнению с I стадией заболевания (до 42, 8 %), сравнимую с I стадией 5-ти летнюю выживаемость, которая в данной группе составила 42,8%

Больные раком яичников III стадии распространения опухолевого процесса были в возрасте от 16 до 85 лет Средний возраст наблюдаемых женщин составил 55,0±1,1 года Нарушение менструального цикла зафиксировано у 31 (17,4%) пациентки, из них дисфункциональные маточные кровотечения детородного периода - у 15 (8,4%), дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода - у 13 (7,3%), гипоменструальный синдром - у 2 (1,1 %), ювенильные маточные кровотечения - у 1 (0,6%)

Бесплодием страдали 9 (5,1%) пациенток Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов установлены у 22 (12,4%) пациенток Пролиферативные заболевания матки и придатков имели 41 (24,1%) больная Операции в анамнезе на органах репродуктивной системы установлены у 13 (7,3%) больных, операции на органах брюшной полости - у 7 (3,9%) Соматический анамнез был отягощен у 86 (48,3%) женщин При этом заболевания желудочно-кишечного тракта имели 61 (34,3%) пациентка, сердечно-сосудистой системы - 20 (11,2%), нервной - 11 (6,2%), эндокринной - 9 (5,1%) Наследственная предрасположенность к онкопа-тологии установлена у 16 (9,0%) больных У больных, имеющих отягощенную наследственность по злокачественным новообразованиям, как правило, имела место сочетанная патология 2-х и более систем организма Из числа наблюдаемых нами пациенток с III стадией заболевания 124 (69,7%) подверглись оперативному лечению (таблица 1) В 26 (21,0%) случаях оперативное вмешательство носило сугубо диагностический характер у 18 (14,5%) пациенток проведена диагностическая лапароскопия, в 8 (6,5%) случаях - диагностическая лапаротомия В 5 (2,8%) случаях из общего числа больных III стадии заболевания при толерантности к оперативному лечению больные от него отказались В 98 (79,0%) случаях из 124 проведено оперативное лечение одним из этапов комбинированного лечения Из числа больных, подвергшихся радикальному оперативному лечению, рецидив опухолевого процесса возник у 54 (66,7%) пациенток, спустя 16,5± 4,3 месяца с момента проведения операции У 80 (44,9%) из 178 пациенток с III стадией распространения рака яичников специальное лечение было представлено монохимиотерапией За период наблюдения умерло 86 (48,3%) пациенток Средний возраст умерших больных составил 59,9±1,4 лет Средняя продолжительность жизни среди умерших больных составила 24,0±3,8 месяцев с момента постановки диагноза Как следует из анализа кривой выживаемости, 33,7% из числа умерших пациенток III стадии заболевания умерли в первый год после взятия их на диспансерный учет, 3-летняя выживаемость была установлена только у 9,3% и 5-ти летняя -у4,7%

Больные раком яичников IV стадии заболевания состояла из 107 пациенток в возрасте от 18 до 87 лет Средний возраст пациенток составил 58,1±1,3 года Нарушение менструального цикла анамнестически установлено у 15 (14,0%) женщин дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода-у 11 (10,3%), детородного возраста-у 4 (3,7%), олигоопсоменорея - у 1 (0,9%) Бесплодие установлено у 3 (2,8%) пациенток Хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов страдали 13 (12,1%) женщин, пролиферативными процессами в матке и придатках - 22 (20,6%) Операции на органах брюшной полости в анамнезе имели 3 (2,8%) пациентки, на половых органах - 4 (3,7%) Отягощенный соматический анамнез установлен у 68 (63,6%) больных При этом заболевания желудочно-кишечного тракта имели 44

(41,1%) пациентки, сердечно-сосудистой системы - 26 (24,8%), эндокринной - 7 (6,5%) и нервной - 7 (6,5%) У 10 (10,3%) женщин имелась отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям Оперативное лечение проведено у 35 (32,7%) пациенток из общего числа больных (таблица 1) В предоперационном периоде у 23 (65,7%) пациенток из 35 оперированных больных на органах малого таза проводилось от 3-х до 12-ти курсов химиотерапии Из 28 пациенток, перенесших радикальные операции, рецвдив опухоли возник у 18 (64,3%) больных в среднем через 31,4±13,8 месяцев после операции Монохимиотерапия проведена у 69 (64,5%) больных За время наблюдения умерло 66 (61,7%) пациенток из числа больных IV стадией заболевания Средний возраст умерших больных составил 61,8±0,6 лет Смертность до года в данной группе составила 65,2%, 3-х летняя выживаемость - 4,5%, 5-ти летняя выживаемость - 1,5% Группа пациенток с опухолевидными образованиями яичников состояла из 78 женщин в возрасте от 15 до 63 лет Средний возраст больных был значимо моложе в сравнении с больными раком яичников и доброкачественными опухолями яичников, составив 31,7±1,4 лет Нарушение менструального цикла в анамнезе имели 11 пациенток (14,1%) по типу маточных кровотечений детородного возраста (12,8%) и у 1 (1,3%) - олигоопсомено-рея Первичное бесплодие было установлено у 2 (2,6%) больных Хронические воспалительные процессы в придатках матки были установлены у 32 (41,0%) женщин, пролиферативные процессы в матке - у 12 (15,4%) У 3 (3,8%) пациенток были указания на перенесенные операции на половых органах в анамнезе Соматический анамнез был отягощен у 28 (35,9%) женщин заболеваниями желудочно-кишечного тракта-у 17 (21,8%), сердечнососудистой - у 8 (10,3%), эндокринной - у 1 (1,3%) и нервной системы - у 1 (1,3%) Из общего числа больных 50 пациенток (64,1%) имели простые серозные кисты яичников без явлений воспаления и у 28 больных (35,9%) опухолеподобные образования яичников были установлены на фоне обострения хронического воспалительного процесса придатков матки, но без развития гнойно-некротической деструкции в тканях яичника и маточной трубы Все больные прооперированы Произведено 9 (11,5%) радикальных операций и 69 (88,5%) операций на придатках Показаниями к оперативному лечению явилось наличие сочетанной пролиферативной патологии матки и придатков, длительное (более 1-3 лет) наблюдение за опухолеподоб-ным образованием яичника, наличие образования у пациенток в перимено-паузальном и постменопаузальном возрасте, а также отсутствие динамики к регрессу опухолевого образования у пациенток с обострением воспалительного процесса придатков матки Гистологически верифицированы простая серозная киста - у 58 (74,4%), из них у 28 (35,9%) пациенток установлены морфологические признаки воспаления, киста желтого тела - у 10 (12,8%), эндометриоидная киста - у 9 (11,5%) и фолликулярная киста - у 1-й женщины (1,3,0%) Ни одна из пациенток с кистами яичников не имела отягощенной наследственности по онкологической патологии

