Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика вакцинального процесса у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы

А

На правах рукописи

ргб од

■ 8 июа ш

ХАРИТ СУСАННА МИХАЙЛОВНА

КЛИНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИНАЛЬНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте детских инфекций МЗ РФ.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

B.В. Иванова

C.А. Кетлинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

E.H. Виноградова Н.М. Калинина В.Н. Тимченко

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «

№

2002 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 в Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

»

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заиевский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан << У/» 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, старший научный сотрудник t A.B. Соболев

О

/:U fга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Вакцииопрофилактика имеет более чем 200-летшою историю, на протяжении которой не прекращаются дискуссии о безопасности прививок. Международный опыт показывает, что иммунизация - наиболее эффективное и экономически выгодное средство, позволяющие добиться элиминации и эрадикации инфекций (РПИ ВОЗ 1992, Покровский В.И., Семенов Б.Ф. 1999, Бектемиров Т.А. 2000, Семенов Б.Ф.2000, Таточенко В.К. 2000, Hinman А.

1999,Widdus R., 1999, MMWR 1999, GPI,WHO, 2000).

В тоже время известно негативное влияние вакцин на организм привитого (Медуницин Н.В. 1995, ACIP, 1996). Вакцины, как вещества сложного антигенного состава, способны запускать цепь реакций, основным результатом которых является создание специфического иммунитета, а «побочным» - стрессорные, аллергические, неспецифические иммуносуттрессивные, аутоиммунные процессы (Краскина Н.П. и др. 1989, Рыбка В.И.. 1989, Николаенко Н.В, 1990, Покровский В.Н. и др. 1994, Пчелинцев С.Ю. и др. 1994, Фрадкин В.А, и др. 1994, Таточенко В.К.,2001, Yawad A.S., Scott D.Y, 1989, Red Book 1994, Bouchaul O., Mouas H.,1998, Gans H.A.et al. 1999). Однако вакцины обладают и иммуностимулирующим действием. В эксперименте использовали анатоксины, вакцину против кори, БЦЖ как стимуляторы гуморального и клеточного иммунитета (Семенова И.Б. и др. 1993, Антонова Л.В. и др. 1996, Pinto С.М. 1987, Murray P.J. et al 1996, Pulaski В.А. et al

2000, Halfson N, Newacheck P.W 2001). Характер и интенсивность развивающихся гтоствакцинальных реакций зависят от самой вакцины (живая, неживая), иммуногенетических и иммунологических особенностей привигого: адекватности межклеточных взаимоотношений; цитокиновых влияний; нейроэндокринной регуляции; взаимодействия нервной и иммунной систем (Михайлова A.A. 1992, Хаитов P.M., Алексеев Л.П.,1998, Хаитов P.M. и др.1999, Ярилин A.A.,1999, ßalkwill F. 1993, Del Prete G.,h др.1994, Sad S., Mosmann T.R.1994, Hernandes-Pando R„ Rook 5.A.W. 1994,Andertona S.M et al 2001).

В последние годы увеличивается число детей с иммунопатологическими аллергическими, аутоиммунными процессами, хроническими заболеваниями с признаками вторичною иммунодефицита, поражениями нервной системы (Хаитов P.M., Пинегин Ь. В. 1999, Гутцик И.С. к др.1999, Романюк Ф.11. и др.2000. ßodemer

С. 1992, Carlos D.et al 1995 Holt P.G et al 2000). Существует мнение, что дефекты иммунитета, не только врожденные (первичные), но и приобретенные (вторичные) могут приводить к нарушению специфического антителообразования и клеточной защиты, а также создавать условия для развития осложнений после иммунизации (Снегова Н.Ф. 1997, van-der-Meer Н., Kimpen J.L. 1996, Koppel B.S. et al 1996, MMWR 1996, Kruger S., и др. 1999). Эпидемиологическая необходимость вакцинации детей с различным состоянием здоровья требует адекватной тактики иммунизации, уверенности в ее безопасности и эффективности.

Цель исследования Клинико-иммунологическая оценка безопасности и эффективности иммунизации детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы для обоснования современной тактики их иммунизации

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности вакцинального процесса у детей с аллергическими, аутоиммунными процессами, поражением нервной системы, хроническими заболеваниями с признаками вторичной иммунной недостаточности при использовании инактивированных (АДС-М - анатоксин) и живых (коревая вакцина) иммунобиологических препаратов.

2. Оценить некоторые параметры иммунного статуса у детей указанных групп до прививки и в динамике коревой и АДС-М иммунизации.

3. Изучить особешюсти специфического антителообразования у этих групп детей при коревой и АДС-М прививках, его взаимосвязь с другими иммунологическими параметрами.

4. Обосновать тактику вакцинации детей с хроническими заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту Иммунизация против кори и дифтерии детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы безопасна и эффективна, что позволяет увеличить привитость этих групп детей до уровня здоровых. Иммунологическая эффективность живой коревой вакциной и анатоксинов у детей с иммунопатологическими процессами и поражением нервной системы соответствует таковой в популяции и составляет 95%, однако темпы и уровень антителообразования

определяются особенностями иммунных реакций детей и кратностью введения вакцин.

Введение живой коревой вакцины и анатоксинов детям с указанными заболеваниями оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует функциональные резервы иммунной системы, не провоцирует иммунопатологических реакций.

Иммунный ответ на анатоксины и живую коревую вакцину осуществляется по сочетанному ТЬ1 -ТЪ2 типу, в связи с чем, вакцинация эффективна у детей с различными исходными иммунологическими изменениями.

Тактика иммунизации детей с аллергическими, иммунопатологическими заболеваниями, поражениями нервной системы должна включать сочетанное использование вакцин, дифференцированную медикаментозную подготовку, определение сенсибилизации к вакцинным препаратам.

Научная новизна

В работе установлено, что вакцины, широко используемые в практическом здравоохранении (живая коревая и анатоксины) являются безопасными и эффективными для детей с различными иммунопатологическими процессами и поражением нервной системы.

Вакцинация является «функциональной пробой», позволяющей качественно оценить состояние иммунной системы пациентов с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы.

Иммунизация стимулирует резервные, функциональные возможности иммунокомпетентных клеток, а иммунный ответ на анатоксины и живую коревую вакцину осуществляется по сочетанному ТЫ-ТЬ2 типу. Это обеспечивает иммунологическую эффективность вакцинации у детей с различными исходными изменениями в иммунной системе.

Особенности темпов антителообразования у детей разных групп, связанные с различной динамикой их иммунных реакций, не снижают эффективности полного курса прививок.

Наслоение интеркуррентных заболеваний или обострение основного процесса не влияет на уровень специфического антителообразования.

в

Практическая значимость

Показано, что дети с различными хроническими иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы могут прививаться наравне со здоровыми, как инактивированными, так и живыми вакцинами, а также сочетало препаратами этих групп.

Обоснована необходимость дифференцированного использования медикаментозной подготовки, а детям с тяжелыми формами аллергии - постановки рпск-теста, в связи с особенностями клинических проявлений вакцинального процесса у изученных групп (наслоение интеркуррентньгх заболеваний, возможноегь обострения основного процесса).

Замедленные темпы аншгелообразования у детей с аллергическими заболеваниями и поражением ЦНС определяют важность их плановой, своевременной иммунизации (вакцинации и ревакцинации), так как при проведении прививок впервые по эпидемической ситуации специфический иммунитет может гге сформироваться до окончания инкубационного периода инфекции и экстренная профилактика окажется не эффективной.

Проведение полного вакцинального комплекса (вакцинация и ревакцинация) обеспечивает формирование специфического иммунитета у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС не отличающегося от такового у здоровых.

Апробация н внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены в 21 докладе на Всероссийских научно-практических конференциях -8 (в г. Санкт-Петербурге 1997, 1998, 1999, 20001Т, в г.Москва «Человек и лекарство» -2001г), на Кошрессах педиатров России в 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 гг., на проблемной комиссии по инфекционным заболеваниям у детей Минздрава России , 1999г, гга республиканских региональных совещаниях Мшгздрава России и Департамента Госсанэпиднадзора России 2 в 2000г., 1 в 2001г., на заседаниях Санкт-Петербургских обществ педиатров, инфекционистов, невропатологов - 8.

По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ (9 статей в журналах), в том числе 3 методические рекомендации; 7 пособий для врачей; утвержденные Минздравом России, разделы г- 3 книгах - «Вакцинация детей с

нарушенным состоянием здоровья», М., «Медицина для всех» издание 1 -1998, г., издание 2- 2000г, «Краткий справочник по вакцинопрофилактике для врачей общей пракгики» JI, Фолиант, 2000г., «Дифтерия» Л., «Политехника», 2000г.

По результатам работы получено 2 патента («Способ вакцинации против дифтерии детей с системными заболеваниями соединительной ткани». № 2127601, 1999г, «Способ вакцинации против кори детей с аллергическими заболеваниями».№2175245), 2001 г.

Материалы использованы в приказах и распоряжениях КЗ СПб и ЦГСЭН СПб, в учебном процессе на кафедрах Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, Нижегородского медицинского университета, внедрены в работу поликлиник гг. Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Пскова, Нижнего Новгорода, Волгограда, Сыктывкара, Йошкар-Ола.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 стр. машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, иллюстрированных 102 таблицами, 5 рисунками, обсуждения, выводов, указателя литературы, содержащего 189 отечественных и 253 зарубежных источников. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Работа выполнена в отделе специфической профилактики инфекций Санкт-Петербургского ордена Знак Почета Научно-исследовательского института детских инфекций (директор - член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Иванова В.В.). Лабораторные исследования осуществляли совместно с сотрудниками лаборатории функциональных и этиологических методов исследования НИИДИ (зав. лаб. д.б.н, проф. Аксенов O.A.), лаборатории иммунологии НИИДИ (зав. лаб. д.м.н. Железникова Г.Ф.), отдела иммунологии НИИЭМ (зав. отделом член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Фрейдлин И.С.), отдела клинической иммунологии ВЦЭРМиК МЧС РФ (зав. лаб., к.м.н. Давыдова Н И).

В 1990-2000 гг. в стационаре 1 дня НИИДИ привито 637 детей в возрасте 1-15 лет (табл. 1): 228 против дифтерии (АДС-М анатоксином) и 409 против кори. У детей с хроническими заболеваниями график прививок был нарушен из-за медицинских отводов, у здоровых - по организационным причинам. Вакцинацию проводили не рапсе, чем через 1 месяц после острого заболевания или обострения основного

процесса. После прививки в течение месяца осуществляли клиническое наблюдение. Поствакцинальный период оценивали как гладкий (отсутствие обострения основного процесса или наслоения интеркуррентного заболевания) или осложненный (возникновение интеркуррентных заболеваний или развитие обострений).

При гладком течении общие вакцинальные реакции разделяли по общепринятым критериям: - бессимптомные; - слабые (температура тела до 37,5°С, отсутствие признаков интоксикации); - средней силы (температура тела от 37,6°С до 38,5°С, кратковременные симптомы интоксикации в виде недомогания, головной боли, нарушения сна, аппетита); - сильные (лихорадка выше 38,6°С, выраженные проявления интоксикации). У привитых против кори при нормальном вакцинальном процессе имели место также катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей. Местные реакции считали нормальными при уплотнении (отеке) и гиперемии в месте введения вакцины не более 8 см в диаметре. Катамнестическое наблюдение за детьми проводили далее в течение 1-3 лет.

Лабораторное обследование до, на 7, 14, 21, 30 дни после прививки включало изучение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, ТФР- и ТФЧ-субпопуляций определением чувствительности к теофиллину, B-лимфоцитов с СЗ-компонентом комплемента (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979)(всего 5208 исследований). Относительное число CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ субпопуляций лимфоцитов (1704 исследования) определяли микровариантом двухступенчатого комплементзависимого лимфоцитотоксического теста (стандартный метод NIH USA, Исхаков А.Г. и др., 1988). Различие методов изучения лимфоцитов связано с тем, что исследование проведено в разные годы. Пролиферативную активность клеток оценивали в реакции бластгрансформации с ФГА, с морфологическим учетом результатов (726 исследований). Иммуноглобулины (Ig) А, М, G в г/л (5200 исследований) исследовали методом радиальной иммунодиффузни по Манчияи, 1965г., а IgE в кЕ/л- методом стандартного твердофазного иммуноферментного анализа с тест-системами ТОО «Полнгност» (1450 проб). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (в условных единицах) в реакции преципитации в полиэтиленгликоле по Digeon, 1977, (1068 исследований). Уровень шггерферонов (общего ИФН, ИФН-gt, ИФН-у)

оценивали методом количественной гемосорбции с конечным ферментным титрованием, с использованием культуры клеток Ь-41 и обработкой Ш НС1 при рН-2,0, продукцию ИФН, ИФН-а, ИФН-у лейкоцитами (в МЕ/мл) - с индукторами -вирусом Ньюкасла и энтеротоксином А в разведении 1:10 (ИнИег Ы.В.,1967, Аксенов О.А., 1981) (всего 2478 исследований).

Таблица 1.

Характеристика состояния здоровья детей привитых против кори и дифтерии.

