Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Оценка и прогнозирование репаративных процессов, оптимизация лечения больных с повреждениями челюстей различного генеза на фоне дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

СУЛИМОВ АНАТОЛИЙ ФИЛИППОВИЧ

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович; Доктор медицинских наук, профессор Ивасенко Петр Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Головнев Владимир Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор Левенец Анатолий Александрович

Ведущая организация - Российская академия последипломного образования

Защита состоится « ¿Ы/ » 2004 г. в 9 часов на засе-

дании диссертационного совета Д. 208.065.02 Омской государственной медицинской академии

Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « О^ »

Ученый секретарь диссертационного совета

Ваганова И. Г.

2QQ6-4 Z53o

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Костно-деструктивные процессы и травмы челюстно-лицевой области составляют значительную часть патологии данной локализации. По этиологическим факторам, механизмам патогенеза и характеру течения они являются весьма неоднородной группой заболеваний. Оперативные вмешательства, осуществляемые по поводу патологии челюстей, выполняются в условиях сложных топографических взаимоотношений вблизи жизненно важных органов. Высокая функциональная и социальная значимость челюстно-лицевой области обусловливает необходимость не только максимально полного восстановления анатомической целостности и функции органов и тканей лица, но и профилактирования эстетически неблагоприятных результатов. К последним относятся деформации костей лицевого скелета, гипертрофические и келоидные рубцы, дефекты челюстей и мягких тканей лица. Научно-обоснованной системы прогнозирования морфо-функциональных и эстетических исходов лечения костно-деструктивных процессов челюстно-лицевой области в настоящее время не существует.

Это связано как с различиями в механизмах действия повреждающих факторов, так и с индивидуальными особенностями реакции на них тканей. Последние обусловлены, прежде всего, общим состоянием организма.

Так, литературные данные и повседневная клиническая практика свидетельствуют о существенных различиях в течении репаративных процессов при сахарном диабете и других видах эндокринной патологии, коллагенозах, иммунодифецитных синдромах (Лосев Н.И., Воложин А.И., 1997; Шишко П.И., 1993; Revell P.A., 1993). Не меньшее влияние особенности репарации оказывают на характер течения патологии челюстно-лицевой области у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Для дисплазии соединительной ткани свойственен большой полиморфизм регенераторных процессов. Прежде всего, это связано с неполноценностью сосудов, их неравномерным распределением и слабым ростом (Самойлов К.О., Шкурупий В.А., Верещагина Г.Н., 2000). Репаратив-ный процесс при ДСТ протекает в условиях особой регуляции роста соединительной ткани, при неполном комплексе волокнистых структур и в условиях гипоксии. В этой связи необходимо, с одной стороны, щадящее воздействие на зону оперативного вмешательства с целью предотвращения расширения и углубления альтерации тканей, а с другой - восполнение дефицита отдельных компонентов метаболизма соединительной ткани, что требует назначения соответствующего комплекса лекарственн ых препаратов.

В настоящее время число больных с ДСТ в Сибирском регионе составляет не менее 20-25% (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994), при этом опе-

. : УС. НАЦИОНАЛЬНАЯ J бивлмотека

! ¿ТО?/

ративные вмешательства в челюстно-лицевой области практически во всех случаях производятся по поводу травм, осложнений одонтогенной инфекции, опухолевых поражений, а также с целью коррекции врожденных аномалий и приобретенных деформаций челюстей. Клиническими наблюдениями установлено, что при ДСТ количество осложнений и неудач оперативных вмешательств увеличивается в 4-5 раз, таким образом, пациенты с ДСТ представляют собой группу риска по развитию осложнений и неблагоприятных исходов лечения патологии челюстно-лицевой области.

Именно эти предпосылки и определили цель нашей работы, которая, решая локальные задачи, отвечает насущной потребности создания общей системы курации и реабилитации больных ДСТ.

Цель исследования: Разработка диагностического и лечебного комплексов для больных с костно-деструктивными поражениями челюстей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностический комплекс для верификации дисплазии соединительной ткани на основе морфометрических показателей строения лица, челюстей, зубных рядов.

2. Выявить морфологические основы динамики альгеративных, экссу-дативных и пролиферативных процессов в нижней челюсти на фоне дисплазии соединительной ткани.

