Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение показателей перекисного окисления липидов при плевральных выпотах

ГОУ ВПО АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

БЕЛЯКОВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТАХ

Специальность 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Астрахань - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трубников Герман Александрович

Научный консультант

кандидат медицинских наук Резаев Анатолий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « /Л /А

час.

на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан /А февраля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат мед. наук, доцент X? ^ Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Плевральные выпоты встречаются довольно часто у больных терапевтических стационаров, составляя в общей структуре заболеваний 3%-10% (Гембицкий Е.А.,1994). Известно, что плевральный выпот в подавляющем большинстве случаев не является самостоятельным патологическим процессом, а представляет собой осложнение тех или иных заболеваний. Особое место среди плевральных выпотов занимают экссудаты при плевритах, развивающихся на фоне пневмонии, злокачественных новообразований и туберкулеза легких.

Дифференциальная диагностика природы экссудативного плеврита нередко вызывает затруднения, обусловленные рядом причин: однообразием клинических проявлений, однотипностью характера экссудата, низкой частотой обнаружения в плевральной жидкости достоверных маркеров той или иной природы (атипичные клетки, микобактерии туберкулеза и др.). По мнению А.Г. Чучалина (2001), плевральный выпот должен быть предметом активных научных исследований, и необходимо сконцентрировать усилия для совершенствования его диагностики.

По литературным данным, в основе формирования воспалительных и опухолевых заболеваний бронхолегочной системы лежат реакции свободнорадикального окисления липидов. В процессах липидного обмена в организме активно участвует система перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Вторичные продукты окисления липидов, накапливаемые в тканях, обладают высокой реакционной способностью. Они и определяют многочисленные повреждающие эффекты, включая цитотоксические. В основе этих эффектов лежит их взаимодействие со структурными компонентами мембран. При этом изменяются не только липидный матрикс клеточных мембран, но и белковые молекулы в их составе. Антиоксидантная же система обеспечивает связывание и модификацию свободных радикалов, предупреждает образование перекисей и осуществляет их разрушение. Снижение антиоксидантной защиты приводит к нарушению структурно-функциональной целостности клеточных и субклеточных мембран (Ушкалова В.Н. с соавт., 1993).

Доказательство патогенетической связи изменений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма с возникновением патологического процесса в лёгких и плевре может служить основанием для разработки новых информативных диагностических тестов с целью верификации природы плеврального выпота, основанием для коррекции проводимой терапии. Все это позволяет считать изучение показателей системы ПОЛ-АОЗ при патологических процессах, сопровождающихся формированием плеврального выпота, актуальной задачей современной клиники внутренних болезней.

Цель исследования. Разработать новые подходы: к диагностике характера и генеза плеврального выпота, к выбору рациональной патоге-

нетической терапии на основе анализа показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели системы «перекисное окисление липидов - антиок-сидантная защита» и дать характеристику качественных и количественных их изменений в зависимости от основного заболевания при исследовании плевральной жидкости.

2. Оценить изменения показателей перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты у больных с плевральным выпотом различного генеза по результатам исследования сыворотки крови и эритроцитов.

3. Сопоставить характер изменений процессов перекисного окисления ли-пидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости у больных с различной природой заболевания.

4. Установить значение показателей системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в дифференциальной диагностике плевральных выпотов различного генеза и в выборе оптимальных комплексных схем лечения.

5. Определить значение интегрального антиоксидантного потенциала крови для обоснованности назначения антиоксидантов и для оценки эффективности комплексного лечения больных с неспецифической природой экссудатив-ного плеврита.

Научная новизна. Впервые проведено исследование процесса пе-рекисного окисления липидов в плевральной жидкости с оценкой ан-тиоксидантной защиты организма у больных с плевральными выпотами различного генеза. Результаты параллельного исследования показателей системы ПОЛ-АОЗ крови и плевральной жидкости указывают на новые возможности в дифференциальной диагностике плевральных выпотов экссудативного и транссудативного генеза, а также в разграничении экссудативных плевритов различной этиологии.

Впервые установлены антиоксидантные свойства Эхинацеи пурпурной и отмечен мягкий фитотерапевтический эффект отвара этой травы, используемого в комплексной терапии больных с неспецифическим плевритом при внебольничной пневмонии.

Практическая значимость работы. В сложных случаях диагностики показатели перекисного окисления липидов в крови и плевральной жидкости позволяют уточнить характер воспалительного процесса для верификации природы экссудативного плеврита. С учетом выраженности нарушений перекисного окисления липидов при плевральных выпотах возможен подбор средств патогенетической терапии, в частности - антиоксидантов. Такой подход к лечению плеврального выпота будет способствовать восстановлению процессов перекисного окисления липидов и улучшит результаты проводимой терапии. Способ оценки выраженности нарушений в системе ПОЛ-АОЗ с помощью расчета антиоксидантного потенциала крови является доступным для практической медицины, при этом динамика величины антиоксидант-

ного потенциала может служить критерием эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных с плевральным выпотом различного генеза имеет место дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующийся снижением анти-оксидантной защиты организма и накоплением в крови и плевральной жидкости вторичных продуктов перекисного окисления липидов.

Малоновый диальдегид, каталаза, супероксиддисмутаза, церуло-плазмин можно отнести к разряду наиболее информативных диагностических показателей системы ПОЛ-АОЗ в разграничении характера и природы плеврального выпота.

Изменения процесса перекисного окисления липидов у больных с экссудативным плевральным выпотом имеют тесную взаимосвязь с выраженностью воспаления в плевре.

Для экссудативного плеврита злокачественной этиологии характерен высокий уровень малонового диальдегида (вторичного продукта ПОЛ), активности церулоплазмина в крови и плевральной жидкости на фоне выраженного снижения общей антиокислительной активности и недостаточной активности супероксиддисмутазы и каталазы.