Группы детей по состоянию здоровья Всего Число детей, привитых против:

детей дифтерии кори

абс % абс %

Цети с аллергически измененной

реактивностью организма (АЗ) всего 133 42 18,4 91 22,2

Кожная форма (экзема, нейродермит) 75 24 51

Бронхиальная астма 58 18 40

Цети с органическими поражениями

ЦНСЩНС) всего 267 107 46,9 160 39,2

ПЭЛ, ГТС с ЗПМР, дебильностью

алкогольные фетопатии 108 39 69

Болезнь Дауна 24 13 ■ 11

Эпилепсия, эпи-синдром 95 41 54

Детский церебральный паралич 40 14 26

Цети с иммунопатологическими

аутоиммунными заболеваниями,

(АИЗ): всего 46 39 17,1 *7 1,7

системные заболевания

соединительной ткани 32 30 2

сахарный диабет 1 типа 4 3 1

гломерулонефрит, липоидный нефроз 7 6 1

гем. анемия, тромоцитопения 3 - 3

Цети с признаками вторичных

иммунодефицитных

состояний(ВИД): всего 122 19 8,4 103 25,2

Хр. пневмонии, отиты, бронхшы (>5- 97 2 95

6 раз в год), муковисцедоз, ВУИ 1 1 -

селективный ИД 3 3 -

хр.гепатит В 3 - 3

туберкулез, БЦЖ-абсцесс 7 2 5

пиелонефрит 7 7

онкологические заболевания 1 1

спленэктомия в анамнезе 3 3

гиперплазия надпочечников

Здоровые дети ПД) 69 21 9.2 48 11,7

Всего привито 637 228 100,0 409 100,0

Спонтанную и индуцированную продукцию цитокинов (ИЛ-10 и ФНО-сг.) (в пг/мл) -изучали методом твердоф?зного иммуноферментного анализа тест-системами,

разработанными в ГосНИИ ОЧБ, СПб (000»Протеиновый контур») - 1704 исследования. Титры противокоревых антител определяли в стандартной РТГА (1600 исследований), противодифтерийных - с эритроцитарным диагностикумом в РПГА (800 исследований). Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПЭВМ типа IBM программой Microsoft Excel 5.0 Windows 95 с использованием параметрических и непараметрических критериев: Стыодента (t-тест), коэффициента корреляции (г), критерия значимости различия долей (процентов) по методу углового преобразования Фишера (ср) .

Основные результаты исследования н их обсуждение КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРЕВОГО И ДИФТЕРИЙНОГО

ВАКЦИНАЛЬНОГО ПРОЦЕССОВ Клиническая характеристика дифтерийного вакцинального процесса.

Поствакцинальный период у 81,3-95,2% детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС протекал гладко, в группе с ВИД реже, чем при АИЗ и у здоровых (соответственно - 73,7%, 94,8% и 95,2%, Р<р<0,02, Р<р<0,05). У большинства привитых вакцинальный процесс был бессимптомным: у здоровых в 100%; при A3 в 80,0% (Р<р<0,001); в группе ЦНС - 88,5% (Рф<0,005). Слабые вакцинальные реакции возникли у 8,1% (14 человек из разных групп), средние - у 2,9% детей с поражением ЦНС и A3 (5человек), сильных и патологических реакций не было. Частота местных реакций не различалась (в среднем 3,6%). Осложненное течение поствакцинального периода отмечалось чаще у изучаемых групп, чем у здоровых (10,6% и 4,8%-соответственно), и при первой и второй вакцинациях чаще, чем при ревакцинациях (16,1% и 4,3%, Рф<0,002). В структуре заболеваний, осложнивших вакцинацию, преобладали вирусные инфекции (у 21 ребенка - 91,4%), бактериальные - у 2 детей (8,6%). Обострения основного заболевания диагностировали у 12 человек (5,3%), с одинаковой частотой после вакцинаций и ревакцинаций (6,3% и 4,3% соответственно). Обострения были кратковременными, купировались в течение 1-2 педель применением соответствующей терапии. Фактором, способствующим их развитию, явилось несоблюдение рекомендаций по противорецидивной терапии в поствакцинальном периоде. Достоверно (р<0,008) различался возраст детей с гладким (7,47±0,37 лет), осложненным течением (4,7+0,73 лет) или обострением основного заболевания (8,42±0,89 лег). Наблюдение в

катамнезе на протяжении 1-3 лет не выявило изменений тяжести основного заболевания по сравнению с довакциналышм периодом.

Клиническая характеристика коревого вакцинального процесса.

У 62,2%-91,3% привитых против кори (в среднем в 81,7% детей) вакцинальный процесс протекал гладко и преимущественно бессимптомно (73,1%), вне зависимости от кратности введения вакцины (вакцинация, ревакцинация), но у детей с АЗ (в 79,1%), А ИЗ (71,4%), ВИД (62,2%) реже, чем у здоровых (97,9%, соответственно р<0,001, р<0,04, р<0,0001). У 26,9% детей (90 из 334) с гладким течением развились нормальные, слабые, средние или сильные вакцинальные реакции, наиболее частыми проявлениями, которых были повышение температуры (56,7%), ринит (44,4%), кашель (34,4%). Значительно реже регистрировали головную боль (6,7%), конъюнктивит (5,6%), сыпь, боли в животе (по 3,3%), увеличение лимфатических узлов, рвоту, кровотечение из носа (по 1,1%). У 41 пациента (45,6%) вакцинальный процесс характеризовался одним симптомом (температура, кашель или насморк), у 54,4% - сочетанием двух и более. Число нормальных вакцинальных реакций (слабых, средних и сильных) при коревой вакцинации было в 3 раза больше, чем после иммунизации анатоксинами (26,9% и 9,8% соответственно, Р<р<0,001).

Осложненное течение развивалось с одинаковой частотой при вакцинации (16,2%) и ревакцинации (12,7%), в среднем -15,6%, что несколько чаще, чем при противодифтерийных прививках (10,1%). В структуре заболеваний, осложнивших коревой вакцинальный процесс, в отличие от дифтерийного, преобладали вирусно-бактериальные и бактериальные процессы (62,5% и соответственно 8,6%, Рф<0,0009). Наслоение ннтеркуррентных инфекций достоверно чаще отмечалось у детей с ВИД по сравнению со здоровьми и другими группами (Рф<0,001), а обострение основного процесса - у детей с АИЗ (14,3%) и АЗ (6,6%) (Рф<0,003, Рф<0,007). Обострения основного заболевания возникали у 2,7% привитых против кори (11 из 409 детей), что в 2 раза реже, чем при введении анатоксинов (5,3%). В 63,6% (7 из 11 человек) это были обострения основных или сопутствующих аллергических процессов, а при введении анатоксинов в 41,7% (у 5 из 12).

Время возникновения осложненного течения существенно отличалось от вакцинальных реакций или обострений (в 1-3 дни - 53,1%, 24,4%, 18,2%

соответственно. Р<р<0,0009, Рср<0,021). Нормальные вакцинальные реакции проявляются с 4 по 8 дни в 48,9% (осложненное течение в это время в 26,6%, Рф<0,004, обострения - в 9,1%, Рф<0,003), а обострения в 72,7% - после 9 дня (вакцинальные реакции в 26,7%, Рф<0,003, осложненное течение в 20,3%, Рф<0,0009). Выявленные различия можно использовать, как один из критериев при дифференциальной диагностике указанных состояний. Возраст детей с осложненным течением. коревой вакцинации (3,02±0,77 года), как и при противодифтерийной, отличался от возраста детей с гладким течением (5,58±0,86, р<0,01) и с обострением основного процесса (7,04±1,34, р<0,01).

Таким образом, у большинства детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы, коревой и дифтерийный вакцинальный процесс протекает гладко и бессимптомно. На течение поствакцинального процесса влияет возраст привитых. Осложненное течение отмечается после коревой прививки чаще, чем после дифтерийной, к этому наиболее предрасположены дети из группы с ВИД. Структура интеркуррентных инфекций (вирусные, бактериальные) связана с введенной вакциной. Обострения фоновых заболеваний возникают редко, преобладают обострения основных или сопутствующих аллергических процессов. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИЙНОГО И КОРЕВОГО

ВАКЦИНАЛЬНОГО ПРОЦЕССА Характеристика исходного иммунного статуса у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС по сравнению со здоровыми.

Изучение исходных иммунологических показателей у детей с хронической патологией выявило ряд существенных различий (табл.2).

У детей с АЗ отмечалось снижение супрессорно-цитотоксической субпопуляции С08+ клеток (р<0,05), количества (р<0,02) и увеличение - 1§Е (р<0,01), что, в совокупности с неизмененным уровнем В-лнмфоцитов, тенденцией к снижению спонтанной и индуцированной продукции ФКО-а и индуцированной продукции ИЛ-1Р, свидетельствовало о предрасположенности этой группы к гуморальным, ^Е зависимым реакциям. Однако уровень ИФН-у в сыворотке и его продукция клетками у детей с АЗ существенно не отличались от здоровых, т.е сохранялись адекватные функциональные возможности ТЬ.1 лимфоцитов.

В группе с поражением ЦНС исходно снижено количество СОЗ+(Т)-лимфоцитов, преимущественно за счет СЭ8+ клеток, а также число С020+(В)-лимфоцитов (р<0,05), уровень 1§С (р<0,02) и повышено содержание (р<0,01). Это сочетается с увеличением ИФН-у в сыворотке (р<0,05) и увеличением спонтанной продукции ФНО-а (р~0,05). Выявленные изменения соответствуют данным литературы о наличии у детей с органическими поражениями ЦНС клеточного иммунодефицита, за счет возможной персистенции вирусных инфекций, и появлении зависимых реакций (Йегер Л. 1990).

Таблица 2

Исходные показатели некоторых иммунологических параметров у детей разных групп по

сравнению со здоровыми.

показатель A3 N=133 ЦНС N=267 АИЗ N=46 ВИД N=122 зд N=69

CD3+ (%) 35,96+9,21 37,73+2,07 56,82+4,85«* 28,50+1,41*- 41,55+3,66-

CD4+ (%) 24,12±7,19 23,48±1,64 33,5+2,75** 18,75+7,78 23,31+2.19**

ТФР (%) 29,55±2,52 30,67+1,46 38,36+3,34« 28,87+2,83- 31,95+3,54

CD8+ (%) 12,97+2,29- 15,02+1,11 26,85+1,73° 17,25+2,12 19,24+1,69«

CD 4/8 2,38±0,4б" 1,63+0,14 1,26+0,09 1,27+0,6 1,44+0,08"

CD20+ (%) 20,89£2,94 18,46+1,25« 18,54+1,79« 13,25+2,12« 24,23+0,69«

• ВИД-ЗДр<0,001, •АИЗ-ЗДр<0,02,* АИЗ-ВИД р<0,001, ** АИЗ-ЗД р<0,01,"АЗ-ЗД р<0,05

° АИЗ-ЗД р<0,01; • АЗ-ЗД р<0,05; « ЦНС-ЗД р<0,05; АИЗ-ЗД р<0,01; ВИН-ЗД р<0,05

IgG г/л 8,25+0,46* 8,26+0,47« 8,81+0,54 9,42+0,69 10,24+0,61«

IgE . кЕ/л 1093+346°- 1208+291°- 66,2+35,9- 234,3+54,4°- 57,0+11,6°

ИФН-7 МЕ/мл 1,91 ±0,69 4,08+0,99* 0,77+0,52* 2,95+1,26 1,69+0,67*

индИФН-а МЕ/мл 13,.03+1,17 12,00+1,19 17,67+2,39 9,86+1,31° 14,55+1,81°

ИндИФН-у МЕ/мл 16,11+1,75" 10,73+1,30 14,00+2,11 12,44+3,81 9,86+1,46"

• АЗ-ЗД р<0,02, ЦНС-ЗД р<0,02; ° АЗ-ЗД р<0,01, ЦНС-ЗД р<0,01, ВИД-ЗДр<0,01

• A3-АИЗ р<0,01, ЦНС-АИЗ р<0,01, ВИН-АИЗ р<0,01

* ЦНС.-АИЗ р<0,01; ЦНС-ЗД р<0,05, «ВИД-ЗД р<0,05, "АЗ-ЗД р<0,01

ФНО-а сп(пг/мл) 0,98+0,33- 2,09±0,43- 0,28+0,11- 2,41+0,63- 1,06+0,25-

инд (пг/мл) 0,77+0,09* 1,49+0,16* 0,22i0,02* 3,90+0,08* 1,34+0,37*

ИЛ-lp сп (пг/мл) 1,74+0,30 0,98+0,18« 0,35+0,14« 2,55+0,59« 1,04+0,14«

инд (пг/мл) 2,08+0,37** 2,18+0,31 3,98+0,49 4,28+0.47** 3,50+0,68

•ЛИЗ-ЗД р<0,01; ЦНС-ЗД р=0,05; АИЗ-АЗ р<0,05; АИЗ-ВИД р<0,05; АИЗ-ЦНС р<0,001, ВИД-ЗД р=0,05

* АИЗ-ЗД р<0,01, АИЗ-АЗ р<0,02, АИЗ-ЦНС р<0,001, АИЗ-ВИД р<0,03, ВИД-ЗД р<0,001

■ ВИД-ЗД р<0,03, ВИД-АЗ р<0,002, ВИД-ЦНС р р<0,02, ВИД-АИЗ р<0,001; ЛИЗ-ЗД р<0.002, * * АЗ-ВИН р<0,02

У детей с АИЗ выявлено повышенное число T(CD3+)-лимфоцитов (р<0,02), CD8+ субпопуляции (р<0,01), при уменьшении В (С020+)-клеток (р<0,01), снижении

общего сывороточного ИФН, за счет ИФН-у (р=0,05), спонтанной продукции HJI-lß (р<0,002), спонтанной и шщуцированной продукции ФНО-а (р<0,01). Таким образом, несмотря на достаточное количество Т-клеток, их функциональная активность (по уровню цитокинов) снижена, а функция B-клеток не нарушена (уровень всех иммуноглобулинов не отличается от группы здоровых). Это подтверждает данные о преимущественно гуморальном типе иммунного ответа у детей с АИЗ (Алексеева Т.Г.1994, Поздеева О.Г. 1996, Thomson K.M. et al 1995), но в отличие от детей с A3 и поражением ЦНС без IgE - зависимых реакций.

