Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологическая и гистохимическая характеристика эпителиальных опухолей яичников

На правах рукописи УДК 618.11-006-089

СИНЕЛЬНИКОВАТАТЬЯНА ИЛЬИНИЧНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

14.00.01. - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Хашукоева

профессор Аснят Зульчнфовна

доктор медицинских наук, Кира

профессор Евгений Федорович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится 2004 года в часов на

заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО МГМСУ МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

<29

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М.Умаханова

- Г

¿24*02

/^33

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения новообразований яичников является одной из самых трудных разделов гинекологии и онкологии. У большинства больных злокачественными опухолями яичников заболевание выявляется на поздних стадиях, а результаты их лечения остаются неутешительными. Несмотря на высокую чувствительность многих современных методов диагностики, их специфичность недостаточна для дифференциации доброкачественного и злокачественного процессов в яичниках, что не может обеспечить эффективный скрининг для раннего выявления злокачественных опухолей.

Чрезвычайная сложность проблемы рака яичников требует более точных и принципиально новых критериев, характеризующих особенности развития данной патологии. Это заставляет исследователей выйти за пределы традиционных, подчас консервативных представлений и развиваться при условии проведения коллективных исследований в области морфологии, биохимии, генетики, иммунологии и других специальностей.

В настоящее время большую роль в развитии различных патологических процессов в организме отводят изучению процессов апоптоза (программированной гибели клетки). Этому посвящены многие клинические, цитологические, иммунологические и молекулярно-биологические исследования. Как известно, апоптоз представляет собой физиологический процесс гибели клеток, направленный на поддержание клеточного гомеостаза в различных тканях, включая и яичники (Нааnеn С.1996, Ярилин А.А. 1998, Фильченко А.А. 1999). Хотя изучение молекулярных основ апоптоза находится на начальной стадии, не исключается, что опухолевый рост может быть связан с дисбалансом между пролиферацией клеток и их программированной гибелью. Об этом свидетельствует все большее число исследований, согласно которым патогенез так называемых пролиферативных заболевании связан с

угнетением механизмов регуляции гибели клеток (Bursch W. 1992, Ullrich 1992, Adachi М. 1993, Романенко А.М. 1996, Минкина Г.Н. 2001).

Резистентность клеток к гибели путем апоптоза играет фундаментальную роль при раковом перерождении клеток (Lu Q. 1993, Staunton M.1995, Thompson С. 1995) и может проявляться еще на предраковых стадиях заболевания ( Bursch W.L. 1990, Голубев А.Г. 1993, Atwood C.S. 1995). В связи с этим изучение процессов апоптоза и пролиферации в тканях доброкачественных и злокачественных опухолей имеет важное прогностическое значение.

С другой стороны важная роль в развитии новообразований принадлежит иммунной системе организма, которая выполняет контроль за генетическим постоянством внутренней среды организма Любые антигенно-чужеродные клетки, попадающие в организм или возникающие в нем вследствие мутаций и других процессов, стимулируют иммунный ответ, направленный на элиминацию этих клеток (Ройт А. и соавт. 2000, Барышников А.Ю. 2003). Согласно мнению большинства авторов злокачественные новообразования развиваются на фоне иммунодефицита и, в свою очередь, сами способствуют еще большей иммуносупрессии (Макаров О.В.1990, Ройт А. и соавт. 2000, Попова Н.А. 2001). Таким образом, прогрессия опухолевого процесса во многом зависит от стояния иммунной системы. Изложенное выше, явилось основание для изучения иммунного статуса у больных с опухолями яичников.

Подавляющее большинство опухолей яичника (80-90%) являются эпителиальными (Колосов А.Е. 1996, Жордания К.И. 2000, Карселадзе А.И. 2000). Также и в структуре злокачественных опухолей яичника эпителиальные опухоли преобладают и имеют более неблагоприятный прогноз. Учитывая эти данные в нашей работе, мы отбирали пациенток с гистологически подтвержденными доброкачественными эпителиальными опухолями и эпителиальными опухолями разной степени злокачественности.

Проведение в нашей работе исследований по изучению процессов апоптоза и пролиферации в опухолевой ткани, а так же изучение состояния иммунной системы у пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников позволит выявить новые аспекты патогенеза этого заболевания и может способствовать ранней диагностике рака яичников.

Цель исследования: оценить роль процессов апоптоза и пролиферации, иммунологических нарушений в прогнозе развития злокачественных новообразований яичников и в выборе объема оперативного лечения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить клинические факторы риска развития рака яичников.

2. Изучить активность процессов апоптоза и пролиферации в ткани опухолей яичников разной степени злокачественности и оценить роль этих процессов в патогенезе развития новообразований яичников.

3. На основании результатов интенсивности процессов апоптоза и пролиферации, обосновать необходимость раннего хирургического лечения доброкачественных эпителиальных опухолей яичников.

4. Оценить состояние иммунной системы у пациенток с эпителиальными опухолями яичников в зависимости от степени злокачественности процесса.

