Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка иммунокомпетентности детей с вторичной иммунной недостаточностью при вакцинальном процессе

На правах рукописи

. . и VI

и 1 СЕН 1999

Старцева Елена Петровна

ОЦЕНКА ИММУНОКОМПЕТЕНТНОСТИ ДЕТЕЙ С ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ВАКЦИНАЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ.

(14.00.09-Педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Екатеринбург, 1999

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии и в Уральском Региональном центре клинической иммунологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.У.Сабитов

Научный консультант: Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор В.В.Фомин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.А.Кашуба доктор медицинских наук, профессор А.М.Чередниченко

Ведущее учреждение: Челябинская государственная медицинская академия.

Защита состоится "_"_1999 года в

на заседании диссертационного Совета К.084.10.02. в Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул.Репина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской

академии (ул.Ключевская, 17).

Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, диссертационного Совета: профессор Е.Д.Рождественская

, Уо

Актуальность проблемы

Совокупность инфекционных и неинфекционных антропогенных факторов (снижение жизненного уровня, экологические и психогенные воздействия) негативно отражаются на развитии и функции различных органов и систем ребенка, в том числе обеспечивающих механизмы адаптации к непрерывно меняющимся условиям среды и гомеостаза.

Конец второго тысячелетия характеризуется ростом числа детей, имеющих различные отклонения в иммунной системе, которые проявляются снижением уровня отдельных компонентов факторов резистентности и необычными реакциями иммунной системы (В.В.Фомин с соавторами, 1997, И.А.Тузанкина, 1997).

Отнюдь это еще не означает, что может наступить развитие иммунопатологической реакции, ибо норма для любого показателя включает не только среднестатистическую величину, но и отклонение от нее, которая строго индивидуальна, и каждый человек в том или ином отношении есть отклонение от нормы.

Поэтому, чтобы оценить компрометированость той или иной системы по каким-либо показателям надо оценить способность организма регулировать свои параметры, обеспечивающие уравновешивание со средой в различных ситуациях, ибо только истощение этого равновесия может привести к патологическим реакциям или к развитию болезни.

Одной из клинических моделей изучения или оценки иммунокомпрметированности может служить изучение вакцинального процесса у детей, находящихся в стадии ремиссии того или иного заболевания.

В 60-х, 70-х годах высказывалось мнение о негативном влиянии вакцинации на детей, имеющих различные отклонения в показателях здоровья. Это стало одной из основных причин роста числа медицинских отводов от прививок детям с неврологическими расстройствами, атопическими болезнями, увеличением вилочковой железы, хроническими заболеваниями органов

желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей (Т.С.Соколова и Н.С.Захарова,1972г., В Л.Брагинская, 1975г.).

Между тем, именно эти дети прежде всего нуждаются в защите от инфекций с помощью активной иммунизации. При этом сама вакцинация может являться объективным тестом, позволяющим оценить состояние иммунокомпетентности по уровню выработки специфических антител на вакцинные антигены.

Ранее научными исследованиями, проведенными на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии, было показано, что иммунокомпрометированные дети при активной профилактике вакцинами, преимущественно анатоксинами, адекватно отвечают на антигенное воздействие, не дают клинически выраженных реакций и обострения основного заболевания (А.А.Голубкова,1995 г., Т.Л.Савинова, 1997г., Я.Б.Бейкин,1998 г.)

"Дикие" вирулентные штаммы вирусов могут оказывать непосредственное действие на мембрану, рецепторную экспрессию иммунокомпетентных клеток и вызвать синдром вторичной иммунной недостаточности с преимущественным поражением клеточного звена иммунитета (Е.Х.Ноуа,1982г.). Вопросы влияния маловирулентных вакцинных штаммов на иммунокомпетентные клетки являются мало изученными и требуют дальнейшего уточнения. В то же время вирусные или рекомбинантные вакцины в виду неблагополучной эпидемической обстановки нашли широкое применение.

Заболеваемость вирусным гепатитом В в последние годы имеет тенденцию к нарастанию и составляла в Свердловской области в 1998 году 57,8 на 100 ООО населения, приближаясь к показателям заболеваемости гепатитом А (77,4 на 100 ООО населения). Гепатит В - одно из тяжелых инфекционных заболеваний, приводящий не только к формированию прогрессирующих хронических форм, но и заканчивающийся летальным исходом. Наиболее эффективным методом профилактики этой инфекции является вакцинация.

В последние годы отмечается и рост заболеваемости краснухой.

В Свердловской области в 1998 году зарегистрированы вспышки в школах, детских садах, уровень заболеваемости составил 129,4 на 100000 населения против 97,6 в 1997 году. Хотя заболевание и протекает легко, но циркуляция вируса наиболее опасна для беременных женщин, доля серонегативных среди которых довольно большая (И.Н.Лаврентьева, 1996г.). Поэтому особую проблему создает врожденная краснуха.

Зарегистрированы в Свердловской области в 1998 году вспышечные заболевания эпидемическим паротитом. Заболеваемость в 1998 г. составила 24,4 на 100000 населения против 16,8 в 1997г.-ростзаболеваемости на 45%.

В отечественной литературе последних лет есть отдельные работы по изучению течения поствакцинального периода после иммунизации вакциной Энджерикс-В детей, больных онкогематологическими заболеваниями, эпилепсией (В.Ф. Учайкин,1998 год). В то же время исследования по изучению специфического иммунитета и иммунной перестройки у детей, привитых против гепатита В вакциной Н-В-УАХН в сочетании с другими вакцинами, вакциной ММЕШ против кори-паротита-краснухи отсутствуют.

С этих позиций выявление закономерностей иммунной перестройки на фоне вакцинации против гепатита В и против кори-паротита-краснухи у иммунокомпрометированных детей является актуальной задачей вакцинологии и педиатрии.