3 Выявить особенности течения репаративных процессов при различных видах комплексного лечения костно-деструктивной патологии челюстей на фоне ДСТ. 4. Изучить характер и динамику альтеративной реакции в нижней челюсти на фоне ДСТ при действии различных повреждающих факторах. 5 Выявить основные этапы морфогенеза репаративных процессов в челюстях при дисплазии соединительной ткани в условиях воздействия различных повреждающих факторов. 6. Изучить изменения структурных элементов височно-нижнечелюст-ного сустава у пострадавших с переломами нижней челюсти на фоне дисплазии соединительной ткани и разработать клинические критерии оценки риска развития суставной патологии у лиц с ДСТ. 7 Разработать рекомендации по лечению и прогнозированию исходов костно-деструкгивных процессов челюстей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна работы: В работе впервые показаны особенности морфоло ли нижней челюсти у лиц с ДСТ: уменьшение числа сосудов в поле зрения, сужение нижнечелюстного канала и изменения компактного и губчатого вещества, которые существенно изменяют характер и динамику повреждений различного генеза и ответных реакций тканей челюс-

- а >

« ^'гацгий...' 4

тей. В частности, отмечено снижение минерализации и кровоснабжения костной ткани альвеолярного отростка челюстей.

В работе впервые дана характеристика течения переломов нижней челюсти, лучевых повреждений у лиц с ДСТ, как фоновой патологии, имеющей существенное значение в развитии осложнений. Показано изменение структуры осложнений у лиц с ДСТ в сравнении с соматически здоровыми пациентами. Выявлено, что на фоне ДСТ имеется существенное преобладание воспалительных осложнений с торпидным типом течения и нарушением регенерации поврежденной кости. Это позволило разработать и применить комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на полную хирургическую реабилитацию этой категории больных.

Впервые разработан и применен в челюстно-лицевой хирургии комплексный метод диагностики дисплазии соединительной ткани, применимый как для плановых, так и для неотложных больных.

Разработан комплекс общего и местного лечения, больных с деструктивными поражениями челюстей различного генеза, имеющих фоновую патологию соединительной ткани, что позволяет оптимизировать течение репаративного процесса.

Практическая значимость работы:

Выделение из числа больных с повреждениями челюстей различного генеза пациентов с фоновой патологией соединительной ткани, позволяет очертить круг лиц с высокой вероятностью развития осложнений преимущественно воспалительной природы, тяжелых дисфункциональных нарушений и осложненных форм заболеваний височно-нижнечелюстно-го сустава.

Применение в практике предложенных функционально обеспечивающих методов фиксации отломков челюстей позволяет сократить количество осложнений, сроки лечения и сделать направленной реабилитацию пострадавших. Использование биохимических критериев обмена коллагена позволяет, с одной стороны, определить уровень и тенденцию обменных процессов в соединительной гкани, а с другой - прогнозировать характер течения репаративных процессов.

Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявлять в клинике челюстно-лицевой хирургии больных с ДСТ, составляющих группу риска по развитию осложнений воспалительной природы. Это, в свою очередь, дает возможность выбирать соответствующие лечебную тактику и реабилитационные мероприятия для этой категории больных и пострадавших.

Выявление изменений в челюстно-лицевой области, характерных для ДСТ, должно служить основанием для рекомендации комплексного обследования у специалистов различного медицинского профиля для пре-

дупреждения развития заболеваний, ассоциированных с ДСТ.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы органами практического здравоохранения при организации диспансерного наблюдения.

Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в Центре последипломного образования врачей ОмГМА и применяются в работе врачей-стоматологов ГКСП№ 1 (г. Омск), областной стоматологической поликлиники (г. Омск), городской клинической больницы №11 (г. Омск), областного онкологического диспансера (г. Омск), отделении хирургической стоматологии Республиканской больницы МЗ Республики Бурятия (г. Улан-Удэ), Салехардской окружной стоматологической поликлиники (г, Салехард).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Достоверная диагноста ка ДСТ в клинике челюстно-лицевой хирургии может базироваться на внешних и внутренних признаках ДСТ, а также наличии дизморфий различной степени выраженности: изменений широтных и длиннотных размеров челюстей, изменений формы и расположения зубов, дисгармоничности истинных и должных размеров зубных рядов, нарушений микроциркуляции и минерализации челюстей.

2. Репаративная регенерация костной ткани у лиц с ДСТ имеет ряд особенностей, выражающихся в формировании регенерата по смешенному типу, характерных осложнениях с наклонностью к вторичной альтерации тканей с преобладанием экссудативной фазы воспаления, микроциркуляторных нарушениях, что ведет к замедлению репарации, главнь(м образом за счет фазы оссификации. При лучевом воздействии кость теряет способность к самостоятельной регенерации, в очаге повреждения выявляется склероз сосудов вплоть до их полной облитерации, отсутствие экссудативной фазы воспаления, формирование слабовыраженного грануляционного вала, диффузное распространение некроза.