Группа больных с доброкачественными опухолями яичников

была представлена 81 пациенткой в возрасте от 9 до 81 года Средний возраст больных составил 42,6±1,7. У 30 (37,0%) пациенток в анамнезе установлено нарушение менструального цикла дисфункциональные маточные кровотечения детородного периода - у 18 (22,2%) больных, климактерического периода - у 2 (2,5%), ювенильного периода - у 1 (1,2%), олигоопсоменорея - у 7 (8,6%), аменорея - у 2 (2,5%) Воспалительные заболевания внутренних половых органов были у 41 (50,6%) женщины Бесплодие в анамнезе установлено у 7 (8,6%) пациенток Хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов страдали 41 (50,6%) пациентка, пролиферативными процессами в теле матки, эндометрии и придатках - 32 (39,5%) больных Бесплодие имело место у 7 (8,6%) женщин Отягощенный соматический анамнез был у 67 (82,7%) больных доброкачественными опухолями яичников При этом заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 45 (55,6%) пациенток, сердечно-сосудистой системы - у 22 (27,2%) пациенток, эндокринной - у 15 (18,5%), неврологической - у 12 (14,8%) Операции на половых органах имели 12 (14,8%) больных, на органах брюшной полости — 13 (16,0%) Трое больных (3,7%) перенесли комбинированное лечение по поводу рака (шейки матки, щитовидной железы и желудка) Отягощенный анамнез по злокачественным новообразованиям у родственников имели 9 (11,1%) больных Из числа обследованных женщин 64 (79,0%) пациентки были с серозными цистаденомами, 15 (18,5%) больных с доброкачественной гер-миногенной опухолью (зрелой тератомой), две пациентки (2,5%) имели доброкачественные опухоли стромы полового тяжа (текома, фиброма) Всем больным с доброкачественными опухолями яичников, входившим в программу исследования, проведено комплексное обследование стандартное клинико-лабораторное исследование, предусмотренное для больных в предоперационном периоде, трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, экскреторная урография, фиброгастроскопия, ректо-романоскопия, ирригоскопия Все больные прооперированы

Контрольные группы были представлены 169 здоровыми женщинами разных возрастных периодов, не принимавших эстроген-гестаген-ные препараты в анамнезе Из них 54 женщины раннего репродуктивного (17-29 лет) и 50 - позднего репродуктивного возраста (30-44 лет), обследованные во П фазу менструального цикла, 30 женщин перименопаузаль-ного (45-54 лет) и 35 - постменопаузального возраста (55-65 лет)

Иммунохимическое исследование включало

• Исследование уровней белков семейства макроглобулинов (МГ, АБГ) в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом опухолей методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофо-реза с использованием моноспецифических ангасывороток против данных белков (Зорин Н А и соавт, 1992)

• Исследование уровня IgG методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965) и иммунных комплексов МГ-IgG модификационным иммуноферментным анализом - ИФА (Zonna V N, et al, 2001) в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом опухолей

• Исследование распределения белков семейства макроглобулинов (МГ, АБГ, РАРР-А) иммуногистохимическим методом в 147 микропрепаратах от 49 пациенток с простыми серозными кистами, доброкачественными, пограничными и злокачественными серозными опухолями яичников Наряду с этим проведено исследование детекции белков семейства макроглобулинов в ткани неизмененных яичников, полученных при резекции контрлатерального яичника во время операции у 9 пациенток с доброкачественными серозными цистаденомами Гистоструктура удаленных доброкачественных и злокачественных опухолей яичников оценивалась по Классификации опухолей ВОЗ (Женева, 1999)

Обследование больных раком яичников проведено в динамике до начала специального лечения, после операции, после окончания комбинированного лечения или монохимиотерапии, при рецидиве или прогресси-ровании заболевания и при ремиссии на протяжении 2 — 10 лет

Обследование пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников проводилось однократно при поступлении больной в стационар У всех обследованных интраоперационно производили забор перитонеальной жидкости и кистозного содержимого опухоли и опухолевидного образования при помощи пункционной иглы

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail pomt@stn tomsk ru) под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, ктн, Леонова В П Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTIC А 7 и SPSS-14 Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05 Использованы

• Непараметрические методы Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена

• Анализ парных таблиц сопряженности критерий Пирсона, коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера

• Ранговый коэффициент Спирмена

• Z-критерий

• Модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов

• Компьютерные программы реализованы на языке программирования Delfi 6,0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Медико-демографические показатели рака яичников

Результаты исследования выявили нестабильность уровня заболеваемости раком яичников в нашем регионе за период 1986-2005 г г с отчетливой, статистически значимой тенденцией к росту за последние 10 лет (рис 2)

Рис. 2 Динамика средних интенсивных показателей заболеваемости раком яичников на 100 тыс. женского населения г. Новокузнецка за период 1986-2005 гг.

Рис. 3 Динамика интенсивных показателей заболеваемости раком тела матки (РТМ), шейки матки (РШМ), яичников (РЯ) за период 1986-2005г.г.

С 1999 г показатели заболеваемости раком яичников стабильно превышают среднестатистический за 20 лет, который составил 13,5 ± 2,1 на 100 ООО женского населения, что сопоставимо с мировым показателем (13,89), но ниже общеевропейского (16,6) В 2004 г заболеваемость в г Новокузнецке достигла 20,6 на 100 000 женского населения, что в 1,9 раза превысило средний показатель заболеваемости по России

В структуре онкологической заболеваемости гениталий рак яичников к 2005 г занимал 2-е место, уступая лидирующее положение раку тела матки Вместе с тем, трижды за исследуемый период времени рак яичников выходил на первое место в структуре онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы (1992, 2002, 2004), что согласуется с общемировой тенденцией (рис 3)

Нами установлена возрастная зависимость удельного веса рака яичников в структуре онкопагологии гениталий (рис 4) Первое место в структуре онкологической заболеваемости гениталий рак яичников занимал в возрастных группах 15-19 лет и 80-84 лег В возрастной группе 4549 лет - делил первое место с раком тела матки В остальных возрастных группах населения он занимал стабильно второе место и третье место — в возрастной группе женского населения 50-54 лет Кроме того, обращало на себя внимание наличие общей тенденции если до 45 лет рак яичников, в целом, уступал первое место раку шейки матки, то после 49 лет - раку тела матки

— - ртм —■—РШМ - - А- - РЯ

старше

Рис. 4. Средние интенсивные показатели заболеваемости раком пшшматки (РТМ), шейки матки (РШМ), яичников (РЯ) в возрастных группах женского населения г. Новокузнецка за период 1994 - 2005 г г.

Анализируя показатели смертности в динамике, мы получили обнадеживающие результаты, указывающие не только на снижение смертности от данной патологии в нашем регионе, но и о повышении продолжительности жизни больных раком яичников до 64,82 лет К 2005 г. число потерянных лет предстоящей жизни в связи со смертью от рака яичников в женской популяции г Новокузнецка уменьшилось в 2,9 раза по сравнению с 1994 годом Это служит несомненным доказательством эффективности качества оказания медицинской помощи онкологическим больным в процессе реформирования системы здравоохранения, особенно в период внедрения высоких медицинских технологий в практическое здравоохранение При этом самым важным, на наш взгляд, фактом является то, что в структуре смертности от злокачественных новообразований гениталий произошла значимая перемена к 2005 г рак яичников занял 3-е место, уступив первенство раку шейки матки (2-е место) и раку тела матки (1-е место) При этом в структуре летальности от злокачественных новообразований женских половых органов, рак яичников был стабильно на первом месте за исследуемый период времени

Оценивая возможности стандартных методов диагностики рака яичников, включающих клинический осмотр, ультразвуковое и цитологическое исследования, нами установлена весьма низкая информативность данных методов диагностики (рис 5)

Рис. 5 Сравнительная оценка информативности стандартных методов диагностики при 1-1У стадии заболевания.

