Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Влияние бестима и беталейкина на эффективность вакцинации против вирусного гепатита В

На правах рукописи

Абрамова Наталья Николаевна

ВЛИЯНИЕ БЕСТИМА И БЕТАЛЕЙКИНА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена в НИИ иммунологии Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Долгушин Илья Ильич Симбирцев Андрей Семенович

Пшцальников Александр Юрьевич Ларионов Леонид Петрович

Ведущее учреждение: Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург.

Защита диссертации состоится ¿/^ —_

2005 года в_часов на заседании диссертационного ученого совета Д 208.117.03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан —2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Телешева Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит В (ГВ) - глобально распространенная инфекция. Ежегодно в мире регистрируется около 50 миллионов больных острой ГВ - инфекцией Из них, до 600 тысяч больных умирает, а 2-10% заболевших становятся хроническими больными или носителями вируса ГВ. По оценкам специалистов, в мире насчитывается 300-350 миллионов ви-русоносителей. По данным ВОЗ ежегодно от острого и хронического ГВ и его последствий в мире умирает 1,6-2 миллиона человек. (Клименко С M, 1999, Брико Н.Н. с соавт., 2000, Margulis G., Koleman P.G. et al., 1995, Mei-Hwei Chang, Chen-Jen Chen et al., 1997). По данным Министерства здравоохранения РФ в 2000 году заболеваемость ГВ выросла на 15,6% по сравнению с 1998 годом и составила 42,5 на 100 000 населения.

Самым надежным и экономически оправданным методом борьбы с ГВ является вакцинация (Шаханина И.Л , 2001, Михайлов М.И., 2001, Костинов М.П. с соавт., 2002, Muraskin W.A., 1995, Sepkowits К.А., 1996, Williams H.F. et al., 1995). По расчетам Ginsbaerg J. M. et al. (1992) проведение компании вакцинации в Израиле только среди новорожденных позволит снизить заболеваемость ГВ в течение 1990-2059 гг. с 645 000 до 270 000 случаев. В такой ситуации для службы здравоохранения выгода будет превышать издержки в 1,88 раза. Результаты Margulis G. et al., ( 1995) показывают, что при плановой вакцинации детей первого года жизни снижение риска инфицирования ГВ составляет не менее 68%, а вакцинация подростков снижает риск на 45%.

Интенсивность иммунного ответа при вакцинации определяется им-муногенностью вводимого препарата и иммунной реактивностью организма, обусловленной сочетанием генетических и онтогенетических факторов (Петров Р.В., 1987, Железникова Г.Ф., 2000, Медуницын Н.В. с соавт 2004) Некоторые исследования доказали, что у больных с вторичными иммунодефицитами эффективность вакцинации против ГВ ниже, чем у здоровых. (Wong Е.К. et al., 1996, Peters V.B. et al, 1997, Neilsen G.A. et al., 1997, Jilkova E. et al., 1997, McFarland E., 1999).

В настоящее время наблюдается стремительный рост числа больных с иммунодефицитными состояниями (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999, Ширинский B.C., 2000). В количественном отношении доминирует спонтанная форма вторичного иммунодефицита. Инфекционный синдром (ИС) является основной клинической фпрмпй д-р^рмципгп иммунпгтрфи-цита (Петров PB. с соавт., 1997, Хаитов П И,

lBWPj

2000). Для развития полноценного иммунного ответа на вакцину рекомендуется использование различных иммуномодуляторов в вакцинальном процессе (Петров РВ , 1988, Игнатьев Г.М , 1991, Харьянова М Е. с соавт, 1998, Scott Р. et al., 1989, Cao М, Sasaki О. et al., 1992).

Петров РВ , Михайлова А.А с соавт (1982) доказали усиление эффекта стимуляции антителообразования под действием факторов тимуса. Исследования Лебедева В'В , с соавт (1994) выявили адьювантные свойства регуляторного пептида тимогексина. Шаронина Н JT (2002) доказала, что ликопид и изопринозин способствуют формированию стойкого иммунитета против ГВ у лиц с иммунодефицитами.

Экспериментальные данные свидетельствуют об усилении иммунного ответа при введении вакцин вместе с ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и другими цитокинами (Симбирцев A.C., 1993, Starush M.J., et al., 1983, Weinberg А , 1988, Anderson К P. et al, 1988) Как показали исследования Rao K.V S (1990),Manivel V (1993). ИЛ-1 ß способен значительно увеличивать уровни антител к HBsAg вируса ГВ в эксперименте in vivo В России клиническое применение ИЛ-1 стало возможным благодаря клонированию генов ИЛ-1 и созданию медицинского препарата «Беталейкин» (Симбирцев А С., 1998, Кетлинский С.А., 1998).

Еще одним современным, препаратом с иммуностимулирующими свойствами является бестим - синтетический дипетид - y-D-Glu-L-Trp -гамма П-глутамил-Г-триптофан натриевая соль Бестим активизирует диф-ференцировку предшественников Т-лимфоцитов, повышает продукцию ИЛ-2, фагоцитарную активность макрофагов (Пигарева И В. с соавт, 2000, Симбирцев А С с соавт, 2003). В эксперименте выявлен иммунопротек-тивный эффект бестима при дисфункциях нейтрофилов, возникающих на фоне иммунизации аллергеном амброзии (Нестерова И В , с соавт., 2002)

Все приведенные данные указывают на перспективность применения беталейкина и бестима у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, вакцинированных против ГВ. Включение беталейкина и бестима в схему вакцинации против ГВ может повысить ее эффективность у выбранной категории больных Однако, до сих пор отсутствуют данные об адьювантных свойствах бестима и беталейкина у людей, не изучена кли-нико-иммунологическая эффективность препаратов у больных с ИС на фоне вакцинации против ГВ Нет исследований о сравнительном использовании бестима и беталейкина, иммуномодуляторов с различными механизмами дейета1Й^¥|Ш^1ну1Ь систему, в вакцинальном процессе у боль-

-vt,t -,«•♦'> 1

ных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями ИС.

Цель исследования

Исследование эффективности вакцинации против вирусного гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома на фоне лечения иммуномодуляторами беталейкин и бестим.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений и иммунного статуса у больных с инфекционным синдромом.

2. Оценить влияние вакцинации против гепатита В на клинические проявления и иммунный статус больных с инфекционным синдромом

3. Оценить влияние бестима и беталейкина на клинические проявления и иммунный статус больных с инфекционным синдромом на фоне вакцинации против гепатита В.

4 Изучить эффективность вакцинации против гепатита В по уровню титра антител к НВвАд у больных с инфекционным синдромом.

5. Изучить влияние бестима и беталейкина на уровень титра антител к HBsAg у больных с инфекционным синдромом, вакцинированных против гепатита В.

Научная новизна

Впервые изучено влияние вакцинации против гепатита В на клинические проявления и иммунный статус больных возрастной категории до 25 лет со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями ИС. Установлено, что введение вакцины против гепатита В существенно не изменило инфекционную заболеваемость у этих больных, хотя изучение лабораторных иммунологических данных показало значительное снижение функционального резерва нейтрофилов.