5. Выделить наиболее значимые показатели иммунного статуса для пациенток с яичниковыми новообразованиями и обосновать целесообразность иммунокоррегирующей терапии у этих больных.

Научная новизна работы.

Впервые доказано, что в патогенезе развития яичниковых новообразований важную роль играют нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза в эпителиальных клетках опухолевой ткани.

Представлены гистохимические доказательства высокой пролиферативной активности эпителиальных опухолей яичников, в том числе и доброкачественных.

Впервые выделены границы классов доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичников на основании полученных показателей апоптоза и пролиферативной активности эпителиальных клеток этих новообразований.

Произведено комплексное исследование состояния иммунной системы пациенток с различными видами эпителиальных опухолей яичников, с помощью оценки иммунного статуса, клинических признаков недостаточности иммунной системы и наличия активной лимфотропной герпетической инфекции у таких больных. Показано прогрессирование иммунологических нарушений с ростом злокачественности опухоли, что указывает на их важную роль в генезе опухолей яичников и необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии. Практическая значимость.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать для клинической практики наиболее информативные тесты для характеристики активности процессов апоптоза и пролиферации в опухолевой ткани, на основании которых каждую конкретную опухоль яичников можно отнести к тому или иному классу (к доброкачественным, пограничным или злокачественным опухолям).

Обоснованно обязательное хирургическое лечение эпителиальных опухолей яичников, как у пациенток репродуктивного возраста, так и у пациенток в период постменопаузы, даже при небольших размерах опухоли и нормальных показателях онкомаркеров.

Исследование иммунной системы позволило выделить наиболее значимые показатели иммунного статуса для пациенток с опухолями яичников (CD4+, HLA-DR+ клеток и IgA) и рекомендовать их для

клинической практики, что существенно снижает экономические затраты на обследование таких пациенток. Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели пролиферации и апоптоза для доброкачественных, пограничных и злокачественных эпителиальных опухолей яичников являются характеристическими признаками.

2. Определение показателей апоптоза и клеточной пролиферации в тканях эпителиальных опухолей яичников может способствовать более точной классификации этих опухолей на доброкачественные, пограничные и злокачественные, что определяет тактику дальнейшего лечения.

3. Иммунологические нарушения у больных с опухолями яичников характеризуются наличием клинических признаков недостаточности иммунной системы, снижением клеточного иммунитета (преимущественно Т-звена), дисбалансом иммуноглобулинов и повышением активности лимфотропной герпетической инфекции.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического и патологоанатомического отделений ГВВ №2 и ГКБ №68 г. Москвы, а также включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, клинических ординаторов, интернов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Результаты работы внедрены в повседневную практику врачей. Апробацияматериалов диссертации.

Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 30.06.2004.

Материалы диссертации были представлены и доложены на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003; на Международном

конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в гинекологии», Москва, 2003; на XI Российском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004; на XXVI научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2004.

Основные положения диссертации отражены в 15 публикациях, 2 из которых в центральной печати. Структура и объем диссертации.

Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 228 источников (96 отечественных и 132 зарубежных). Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 15 фотографий и 14 рисунков.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для осуществления поставленных задач нами было отобрано 120 пациенток с эпителиальными опухолями яичников. Обследование и лечение данных пациенток проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета гинекологического отделения Госпиталя ветеранов войн № 2 и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена. Иммуногистохимические исследования проводились в отделении патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А.Герцена, иммунологические исследования на базе лаборатории Института Иммунологии МЗ России.

Все пациентки были разделены на 3 клинические группы, в зависимости от гистологического типа опухоли яичника:

Первую группу составили 70 пациенток с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников.

Вторую группу - 26 пациенток с пограничными эпителиальными опухолями яичников.

Третью группу - 24 пациентки с раком яичника.

В процессе нашей работы - обследования, лечения и динамического наблюдения за пациентками, проводилось тщательное изучение общего и семейного анамнеза Уделялось прицельное внимание изучению перенесенных соматических и гинекологических заболеваний. Тщательно оценивалась и изучалась менструальная и репродуктивная функция пациенток. Производились рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия, ирригоскопия), ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза, а также обследование на онкомаркер СА-125. По показаниям производили биопсию шейки матки, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Предоперационное обследование и подготовка не отличались от таковой при других гинекологических операциях.

Все пациентки с подтвержденным диагнозом опухоли яичника подверглись обязательному оперативному лечению. Оперативное лечение лапароскопическим доступом осуществляли с помощью эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz», Германия, по традиционной методике, использовался 10 мм лапароскоп с 0,30 и 45 оптикой.

Всем больным в послеоперационном периоде как компонент комплексного лечения проводили традиционную базисную реабилитационную терапию.

Макропрепараты, полученные оперативным путем, подвергались комплексному морфологическому, а также иммуногистохимическому исследованию (гистологический материал 40 пациенток: 15 пациенток первой группы, 15 - из второй и 10 - из третьей группы пациенток).

При иммуногистохимических исследованиях определяли активность фактора пролиферации PCNA и уровень апоптоза в тканях опухоли яичника.