Апробация. Материалы исследования были представлены и обсуждены на заседании кафедр факультетской терапии с курсом эндокринологии, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, внутренних болезней педиатрического факультета с курсом профпато-логии и ВПТ, внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО, медицинской реабилитации ФПО; на научно-практических конференциях врачей терапевтических отделений городских клинических больниц №2 и №4; итоговых научно-практических конференциях АГМА (г. Астрахань, 2002,2003); на 4-й научной международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2003); на XIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 177 источников (111 отечественных и 66 иностранных авторов). Диссертацию иллюстрируют 17 таблиц и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах обследования 100 больных в возрасте от 18 до 59 лет с плевраль-

ным выпотом различного генеза (из них 47 женщин и 53 мужчины). В зависимости от установленного в клинике диагноза, больные подразделены на 4 группы наблюдения по 25 человек, в их числе: группа больных с неспецифическим экссудативным плевритом, с туберкулезным экссудативным плевритом, с экссудативным плевритом на фоне злокачественного новообразования и больные ИБС с транссудатом при хронической сердечной недостаточности ПБ - III стадии. Для сравнительного анализа использована донорская кровь 20 практически здоровых лиц (группа контроля).

Клинические наблюдения, комплексное лабораторное и инструментально-функциональное обследования больных проводились в условиях различных стационаров г. Астрахани: пульмонологическое отделение и отделение торакальной хирургии АМОКБ № 1, терапевтические отделения ГКБ № 2, №4, отделения областного противотуберкулезного диспансера. Диагностика плевральных выпотов обследованных больных основывалась на результатах клинико-биохимических исследований по общепринятым методикам (таблица 1). Всем больным проводилась плевральная пункция и при необходимости - торакоцентез.

Таблица 1

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Методы обследования больных Количество обследованных

1. Общий анализ крови 100

2. Общий анализ и бактериологическое исследование мокроты на наличие микобакгерий туберкулеза 87

3. Определение содержания белка в сыворотке крови 100

4. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях 100

5. Бронхоскопия с исследованием лаважной жидкости на микобакгерии туберкулеза или гистологическим изучением биоптатов (по показаниям) 47

6. Реакция Манту 65

7. Гистологическое изучение биоптатов плевры при: пунк-ционной биопсии (по показаниям) 9

8. Исследование плевральной жидкости: а) определение удельного веса; б) определение содержания белка; в) реакция Ривальты; г) цитологическое исследование (нативных и окрашенных по Паппенгейму препаратов); д) бакгериоскопическое и бактериологическое исследования 100 100 100 96 100

Для решения поставленных задач в сыворотке крови, эритроцитах и плевральной жидкости больных с плевральным выпотом различного генеза исследовались следующие показатели системы ПОЛ-АОЗ: общая антиокислительная активность, малоновый диальдегид (МДА), восстановленный глутатион (ВГ) и окисленный глутатион (ОГ), ката-лаза (КА), супероксиддисмутаза (СОД), глутатионредуктаза (ГР), це-рулоплазмин (ЦП). По результатам исследования крови в качестве интегральной оценки соотношения прооксидантных и антиоксидантных показателей по методике Лосева А.С., Фесюка А.Ф. (2000) рассчитывалась величина интегрального антиоксидантного потенциала (АОП).

Полученные показатели системы ПОЛ-АОЗ были подвергнуты анализу с помощью статистической программы «Microsoft Excel 2000 SR-1» на ПЭВМ «SUNRISE - Pentium-233 MMX» с использованием стандартных статистических методов. Для определения связи между различными показателями проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r). Степень достоверности полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика больных с неспецифической природой экссудативного плеврального выпота

Ведущими жалобами больных ВП с плевральным выпотом при поступлении в клинику были: кашель (22 пациента - 88%), боль в грудной клетке (14 пациентов - 56%), повышение температуры, тахикардия (23 пациента - 92%), одышка (9 пациентов - 36%). У 11 больных (44%) выявлялись выраженные признаки интоксикации: головная боль, снижение аппетита, потливость и др. При физикальном обследовании грудной клетки локальное притупление перкуторного звука над поверхностью легких выявлялось в 100% случаев. При аускультации выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, наблюдалось отсутствие дыхательных шумов в области притупления перкуторного звука.

У 22 больных ВП с экссудативным плевритом (88% случаев) плевральный выпот имел серозный характер, у 3 пациентов (12%) - сероз-но-гнойный. Диагноз был подтвержден рентгенологически в 100% случаев.

Всем больным ВП, осложненной плевральным выпотом, проводилось бактериологическое исследование мокроты. Возбудители заболевания идентифицированы: Streptococcus viridans - 34%; Streptococcus pneumoniae - 26%; ассоциация грамположительной и грамотрицатель-ной флоры - 40% Лечение больных проводилось антибактериальными препаратами (антибиотиками цефалоспаринового ряда, макролидами), бронхолитиками, препаратами общеукрепляющего действия.

Характеристика больных с экссудативным плевральным выпотом на фоне злокачественного новообразования

Постоянными симптомами заболевания больных с экссудативным

плевритом на фоне злокачественного новообразования являются кашель и одышка (100%). Одышка носит чаще смешанный характер. Кашель у части пациентов был незначительный, периодически с отхож-дением слизисто-гнойной мокроты (< 50 мл в сутки), у других - сухой. Кровохарканье отмечалось у 13 больных (52%) На боли в грудной клетке жаловались 17 пациентов (68%). У 9 больных (36%) наблюдалось повышение температуры тела. Среди наиболее частых признаков интоксикации - головная боль (22 пациента - 88%), слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость (19 пациентов - 76%), потеря веса (8 пациентов - 32%). При физикальном обследовании грудной клетки локальное притупление перкуторного звука выявлялось в 100% случаев. При аускультации влажные хрипы выслушивались у 4 человек (16%), сухие рассеянные хрипы - у 5 человек (20%), ослабленное везикулярное дыхание - у 8 (32%), дыхание не выслушивалось на ограниченном участке грудной клетки со стороны поражения - у 8 человек (32%). У всех больных с экссудативным плевритом на фоне злокачественного новообразования имели место признаки дыхательной недостаточности.