Цель работы

Целью работы явилось научно обоснованное решение задачи оценки иммуно компетентности детей с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы при вакцинальном процессе и раскрытие особенностей иммунной перестройки при нём.

Задачи работы

1. Изучить у детей групп риска интенсивность специфического иммунного ответа при вакцинации рекомбинантной моновакциной Н-В-УАХП против гепатита В и живой комбинированной ММШ1 вакциной против кори-паротита-краснухи.

2. Исследовать влияние вакцин Н-В-УАХН, ММШ1 у детей различных возрастных групп на клиническое течение атопической болезни, лимфатико-гипопластического диатеза и функциональных нарушений центральной нервной системы.

3. Выявить взаимодействия между клеточным и гуморальным иммунитетом при вакцинальном процессе у детей с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы в ответ на вакцинацию Н-В-УАХ11, МММ1 и АКДС.

4. Оценить иммунокомпетентность детей с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы по данным формирования специфического иммунитета и иммунологическей перестройки.

Научная новизна

В отличие от ранее опубликованных данных в работе раскрыты особенности иммуногенеза вакцинального процесса при активной профилактике Н-В-УАХИ, ММКП и АКДС-вакциной, выявлены иммунологические феномены иммунокомпетентности, позволяющие сохранить адаптационные возможности макроорганизма при вакцинальном процессе у детей с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы. Доказано, что интенсивность иммунного ответа при вакцинации зависит от стартовых

показателей рецепторных Т-лимфоцитов и типа сочетания вакцин при иммунизации.

Практическая значимость

Показана необоснованность медицинских отводов от прививок против гепатита В, кори-паротита-краснухи, АКДС у иммунокомпрометированных детей.

Иммунизацию вакциной Н-В-УАХП иммунокомпрометированных детей лучше проводить на фоне медикаментозной подготовки препаратами, воздействующими на основной клинический синдром.

Н-В-УАХИ является высокоэффективной вакциной со 100% сероконверсией от гепатита В при отсутствии проявлений реактогенности.

Вакцина ММЕШ является эффективной с 94% частотой серологической защиты от кори, 78% - от паротита и 97% - от краснухи при отсутствии проявлений реактогенности.

Показана более высокая сила иммунного ответа при сочетанном применении Н-В-УАХИ и живой противополиомиелитной вакцины.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры детских инфекционных болезней совместно с врачами Детской Инфекционной больницы №4 МУ ТМО ДИБ, доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета УрГМА (1999г.), на заседании общества иммунологов (1999г.). По теме диссертации в печати опубликовано 11 работ.

g

Внедрение материалов исследования

Результаты работы внедрены в иммунологическом отделении Детской Инфекционной больницы №4 и поликлинических отделениях детских больниц г. Екатеринбурга. Основные положения работы внедрены в учебный процесс на факультете усовершенствования врачей УрГМА.

Рекомендации по вакцинации детей с аллергическими заболеваниями включены в методические рекомендации для врачей "Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями", Екатеринбург 1998г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего 227 наименования работ (122 отечественных и 105 иностранных авторов). Работа содержит 28 таблиц, иллюстрирована 21 рисунками и 3-я выписками из историй болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вакцинация H-B-VAXII раздельная и в сочетании с живой противополиомиелитной, противокоревой, противопаротитной, MMRII вакцинами, а также с анатоксинами и АКДС-вакциной не влияет на клиническое течение атопической болезни, лимфатико-гипопластического диатеза, функциональных нарушений центральной нервной системы.

2. По данным иммунологического и серологического исследования дети с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы иммунокомпетентны и при проведении активной специфической профилактики отвечают достаточной интенсивности иммунным ответом.

Материалы и метода исследования

На модели воздействия специфических (вакцины Н-В-УАХП, ММШ1 и АКДС) препаратов проведена оценка иммунокомпетентности у 120 детей от 1 до 12 лет, имеющих вторичную иммунную недостаточность. Изменения в клеточном звене иммунитета регистрировались у 34 детей (28%), поражение В-звена у 23 человек (19%), транзиторное снижение иммуноглобулинов класса А или в - у 21 ребенка (17,5%), иммунокомплексный механизм поражения у 3 детей (2,5%), реагиновый тип нарушения иммунитета у 32 детей (26,5%), 7 детей (6%) имели комбинированные изменения.

В зависимости от основного клинического диагноза были выделены следующие группы больных:

первая - 31 ребенок с лимфатико-гипопластическим диатезом; вторая - 73 ребенка с функциональными нарушениями центральной нервной системы и 4 имели органическое поражение центральной нервной системы;

третья - 12 детей с атопической болезнью. В стадии ремиссии патологического процесса находились 114 детей (95%) и 6 - в периоде неполной ремиссии (5% ). 47 детей (39%) получили вакцину Н-В-УАХИ, 33 (27,5%) иммунизированы МММ1 и 40 (33,5%) - АКДС.

Иммунологическое обследование крови проводилось всем детям до иммунизации, через месяц после второй и третьей прививки против гепатита В, через месяц после ММН11 и третьей прививки АКДС. Серологическое обследование крови детям, подвергшимся иммунизации, проводилось спустя 2 месяца после второй и третьей прививки против гепатита В, через 2 месяца после ММШ1 и третьей вакцинации АКДС.

Перед вакцинацией против гепатита В у всех детей была -обследована сыворотка на наличие HBsAg и антител к нему, определялся уровень билирубина и активность трансаминаз.

Для иммунизации использовались отечественные вакциннью препараты:

■ АКДС,

" живая коревая,

■ живая паротитная,

■ живая противополиомиелитная вакцины

■ и импортные:

• вакцина против гепатита В - H-B-VAXII компании Мерк Шарп и Доум (США) и

• против кори-паротита-краснухи - MMRII компании Мерк Шарп и Доум (США).