Белок PCNA синтезируется в клетке в случае спонтанных (либо индуцированных) разрывов ДНК при подготовке к делению. В физиологических условиях в случае повреждения ДНК белок PCNA задерживает клетку на переходе в S-период (период синтеза молекул ДНК) до момента полного восстановления структуры ДНК. Повышение содержания данного белка в клетке, а также увеличение числа клеток, маркированных на белок PCNA, является свидетельством активации пролиферативных процессов. Из парафиновых блоков тканей делались срезы толщиной 5 мкм. Срезы фиксировали на стеклах с Apes-слоем (2% Aminopiopylthxysilan в ацетоне). Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось 3% пероксидом водорода в депарафиновых срезах. Далее проводили демаскировку антигена в СВЧ печи в течение 10 минут при 750 Вт в растворенном нитратном буфере с рН = 6,0. Для определения пролиферативной активности использовали моноклональные антитела к белку PCNA (DAKO cytomation, Германия). Для детекции использовали систему Super Stain System (HRP) - DAB (IDLabs inc.) на основе биотин-стрептавидинового метода. В качестве хромогена применяли диаминобензидин. Оценку реакции проводили путем подсчета окрашенных ядер на 100 ядер в 3-х полях зрения и выражали в процентах.

Определение апоптотической активности проводили с использованием TUNEL - теста (Dead End Colorimetric TUNEL System - SPLIT KIT, Promega). Тест основан на измерении фрагментированной ДНК апоптотических клеток при помощи фермента - терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT) и позволяет судить об интенсивности процессов апоптоза в тканях. Детекция проводилась на основе биотин-стрептавидинового комплекса и пероксидазы хрена. В качестве хромогена так же использовали диаминобензидин. Оценка результатов проводилась путем подсчета меченых ядер на 100 ядер среза в 3-х полях зрения и выражалась в процентах.

Анализ препаратов производился с использованием микроскопа «Leica» DMRB и применяли компьютерную обработку изображения с использованием системы анализа изображения «Leica QWIN 550 IW» и тулукамеры высокого разрешения «Progres 3012».

Оценку состояния иммунной системы проводили на основании клинических признаков недостаточности иммунной системы и состояния иммунного статуса у исследуемых пациенток. Лабораторную оценку иммунного статуса, определяли по следующим показателям:

1). Количественное определение отдельных субпопуляций лимфоцитов -CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и HLA-DR.

2). Содержание основных классов иммуноглобулинов—IgM, IgA, IgG.

3).Иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления уровня антител к герпетической (лимфотропной) инфекции, которая также является показателем состояния иммунной системы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Достоверных различий в возрастных показателях пациенток с доброкачественными и пограничными опухолями яичников выявлено не было, максимальное количество больных пришлось на возрастную группу от 35 до 45 лет, то есть репродуктивный возраст. В тоже время большая часть пациенток с раком яичников находилась в возрастной группе от 50 до 60 лет, что можно связать с повышением уровня гонадотропинов в этот период (перименопауза и ранняя постменопауза), являющихся фактором риска для развития рака яичников.

Всем пациенткам было проведено общеклиническое обследование с тщательным изучением жалоб и анамнеза. Хотелось бы отметить тот факт, что только у 14,17% всех пациенток полностью отсутствовали субъективные или объективные симптомы заболевания, таким образом, широко распространенное мнение о бессимптомности опухолей яичников мы не можем подтвердить. Основной жалобой наших пациенток были боли в низу живота разнообразного характера и интенсивности (68,3%). Однако при

детальном изучении жалоб обследуемых нами пациенток мы не смогли установить их строгую специфичность. Жалобы зависели от характера процесса (злокачественный или доброкачественный), величины опухоли и осложнений (кроме больных поступивших в экстренном порядке).

Анализ анамнестических данных показал, что онкологическая наследственность в большей степени была отягощена у больных с пограничными и злокачественными опухолями яичников, составляя 34,6% и 33,3% соответственно. В то время как у пациенток с доброкачественными опухолями яичников онкологические заболевания у ближайших родственников встречались только в 11,4% случаев.

Изучение анамнеза показало, что пациентки с опухолями яичников имеют неблагоприятный преморбидный фон, особенно выраженный у больных раком яичников. К особенностям преморбидного фона развития опухолей яичников следует отнести перенесенные в прошлом инфекционные и вирусных заболевания, которые могли оказать отрицательное влияние на становление и развитие, как самой репродуктивной системы, так и различных звеньев ее нейроэндокринной регуляции. Так 68,3% пациенток с опухолями яичников имели в анамнезе детские инфекционные заболевания. Более 50% больных имели частые простудные заболевания или страдали хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей.

Результаты анализа менструальной функции у больных с опухолями яичников показали, что средний возраст наступления первой менструации соответствует возрасту менархе у здоровых женщин. Однако у 17,5% пациенток отмечалось раннее менархе (до 12 лет) и у 10,8% - позднее (после 14 лет), что согласно данным литературы считается фактором риска развития новообразований яичников.