У пациентов с ВИД снижено содержание всех субпопуляций лимфоцитов, наиболее существенное для CD3+(p<0,001) и CD20+ (р<0,05), а также продукция ИФН-а (р<0,05). При этом спонтанная и индуцированная продукция ФНО-а (р=0,05; р<0,001), спонтанная ИЛ-lß (р<0,05) существенно повышены, видимо, в результате длительной антигенной стимуляции.

Таким образом, исходно у детей с A3, поражением ЦНС и АИЗ преобладали проявления гуморального типа ответа, причем в первых двух группах с формированием IgE зависимых реакций. Изменения у детей с ВИД были связанны с предшествующей антигенной стимуляцией, «истощающей», как клеточное, так и гуморальное звенья иммунитета.

Иммунологическая характеристика дифтерийного вакцинального процесса в зависимости от кратности введения анатоксина.

Формирование специфического иммунитета при использовании инактивированных вакцин (анатоксинов) требует их повторного введения. Изучение иммунологических параметров, у всей группы привитых выявило зависимость изменений от кратности введения анатоксина.

Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА при первой вакцинации анатоксином существенно не менялась, при второй - увеличивалась на 23 неделях (73,60±1,96 и 85,0±5,0, р<0,05), при ревакцинациях - снижалась. Динамика РБТЛ, отражающая преимущественно функциональную активность Т-лимфоцитов, активно задействованных в первичном иммунном ответе, соответствовала антителообразоваиию - после первой вакцинации у большой группы детей отсутствовала выработка ангител; на второе введение анатоксина ответ у них

осуществлялся по типу первичной реакции; при ревакцинациях преобладал вторичный иммунный ответ и РБТЛ - существенно не изменялась.

Относительное число Т-клеток при первом введении анатоксина снижалось к 721 дню (53,47±1,82 и 46,78+2,88%, р<0,04), при повторных - возрастало, наиболее существенно при 5 (с 53,63+3,05 до 61,57±2,51%, р<0,05). Количество ТФЧ (С08+>-клеток увеличивалось к 14-21 дням параллельно с достоверным нарастанием относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (при первом - с. 14,77±0,88 до 16,83±1,11% и с 0,52±0,04 до 0,70±0,10х10</мл, р<0,05, при пятом - с 16,43±1,49 до 24,671.2,59%, р<0,02), иммуноглобулинов и титров антител. Уровень возрастал с 7,33+0,39 до 8,67+0,49г/л (р<0,04) при 1 вакцинации, и, несмотря на то, что при ревакцинациях достоверной динамики общего количества ^М, ^О и ^Е не выявлено, их количество на все сроки исследования было выше, чем при 1 вакцинации. Нарастание 1{>Е не расценивалось, как сенсибилизация, вызванная повторным введением антигена, так как частота аллергических обострений при 1-4 введениях не различалась. Изменения общего пула иммуноглобулинов отражали формирование гуморальной направленности специфического иммунного ответа при повторных введениях анатоксина.

Уровень ИФН в сыворотке увеличивался при всех введениях вакцины к 7-14 дням (с 6,53±0,82 до 8,94±0,91, р=0,05 при первом; с 5,79±0,91 до 8,45+0,94, р<0,04 при втором; с 4,19±1,44 доЮ,12+2,42 МЕ/мл, р<0,04 при четвертом). Это было обусловлено, в основном, приростом ИФН-у (сЗ,55+0,96 до 6,33+1,06, р<0,03 при первом, сЗ,51+1,01 до 6,41+1,06, р=0,05 при втором, с 1,98+0,95 до 5,48+1,41, р<0,04 при четвертом, с 2,11+1,11 до 6,65+1,89 МЕ/мл, р=0,05 при пятом), что свидетельствовало об активации лимфоцитов ТЫ типа. Продукция ИФН-а при 5 введении (3 ревакцинации) была исходно и в динамике достоверно выше, чем при 1-4 введениях (15,83+1,21; 11,95+0,94; 14,96+1,91; 15,07+2,05; 20,73+2,34 МЕ/мл, соответствешю р~ 0,05, р<0,05, р<0,05, р-0,05). Это коррелировало с отсутствием осложненного течения при 3 ревакцинации (р<0,05).

Спонтанная продукция ФНО-а снижалась к 7-21 дням при всех введениях (с 1,67+0,24 до 1,13+0,18, р-0,05 при первом, с 0,97+0,29 до 0,75+0,26, при втором, с 0,58+0,35 до 0,14+0,05 при четвертом и с 0,84+0,59 до 0,13+0,()7пг/мл при пятом,

р=0,05). При этом индуцированная продукция ФНО-а возрастала и соотношение спонтанной/индуцированной продукции ФНО-а нормализовалось (увеличивалось) ко 2-3 неделям (в среднем с 1,32±0,48 до 2,56±1,34), а затем возвращалось к исходному. В то же время чрезмерного увеличения ФНО-а не происходило, т.е. иммунопатологических изменений анатоксин не вызывал.

Динамика ИЛ-ф - отличалась. Спонтанная продукция ИЛ-1Р при всех введениях имела тенденцию к увеличению с последующим достоверным снижением (с 1,12±0,24 до 0,53±0,09 р<0,03 при первом; с 1,24±0,38 до 0,25±0,17 пг/мл, р<0,02 хгри четвертом), а индуцированная продукция Ш1-1р существенно уменьшалась (р<0,05, р<0,001, р<0,02). Это проявлялось в снижении до нормальных значений, исходно значительно повышенного соотношения индуцированной/спонтанной продукции данного цитокина. Уровень ЦИК не изменялся.

Таким образом, происходящие изменения зависели от кратности иммунизации, были обусловлены формированием иммунного ответа как первичного или вторичного. Вне зависимости от кратности, введение анатоксинов стимулировало гуморальное звено иммунитета (нарастание общего пула иммуноглобулинов, В-клеток), а также функциональную активность клеток, участвующих в клеточных реакциях (активность Т-лимфоцитов в РБТЛ с ФГА, синтез ИФН-у, ИЛ-1Р). Это позволяет считать, что иммунный ответ на дифтерийный анатоксин осуществляется по сочетанному ТЫ-ТЪ2 типу, что и обеспечивает адекватную специфическую защиту без развития избыточных, патологических гуморальных (аутоиммунных, аллергических) реакций. Сочетанный тип иммунного ответа был продемонстрирован рядом авторов и для коклюшного токсина, который усиливает продукцию ИФН-у, ИЛ-ф и ИЛ-2. Предполагают, что важная роль в стимуляции обоих типов иммунных реакций принадлежит адьюванту (гидроокиси алюминия), который способствует синтезу ко-стимупирующих молекул В7-1, В7-2 на макрофагах и В-клетках, а также СД28 на Т-клетках (А1ше11а С.М. е! а1 1997, ЬееГМ.е! а12000).

Иммунологическая характеристика дифтерийного вакцинального процесса у детей с иммунопатологическими заболеваниями В поствакцинальном периоде у детей разных групп сохранялись различия, выявленные исходно, в то же время направленность изменений многих иммунологических параметров была одинаковой.

РБТЛ с ФГА к 7-21 дням после прививки снижалась, достоверно у детей здоровых (с 68,76±6,68 до 43,44±6,59, р<0,02) и с ВИД (с 75,67±1,82 до 67,71±1,59, р<0,003). Относительное и абсолютное количество лимфоцитов также уменьшалось у всех привитых, достоверно в группе здоровых (с 54,47±2,44 до 44,15^2,85%, р<0,009), но динамика субпопуляций была различной. Абсолютное число Т(СОЗ+)-клеток, относительное и абсолютное число ТФР(С04+)-лимфоцитов к 7-21 дням у детей с ВИД и здоровых увеличивалось, не изменялось у детей с АЗ и поражением ЦНС, и снижалось в группе АИЗ (СОЗ+ с 56,82±4,85 до 44,57+3,01%, р<0,05). К 30 дню все показатели возвращалось к исходному уровню. Динамика ТФЧ(С08+)-лимфоцитов была противоположной: у здоровых детей снижение к 7-14 дням; отсутствие изменений в группе с ВИД; достоверное увеличение при АИЗ (с 23,05±2,46 до 33,69±3,89%, р<0,03 к 30 дню) и поражении ЦНС (с18,49±1,69 до 25,02±1,91%, р<0,01 к 21 дню). Число В-клеток у всех детей возрастало к 7-14 дням, наиболее существенно в группе здоровых (с 0,57±0,08 до 1,54±0,29х10\ р<0,05) и с АИЗ (С020+ с 18,54±1,79 до 24,55+2,08%, р<0,05). В этих грушах отмечалось и наиболее интенсивное антителообразование.

Количество общего ИФН в сыворотке увеличивалось к 7-14 дню у здоровых (с 5,1б±1,29 до 10,37±2,27МЕ/мл, р<0,05), с АЗ (с 6,56+1,23 до 11,26±1,18 МЕ/мл, р<0,04) и с АИЗ (с 1,88±0,74 до 9,21±2,ЗЗМЕ/мл, р<0,01), но не изменялось у детей с ВИД и поражением ЦНС. При этом у детей здоровых и с АИЗ увеличивалось как содержание ИФН-а (у ЗД с 2,85±0,97 до 5,18±1,11; у АИЗ с 1,06±0,6 до 6,26±1,75 МЕ/мл, р=0,01), так и ИФН-у (с 2,28±0,83 до 6,39±1,63, р<0,04 и с 0,71±0,53 до 2,99+0,89 МЕ/мл, р<0,05- соответственно). В группах с АИЗ и здоровых существенно возрастала также продукция ИФН-а (с 17,62±2,44 до 22,49±2,13 и с 14,55±1,81 до 20,36±1,82МЕ/мл, р<0,05). У детей с АЗ увеличивалось только содержание ИФНу (с 3,61±0,90 до 8,73±0,97 МЕ/мл, р<0,02). Увеличение ИФН-а и его продукции соответствовало гладкому течению поствакципалыюго периода. Несмотря на исходно более высокий уровень ИФН-а у детей с ВИД и поражением ЦНС в динамике иммунизации его уровень не менялся или снижался, что предрасполагало к наслоению интеркуррентных заболеваний. Прирост ИФН-у сочетался с активным специфическим антителообразованием.

Спонтанная продукция ФНО-а имела тенденцию к нормализации у детей с исходно высоким уровнем (ЦНС и ВИД), индуцированная продукция ФНО-а практически не изменялась. Спонтанная и индуцированная продукция ИЛ-10 имела тенденцию к повышению у всех детей, с последующим возвращением к исходным данным. Только в группе с поражением ЦНС, у которых оказался замедленным синтез специфических антител, спонтанная и индуцированная ИЛ-1(3 снижалась (с 0,85±0,17 до 0,47±0,04пг/мл, р<0,05 и с 2,2(Ш),28 до 1,05±0,16 пг/мл, р<0,002). Уровень ЦИК уменьшался к 14-21 дням у всех, в группе с АЗ - достоверно (с 0,109±0,008 до 0,075+0,006, р<0,01).

Таким образом, анатоксины оказывали иммуномодулирующее, но не иммунопатологическое действие на иммунную систему привитых, исходные различия иммунологических показателей в поствакцинальном периоде не усугублялись. Динамика цитокинов и интерферонов свидетельствовала об адекватной функциональной активности клеток, не зависящей от исходного уровня показателей, что определяет необходимость оценивать состояние иммунной системы не столько по количественным параметрам, сколько по адекватности реакций на антигенную стимуляцию.