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Препарат содержит в 1мл 20 миллиардов коклюшных, микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц столбнячного анатоксинов.

Импортные вакцины зарегистрированы Государственным Комитетом Санитарно-эпидемиологического Надзора Российской Федерации 28 июня 1994 года и имеют сертификат.

H-B-VAXII - рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит поверхностный HBs антиген вируса гепатита В, не содержит человеческую кровь или ее продукты, вводилась в дозе 2,5 мкг в дельтовидную мышцу плеча по схеме: через-1 и 6 месяцев после первой прививки.

MMRII - комбинированная живая вакцина против кори-паротита-краснухи. Разведённая вакцина вводилась внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча в дозе 0,5 мл однократно при вакцинации.

Выбор иммунологических показателей определялся практической направленностью работы и включал тесты первого и второго уровня в соответствии с методическими рекомендациями института иммунологии Министерства Здравоохранения СССР "Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р.В. Петрова (Москва, 1989 г.).

Показатели клеточного иммунитета характеризовались абсолютным количеством общего содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (E-POJI), теофиллинчувствительных (Т-тфч E-POJI) и теофиллинрезистентных (Т-тфр Е-РОЛ) лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, 1989г.).

Для характеристики гуморального звена использовано определение Ei-лимфоцитов (M-POJI) методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Иммуноглобулины А,- М, G в сыворотке крови определялись методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini.

Уровень иммуноглобулинов класса Е определяли методом иммунофлуоресценции с помощью технологического оборудования и диагностических наборов фирмы "Техносума" (Куба).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов оценивали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по Haskova V. в модификации Ю.А.Гриневич,1981г., уровень комплемента в сыворотке крови определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана (Л.С.Резникова, 1967г.).

Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови в реакции пассивной гемагглютинации микрометодом и макрометодом использовался эритроцитарный дифтерийный антигенный жидкий диагностикум "Биомет" (Москва).

Для определения уровня антител к вирусу кори в сыворотке крови в реакции пассивной гемагглютинации использовался эритроцитарный коревой антигенный сухой диагностикум производства НИИЭМ им, Пастера (Санкт-Петербург).

Для определения уровня антител к вирусу краснухи использовался диагностикум Cobas Kore Rubella JgG "Рош" (Москва). Результат считался положительным при уровне антител JgG более 15 МЕ/мл.

Для определения уровня антител к вирусу паротита в сыворотке крови в реакции ИФА использовался эритроцитарный паротитный диагностикум производства "Биосервис" (Москва). Результат расценивали как положительный, если оптическая плотность составляла 0,2 и более единиц (е.о.п.).

Для определения уровня антител к поверхностному HBsAg, вируса гепатита В в сыворотке крови в реакции ИФА использовался диагностикум

тест-системы Organon Technic (Голландия). Протективным считался уровень антител к Hbs Ag 10 МЕ/мл и более.

Иммунологические и серологические обследования детям проводились на базе Городского Центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (главный врач - доктор медицинских наук Я.Б.Бейкин).

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратичного отклонения (а). Показатель достоверности различий (Р) определен по таблицам Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при Р<0,05. Оценку достоверности различий показателей выполняли по методике Е.Я.Белицкой, 1972г. методом сравнения доверительных интервалов средних величин, исходя из доверительной вероятности 0,95. Вычисление коэффициента корреляция проведено по формуле Н.Бейли, 1963г. уровень значимости оценивался по таблице для значений коэффициента корреляции. Среднегеометрические титра антител в реакции РПГА вычислены по методу Е.П.Тамбовцева и других, 1969.

Все статистические параметры были вычислены с использованием персонального компьютера типа IBM PC с помощью прикладных программ Microsoft Excel и Microstat.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка влияния характера наследственности, течения беременности у матери и периода новорожденное™ на формирование патологии у ребёнка выявляла значение факторов риска на формирование хронических заболеваний. В группе детей, страдающих атопической болезнью наличие аллергических заболеваний у членов семьи и ближайших родственников играло значительную роль в развитии атопии у ребенка. У больных с атопической болезнью отмечена корреляционная связь между патологией ребенка и атопическими заболеваниями в семье (г=0,6 , Р<0,05).

При развитии лимфатико-гипопластического диатеза большое значение имели следующие факторы: токсикоз во время беременности, угроза выкидыша, наличие урогенитальной инфекции, что подтверждалось проведенным корреляционном анализом у детей этой группы (г=0,8 , Р<0,05).

Функциональные нарушения в исходе перинатального поражения центральной нервной системы чаще были отмечены у детей, рождённых матерями, имеющих в акушерском анамнезе указания на наличие воспалительных заболеваний урогенитального тракта, патологическое течение данной беременности - угроза выкидыша, гестоз, преждевременные роды, наличие патологии в родах: слабость родовой деятельности, длительный безводный период, операция кесарева сечения (г=0,8 , Р<0,05).

В зависимости от основного заболевания дети получали подготовку к прививке. Так, дети с атопической болезнью в течение вакцинального периода находились на гипоаллергенной диете, получали антигистаминные препараты, энтеросорбенты. Больным с нестойкой ремиссией бронхиальной астмы со дня прививки и в течение 3-х недель вакцинального периода на 2 дозы в день была увеличена дозировка получаемого планово базисного ингаляционного противовоспалительного препарата (интал-плюс, тайлед или бекотид).

Дети с функциональными нарушениями центральной нервной системы получали базисную терапию - вазоактивные препараты, дегидратационные, противосудорожные по показаниям.