Впервые использованы в вакцинальном процессе иммуномодулято-ры бестим и беталейкин. Исследовано воздействие этих препаратов на клинические проявления и иммунный статус больных с ИС на фоне вакцинации против гепатита В Выявлено, что лечение бестимом снижает частоту ОРВИ, рецидивов герпетической инфекции, обострений хронических заболеваний ЛОР-органов у этих больных Использование беталейкина у больных с ИС, вакцинированных против гепатита В, увеличивает количество пациентов с ремиссией хронических гнойно-воспалитель-

ных заболеваний кожи, слизистых, подкожно-жировой клетчатки, а также снижает частоту обострений этих болезней.

Доказано, что бестим усиливает функциональные возможности ней-трофилов, в частности, повышает индекс и активность индуцированного НСТ-теста, увеличивает функциональный резерв нейтрофилов Лечение беталейкином вызывает повышение всех показателей фагоцитарной и НСТ-редуцирующей функций нейтрофилов больных с иммунодефицита-ми, значительно увеличивает функциональный резерв нейтрофильных гра-нулоцитов

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями ИС, привитых с использованием иммуномодуляторов бестима, беталейкина и пациентов со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, ИС, вакцинированных без иммункоррекции. Установлено, что в группах больных, пролеченных бестимом и беталейкином, возрастает частота сероконверсий и уровень антител к HBsAg в сыворотке крови.

Изучено и обосновано включение в схему вакцинации против гепатита В бестима и беталейкина у пациентов со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями ИС

Практическая значимость работы

Настоящие исследования позволили расширить имеющиеся данные об особенностях иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями ИС Проведенное исследование свидетельствует о клинико-иммунологической эффективности беталейкина и бестима при лечении больных с ИС на фоне вакцинации против гепатита В. Данные препараты могут быть использованы с при вакцинации против гепатита В больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями ИС с целью усиления антителообразования

Положения, выносимые на защиту

1 У больных со Спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома выявлены изменения в иммунной системе' снижено содержание СОЗ+, СЭ4+ лимфоцитов, функциональная активность нейтрофилов.

2 Вакцинация против гепатита В усугубляет нарушения в иммунной системе больных со спонтанной формой вторичного иммунодефици-

та с клиническими проявлениями инфекционного синдрома.

3. Назначение беталейкина и бестима оказывает положительное влияние на течение инфекционного процесса и нивелирует отрицательное действие вакцины против гепатита В на иммунный статус больных с инфекционным синдромом.

4. Назначение беталейкина и бестима повышает эффективность вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторич-ного иммунодефицита, который клинически проявляет себя инфекцион-ным синдромом.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на третьей конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), первой международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск - Монреаль, 2003), Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на клинических конференциях кафедр Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2003) Беталейкин и бесгим внедрены в практику отделения аллергологии-иммунологии Клиники НГМА, НИИ иммунологии ЧГМА, кабинета аллергологии-иммунологии, иммунопрофилактики МУЗ ЧГКБ № 2 г. Челябинска. Диссертация апробирована на ученом совете НИИ иммунологии ЧелГМА

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 142 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 36 таблицами. Библиографический указатель содержит 187 источников литературы.

Материалы и методы исследования

Было проведено краткосрочное, проспективное, плацебо-контроли-руемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния им-муномодуляторов беталейкин и бестим на эффективность вакцинации против вирусного гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного

иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Челябинской государственной медицинской академии (протокол №1 от 29 10.2002 г). Основную группу в наших исследованиях составили 97 больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома Опытные группы и группа сравнения оказались одинаковыми по возрасту, полу и тяжести клинических проявлений инфекционного синдрома Диагноз выставлялся согласно стандартам диагностики и лечения вторичных иммунодефицитов, рекомендованных Институтом иммунологии Минздрава РФ, Москва (Хаитов Р М , Ильина Н. И, Лусс Л В с соавт, 2002) Для отбора пациентов мы использовали карту иммунологического мониторинга, разработанную в НИИ иммунологии ЧелГМА

Основными критериями включения пациентов в группу исследования были' наличие одного или нескольких признаков инфекционного синдрома согласно карте в течение одного года и более (И В Нестерова, 2002), отсутствие тяжелой соматической патологии, согласие больного на участие в исследовании От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в испытании

Критериями, исключающими больных из исследования, были: наличие острых и обострения хронических болезней, беременности и периода лактации у женщин, использование больными иммуномодуляторов и вакцин в течение последних 6 месяцев, вакцинация против гепатита В в анамнезе, перенесенный ранее гепатит В, наличие маркеров гепатита В в крови до вакцинации против гепатита В, участие в других испытаниях

Пациенты являлись студентами Челябинской государственной медицинской академии и подлежали обязательной вакцинации против вирусного гепатита В, как приоритетная группа (согласно Приказу № 226/ 79 от 03 06 96 Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России). Контрольная группа включала 33 практически здоровых студента ЧелГМА Обследование, лечение и вакцинацию отобранного контингента проводили в МУЗ ЧГКБ № 2, Клинике ЧелГМА и НИИ иммунологии ЧелГМА В представленной группе больных было 25 мужчин и 72 женщины в возрасте от 19 до 25 лет.

Исследуемый контингент разделили на четыре группы. 37 больных с инфекционным синдромом иммунизировали вакциной против гепатита В без назначения иммуномодуляторов (1 группа), 32 больных с инфекционным синдромом получали бестим и вакцину (2 группа), 28 больных -

беталейкин и вакцину (3 группа). Контролем служила группа здоровых людей - 33 человека, вакцинированных против гепатита В по выбранной схеме (4 группа). Больные, у которых были обнаружены антитела к HBsAg до вакцинации, исключались из исследований.

Для вакцинации была использована вакцина Энджерикс В производства ООО СмитКляйнБичем-Биомед (Россия), которую вводили по схеме: 0 - 1 - 6 месяцы. Иммунологическое обследование включало тесты 1, 2, и 3 уровней. Периодичность обследования пациентов: перед первым введением вакцины против гепатита В, через один месяц после завершения тура вакцинации.

В течение вакцинального процесса против гепатита В исследуемому контингенту проводилось динамическое клиническое наблюдение с явкой к врачу аллергологу-иммунологу один раз в 1-3 месяца. Во время лечения бестимом и беталейкином осуществлялся ежедневный осмотр больных врачом аллергологом-иммунологом. Следующий этап обследования пациентов был проведен через пять месяцев после завершения вакцинации против ГВ, то есть, клинический этап наблюдения составлял один год. Кроме того, все больные с иммунодефицитом, по необходимости, с учетом медико-экономических стандартов, наблюдались врачами различных медицинских специальностей: гинекологом, гастроэнтерологом, JIOP-врачем, инфекционистом, дерматологом, хирургом и т. д.