Детородная функция у исследуемых больных была снижена. В среднем, из всех женщин живших половой жизнью, на одну пациентку приходилось 1,04 родов. Той или иной формой бесплодия страдали 37,5%

пациенток с раком яичников, 26,9% пациенток с пограничными опухолями и 20% женщин с доброкачественными опухолями яичников.

Перенесенные гинекологические заболевания были в анамнезе более чем у половины исследуемых женщин (65,23%). При этом у каждой второй больной встречались заболевания шейки матки, у каждой третьей миома матки, 22,5% больных с опухолями яичников имели в репродуктивном возрасте острые и хронические воспалительные процессы гениталий. Хотелось бы отметить, что около 24% исследуемых пациенток имели в анамнезе яичниковые новообразования.

Таким образом, согласно полученным данным, раннее или позднее наступление менархе, нарушения менструальной функции, снижение репродуктивной функции, высокая частота инфекционных и воспалительных заболеваний в период становления репродуктивной системы, доброкачественные опухоли яичников в анамнезе можно отнести к факторам риска возникновения яичниковых новообразований.

Всем пациенткам с яичниковыми новообразованиями было проведено хирургическое лечение. 65 (92,9%) пациенток с ДЭОЯ были прооперированы с помощью лапароскопического доступа Из них у 36 (55,4%) произведена резекция яичника, у 8 (12,3%) пациенток - аднексэктомия, у 17 (24,3%) -пангистерэктомия, у 4 (5,7%) - гистерэктомия с придатками на стороне поражения. И только у 5 пациенток произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками лапаротомным доступом.

У пациенток с ПЭОЯ и РЯ лапароскопический доступ использовался достаточно редко - у 8 (30,8%) и 1 (4,2%) соответственно и эти случаи были операционной находкой. Так 2 пациенткам с учетом возраста и нереализованной репродуктивной функции с подтвержденной при цитодиагностике пограничной опухоли яичника произведена аднексэктомия, биопсия другого яичника и резекция сальника лапароскопическим доступом. У 5 пациенток ПЭОЯ произведена пангистерэктомия и резекция большого сальника и у 1 пациентки экстирпация культи шейки матки, аднексэктомия и

резекция сальника так же лапароскопическим доступом. Остальным 18 (69,2%) пациенткам выполнена пангистерэктомия с резекцией большого сальника (14 женщинам) и аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника с резекцией большого сальника (4 женщинам репродуктивного возраста) - лапаротомным доступом. Пациентки с диагнозом рак яичника в основной своей части были прооперированы в объеме пангистерэктомии с резекцией большого сальника лапаротомным доступом - 23 (95,8%). И только 1 пациентке произведена лапароскопия и биопсия опухоли, так как в связи с распространенным процессом оперативное лечение было невозможным.

Гистологическая характеристика удаленных препаратов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от гистологического типа

опухоли.

Гистологический тип опухоли Количество больных

Абс. %

Серозная цистаденома 41 34%

Серозная папиллярная цистаденома 8 6,7%

Серозная цистаденома пограничного типа 6 5%

Папиллярная цистаденома пограничного типа 14 11,7%

Серозная аденокарцинома 14 11,7%

Муцинозная цистаденома 16 13,3%

Муцинозная цистаденома пограничного типа 6 5%

Муцинозная аденокарцинома 7 5,8%

Эндометриоидная цистаденома 4 3,3%

Эндометриоидная аденокарцинома 2 1,7%

Опухоль Бреннера 1 0,8%

Светлоклеточная аденокарцинома 1 0,8%

Всего 120 100%

Результаты иммуногистохимических исследований апоптоза и пролиферативной активности в опухолевой ткани.

В рамках настоящей работы нами было проведено комплексное исследование активности процессов апоптоза и пролиферации в тканях эпителиальных опухолей яичников с помощью иммуногистохимических реакций. TUNEL-методом мы определяли интенсивность процессов

апоптоза в опухолевой ткани, а с помощью антигена РСКА - изучали активность пролиферативных процессов.

В результате проведенных исследований мы получили, что все эпителиальные опухоли яичников обладают высокой пролиферативной активностью, т.е. выше 50%. И максимальной она наблюдалась в доброкачественных опухолях, а в пограничных опухолях и раке яичников пролиферативная активность несколько снижалась. Полученные данные согласуются с ранее проведенными исследованиями Апгеёег М.В. и соавт. (1999), которые также получили относительное снижение пролиферативной активности клеток прямо пропорционально росту злокачественности опухоли.

Параллельно исследованию пролиферативной активности клеток ЭОЯ, мы изучали в тех же опухолях и интенсивность процессов апоптоза. Несмотря на высокую пролиферативную активность клеток доброкачественных цистаденом, апоптоз в них практически отсутствовал: в 40% случаях - не выявлялся, в 20% - определялся только в единичных клетках и только у 33,3% - уровень апоптоза доходил до 5 - 10%.