В течение 3-х дней после прививки дети ежедневно осматривались в отделении, а затем через 1 месяц проводилось контрольное клинико-иммунологическое обследование, через 2 месяца - серологическое на содержание специфических антител к привитым инфекциям.

Ухудшения в течении основного заболевания, либо обострения патологического процесса не отмечено ни у одного ребенка. Реакций общих и местных, осложнений проведенных вакцинаций зарегистрировано не было.

При катамнестическом наблюдении в течение года за этими пациентами ни у одного из них не выявлено ухудшения в течении основной патологии, улучшение отмечено у 8 детей из группы боль"ных атопической болезнью.

В процессе вакцинации во всех анализируемых группах статистически достоверные изменения имели место лишь по отдельным показателям иммунитета, поэтому более правомочно было судить о тенденциях в динамике некоторых из них.

Проведённые иммунологические обследования в динамике вакцинального процесса позволяли выявить особенности иммунологической перестройки и формирования специфического иммунитета у детей каждой из обследованных групп (табл. 1,2,3).

Таблица 1

Вакцинальный процесс и иммунологические показатели у детей, привитых против гепатита В.

Потстел* Дет* с ЛГД Дет е фунта, щм. ЦНС 1-3 гее» Дети е функо. ик, ЦКС 3-6 лег Дгт* е «гопячееков бал.

До мхи. После 1Л V До мхи. После 111 V До ши После (11 V До мхи. После Ш V

м <п « 1 т « т »1- м Щ м I т « т М | т

ЛеЯгоаити чЮ /я 8,90 2.20 7.10 ».*> 1.10 2.20 8.90 зло 7.20 1,90 6.00 2.70 8.18 3.60 6,13 3,50

Эшияофялы х 10 /я 0.25 0.06 0.11 0.08 0,17 0.04 0.57 0.20 0.14 0.0) 0.22 0.10 0,79 0.35 0,41 0.23

Невтроф>игы х 2.70 0.70 з.оо 0.Ю г.'2 0.50 3.»2 1.10 3.20 0.80 2.63 1,10 2,47 1.(0 2.20 ио

Лимфоциты х 10 /я <.90 1.20 3.41 0.90 зл 1.40 4.6? 1.70 3,50 0.90 2.88 ио 4.56 2.00 3,20 1,80

Мояоакты * 10 /я 0.5) 0.1) 0.36 0.09 0,4? 0.13 0.61 0.23 0.25 0.06 0,29 0.10 0.34 0,15 0.28 0.(6

Т-яичфодггм х 10 /я 2.21 0.57 1.39 0.30 1.1» 0,50 1.52 0.50 из 0.35 1,63 0,80 (.55 0.60 1.26 0.79

В-якмфощгт* х 10% о.я 0.14 0.41 0.(0 0.57 0.13 0.53 0.20 0.32 0,08 0.22 в, И 0.26 0,05 0.24 0.(3

Тфр-т»мфошгги к 10 /я 0.3$ 0,89 0,20 1.(8 0.30 >.>< О.ЛО 0.11 0.20 1.04 0,60 0.81 0.36 0.81 0.47

Тфч-якифоцкти * 10 /я 0.14 0.11 0^0 0.1) 0.70 0.10 О^О 0,51 0.)0 0.64 0,30 0,74 0,33 0.44 0,15

ЦИК. юп 26.50 6.1) 32,40 9.00 27.10 7.53 2М$ 10,90 41.00 »1,00 20.00 10,00 61.00 27.00 17,60 10.00

НСТ.% 1.9) 2.30 14.00 3.14 12.00 3.32 14.57 5 >0 9.00 2.00 15,50 7.75 15,40 6,80 40.70 20.30

1*А.г/я 0.32 0.08 0.45 0,12 0.36 0.10 0.38 0.14 0.74 0,19 0.50 0.25 0,70 0.30 0.70 0,40

/»М.г/я 1.1* 0.30 1.11 0.29 1.04 0.29 1.41 0.53 <.60 0.42 0.75 0.37 1.04 0.46 0.96 0,50

г/я 6.07 ».56 6.62 1,77 5.42 1.30 7.0 ( 2.65 8.37 2,23 6.80 3.40 5.14 2,29 9.00 5.(0

61,10 18.90 40.00 13,30 14.11 4.27 8.90 5.» * 72,12 20.80 14,90 10,50* 855,00 382,00 1517.00 10,73

С11». «д. $4,70 14,10 56.48 15.00 52.73 14,62 53.42 20.10 53,58 14.80 51,15 25.57 54.20 24.20 53,(0 30.60

Тят? АТ к НВ1А*. МЕ/мл 1301.00 582,00 $652.<0 2527.00 3440.00 »986.00 (225,00 866,00

Приыечямме: * отмечены стетнстнчес.н достоверные отличия

Таблица 2

Вакцинальный процесс н иммунологические показатели у детей, пришггых против корн-паро"пгга-_._ Kpacttyyn___

Показатели Дети с фуикц. юм. ЦНС 1-3 гола Дети с функц. итм, ЦНС 3-6 лет Дети с атипической бол. старше 6 лет

До вакц. После вакц До вакц. После вакц. До вакц. После вакц.