Значимо ухудшало диагностику наличие воспалительных и пролифера-тивных заболеваний внутренних половых органов у больных с сочетанной соматической патологией 3-х и более систем организма (р=0,0157, У=0,1856) Правильная постановка диагноза локализованных форм рака яичников была связана с первичным осмотром хирургом (р=0,0016, У=0,4408) и терапевтом (р < 0,0001, V = 0,8076), а распространенных форм - с первичным осмотром онкологом (р = 0,0008, V = 0,3265) Ультразвуковая диагностика как амбулаторной, так и стационарной службы способствовала правильной постановке диагноза только при распространенных формах рака яичников (р < 0,0001, V = 0,4743) При этом качество ультразвуковой диагностики ухудшало наличие соматической (р = 0,0157, V = 0,1856) и генитальной патологии (р = 0,0016, V = 0,1673) , а также ВМС в полости матки (р = 0,0485, V = 0,1644), что придает статус объективности диагностическим ошибкам у данной категории больных

Статистически значимая связь положительных результатов цитодиагностики установлена только для больных IV стадии заболевания (р<0,0001,

V = 0,6777) При этом положительная цитодиагностика имела значимую силу связи с двусторонним поражением яичников (р = 0,0018, V = 0,4546) и наличием метастазов в органах брюшной полости (р<0,0001, У= 0,5756), которые, как правило, сопровождают распространенные формы заболевания, что придает статус обоснованности отрицательным результатам цитодиагностики при локализованных формах рака яичников

Благоприятный исход рака яичников был сопряжен с отсутствием соматической патологии, профильной госпитализацией пациенток, точностью клинической диагностики, подтвержденной результатами ультразвукового и цитологического методов исследования

Неблагоприятное течение рака яичников было связано с наличием воспалительных (р = 0,0131, V = 0,2886), дисгормональных (р = 0,0028,

V = 0,2437) и пролиферативных заболеваний внутренних половых органов (р = 0,0009, V = 0,2683) у больных с сочетанной соматической патологией

Макроглобулины (МГ и АБГ) в диагностике и прогнозе рака яичников

При наличии тенденции к повышению сывороточных концентраций АБГ у женщин с возрастом, мы не столько подтвердили данные более ранних работ относительно существующей возрастной зависимости концентрации сывороточного пула белка, сколько установили вероятную зависимость его синтеза от уровня эстрогенной, а возможно и гонадотроп-ной стимуляции (таблица 2).

Нами установлено статистически значимое повышение сывороточных концентраций белка в I фазу менструального цикла у здоровых женщин раннего репродуктивного возраста Мы склонны объяснять это зависимостью уровня АБГ от степени эстрогенной стимуляции

Таблица 2

Содержание ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина в сыворотке крови здоровых женщин разных возрастных групп (М±т, г/л)

Показатели Ранний репродуктивный период (п=54) Поздний репродуктивный период (п=50) Перямено-паузальный период (п=30) Постмено-паузальный период (п=35)

I фаза II фаза II фаза

АБГ 0,027±0,003 0,017±0,003 Pi=0,0203 0,013±0,001 P!<0,0001 0,016±0,002 Pi=0,0124 0,023±0,003 Р2=0,0005

Примечание

Рi — достоверность различий с I фазой менструального цикла в раннем репродуктивном периоде,

Р2 - достоверность различий со II фазой менструального цикла в позднем репродуктивном периоде

Установленные нами возрастные колебания уровня МГ нельзя связать с гормональной стимуляцией, поскольку сывороточные концентрации МГ не имели зависимости от фаз менструального цикла (таблица 3) Скорее всего, самые низкие значения МГ, обнаруженные у женщин раннего репродуктивного возраста в I фазу менструального цикла, совпадающие с самыми высокими значениями АБГ для этой категории женщин, обусловлены сопряженным, взаимоисключающим синтезом данных двух белков.

Таблица 3

Содержание альфа 2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови здоровых женщин разных возрастных групп (Mim, г/л)

Показатели Ранний репродуктивный период (п=54) Поздний репродуктивный период (II фаза цикла, п=50) Перимено-паузальный период (п=30) Постмено-паузальный период (п=35)

I фаза цикла П фаза цикла

МГ 1,68±0,09 1,90±0,19 1,96±0,07 р,=0,0169 2,16±0,09 ри=0,0008 2,39±0,23 pi<0,0001 р2=0,0003

Примечание

Р1~ достоверность различий с I фазой менструального цикла, Р2 - достоверность различий со II фазой менструального цикла у женщин позднего репродуктивного периода

Нами не установлено зависимости уровня АБГ и МГ в сыворотке крови больных с доброкачественным И и злокачественными опухолями яичников от соматической патологии, репродуктивной функции женского йрганшма и наличия фпутсЯ&у&сшях пролифсратииных процессов в матке и яичниках. При этом мы установили значимое снижение уровня АБГ у больных с опухолями яичников, имеющих нарушения менструального цикла по типу олигоонсомепореи. аменореи (0.01 ¿И 0.005 г/л; р = 0.0032) и дисфункциональных маточных кровотечений детородного возраста (0,022±0.002 г/л; р = 0.0072) в сравнении с его значениями у больных опухолями яичинков, не имеющих в анамнезе нарушений менструального никла (0.029.Ю.001 г/л). Наряду с этим, установлено значимое повышение содержания МГ в сыворотке крови больньпС с опухолями яичников, имеющих в анамнезе хронические воспалительные заболевания внутренних нолоиыч органов (2,16±0,()83 г/л; р 0.0023) в сравнении с показателями сывороточного уровня белка у больных, не имеющих данную патологию (1,88±0,043 г/л). Установленный факт может указывать на реци-прокность синтеза двух белков, поскольку именно в данной группе больных отмечено статистически значимое снижение уровня АБГ' (0.022± 0.002 г/л) по сравнению с содержанием белка у больных опухолями яичников. не имеющих в анамнезе хронические воспалительные заболевания гениталий (0,031 ±0,001 г/л).

Определена общая закономерность концентрации данных белков при раке яичников, а именно: значимое повышение уровня АБГ и снижение МГ. н сравнении с их уровнем в сыворотке крови больных с доброкачественными иролиферативными процессами в ткани яичников (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительный уровень (г/л) сывороточных макроглобулинщ при различных пролиферапшвных заболеваниях яичников.

Наше исследование установило зависимость уровня АБГ от размеров опухоли. Размеры опухали, а не зависимости от характера пролиферагтившт о процесса, более 8 см в диаметре сопровождались значимо (р=0,0005) высокими сывороточными концентрациями ABI" (0.028=0,001 г/л) в сравнении с таковым при размерах опухоли до 8 см в диаметре (0,022+0,001 г/л). Уровень белка в сыворотке крови больных раком яичников также возрастал Пропорционально размерам опухоли (рис. 7).

Рис. 7. Сывороточный уровень АБГ (г/я) в зависимости от величины опухоли у больных раком яичников.

Одностороннее опухолевое поражение яичников, вне зависимости от характера пролиферативного процесса, сопровождалось значимо (¡>«50,0000 нтким уровнем АБГ в сыворотке крови больных (0,021 f 0.001 г/л) и сравнении с таковым при двустороннем поражении яичников (0.033±0.002 г/л).

Что касается уровня МП, то нам не удалось установить ею зависимость от степени поражении яичниковой ткани -злокачественным процессом, а также от размеров раковой опухоли. Вместе с тем. оценка уровня белка вне зависимости от характера пролиферативного процесса показала значимое его снижение при двустороннем поражении яичников и размерах опухоли более 8 см в диаметре (таблица 4).