Иммунологическая характеристика коревого вакцинального процесса, в зависимости от кратности введения вакцины

В отличие от введения анатоксинов, при коревой вакцинации отмечалась тенденция; к увеличению РБТЛ с ФГА к 14-21 дням (с 73,58±5,71 до 85,3014,44), число лимфоцитов существенно возрастало с 7 дня (с 43,48+1,84 до 49,05+1,71%, р<0,002) и сохранялось повышенным на все сроки обследования. Динамика субпопуляций Т-лимфоцитов различалась у вакцинированных и ревакцинированных. При вакцинации увеличивалось количество Т(СОЗ+)- лимфоцитов (с 33,89+1,29 до 42,57+1,88%, р<0,003 к 7 дню, с 1,79+0,13, до 2,45+0,16x1 Мил, р<0,02 к 30 дню), при снижении ТФР(С04+) - клеток (с 29,33+1,28 до 25,72+1,33%, р<0,05, с 21,19+0,97 до 15,41+1,01%, р<0,01 к 21 дню). При ревакцинации, напротив, число Т-клеток снижалось, а ТФР - достоверно увеличивались к 14 дню (с 26,56+2,28 до 36,05+2,16%, р<0,04, с 0,89+0,10 до 1,25+0,09x107мл, р<0,03) с возвращение к исходному на 30 день. Количество ТФЧ клеток имело тенденцию к повышению при вакцинации и

снижалось к 7-14 дням при ревакцинации (с 27,96+1,95%, до 20,82+1,29% р<0,03 на 7 день, и до18,57±1,91%, р<0,02 на 14-день). Это отражалось в снижении коэффициента КТФР/ТФЧ у вакцинированных (с 2,1510,26 до 1,63±0,17, р=0,05 на 21 день) и увеличении у ревакцинированных (с 1,26+0,17 до 4,14+0,73, р<0,02 на 14 день). Абсолютное количество В клеток нарастало при вакцинации и ревакцинации к 21-30 дням (соответствешю с 0,64±0,06 до 0,84+ 0,06x103/мл, р<0,04 и с 0,55±0,07 до 0,63±0,10 х103/мл).

У всех привитых отмечался достоверный прирост при вакцинации к 14 дню (с 0,99±0,03 до 1,13+0,04г/л, р<0,01), при ревакцинации - к 7 (с 0,96±0,06 до 1,27+0,02 г/л, р<0,01). Общий пул 1цО увеличивался только у вакцинированных (с 9,57±0,27 до 10,26+0,27 г/л, р<0,05). Количество IgA существенно не изменялось. Увеличение содержания общего пула и 1£0, как и при введении анатоксина, свидетельствовало об активации гуморального звена иммунитета.

Динамика ИФН, ИФН-а, ИФН-у и их продукции соответствовала таковой при введении анатоксина. Содержание ИФН и его продукция нарастали к 30 дню после вакцинации (соответственно с 1,99±0,29 до 8,11+0,93 МЕ/мл, р<0,001, и с 4,28±0,56 до 9,46+0,93 МЕ/мл, р<0,005) и ревакцинации (продукция ИФН с 2,71+0,72 до 10,28+0,87 МЕ/мл, р<0,005). Эти изменения определяла динамика ИФН-у. Содержание его в сыворотке увеличивалось при вакцинации к 14-30 дням (с 2,04+0,44 до 5,28+0,46 р<0,005, и до 7,05+0,82 МЕ/мл, р<0,02), при ревакцинации к 30 дшо (с 3,88+0,63 до - 5,35+0,19 МЕ/мл, р<0,02). К 14 дню нарастала и продукция ИФН-у (с 6,72+0,63 до 12,70+0,48 МЕ/мл, р<0,0005). Уровень ИФН-а менялся мало.

Спонтанная продукция ФНО-а при вакцинации снижалась к 7 дню (с 1,35+0,19 до 0,84+0,08пг/мл, р<0,02) и на 14 возвращалась к исходному значению. При ревакцинации отмечались те же тенденции. Это приводило к снижению соотношения индударованной/спонтанной продукции ФНО-а (с 2,41+0,16 до 0,86+0,11пг/мл, р<0,05). Спонтанная продукция ИЛ-1р при вакцинации возрастала (с 1,33+0,17 до 3,65+0.31 пг/мл, р<0,001) к 7 и снижалась к 30 дню (0,62+0,04 пг/мл, р<0,001). При ревакцинации существенных изменений цитокинов не было. Уровень ЦИК, как и при использовании анатоксина достоверно снижался у вакцинированных детей к 7 дню (с 0,157+0,017 до 0,114+0,011усл.ед., р<0.05).

Таким образом, динамика В -клеток, 1§М и ИФН-у, ИЛ-1 р, у привитых против кори была сходной с таковой при введении анатоксина, что также свидетельствовало об активации и гуморального, и клеточного звеньев иммунитета, т.е. о сочетанном типе иммунного ответа (ТЫ-ТМ). Большая выраженность изменений при первичном введении коревой вакцины, как и при введении анатоксина, отражала интенсивность первичного иммунного ответа. Живая коревая вирусная вакцина не стимулировала продукцию ИФН-а, что способствовало большей, чем при введении анатоксинов, частоте осложненного течения вакцинального периода.

Иммунологическая характеристика коревого вакцинального процесса у детей разных

групп

При коревой иммунизации на все сроки исследования также сохранялись исходные различия между группами.

Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА в динамике не изменялась. В отличие от дифтерийной иммунизации относительное и абсолютное число лимфоцитов увеличивалось к 21-30 дням, (при АЗ с 41,57±2,99 до 56,57+2,99%, р<0,04, при АИЗ - с 43,0±2,45 до 71,5+2,04%, р<0,02, а в группе с ВИД уже к 7 дню с 40,19+ 2,07 до 46,0+2,40% р<0,05, к 30 дню-58,13+1,28%, р<0,005). Число Т(СШ+) -клеток соответствовало общему пулу лимфоцитов (у детей с АЗ до прививки 27,92±4,95 к 21 дню- 44,68+8,17%, р<0,04, в группе ВИД р<0,03). Для субпопуляций ТФР(С04+) и ТФЧ (СИ81) достоверное уменьшение ТФЧ -клеток к 14дню отмечено только в группе с АИЗ (с 27,50+4,38 до 11,5+0,41%, р<0,03). Количество (СБ20+) В-лимфоцитов у всех детей снижалось с 7 по 14 дни, но уже к 21-30 дням увеличивалось (в группе ЦНС с 17,35+1,18% до 22,20+1,24%, р<0,03, в группе АИЗ с 18,50+2,13 до 27,0+1,67%, р<0,02), что по времени соответствовало приросту специфических антител.

Достоверных различий в динамике иммуноглобулинов не выявлено, как и при дифтерийной иммунизации. Как и при вакцинации против дифтерии содержание ИФН в сыворотке, увеличивалось к 14 дню у детей с АИЗ и здоровых (соответственно с 1,88+0,74 до 9,21+2,ЗЗМЕ/мл. р<0,02, и с 5,16+1,29 до 10,37+2,27МЕУмл р<0,05), к 30 дню при АЗ и поражении ЦНС (с 1,99+0,57 до 6,72+1,50 МЕ/мл, р<0,02 и с 3,0+0,61 до 8,82+1,65 МЕу'мл, р<0,02) и снижалось у

детей с ВИД, у которых была наибольшая частота осложненного течения вакцинации. Увеличение ИФН-у происходило к 30 дню у всех детей, наиболее существенное в группе здоровых (с 1,11±0,51 до 6,90±1,66 МЕ/мл, р<0,01). Продукция ИФН-у увеличивалась к 14 дню достоверно только у детей здоровых и с ЛИЗ (с 6,89+1,89 до 15,13±0,68 МЕ/мл, р<0,006 и с Ю,7±1,18 до 18,10±2,84МЕ/мл, р<0,05), у которых отмечалось наиболее интенсивное специфическое антителообразование.

Динамика спонтанной и индуцированной продукции ФНО-а при введении коревой вакцины была сходной с таковой при введении анатоксинов: временно нормализовалось соотношение спонтанной и индуцированной продукции ФНО-а (с1,04±0,14 до. 1,58±0,16, р<0,04). Отмечалась тенденция к нормализации соотношения индуцированной/спонтанной продукции ИЛ-1Р, кроме детей с АЗ и поражением ЦНС. У последних спонтанная продукция ИЛ-1Р к 7- 21 дню достоверно снижалась (соответственно с 2,63±0,98 до 0,55±0,19 пг/мл, р<0,05 и с 1,88±0,34 до 0,64±0,07 пг/мл, р<0,05), что ассоциировалось с замедленным антителообразованием и большим числом низких титров антител. Исходные различия в уровне цитокинов сохранялись в группах и после прививки, однако, на специфическое антителообразование влияло не это, а направленность изменений в поствакцинальном периоде (увеличение или снижение). Уровень ЦИК у всех групп имел тенденцию к снижению, достоверную для детей с АИЗ (с 0,132±0,017 до 0,070±0,017 усл.ед., р<0,05), что расценено как отсутствие иммунопатологических процессов.

Таким образом, живая коревая вакцина не вызывала иммунопатологических процессов. Иммунный ответ, как и при введении анатоксинов, осуществлялся по сочетанному ТЫ-ТЪй типу, что позволило детям с различными исходными иммунологическими изменениями формировать адекватное антителообразование. В отличие от анатоксинов, коревая вакцина не стимулировала синтез ИФН-а и клеточную активность при ревакцинации, что определяет целесообразность ее сочетанною введения с анатоксинами.

Иммунологическая характеристика г ладкого и осложненного вакцинального процесса при иммуниззггии против кори и дифтерии.

Как при введении анатоксина, так и коревой вакцины у небольшого числа детей разбивалось осложненное течение вакцинального процесса и обострение основной патологии.

Таблица 3.

Динамика интерферонов, их продукции, спонтанной и индуцировашюй продукции ИЛ-ф у детей с гладким и осложненным течением дифтерийной иммунизации.

Группы детей Динамика общего ИФН (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививхи у детей с разным течением дифтерийного вакцинального процесса

До прививки 7 14 30

Осложненное (23) 6,79+1,35 7,16+0,93 7,49+1,57 8,17+2,15

Гладкое(193) 5,71+0,53*,** 8,79+0,64* 8,31+0,64** 5,76+0,52

*р=0,002, **р=0,009

Группы детей Динамика ИФН-у (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением дифтерийного вакцинального процесса

До прививки 7 14 30

Осложненное (23) 5,86+1,47 4,97+1,21 6,08+1,39 5,76+3,61

Гладкое(193) 3,35+0,42*,** 5,13+0,51* 5,34+0,45** 2,86+0,41

*р=0,037, **р=0,013

Группы детей Продукция ИФН (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением дифтерийного вакцинального процесса

До прививки 7 14 30

Осложненное (23) 8,78+1,20* 9,0+1,07 13,21+1,57* 22,35+7,25

Гладкое(193) 11,19+0,77** 10,31+0,44 10,36+0,42 8,35+0,48

*р=0,034, **р=0,035

Группы детей Продукция ИФН-а (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением дифтерийного вакцинального процесса

До прививки 7 14 30

Осложненное (23) 10,32+1,59* 12,99+1,66** 12,22+1,56*** 14,39+1,89

Гладкое(193) 16,63+0,64* 17,07+0,64**- 17,98+0,64*** 17,5+0,62

*р=0,001, **р=0,034, ***р=0,002, -р=0,036

Группы детей Продукция ИФН-7 (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением дифтерийного вакцинального процесса

До прививки 7 14 30

Осложненное (23) 12,34+1,59 14,51+1,69 14,16+1,61** 11,26+2,63

Гладкое (193) 15,75+0,67* 17,31+0,72 18,32+0,79*,** 15,22+0,55

*р=0,030, **р=0,049

Группы детей Динамика спонтанной продукции ИЛ-1Р (в пг/мл) до и на 7-30 дни после дифтерийной прививки при разным течении вакцинации

Осложненное (23) 0,37+0,02*« 0,60+0,24 0,43+0,02** 0,5+0,01*** 0,38+0,03

Гладкое (193) 0,89+0,09*- 1,76+0,38 1,08+0,11**» 0,89+0,08***» 0,57+0,05

*р=0,004,**р=0,005, ***р=0,037, «р=0,018, 'Р=0,012, »р=0,005, °р=0,008

Группы детей Динамика индуцированной продукции ИЛ-ф (в пг/мл) до и на 7-30 дни после дифтерийной прививки при разном течении вакцинации

Осложненное (23) 2,03+0,49« | 1,55+0,44» 1,15+0,42° 1,57+0,42- 0,97+0,26°

Гладкое (193) 3,28+0,19*« |2,82±0,21» 2,89+0, (9° 2,86+0,16-0 1,65+0,11*°»

*р=0,0004, «р=0,044, «р-0,042, °р=0,006,-р-0,031,"р=0,049,пр-ЗЕ-08, Щр=1Е-05

Оценка иммунологических показателей у детей с осложненным течением дифтерийной вакцинации, по сравнен ню с гладким, выявила исходно более высокое относительное и абсолютное количество лимфоцитов (57,07±2,37 и 51,07+0,94%, р<0,03, 3,61+0,33 и 2,54+0,13х1(Р/мл), снижение уровня ДО (7,28+0,06 и 8,18+0,14г/л,

р<0,03) и продукции ИФН-а. К 14 дню вакцинации у детей с осложненным течением становилось достоверно уменьшалось число Т-лимфоцитов (34,10±7,99 и 53,29+3,94% р<0,02, 1,56±0,24x10' и 1,15+0,09x103/ мл, р<0,01), ТФР (СЭ4+)- клеток (1,91±0,34 и 0,84+0,06x10', р<0,02, 16,45+1,84 и 25,03+0,80% р<0,001) и СЭ8+ лимфоцитов (9,2+1,56% и 19,73+0,67%, р<0,01).