Для сравнения иммунологических клинических параметров пациентов в довакцинальном и поствакцинальном периодах мы учитывали частоту обострений или рецидивов хронических заболеваний, имеющихся у больных с инфекционным синдромом в течение одного года до и после начала исследования отдельно по каждой группе нозологий: заболевания ЛОР-органов, мочевой системы, половой системы, ЖКТ, болезней покровных тканей.

Лабораторное иммунологическое исследование включало определение в крови больных количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, проведение иммунофенотипирования лимфоцитов в модификации С В. Сибиряк с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «Медиоспектр», Москва): анти-СЭЗ, CD4, CD8, CD16, CD95, CD20, лизосомальной активности нейтрофилов (Фрейдлин И.С., 1984), кислородзависимого метаболизма с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-тестов (Маянский А.Н. с соавт., 1979), фагоцитарной функции нейтрофилов по модели поглощения частиц латекса (Фрейдлин И.С. с соавт., 1976), уровней иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG (Mancini G

й а1., 1965 в модификации Тихомирова А А , 1977), общей гемолитической активности комплемента (СН50) в сыворотке крови (методом титрования по 50% гемолизу, Резникова Л С , 1967), циркулирующих иммунных комплексов (метод В Гашковой с соавт., 1978)

Изучение титра антител к НВАд в сыворотке крови проводилось с помощью иммуноферментного анализа в парных сыворотках с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Протективным титром считали уровень 10 МЕ/л

Результаты и обсуждение

Наиболее частыми клиническими проявлениями инфекционного синдрома у обследованных пациентов были следующие: 67,2% больных переносили ОРВИ более четырех раз в году; 49,5% имели хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов; 41,2% - хроническую уроге-нитальную инфекцию; 45,4% больных страдали рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией различной локализации; у 30% обследованных были выявлены хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта; у 33% - рецидивирующие инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Характерной особенность больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита являлось то, что у одного и того же пациента было несколько хронических воспалительных заболеваний, а именно, более одной нозологической единицы Эти данные соответствуют результатам исследований, проведенных И.В.Нестеровой с соавт (2002). Так, пациенты с тремя и более диагностированными заболеваниями составили 71% от общего количества больных с инфекционным синдромом, а пациенты с одной нозологией только 3%

Среди обследованных пациентов с инфекционным синдромом только 24,7% больных переносили ОРВИ 1-4 раза в течение одного года, а у 58,8% обследованных ОРВИ встречалась 5-9 раз в году. Остальные 13,4% больных с иммунодефицитом переносили ОРВИ реже, чем один раз в год.

Мы установили, что среди отобранного контингента самую большую группу составляли больные, у которых признаки вторичного иммунодефицита проявлялись в течение последних 3-5 лет жизни Таких больных было выявлено 38,1 % среди всех обследованных Проявления инфекционного синдрома в течение всей жизни наблюдались у 30% пациентов, для них характерным было волнообразное появления симптомов вторичного иммунодефицита, годы с частыми обострениями болезней чере-

довались с периодами относительного благополучия Пациентов со стажем вторичного иммунодефицита от одного до трех лет было 20,6%. Больными в течение пяти - десяти лет себя считали 11, 3% обследованных пациентов.

Лабораторное иммунологическое исследование у больных с инфекционным синдромом выявило существенные сдвиги в их иммунологических параметрах. В показателях Т-клеточного звена иммунитета у больных с инфекционным синдромом определялся дисбаланс субпопупяций лимфоцитов Так, было резко снижено содержание СОЗ+, С04+ лимфоцитов в крови при нормальном уровне СБ8+ лимфоцитов и, соответственное, существенное снижение иммунорегуляторного индекса. Количество С095+ лимфоцитов у больных с инфекционным синдромом было значительно больше, чем у здоровых В то же время, мы выявили некоторое повышение содержания в крови С020+ лимфоцитов.

Абсолютное значение содержания нейтрофилов крови больных с инфекционным синдромом было достоверно повышено. Вероятно, это повышение было компенсаторного характера и являлось следствием значительных нарушений функциональной активности нейтрофилов. В частности, нами было выявлено снижение показателей активности и интенсивности фагоцитоза, повышение активности и индекса в спонтанном НСТ-тесте, снижение показателей индуцированного НСТ-теста, низкий уровень фагоцитарного числа.

Уровень гемолитической активности (СН50) комплемента в сыворотке крови у больных с инфекционным синдромом оказался повышенным. Количество циркулирующих иммунных комплексов у исследуемых больных не отличалось от показателей здоровых.

Таким образом, в результате исследования больных с инфекционным синдромом мы наблюдали параллелизм в клинических и лабораторных данных, подтверждающих наличие отклонений от нормального функционирования иммунной системы и являющихся достоверными признаками вторичного иммунодефицита.

Далее было изучено влияния вакцинации против гепатита В на клинические и лабораторные иммунологические показатели у больных с им-мунодефицитами и здоровых вакцинируемых. Об изменении клинических данных больных с инфекционным синдромом мы судили по нарастанию или снижению частоты обострений хронических болезней, имеющихся у больных с иммунодефицитами, а также по количеству перенесенных ОРВИ в течение одного года При этом, для оптимальной интер-

претации данных мы соотносили больных по группам: частота обострений хронических болезней 1 -2 раза в течение года, 3-4 раз в год, 5 и более раз за один год. Кроме того, учитывали количество больных с вновь установленными диагнозами хронического заболевания на фоне вакцинации и отсутствие обострений хронических болезней в течение одного года наблюдения.

При анализе частоты обострений болезней по каждому заболеванию в отдельности, мы выявили только тенденцию к увеличению частоты обострений болезней ЛОР-органов и половой системы, а также, к учащению рецидивов герпетической инфекции у больных с иммунодефицитами под действием вакцинации против гепатита В

Заболеваемость ОРВИ у исследуемых несколько повысилась, но достоверности различий с довакцинальным уровнем заболеваемости мы не выявили Больных с вновь установленным диагнозом хронического инфекционного заболевания за время наблюдения оказалось пять человек Больных с ремиссией болезни в течение одного года только один.

Таким образом, частота обострений хронических болезней, повторных случаев ОРВИ, рецидивов герпетической инфекции у больных с инфекционным синдромом значимо не изменилась под действием вакцинации против гепатита В.

Среди здоровых пациентов, вакцинированных против гепатита В, на 12,1% увеличилось количество привитых, перенесших в течение года ОРВИ. Но частота случаев ОРВИ у одного пациента не превышала четырех эпизодов за один год В то же время, двое пациентов в поствакцинальном периоде перенесли однократно неосложненную ангину

Изучение динамики лабораторных иммунологических показателей после вакцинации против гепатита В у здоровых и больных с иммунодефицитами выявило некоторые сдвиги относительно довакцинального уровня Так, у здоровых пациентов определялось существенное снижение относительного и абсолютного содержания в крови лимфоцитов, СОЗ+, СБ4+ лимфоцитов, соотношения С04+ и С08+ лимфоцитов, при этом, достоверно увеличилось содержание клеток, готовых к апоптозу (С095+) У больных с инфекционным синдромом после вакцинации против гепатита В наблюдались те же тенденции в изменении представленных показателей, но разница была не столь ярко выражена, как у здоровых вакцинированных, хотя уровни содержания исследуемых субпопуляций лимфоцитов в поствакцинальном периоде у больных были существенно ниже, чем у здоровых.