3. Для уменьшения хирургического повреждения тканей следует использовать щадящие оперативные пособия, не приводящие к микроцир-куляторным расстройствам в зоне вмешательства, использовать функциональные и стабильные методы фиксации отломков челюстей. Среди них следует отдавать предпочтение устройствам из сплавов с эффектом памяти формы, как обеспечивающих более высокую прочное. о остеосоединения. Наличие дисплазии соединительной ткани определяет характер течения посттравматических изменений височ-но-нижнечелюстного сустава и позволяет прогнозировать возможность развития суставной патологии.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Чита, 1998); на VI Русско-японском международном медицинском симпозиуме "Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Хабаровск, 1998), на IV, V съездах стоматологической ассоциации России, (Москва, 1998; 1999), на IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов Всероссийской конференции (Ленинск-Кузнецк, 1999), на научно-практической конференции врачей-стоматологов (Омск, 2002), на симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002), на VII, IX международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применение в стоматологической практике» (Омск, 2001,2003), доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета в Омской государственной медицинской академии (Омск, 2004).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 43 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 171 источник на русском языке и 133 иностранных источника

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 554 человек. В условияхГКСП№1 229 пациентов возрасте от 15 до 40 лет обращавшихся для санации полости рта. 153 человека с признаками дисплазии соединительной ткани (средний возраст 25,1 лет), находившихся под наблюдением на кафедре внутренних болезней ЦПДО ОмГМА В группу контроля вошли 76 относительно здоровых человек (средний возраст 23,5 лет) без признаков ДСТ, не имевших хронических системных заболеваний. Все обследованные разделены на 4 группы.

Первую группу (п-38) (контрольную) составили лица без признаков ДСТ, имеющие преимущественно дистрофические изменения тканей пародон-та Вторую группу (п-38) (контрольную) составили лица без признаков ДСТ, с преимущественно воспалительными поражениями тканей. Третью группу (п-64) (основную) составили лица с ДСТ, имеющие преимущественно дистрофические изменения тканей пародонта. Четвертую группу (п-89) (основную) составили лица с ДСТ, преимущественно с воспалительными поражениями тканей пародонта.

В условиях стационара ГКБ №11 300 человек мужского пола в возрасте от 15 до 45 лет с открытыми двусторонними переломами нижней че-

люсти, которые разделены на две группы по 150 человек каждая с ДСТ и практически здоровые без соматических заболеваний С целью сравнения эффективности различных методов лечения больных с переломами нижней челюсти разделены на подгруппы по 30 человек (табл. 1).

В плане консервативного лечения назначалась антибактериальная терапия и применен комплекс лекарственных препаратов оптимизирующий различные фазы регенерации (тималин, индометацин, витамин С, ацетилсалициловая кислота, глутаминовая кислота, препараты Са, фторид натрия, спиртовой раствор витамина Б)

Для оценки роли ДСТ в развитии ранних осложнений травмы нижней челюсти в виде травматического артрита нами обследованы пациенты (из общего числа травмированных), 20 человек с признаками ДСТ и 20 - без таковых (группы 1 и 2). Наблюдение проводилось в течение 1 месяца с момента получения травмы

Таблица 1

Количественная характеристика применения различных методов лечения больных с переломами нижней челюсти в зависимости от _способов иммобилизации отломков и ДСТ_

№п/п Метод иммобилизации ДСТ Контроль Всего

Консервативный

1 Шинирование челюстей 30 30 60

2 Остеосинтез по Донскому В В -Аюшиеву С Д, с соавт 30 30 60

Всего 60 60 120

Оперативный

1 Шов кости проволокой 30 30 60

2 Устройства из сплавов с эффектом, памяти формы 30 30 60

3 Титановые минипластины 30 30 60

Всего 90 90 180

Итого 150 150 300

С целью выявления частоты развития поздних осложнений со стороны ВНЧС, обследовано 30 человек с ДСТ и 30 человек, без таковой спустя 3 года после перенесенной травмы (группы 3 и4). Все больные - мужчины 20 - 40 л^г с двусторонними переломами в области углов и тела нижней челюсти без выраженного смещения костных отломков. Всем проводились иммобилизация челюстей бимаксиллярными шинами продолжительностью 4-5 недель. В обследование не включались лица, отмечавшие те

или иные симптомы со стороны ВНЧС до травмы, а также больные с осложненным течением переломов челюстей (нагноение костной раны, травматический остеомиелит и др.).