При злокачественных новообразованиях сывороточный уровень АБГ возрастал v,р.опорi щ>нально степени распространения опухолевого процесса, что может являться косвенным подтверждением зависимости сывороточных концентраций АБГ от общей массы злокачественно трансформированной ткани и организме-хозяине (рис. 8),

Таблица 4

Содержание альфа 2-мащюглобулина (МП в Сыворотке кропи оолытх доброкачественными и мокачестеенньшв опухолями яичников в зависимости от степени поражения ми чаи кое и размеров опухоли (г/л)

Признак Наличие признака N М ш 80 95%С1 Значимость

Поражение кнчпиков Одностороннее 243 2.13 0,050 10,7 7 44 2,03-2,23

Двустороннее 164 1.83 0.062 0,7940 1.71-1,95 р =0.0002

Размеры опухоли До 8 см в диаметре 136 2.12 0.064 11.7464 2.00-2.25

Более8 см 271 1.95 0,051 0.8396 1.85-2.05 р=0,0464

Примечание: р - степень значимости различий показателя внутри группы.

1 тт га (V

Рис. 8. Сршшительный уровень сыворотоных мащюглобулинов (г/л) е зависимости от стадии раки яичшков.

В динамике обследования больных на всех этапах специального ле-чевш уровни МГ и АБГ принципиально отличались. Наиболее лабильным и напрямую связанным с опухолевым процессом был А Б Г, концентрации которого значимо снижались после эффективной противоопухолевой терапии. Прежде всего, обращал па себя внимание факт исходно различных концентраций АБГ в сыворотке крови больных при разном исходе заболевания. Исходно низкие концентрации сывороточного АЬГ были характерны для больных с полным регрессом опухолевого процесса на протяжении 2-10 лет наблюдения (0.0291-0.001 с/л).

Значимо высокий исходный уровень сывороточного АБГ был зарегистрирован у больных с прогрессировавшем заболевания (0,042±0,003 г/л, р<0,0001) и летальным исходом в первый год наблюдения (0,034±0,002 г/л, р = 0,0439) по сравнению с таковым при регрессе опухоли Проведение специального лечения статистически значимо снижало уровень АБГ в сыворотке крови всех больных не зависимо от исхода заболевания при регрессе - от 0,029±0,001 г/л до 0,018±0,002 г/л (р<0,0001), при стабилизации опухолевого процесса - от 0,031±0,003 г/л до 0,016±0,002 г/л (р=0,0007), при прогрессировании заболевания - от 0,042±0,003 г/л до 0,031±0,003 г/л (р=0,0146), при раннем летальном исходе - от 0,034±0,002 г/л до 0,023± 0,002 г/л (р=0,0006) Ремиссия заболевания сопровождалась достоверным снижением сывороточного уровня АБГ по сравнению с его исходным значением до лечения, не зависимо от исхода заболевания при регрессе - до 0,014±0,001 г/л (р <0,0001), при стабилизации опухолевого процесса - до 0,017±0,002 г/л (р=0,0032), при прогрессировании - до 0,019+0,003 г/л (р=0,0029), при раннем летальном исходе - до 0,017±0,003 г/л (р=Ч),0008) Рецидив заболевания характеризовался общей тенденцией к росту сывороточных концентраций АБГ по сравнению с его уровнем при ремиссии злокачественного процесса, однако статистически значимый рост был установлен только для прогрессирования заболевания (0,039±0,002 г/л, р<0,0001) и летального исхода в первый год наблюдения (0,038±0,003 г/л, р=0,0047)

В отличие от АБГ, сывороточные концентрации МГ были более стабильными в динамике течения рака яичников при разных вариантах исхода заболевания Уровень белка не имел значимых колебаний на фоне проводимой специальной терапии Вместе с тем, исходные значения белка при прогрессировании заболевания были значимо ниже (1,75 ±0,067 г/л, р=0,0075) в сравнении с таковыми при полном регрессе опухолевого процесса (2,09±0,114 г/л)

Нами установлена обратная корреляционная зависимость исходных концентраций АБГ и МГ в сыворотке крови больных не зависимо от исхода заболевания (г = - 0,20589, р<0,0001) Подобная корреляционная связь сохранялась и после проведенной специфической терапии у всех больных (г = - 0,25337, р = 0,0011), что подтверждает реиипрокность синтеза данных белков

Результаты нашего исследования не позволили установить статистически значимых различий в уровне сывороточного пула макроглобулинов в зависимости от гистотипа опухоли яичников

Обращало на себя внимание наличие зависимости исхода течения заболевания от количества беременностей в анамнезе и в большей степени -прерванных беременностей у больных раком яичников (таблица 5)

Таблица 5

Активность репродуктивной функции больных раком яичников в зависимости от исхода течения заболевания

Паритет Исход течения заболевания

Регресс п = 76 Стабилизация п= 14 Прогрессироваиие п = 46 Летальный исход п=108

Количество беременностей 3,97 ±0,46 5,00 ±1,07 6,16 ±0,59 р = 0,0041 5,06 ±0,38

Количество прерванных беременностей 1,95 ±0,25 3,57 ±0,76 р = 0,0160 3,76 ±0,52 р = 0,0006 3,22 ±0,29 р = 0,0020

Количество родов 1,44 ±0,14 1.43 ±0,36 1,82 ±0,17 1.69 ±0,10

Примечание р - степень значимости различий с показателями в группе больных с регрессом опухолевого процесса

Прогрессироваиие заболевания значимо чаще встречалось у женщин, в анамнезе которых зарегистрировано большее количество беременностей Однако столь неожиданный результат исследования связан со значимо большим количеством прерванных беременностей у больных с неблагоприятным исходом заболевания, по сравнению с пациентками, исходом заболевания у которых был полный регресс опухолевого процесса

Таким образом, прерывание беременности можно отнести к фактору высокого риска неблагоприятного исхода рака яичников

Установленная связь сывороточных концентраций АБГ от характера пролиферативного процесса в ткани яичников, факта развития злокачественной опухоли, ее размеров и наличия метастазирования первичной опухоли, а также от степени распространенности опухолевого процесса и исхода течения заболевания, на наш взгляд, может служить доказательной базой для утверждения, что ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин является маркером рака яичников Вместе с тем, установленная зависимость сывороточных концентраций АБГ от возраста, функциональной активности яичников и особенностей репродуктивной функции женщин определяет высокую индивидуальную вариабельность сывороточных концентраций данного белка, определяя разную диагностическую чувствительность и специфичность данного маркера Расчет диагностической чувствительности уровня АБГ показал, что для женщин репродуктивного возраста она составила 95,7%, для представительниц периме-нопаузального периода - 76,7% и постменопаузального - 51,4% Специфичность данного маркера для I стадии заболевания составила 64,5%, для II стадии - 78,2 %, для Ш стадии - 85,0%, для IV стадии - 83,1%

Зависимости концентраций МГ от характера пролифератшшого процесса в яичниках нами не установлено. Вместе С |«м, выявлены закономерности его динамики в течение злокачественного процесса, особенно в зависимости от его исхода, что не позволило нам полностью отказаться от стремления более углубленно изучить его роль при развитии различных пролиферапш-IX процессов й ткани яичников. С зтой целью нам представилось возможным исследовать иммунные комплексы альфа 2-макроглобулина с белком, принимающим непосредственное участие в противоопухолевом иммунитете - иммуноглобулином С, во всех биологических жидкостях, имеющих связь с яичниковой опухолью: в сыворотке крови, перитонеальиой жидкости и кистозном содержимом опухоли или опухолевидного образования, а также непосредственно в ткани опухоли (рис. 9, 10, II).