Таблица 4

Динамика интерферонов, их продукции, спонтанной продукции ИЛ-10 и ФНО-а у __детей с гладким и осложненным течением коревой иммунизации._

Группы детей Динамика общего ИФН (МБУмл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением коревого вакцинального процесса

До прививки 7 14 30

осложненное 1,28+0,63* 2,6+0,58 3,54+0,69* 3,16+0,48*

гладкое 2,33+0,25** 3,97+0,56*** 3,81+0,41**" 7,37+0,54**>«

*р=0,038, ***р=0,047, **"р=0,024, **>р=0,003, вр=0,033

Группы детей Динамика ИФН-у (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением коревого вакцинального процесса

До прививки 7 14 21

осложненное ^08+0,98 4,09+2,34 4,01+2,89 2,27+1,85

гладкое 1,45+0,48* 4,08+1,17* 5,39+0,88** 6,03+1,39*"

*р=0,031, **р=0,0013, *"р=0,049

Группы детей Продукция ИФН (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением коревого вакцинального процесса

До прививки 7 14 21

осложненное 3,82+1,76 7,95+3,53 7,65+2,85 11,4+2.24

гладкое 4,04+1.09*.** 6,02+1,96 6,55+1,62* 7,77+1,14**

*р=0,049, **р=0,031

Группы детей Продукция ИФН-у (МЕ/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением коревого вакцинального процесса

До прививки 7 14 21

осложненное 10,6+3,55 15,95+5,56 10,45+5,02 14,6+6,18

гладкое 9,02+1,09* 12,02+1,28 15,26+1,02* 12,39+0,71

*р=0,0004

Группы детей Динамика спонтанного ИЛ-1(5 (в пг/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением коревого вакцинального процесса

осложненное 0,47+0,26* 0,38+0,09*' 0,46+0,12*2 0,33+0,06*2 0,47+0,11*'

гладкое 1,37+0,28* 1,87+0,35*' 0,90+0,14" 0,77+0,18*2 1,03+0,15*'

*р=0,015, *'р=0,005, *ф=0,019, *<р=0,045, *'р=0,005.

Группы детей Динамика спонтанного ФНО-а (в пг/мл) до и на 7-30 дни после прививки у детей с разным течением коревого вакцинального процесса

До прививки 7 | 14 21 30

осложненное 1,18+0,6\ 2,14+0,55 1,42+0,54 2,24+0,49* 1,59+0,64

гладкое 1,02+0,17 0.86+0,16 1,06+0,11 0,99+0,09* 0,99+0.09

*р-=0,049

Количество В(С020+)-клеток не различалось, что коррелировало с отсутствием

различий в титрах антител при осложненном и гладком течении. При осложненном течении увеличивалось количество 1{гЕ (с 942,9+367,4 до 2786,4+1022,1 кЕ/мл), и на все сроки исследования сохранялось снижение продукции ИФН-а. (табл.3).

При осложненном течении коревой прививки, также как и при дифтерийной, увеличивалось общее число лимфоцитов (с 43,38+2,67 до 59,83±2,24%, р<0,05), уменьшалось количество Т- и ТФР-клеток вплоть до 21 дня (ТФР - с 1,73±0,19 до 1,34+0,15x103), было снижено содержание 1{>А и нарастал уровень 1{>Е (с 272,1+149,3 до 1407,2+1040,7 кЕ/мл). Значения интерферонов были ниже исходно и не нарастали после • прививки (табл.4). Отмечалась тенденция к более высокому уровню спонтанной продукции ФНО-а и к снижению спонтанной и индуцированная продукции ИЛ- ф. Таким образом, к наслоению интеркуррентных инфекций предрасполагали: лимфоцитоз, изменение соотношения основных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижение уровня супрессорно-цитотоксических клеток, а также снижение спонтанной и индуцированной продукция ИФИ, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-10, т.е. недостаточность клеточной защиты и, возможно, секреторного 1{>А.

У детей с обострением основного заболевания отмечался низкий уровень относительного и абсолютного количества Т-клеток (45,4+4,18% и 1,09+0,23 х103/мл при гладком течении - 55,66+0,91% и 1,89+0,09x107мл, р<0,04, р<0,005), относительного и абсолютного количества ТФЧ клеток (13,20+2,25% и 0,93+0,25x107мл, 22,29+1,98% и 2,02+0,19x107мл, р<0,04, р<0,03) и высокий уровень 1{>Е (при обострениях - 1855,7+1518, при гладком течении -876,9+116,9, при осложненном - 272,1+149,3 кЕ/мл). Это наряду со снижением клеточных реакций способствовало развитию обострений, которые, более чем в половине случаев являлись обострением аллергических процессов.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ АНТИТЕЛООБРАЗОВАНИЕ У ДЕТЕЙ, ПРИВИТЫХ ПРОТИВ

ДИФТЕРИИ И КОРИ

Специфическое антителообразование у детей, привитых против дифтерии.

У детей, привитых против дифтерии, достоверный прирост антител наблюдался к 7 дню после первого введения анатоксина (от 0 до 4,14+0,25 1ой2, р<0,003), после второго - к 14 дню (с 4,21+0,32 до 7,42+0,571о£2, р<0,001), после 1 и 2 ревакцинаций -в первую неделю (соответственно с 4,77+0,26 до 6,96+0,39 1о£2, р<0,0001 и с 6,09+0,41 до 9,09±0,561og2, р<0,0005). Каждое последующее введение способствует увеличению титра антител. Однако, в период между очередными иммунизациями, происходит достоверное снижение среднегеометрической величины титров противодифтерийных антигел в среднем на 30% (между второй вакцинацией и 1

ревакцинацией с 7,65±0,51 до 4,77±0,26 log2> р<0,0002, между 1 и 2, 2 и 3 ревакцинациями с 9,34±0,37 до 6,09±0,41 \о£2, р<0,0001 и с 10,63±0,46 до 8,12±0,54 log2) р<0,0005). Это определяет важность своевременной ревакцинации для поддержания антитоксического иммунитета в популяции.

Изучение динамики антителообразования у детей разных групп выявило ряд различий (табл.5). У детей с • АЗ отмечалась тенденция к замедленному антителообразованию при 1,2 вакцинации и 1 ревакцинации (после первого введения анатоксина достоверный прирост антител только к 14 дню от 0 до 5,22±0,851о§2 р<0,03). В группе детей с АЗ, как и в группе с поражением ЦНС, оставалось 14,3% незащищенных детей после 2-ого введения анатоксина и 5%>-после ревакцинации. В тоже время, после ревакцинации среднегеометрическая величина титров антител достоверно не отличалась от здоровых.

У детей с поражением ЦНС при всех введениях анатоксина среднегеометрическая величина титров была достоверно ниже, чем в других группах, по сравнению со здоровыми даже после 2 и 3 ревакцинаций (р<0,03). В этой группе был наибольший процент серонегативных после первой прививки (53,5%), оставалось 14,3% незащищенных после второй вакцинации и 4,7% после 1 ревакцинации. Однако, после полного комплекса прививок (вакцинация и ревакцинация), только у 2,5% детей не выработались защигные титры антител.

В группе с АИЗ, синтез антител был самый быстрый и интенсивный. Среднегеометрическая величина титров у этих детей была значительно выше, чем у других исследуемых групп, и сопоставима только с группой здоровых.

В группе детей с ВИД, несмотря на замедленное антателообразование при первой вакцинации, когда титр антител достоверно нарастал только к 21 дню, динамика и уровень антител, в целом, соответствовали группе здоровых, как по среднегеометрической величине, так и по числу детей с низкими, средними и высокими титрами после вакцинаций и ревакцинаций. Наслоение интеркуррентных инфекций после прививки или развитие обострения не влияло на специфическое антителообразование (титр антигел при гладком течении -7,5810.28, осложненном -7,23±0,54, обострении фоновой патологии -7,52±l,041og2).

Таким образом, несмотря на существующую исходно, гуморальную направленность иммунных реакций у детей с АЗ, поражением ЦНС и АИЗ, только последние реализуют ее в интенсивном специфическом антителообразовании. В группах с АЗ и поражением ЦНС, специфическое антителообразование замедленно, видимо, за счет преобладания ^Е-зависимых реакций, только в этих группах после ревакцинаций остаются серонегативные дети. У пациентов с ВИД синтез антител по темпам и уровню соответствует здоровым детям.

Таблица 5.

Динамика среднегеометрической величины титров противодифтерийных антител у __детей разных групп после! вакцинации, 2 и 3 ревакцинации АДС-М_

Группы (N=76 детей) Среднегеометрическая величина противодифтерийных титров антител в log 2 (Mim) до и на 7-30 дни после 1 вакцинации

До прививки 7 14 21 30

A3 (15) 0±0* 3,82+0,54 5,22+0,85* 5,8211,07 6,1410,87

ЦНС (43) 0+0** 3,93±0,29 4,44±0,36** 4,4110,36о 5,42Ю,39о>

АИЗ (5) 0+0- 5,7211,44 6,9211,44- 8,3210,91 о 8,07Ю,85о1

ВИД (8) 0Ю° 4,0310,51 4,49Ю,91 5,5211,08- 7,3211,02

зд (5) 0±0 5,1211,55 5,7211,51 5,7211,51 5,92+1,71

*р=0,027, *» р=0,002, • р=0,049, »р=0;050, о ЦНС-АИЗ р-0,015, о1 ЦНС-АИЗ р=0,043

Группа (всего 53 ребенка) Среднегеометрическая величина титров противодифтерийных антител в log 2 (M±m) до и на 7-30 дни после 2 +3 ревакцинаций

До прививки 7 14 21 30

A3 (8) 6,3211,23* 7,8211,21 8,8910,87° 9,6910,73 »01 10,3210,64

ЦНС (12) 5,32±0,55в° 7,49Ю,83ш°' 8,82Ю,89 8,9510,85-< 9,5210,83°'

АИЗ(22) 7,1410,55 0 9,5010,60 О01 10,67+0,51 11,3210,43 11,4210,46

ВИД (5) 5,3211,0- 7,57Ю,48°01 10,32+0,71- 10,52+0,55 10,5210,55

ЗД(6) 8,82+0,47"» Ю,15Ю,34**-10 11,6510 П,65Ю,37-<°! 11,9910,61-'

|*р=0,01, ■ р=0,046,0 р= 0,009, • р=0,003, ** р=0,025, °р=0,019, °'р=0,027

°р=6Е-04, °'р=0,046, -^О.ОЗ?, °<р=0,039, °'р=0,029, °р=0,005, °'р=0,023_

В целом, дети с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС

при проведении своевременных ревакцинаций способны к полноценному

антителообразованию и формированию защитных титров антител. Процент

серонегативных после полного комплекса прививок соответствует таковому в

популяции (2,5%). Это еще раз подтверждает, что иммунокомпетентность организма

характеризуется в большей степени функциональной активностью клеток, а не их

количественными характеристиками.

Для выяснения иммунологических механизмов, определяющих уровень антителообразования, проведено сравнение иммунологических показателей у дезей с разными титрами антител. Сопоставлены группы с незащитными титрами (менее

1:20) и имеющими средние и высокие титры после 1 вакцинации, а также группы с незащитными и высокими (1:1280 и выше) титрами после 2 и 3 ревакцинаций.

У детей, не выработавших защитные титры антител после 1 вакцинации, отмечалось снижение к 30 дню относительного и абсолютного числа ТФР-лимфоцитов (с 35,0+2,02 до 18,80+2,46%, р<0,001, с 1,2910,12 до 0,62±0,08х107мл и 0,43Ю,05 х103/мл, р<0,03); повышение в эти же сроки ТФЧ - клеток (0,9510,12 по сравнению с 0,4910,03x1О^/мл, р<0,03), достоверное увеличение КСБ4/С08 (г=0,736, р<0.05). Наблюдалось исходно более высокое относительное (17,8011,21 и 12,63+0,93%, р<0,02) и абсолютное количество В-лимфоцитов (соответственно 0,6310,05 и 0,43+0,05х103/мл, р<0,04), отсутствие их положительной динамики в поствакцинальном периоде (г=0,721, р<0.05, г=0,917, р<0,01) и увеличение 1{>Е (с 332,8183,5 до 756,01191,4 кЕ/мл, р=0,05, г= -708, р=0,05). У серонегативных не было прироста ИФН (г=0,879, р <0,01), ИФН-у (г=0,877, р<0,01), продукции ИФН-а (г=0,968, р<0,01), индуцированной продукции ФНО-а (г=0,774, р<0.01), исходно был достоверно более высокий уровень спонтанной (1,14Ю,25 и 0,39+0,04пг/мл, р<0,01) и индуцированной продукции ИЛ-1Р (2,7810,36 и 2,7810,36 пг/мл, р=0,05), и их отрицательная динамика после прививки.