М | т М | т М | л, М | m М | m М | m

Лейкоцит« х10 /л !.|4 2.11 7.16 2.53 8.08 3.61 !,30 3,71 6.85 2,59 6.25 2.36

Эозинофнлы х 10 /л 0.3S 0.12 0.17 0.06 0.48 0.21 0.73 0.32 0,69 0.26 0.34 0.13

Нейтрофилы х 10 /л 3.20 1.0« 2.68 0.94 3.19 1.42 3,30 1,47 2.79 1.05 2,10 1.06

Лимфоциты X 10 /л 4.07 1,33 3,88 1,37 4,00 1,79 3.19 1,74 3.01 1.13 2.73 1.03

MoHouimi х 10 /л 0,47 '0.13 0,42 0.14 0,39 0.17 0.36 0.16 0.34 0.13 0.35 0.13

Т-лимфоциты X 10 /л 1,71 0,57 1,74 0.61 1,57 0,70 1.97 0.88 1,32 0.50 1.19 0,45

В-лимфоцттл х 10'/л 0.35 0,11 0,35 0.12 0.31 0,13 0J3 0.15 0.30 0,11 0J7 0.10

Тфр-лимфоииты х 10 /л 1,06 0,35 1,03 0,37 0.98 0,44 1.20 0,53 0.79 0.29 0.69 0.28

Тфч-лимфоинты X 10 /л 0.64 0.21 0.68 0J4 0,58 0.26 0,76 0,34 0,53 0.20 0.35 0.14

ЦИК. е.о.п 24,60 tJ7 20,20 7,10 32,00 14.00 26,00 11,00 44,00 16,60 32.80 12.40

нет,К 15,44 5,14 29,50 10,40 10,00 4,74 16.00 7,15 8,42 3.1! 16.42 6.20

JfrVr/л 0,32 0,10 0,52 0.1! 0,!0 0.35 0,78 0.34 1.22 0.46 1.38 0.52

JgM, г/л 1,07 0.35 1.08 0.3! 1.42 0.63 1,66 0.74 1.50 0,56 IJ! 0 J!

JgG, г/л 6.36 2,1! 6,10 2,15 6.2! 2.80 7.36 3.29 10.60 4,01 11.15 4.21

JgE, МЕ/мл 21,00 12,10 12,90 5,20 162.20 93,60 263,80 152,30 716.00 358.00 1016.00 410,00

СНи.ед. 55,01 18.30 43,90 15,50 51,84 23,18 53,46 23.90 53,30 20,10 55.80 21.10

Титр lofc КОРИ 0,00 0,00 4,11 0.03" 0,00 0,00 4,80 0.60- 1.70 0.20 5.00 0.19'

Титр виттгтел к пареттту, е.о.п. 0,03 0,01 0.52 0,11« 0.04 0.01 0.28 0,12- 0,11 0.05 0,49 0,18"

JgG краснухи МЕ/мл 104,68 37.00 59.84 34,55 180.00 6 8.00

Примечание: * отмечены статистически достоверные отличи*

Таблица 3

Вакцппальпыа процесс и пммупологпчсские показатели у детей, прпвптых АКДС-

вякдипой

ДписЛГД Дета с функц. 1пч. ЦНС I -3 года

Показатели До вакц. После Ш V До вакц. После 111 V

М m М m М m М m

Лейкоциты х10% 8,85 1,20 7,90 1,00 7,33 1,56 6,93 1,41

Эозинофнлы х Ш'/л 0,39 0,09 0,23 0,06 0,23 0,04 0,32 0,06

Нейтрофилы х Ю9/л 2,20 0,52 2,54 0,70 2,23 0,50 2.26 0,47

Лимфоциты х 10 /л 5,33 1,38 4,82 1.33 4,62 0.98 4,12 0,86

Моношгш х Ю'/л 0,49 0,12 0,36 0,03 0,34 0,07 0,32 0,06

Х-лимфоциты X 10 /л 2,21 0,57 1,71 0,49 1,86 0,41 1,80 0,37

В-лимфошггы х Ю'/л 0,48 0,13 0,36 0,11 0,33 0,08 0,24 0,05

Тфр-пимфоциты X 10 /л 1,32 0,35 0,99 0,31 1,17 0,27 1,14 0,24

Тфч-лимфоциты х Ю'/л 0,88 0,23 0,51 0,16 0,56 0,13 0,65 0,14

ЦИК, е.о.п 21,80 5,40 32Д0 8,60 50,00 11,00 30,30 6,31

НСТ,% 10,80 2,80 31,00 8,90' 12,10 2,70 15,04 3,20

г/л 0,27 0,06 0,42 0,11 0,23 0,04 0,34 0,07

г/л 0,88 0,22 1,29 0,33 0,66 0,13 1.05 0,21

ДО. г'л 4,81 1,20 6,62 1,70 4,80 0,90 6,67 1,36

^Е, МЕ/мл 38,60 11,60 57,20 17,20 12,75 3,60 38,30 10,20'

СНм, ел. 51,70 12,90 51,70 13,80 1 51,00 11,00 51,40 10,70

Титр 108) дифтерии 6,73 0,26 7,21 0,22

Примечание: * отмечены статистически достоверные отличия

При проведении корреляционного анализа между отдельными иммунологическими показателями нами были установлены ' некоторые закономерности вакцинального процесса.

Ещё до вакцинации, независимо от группы риска у детей с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы сохранению иммунного гомеостаза способствовала кооперация между Т-тфр и Т-тфч лимфоцитами (г = +0.66, Р<0.05), что возможно отражало лабильность рецепторной экспрессии лимфоцитов, зависящую от перераспределения циклических нуклеотидов. Корреляционная связь между числом эозинофилов и содержанием иммуноглобулина Е (г = +0.61, Р<0.05) отражало реакцию макроорганизма, который на повышение концентрации ^Е компенсаторно отвечал увеличением численности эозинофилов нейтрализующих реагиновые антитела.

Безусловно, каждая нозологическая '.форма болезни влияла на иммуннологическую перестройку и имела свои особенности формирования специфического иммунитета.