Существенные различия выявились при анализе функциональных показателей нейтрофилов. Так, мы получили достоверное увеличение интенсивности, активности фагоцитоза нейтрофилов и фагоцитарного числа нейтрофилов в ответ на введение вакцины против гепатита В и у здоровых, и у больных.

Вакцинация также значимо изменяла показатели НСТ-теста. У здоровых пациентов достоверно активировался спонтанный НСТ-тест, у больных с инфекционным синдромом он активировался незначительно, так как превакцинальный уровень был повышен относительно нормы. Динамика индуцированной НСТ-реакции была разнонаправленной у здоровых и больных вакцинированных. Интенсивность и активность индуцированного НСТ-теста под влиянием вакцины достоверно увеличились у здоровых пациентов, а у больных наблюдалось некоторое снижение этих показателей в сравнении с довакцинальным уровнем Поэтому вычисление уровня функционального резерва нейтрофилов закономерно выявило глубокое снижение этого показателя у больных с инфекционным синдромом в результате вакцинации.

Уровень лизосомальной активности нейтрофилов на фоне вакцинальной нагрузки, вырос у здоровых пациентов и снизился у больных так, что получилась существенная разница их поствакцинальных значений.

В ответ на вакцину против гепатита В у здоровых пациентов происходило достоверное повышение уровня у больных с инфекционным синдромом этот показатель увеличивался незначительно

Таким образом, полученные данные позволяют высказать предположение, что у здоровых пациентов введение вакцинного антигена, возможно, вызывает кратковременное транзиторное состояние иммунодефицита, адекватно компенсируемое, высокими резервными возможностями здорового организма Вероятно, у больных с инфекционным синдромом, в целом, поствакцинальное иммунодефицитное состояние можно расценить, как субкомпенсированное.

С целью коррекции имеющихся иммунных расстройств у больных с инфекционным синдромом, а также, увеличения эффективности вакцинации против гепатита В нами было выбрано два иммуномодулятора с различными механизмами действия. Бестим является синтетическим ди-петидом, активизирует дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, повышает продукцию ИЛ-2, фагоцитарную активность макрофагов (Пигарева Н В с соавт, 2000) В исследованиях на животных выявлен иммунопротективный эффект бестима при дисфункциях нейтрофилов, воз-

никающих на фоне иммунизации аллергеном амброзии и при экспериментальном туберкулезе у мышей (Нестерова И. В. с соавт, 2002, А. С. Симбирцев с соавт., 2003). Беталейкин - рекомбинантный ИЛ-ip, аналог мощного эндогенного иммуномодулятора очень быстро реализует свое иммуностимулирующее действие, активируя при этом противоинфекци-онную защиту, рекомендован к использованию в клинической практике для коррекции различных иммунодефицитов (Симбирцев А С., 1998, Карпова М И., 2000, Долгушина А. И., 2003) Некоторые исследования доказали адьювантные свойства ИЛ-1(3, в частности, он способен значительно увеличивать уровни антител к HBsAg вируса гепатита В в эксперименте in vivo (Sagara Т, Mori S. et al, 1990).

Бестим применяли у 32 больных в течение пяти дней с момента введения первой дозы вакцины против гепатита В, и затем, по одной инъекции одновременно со второй и третьей дозами вакцины. Беталейкин был назначен 28 больным с инфекционным синдромом Первоначальный курс лечения составил 3 инъекций, далее препарат вводили подобно бестиму. Больные с инфекционным синдромом, составлявшие третью группу обследованных, вместо иммуномодулятора получали инъекции физиологического раствора по схемам, использованным при назначении бестима и беталейкина Таким образом, соблюдался принцип плацебо-контролиру-емого исследования.

У больных, вакцинированных против гепатита В, на фоне использования бестима значительно изменились клинические проявления инфекционного синдрома Значительно выросло количество привитых с частотой ОРВИ 1-4 раз в год и резко сократилось число больных, перенесших ОРВИ 5-9 раз в течение года, кроме того, среди привитых отмечалась тенденция к увеличению количества пациентов, ни разу не заболевших ОРВИ в течение года с момента начала вакцинации Достоверно снизилось число больных, страдающими хроническими болезнями ЛОР-органов с частотой обострения 3-4 раза в год У 35% этих больных в течение первого поствакцинального года наблюдения не было обострений ЛОР-заболеваний Общее количество больных, пролеченных бестимом, перенесших эпизоды герпетической инфекции в течение года с момента начала вакцинального процесса, существенно не изменилось. Произошло их перераспределение между группами с разной частотой заболевания Так, число больных, страдающих герпетической инфекцией с частотой пять и более раз в год до вакцинации и лечения бестимом, составляло 40%, в поствакцинальном периоде таких больных мы не выявили В то же время, коли-

чество пациентов с частотой рецидивов герпетической инфекции 1-2 раза в течение года, возросло с 13% до 53% Не имели рецидивов герпетической инфекции 34% пациентов, привитых одновременно с назначением бестима. Частота обострений хронических заболеваний ЖКТ, половой и мочевой систем не изменилась у больных с инфекционным синдромом, вакцинированных с использованием бестима.

Лечение больных с инфекционным синдромом беталейкином не оказало существенного влияния на частоту ОРВИ, обострений хронических болезней ЛОР-органов, мочевой и половой систем, патологии ЖКТ у этих пациентов В течение вакцинального процесса лишь одному пациенту, пролеченному беталейкином, был вновь выставлен диагноз хронического синусита Однако, достоверные изменения мы получили среди больных, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, слизистых, подкожно-жировой клетчатки. Так,- до вакцинации против гепатита В количество больных с этой патологией, у которых рецидивы заболеваний регистрировались пять и более раз в течение года, составляли 40%, после вакцинации и лечения беталейкином таких больных мы не выявили Кроме этого, 50% больных, получивших беталейкин, не имели эпизодов обострений этих болезней Частота герпетической инфекции у больных, пролеченных беталейкином, несколько снизилась, но на 15% увеличилось количество пациентов с рецидивами этой инфекции.

Как видно из полученных нами результатов клиническая эффективность беталейкина оказалась ниже, чем у бестима, хотя, мы получили достоверное снижение частоты обострений гнойно-воспалительных заболеваний кожи и слизистых у обследованных пациентов.

Назначение бестима больным с инфекционным синдромом на фоне вакцинации против гепатита В вызывает изменения в лабораторных иммунологических показателях (таблица 1). Показатели субпопуляционно-го состава лимфоцитов больных, пролеченных бестимом, относительно довакцинального уровня изменились незначительно, но в сравнении с показателями больных, привитых без иммунокоррекции, определялось существенно более высокое содержание в крови СБЗ+ лимфоцитов

Показатели функциональной активности нейтрофилов больных были изменены под влиянием бестима и вакцины против гепатита В Определялось снижение активности, индекса спонтанного НСТ-теста, повышение показателей индуцированного НСТ-теста, снижение функционального резерва нейтрофилов было существенно меньше, чем у больных, вак-цинрованных без иммунокоррекции

Таблица 1. Лабораторные иммунологические показатели у больных с инфекционным сивдромом, леченных бестимом, беталейкином после вакцинации против гепатита В.