Напротив, у детей, выработавших защитные тиры антител после 1 введения анатоксина, отмечалась корреляция со снижением СОЗ+ (г= -0,757, р<0,05), СБ4+ лимфоцитов(г= -0,782, р<0.01), увеличением числа В-клеток относительного (г=0,843, р<0,01) и абсолютного (г=0,706, р<0,05), 1йА (г=0,899, р <0,01) и 1§0 (г=0,917, р<0,01).

Изучение иммунологических показателей у детей с отсутствием антителообразования после полного комплекса дифтерийных прививок в сравнении с детьми, имеющими высокие титры антител, выявили аналогичные связи. Корреляция отсутствия антителообразования- с увеличением абсолютного числа Т-клеток (г-=0,948, р<0,01), ТФР-субпопуляции (г-0,746, р<0.05) с приростом К ТФР/ТФЧ (г-0,713, р<0,05), увеличением ЦИК (г=-0,835, р<0,01) и отсутствием динамики ФНО-а (г=0,678, р<0,05). Высокие титры коррелировали со снижением числа ТФР-лимфоцитов (г-0,701, р<0,05), коэффициента КТФР/ТФЧ (г=-0,888, р<0,01), уменьшением ЦИК (г=0,775. р<0,05), низким содержанием 1§Е (г= 0,886. р<0,01), но с приростом ИФН-у (г_0,776, р<0,05). Изменения иммунологических показателей п

группах с отсутствием антител и низкими титрами были характерны для детей с поражением ЦНС и АЗ, что и определило особенности антителообразования у них.

Специфическое антителообразование у детей, привитых против кори

Уровень и динамика среднегеометрической величины титров шпитсл при вакцинации и ревакцинации кори, как и при дифтерии, зависел от кратности введения вакцины и фоновой патологии детей (табл.6), между вакцинацией и ревакцинацией уровень титров антител снижался на 16%(р<0,03).

У детей с АЗ достоверный прирост антител после вакцинации огмечался к 14 дню (р<0,001) и на 30 день среднегеометрическая величина титров была ниже, чем в других группах (по сравнению с ЦНС р<0,04, с АИЗ р<0,02, с ЗД р<0,02). В группе с АЗ оставался самый большой процент детей, не выработавших антитела после вакцинации - 18,4% и после ревакцинации было 13,6% серонегативных.

У детей с поражением ЦНС антитела достоверно увеличивались на 2-й неделе после вакцинации, 13,7% оставались незащищенными (как и дети с АЗ), но среднегеометрическая величина титров не отличалась от таковой у здоровых. К моменту ревакцинации в группе ЦНС был самый низкий титр антител, 'но после ревакцинации различий с другими группами не было (за исключением детей с АИЗ).

Наиболее интенсивное антителообразование, как и при введении анатоксина, отмечалась у детей с АИЗ. К 30 дню после вакцинации и ревакцинации среднегеометрическая величина титров антител у них был достоверно более высокая, чем у детей с АЗ (р<0,02, р<0,001), поражением ЦНС (р<0,05, р<0,001), ВИД (р<0,05, р<0,002), здоровых (р<0,02).

В группе с ВИД после первого введения вакцины, как и в группе с АЗ синтез антител был замедлен. Однако, в дальнейшем, как при вакцинации, гак и при ревакцинации, антителообразование не отличалось от группы здоровых.

Течение вакцинального процесса (осложненное, гладкое, обострение заболевания) не влияло на тигры противокоревых антител (соответственно 4,65±0,25; 4,53±0,15 и 3,99±0,841о£2).

Таким образом, детям с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС для формирования стойкого специфического иммунитета против кори, ревакцинация необходима в первую очередь. В целом, ревакцинация способствовала

увеличению титров антител у всех детей, снижению в 2 раза числа незащищенных, в 1,5 раза лиц с низкими титрами и увеличению в 2 раза группы детей с высокими тирами антител.

Таблица 6.

Динамика среднегеометрической величины титров у детей вакцинированных и __ревакцинированных против кори._

Группа (N=346) Среднегеометрическая величина титров противокоревых антител в log 2 (M+m) до и на 7-30 дни после вакцинации

до прививки 7 14 21 30

A3 (64) 0+0* 0±0 1,28+0,25* 2,27+0,42 3,99+0,35#«

ЦНС (147) 0+0** 0,23+0,09 1,68Ю,18** 3,7410,29 4,65+0,20"

АИЗ(4) 0+0* 3,41+2,28 4,49±1,81 6,32±0,58- 6,32±0,58Чо

ВИД (88) 0±0* 0±0 1,56+0,21* 3,68±0,21 4,29±0,17*о

ЗД(43) 0+0° 0,42+0,34 2,57+0,49° 3,32+0,47 5,08±0,36#

Все дети 0+0* 0,2310,1 !♦ 1,7110,20 3,46+0,26 4,42±0,21

*р<0,001, " р<0,001, ■ р<0,009, • р<0,001,' р<0,001, ♦ р<0,007, # зд-АЗр р<0,02, 4АЗ-АИЗ р<0,02, "АИЗ-ДНС р<0,04, оВИД-АИЗ р<0,05

Группа (N-63) Среднегеометрическая величина титров противокоревых антител в log 2 (M+m) до и на 7-30 дни после ревакцинации

до прививки 7 14 21 30

A3 (27) 3,99±0,50* 4,27+1,03 5,58+0,60* 5,21 ±1,0 5,28±0,64#

ЦНС (13) 3,0910,59** 4,46+0,55 4,78±0,42** 5,22±0,39 5,32±0,36 Я

АИЭ(3) 3,65±1,08" 6,9910,82' 7,6510,41 7,99+0,41 8,32+0,7 Iff

ВИД (15) 3,69+0,45* 4,95+0,86 4,94+0,61* 5,76±0,65 5,52±0,49#

ЗД(5) 3,8611,31 4,06±0,21 4,52±0,86 4,92+0,68 5,12+0,66#

Все дети 3,73+0,34» 4,65±0,32» 5,27+0,36 5,4410,30 5,45+0,34

* р<0,03, ** р<0,03, • р<0,05, • р<0,05, ♦ р<0,05

it ЗД-АИЗ р<0,02, U АЗ-АИЗ р<0,001, # ЦНС-АИЗ р<0,001, # ВИД- АИЗ р<0,002

Были сопоставлены иммунологические показатели у детей, оставшихся серонегативными после коревой вакцинации в сравнении с группой, выработавших антитела в высоких титрах (1:160 и более). У серонегативных исходно было меньше относительное и абсолютное количество лимфоцитов (43,2+3,45 по сравнению с 51,7+2,08%, 2,51+0,26, соответственно 4,91±0,61х103/мл, р<0,05), при достоверно большем числе ТФЧ-клеток (22,4+1,59 и 16,9+0,99%, р<0,05, г=0,898, р<0,01) и нарастании их количества (г=0,711, р<0.05) и отмечалось снижение В (С020+)--клеток (с 21,8±7,54 до 15,8±0,73%), (г=0,847, р<0,01), индуцированной продукции ШЫр (г=-0,796, р<0.01), отсутствовал прирост ИФН, продукции ИФН, ИФН-а и ИФН-у, ФНО-а, Также как и ири иммунизации против дифтерии, отсутствие антител коррелировало с увешгчением 1{>Е (г=0,705, р<0,05).

■ ■' У детей с высокими тирами антител отмечалась обратная корреляция с КСЭ4/С08 (г=-0,779, р<0,01), динамикой С020+клеток (г=-0,734, р<0,05), увеличением ДО (1=-0,946, р<0.01), спонтанной продукцией ФНО-а (г=-0,909, р<0,01) и ИЛ-1Р (г=-0,682, р<0,05) и прямая связь с индуцированной продукцией ФНО-а (г=0,790, р<0,01), ИЛ-10 (г=0,741, р<0,05), уровнем ДО (г=0,959, р<0,01), количеством ИФН (г=0,775, р<0,05), продукцией ИФН (г- 0,991, р<0,01) и ИФНу (г= 0,735, р<0,05).

Таким образом, при коревой иммунизации, как и при введении анатоксина, т.е. при введении неживой и живой вакцин, отсутствие выработки специфических антител было связано с нарастанием ТФЧ (С08+) субпопуляции лимфоцитов, снижением соотношения ТФР/ТФЧ (С04+/СЭ8+) клеток, отсутствием динамики или снижением В (С020+)-клеток, более низким исходным уровнем ДО или их снижением в поствакцинальном периоде, а также увеличением ДО. У серонегативных детей не было увеличения уровня и продукции интерферонов, в первую очередь, ИФН-у, отсутствовал прирост индуцированной продукции ФНО-а, спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1р.

Выявилась высокая степень корреляции и между показателями иммунитета, влиявшими на специфическое антителообразование: спонтанной и индуцированной продукции ФНО-а с синтезом ДО (г= -0,764, р<0,05; г=-0,904, р<0,01), СБ8+ и ДО (г=0,818, р<0,05), индуцированной продукции ФНО-а с ИФН-у (г=-0,838, р<0,01, г - -0,801, р<0,05), динамикой СБ8+ и ИФН-у (г=-0,818, р<0,05). Это подтвердило важность факторов как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета дои антителообразования на дифтерийный анатоксин и коревую вакцину, а также положением о том, что специфический иммунный ответ при их введении реализуется по комбинированному (ТЫ-ТЪ2) типу. Сходство протекающих иммунных реакций подтверждает существующее мнение о вакцинации, как модели иммунных реакций организма на вводимый чужеродный антиген (Петров Р.В., 1999). Адекватность специфического антителообразования у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы свидетельствует о функциональной сохранности их иммунной системы и приоритете в оценке иммунокомпетентности организма «функциональных проб», к которым можно отнести иммунизацию.

ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Клинико-иммунологическая оценка медикаментозных и не медикаментозных мер профилактики обострений основного заболеваний у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС.

Обострения основных заболеваний после дифтерийной и коревой вакцинации возникали редко (у 5,3% и 2, 7% привитых), были кратковременными и купировались в течение 1-2 недель применением соответствующей терапии. В структуре развившихся обострений 41,7%, и 63,6% соответственно составляли обострения основных или сопутствующих аллергических процессов (в 5 из 12 случаев при введении анатоксина, в 7 из 11 - при коревой вакцинации). Это определило разработку тактики иммунизации детей с хроническими заболеваниями с использованием в поствакцинальном периоде противорецидивной (базисной) терапии. Детям с судорожным синдромом назначали противосудорожную терапию за 5-7 дней до прививки и 7 (при введении анатоксина)-14 (после живых вакцин) дней после нее. При эпилепсии, на этот же срок увеличивали на 1/3 суточную дозу получаемого противосудорожного препарата. При гидроцефальном синдроме и компенсированной гидроцефалии назначали дегидратационные средства. Детям с АИЗ за 10-15 дней до иммунизации и 30-40 после нее назначали общеукрепляющие и/или противовоспалительные средства (патент на изобретение № 2127601от 20.03.1999). Для оценки эффективности предложенной тактики проведено сравнение клинических проявлений вакцинального процесса и иммунологической эффективности вакцинации у детей, привитых с использованием медикаментозных средств и без них. Ни у одного ребенка, привитого с использованием медикаментозной терапии (26 детей с эпилепсией против дифтерии, 29- против кори, 20 детей с АИЗ против дифтерии и 10 -против кори), не отмечалось обострений в поствакцинальиом периоде. Наблюдение в катамнезе 1 -3 года не выявило изменений в течете основного заболевания. Среднегеометрическая величина титров антител в группах не различались.

В тоже время, назначение антигистаминной терапии не предупреждало развитие обострений аллергии у получавших ее 58,3% детей с A3. Это определило необходимость создания и использования тактики иммунизации с предвари гельным

определением сенсибилизации к вакцине методом рпск-теста (Патент №2175245 от 27.10 2001). Метод разработан для коревой вакцины и проводится с отрицательным (физиологический раствор) и положительным (раствор гистамина) контролем. При отрицательной реакции (отсутствии общих проявлений и местной гиперемии менее Змм в диаметре) детей иммунизируют без назначения дополнительной антигистаминной терапии. При положительной (общие проявления и местная гиперемия более 3 мм в диаметре) - прививку откладывают. Для оценки эффективности метода сопоставлены результаты иммунизации 2 групп детей. Первая - 41 ребенок (26 с бронхиальной астмой, 10-е аллергодерматитом, 5-е аллергическими реакциями на предшествующее введение коревой вакцины) вакцинированы или ревакцинированы против кори с использованием рпск-теста, им не назначали антигистаминную терапию, но оставляли базисную терапию, если ребенок получал препараты постоянно. Вторая группа - 35 детей (30 - с бронхиальной астмой, 5-е аллергодерматитом) были привиты против кори без определения сенсибилизации к вакцине, но с использованием антигистаминной терапии дополнительно к базисной за 5-7 дней до прививки и 14 дней после нее. В поствакцинальном периоде обострения основного заболевания развилось у 2 детей и: группы привитых с дополнительной антигистаминной терапией (5,7%) и ни у одногс ребенка из группы, в которой проводили рпск-тест. В поствакцинальном периоде не было выявлено различий между группами в динамике иммунологическю показателей, в том числе по уровню (866±168 до прививки и 592±150 кЕ/мл на ЗС день в первой группе и соответственно 913±207 и 745±99 кЕ/мл - во второй). У детей получавших дополнительную антигистаминную терапию отмечалось временно! замедление специфического антителообразования (титр противокоревых аотител н< 30 день после вакцинации - 1,79±0,79 и 0,71±0,35 \о£2 соответственно, к 14 дню посл( ревакцинации 6,3±0,7 и 5,8±0,51о^2).