Для оценки роли ДСТ в развитии ранних и поздних местных лучевых осложнений, проведено комплексное обследование и лечение 25 больных мужского пола, в возрасте от 45 до 65 лет. Все больные находились на динамическом наблюдении в отделении «Опухолей головы и шеи» ООД г.Омска, по поводу злокачественных новообразований челюстно-лице-вой области с метастазами в регионарную зону, прошедшие курс комбинированного лечения с операцией на очаге и лимфоидном аппарате шеи потипуКрайла.

Диагностика дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Выявление дисплазии соединительной ткани базировалось на клинических и параклинических методах исследования.

Клиническая часть обследования включала сбор анамнеза с целью выявления жалоб со стороны, зубочелюстного, опорно-двигательного аппаратов и внутренних органов. При физическом обследовании особое внимание уделялось обнаружению и оценке признаков дисплазии соединительной ткани.

Анализ признаков ДСТ включал их качественный и количественный учет. Астеническое телосложение [Богомолец A.A., 1928], дефицит массы тела при снижении индекса Варги менее 1 7 [Лисиченко О.В., 1986], долихостеномелия по соотношению кисть/рост, стопа/рост, верхний сегмент/нижний сегмент, разность (размахрук-рост) [Bruno L., et al., 1984, PyeritzR.E., Ms Kusick V.A. 1979, Roman M.J., et. al., 1989], степень воронкообразной деформации грудной клетки по Кондрашину Н.И. [1968], Gizycka I. [1962], степень килевидной деформации грудной клетки по Ба-ирову Г.А. и Фокину A.A. [1984], степень искривления позвоночника по Чаклину В. Д., а также рентгенологический метод Коббса [Юмашев Г С , 1983]. Арахнодактилия определялась с помощью теста большог о пальца Steinbergl. [1966], теста запястья Walker В.А., Murdoch J.L., [1970] и ме-такарпального индекса Sinclair [1970] Мобильность суставов оценивалась по методике Beighton Р., Fioran F. [1969]. Оценка свойств кожи проводилось в соответствии с рекомендациями московской группы педиатров [БарашневЮ.И.,ШехонинБ.В.,СемячкинаА.Н -идр., 1988].Про-дольное плоскостопие оценивалось методом Фридлянда- определение подометрического индекса [Юмашев Г.И.. 1983]. Поперечное плоскостопие, отклонение 1 пальца стопы кнаружи (hallux valgus), полая стопа диагностировались по рекомендациям Юмашева Г.И [1983], Лазюк Г.И. [1979]. Малые аномалии развития оценивались в соответствии с рекомендациями Гофмана О М. [1987].

Для подтверждения клинического диагноза ДСТ проводилось биохимическое исследование экскреции оксипролина в суточной моче и в ротовой жидкости по Bergman I., Loxley R. [1963] в модификации A.A. Зайди, А.И Михайлова, О.И. Путенко [1964].

Для оценки выраженности ДСТ нами использовался диагностический алгоритм, разработанный на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА. Достижения диагностического порога «+ 19» свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыраженной ДСТ. Если сумма ДК достигала «+23», то делалось заключение: «выраженная ДСТ».

Выявление синдромных форм дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Для диагностики хромосомных и генетических синдромов и дифференцирования их от несиндромных форм дисплазии соединительной ткани нами предложена компьютерная программ «Диаген», разработанная на основе литературных данных по наследственной патологии (Беляков Ю.А., 1993; Козлова И.С., 1996 и др.).

Большинство наследственных синдромов представляют собой достаточно редкие формы заболеваний, мало известные широкому кругу врачей, в связи, с чем представляется целесообразным использование вычислительной техники, как для скрининга, так и для дифференциальной диагностики этой патологии. Решение диагностической задачи программными средствами требуют математической модели Учитывая отсутствие литературных данных о частоте встречаемости симптомов при том или ином синдроме, равно как и о распространенности большинства самих синдромов в популяции, наиболее приемлемым для решения диагностической задачи является метод распознавания образов, использование которого возможно и при дефиците статистической информации.

Пакет программ учитывает 257 симптомов, встречающихся при 265 наследственных синдромах, имеющих проявления в челюстно-лицевой области. Программа выдает весь список возможных диагнозов в порядке убывания меры сходства; окончательное решение надлежит принять врачу. Программа работает под управлением операционной системы Windows 95 (OSR2) и Windows 98. Общий объем памяти, занимаемый пакетом -729 Кбайт. Пакет разработан в среде Delphi 3.0.

Пациенты, у которых было заподозрено наличие одного из наследственных синдромов, в исследование не включались и направлялись в медико-генетическую консультацию.