Иссле- Статис- Гр> ппы обследованных

д\ емие тические 1 1р\пла 2 группа 1 гр>ппа 4 группа

показа- покача- Больные Больные Больные Здоровые

тели хели (вакцина) (вакцина + бестим! (.вакцина + бегалейкин! (вакцина!

Сроки обследования относительно вакцинаций

До После До После До После До После

п = 16 п = 16 п= 10 п = 10 п = 16 п = 16 п = 22 а= 22

СТО' (Ч> М + т Р 26,48 ± 1 22 22,67 ±1,90 26 81 ±141 29,60 ±2 412 р<0,05 26 46 ± 1.64 35 "0 ± 3,82 Г1 <0,05 52.35 ±2 49 311 ± 1,88 р2х),05 рЗХ),05

Ф\нк- М + т 1,"01 ±0,245 0.92 ±0.184 2 411 ±0 784 1 ±0.225 1,95 ±0,154 2,951 ±0,7''5 5,147 ±0.924 1.71 ±0.181

циоцаль- Р р<о.05 р1<50.001 р2>0,05

ньш ре- р1>0 05

зерв

\'сл ед

Примечание

р - достоверность различий показателей после вакцинации между больными, пролеченными бестимом и больными, привитыми без иммунокоррекции,

р1 - достоверность различий показателей после вакцинации между группой больных, пролеченных беталейкином и больными, привитыми без иммунокоррекции,

р2 - достоверность различий показателей после вакцинации между группой больных, пролеченных бестимом и здоровыми привитыми,

рЗ - достоверность различий показателей после вакцинации между группой больных, пролеченных беталейкином и здоровыми привитыми

Количество СОЗ-позитивных лимфоцитов у вакцинированных больных, получивших беталейкин, значительно увеличилось относительно их значений до вакцинации, достигло уровня СОЗ+ лимфоцитов здоровых вакцинированных и стало существенно выше, чем у привитых больных без лечения Содержание СБ4+ лимфоцитов и значение иммунорегуля-торного индекса С04+/ С08+ имели только тенденцию к повышению после введения вакцины и иммуномодулятора и значимо не отличались от этих показателей у больных без лечения и здоровых пациентов.

У нейтрофилов больных, пролеченных беталейкином на фоне вакцинации против гепатита В, было выявлено значительное увеличение интенсивности и активности фагоцитоза, существенный рост активности и интенсивности реакции в спонтанном и индуцированном НСТ-тестах, функционального резерва, причем его величина оказалась достоверно выше поствакцинального значения у здоровых пациентов

Таким образом, очевидно, что использование бестима и беталейки-на оказывало положительное иммуномодулирующее действие на больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, что подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями.

Эффективность вакцинация против гепатита В принято оценивать по количеству выработанных организмом антител к НВвАд. Защитным (протективным) титром антител против гепатита В считается их уровень в сыворотке крови не менее 10 МЕ/л Определение титра антител к НВзАд у привитых нами проводилось через один месяц после завершения иммунизации.

Результаты исследования показали, что уровень антител к НВэАд в крови оказался самым низким в группе больных с инфекционным синдромом, вакцинированных без иммунотерапии (154,0 МЕ/л), причем, разница с группами здоровых пациентов и больных, привитых с иммуномо-дуляторами, была значительной Содержание антител к HBsAg в крови больных с иммунодефицитами, пролеченных бестимом, и получивших беталейкин, а также у здоровых привитых было примерно одинаковым. Здоровые имели титр антител к НВэАд 253,6 МЕ/л, вакцинированные с бестимом - 263,3 МЕ/л, больные, пролеченные беталейкином - 222,8 МЕ/ л Сравнение этого показателя в указанных группах не выявило существенных отличий (таблица 2).

Кроме того, количество пациентов с протективным титром антител к НВзА§ через один месяц после завершения вакцинации против гепатита В среди больных с иммунодефицитами, вакцинированных без имму-

Таблица 2. Частота сероконверсий у больных с инфекционным синдромом через один месяц после окончания вакцинации.

Исследуемый показатель Группы обследованных

1 группа, без лечения п = 37 2 группа, бестим п - 32 3 группа, беталейкин п = 28 4 группа, здоровые п = 33

Абс % Абс % Абс % Абс %

Протективный татр НВв^ (>10 мМЕ/мл) 2 78,4 31 96,9 ** 28 100 *** 31 93,9 *

Антитела к НВ8А$ не огфеделяются (<10 мМЕ/мл) 8 21,6 1 3,1 ** 0 0 *** 2 6,1 *

Примечание:

* - статистическая достоверность различий между группой больных, привитых без лечения и группой здоровых вакцинированными,

** - статистическая достоверность различий между группой больных, привитых без лечения и группой больных, леченных бестимом,

*** _ статистическая достоверность различий между группой больных, привитых без лечения и группой больных, леченных беталейкином, (использован точный критерий Фишера)

нокоррекции, равнялось 29, что составило 78,4% обследованных этой группы. Полученные показатели были существенно ниже, чем у привитых больных других групп. У больных, леченых бестимом, частота сероконверсий составила 96,9%, у больных с иммунодефицитом, получивших беталей-кин - 100%, а в группе здоровых пациентов протективный титр антител к HBsAg определялся у 93,9% привитых.

Из представленных данных, очевидно, что иммуномодуляторы бес-тим и беталейкин стимулируют антителогенез против вирусного гепатита В у больных с инфекционным синдромом, обеспечивая более высокий уровень защиты против инфекции, чем у больных, привитых без иммуно-коррекции.

Выводы

1. Определены наиболее частые клинические проявления инфекционного синдрома у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита. Согласно полученным данным 67,2% больных перенесли ОРВИ более четырех раз в течение года, 49,5% имели хронические воспалитель-

ные заболевания ЛОР-органов, 41,2% - хроническую урогенитальную инфекцию, 45,4% больных страдали рецидивирующей герпесвирусной инфекцией различной локализации, у 30% обследованных'были выявлены хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 33% - рецидивирующие инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки. 71 % пациентов имели три и более хронических воспалительных заболевания.

2. У больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, клинически проявляющимся инфекционным синдромом, имеются характерные изменения в иммунной системе- снижается содержание СБЗ+, СБ4+ лимфоцитов периферической крови, уменьшается иммунорегуля-торный индекс, нарастает содержание СЭ95+ лимфоцитов, увеличивается количество, но падает активность и интенсивность фагоцитоза, НСТ-редуцирующая активность и функциональный резерв нейтрофильных гранулоцитов, нарастает уровень ^А и 1дМ в плазме крови

3 У здоровых пациентов вакцинация против вирусного гепатита В вызывает значительные изменения лабораторных иммунологических параметров' в их крови снижается содержание СБЗ+, С04+, СЭ8+ лимфоцитов, индекс С04+/С08+, повышается количество СЭ20+, (~Т>95+ лимфоцитов, увеличивается активность, интенсивность фагоцитоза, фагоцитарное число, показатели спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, функциональный резерв нейтрофилов.