При лнмфатико-гипопластическом диатезе, являющимся разновидностью иммунодефицитного состояния, отмечалась тенденция к развитию лимфоцитоза, поэтому число рецепторных розеткообразующих с эритроцитами барана лимфоцитов оставалось нормальным, однако при этом в популяции Т-лимфоцитов преобладали нулевые лимфоциты и отмечалось изменение экспрессии СД2 - рецепторов. Имело место снижение НСТ-теста (8,93 ± 2,3, Р<0.01),уровня ЦИК (26,50 ± 6,85, Р<0,01) и иммуноглобулина А (0,32 + 0,08, Р< 0,01). После первого введения вакцины против гепатита В наметилась тенденция к повышению уровня ЦИК (28,3 ± 7,57, Р<0,02) и иммуноглобулина А (0,39 ± 0,10, Р<0,05), лишь НСТ-тест остался на прежнем уровне (9,15 ± 2,53, Р<0,01). После проведенной вакцинации против гепатита В показатели стали соответствовать возрастной норме (табл. 1)

До начала вакцинации против гепатита В детей с лимфатико-гипопластическим диатезом была отмечена, по данным корреляционного анализа, кооперация между Е-РОЛ и М-РОЛ лимфоцитами (г = +0,51, Р< 0,05), М-РОЛ и Т-тфр лимфоцитами (г = +0,61, Р< 0,05), Т-тфр и Т-тфч-лимфоцитами (г = +0,67, Р<0,05). Вероятно, это было связано с достаточно интенсивной антигенной нагрузкой у этих детей. Кооперация между Е-РОЛ и М-РОЛ лимфоцитами способствовала сохранению гомеостаза. Сильная корреляционная связь с Т-тфр способствовала выработке гуморального ответа. Появление кооперации между уровнем ЦИК и уровнем специфических антител к HbsAg после второй прививки (г = +0,52, Р<0,05) свидетельствовала о выработке иммунного ответа с тенденцией к образованию иммунных комплексов, но сохранявшаяся после третьей прививки сильная корреляционная связь между Е-РОЛ - Т-тфч-лимфоцитами (г = +0,79, Р<0,05) ослабляла иммунокомплексный механизм, который предупреждал развитие осложнении в ходе вакцинации.

До вакцинации против гепатита В в группе детей с функциональными нарушениями центральной нервной системы в возрасте от 1 до 3-х лет имело место снижение уровня ЦИК (27,1 ± 7,53 , Р<0,02), иммуноглобулина. А (0,36 ± 0,1 , Р<0,05) и иммуноглобулина Е (14,81 ± 4,27 , Р<0,01). В этой же группе детей в возрасте от 3-х до 6-и лет имело место снижение НСТ-теста (9 ± 2,0 , Р<0,02). В ходе вакцинального процесса все показатели стали соответствовать возрастной норме (табл. 1)

Выраженность корреляционных связей у детей с функциональными нарушениями центральной нервной системы была минимальная, дети практически были здоровы, отмечена прямая корреляционная связь между рецепторными клетками Е-РОЛ и М-РОЛ (г = +0,91 , Р<0,05) .возможно, эти дети имели до вакцинации меньшую антигенную нагрузку, чем с лимфатико-гипопластическим диатезом, адаптационные механизмы у них обеспечивались классической кооперацией между Е-РОЛ и М-РОЛ. Появлявшиеся после

второй прививки корреляционные связи между НСТ-тестом и лимфоцитами (г = +0.91 , Р<0,05), НСТ-тестом и эозинофилами (г = -0,81 , Р<0,05), вероятно, свидетельствовали о том, что под действием рекомбинантной вакцины против гепатита В происходило изменение экспрессии рецепторов Т-лимфоцитов. Возникающие изменения возможно, обусловлены перераспределением циклических нуклеотидов мембран, увеличением числа Т-тфр-лимфоцитов, что оказывало благоприятное действие и приводило к нарастанию концентрации иммуноглобулина А (0,4 ±0,13 , Р<0,05).

В группе детей с атопической болезнью имели место до вакцинации против гепатита В эозинофилия (793 + 354 - , Р>0,05), повышение иммуноглобулина Е (855,14 ± 382 , Р>0,05) (табл. 1)

В данной группе больных отсутствоала корреляционная связь Е-РОЛ и М-РОЛ лимфоцитами, не исключалось, что ЦИК были обусловлены, преимущественно иммуноглобулинами в, однако их нейтрализация осуществлялась моноцитами (ЦИК - моноциты г = +0,92 , Р<0,05; -моноциты г = +0,82 , Р<0,05). В ответ на антигенное воздействие, а именно на вакцину против гепатита В число корреляционных связей между иммунологическими показателями увеличивалось в три и более раза, но их не отмечено со специфическими антителами.

При повышении содержания иммуноглобулинов М, А и Е возрастала численность супрессоров (Т-тфч-лимофоцитов): г= +0,96; +0,85; +0,92 , Р<0,05 соотвестсвенно, что, видимо, предупреждало нежелательных реакций. Выявленные множественные корреляционные связи между иммунноглобулинами отражали функциональную способность иммунокомпетентных клеток к специфическому ответу на введённый антиген, степень активности процессов иммунногенеза и, в то же время, развития гиперреактивности.

Независимо от нозологической формы болезни нами по силе иммунного ответа на вакцинные препараты была проведена оценка

иммунокомпетентности детей. При этом было выявлено, что вакцина Н-В-VAXII против гепатита В приводила к нарастанию специфических антител, однако, интенсивность ответа зависела от стартовых показателей рецепторных Т-лимфоцитов (Е-РОЛ), при низких показателях их численности ((0,76 ± 0,26) х 109/л) сила иммунного ответа была ниже (56,8 ± 25,0 МЕ/мл после второй прививки, 250 ± 176 МЕ/мл после третьей), чем при высоких - (2,66 ± 0,062) х 109/л - 469 ± 130 МЕ/мл и 2753,4 ± 1231,0 МЕ/мл соответственно).