Клинические методы оценки стоматологического статуса.

Стоматологическое обследование проводилось по общепринятой методике (анамнез, осмотр, зондирование, рентгенографическое исследование)

У всех обследованных выявлялось и фиксировалось в картах локализация кариозных полостей, пломб, удалённых зубов, некариозных поражений. У всех обследованных определяли индекс гигиены полости рта (Creene и Vermillion, 1964), индекс РМА в модификации Parma (1960), PI (Рассел, 1967).

С целью изучения строения зубочелюстного аппарата всем обследованным были проведены антропометрические и биометрические измерения. Кефалометрические исследования и некоторые параметры челюстей определялись непосредственно при обследовании пациентов. Морфомет-рические измерения и вычисления производились по диагностическим моделям по классическим методикам Martin (1959).При обследовании определялись следующие параметры:

ЗУБНЫЕ РЯДЫ: индивидуальные различия межсегментарных и внут-рисегментарных размеров зубных дуг устанавливались методом Geriah, длина переднего отрезка верхних и нижней зубных дуг определялась методом Korkhaus, ширина зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров верхних и нижней челюстей устанавливались по Pont, ширина межзубных промежутков определялась по методике Шамсиева Х.Н. (1989), определялись премолярный и молярный индексы.

ЧЕЛЮСТИ: определялись ширина и длина апикального базиса верхних и нижней челюстей глубина неба определялась по методу Ильиной-Маркосян(1974).

ЛИЦО- определялись морфологическая высота лица, ширина лица на уровне скуловых дуг, вычислялся морфологических индекс лица по Garson. Определялась форма головы.

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙСУСТАВ: обращали внимание на объем максимального открывания рта, характер опускания нижней челюсти, выявляя девиации, толчкообразные движения. При пальпации определяли напряжение и болезненность жевательной мускулатуры, периар-тикулярных тканей. Для подтверждения диагноза использовали лучевые методы исследования.

Патоморфологические методы.

Для патогистологического исследования производилась биопсия из зоны перелома (дистальные и проксимальные отломки), патологических очагов (очаг деструкции в периапикальных тканей, остеорадионекроз), при приведений хирургических вмешательств.

Произведено исследоване 60 трупов с различными видами черепно-мозговой травмы и политравм, где имелись переломы нижней челюсти. Исследовалась нижняя челюсть и ее фрагменты на уровне 6, 7, 8 зубов взятых у трупов при проведении судебно-медицинских исследований в соответствии с имеющимися принципами и методиками. Биоптаты, шлифы кости фиксировался 10% нейтральным раствором формалина и окра-

шивался методом Шморля, позволяющим контрастно окрасить губчатое вещество.

Все шлифы подвергались морфометрическому исследованию по методике Г.Г. Автандилова. Для оценки состояния костной ткани и соединительнотканных элементов применялись окраски гематоксилин-эозином, пикрофук-сином по Ван-Г'изон, фуксилином по Вейгерту, для дифференциации клеточных элементов применялась окраска азур-П-эозином. Для гистохимического исследования гликозаминогликанов применялись, окраска альциановым синим, ШИК-метод, PAS-реакция с соответствующими контролями для выявления сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов Результаты сведены в таблицы и математически обработаны.

Методы лучевой диагностики заболеваний и повреждений ЧЛО

В амбулаторных условиях всем обследованным проводилось оценка ортопантомограмм челюстей и денситометрических данных. Оптическая плотность ткани измерялась методом денситометрии на модифицированном микрофотометре МФ-4 (Коршунов А.П., 1991]. При травмах челюстно-лицевой области выполнялась рентгенография костей лицевого скелета для определения локализации переломов и характера смещения костных отломков.

Оценку состояния костных элементов ВНЧС проводили при рентгенографии ВНЧС по Шюллеру и линейной томографии ВНЧС с глубиной срезов - от 1,5 до 2,5 см. Наличие выпота и крови в суставной полости, а также дислокаций суставного диска, изменений при развитии вторичного остеоартроза устанавливали при помощи магнитно-резонансной томографии. МРТ выполнялась на аппарате Magnetom open (Siemens) с напряженностью магнитного поля в 0,2 Т на базе Омсюй Областной клинической больницы [133], при участии доцента кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ОмГМА к.м.н. Игнатьева Ю.Т. (зав. кафедрой-проф., д.м.н. Новиков В.П.) Уровень кровотока в тканях пародонтально-го комплекса определяли при помощи дуплексного УЗ-исследования на аппарате «Aloca» (Япония).

Статистические методы.