4 У больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита и клиническими проявлениями инфекционного синдрома вакцинация против вирусного гепатита В сопровождается умеренным снижением содержания в крови СОЗ+, С04+, СЭ8+ лимфоцитов, незначительйым повышением уровня С020+, СП95+ лимфоцитов, существенным увеличением активности, интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, некоторым повышением спонтанного НСТ-теста при резком угнетении индуцированной НСТ-реакции, выраженным снижением функционального резерва нейтрофилов в крови.

5. Назначение бестима на фоне вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита снижает частоту обострений хронических инфекционных болезней ЛОР-органов, ОРВИ, герпетической инфекции и вызывает изменения иммунологических параметров, характеризующиеся повышением содержания СБЗ+ лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышением'индуцированной НСТ-реакции, незначительным снижением функционального резерва нейтрофилов.

6 Применение беталейкина у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, вакцинированных против гепатита В, уменьшает частоту рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний кожи, слизистых, подкожно-жировой клетчатки и приводит к существенному увеличению показателей фагоцитоза нейтрофилов, спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, значительному повышению функционального резерва нейтрофилов

7. Больные с инфекционным синдромом, вакцинированные против гепатита В без иммунотерапии, имеют низкую эффективность вакцинации. Назначение беталейкина и бестима повышает эффективность вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, что проявляется в значительном увеличении доли пациентов, с про-текгивным уровнем титров антител к НВвАд.

Практические рекомендации

Иммуномодуляторы бестим и беталейкин рекомендуется включать в схему вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома.

Беталейкин назначается в дозе 1 нг/кг на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия подкожно один раз в сутки в течение трех дней с момента введения первой дозы вакцины против хепатита В, затем по одной инъекции одновременно со второй и третьей дозами вакцины. Бестим рекомендуется в дозе 0,0001 г внутримышечно на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия один раз в сутки Первоначальный курс лечения составляет 5 инъекций, далее препарат вводится подобно беталейкину

Введение беталейкина в 60-70% случаях может сопровождаться пи-рогенной реакцией. У 30-40% пациентов температура тела может повышаться до фебрильных цифр Лихорадка появляется через 2-5 часов после подкожной инъекции препарата и держится в течение 3-6 часов, чаще всего проходит самостоятельно. В случае, если температура тела становится выше 38,5°С, сопровождается интоксикационным синдромом рекомендуется назначить нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, анальгин и другие) У большинства больных (80%) развиваются местные реакции в виде воспалительного инфильтрата размером 1-3 см, как правило, не влияющие на общее самочувствие больных. Регресс инфильтрата происходит в течение 3-5

дней Иных побочных действий и осложнений при применении беталей-кина не встречалось. *

Прй вакцинации против гепатита В беталейкин предпоч'гительнее назначать больным со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, клинически проявляющегося рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями.

При лечении бестимом, общих и местных реакций на введение препарата не наблюдалось Бестим рекомендовано использовать в схеме вакцинации против гепатита В у лиц с рецидивирующими вирусными инфекциями на фоне иммунодефицитного состояния

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Абрамова Н Н. Исследование клинико-иммунологической эффективности вакцинации против вирусного гепатита В у лиц с вторичной иммунной недостаточностью / Н.Н Абрамова // Пятый конгресс "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии": Сборник трудов - Москва, 2002. - С.318.

2. Абрамова Н Н. Распространенность и структура иммунопатологии среди студентов ВУЗов г. Челябинска / H.H. Абрамова, И.И. Долгушин, И.П. Круглякова, К В Никушкина // Первая международная конференция "Проблемы популяционного здоровья"' Материалы конференции - Челябинск-Монреаль, 2003. - С.231-232.

3 Долгушин И И Сравнительная оценка эффективности использования иммуномодуляторов бестима и беталейкина у пациентов с вторичной иммунной недостаточностью, иммунизированных вакциной против вирусного гепатита В / И.И Долгушин, НН Абрамова, ТГ Коваленко, К В Никушкина // Третья конференция иммунологов Урала' Материалы конференции - Челябинск, 2003. - С.85-86.

4. Абрамова Н Н Клинико-иммунологическая оценка эффективности использования иммуномодуляторов бестима и беталейкина у студентов Челябинской государственной медицинской академии с вторичной иммунной недостаточностью, хроническим инфекционным синдромом, иммунизированных вакциной против вирусного гепатита В / Н Н Абрамова // Первая итоговая научно-практическая конференция молодых ученых: Материалы конференции. - Челябинск, 2003. - С.3-4.

5. Долгушин И.И. Клинико-иммунологическая характеристика больных с иммунной недостаточностью, инфекционным синдромом /ИИ Долгушин, Н.Н Абрамова, И П Круглякова, М И. Карпова, А С Бает-

рон, C.B Квятковская, JI В Рябова, Л.И Ваганова // Объединенный иммунологический форум- Тезисы докладов.- Екатеринбург, 2Q04. - С. 146.

6. Карпова М И Инфекционный и аллергический синдромы у больных с мигренью, головными болями напряжения > М И Карпова, H.H. Абрамова, С В Квятковская // Объединенный иммунологический форум' Тезисы докладов - Екатеринбург, 2004 - С 161.

7. Абрамова H.H. Сравнительная оценка эффективности использования иммуномодуляторов бестима и беталейкина у пациентов с иммунной недостаточностью, иммунизированных вакциной против вирусного гепатита В / H.H. Абрамова, И.И Долгушин, А.С Симбирцев, М И. Карпова, О.Л. Колесников, К.В. Никушкина // Объединенный иммунологический форум: Тезисы докладов.- Екатеринбург, 2004. - С.234.

8. Абрамова H.H. Влияние бестима и беталейкина на иммунный статус больных с вторичными иммунодефицитными состояниями при вакцинации против вирусного гепатита В / Н.Н Абрамова, A.C. Симбирцев, И.И. Долгушин // Цитокины и воспаление - 2004. - Т.З, №4. - С.29-35.

Абрамова Наталья Николаевна

ВЛИЯНИЕ БЕСТИМА И БЕТАЛЕЙКИНА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 17.05.05 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Р 1 1 О 7 S

РНБ Русский фонд

2006-4 13865

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит В - глобально распространенная инфекция. Ежегодно в мире регистрируется около 50 миллионов больных острой гепатит В - инфекцией. Из них, до 600 тысяч больных умирает, а 2 — 10% заболевших становятся хроническими больными или носителями вируса гепатита В. По данным ВОЗ ежегодно от острого и хронического гепатита В и его последствий в мире умирает 1,6-2 миллиона человек. По оценкам специалистов, в мире насчитывается 300-350 миллионов вирусоносите-лей. В последующие годы у 20% больных развивается цирроз печени и в 30% случаев - первичный рак печени. (Клименко С.М., 1997, 1999, Брико Н.Н. с соавт., 2000, Margulis G., Koleman P.G., Rut Е. et al., 1995, Mei-Hwei Chang, Chen-Jen Chen et al., 1997).