При анализе иммунологических исследований у всех детей, подвергшихся иммунизации против гепатита В выявлены следующие закономерности:

вакцина H-B-VAXII против гепатита В в сочетании с живой противополиомиелитной вакциной, АКДС, живой противокоревой и противопаротитной вакцинами оказывала неспецифическое

иммуномодулирующее влияние, нормализуя стартовый низкий и высокий Е-РОЛ (рис 1);

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Показатели Е-РОЛ при вакцинации против гепатита В

2662

100S

1116

1635

1332

- &&

■"N л? Чг^'

4

ОДо прививки ■ После 2-й прививки НПосле 3-й прививки

Низкие Т-лимфоциты

Высокие Т-лимфоциты

Рисунок 1

появлялась тенденция к нормализации изначально сниженного уровня (3,72 г/л до вакцинации; 4,65 г/л после второй прививки и 5,9 г/л после окончания вакцинального комплекса);

нами было установлено, что уровень специфического иммунного ответа при применении Н-В-УАХП зависел от совмещения с живой вакциной против полиомиелита. При вакцинации только вакциной Н-В-УАХП он составлял: после второй прививки-241,25 ±60,3 МЕ/мл, после третьей прививки - 3150 ± 1286 МЕ/мл. При сочетании Н-В-УАХП и живой противополиомиелитной вакцины 923,3 ± 533 МЕ/мл и 10800 ± 7636 МЕ/мл соответственно (рис 2).

Уровень специфических антител к НВвАд в зависимости от совмещения с другими вакцинами

Без Корь, паротит АКДС Полиомиелит

совмещения

Рисунок 2

При вакцинации против кори-паротита-краснухи вакциной ММК.-11 динамика иммунологических и серологических показателей зависела от возраста ребенка. У детей с функциональными нарушениями центральной нервной системы в возрасте от 1 до 3-х лет отмечалось снижение иммуноглобулина А (0,32 ± 0,10 , Р<0,05), в возрасте от 3-х до 6-и лет показатели соответствовали возрастной норме (табл 2).

Тенденция к повышению уровня эозинофилов (698 ± 263 , Р>0,05) и иммунолобулина Е (716 ± 358 , Р>0,05), были зарегистрированы у детей с атопической болезнью старше 6-и лет (табл. 2).

Корреляционные связи между иммунологическими показателями в поствакцинальном периоде ММЯ-П у детей с атопической болезнью и функциональными нарушениями центральной нервной системы были

однотипными и проявлялись появлением некоторых связей обратного характера, например, между ^Е и Т-тфч-лимфоцитами (г = -0,51 , Р<0,05), уровнем ЦИК и .Г^ (г = -0,84-, Р<0,05),но они были отмечены при клиническом благополучии и играли положительную роль, видимо, выработка гуморального иммунитет проходила без нарастания процесса сенсибилизации. Корреляционная связь между и уровнем специфических антител к

краснухе (г = +0,55 , Р<0,05) указывала на вторичный иммунный ответ. Корреляционная связь между уровнем антител к кори и ^М (г = +0,51 , Р<0,05) свидетельствовала о первичном иммунном ответе, уровень специфических антител формировался на достаточном уровне.

При анализе иммунологических исследований детей, подвергшихся иммунизации против кори-паротита-краснухи вакциной ММШ1, выявлены следующие особенности:

вакцина оказывала неспецифическое иммуномодулирующее влияние, нормализуя стартовые низкие и высокие показатели Е-РОЛ (рис. 3),

Показатели Е-РОЛ при вакцинации ММЯН

2406

ОДо прививки Я После прививки

Высокие Т-лимфоциты

Рисунок 3

вакцина МММ1 приводила к нарастанию специфических антител, однако, интенсивность ответа зависела от возраста ребенка: на коревой компонент вакцины интенсивнее шла выработка антител у детей старше 3-х лет, паротитный компонент был наиболее эффективен у детей до 3-х лет и

старше 6-и лет, антитела к вирусу краснухи более интенсивно вырабатывались у детей до 6-и лет (рис. 4)

Эффективность вакцины ММКН в зависимости от возраста ребёнка

100,0%

90,0%

80,0%

70,0%

60.0%

50,0%

40.0% ■

30,0% ■

20,0% ■

10,0%

0.0% ■

1-3 гада 3-6 пег >6 лет

Рисунок 4

При анализе специфического иммунного ответа на вакцину ММВД1 в сравнении с отечественными моновакцинами - живой коревой (ЖКВ) и живой паротитной (ЖПВ) выявлена особенность: обе вакцины достаточно эффективны, все вакцинированные дети формируют достаточный специфический иммунитет, однако в группе детей от 1 до 3-х лет наиболее целесообразно применение комбинированной вакцины ММН11, также эта вакцина может быть рекомендована для проведения ревакцинации детям старшего возраста как более эффективная для формирования специфического иммунитета против кори (рис. 5).

Эффективность вакцины ММЯП в сравнении с моновакцинами

ЖКВ ММШ1(корь) ЖПВ ММЯИ (паротит) (е.О.П.)

Рисунок 5

У детей, привитых вакциной АКДС в возрасте от 1 до 3-х лет с лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы отмечалось снижение ^А (0,27 ± 0,06 , Р<0,001; 0,23 ± 0,04, Р<0,01) соответственно и ДО (4,81 ± 1,2 , Р<0,02; 4,8 ± 0,9 , Р<0,01).

В процессе вакцинации отмечалась тенденция к повышению ^А (0,4.2 + 0,11 , Р<0,05; 0,34 ± 0,07 , Р<0,01), а показатель стал соответствовать уровню возрастной нормы (6,62 ± 1,7 , Р>0,05; 6,67 ± 1,36 , Р>0,05) (табл. 3).