Таким образом, для профилактики обострений хронических заболеваний щи вакцинации против кори и дифтерии необходимо назначение противорецидивно! терапии, а детям с АЗ - предварительное определение сенсибилизации к вакциш методом рпск-теста.

Клинико-иммунологическая характеристика эффективности медикаментозной терапии, использованной для профилактики осложненного течения поствакцинального периода.

Осложненное течение вакцинального периода развивалось после коревой иммунизации в 1,7 раза чаще, чем после дифтерийной, и преимущественно у детей из группы ВИД (в 34,9 %). Изучение иммунологических изменений у детей с осложненным течением дало обоснование предположить целесообразность применения в поствакцинальном периоде медикаментозных средств, действие которых направлено на стимуляцию клеточного иммунитета и синтеза ИФН-а. С целью выбора оптимального препарата проведено клшшко-иммунологическое сравнение эффективности тималина, экзогенного, коммерческого интерферона, дибазола, аскорбиновой кислоты, рибомунила, элеутерококка, спленина. С использованием медикаментозной терапии привит против кори 91 ребенок (табл.7). Группы были сопоставимы по состоянию здоровья и возрасту. Препараты рибомунил, дибазол, аскорбиновую кислоту, элеутерококк, интерферон назначали 12 дней подряд, ежедневно, начиная со дня иммунизации. Рибомунил использовали в дозе, рекомендуемой наставлением - 750 мкг утром, натощак, 1 раз в день. Дибазол -в дозе 1мг на год жизни 1 раз в день, витамин С - в суточной дозе 1,0 г за 2-3 приема. Коммерческий интерферон - интраназально, по 3-5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день. Тималин вводили внутримышечно 1 раз в день в дозе 0,1 мг/кг в сутки, в течение 3 дней до иммунизации, с пленил - внутримышечно 1 раз в день по 0,5 мл, также 3 дня до прививки. Проведенный анализ показал, что только назначение рибомунила, элеутерококка и спленина предупреждало развитие заболеваний в поствакцинальном периоде и способствовало такому же течению коревой вакцинации, как и у здоровых детей (табл.7). Причем профилактический эффект рибомунила и спленина сохранялся в течение ближайшего месяца после отмены препаратов.

Динамика и интенсивность антителообрззования зависели ог использовавшихся средств (табл.8). У пациентов, получавших элеутерококк и спленин, синтез антител был замедлен и к 21 дню среднегеометрическая величина гитров у детей, получавших спленин, была самой низкой. В группе привитых с

рибомунилом, титры антител были достоверно выше, чем при использовании других средств.

Таблица 7

Клиническая характеристика коревого вакцинального процесса у детей из группы ВИД, привитых с профилактическим использованием различных медикаментозных '____средств.___

группа Всего детей Течение поствакцинального периода (1-14 дни) ИЗ на 1430 дни после прививки

гладкое ооост] рение осложнение

рибомунил 15 14 93,2 1 6,7 - -« - -

дибазол 8 3 37,5 - - 5 62,5»*- 1 12,5

витамин С 12 8 66,7 1 8,3 3 25,0« 1 8,3

тимапин 11 3 27,3 2 18,2 6 54,5»*' - -

интерферон 33 23 69,7 - - 10 30,3«*' 2 6,1

элеутерококк 12 12 100,0 - - - - 2 16,7

спленин 11 11 100,0 - - - - -

Б/ препаратов 103 64 62,2 3 2,9 36 34,9 17 16,5

здоровые 48 47 97.9 - - 1 2.1« 2 4,2

* Рф риб-диб, риб-тим, риб-ифн<0,001, риб-б/преп <0,004, риб-витС, <0,012

* Рф сплен-диб, сплен-тим, сплен-ифн<0,001, сплен-б/преп <0,004,сплен-витС<0,012

* Рф здор-диб,, здор-тим, здор-ифн ,з'дор-б/преп <0,001, здор-вит С<0,02

Таблица 8.

Динамика среднегеометрической величины титров противокоревых антител у ДЧБ детей, получавших различную профилактическую терапию и здоровых.__

Число детей Среднегеометрическая величина титров противокоревых антител в log 2 до и на 7-30 дни после прививки *р<

до 7 14 21 30

рибомунил 15 0* 1,39±0,45* 2,75±0,73 4,89*0,60 5,42±0,48 0,02

дибазол 8 0* 0,89±0,34* 2,08±0,74* 3,65±0,58 4,57±0,56 0,04

витамин С 12 0* 0,76±0,61 1,77±0,82 2,29±0,69* 2,86±0,61 0,02

тимапин 11 0* 0,36±0,25 1,19±0,62 3,99±0,18 3,95±0,51 0,005

интерферон 33 0* 0,71 ±0,23* 1,03±0,24* 3,42±0,31 4,31i0,26 0,02

элеутеракок 12 0* 0,19±0,15 0,81±0,25* 2,77±0,41 4,47±0,49 0,009

спленин 11 0* 0,52±0,29 1,25±0,57 2,46±0,62* 4,32+0,24 0,001

б/препаратов 31 0* 0,37±0,13* 1,8±0,37* 3,53±0,42 4,44±0,29 0,05

здоровые 48 0* 0,47±0 37 2,57±0,49* 3,32±0,47 5,08±0 36 0,001

7день риб-тим р--=0,034,риб-элеу р=0,022,риб-б/пр р=0,033, 14 день риб-тим р=0,03, риб-элеу р-0,012, риб-ифн р-0,018, риб-спл р=0,04, 21 день риб-тим р=0,012, риб-элеу р-0,013, риб-диб р=0,042, риб-витС р=0,011, риб-ифн р=0,008, риб-спл р=0,003, риб-б/пр, р=0,019, 30 день риб-тим р=0,015, риб-вит С р= 0,001, риб-ифн р=0,013, риб-спл р=0,013 риб-б/пр=0,024

Изучите иммунологических показателей выявило ряд разлитой. У детей получавших рибомунил, отмечалась стимуляция клеточного и гуморального звенье!

иммунитета: достоверное увеличение числа лимфоцитов (с 52,86±3,61 до 63,5±4,73%, р<0,03 к 14 дню, и 64,56±9,92% , р<0,05 к 30 дню), Т-лимфоцитов (с51,09±2,46 до 62,78±2,54% , р<0,04 к 30 дню), ТФЧ-клеток (с 15,45±20 до 26,17+2,81%, р<0,05 и с 0,62+0,11 до 1,18+0,18x107мл, р<0,01 к 14 дню), ИФН-у (с 5,0+3,18 до 8,48+3,32МЕ/мл), ФНО-а(0,40±0,19 до 1,99+1,ЗЗпг/мл), ИЛ-1(3 (с1,64±0,5 до 5,86+2,21 пг/мл).

При использовании витамина С существенных изменений в динамике иммунологических показателей не было выявлено. В группе, получавших дибазол, отмечалось увеличение Т-клеток к 30 дню (32,0+5,19 и 47,0+2,49%, р<0,02), но снижение 1§А (с 1,5+0,11 до 1,0+0,17г/л, р<0,05), что могло способствовать наслоению ИЗ. Назначение тималина изменяло соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов (увеличивалось число ТФР с 21,0+3,86 до 34,33+2,24%, р<0,05 и, соответственно, КТФР/ТФЧ с 1,15+0,23 до 1,98+0,16, р<0,05), но при этом также снижалось количество (с 1,28+0,16 до 0,79+0,14г/л, р<0,05) и ДО (с 11,34+0,64 до 9,49+0,53г/л, р<0,05). Введение экзогенного интерферона снижало число Т-лимфоцитов (с 50,79+2,82 до 43,29+1,76%, р<0,04 и с 1,76+0,16 до 1,33+0,14х103/мл, р<0,04) и ТФР-субпопуляции (с 1,03+0,12 до 0,66+0,07x107мл, р<0,04), увеличивало количество (с 0,81+0,05 до 1,09+0,09 г/л, р<0,03), но подавляло способность лейкоцитов к продукции ИФН (1,55+0,08 до 1,01+0,11МЕ/мл, р<0,04), что определяло относительную невысокую эффективность этого препарата для предупреждения осложненного течения вакцинации. Использование элеутерокока увеличивало уровень общего ИФН (с 1,0+0,21 до 1,7+0,04 МЕ/мл, р<0,02) и его продукцию (с 1,05+0,1 до 1,97+0,1 МЕ/мл, р<0,03), что способствовало предупреждению заболеваний после прививки, но не влияло на интенсивность антителообразования. Введение спленина снижало число Т-лимфоцитов (с 62,37+2,68 до 50,3+4,39%, р<0,03 и с 3,33+0,42 до 2,04+0,32x107мл, р<0,03), увеличивало количество В-клеток (с19,7+1,59 до 23,89+1,17%, р<0,05 и с 1,04+0,19 до 0,49+0,15х 107мл, р<0,03), общего ИФН (с 0,55+0,21 до 1,15+0,16МЕ/мл, р<0,04 к 14 дню, 1,36+0,19МЕ/мл, к 30 дню, р-0,01) и его продукцию (с 1,35+0,15 до 1,49+0,08МЕ/мл). Стимуляция системы интерферона определяла профилактический эффект спленина, но видимо за счет снижения Т-клеток прирост антител в этой группе был самым низким.

Таким образом, рибомуиил является препаратом выбора для профилактики осложненного течения коревой вакцинации. Это определяется его иммуностимулирующим действием на ТЫ и на ТЪ2 типы иммунного ответа (Романюк и др. 2000), стимуляция которых способствует как защите от наслоения интеркуррентных вирусных и бактериальных инфекций, так и эффективному специфическому иммунному ответу.

Клинико-иммунологическая характеристика сочетанного введения коревой вакцины и

анатоксина.

Большинство детей с иммунопатологическими заболеваниями, имеют нарушенный график прививок, поэтому для них важно использовать возможность сочетанного применения вакцин, иммунологическую целесообразность которого можно было предполагать на основании проведенного исследования. Для оценки безопасности и эффективности одномоментного введения коревой вакцины и анатоксина проведено наблюдение за 21 ребенком, получившим вакцинацию кори вместе с I ревакцинацией АДС-М. Данные сопоставлены с полученными ранее в работе при иммунизации одним препаратом. Группа привитых сочетано не отличалась от детей вакцинированных раздельно по возрасту и состоянию здоровья. Наблюдение в поствакцинальном периоде выявило снижение в 1,7 раза частоты развития осложненного течения (9,5% и 16,2% -соответственно) и выраженных нормальных вакцинальных реакций (14,3% и 23,4%) при сочетанном введении по сравнению с коревой вакциной, более реактогенной, чем анатоксин.

Достоверные изменения иммунологических параметров касались прироста ИФНу (с 2,01±0,04 до 4,0±0,07МЕ/мл, р<0,03). Среднегеометрическая величина титров противодифтерийных антител у детей, получивших совместное введение на 30 день прививки была выше (10,60±0,271оё2 и 9,34±0,37 log2, р<0,05). Аналогичные тенденции получены и для противокоревых антител ( 5,39±0,87 log2 и 4,42±0,21 log2). . Увеличение титра антител при сочетанном введении препаратов, свидетельствовало о взаимном иммуномодулирующем эффекте вакцин на специфическое антителообразование. Таким образом, сочетанное введение анатоксина и живой коревой вакцины безопасно, не снижает иммунологической эффективности вакцин, что доказывает возможность и необходимость их совместного практического применения детям с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС.

Выводы

1. Вакцинация детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС -безопасна, как при раздельном, так и при сочетанном введении живых вакцин и анатоксинов, большинство привитых имеют гладкое (73,7-84,8%), а в 80,0-87,3% -бессимптомное течение вакцинального процесса.

2. Осложненное течете вакцинации возникает в 10,1% случаев при введении анатоксинов, в 15,6% после коревой вакцинации, обострение основных заболеваний - у 5,3% привитых АДС-М и 2,7% привитых против кори.

3. Дифференцированное назначение медикаментозных средств (иммуномодуляторов типа рибомунила для детей из группы ВИД, противорецидивной, базисной - детям с поражением ЦНС и АИЗ), проведение рпск-теста пациентам с АЗ предупреждает развитие осложненного течения поствакцинального периода, обострений основного заболевания и способствует специфическому антителообразованию.

4. Вакцины (живая коревая и анатоксины), используемые в практике здравоохранения, не вызывают иммунопатологических сдвигов, являются иммуномодулнрующими препаратами, оказывают временный нормализующий эффект на исходно измененные иммунные показатели у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС.

5. Состояние иммунной системы детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы должно оцениваться не по количественным параметрам, а по качественным - функциональной активности в ответ на антигенную стимуляцию, которой, в частности, является иммунизация.