У 11 наблюдаемых больных этой группы (44%) выявлена аденокарци-нома легкого, у 4 (16%) пациентов наблюдался плоскоклеточный рак легкого, у 4 (16%) - недифференцированный рак предстательной или молочной желез, у 3 больных (12%) выявлена мезотелиома плевры, у 3 (12%) -аденокарцинома с локализацией головной опухоли в молочной железе. Из 25 обследованных больных данной группы наблюдения у 6 (24%) наблюдался двусторонний выпот, у 19 (76%) - односторонний, причем, у 13 из них - правосторонний. Тактика лечения больных соответствовала, в основном, симптоматической терапии.

Характеристика больных с туберкулезной природой экссудативного плеврального выпота

У 18 больных (72%) данной группы наблюдения заболевание развивалось остро с появления высокой температуры, болей в грудной клетке при дыхании, нарастающей одышки, чувства тяжести в груди. У 7 пациентов (28%) заболеванию предшествовали признаки общей интоксикации в течение 1,5-2 месяцев (слабость, потливость, снижение аппетита, раздражительность, субфебрилитет). Пациенты предъявляли жалобы на сухой кашель. У 11 (44%) больных этой группы развитию экссудативного плеврита предшествовали различные провоцирующие факторы (ОРВИ, переохлаждения, операции, аборты у женщин). Контакт с больными туберкулезом легких или туберкулез в анамнезе выявлен у 20 (80%) обследованных. При физикальном обследовании грудной клетки, на стороне поражения наблюдалось притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания (вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов).

Очаговая форма туберкулеза легких (ТЛ) диагностирована у 8 человек (35%) данной группы наблюдения, инфильтративная форма туберкулеза -у 17 человек (65%). Диагноз туберкулеза легких подтвержден рентгенологически. В 100% случаев туберкулезный выпот был односторонним.

При постановке реакции Манту, у 17 больных отмечалась положительная реакция в виде папулы диаметром 5 мм и более. Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов были обнаружены у 19 пациентов (76%), у 6 пациентов (24%) микобактерии туберкулеза обнаружены в плевральной жидкости. Принцип лечения больных с плевральным выпотом туберкулезной этиологии основан на применении комбинированных противотуберкулезных препаратов, таких как рифампицин, изониазид, стрептомицин, канамицин, этионамид, пара-зинамид, этионамид.

Характеристика больных ИБС с транссудатом при хронической сердечной недостаточности

Ведущими жалобами больных с транссудатом на фоне хронической сердечной недостаточности были: одышка (в покое), нарастающее чувство нехватки воздуха, боли стенокардического характера. Хроническая сердечная недостаточность соответствовала ИБ - III стадии по классификации Василенко-Стражеско или Ш-^ степени по NYHA (2002). У 22 пациентов (88%) имел место односторонний (правосторонний) плевральный выпот, у 3 пациентов (12%) - двусторонний. Наблюдаемым больным с диагностической и лечебной целями проводилась плевральная пункция. Для транссудата характерно: удельный вес < 1015, содержание белка < 30 г/л, отрицательная реакция Ривальты. Терапия больных с транссудатом была направлена на лечение основного заболевания.

Показатели системы ПОЛ-АОЗ при исследовании крови у больных с плевральным выпотом различного генеза

Проведенное исследование системы ПОЛ-АОЗ в сыворотке и эритроцитах крови у больных с экссудативным плевритом разной этиологии и больных ИБС с транссудатом выявило достоверные различия процессов пероксидации и антиоксидантной защиты. Из таблицы 2 видно, что уровень вторичного продукта перекисного окисления липидов МДА сыворотки крови больных ТЛ с экссудативным плевритом (0,73+0,02 мкмоль/мл), примерно соответствует этому показателю крови больных ИБС с транссудатом (0,72±0,04 мкмоль/мл). По сравнению с группой контроля (0,35±0,02 мкмоль/мл), он увеличен более чем в два раза, но это увеличение значительно меньше увеличения уровня МДА в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией (1,11±0,01 мкмоль/мл). При экссудативных плевритах злокачественной этиологии повышение уровня МДА в сыворотке крови (0,60±0,02 мкмоль/мл) сопровождается его избыточным накоплением в эритроцитах (рис.1). Уровень МДА в эритроцитах крови этой группы больных в среднем составил 13,2±0,8 мкмоль/мл, что достоверно выше, чем у больных с неспецифическим (7,75±0,3 мкмоль/мл) и туберкулезным (4,93±0,2 мкмоль/мл) экссудативным плевритом и у больных ИБС с транссудатом (5,56±0,2 мкмоль/мл). При этом уровень МДА в эритроцитах крови больных с туберкулезным плевритом и больных ИБС с транссудатом приближены к контрольному значению, соответствующему 5,57±0,42 мкмоль/мл.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ПОЛ-АОЗ КРОВИ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА (М±т)

Изучаемые показатели Группа контроля п=20 Больные ВП п=25 Больные ИБС п=25 Больные Р п=25 Больные ТЛ п=25

КА (сыв), ммоль/мг 0,6610,07 0,27±0,01 0,51+0,03 Р1<0,001 Р2<0,001 0,43+0,03 Р1<0,001 Р,<0,02 035+0,01 р,0,01

КА (эршр), моль 62,613,56 5430±2,6 43,8412,4 Р|<0,05 45,55±1,9 р,<0,05 48,76+0,6 р,<0,05

СОД (сыв), усл.едУмг 0,79±0,14 037±0,04 0,64+0,04 р,<0,01 Рз<0,001 0,4110,02 0,72+0,03 Р1<0,01

СОД(эршр),усл.ед/мл 6891Д313 3560^:1233 3906Щ2143 р,<0ДО1 2665,4+1806 Р,<Ш 1*001 419СЩ2369 Р,<№

ЦП (сыв),усл.едУбелка 20,11132 29,210,7 20,47±0,9 р,<0,05 р,<0,001 36,410,8 Р1<0,01 Р2<0,001 22Д8±0Д

АОА плазмы, % 47,58±7,13 39,41 ±2,6 53,5±3,0 р,<0,05 р,<0,001 35,8312,1 р,<0,001 Р2<0,001 50Д8±0,8

МДА(сыв),мкмоль/мл 0^5+0,02 1,1110,01 0,7210,04 р,<0,001 Р,<0,05 0,60+0,02 Р1<0,001 Р,<Д01 0,7310,02 р,0,001

МДА(эртр),мкмоль/ш 5,57±0,42 7,75±03 5^6±ОД р,0,001 р,<0,001 13Д±0,8 Р1<0,001 Р2<0,001 4ДЩ2 р,0,001

Примечание. Сравнение дано: показателей ПОЛ-АОЗ больных ИБС с транссудатом и: Р| - больных с неспецифическим плевритом, р2 -больных с туберкулезным плевритом, р, -больных злокачественным плевритом.