В тоже время в клетках пограничных опухолей интенсивность процессов апоптоза значительно повышалась по сравнению с ДЭОЯ. В этой группе она колебалась от 0.5% до 75%, причем в большинстве пограничных опухолей (73,4%) апоптоз находился в пределах от 10% до 50%, что значительно отличается от группы ДЭОЯ, где интенсивность процессов апоптоза не превышала 10%.

Однако в клетках злокачественных опухолей процессы апоптоза опять снижали свою интенсивность, составляя от 0.5% до 20%

В таблице 2 обобщены среднестатистические данные по процессам пролиферации и апоптоза для различных гистотипов опухолей яичников.

Таблица 2. Результаты статистического расчета по параметрам пролиферации и апоптозау пациенток эпителиальными опухолямияичников.

Среднее значение PCNA Среднеквадратичное отклонение PCNA Среднее значение апоптоза Среднеквадратичное отклонение апоптоза

дэоя 69.67 2.8 4.23 0.12

пэоя 57.67 1.56 22.6 1.23

РЯ 51.6 1.41 6.7. 0.32

Снижение интенсивности процессов апоптоза в клетках рака яичника, выявленное в нашей работе, по-видимому, обусловлено, определенными нарушениями на генетическом уровне в процессе роста и злокачественной трансформации опухоли, изменениями со стороны иммунной системы, в результате чего у опухолевых клеток возникает резистентность к индукции апоптоза и повышается их выживаемость. Это предположение согласуется с данными литературы (Долгих Т.В.2001, Бохман Я.В.2002, Zusman I. 2001), которые утверждают, что в случаях злокачественной трансформации опухолей снижается способность опухолевых клеток к апоптозу за счет мутаций на генетическом уровне.

Таким образом, и апоптоз и пролиферация являются важнейшими факторами, определяющими нормальную жизнедеятельность клетки, а нарушение этих механизмов приводит к их трансформации и развитию опухолей (Abastado J.P. 1996, Фильченков А.А.1999, Лушников Е.Ф. 2001, Пальцев М.А.1999). Учитывая этот фактор, в своей работе мы оценили взаимосвязь этих двух процессов, так как раздельный анализ уровня апоптоза и пролиферативной активности не может характеризовать степень злокачественности опухоли. С этой целью мы использовали более совершенный математический метод статистического распознавания образов и классификации и получили определенные интервалы (границы состояний) для доброкачественных, пограничных и злокачественных эпителиальных

опухолей яичников по изучаемым показателям апоптоза и пролиферативной активности (таблица 3).

Таблица 3. Результаты построения границ состояний.

Тип заболевания доя ПОЯ РЯ

РСМА 69.4%-80% рХ).О5 47.67%-72.9% р>0.05 42%-64.4%

апоптоз 0.3%-3.6% р<0.05 12.5%-37.6% р<0.05 5%-8.4%

Как видно из таблицы ДЭОЯ характеризуются следующими интервальными значениями: апоптоз от 0,3% до 3,6% и пролиферативная активность от 69,4% до 80%, т.е. если у какой-то конкретной опухоли яичника показатели апоптоза и пролиферации, попадают в этот интервал, то такое образование можно отнести, с очень высокой степенью вероятности, к доброкачественным опухолям. Пограничные опухоли яичника согласно полученным данным характеризуются другими интервальными значениями, при которых показатели апоптоза находятся в пределах от 12,5% до 37,6%, а интенсивность пролиферативных процессов - в пределах от 47.67% до 72.9%.

В тоже время у злокачественных опухолей яичников показатели апоптоза находятся в пределах от 5% до 8.4%, а интенсивность пролиферативных процессов колеблется от 42% до 64.4%. Исходя из полученных результатов видно, что имеется четкое разделение этих трех гистотипов опухолей яичников по изучаемым показателям апоптоза и пролиферативной активности, согласно которому любую опухоль яичника можно отнести к тому или иному классу - доброкачественная, пограничная или это злокачественная опухоль, что может оказать существенную помощь при дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей в практической деятельности.

Проведенные нами исследования подтверждают наш клинический опыт и дают биологическое обоснование тактике лечения эпителиальных опухолей яичников. Так у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными

опухолями яичников мы рекомендуем выполнять раннее органосохраняющее хирургическое лечение, по возможности лапароскопическим доступом, для того чтобы не допустить роста активно пролиферирующей опухоли.

У пациенток с ЭОЯ периода пери- и постменопаузы, мы также придерживаемся, тактики раннего хирургического лечения, даже при небольших размерах новообразования в яичнике, так как согласно раннее проведенным исследованиям в постменопаузе 60% опухолей имеют размеры от 2 до 5 см в диаметре, однако 79% из них составляют цистаденомы (Авалиани Х.Д. 2002, Манухин И.Б. 2003), то есть активно пролиферирующие опухоли. Таким образом, мы считаем необоснованным длительное динамическое наблюдение за такими пациентками даже при небольших размерах опухоли и нормальных показателях онкомаркеров.