Самым надежным и экономически оправданным методом борьбы с гепатитом В является вакцинация (Шаханина И.Л. 2002, Радуто О.И., 2001, Михайлов М.И., 2001, Костинов М.П., Гурвич Э.Б., 2002, Muraskin W.A., 1995, Sepkowits К.А., 1996, Williams H.F. et al., 1995). По расчетам Дж.М. Гинсберг (1992) проведение компании вакцинации в Израиле только среди новорожденных позволит снизить заболеваемость гепатитом В в течение 1990-2059 гг. с 645 000 до 270 000 случаев. В такой ситуации для служб здравоохранения соотношение выгоды и издержек будет равняться соответственно 1,88 : 1. Результаты Margulis G. et al., (1995) показывают, что при плановой вакцинации детей первого года жизни снижение риска инфицирования гепатитом В составило не менее 68%, а вакцинация подростков снижала риск на 45%. Введение программы всеобщей вакцинации населения Тайваня против гепатита В позволило снизить заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой детей в возрасте от 6 до 14 лет с

0,7% на 100 000 человек в 1981-1986 гг. до 0,36% в 1990-1994 гг. (Mei-Hwei Chang et al., 1997).

Интенсивность иммунного ответа при вакцинации определяется иммуногенностью вводимого препарата и иммунной реактивностью организма, обусловленной сочетанием генетических и онтогенетических факторов (Петров Р.В., 1987, Железникова Г.Ф., 2000). Некоторые исследования доказали, что у больных с вторичными иммунодефицитами эффективность вакцинации против вирусного гепатита В ниже, чем у здоровых. (Широнина Н.Л., 2002, Wong Е.К. et al., 1996, Peters V.B. et al., 1997, Neil-sen G.A. et al., 1997, Jilkova E. et al., 1997, McFarland E., 1999).

В настоящее время наблюдается стремительный рост числа больных с иммуннодефицитными состояниями (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999, Ширинский B.C., 2000). В количественном отношении доминирует спонтанная форма вторичного иммунодефицита. Инфекционный синдром является основной клинической формой вторичного иммунодефицита (Петров Р.В. с соавт., 1997, Хаитов P.M. с соавт., 1999, Ильина Н.И, 2000). Для развития полноценного иммунного ответа на вакцину рекомендуется использование различных иммуномодуляторов в вакцинальном процессе (Петров Р.В., 1988, Игнатьев Г.М., 1991, Харьянова М.Е. с соавт., 1998, Акользина С.Е., Авдеева Ж.И. с соавт., 1998, Scott P., Pearce Е. et al., 1989, Cao М., Sasaki О. et al., 1992).

Петров P.B., Михайлова А.А. с соавт. (1982) доказали усиление эффекта стимуляции антителообразования под действием факторов тимуса. Исследования Лебедева В.В., Кремлева С.Г. с соавт. (1994) выявили адь-ювантные свойства регуляторного пептида тимогексина (имунофана). Широнина Н.Л. (2002) доказала, что назначение ликопида, изопринозина лицам с иммунодефицитами вызывало формирование напряженного и длительного иммунитета при вакцинации против гепатита В. Экспериментальные данные свидетельствуют об усилении иммунного ответа при введении вакцин вместе с ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и другими цитокинами (Сим-бирцев А.С., 1993, Starush M.J., Wood D.D., 1983, Weinberg A., Merigan Т.С., 1988, Anderson K.P., Fennie E.H. et al., 1988).

В России клиническое применение ИЛ-1 стало возможным благодаря клонированию генов ИЛ-1 и созданию медицинского препарата «Бета-лейкин» (Симбирцев А.С., 1998). Как показали исследования Rao K.V.S., 1990, Manivel V. (1993), Ил-ip способен значительно увеличивать уровни антител к HBs ag вируса гепатита В в эксперименте in vivo.

Еще одним новым препаратом с иммуностимулирующими свойствами является бестим - синтетический дипетид — y-D-Glu-L-Trp -гамма D-глутамил-Ь-триптофан натриевая соль. Бестим активизирует диффе-ренцировку предшественников Т-лимфоцитов, повышает продукцию ИЛ-2, фагоцитарную активность макрофагов (Нестерова И.В., Колесникова Н.В. с соавт., 1999, Пигарева Н.В., Симбирцев А.С. с соавт., 2000, Колобов А.А. с соавт. 2003). В эксперименте выявлен иммунопротективный эффект бестима при дисфункциях нейтрофилов, возникающих на фоне иммунизации аллергеном амброзии (Нестерова И.В., Ломтатидзе Л.В. с соавт., 2002).

Все приведенные данные указывают на перспективность применения беталейкина и бестима у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, вакцинированных против вирусного гепатита В. Включение беталейкина и бестима в схему вакцинации против вирусного гепатита В у этих больных может повысить ее эффективность. Однако, до сих пор отсутствуют данные об адьювантных свойствах бестима и беталейкина, не изучена клинико-иммунологическая эффективность препаратов у выбранной категории больных на фоне вакцинации против гепатита В. Нет исследований о сравнительном использовании бестима и беталейкина, имуномодуляторов с различным механизмом действия на иммунную систему, в вакцинальном процессе у больных с вторичными иммунодефицитами с клиническими проявлениями инфекционного синдрома.

Цель исследования

Исследование эффективности вакцинации против вирусного гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома на фоне лечения иммуномодуляторами беталейкин и бестим.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений и иммунного статуса у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома.

2. Оценить влияние вакцинации против вирусного гепатита В на клинические проявления и иммунный статус больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита.

3. Оценить влияние бестима и беталейкина на клинические проявления и иммунный статус больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита на фоне вакцинации против вирусного гепатита В.

4. Изучить эффективность вакцинации против вирусного гепатита В по уровню титра антител к HBsAg у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома.

5. Изучить влияние бестима и беталейкина на уровень титра антител к HBsAg у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, вакцинированных против гепатита В.

Научная новизна

Впервые изучено влияние вакцинации против гепатита В на клинические проявления и иммунный статус больных возрастной категории до 25 лет со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома. Установлено, что введение вакцины против гепатита В существенно не изменило инфекционную заболеваемость у этих больных, хотя изучение лабораторных иммунологических данных показало значительное снижение функционального резерва нейтрофилов.

Впервые использованы в вакцинальном процессе иммуномодулято-ры бестим и беталейкин. Исследовано воздействие этих препаратов на клинические проявления и иммунный статус больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, инфекционным синдромом на фоне вакцинации против гепатита В. Выявлено, что лечение бестимом снижает частоту ОРВИ, рецидивов герпетической инфекции, обострений хронических заболеваний JIOP-органов у этих больных. Использование беталей-кина у больных с инфекционным синдромом, вакцинированных против-гепатита В, увеличивает количество пациентов с ремиссией хронической гнойно-септической патологии кожи, слизистых, подкожно-жировой клетчатки, а также снижает частоту обострений этих болезней.