Контроль ВП ИБС Р ТЛ

МДАс (мкмол/мл) А МДАэ (мкмоль/мл)

Рис. 1. Уровень МДА сыворотки (левая шкала) и эритроцитов крови у больных с плевральным выпотом различного генеза и у лиц группы контроля

Выявленное повышение уровня МДА сыворотки крови больных всех обследованных групп свидетельствует об усилении процессов липопероксидации, эндотоксемии. Установлено, что увеличение уровня МДА сопровождается снижением активности антиоксидантных ферментов (таблица 2). Максимальное снижение активности СОД в сыворотке крови (0,37±0,04 усл.ед./мг) и в эритроцитах (3560,4± 123,8 усл.едУмл) имело место у больных с неспецифическим экссудативным плевритом и у больных с экссудативным плевритом на фоне злокачественного новообразования (0,41+0,02 усл.едУмг, 2665,4+180,6 усл.едУмл, соответственно). У больных с транссудатом при ИБС снижение активности СОД в крови было менее выражено (рис 2). Данные показатели крови лиц группы контроля соответствуют 0,79±0,14 усл.ед./мг и 6891,2±313 усл.ед./мл. Активность СОД в сыворотке крови больных с туберкулезным плевритом равнялась 0,72±0,03 усл.едУмг, что лишь незначительно ниже контрольной величины. Следовательно, при специфическом воспалении в данном случае достаточно активно проявляет себя анти-оксидантная система.

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 8000 6000 4000 2000 0

А П й к: 1

Контроль ВП ИБС Р ТЛ

■■■ СОДс (у.е./мг) а СОДэ (у.е /мл)

Рис. 2. Активность СОД сыворотки (левая шкала) и эритроцитов крови у больных с плевральным выпотом различного генеза и у лиц группы контроля

Активность каталазы (рис 3) достоверно снижена у больных с экс-судативным плевритом на фоне злокачественного новообразования в сыворотке крови (0,43±0,03 ммоль/мг) и в эритроцитах (45,55±1,9 моль), по сравнению с группой контроля (0,66±0,07 ммоль/мг и 62,6±3,56 моль, соответственно). Максимальное снижение среднего значения активности КА сыворотки крови отмечено у больных с неспецифическим парапневмоническим экссудативным плевритом (0,27±0,01 ммоль/мг). У больных с туберкулезным экссудативным плевритом (0,35±0,01 ммоль/мг) снижение активности КА сыворотки проявляется в большей мере, чем снижение активности СОД. В эритроцитах при ТЛ значение активности КА равно 48,76±0,6 моль.

Максимальное снижение активности КА в эритроцитах крови отмечено у больных ИБС с транссудатом (43,84+2,4 моль).

Характерное снижение активности СОД и КА у обследованных больных отражает угнетение системы антиоксидантной защиты, что может быть связано с повышенным расходом антиоксидантных ферментов в условиях ускоренной генерации лейкоцитами активных форм кислорода при гипоксии и при выраженном воспалении в легких и плевре.

При сравнении каждого из исследуемых показателей антиоксидант-ной защиты сыворотки крови с данными показателями эритроцитов в большинстве случаев выявляется умеренная положительная корреляционная связь.

[■■■ КАс(ммоль/мг) А КАэ (моль)

Рис. 3. Активность КА сыворотки (левая шкала) и эритроцитов крови у больных с плевральным выпотом различного генеза и у лиц в группы контроля

Между уровнем МДА и активностью супероксиддисмутазы и ката-лазы сыворотки крови имеет место отрицательная корреляционная связь (рис.4).

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Кдагроль ВП ИБС Р ТЛ

I-•-МДА -СОД --4--КА I

Рис. 4. Средние значения (М) уровня МДА и активности СОД и КА сыворотки крови больных исследуемых групп (усл. ед.)

Максимальна она у больных с неспецифическим плевритом при ВП: между уровнем МДА и активностью КА сыворотки - сильная отрицательная корреляционная связь (г= -0,817), между уровнем МДА и активностью СОД - умеренная отрицательная корреляционная связь (г=-0,593).

Активность церулоплазмина сыворотки крови была наиболее выражена у больных с плевритом злокачественной этиологии и составила 36,4±0,8 у.е./белка, что достоверно выше, чем у больных с неспецифическим экссудативным плевритом (29,2+0,7 у.е. /белка) и плевритом туберкулезной этиологии (22,28+0,2 у.е. /белка). Активность ЦП сыворотки крови больных с экссудативным генезом плеврального выпота значительно превышает этот показатель сыворотки крови больных ИБС с транссудатом (20,47+0,9 у.е. /белка), четко отражая выраженность воспаления легких и плевры. Полагаем, что активность ЦП можно отнести к разряду высокоинформативных лабораторных показателей в дифференциальной диагностике экссудата от транссудата.

Контроль ВП ИБС Р ТЛ

Рис. 5. Активность ЦП сыворотки крови у больных с плевральным выпотом различного генеза и у лиц группы контроля

Общая АОА плазмы (рис.6) у лиц группы контроля соответствует 47,58+7,13%. Показатели общей АОА плазмы у больных с туберкулезным экссудативным плевритом и у больных ИБС с транссудатом достоверно не различались (р>0,05), приближаясь к контрольному значению. Снижение АОА плазмы отмечалось у больных с неспецифическим экссудативным плевритом (39,41+2,6%), и особенно резко была снижена АОА у больных с экссудативным плевритом злокачественной этиологии (35,83+2,1%). Низкий уровень АОА свидетельствует о нарушении липидного обмена и, по нашим данным, говорит в пользу экссудативного плеврита (неспецифической или злокачественной этиологии).