Для обработки результатов исследования применялся комплекс методов математической статистики (дескриптивной и аналитической), включавшей построение таблиц, графиков, вычисление средних и относительных величин с использованием критерия Колмагорова-Смирнова, двух-фактор .ого дисперсионного анализа (модуль ANOVA; LSD-SPSS 8.0 for Windows), критерия Стьюдента с поправкой Бонферони и информационная статистика Кульбака (2Í - статистика) анализ которой рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ. Вычисление информационной статистики Кульбака осуществлялось по формуле:

г с

^ + 2п1пп

.«=17=1

п с

2]2и|1пгн+ 2 2/7/1 Л/7/

!=1 У=1

Полученное фактическое значение сравнивали со стандартной таблицей х2 (хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика дисплазии соединительной ткани. При обследовании лиц основной группы нами установлено, что эти люди значительно отличаются по кефалометрическим, соматическим, морфометрическим показателям от лиц контрольной группы. Они имели более высокий рост и пониженную массу тела, отличались наличием большего угла нижней челюсти и индексом лица (Р<0,001). Причем, лица с воспалительными изменениями тканей пародонта по данным показателям отличались от лиц, с дистрофическими изменениями тканей пародонта более выраженной дисгармоничностью.

При определении длины сегментов зубных дуг и их соотношений по методу Оег1асЬ в группе лиц с ДСТ отмечается тенденция к увеличению размеров зубов и укорочению центрального сегмента нижней зубной дуги. У лиц с ДСТ ширина межзубных промежутков по сегментам челюстей значительно меньше (р<0,001) чем в группе контроля (табл. 2).

При изучении биометрических показателей зубных рядов лица с ДСТ отличались значительно меньшей шириной зубной дуги на уровне первых премоляров и первых моляров верхних и нижней челюстей по сравнению с группами контроля (р<0,001), большей длиной переднего отрезка зубной дуги верхних челюстей (р<0,001), меньшей длиной переднего отрезка зубной дуги нижней челюсти (р<0,001).

При изучении морфологических показателей челюстей характерным является наличие достоверно (р<0,001) более глубокого неба на уровне первого премоляра, первого моляра верхних челюстей у лиц с ДСТ Длина и ширина апикального базиса челюстей также статистически достоверно меньше показателей контрольной группы (р<0,001). Таким образом, для лиц с признаками ДСТ характерно наличие крупных зубов, суженных укороченных челюстей, тесно расположенных коронковой и корневой частей зубов, формирование паталогическош прикуса (глубокого, перекрестного и прогнатии 35,3%)

У всех обследованных основной группы диагностирована выраженная ДСТ. Астенического типа конституции (82,4% и 73,7%), гипермобильность суставов (66,5% и 68,9%), аномалии развития висцеральных органов, деформации позвоночника (47,1 % и 63,2%), грудной клетки (17,6% и 31,6%), отличает высокий процент встречаемости деформаций диспла-

стических изменений кожи (17,6% и 26,4%), патологии стопы (72,3% и 70%), малых аномалий развития (25,1% и 21%).

Таблица 2

Сегменты по Оег1асЬ (мм) у лиц с недифференцированными ДСТ

Значения показателей (М±1П, Р)

Сегменты по Gert ach и их соотношения Контрольная группа Основная группа (ДСТ)

Преимущественно дистрофические пораженения тканей пародонта Преимущественно воспалительные поражениям тканей пародонта Преимущественно дистрофические пораженения тканей пародонта Преимущественно воспалительные поражения тканей пародонта

1 2 3 4

Lor 31,99±0,25 32,10±0,24 32,27±0,31 33,17+0,27 »««»V

SI 29,14±0,32 29,38+0,35 33,7б±0,29 33,86+0,31 •••Ш

Lol 32,15±0,29 32,01+0,27 32,17±0,27 33,33+0,31 ••туч

Lur 32,59+0,27 32,63±0,28 32,56±0,23 33,21+0,25

Si 38,83+0,27 28,97+0,24 28,04±0,21 28,24+0,26

Lul 32,71±0,22 32,72±0,38 32,43±0,27 33,45+0,31 «V

SI /Si 1,01±0,01 1,00±0,01 1,20±0,01 ••« ш 1,18±0,01 ««* ш

Loi / Lur 0,97±0,007 0,97±0,01 0,99±0,01 0,99+0,01

Lor / S1 1,09±0,008 1,09±0,01 ' 0,97+0,01 •••т 0,98±0,01

Lur / Si 1,13+0,01 1,12+0,01 1,16*0,01 1,17+0,01

Lol / Lul 0,99±0,01 0,98+0,007 0,99±0,01 0,99±0,01

Lol / Si 1,09±0,01 1,09±0,01 1,12+0,01 »» 1Д4±0,01

Lul/Si 1,1310,01 1,13+0,02 1,151:0,02 1,17+0,01 ••т

Lor / Lol 0,99±0,006 0,99+0,05 1,00+0,02 0,99+0,02

Lur / Lu 0,97±0,03 0,99+0,01 1,00+0,01 0,99±0,02

Примечания: в таблице указаны только достоверные различия;