С другой стороны у пациенток репродуктивного возраста с пограничными эпителиальными опухолями и нереализованной репродуктивной функцией при высокой интенсивности процессов апоптоза в опухолевой ткани, мы считаем допустимым выполнение аднексэктомии на стороне поражения, биопсии контрлатерального яичника и субтотальной резекции большого сальника.

Оценка состояния иммунной системы у больных с эпителиальными опухолями яичников.

Еще одним из этапов нашей работы было изучение состояния иммунной системы у пациенток с эпителиальными опухолями яичников. ' Состояние клеточного и гуморального звена иммунитета определялось в периферической крови 55 пациенток больных эпителиальными опухолями яичников (ЭОЯ), из которых 20 пациенток с ДЭОЯ, 18 пациенток с ПЭОЯ и 17 с РЯ. Группу сравнения составили 25 практически здоровых женщин в возрасте от 18 до 45 лет, с фоновым уровнем ^М антител к лимфотропным вирусам (цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу герпеса 6 типа (ВГ-6) и вирусу Эпштейн Барр (ВЭБ), то есть с отсутствием превышения нормальных значений уровня антител к этим вирусам. В данной группе не были

обнаружены и клинические проявления недостаточности иммунной системы. Средний возраст женщин основной группы и группы сравнения составил 44,3±8,2 и 43,5±6,2 лет. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели иммунного статуса пациентов с эпителиальными

опухолями яичников (М± т)

Показатель Интервал Группа

ы ДЭОЯ ПЭОЯ РЯ сравнени

нормальн п = 20 п=18 п=17 я

ых п = 25

значений

Лейкоциты

абс 10*9/л 4,0-9,0 4,т2±1,25 4,4+1,23 4,91+1,25 6,41+1,42

Лимфоциты

% 19-37 29,72+9,2 23,5+6,1 20,2+6,1 31,1+3,4

абс. 1200-3000 1471+31 1311+26 1202+29 1990+42

СБ3, абс. 800-2200 1011+28 1001+25 711+21* 1351+32

СБ4,а6е. 600-1600 637+18 523+17 495+10* 831,8+22

СБ8,а6е. 300-800 432+13 429+24 381+14* 620+23

СБ4/СБ8 1,0-2,5 1,47+0,4 1,2+0,15 1,29+0,31 1,34+0,29

СБ16, % 6-20 12,2+3,4 11,4+2,5 8,28+2,03 8,74+3,1

НЬА-БК+ 5-20 14,3+3,6*** 16,42+4,4** 23,60+4,9* 7,9+3,5

СБ19,а6е. 100-500 150,8+7,2 146+1,2** 116+5,9* 218,9+12

тг% 100-250 286+7,4 264+5,1 356+7,6 204+5,0

^М мг% 80-250 227+38 202+19 238+39 189,4+4,0

мг% 900-1800 1009+96 978+43 892+41* 141+80

* различия между РЯ и контролем (р<0,05) ** различия между ПЭОЯ и контролем (р<0,05) ***различия между ДЭОЯ и контролем (р<0,05)

Полученные нами данные, демонстрируют определенные особенности иммунного статуса пациенток с опухолями яичников. Наиболее характерные изменения обнаружены в Т-клеточном звене иммунитета. Во всех группах эпителиальных опухолей имеется прогрессивное снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов по сравнению с контролем.

У больных с ПЭОЯ и РЯ по сравнению со здоровыми женщинами и пациентками с ДЭОЯ имеется достоверное прогрессивное снижение абсолютного числа всех основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови. Особенно хотелось бы отметить прогрессивное снижение СБ4+ (хелперов) (523+17 и 495+10 по сравнению с 831,8±22 и 637±18 соответственно). Так же в группе пациенток с РЯ по сравнению с ДЭОЯ имеется снижение СБ 16+ клеток или естественных киллеров (8,28+2,03% и 12,2+3,4% соответственно). Однако этот показатель достоверно не отличается от здоровых женщин.

Совокупность этих признаков позволяет сделать вывод о том, что при раке яичников страдает, прежде всего, клеточное звено иммунитета, а именно, та цепь, которая опосредуется функциональной активностью Т-лимфоцитов хелперов первого типа.

Необходимо отметить достоверное повышение процента активированных Н1А-БЯ+ клеток у пациенток с ЭОЯ по сравнению со здоровыми женщинами, которое наиболее выражено в группе больных с РЯ (23,6+4,9 и 7,9+3,5 у здоровых женщин) и является одним из признаков нарушения иммунного гомеостаза.

Для оценки состояния гуморального иммунитета у пациенток с ЭОЯ нами определялся уровень IgA, ^М, в периферической крови. На основании полученных данных у исследуемых пациенток, вне зависимости от степени распространенности опухолевого процесса, отмечается повышение продукции IgA и снижение продукции ^в, при этом содержание ^М достоверно не изменяется (таблица 4). Такие изменения косвенно свидетельствуют об активности Т-хелперов 2 типа и, следовательно, снижении активности Т-хелперов 1 типа. Данный дисбаланс наиболее выражен у пациенток с раком яичников.