При проведении корреляционного анализа у детей привитых АКДС отмечалась потеря связей Т-тфч-лимфоцитами и Т-тфр-лимфоцитами, зато появлявшиеся связи между уровнем ЦИК и ^М (г = +0,77 , Р<0,05), уровнем ЦИК и ДО (г = +0,55 , Р<0,05), уровнем ЦИК и ^А (г = +0,61 , Р<0,05) свидетельствовали о выработке вторичного иммунного ответа с тенденцией к образованию иммунных комплексов - оценка проводилась после третьей аппликации вакцины. В обеих группах появлялись связи между М-РОЛ и (г = +0,42 , Р<0,05). Увеличившееся число корреляционных связей отражало иммунную перестройку организма под влиянием вакцинации, уровень нарастания иммуноглобулинов отражал функциональную способность

иммуно компетентных клеток к специфическому ответу на введение антигена, а также степень активности процессов иммуногенеза.

Сопоставление иммунологических показателей после законченной иммунизации вакцинами Н-В-УАХ II, ММКЛ и АКДС позволило выявить, что среднестатистические данные у большинства детей не отличались от нормативных. .

Выводы

1. При оценке интенсивности специфического иммунного ответа независимо от типа вакцин дети с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной системы иммунокомпетентны.

2. Живая противополиомиелитная вакцина при совместном применении с рекомбинантной вакциной Н-В-УАХП усиливает специфический иммунный ответ к НВзА£.

3. Рекомбинантная вакцина против гепатита В Н-В-УАХ11 в сочетании с вакцинам против кори или эпидемического паротита, или АКДС, или против полиомиелита нормализует показатели Т-лимфоцитов.

4. На формирование специфического иммунного ответа к антигенам ММШ1 вакцины оказывает влияние возраст ребенка, к Н-В-УАХ11 - кратность введения вакцины и исходный уровень Т-лимфоцитов.

5. Вакцина Н-В-УАХ11 и ММШ1 не приводит к ухудшению или обострению основного заболевания у детей с различной патологией.

Практические рекомендации

1. Вакцинацию против гепатита В целесообразно проводить одновременно с другими прививками у детей всех возрастных групп.

2. Для формирования специфического иммунитета против кори у детей до 3 лет и для ревакцинации в старшем возрасте наиболее эффективно применение комбинированной вакцина ММИ1.

3. Вакцинация детей с атопической болезнью, лимфатико-гипопластическим диатезом и функциональными нарушениями центральной нервной -системы не зависимо от стартовых иммунологических показателей Н-В-УАХП и ММШ1 не приводит к обострению основного заболевания и углублению иммунодефицитного состояния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-иммунологическая диагностика иммунодефицитных состояний.//Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Материалы Первой национальной конференции аллергологов и клинических иммунологов.-Москва, 1997г.-С.340 (соавт.Фомин В.В., Бейкин Я.Б., Лагерева Ю.Г.).

2. Иммунокомпетентность детей с вторичными иммунодефицитными состояниями.//Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Материалы Первой национальной конференции аллергологов и клинических иммунологов.-Москва,1997г.-С.397.-(соавт.Савинова, Т.Л..Павленко Т.П., Бейкин ЯБ.).

3. Иммунодефицитные состояния.//Руководство "Вторичные иммунодефицитные состояния"-(Екатеринбург,1997 Г.-С.272-278) (соавт.Фомин В.В., Бейкин Я.Б., Савинова Т.Л., Никонова Л.Н., Ходько O.K.).

4. Иммунный статус и вакцинация против дифтерии детей с аллергодерматозами.//Проблемы клинической иммунологии. Сборник научных трудов Уральского мединститута,- Екатеринбург, 1994г.-С. 128133 (соавт.Савинова Т.Л., Шлыкова А.Б.).

5. Гемограмма и иммунологические показатели у здоровых и больных детей.//(Учебное пособие).-Екатеринбург.-1996.-45с.(соавт.Фомин В.В., Бейкин Я.Б., Колпащикова Г.И.).

6. Клиническая оценка показателей периферической крови и иммунного статуса детей.//(Методические рекомендации.-Екатеринбург,- 1993г. 35с. (соавт.Фомин В.В., Бейкин Я.Б., Голубкова A.A., Зусман Ф.Я.)

7. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями.//Методические рекомендации для врачей.-Екатеринбург.-1998г.-20с. (соавт.Фомин В.В., Царькова С.А., Савинова Т.Л.).

8. Вакцинация против гепатита В иммунокомпрометированных детей. Материалы 5 Российского съезда врачей-инфекционистов.(Москва 15-17 декабря, 1998)-С.272-273.(соавт.Сабитов А.У.).

9. Сравнительная оценка эффективности антигистаминных препаратов в профилактике поствакцинальных реакций у детей с аллергическими заболеваниями.//Научно-практический журнал "Аллергология", 1998г.номер 4,С.24-25.(соавт.Царькова С. А.).

10. Обеспечение системы эпиднадзора за полиомиелитом и другими энтеральными вирусными инфекциями на основе создания новых диагностических препаратов.//Актуальные проблемы современной вирусологии. Сборник научных трудов Екатерибургского научно-исследовательского института вирусных инфекций.-Екатеринбург, 1995г.-С. 194-209 (соавт.Трофимова М.Г., Бенедиктова Н.Я., Евстафьева O.A., Мотус Т.М., Суслова Т.А.).

11. Плазмоферез в терапии бронхиальной астмы у детей.//Материалы Национального конгресса по болезням органов дыхания.(Москва, 2-5 июля 1997г.)С.427 (соавт.Аверьянов О.Ю., Лещенко И.В.).