кист кисгомя рак киста $систома рак

Рис. 9. Сравнительный урове)1% иммунных комплексов МГ-^С (мг/мя) в биологических жидкостях.

Установленное повышение иммунокомплексов МГ—в биологических жидкостях у всех обследованных больных, в сравнении с контролем и сыворотке крови, расценено нами как активация не специфического звена иммунного ответа на любую пролиферацию яичниковой ткани.

Вместе С тем. результаты нашего исследования установили зависимость степени выраженности иммунокомплексной активности от масштаба повреждения окружающих растущую опухоль тканей и резерва натив-ного МГ и аутоантител класса С, способныд образовывать и\шуннокомплексы. Так установлено, что у больных с простыми серозными кистами яичников, концентрации иммуноком плексов МГ-ТдС в перитонеальной жидкости и содержимом кисты были самыми минимальными. То, что самые высокие концентрации иммунных комплексов зарегистрированы при

раке яичников, указывает на вероятность повышения экспрессии рецепторов МГ на поверхности злокачественно трансформированных клеток яичниковой ткани Нам представляется, что именно этим феноменом можно объяснить тот факт, что уровень комплексов МГ-^в в кистозном содержимом злокачественной опухоли превышал концентрацию данных комплексов в сыворотке крови больных (1,72 ± 0,33 мг/мл)

Сходная картина наблюдалась при сравнении концентраций изучаемых показателей в перитонеальной жидкости и кистозном содержимом новообразований яичников Содержание ^О было повышено в кистозном содержимом раковой опухоли (8,72±0,97 г/л) как при сравнении с содержимым простых серозных кист (4,11 ± 0,46 г/л, р < 0,0001), так и серозных цистаденом (5,05 ± 0,87 г/л, р = 0,0076) При этом уровень белка был значимо (р=0,0278) выше у пациенток с сопутствующими пролифера-тивными процессами в матке, не зависимо от характера опухолевого процесса в яичниках Концентрации белка в перитонеальной жидкости у больных опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников были сопоставимы между собой (5,7 ± г/л и 5,99 ± г/л соответственно), тогда как у больных раком яичников уровень ^О в асци-тической жидкости (7,78 ± г/л) был значимо выше (р = 0,0066 и р = 0,0316 соответственно)

Мы установили значимый рост концентраций белка в перитонеальной жидкости у больных раком яичников в соответствии с давностью заболевания максимальное повышение уровня 1§Сг в перитонеальной жидкости было зарегистрировано у больных при давности заболевания свыше 2-х лет (Р=2,9139, ВБ^=9, р=0,0069) Кроме того, его уровень был значимо выше (р=0,0346) при размерах опухоли свыше 8 см в диаметре Нарастание уровня в перитонеальной жидкости и кистозном содержимом злокачественной опухоли происходило на фоне значимого снижения сывороточного уровня белка у больных раком яичников (10,08±0,98 г/л), в сравнении с пациентками, имевшими доброкачественные новообразования яичников серозную кисту (11,75±0,8 г/л) и цистаденому (12,62±0,6 г/л)

Тканевой пул макроглобулинов при простых серозных кистах, доброкачественных и злокачественных серозных опухолях яичников

Нами установлено, что любой доброкачественный пролиферативный процесс в яичниках сопровождался повышением содержания МГ в паренхиме новообразований вне зависимости от характера пролиферативного процесса (рис 10) и снижением экспрессии рецепторов к АБГ в окружающем доброкачественную опухоль пространстве (рис И), включая сосуды сгромы На наш взгляд, это может быть обусловлено выбросом цролифери-рующей опухолью дополнительных рецепторов к АБГ и его интенсивным поглощением клетками растущей опухоли для обеспечения механизмов защиты новообразования от иммунокомпетентных клеток организма-хозяина

баллы

■МГ

■ АБГ

5,08±0,14 5,0±0,0 4,56±0,24

/ 3,62±0,35 „«»В 4,68±0,22

/ ^ ~ 3,67±0,49 4,22±0,36 ^

^1,56±0,17

норма киста кистома погр опухоль рак

Рис. 10 Сравнительный уровень экспрессии рецепторов к МГ и АБГ в паренхиме неизмененного яичника и при различных пролиферативных процессах.

Таким образом, при доброкачественных опухолях динамика белков семейства макроглобулинов отвечает типичным механизмам острой фазы воспаления Здесь идет интенсивный синтез и расход макроглобулинов, направленный на связывание гидролаз, выделяющихся из погибающих клеток При этом блокирование синтеза этих макроглобулинов провоспа-лительными цитокинами дополнительно способствует исчерпанию их тканевого пула В первую очередь это касается АБГ, количество которого в организме ниже, чем МГ

Динамика белков семейства макроглобулинов при развитии злокачественного опухолевого процесса указывала на наличие особого механизма реципрокности синтеза данных белков Результаты иммуногистохимиче-ского исследования установили, что на начальных этапах малигнизации в тканях пограничных опухолей, при наличии выраженного дефицита тканевого пула МГ, происходило нарастание уровня резервного ингибитора протеиназ — АБГ, являющегося мощным иммунодепрессантом (рис 10, 11) В тканях злокачественных опухолей процессы накопления тканевых пулов всех классов макроглобулинов были более выражены. Для эпителиальных клеток зоны инвазии также было характерно накопление макроглобулинов и, в большей степени, АБГ (4,286 ± 0,565 у е ), обладающего иммуносупрессивной активностью

баллы

3,5 3,22±0,32

■ АБГ

ЗД7±0,24

3,0±0,0

3,0±0,0

,29±0,42

норма

кистома погр опухоль

Рис. 11. Сравнительный уровень экспрессии рецепторов к Ml" и АБГ в строме неизмененного яичника и прилежащей к опухоли строме при развитии различных пролиферативных процессов

Концепция роли белков семейства макроглобулинов в развитии злокачественных опухолей яичников

Есть основание полагать, что тканевой пул белков семейства макроглобулинов поддерживается как раковыми клетками, так и за счет присоединения макроглобулинов гематогенного происхождения к рецепторам этих клеток Приток и синтез макроглобулинов в зоне инвазии создает условия для интенсивной пролиферации, а также способствует защите опухоли от атаки иммунокомпетентными клетками

На наш взгляд, установленная динамика изменений тканевых и сывороточных пулов белков семейства макроглобулинов при различных пролиферативных процессах в ткани яичников, в определенной степени, укладывается в логическую цепь событий

Активное потребление ингибиторов гидролаз, установленное нами при доброкачественных и пограничных опухолях яичников, вызывающее их локальный дефицит, приводит к беспрепятственному разрушению опухолевыми гидролазами клеток микроокружения, где запускаются каскадные реакции апоптоза Гибель клеток микроокружения приводит к выделению ли-зосомальных гидролаз, способных как к расширению зоны некроза, так и к лизису опухолевых клеток, которые защищаются от повреждающего действия гидролаз секрецией тех же макроглобулинов (Petersen СМ, 1993, Hibbets К, е а, 1999, Kotiza J, 2002)