Анализируя полученные результаты мы выявили, что в наибольшей степени злокачественные опухоли яичников коррелировали со снижением СБ4+клеток (г = 0,62, р < 0,05), увеличением ^ (г =0,58, р < 0,05) и

увеличением процента ИЬЛ БК+ клеток (г = 0,68, р < 0,05), и эти показатели, на наш взгляд, являются наиболее значимыми для пациенток с опухолями яичников.

Необходимо отметить, что указанные изменения в иммунном статусе развивались на фоне различных клинических проявлений недостаточности иммунной системы (таблица 5). Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее часто клинические признаки недостаточности иммунной системы встречались у пациенток с раком яичников, что так же свидетельствует о глубоких нарушениях иммунной системы в этой группе больных. Таблица 5. Частота встречаемости клинических, признаков

недостаточности иммунной системыу пациенток с опухолями яичников.

Клинические признаки ДЭОЯ п= 20 ПЭОЯ п=18 РЯ п=17

Частые простудные заболевания 40% (8) 50% (9) 88,2% (15)

Субфебрилитет 15% (3) 5,6% (1) 41,2% (7)

Хронические воспалительные процессы носоглотки и бронхолегочного аппарата 35% (7) 39% (7) 58,8% (10)

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза и 25% (5) 39% (7) 76,5% (13)

внутренних органов

Сочетанная герпетическая инфекция 30% (6) 50% (9) 82,4% (14)

Превышение титров антител к 55% (11) 50% (9) 94,1% (16)

цитомегаловирусу

Гнойничковые поражения кожи 10% (2) - 5,9% (1)

Аллергия 5%(1) 5,6(1) -

Дисбактериоз кишечника и 45% (9) 55,6% (10) 88,2% (15)

слизистых

Всего больных с клиническими

проявлениями иммунной 55% (11) 65% (15) 94,1% (16)

недостаточности

Как видно из таблицы 6 выявленные изменения в состоянии иммунной системы у больных с ЭОЯ наблюдались также на фоне повышения активности лимфотропной герпетической инфекции, в частности превышения нормальных значений титра антител к цитомегаловирусу (ЦМВ). Так в группе сравнения активная цитомегаловирусная инфекция выявлялась только в 1,25% (5) случаев, в то время как в группе ДЭОЯ - в

55% (11), у пациенток с ПЭОЯ в 50% (9), а в группе злокачественных опухолей - у 94,1% (16) пациенток. Эти данные на наш взгляд объясняют повышение уровня ИЬА-БЯ+ лимфоцитов и согласуются с более ранними наблюдениями (Черноусов А.Д., Наби-Заде К.Т. 2002).

Таким образом, иммунный статус пациенток с опухолями яичников характеризуется снижением общего количества Т-лимфоцитов, СБ3+, СБ4+ клеток, нарушением соотношения СБ4/СБ8 клеток, повышением активированных ИЬА-БЯ+ клеток и дисбалансом иммуноглобулинов, проявляющимся преимущественно повышением содержания 1&А. При этом данные изменения наиболее выражены в группе пациенток с РЯ. Кроме того, в этой группе пациенток наблюдалась самая высокая частота цитомегаловирусной инфекции и клинических проявлений недостаточности иммунной системы.

Выявленные изменения иммунного гомеостаза у больных с эпителиальными опухолями яичников свидетельствуют о напряжении иммунного ответа в группе ДЭОЯ и значительной иммунодепрессии у пациенток с ПЭОЯ и, особенно с раком яичников. Поэтому в послеоперационном периоде всем пациентам с опухолями яичников показано проведение иммунотерапии, которая необходима как для профилактики возможных гнойно-септических осложнений (в случае доброкачественных новообразований), так и для профилактики прогрессирования опухолевого процесса в период до начала химиотерапии (в случае злокачественных опухолей). Контроль за состоянием иммунной системы и эффективностью проведенного лечения у пациенток с эпителиальными опухолями яичников в послеоперационном периоде, мы рекомендуем осуществлять при помощи таких показателей иммунного статуса как СБ4+, ИЬА-БЯ+ и 1&А, так как они являются наиболее значимыми для таких пациенток.

Таким образом, проведенные нами исследования могут способствовать ранней диагностике рака яичников и улучшению результатов лечения яичниковых новообразований.

Выводы.

1. К факторам риска возникновения яичниковых новообразований относятся: нарушение менструальной и генеративной функции, высокая частота инфекционных заболеваний в период становления репродуктивной системы, доброкачественные опухоли яичников в анамнезе.

2. Имеется четкое разделение доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичника по показателям апоптоза и пролиферативной активности, согласно которому любую эпителиальную опухоль яичника можно отнести к тому или иному гистологическому типу.

3. Эпителиальные опухоли яичников, вне зависимости от гистологического типа, обладают высокой пролиферативной активностью.

4. Процессы апоптоза в доброкачественных эпителиальных опухолях яичников находятся на низком уровне или практически отсутствуют, в пограничных опухолях - достигают максимальной активности, а в злокачественных опухолях интенсивность апоптоза вновь снижается.