Известно, что качественный состав крови также как и выраженность сосудистой проницаемости, характер и степень нарушений барьерных функций плевры влияет на характер плеврального выпота.

Рис. 6. Антиокислительная активность плазмы крови у больных с плевральным выпотом различного генеза и у лиц в группе контроля

Плевральный выпот - своеобразный интегральный показатель взаимодействия различных патофизиологических явлений и биохимических процессов в организме.

Показатели системы ПОЛ-АОЗ при исследовании плевральной жидкости больных с плевральным выпотом различного генеза

Исследование показателей ПОЛ-АОЗ в плевральной жидкости позволяет глубже понять патогенез заболеваний, сопровождающихся формированием плеврального выпота.

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ПОЛ-АОЗ ПОДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙЖВДКОСТИ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА (М±т)

Изучаемые показатели Экссудат неспецифнче-ской природы Транссудат больных ИБС п=25 Экссудат злокачественной приводы Экссудат туберкулезной приводы

КА ммоль/мг 0,1210,007 0,2110,02 0,0,01 Р,<0,01 0,1310,005 0,16Ю,002

сод усл.ед./мг 1,2210,08 3,110,2 р ,<0,001 р2<0,001 р,<0.01 2,1310,1 р,<0,001 р2<0,001 0,9610,06 р1<0,002

им усиея.Л5елка 26,710,8 20,811,1 р,<0,001 р,<0,001 34,211,21 р,<0,001 р,<0,001 22,710,7 Р.<0,01

АОА % 41,512,9 48,711,9 Р|<0,05 р,<0,001 р,<0,02 р,<0,001 48,111,1

МДА мкмоль/мл 0,88±0,06 0,7410.08 р1>0,05 Р^О.О! 1,210,08 р,<0,01 р,<0,001 0,6410,03 р,<0,01

Примечание Сравнение дано показателей ПОЛ-АОЗ больных ИБС с транссудатом и р! - больных с неспецифическим плевритом, р2 - больных с туберкулезным плевритом, рз больных злокачественным плевритом

Из таблицы 3 видно, что самый высокий средний уровень МДА отмечается в экссудате больных со злокачественным новообразованием, он соответствует 1,2±0,08 мкмоль/мл. В экссудате больных ВП уровень МДА составляет 0,88±0,06 мкмоль/мл, в транссудате больных ИБС -0,74+0,08 мкмоль/мл (рис. 7). Значительное превышение уровня МДА в экссудатах различной этиологии по сравнению с транссудатом свидетельствует об интенсивности процессов пероксидации и о более глубоких нарушениях гомеостаза в организме больных с экссудативным плевритом. Есть основание полагать, что уровень МДА в плевральной жидкости превышающий 1 мкмоль/мл может служить одним из диагностических признаков злокачественности процесса.

Рис. 7. Уровень МДА плевральной жидкости у больных с экссудатив-ным плевритом различной этиологии и у больных ИБС с транссудатом

Активность СОД была минимальной в плевральной жидкости у больных с ТЛ (рис. 8).

сод

4 /

1_ 2 3 /

с* ? / 1 т

5 1 0 / 1 н 9ВШ& -ш)

ВП ИБС Р ТЛ

Рис 8. Активность СОД плевральной жидкости у больных с экссудатив-ным плевритом различной этиологии и у больных ИБС с транссудатом

Активность СОД при ТЛ равнялась 0,96+0,06 усл.ед./мг, что достоверно ниже, чем в транссудате больных ИБС (3,1+0,2 усл.едУмг), экссудате больных ВП (1,22+0.08 усл.едУмг) и в экссудате больных со злокачественным новообразованием (2,13+0,1 усл.едУмг).

Активность КА (рис. 9) в экссудате у больных с туберкулезным плевритом (0,16+0,002 у.еУмг) была ниже, чем в транссудате у больных ИБС (0,21 +0,02 у.еУмг), но несколько превышала активность КА в экссудате неспецифической (о, 12+0,007 у.еУмг), и злокачественной этиологии (0,13+ 0,005 у.еУмг).

Рис. 9. Активность КА в плевральной жидкости у больных с экссудативным плевритом различной этиологии и у больных ИБС с транссудатом

Средний показатель активности ЦП в плевральной жидкости больных с плевритом злокачественной этиологии составил 34,2+1,21 усл.ед/белка (рис. 10), что достоверно выше, чем у больных с экссудативным неспецифическим плевритом (26,7+0,8 усл.ед./белка) и плевритом туберкулезной этиологии (22,7+0,7 усл.едУбелка).

ВП ИБС Р ТЛ

Рис. 10. Активность ЦП плевральной жидкости у больных с экссудативным плевритом различной этиологии и у больных ИБС с транссудатом

На фоне злокачественного новообразования у больных с экссудатив-ным плевритом активность церулоплазмина максимальна, как в крови, так и в плевральной жидкости.

Общая АОА плевральной жидкости больных ИБС (48,7±1,9 %) и больных туберкулезным плевритом (48,1+1,1%) достоверно выше, чем АОА плевральной жидкости больных с неспецифическим плевритом (41,5+2,9%). У больных со злокачественным новообразованием АОА плеврального выпота снижена до 32,49+1,9 % (рис 11).

ВП ИБС Р ТЛ

Рис. 11. Антиокислительная активность плевральной жидкости у больных с экссудативным плевритом различной этиологии и у больных ИБС с транссудатом

При сравнении общей АОА плазмы крови и плевральной жидкости во всех исследуемых группах больных выявлена сильная положительная корреляционная связь.