Доказано, что бестим усиливает функциональные возможности нейтрофилов, в частности, повышает индекс и активность индуцированного НСТ-теста, увеличивает функциональный резерв нейтрофилов. Лечение беталейкином вызывает повышение всех показателей фагоцитарной и НСТ-редуцирующей функций нетрофилов больных с иммунодефицитами, значительно увеличивает функциональный резерв нейтрофильных грану-лоцитов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности вакцинации против вирусного гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, привитых с использованием иммуномодулято-ров бестима, беталейкина и пациентов со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, вакцинированных без иммункоррекции. Установлено, что в группах больных, пролеченных бестимом и беталейкином, возрастает частота сероконверсий и уровень антител к HBsAg в сыворотке крови.

Изучено и обосновано включение в схему вакцинации против вирусного гепатита В новых препаратов беталейкина и бестима у пациентов со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, проявляющегося инфекционным синдромом.

Практическая значимость работы

Настоящие исследования позволили расширить имеющиеся данные об особенностях иммунного ответа на вакцинацию против вирусного гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита. Проведенное исследование свидетельствует о клинико-иммунологической эффективности беталейкина и бестима при лечении больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита на фоне вакцинации против вирусного гепатита В. Данные препараты могут быть использованы при вакцинации против гепатита В больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, с целью формирования напряженного иммунитета к гепатиту В.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, инфекционным синдромом выявлены изменения в иммунной системе: снижено содержание CD3, С04-лимфоцитов, функциональная активность нейтрофилов.

2. Вакцинация против вирусного гепатита В усугубляет нарушения в иммунной системе больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, инфекционным синдромом.

3. Назначение беталейкина и бестима нивелирует отрицательное влияние вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, инфекционным синдромом.

4. Назначение беталейкина и бестима повышает эффективность вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, инфекционным синдромом.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на третьей конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2003), первой международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск — Монреаль, 2003), Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на клинических конференциях кафедр Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2003). Беталейкин и бестим внедрены в практику отделения аллергологии-иммунологии Клиники ЧГМА, НПЦ НИИ иммунологии ЧГМА, кабинета аллергологии-иммунологии, иммунопрофилактики МУЗ ЧГКБ № 2 г. Челябинска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Выводы

1. Определены наиболее частые клинические проявления инфекционного синдрома у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита. Согласно полученным данным 67,2% больных перенесли ОРВИ более четырех раз в течение года, 49,5% имели хронические воспалительные заболевания JIOP-органов, 41,2% — хроническую урогенитальную инфекцию, 45,4% больных страдали рецидивирующей герпесвирусной инфекцией различной локализации, у 30% обследованных были выявлены хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 33% - рецидивирующие инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки. 71 % пациентов имели три и более хронических воспалительных инфекционных заболеваний.

2. У больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, клинически проявляющимся инфекционным синдромом, имеются характерные изменения в иммунной системе: значительно снижается содержание CD3+, CD4+ лимфоцитов периферической крови, уменьшается имму-норегуляторный индекс, нарастает содержание CD20+, CD95+ лимфоцитов, существенно падает активность и интенсивность фагоцитоза, НСТ-редуцирующая активность и функциональный резерв нейтрофильных гранулоцитов, нарастает уровень IgA и IgM в плазме крови.

3. У здоровых пациентов вакцинация против вирусного гепатита В вызывает значительные изменения лабораторных иммунологических параметров: в их крови снижается содержание CD3+, CD4+ лимфоцитов, индекс CD4+/CD8+, повышается количество CD20+, CD95+ лимфоцитов, увеличивается активность, интенсивность фагоцитоза, фагоцитарное число, показатели спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, резко снижается функциональный резерв нейтрофилов, существенно увеличивается уровень Ig G.

4. У больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, проявляющегося инфекционным синдромом, вакцинация против вирусного гепатита В сопровождается умеренным снижением содержания в крови CD3+, CD4+ лимфоцитов, существенным увеличением активности, интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, некоторым повышением показателей спонтанного НСТ-теста при угнетении индуцированной НСТ-реакции, выраженным снижением функционального резерва нейтрофилов.

5. Назначение бестима на фоне вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита снижает частоту рецидивов хронических инфекционных болезней JIOP-органов, ОРВИ, герпетической инфекции и вызывает изменения иммунологических параметров, характеризующиеся умеренным повышением содержания в крови CD3+ лимфоцитов, показателей спонтанной и индуцированной НСТ-реакции, незначительным снижением функционального резерва нейтрофилов.

6. Применение беталейкина у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, вакцинированных против гепатита В, уменьшает частоту рецидивов гнойно-воспалительных заболеваний кожи, подкожно-жировой клетчатки и приводит к существенному увеличению показателей фагоцитоза нейтрофилов, спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, значительному повышению функционального резерва нейтрофилов.

7. Больные с инфекционным синдромом, вакцинированные против гепатита В без иммунотерапии, имеют низкую эффективность вакцинации. Назначение беталейкина и бестима повышает эффективность вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, что доказывается значительным увеличением доли пациентов, с протективным титром антител к HBsAg.

Практические рекомендации

Иммуномодуляторы бестим и беталейкин рекомендуется включать в схему вакцинации против гепатита В у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, клинически проявляющегося инфекционным синдромом с целью повышения эффективности вакцинации и коррекции имеющихся иммунных расстройств.

Беталейкин назначается в дозе 1 нг/кг на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия подкожно один раз в сутки в течение трех дней с момента введения первой дозы вакцины против гепатита В, затем по одной инъекции одновременно со второй и третьей дозами вакцины. Бестим рекомендуется в дозе 0,0001 г внутримышечно на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия один раз в сутки. Первоначальный курс, лечения составляет 5 инъекций, далее препарат вводится подобно беталейкину.

Введение беталейкина в 60-70% случаях может сопровождаться пи-рогенной реакцией. У 30-40% пациентов температура тела может повышаться до фебрильных цифр. Лихорадка появляется через 2-5 часов после подкожной инъекции препарата и держится в течение 3-6 часов, чаще всего проходит самостоятельно. В случае, если температура тела становится выше 38,5 °С, сопровождается интоксикационным синдромом рекомендуется назначить нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, анальгин и другие). У большинства больных (80%) развиваются местные реакции в виде воспалительного инфильтрата размером 1—3 см, как правило, не влияющие на общее самочувствие больных. Регресс инфильтрата происходит в течение 3 — 5 дней. Иных побочных действий и осложнений при применении беталейкина не встречалось.

При вакцинации против гепатита В беталейкин предпочтительнее назначать больным со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, клинически проявляющегося рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями.

При лечении бестимом, общих и местных реакций на введение препарата не наблюдалось. Бестим рекомендовано использовать в схеме вакцинации против гепатита В у лиц с рецидивирующими вирусными инфекциями на фоне иммунодефицитного состояния.