достоверность рассчитана поогношению к группе достоверность рассчитана по отношению к группе достоверность рассчитана по отношению к группе

1 2 3

Р<0,05 * Р<0,01 Р<0,001 Р<0,05 Н Р<0,01 Ш Р<0,001 ми Р<0,05 V Р0.01 УУ Р'0,001 ууу

Установлено, что преимущественно воспалительные поражения паро-донта сочетались с аномалиями развития органов дыхания, пищеваре-

ния, почек, деформациями грудной клетки, позвоночника, варикозным расширением вен нижних конечностей.

Поражения пародонта преимущественно дистрофического характера, сочетались с пролапсом митрального, трикуспидального клапанов, аномально расположенными или дополнительными хордами (47,1 %) и нарушением гемодинамики (70,6%) (табл. 3)

Проведены исследования по изучению регионарного кровотока и минеральной насыщенности челюстей. Дуплексное УЗ-исследование на уровне приводящих артериол показало снижение скорости регионарного кровотока и резистентности сосудистой стенки у лиц основной группы. При оценке минеральной насыщенности кости верхних челюстей выявлено достоверное снижение минерализации в области всех функциональных групп зубов. Для минеральной насыщенности нижней челюсти отмечается снижение минерализации в области всех групп зубов, статистически достоверно только в области премоляров.

Таблица 3

Частота встречаемости некоторых внешних и висцеральных признаков ДСТ у лиц основной группы с характерным поражением органов и тканей полости рта (в %)

Внешние и висцеральные признаки ДСТ Основная группа (с ДСТ)

Лида имеющие преимущественно дистрофические поражения тканей пародонта Лица имеющие преимущественно воспалительные поражения пародонта

Деформация грудной клетки. Деформация позвоночника (сколиоз, «прямая спина», кифоз, кифосколиоз и др) 62,5 88,9

Лёгкость образования кровоподтёков Варикозное расширение вен нижних конечностей 35,3 61,1

Аномалии развития почек 35,3 55,6

Аномалии развития органов дыхания Хронические заболевание лор-органов 35,3 72,2

Аномалии развития желчевыводящих путей Дискенезия желчевыводящих протоков 35,3 94,4

Пролапс митрального, трикуспидального клапанов Аномально расположенные хорды 47,1 12,0

Нарушение гемодинамики по гипотоническому типу 70,6 50,0

(21 = 91,524; п'=7; Р<0,001)

Таким образом, полная клиническая оценка в аспекте диагностики ДСТ возможна при использовании диагностического алгоритма, предложенного Нечаевой ГИ. и Яювлевым В.М. с добавлениями и уточнениями, разработанными в Омской государственной медицинской академии. Однако такой алгоритм следует признать громоздким и требующим достаточно большого числа исследований, которые в челюстно-лицевых отделениях традиционно не проводятся. В этой связи мы полагаем, что достаточная повторяемость и выраженная корреляционная связь позволяет значительно уменьшить число исследований, по выявлению группы больных с ДСТ. Мы полагаем, что в эту группу признаков должны войти, прежде всего, крупные стигмы, связанные с нарушением абриса тела и все признаки ДСТ выявляемые в челюстно-лицевой области. Уточнение же формы ДСТ возможно в дальнейшем по ходу лечения, при совместной кура-ции со специалистом - интернистом.

Морфологическая характеристика нижней челюсти у лиц с ДСТ

Морфологическая характеристика нижней челюсти у лиц с ДСТ изучалась в зонах 5,6,7 зубов на вертикальных распилах (п=30). Исследование компактного и губчатого вещества кости показало, что в случаях с ДСТ наблюдается истончение компактного и уменьшение губчатого вещества в сравнении со здоровыми лицами. Пластинчатые структуры кости были правильно расположены, замурованные остеоциты одинаково встречались как в опытной группе, так и в группе сравнения. По мере приближения к зоне губчатого вещееша наблюдалось изменение структуры остеонов. Прежде всего, наблюдался их полиморфизм - изменение размеров и значительное различие в числе остеоцитов и остеобластов. Гаверсовы каналы были расширены, сосуды в них были резко извитыми. Причем стенка имела неравномерную толщину, по периферии наблюдалась рыхлая соединительная ткань. По мере перехода к губчатым структурам кости костные балки становились тонкими, формирующими неравномерно расширенные клеточные структуры. В последних наблюдалось скопление полиморфных липоцитов. . В некоторых костных полостях в истонченных костных балок отмечено исчезновение остеоцитов. Результаты гЛорфо-метрического исследования представлены в таблице (табл. 4).