Учитывая тот факт, что на клетках активно растущей раковой опухоли в больших количествах экспрессируются 1Л1Р - рецепторы к МГ, а также тот факт, что наибольшие концентрации комплексов МГ-^й обнаружены нами в кистозном содержимом злокачественных опухолей яичников, можно предположить, что повышение уровня в пунктатах раковой опухоли связано именно с поглощением его в комплексы с МГ С одной стороны, это позволяет опухоли в какой-то мере защищаться от макрофагов, снижая локальную концентрацию МГ возле своих границ, с другой стороны, «трансформированный» протеиназами МГ способен дополнительно связываться не только с ^О, но и с различными факторами, необходимыми для активного роста опухоли Таким образом, прогрессиро-вание опухолевого процесса должно сопровождаться истощением не только тканевого, но и сывороточного пула МГ

Истощение пула МГ приводит к повышению синтеза резервного ингибитора протеиназ - ассоциированного с беременностью альфа-2-глико-протеина (АБГ), обладающего ярко выраженными иммуносупрессивными свойствами Кроме того, клетки раковой опухоли активно синтезируют АБГ, что также нашло свое подтверждение результатами нашего исследования, определившее значимое нарастание детекции белка в паренхиме злокачественных опухолей яичника Секреция макроглобулинов опухолевыми клетками, помимо защиты опухоли, способствует нарастанию потенциала апоптоза после связывания с гидролазами, тем самым, расчищая место для инвазии Таким образом, создается замкнутый круг

Изложенная точка зрения, участия белков семейства макроглобулинов в патогенетических механизмах канцерогенеза яичников, позволяет нам рекомендовать использование белков МГ и АБГ в клинической практике при дифференциальной диагностике опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

Алгоритм диагностики, степени распространенности и прогноза рака яичников

Нами предложен алгоритм дифференциальной диагностики опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников Учитывая высокую индивидуальную вариабельность сывороточных концентраций МГ и АБГ, обусловливающую недостаточно высокую диагностическую чувствительность белков для женщин постменопаузального возраста, проведен анализ совокупности связей различных факторов, в том числе исходных уровней данных белков, с развитием рака яичников и прогнозом течения заболевания С этой целью нами использован метод, интегрирующий многие парные связи - «логит-регрессия», позволяющий провести пошаговый подбор предикторов (предсказывающих, объясняющих переменных), которые в совокупности позволяют достичь максимально возможного уровня конкордантности (процент согласия) в совпадении между фактическим и ожидаемым значением зависимой переменной

Рассчитаны уравнения «логит-регрессии» для диагностики (таблица 6), степени распространенности (таблица 7) и прогноза течения рака яичников (таблица 8)

Таблица 6

Уравнение логит-регрессии для зависимой переменной «Группы обследованных»

Предиктор Коэффициент уравнения регрессии Величина Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициент регрессии

ДОЯ -2,5691 5,3273 0,0210

ЗОЯ1 2,5449 26,8946 <0,0001

ЗОЯ II 3,3639 43,1111 <0,0001

ЗОЯ III 6,2266 93,8794 <0,0001

Поражение яичников -1,9342 41,2997 <0,0001 -0,5293

Вздутие живота -1,2577 15,9174 <0,0001 -0,3419

Рост живота -1,1993 14,2796 0,0002 0,3311

Врач первичного наблюдения -0,5628 15,9310 <0,0001 -0,3177

Соматическая патология 0,3626 8,0211 0,0046 0,2172

Операции на органах бр полости 1,6341 6,8817 0,0087 0,2032

Примечание Percent Concordant (процент согласия) - 83,0, Somer's D (сила связи ДЗоммера - 0,684, Percent Discordant (процент ошибки) — 14,7, Percent Tied (проиент неопределенности) -2,3

Как видно из таблицы б, все члены окончательного уравнения логит-регрессии имеют достигнутые уровни значимости менее 5% (предпоследний столбец) Сами коэффициенты представлены во втором столбце В последнем столбце находятся так называемые «безразмерные коэффициенты» (оценки) - Standardized Estimate Используя их можно сравнивать между собой силу влияния отдельного признака на зависимую переменную «Группы обследованных» Сравнивать необходимо по модулю (абсолютной величине) Так, в нашем случае, наибольшую силу влияния на зависимую переменную имел признак «поражение яичников»

Таким образом, характер пролиферативного процесса в большей степени зависел от степени поражения яичников (двустороннее, одностороннее) и наличия либо отсутствия таких симптомов заболевания, как рост живота и вздутие живота

Кроме того, нами установлена зависимость характера пролифератив-ного процесса в ткани яичников от наличия соматической патологии и перенесенных в анамнезе операциях на органах брюшной полости

Данное уравнение логит-регрессии установило высокую степень согласия (процент конкордантности - 83,0) найденных предикторов в оценке зависимой переменной «Группы обследованных» При этом сила связи зависимой переменной «Группы обследованных», имеющей градации ДОЯ, ЗОЯ I, ЗОЯ II, ЗОЯ III и предикторами соответствовала - 0,684 (показатель Д Зоммера) Эта величина изменяется от 0 до 1,0 (случай функциональной связи, который в медицине не наблюдается) Чем ближе показатель Д Зоммера к 1,0, тем сильнее связь зависимой переменной и предикторами В нашем случае мы получили среднюю степень выраженности связи - 0,684 Другими словами, используя данное уравнение, мы можем предсказывать вероятность отнесения той или иной пациентки к конкретной группе (ДОЯ, ЗОЯ I, ЗОЯ II ЗОЯ III) с точностью 83,0% При этом вероятность ошибки составляет 14,7%, а процент неопределенности - 2,3%

Для повышения степени согласия предикторов с зависимой переменной, нами произведен другой набор предикторов, включающих не только качественные, но и количественные переменные, в частности, показатели белков семейства макроглобулинов Расчет уравнения логит-регрессии представлен в таблице 7 Представленный набор предикторов обеспечивает высокий уровень связи (95,6%) со степенью распространения опухолевого процесса у больных раком яичников и позволяет с установленной степенью точности (95,6%) дифференцировать локализованные и распространенные формы рака яичников

При этом градация предикторов по модулю стандартизованных коэффициентов, позволяет считать приоритетным в диагностике стадии распространения опухолевого процесса — точность постановки диагноза при первичном осмотре и ультразвуковом исследовании Кроме того, на степень распространения опухолевого процесса значимое влияние оказывают факторы, определяющие исходный уровень иммуносупрессивного белка - ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ) количество лет менопаузы, количество перенесенных родов и вид контрацепции.

В этой связи, определение уровня АБГ перед операцией может быть признано весьма уместным для дифференциальной диагностики локализованных и распространенных форм рака яичников Исходя из данных уравнения логит-регрессии, основными отличительными симптомами заболевания, определяющими принадлежность к локализованным и распространенным формам заболевания, являются вздутие живота и характер болевого синдрома

Таблица 7

Уравнение логит-регрессии для зависимой переменной «Группа обследованных»

Предиктор Коэффициент уравнения регрессии Величина Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициент регрессии