Таким образом, у всех больных с плевральным выпотом, независимо от его генеза, в крови и в плевральной жидкости выявляется дисбаланс в звеньях системы ПОЛ-АОЗ. Он выражается снижением активности анти-оксидантных ферментов (СОД, КА), увеличением уровня одного из вторичных продуктов пероксидации - МДА и повышением активности церулоплазмина. Изменения процессов ПОЛ-АОЗ более выражены у больных с экссудативным плевритом, чем у больных с транссудатом при ИБС. Полагаем, что низкий уровень общей антиокислительной активности крови и плевральной жидкости при уровне ЦП более 30 усл.ед./белка может свидетельствовать о злокачественной природе плеврального выпота.

Антиоксидантный потенциал крови у больных с неспецифическим экссудативным плевритом и его изменение в процессе лечения

В качестве интегральной оценки соотношения прооксидантных и антиоксидантных показателей по результатам исследования крови рассчитывался антиоксидантный потенциал (АОП), позволяющий оценить степень дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ. В норме величина АОП крови близка к единице. Значение АОП ниже единицы свидетельству-

ет о сдвиге равновесия в сторону усиления процессов ПОЛ. Значение АОП выше единицы свидетельствует об активации защитных антиок-сидантных механизмов.

У обследованных больных с экссудативным плевритом при ВП значения АОП крови в 100% случаев были ниже единицы, что говорит о сдвиге равновесия в системе ПОЛ-АОЗ в сторону усиления процессов пероксидации. Среди наблюдаемых больных с неспецифическим плевритом выявлена группа пациентов с пониженным АОП (0,94 - 0,75) и группа пациентов с резким снижением АОП (0,75 - 0,55). Незначительное снижение АОП расценивается как «стадия тревоги» в процессе активации свободнорадикального окисления. У 23-х из 25-ти больных ВП отмечено резкое снижение АОП. Оно может свидетельствовать о развитии в организме «окислительного стресса». Таких пациентов следует относить к группе повышенного риска формирования осложнений. В схему лечения им, очевидно, показано нацеленное назначение антиоксидантов.

В лечении больных с неспецифическим экссудативным плевритом использовалась комплексная схема, включающая антибактериальные препараты в стандартных дозировках, применяемые при лечении пневмонии: антибиотики цефалоспоринового ряда (цефалотин, цефо-таксим, цефепим) в комбинации с макролидами (эритромицин, кларит-ромицин, спирамицин), мукобронхолитиками (мукалтин, теотард), лечебной физкультурой. Ряд больных в качестве антиоксиданта получали отвар травы Эхинацеи пурпурной.

В лабораторных условиях, по методу Г.И.Клебанова (1988), определялась общая антиокислительная активность некоторых лекарственных средств. Зная, что лечебный эффект Эхинацеи пурпурной основан на активации клеточного иммунитета, что является показанием к назначению больным ВП, in vitro мы исследовали величину ее антиокислительной активности. Впервые установлено, что величина антиокислительной активности Эхинацеи пурпурной составляет 37,1% - выраженный антиоксидантный эффект.

Одиннадцати из 23-х больных ВП с резким снижением АОП в комплексную терапию в качестве антиоксиданта был добавлен отвар травы Эхинацеи пурпурной. В этом случае клинические признаки выздоровления наступали на 16-17 сутки пребывания в стационаре. Восстановление интегрального антиоксидантного потенциала крови у этих больных (до 0,96) уже клинически подтверждает выраженные антиокси-дантные свойства Эхинацеи пурпурной. Побочных действий от применения отвара травы не обнаружено.

У двенадцати из 23-х больных, не получающих антиоксидантной терапии, клинические признаки выздоровления наступали только к 21 дню пребывания в стационаре. В этой группе сравнения величина АОП нормализовалась на 3-4 дня позже.

Таким образом, показатели системы ПОЛ-АОЗ являются одним из критериев гомеостаза, их изменения у больных с плевральным выпотом различного генеза свидетельствуют о выраженности процессов

свободнорадикального окисления, подавлении ферментативной активности антиоксидантной защиты организма, степени интоксикации. Сравнительная характеристика отклонений некоторых показателей ПОЛ-АОЗ крови от контрольных величин и различия этих показателей в плевральной жидкости могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики экссудативных плевритов. Показатели системы ПОЛ-АОЗ имеют не только диагностическое значение, они могут быть полезны для коррекции применяемой терапии и для контроля эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с плевральным выпотом, независимо от этиологии и генеза, выявляется дисбаланс в системе «перекисное окисление ли-пидов - антиоксидантная защита», более выраженный у больных с экссудативным плевритом, чем у пациентов с транссудатом.

2. Дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов - антиокси-дантная защита» у больных с плевральным выпотом проявляется повышением уровня малонового диальдегида и снижением активности супероксиддисмутазы, каталазы, характеризуется однонаправленностью изменений процесса пероксидации в крови и плевральной жидкости.

3. Высокий уровень в плевральной жидкости малонового диальдегида (1-1,2 мкмоль/мл) и активности церулоплазмина (33-34,2 усл.ед../белка) на фоне падения антиокислительной активности, недостаточной активности супероксиддисмутазы и каталазы в крови и плевральной жидкости могут служить дифференциально-диагностическим признаком экссудативного плеврита злокачественной этиологии.

4. Результаты параллельного исследования крови и плевральной жидкости по показателям перекисного окисления липидов в наибольшей степени отражают активность локального воспаления, могут служить критерием выраженности плеврального воспаления и показанием к назначению антиоксидантной терапии.

5. Комплексное лечение больных с неспецифическим экссудативным плевритом, включающее применение Эхинацеи пурпурной, способствует ускоренному восстановлению процессов липопероксидации, для контроля эффективности проводимой терапии может быть использована динамика изменений интегрального антиоксидантного потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики плеврального выпота рекомендуется исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости, при этом наиболее информативными являются уровень малонового диальдегида, общей антиокислительной активности, активность каталазы, супероксиддисмутазы, церуло-плазмина.

2. Для обоснованного назначения в комплексную терапию антиокси-дантов и с целью контроля эффективности проводимого лечения рекомендуется определение интегрального показателя системы ПОЛ-АОЗ - величины антиоксидантного потенциала крови.

3. Отвар травы Эхинацеи пурпурной, обладающий мягким фитотера-певтическим эффектом, может быть использован в схеме комплексного лечения больных внебольничной пневмонией в качестве антиоксиданта.