6. Специфический иммунный ответ на живую коревую вакцину и анатоксин имеют общие механизмы реализации - высота антителообразования ассоциирована с продукцией ИФН-у, ИЛ-1[3, ФНО-а, имеет обратную корреляцию с ДО и осуществляется по сочетанному ТТ11-ТЬ2 типу.

7. Динамика антителообразования в группах различается: замедленная у детей с поражением ЦНС и АЗ, быстрая интенсивная при АИЗ. В целом у детей, с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы функциональная активность иммунных реакций адекватна, что проявляется выработкой специфических антител после законченного курса прививок (вакцкнация+ревакиинация) у 95-100% привитых.

Практические рекомендации

- дети с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы могут прививаться в амбулаторных условиях, наряду со здоровыми детьми через 1 месяц после острой инфекции или обострения основного заболевания;

- детям с поражением ЦНС, АИЗ, ВИД для предупреждения обострения основного заболевания необходимо назначение противорецидивной терапии: при поражении ЦНС и ВИД за 7 дней до и 7-14 дней после вакцинации; с АИЗ за 7 дней до и 30 дней после прививки;

- детям с АЗ для профилактики обострений до прививки следует определять наличие сенсибилизации к вакцине методом рпск-теста и при отрицательном результате проводить иммунизацию без назначения дополнительной антигистаминной терапии;

- детям из группы ВИД целесообразно назначение в поствакцинальном периоде иммуномодуляторов типа рибомунила, предупреждающих развитие интеркуррентных инфекций и стимулирующих специфическое аитителообразование;

- -детям с поражением ЦНС и АЗ для создания и поддержания полноценного иммунитета необходимо проведение законченного вакцинального комплекса и своевременных ревакцинаций;

- детям с поражением ЦНС и АЗ в условиях эпидемической ситуации, при нарушении у них графика ревакцинаций и невозможности определения титров специфических антител, целесообразно дополнительное ведение вакцины;

- детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением ЦНС при нарушении графика прививок следует иммунизировать сочетало живыми вакцинами и анатоксинами, так как это безопасно, эффективно и усиливает специфическое аитителообразование.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Огурцов Р.П.., Столяров И.Д., Харит С.М., Черняева Т.В., Миронова З.Г. Влияние коревой вакцины на функцию нммунорегуляторных лимфоцитов у детей с поражением центральной нервной системы //Тезисы I Международного конгресса по иммунореабилитации, Сочи-Даго мыс. -1994.-С.-259

2. Миронова З.Г., Фрейдлин И.С., Лакоткина Е.А., Харит С.М. Клинические показатели, продукция ФНО-а и образование антител у детей с поражением ЦНС, вакцинированных АДС-М анатоксином // Международное медицинское обозрение, СПб.-1995.-т.З.-№3-С.243-245.

3. Кикот Ю.А., Румель Н.Б., Тарос Л.Ю., Миронова З.Г. Харит С.М. Возможность вакцинопрофилактики кори у детей групп риска. Сборник трудов НИИЭиМ им. Пастера, СП6.-1995.-С.12.

4. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Кирилкина Т.А.,Миронова З.Г Успешная иммунизация детей с отклонениями в состоянии здоровья. Материалы конгресса педиатров России «Новые технологии в педиатрии», М.-1995.-С.-128.

5. Харит С.М., Лакоткина Е.А., Черняева Т В. Иммунопрофилактика: проблемы и решения // Российский вестник перинатологии и педиатрии., М.-1995 - т.40 - №3 - с.29-32.

6. Дифтерия у детей в период плановой иммунизации и эпидемического подъема заболеваемости ( Методические рекомендации).//СПб.-1995.-38с. (коллектив авторов).

7. Лакоткина Е.А, Харит С.М., Черняева Т В., Кирилкина Т. А., Миронова З.Г. Иммунизация детей с поражением нервной системы // Педиатрия, М.-1995.-№4.-С.84-85.

8. Харит С М., Черняева Т.В.,Лакоткина Е.А., Кирилкина Т.А., Миронова З.Г. Вакцинация -эффективное и безопасное средство профилактики инфекционных болезней у детей. //Материалы 3 Национального конгресса «Человек и лекарство».-М.-1996.-С.229.

9. Харит С.М., Лакоткина Е.А, Черняева Т В., Железникова Г.Ф., Мурина Е.А. Причины и характеристика заболеваний у детей в поствакцинальном периоде. // Микст-инфекции у детей.СПб.-1995.-ч.2.-С.139-145.

10. Лакоткина Е.А., Харит С.М., ■ Черняева Т.В. Активная иммунизация детей (плановые профилактические прививки). //Закцинопрофилактика.-СПб.-1996.-С.73-79-изд.1.// СПб -1997.-С.73-79-изд.2. //СП6.-2001.-С.1 !4-Ш-изд.З.

П.Миронова З.Г., Лакогкина Е.А., Харит С.М., Фрейдлин И.С. Клеточный иммунитет, цитокины и титры специфических антител после введения коревой вакцины детям с поражением ЦНС. //Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей.-СПб.-1996.-С.45-48.

12. Харит С.М., Лакоткина Е.А., Черняева Т.В. Вакцинация против дифтерии детей с хроническими заболеваниями //Педиатрия, М.-1996.-№3.-С.39-41.

13. Харит СМ., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Кощеева Ю.В., Кирилкина ТА., Миронова З.Г. Железникова Г.Ф., Росин Ю.А., Аксенов O.A., Сосунова O.A. Вакцинальный процесс: клинико-иммунологическая харакгеристика.//10билейный сборник НИИДИ, СПб, 1997.-С. 120-130.

14. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Кирилкина Т.А., Миронова З.Г. Тактика отбора и вакцинации детей с нервно-психическими заболеваниями. (Методические рекомендацину/Особенности клинического течения и терапии инфекционных заболеваний у детей.-СП6.-1997.-С.75-82.

15. Харит С М., Черняева Т.В.,Лакоткина Е.А, Кирилкина Т.А., Миронова З.Г., Сосунова O.A. Оценка специфического иммунитета у детей с иммунологическими отклонениями на разных сроках после вакцинации.// Там же.-С.83-95.

16. Черняева Т В., Харит С.М., Лакоткина Е.А., Кирилкина Т.А., Миронова З.Г.Особенности поствакцинального противодифтерийного иммунитета у детей с хроническими заболеваниями //Тезисы Республиканской НПК «Проблемы гастроэнтерологии и целевых капельных инфекций», СП6.-1997,- С.76.

17. Харит С.М., Черняева Т.В.,Лакоткина Е.А.Принципы вакцинации дегей с хроническими заболеваниями// Тезисы «Медико-биологического конгресса».-СП6.-1997.-С. 14.

18. Харит С.М., Черняева Т.В.,Лакоткина Е. А, Кощеева Ю.В., Миронова 3 Г. Вакцинальный процесс: клинико-иммунологическая характеристика// Сборник НИИДИ., СПб.-1997.-вып.5.-С.120-130.

19. Харит С.М., Черняева Т В., Кощеева Ю.В., Лакоткина Е.А, Скрипченко Н.В., Железникова Г.Ф. Вакцинация против дифтерии детей с иммунопатологическими процессами// Иммунопрофилактика целевых инфекций у детей, СП6.-1998.-С.2-5.

20. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Кирилкина Т А, Кощеева Ю.В., Миронова З.Г., Железникова Г.Ф., Аксенов O.A., Сосунова O.A. Использование иммунологических показателей при проведении вакцинации детям с нарушенным иммунным статусом// Иммунопрофилактика целевых инфекций у детей, СПб.-1998.-С.26-35

21. Харит С.М., Черняева Т.В.,Лакоткина Е.А., Кощеева Ю.В., Миронова З.Г. Оценка эффективности иммуномодулирующего действия дифтерийного анатоксина и выбор препарата для индивидуальной иммунизации ребенка.// Иммунопрофилактика целевых инфекций у дегей, СП6.-1998.-С 36-40.

22. Кощеева Ю.В., Харит С.М. Черняева Т.В.,Лакоткина Е.А., Миронова З.Г Динамика иммунологических показателей в течение дифтерийного вакцинального процесса у детей с системными заболеваниями соединительной ткани // Тезисы НПК «Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии», СП6.-1998.-С.46.

23. Кощеева Ю.В., Харит С.М. Способ вакцинации против дифтерии детей с системными заболеваниями соединительной ткани. Патент на изобретение №2127601 от 20.11.1996, выдан 20.03.1999.

24. Харит С М., Кощеева Ю.В., Черняева Т.В., Лакоткина Е. А. Вакцинация против дифтерии детей с хроническими заболеваниями/Материалы 5 Конгресса педиатров России, М -1999.-С.515.

25. Снопов С.А., Порхаева О.В., Харит С.М. Формирование противовирусного иммунитета иммунитета у детей раннего возраста после курса оздоровительного УФ облучения.//Медицинская иммунология. СПб.-1999.-т.1.-С.-134-135.

26. Лакоткина Е.А., Черняева ТВ., Харит С.М., Кощеева Ю.В. Расширение возможности проведения прививок детям «особых групп» // Российский Медицинский журнал, М..-

1999.-№3.-С.-31-33.

27. Лакоткина Е.А., Харит С,М., Миронова З.Г., Фрейдлин И.С., Черняева Т В. Вакцинация детей с поражением центральной нервной системы.// Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. М., 1996.-С.8-12, изд.1. М., «Медицина для всех», 2000.-С. 12-20, изд.2.

28. Кощеева Ю.В., Харит С М., Лакоткина Е.А., Черняева Т.В, и др. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями против дифтерии и столбняка / М., «Медицина для всех»,

2000.-С.66-69.-изд.2.

29. Лакоткина Е.А., Костинов М.П., Харит С.М., Миронова З.Г.,Кирилкина Т.А. Вакцинация детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями // Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья, М., 1996.-С.49-53, изд.1. М., «Медицина для всех», 2000.-С.72-76-изд.2..

30. Харит С.М., Лакоткина Е.А., Черняева Т.В, Костинов M.FL Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи // Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья, М., «Медицина для всех», 2000.-С.79-81.

31. Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева Т.В. Профилактика дифтерии у детей // Дифтерия у детей, СПб, «Политехника»,2000.-С.232-245..

32. Лакоткина Е.А., Черняева Т.В., Харит С М., Кощеева Ю.В. Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний у детей и взрослых (Краткое пособие для врача общей практики)//СП6, Фолиант, 2000 - 56с.

33. Железникова Г.Ф., Харит С М., Марцншевская Е.А., Монахова Н.Е., Новожилова Е.В.. Проодукция цитокинов, иммуноглобулинов и противокоревых антител при вакцинации детей с бронхиальной астмой//Медицинская иммунология, СПб.-2000.-т. 2.-№3-С.329-334

34. Марцишевская Е.А, Харит С.М., Железникова Г.Ф., Осипова З.А., Монахова Н.Е., Новожилова Е.В. Новый способ вакцинации против кори детей с бронхиальной астмой// Актуальные вопросы детской инфекшлогии, СПб., 2000.-С.70-72.

35. Марцишевская Е.А., Харит С.М. Вакцинация детей с бронхиальной астмой против кори. //Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития -СПб.-2000.-часть1 .-С. 198-202.

36. Черняева Т.В., Харит С.М., Лакоткина Е.А., Кощеева Ю.В., Марцишевская Е.А., Кокарева Т.Г., Матвеева Е.В., Сухарева Н.М., Шуляк A.B., Прохорова И.С., Курапова Е.И., Покровская E.H. Вакцинация детей-инвалидов//Некоторые современные вопросы вакцинопрофилактики, СПб., 2000.-т.2,- С.7-20.

37. Харит С.М., Черняева Т.В., Железникова Г.Ф., Марцишевская Е.А. Вакцинация против кори детей с бронхиальной астмой / Там же - С.21-27.

38. Кощеева Ю.В., Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А., Воронцов И М., Сосунова O.A. Принципы формирования индивидуального графика прививок детям с ревматическими заболеваниями / Там же.-С.27-31.

39. Харит С.М., Марцишевская Е.А., Железникова Г.Ф., Галустян АН. Новый подход к вакцинации против кори детей с бронхиальной астмой // Детский доктор, М., 2000,- №6,-С.23-26.

40. Харит С.М., Черняева Т.В., Кощеева Ю.В., Лакоткина Е.А, Галустян АН., Марцишевская Е.А. Клиническая характеристика дифтерийного вакцинального процесса у детей с хроническими заболеваниями //Детский доктор. М.,-2001 ,-№3.-С. 11-14.

41. Харит С.М. Марцишевская Е.А. Способ вакцинации против кори детей с аллергическими заболеваниями. Патент на изобретение №2175245, выдан 27.10.2001 г.

42. Марцишевская Е.А, Харит С.М. Вакцинация детей с тяжелыми аллергическими заболеваниями против кори с использованием prick-теета // М., МСГУ. 2001 .-С.91-92.

43. Харит С М., Черняева Т.В., Осипова З А., Одинцов В.Э. Использование рибомунипа для безопасной и эффективной иммунизации против кори детей с нарушенным состоянием здоровья / Опыт применения Рибомуиила в российской педиатрической практике Москва, 2002.-с. 138-143.