ЗОЯ II 2,7233 12,8123 0,0003

ЗОЯ III 9,0523 26,9595 <0,0001

Д-з РЯ установлен приУЗИ -4,5548 16,3681 <0,0001 -1,2652

Д-з РЯ установлен клинически -4,6681 10,8319 0,0010 -1,0849

Вздутие живота -4,0842 13,4722 0,0002 -1,0304

К-во лет менопаузы 0 2031 8,4744 0,0036 0,8586

АБГ до операции -82,2731 10,9951 0,0009 -0,7481

Боль -1,3801 10,6361 0,0011 -0,7403

Контрацепция 1,1084 6,9383 0,0084 0,7385

К-во родов 0,7613 8,1992 0,0042 0,7330

ХТ до операции -2,6216 6,8382 0,0089 -0,7039

Операции на матке, придатках 3,2585 7,3519 0,0067 0,6919

Врач первичного наблюдения -1,0070 4,3343 0,0374 -0,6686

Опухоли матки, придатков 1,7501 5,1412 0,0234 0,4864

Бесплодие 1,9862 3,1397 0,0764 0,3701

Размеры опухоли 1,3230 4,5593 0,0327 0,3582

Примечание Percent Concordant 95,6%, Somer's D — 0,912, Percent Discordant = 4, Percent Tied =0,0

В значительной степени определяли степень распространения злокачественного опухолевого процесса яичников предшествовавшие в анамнезе операции на половых органах, обусловленные пролиферативными процессами матки и придатков, а также врач первичного наблюдения И в меньшей степени влияли на степень распространения опухолевого процесса размеры опухоли и бесплодие в анамнезе

Нами проведен расчет уравнения логит-регрессии для зависимой переменной «Исход заболевания», имеющей 4 степени градации регресс, стабилизация, прогрессирование, ранний летальный исход (таблица 8) Как следует из таблицы, используя данное уравнение логит-регрессии можно с вероятностью 85,9% предсказать исход заболевания При этом в

соответствии с ранжированием стандартизованных коэффициентов регрессии, нами установлена высокая степень связи исхода течения рака яичников от уровня АБГ в сыворотке крови до начала лечения Это служит подтверждением прогностической значимости исходного уровня АБГ у больных раком яичников в оценке исхода течения заболевания и дает основание использовать его в мониторинге больных раком яичников

Произведя расчет уравнений логит-регрессии, мы получили возможность создания компьютерных программ по диагностике локализованных и распространенных форм рака яичников, а также прогнозирования исхода заболевания

Таблица 8

Уравнение логит-регрессии для зависимой переменной «Исход заболевания»

Предиктор Коэффициент уравнения регрессии Величина Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициент регрессии

Регресс 4,9391 11,9928 0,0005

АБГ до лечения -65,9721 14,4360 0,0001 -0,6078

Рост живота -2,1912 17,5288 <0,0001 -0,5654

Возраст -0,0514 7,0634 0,0079 -0,3529

Опухоли матки, придатков -1,2954 7,8329 0,0051 -0,3410

Релапаротомия -1,9204 5,0520 0,0246 -0,3090

Соматическая патология 0,4118 4,3251 0,0376 0,2691

Локализация боли -0,2502 4,3125 0,0378 -0,2520

Давность заболевания 0,1407 2,7382 0,0980 0,2234

МГ до лечения 0,4353 3,0166 0,0824 0,1971

Примечание Percent Concordant - 85,9%, Somer's D - 0,720, Percent Discordant — 13,9, Percent Tied- 0,2

Кроме того, расчет уравнений логит-регрессии позволил более дифференцированно подходить к оценке уровня белков семейства макроглобулинов в качестве маркеров рака яичников В частности, АБГ может быть использован в качестве диагностического и прогностического маркера рака яичников, тогда как МГ — более информативен в качестве маркера прогноза течения заболевания

Таким образом, интегральный подход к выбору совокупности наиболее значимых предсказывающих переменных, как количественных (в том числе показателей маркеров), так и качественных (клинических и анамнестических данных), объединенных в одну систему, представляется нам наиболее перспективным в создании математической модели для диагностики и прогноза течения рака яичников

выводы

1 Динамика показателей заболеваемости раком яичников в женской популяции г Новокузнецка не имеет принципиальных отличий от общемировых тенденций к росту; при этом средний показатель заболеваемости за последние 5 лет достиг 17,1 на 100000 женского населения, что на 58,5% выше общероссийского Удельный вес локализованных форм рака яичников среди больных с впервые установленным диагнозом рака яичников снизился с 38,3% до 21,6% за последние 20 лет

2 Существующие алгоритмы диагностики рака яичников отличаются недостаточной эффективностью и не унифицированы Ошибки диагностики локализованных форм рака яичников обусловлены объективными причинами, лежащими в основе низкой информативности ультразвукового и цитологического методов исследования

3 Неблагоприятное течение рака яичников связано с наличием воспалительных, дисгормональных и пролиферативных заболеваний внутренних половых органов у больных с сочетанной соматической патологией 3-х и более систем организма

4 Сывороточный уровень АБГ у больных опухолями яичников обусловлен характером менструального цикла, наличием хронических воспалительных заболеваний гениталий, особенностями реализации репродуктивной функции женщин, а также приемом половых стероидов в анамнезе Нарушения менструального цикла, обусловленные гипоэстрогенией, и бесплодие в анамнезе связаны с исходно низкими сывороточными уровнями АБГ Наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов сопровождается высокими сывороточными концентрациями МГ и низкими АБГ Число беременностей более 5-и, из них прерванных более 3-х и прием половых стероидов в анамнезе связан с исходно высокими сывороточными концентрациями АБГ у больных опухолями яичников

5 Характер изменения сывороточных концентраций макроглобулинов при злокачественных новообразованиях яичников (ЗОЯ) имеет принципиальные отличия от такового при серозных кистах (КЯ) и доброкачественных опухолях яичников (ДОЯ) средний количественный показатель МГ при КЯ увеличивается по сравнению с нормой в 1,3 раза, а при ЗОЯ равноценно снижается Сывороточный уровень АБГ, в отличие от МГ, при ЗОЯ в 1,5 раза превышает норму и в 2,2 и 3,1 раза - показатели, характерные для ДОЯ и КЯ

6 Уровень циркулирующих макроглобулинов отражает наличие, степень распространения и динамику течения злокачественного опухолевого процесса в яичниках, что проявляется в снижении МГ и повышении АБГ с ростом опухоли, степенью распространения, рецидивом и прогрессирова-нием заболевания

7 Установлено прогностическое значение исходных сывороточных концентраций макроглобулинов уровень АБГ > 0,035 г/л и МГ < 2,0 г/л до лечения указывает на тенденцию к прогрессированию рака яичников

8 Распределение тканевого пула макроглобулинов (МГ и АБГ) при раке яичников имеет принципиальные отличия по сравнению с серозными кистами и доброкачественными серозными опухолями яичников Доброкачественные пролиферативные процессы сопровождаются повышением содержания МГ в паренхиме новообразований в 2,7 раза по сравнению с нормой, тогда как развитие злокачественной опухоли сопровождается истощением тканевого пула МГ с одновременным нарастанием детекции АБГ по сравнению с нормой в 2,9 раза

9 В строме, окружающей пограничную по степени злокачественности опухоль яичника, в 1,8 раза возрастает экспрессия рецепторов к АБГ и в 2,5 раза снижается тканевой пул МГ, что подтверждает реципрокную связь синтеза данных белков, лежащую в основе механизмов канцерогенеза в яичниковой ткани

10 Интегрированный подход к созданию алгоритма диагностики и прогноза рака яичников с использованием модели логистической регрессии с пошаговым включением и выключением предикторов позволил создать компьютерные программы мониторинга больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении дифференциальной диагностики простых серозных кист и доброкачественных серозных опухолей яичников показано определение уровня АБГ у женщин раннего и позднего репродуктивного возраста с учетом фаз менструального цикла, а именно во II фазу У женщин перименопаузального и постменопаузального возраста данный белок не информативен в дифференциальной диагностике кист и кистом