5. У пациенток с эпителиальными опухолями яичников для определения состояния иммунной системы достаточно определение следующих показателей иммунного статуса: СБ4+, Н1А-БЯ+ клеток и IgA, так как они являются наиболее значимыми и дают возможность прогнозировать развитие патологического процесса.

Практические рекомендации.

1. Для дифференциальной диагностики доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичников необходимо проводить определение апоптоза и пролиферативной активности в опухолевой ткани. Это позволяет выбрать оптимальный объем оперативного лечения.

2. Высокий пролиферативный потенциал клеток эпителиальных опухолей яичников требует онкологической настороженности. Тактика ведения пациенток с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников должна склоняться к более раннему органосохраняющему хирургическому лечению, динамическое наблюдение за такими пациентками не обосновано.

3. Необходимость обязательного хирургического лечения опухолей яичников у пациенток в постменопаузе обосновывается высокой пролиферативной активностью этих опухолей. Наблюдение за такими пациентками не допустимо, даже при небольших размерах опухоли и нормальных показателях онкомаркеров.

4. У пациенток репродуктивного возраста с пограничными опухолями яичников и нереализованной репродуктивной функцией при высокой активности процессов апоптоза в опухолевой ткани допустимо выполнение односторонней аднексэктомии с биопсией контрлатерального яичника и субтотальной резекцией большого сальника.

5. Определение показателей иммунного статуса, таких как СБ4+, НЬЛ-БЯ+ клеток и IgA, у пациенток с эпителиальными опухолями яичников позволяет выделить группу пациенток для возможной заместительной иммунотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Преимущество лапароскопического доступа при хирургических вмешательствах у больных с опухолями яичников.//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Великий Новгород - Алматы. - 2003. - С.38-46. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, ХДАвалиани, Т.И.Синельникова

2. Профилактика осложнений со стороны мочевых путей при выполнении лапароскопической тотальной гистерэктомии.// Международный конгресс « Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». -М. - 2003. - С.25-26. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, ХДАвалиани, Т.И.Синельникова).

3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников у пациенток репродуктивного возраста.// Международный конгресс с курсом эндоскопии « Новые технологии в гинекологии». - М. - 2003.- С. 84-85. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, ХДАвалиани, Т.И.Синельникова).

4. Опыт лечения злокачественных опухолей яичников лапароскопическим доступом.// Международный конгресс с курсом эндоскопии « Новые технологии в гинекологии».- М. - 2003. - С. 159-160. (И.Б.Манухин, М.М.ВЫСОЦКИЙ, Т.И.Синельникова).

5. Оптимизация хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников у пациенток репродуктивного возраста. // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М. - 2003.-С.59. (ХДАвалиани, Т.И.Синельникова).

6. Хирургическое лечение пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в постменопаузе лапароскопическим доступом. // Материалы X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».- М. - 2003. - С. 144. (М.М.Высоцкий, И.Б.Манухин, ХДАвалиани, Т.И. Синельникова).

7. Анализ затрат времени на тотальную лапароскопическую гистерэктомию. // Материалы X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2003. - С.264. (М.М.Высоцкий, И.Б.Манухин, Х.Д.Авалиани, Т.И.Синельникова).

8. Коррекция эндотоксинемии у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. // Материалы X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».- М. - 2003. - С.264. (И.Б.Манухин, М.МВысоцкий, В.А. Фарманян, ХД.Авалиани, Т.И.Синельникова).

9. Возможности малоинвазивной хирургии при лечении начальных стадий рака яичника. // Материалы XI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство»,- М. - 2004. - С. 186. (МФ.Кахриманова, И.Б. Манухин, М.М.Высоцкий, Х.Д.Авалиани, Т.И. Синельникова). Ю.Иммунологические аспекты эпителиальных опухолей яичников. // Материалы XI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».- М. - 2004. - С. 340. (Т.И.Синельникова, И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий).

11.Определение показателей апоптоза и пролиферации у больных эпителиальными опухолями яичников. // Материалы XI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».- М. - 2004. - С. 545. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, Т.Н. Синельникова).

12.Лапароскопическая гистерэктомия у пациенток с опухолями яичников: 5-летний опыт. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №2. — С.45-47. (И.Б.Манухин, ММВысоцкий, Х.Д.Авалиани, Т.Н. Синельникова).

13.Лапароскопическая пангистерэктомия в сочетании с субтотальной оментэктомией. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С. 107-108. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, Т.Н. Синельникова, Х.Д.Авалиани).

14. Показатели апоптоза и пролиферативной активности у больных с эпителиальными опухолями яичников. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Том 3. - №4. - С. 18-22. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, Т.Н. Синельникова, Ю.Ю. Андреева).

15. Иммунологические аспекты эпителиальных опухолей яичников. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Том 3. -№5. в печати. (И.Б.Манухин, М.М.Высоцкий, Т.И.Синельникова, А.Д. Черноусое).

Заказ №342. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

» 1 78 28

РНБ Русский фонд

2005-4 15233