список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение состояния системы «перекисного окисления липидов -антиоксидантная защита» в дифференциальной диагностике плеврального выпота при ишемическои болезни сердца //От исследования к стандартам лечения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов /Приложение к журналу «Кардиова-скулярная терапия и профилактика». - М, 2003. - т. 2. - № 3. -С.258-259. (соавт. Полунина О.С., Трубников ГА, Резаев А.А.).

2. Исследование каталазы и супероксиддисмутазы в эритроцитах крови у больных с различной природой экссудативного плеврита //Материалы III Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания» //науч.теор.журнал. - М.: академия естествознания, 2003. - № 11.-С. 83. (соавт. Полунина О.С., Трубников Г.А., Кудряшова И.А.).

3. Клинико-диагностическое значение параллельного исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости //Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». М.: издательство РУДН, 2003. - С.499-500. (соавт. Полунина О.С., Трубников ГА, Резаев А.А.).

4. Нарушение равновесия между перекисным окислением липидов и антиоксидантной защитой организма при плевральном выпоте //Клинические вопросы современной медицины. Труды АГМА - т. 29 (ЬШ). - Астрахань, 2003. - С. 133-137. (соавт. Полунина О.С., Трубников Г.А., Резаев А.А.).

5. «Оксидативный стресс» при внебольничной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом //Клинические вопросы современной медицины. Труды АГМА. - т. 29 (ЬШ). - Астрахань, 2003. - С. 138-141. (соавт. Полунина О.С., Трубников ГА, Резаев А.А.).

6. Показатели липидного метаболизма при парапневмоническом экс-судативном плеврите // Пульмонология // Сборник резюме. Прил. 13 национал, конгресс по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 43. (соавт. Трубников ГА, Полунина О.С.).

7. Продукты перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в диагностике природы экссудативного плеврита //Пульмонология // Сборник резюме. Прил. 13 национал, конгресс по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 43. (соавт. Трубников Г.А., Полунина О.С.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОП - антиоксидантный показатель

ВГ - восстановленный глутатион

ВП - внебольничная пневмония

ГП - глутатионпероксидаза

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

Р- рак

ОГ - окисленный глутатион

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

ТЛ - туберкулез легких

ЦП - церулоплазмин

Тираж 100 экз. Подписано в печать 11.02.2005г. Заказ № 1098

Издательство ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

í

lu

Актуальность проблемы. Плевральные выпоты встречаются довольно часто у больных терапевтических стационаров, составляя в общей структуре заболеваний 3%-10%. Известно, что плевральный выпот не является самостоятельным патологическим процессом, а представляет собой осложнение тех или иных заболеваний. Особое место среди плевральных выпотов занимают экссудаты при плевритах, развивающиеся на фоне неспецифической пневмонии, злокачественного новообразования и туберкулеза легких [1, 17, 32, 84, 87, 101, 112, 156] .

Дифференциальная диагностика природы зкссудативных плевритов нередко вызывает затруднения, обусловленные рядом причин: однообразием клинических проявлений, однотипностью характера экссудата, низкой частотой обнаружения в плевральной жидкости достоверных маркеров той или иной природы (атипичные клетки, микобактерии туберкулеза и др.) [1, 3, 11, 16, 19, 84, 157]. По мнению А.Г. Чучалина (2003), плевральный выпот должен быть предметом активных научных исследований и необходимо сконцентрировать усилия для совершенствования подходов к его диагностике.

По литературным данным известно, что в формировании воспалительных и опухолевых заболеваний бронхолегочной системы лежат реакции свободнорадикального окисления липидов [35, 52, 58, 78, 92, 94, 100]. Обеспечение процессов липидного обмена в организме выполняет система «перекисное окисление липидов -антиоксидантная защита» (П0Л-А03). Вторичные продукты окисления, накапливающиеся при нарушениях липидного обмена, обладают высокой реакционной способностью. Они и определяют многочисленные повреждающие эффекты, включая цитотоксические. В основе этих эффектов лежат реакции со структурными компонентами клеточных мембран. При этом изменяются не только липид-ный матрикс клеточных мембран, но и белковые молекулы в их составе. Антиоксидантная же система обеспечивает связывание и модификацию свободных радикалов, предупреждает образование перекисей и осуществляет их разрушение. Снижение активности антиоксидантной системы может приводить к нарушению структурно-функциональной целостности клеточных и субклеточных мембран [9, 12, 90] .

По составу тканевых липидов и обширности поверхности соприкосновения с негативными факторами внешней среды, инициирующими свободнорадикальный процесс перекисного окисления липидов, лёгкое представляется самой большой «мембраной» организма, активно участвующей в липидном метаболизме. Являясь важным звеном метаболизма, перекисное окисление липидов непосредственно участвует в защите лёгких от повреждающих факторов. Вместе с тем, имеющее место загрязнение воздуха, зачастую превышающее предельно допустимые концентрации по двуокиси азота, аммиаку, бензолу приводит к активации процессов сво-боднорадикального окисления липидов. Воздействие экологически вредных веществ на организм способствует возрастанию бронхо-легочной патологии, их затяжному течению и развитию осложнений. В литературе есть данные, что конечные продукты ПОЛ оказывают повреждающее воздействие на лёгочную ткань и плевру, это воздействие лежит в основе воспалительных, злокачественных процессов [58, 90, 91, 94, 95].

Несмотря на прогресс в разработке проблем диагностики (инструментально-функциональные, цитологические, биохимические и другие методы исследования) и лечения легочных заболеваний, официальная статистика констатирует возрастание заболеваемости бронхолегочной системы [Центральный научно-исследовательский институт организации и информации здравоохранения МЗ РФ, 2003]. К числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний относится внебольничная пневмония (ВП) . В 1999 г. в России среди лиц в возрасте более 18 лет было зарегистрировано 440049 случаев ВП (3,9% общей заболеваемости) . Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП в зависимости от возраста колеблется от 11,6% до 44%. В США от ВП ежегодно умирают более 60000 человек [110]. В числе осложнений ВП плевральный выпот (неосложненный и осложненный) занимает первое место. Разработка новых клинико-лабораторных методов исследования, способствующих своевременной диагностике плеврального выпота, прогнозированию характера его течения, предотвращению развития возможных осложнений и коррекции проводимой патогенетической терапии, представляет актуальную задачу современной клинической пульмонологии.