2 Использование уровня АБГ в дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований яичников I стадии заболевания актуально для женщин моложе 55 лет

3 Выраженный размах индивидуальных колебаний содержания МГ в сыворотке крови здоровых женщин в раннем репродуктивном возрасте вносит возрастные ограничения в возможность использования данного показателя в качестве неспецифического маркера диагностики рака яичников В качестве диагностического маркера распространенных форм рака яичников МГ может бьггь использован у женщин старше 30 лет

4 Положительные результаты цитодиагностики имеют значение при двустороннем поражением яичников и наличии метастазов в органах брюшной полости, что необходимо учитывать при установлении стадии распространения рака яичников

5 Отрицательный результат цитодиагностики у больных с опухолями яичников диктует необходимость исследования сывороточного уровня ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина Повышение сывороточного уровня АБГ свыше 0,025 г/л и 0,03 г/л у больных с опухолями яичников репродуктивного и перименопаузального возраста соответственно служит условным диагностическим критерием злокачественного опухолевого процесса в ткани яичников

6 Содержание сывороточного АБГ до лечения в концентрациях > 0,04 г/л у больных раком яичников свидетельствует с высокой степенью вероятности о наличии метастазов в органы брюшной полости и забрю-шинное пространство, что следует принимать во внимание при установлении стадии распространения опухолевого процесса

7 Снижение уровня АБГ после операции по сравнению с исходным значением на 30,0% свидетельствует об отсутствии метастазов в органы малого таза Обратная динамика сывороточного уровня АБГ свидетельствует о метастазировании, что следует учитывать при выборе лечебной тактики I линии химиотерапии

8 Компьютерные программы, реализованные на языке программирования Delfi 6,0, исходя из уравнений логит-регрессии, позволяют диагностировать локализованные формы рака яичников с точностью 95,6% и прогнозировать исход заболевания с точностью 85,9%

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Bagenova L G , Promzelev Е G , Promzeleva N V et al Prognostic and diagnostic role of macroglobulin in ovarian cancer // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology —1996 —P 27

2 Bagenova L G , Promzelev E G , Zonna R M et al Prognostic significance of pregnancy-associated alpha-2-glycoprotem in chemotherapy of ovarian cancer // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology — 1997 — P 107

3 Zorma R M, Bagenova L G, Promzeleva N V et al Diagnostic role of pregnancy-associated protein A in ovarian and breast cancer // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology — 1997 —P 111

4 Bagenova L G , Promzelev E G, Zonna R.M et al Pregnancy-associated protein A for prognosis chemotherapy // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology —1998 —19 —P 76

5 Bagenova L G , Dureev V N , Zonna RM et al Concentration of Al-pha-2-macroglobulin in Sera and Tumors of Patients with Ovarian Disease // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology —2000 — P 149

6 Баженова Л Г, Виблая И В , Скорытченко H В Динамика заболеваемости раком яичников в разных возрастных группах женского населения г Новокузнецка за период 1994-2002 г г // Российский вестник акушера-гинеколога -2004 -Т 4 -№3 -С 51-55

7 Баженова JIГ, Мальцева H В, Покачалова M В и др Ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин - неспецифический маркер рака яичников у женщин //Бюллетень СОРАМН -2004 - № 4 - С 107-110

8 Баженова Л Г, Зорина В H, Покачалова M В идр Белки семейства макроглобулинов (МГ, АБГ), иммунокомплексы МГ-IgG в крови больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Российский вестник акушера-гинеколога -2005 -Т 5 -№4 -С 11-15

9 Баженова Л Г , Зорина В H, Промзелева H В и др Концентрация альфа-2-макроглобулина, иммуноглобулина G и их комплексов в крови, кистозном содержимом и перитонеальной жидкости при опухолях яичников у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога - 2005 - Т 5 — №3 -С 10-13

10 Зорина Р M, Предеина Е.М, Левченко В Г , Баженова Л Г и др Влияние заместительной гормональной терапии климактерических расстройств у женщин в пременопаузальном периоде на содержание ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина в сыворотке крови // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН -2005 -№6 -С 29-32

11 Шрамко С В, Зорина В H, Баженова Л Г и др Способ выбора метода лечения и оперативного доступа при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент № 2303263 от 26 10 2005

12 Зорина В H, Левченко В Г , Баженова Л Г и др Способ контроля за безопасностью применения заместительной гормональной терапии климактерических расстройств у женщин в менопаузальном периоде // Патент № 2303265 от 14 06 2005

13 Баженова Л Г, Луцик Л А, Григорьев В А Опухолеподобные поражения, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников (дифференциальная диагностика) учебное пособие // Новокузнецк, 2005 - 38с

14 Bagenova L G, Shramko S V, Zorina R.M The contents of total alpha-2-macroglobuhn (a2-MG) m different biological liquids of women with malignant and nonmalignant ovarian tumors // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology -2006 - Vol 27 -P 67

15 Zorma R M, Zorina V N Bagenova L G et al The IgG concentration in sera, peritoneal liquid and punctures of women with malignant and nonmalignant ovanan tumors // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology -2006 - Vol 27 -P 67

16 Zorina V N, Zorma R.M, Bagenova L G et al The contents of alpha-2-macroglobuhn (a2-MG) - IgG complex in sera, peritoneal liquid and cystic punctures in malignant and nonmalignant ovarian tumors // International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine Tumor Biology -2006 - Vol 27 -P 68

17 Шрамко С В, Архипова С В, Баженова Л Г идр Диагностическое значение некоторых острофазных белков при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН -2006 -№3 -С 112-116

18 Баженова Л Г, Е М Предеина, В Н Зорина и др Климактерический синдром (роль ассоциированного с беременностью альфа-2-глико-протеина в оптимизации выбора препаратов для ЗГТ) учебное пособие // Новокузнецк, 2006 - 22с

19 Баженова Л Г, Зорин Н А, Дуреев В Н и др Распределение белков семейства макроглобулинов в тканях доброкачественных опухолей яичников//Российский вестник акушера-гинеколога -2006 -Т 6 -№3 -С 8-10

20 Баженова Л Г, Зорин Н А, Дуреев В Н и др Распределение белков семейства макроглобулинов в тканях доброкачественных, пограничных и злокачественных серозных опухолях яичников // Российский вестник акушера-гинеколога -2006 -Т 6 -№2 -С 9-12

21 Зорин Н А, Баженова Л Г, Дуреев В Н и др Распределение белков семейства макроглобулинов в тканях яичников // Российский вестник акушера-гинеколога — 2006 -Т 6 — №5 -С 34-36

22 Баженова Л Г, Зорина В Н, Промзелева Н В и др Способ выбора доступа оперативного вмешательства при опухолях яичников // Патент на изобретение № 2283499 от 10 09 2006г

23 Шрамко С В , Зорина В Н, Баженова Л Г, Зорина Р М Особенности острофазного ответа при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки // Бюллетень сибирской медицины - 2007 -№ 1 -С 105-110

24 Шрамко С В , Зорина В Н, Баженова Л Г и др Способ диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки // Патент на изобретение № 2295134 от 10 03 2007

Подписано в печать 28 06 2007г Гарнитура Тайме Уел печ п 2,5 Бумага ксероксная Печать на ризографе П2-300 ЕР Тираж 100 Заказ №785 Отпечатано в типографии ГОУ ДГГО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей 5