Доказательство патогенетической связи изменений перекис-ного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты организма с возникновением и последующим развитием патологического процесса в плевре может служить, основанием для разработки новых информативных диагностических тестов с целью верификации природы плеврального выпота, основанием для нацеленной коррекции патогенетической терапии. Изложенное позволяет считать изучение показателей системы П0Л-А03 при патологических процессах, сопровождающихся формированием плеврального выпота, актуальной задачей современной клиники внутренних болезней.

Цель исследования. Разработать новые подходы к диагностике характера и генеза плеврального выпота, к выбору рациональной патогенетической терапии на основе анализа показателей перекисного окисления липидов и активности антиоксидант-ной защиты.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» и дать характеристику качественных и количественных их изменений при исследовании плевральной жидкости в зависимости от основного заболевания.

2. Оценить изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с плевральным выпотом различного генеза по результатам исследования сыворотки крови и эритроцитов.

3. Сопоставить характер изменений процессов перекисного 1 окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости у больных с различной природой заболевания.

4. Установить значение показателей системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в дифференциальной диагностике плевральных выпотов различного генеза и в выборе оптимальных комплексных схем лечения.

5. Определить значение интегрального антиоксидантного потенциала крови (АОП) для обоснованности назначения антиокси-дантов и для оценки эффективности комплексного лечения больных с неспецифической природой экссудативного плеврита.

Научная новизна. Впервые проведено исследование процессов перекисного окисления липидов в плевральной жидкости с оценкой состояния антиоксидантной защиты организма у больных с плевральными выпотами различного генеза. Результаты параллельного исследования показателей системы П0Л-А03 крови и плевральной жидкости указывают на новые возможности в дифференциальной диагностике плевральных выпотов экссудативного и транссудативного генеза, а также в разграничении экссудатив-ных плевритов различной этиологии.

Впервые установлены антиоксидантные свойства Эхинацеи пурпурной и отмечен мягкий фитотерапевтический эффект отвара этой травы, используемого в комплексной терапии больных с неспецифическим плевритом'

Практическая значимость работы.

В сложных случаях диагностики показатели перекисного окисления липидов в крови и плевральной жидкости позволяют уточнить характер воспалительного процесса для верификации природы экссудативного плеврита. С учетом выраженности нарушений перекисного окисления липидов при плевральных выпотах возможен подбор средств патогенетической терапии, в частности - антиоксидантов. Такой подход к лечению плеврального выпота будет способствовать в более сжатые сроки восстановлению процессов перекисного окисления липидов и улучшит общие результаты проводимой терапии. Способ оценки выраженности нарушений в системе П0Л-А03 с помощью расчета антиоксидантного потенциала крови является доступным для практикующего врача, при этом динамика величины антиоксидантного потенциала может служить надежным показателем эффективности проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

У больных с плевральным выпотом различного генеза имеет место дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ, характеризующийся снижением антиоксидантной защиты организма и накоплением в крови и плевральной жидкости вторичных продуктов перекисного окисления липидов.

Малоновый диальдегид (МДА), каталаза ' (КА), супероксид-дисмутаза (СОД), церулоплазмин (ЦП) можно отнести к разряду наиболее информативных диагностических показателей системы ПОЛ-АОЗ в разграничении характера и природы плеврального выпота .

Изменения процесса перекисного окисления липидов у больных с экссудативным плевральным выпотом имеют тесную взаимосвязь с выраженностью воспаления в плевре.

Для экссудативного плеврита злокачественного генеза характерен высокий уровень малонового диальдегида (вторичного продукта ПОЛ) и активности церулоплазмина в крови и плевральной жидкости на фоне выраженного снижения общей антиокислительной активности и недостаточной активности супероксиддис-мутазы и каталазы.

выводы

1.У больных с плевральным выпотом, независимо от этиологии и генеза, выявляется дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», более выраженный у больных с экссудативным плевритом, чем у пациентов с транссудатом.

2. Дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» у больных с плевральным выпотом проявляется повышением уровня малонового диальдегида и снижением активности супероксиддисмутазы, каталазы, характеризуется однонаправленностью изменений процесса пе-роксидации в крови и плевральной жидкости.

3. Высокий уровень в плевральной жидкости малонового диальдегида (1-1,2 мкмоль/мл) и активности церулоплазмина (3334,2 уел.ед./белка) на фоне падения антиокислительной активности, недостаточной активности супероксиддисмутазы и каталазы в крови и плевральной жидкости могут служить дифференциально-диагностическим признаком экссудативного плеврита злокачественной этиологии.

4. Результаты параллельного исследования крови и плевральной жидкости по показателям перекисного окисления липидов в наибольшей степени отражают активность локального воспаления, могут служить критерием выраженности плеврального воспаления и показанием к назначению антиоксидантной терапии.

5. Комплексное лечение больных с неспецифическим экссудативным плевритом, включающее применение Эхинацеи пурпурной, способствует ускоренному восстановлению процессов липопероксидации, для контроля эффективности проводимой терапии может быть использована динамика изменений интегрального антиоксидантного потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики плеврального выпота рекомендуется исследование показателей перекисно-го окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови и плевральной жидкости, при этом наиболее информативными являются уровень малонового диальдегида, общей антиокислительной активности, активность каталазы, супероксид-дисмутазы, церулоплазмина.

2. Для обоснованного назначения в комплексную терапию анти-оксидантов и с целью контроля эффективности проводимого лечения рекомендуется определять интегральный показатель системы ПОЛ-АОЗ - величину антиоксидантного потенциала крови.

3.Отвар травы Эхинацеи пурпурной, обладающий мягким фитоте-рапевтическим эффектом, может быть использован в схеме комплексного лечения больных внебольничной пневмонией в качестве антиоксиданта.