При анализе материала по изучению шлифов кости нижней челюсти было выявлено уменьшение объемной плотности кортикального слоя, в губчатом веществе кости, истончение костных балок, уменьшение числа сосудов в единице площади среза, как в компактном, так и губчатом слое. Все морфометрические показатели у лиц с ДСТ были достоверно снижены в сравнении с группой контроля. Морфологические варианты нижней челюсти у лиц и с признаками ДСТ представлены на рисунках (рис. 1 -2).

Таблица 4

Морфометрическое исследование ткани нижней челюсти (М± m, Р)

Морфометрические показатели Группа с ДСТ (п=30) Группа сравнения (п=30)

1. Объемная плотность компактного вещества (кортикального слоя) (отк. Ед.) 21,02±2,10 43,27±3,90 *

2. Объемная плотность губчатой кости (отн. Бд.) 56,73±4,30 78,98 ±6,90 *

3. Индекс отношения губчатого вещества к компактному. 2,69 1,83

4. Среднее число гаверсовых каналов в единице зрения 4±0,60 6±0,30 *

5. Среднее число сосудов в поле зрения 11±2,01 18±0,90*

6. Средний диаметр гаверсовых каналов 4,30±0,50 2,01 ±0,01 *

Морфологические варианты нижней челюсти у лиц с ДСТ.

Рис. 1 Поперечный шлиф нижней Рис. 2 Поперечный шлиф ниж-челюсти на уровне бго зуба с ДСТ. ней челюсти на уровне 7го зуба с Секционный материал. ДСТ. Секционный материал

Проведены исследования по изучению топографии нижнечелюстного канала на распилах нижней челюсти (8,7,6,5 зубы) у лиц с ДСТ. На основании полученных данных следует заключить, что у лиц с ДСТ явно про-

слеживается динамика в сторону уменьшения размерных величин нижне-челюсгного канала в сравнении с контрольной группой (табл. 5). Полученные данные еще раз подтверждают о наличии имеющихся морфологических изменениях в челюстных костях улице ДСТ с развитием диз-морфий различной степени выраженности. Результаты морфометричес-ког о исследования показывают, что при ДСТ все морфометрическис показатели снижены в сравнении с группой контроля.

Таблица 5

Морфометрическое исследование нижней челюсти (М± т, Р)

Диаметр нижнечелюсгного канала, мм Группа с ДСТ (п=30) Группа сравнения (п=30)

в области 35 2,17 ±0,04 2,77 ± 0,03 *

в области 45 2,17 ±0,04 2,70 ± 0,04 *

в области 36 2,49 ± 0,02 3,17 ±0,05 *

в области 46 2,49 ± 0,03 3,10 ±0,04*

в области 37 2,65 ± 0,03 3,47 ± 0,04 *

в области 47 2,63 ±0,04 3,46 ± 0,02 *

в области 38 2,87 ± 0,02 3,58 ± 0,03 *

в области 48 2,9 ± 0,03 3,59 ± 0,04 *

Диаметр нижнечелюстного отверстия, мм

в 3,81 ±0,04 4,27 ± 0,05 *

О 3,80 ±0,04 4,28 ± 0,04 *

Таким образом, на основании проведенного морфологического исследования нижней челюсти мы полагаем, что у лиц с ДСТ имеется общая тенденция к снижению массы кости, уменьшение числа сосудов и каналов, истончение компактного слоя. Полученные результаты в соответствии с теоретическими представлениями о регенерации костной ткани позволяют полагать, что именно эти данные и определяют основные тенденции регенераторного процесса улице ДСТ.

Результаты лечения деструктивных очагов периапикальных тканей на фоне ДСТ.

Было прооперирован но 80 человек с радикулярными кистами челюстей (с ДСТ). Из 80 пациентов у 52 операции проводились по поводу рецидива згболевания (65%).Для оптимизации репаративных процессов проводили костную пластику брефотрансплантатами с заданными антибактериальными свойствами (методические рекомендации ОГМИ 1993г), и остеопластическими материалами: - гидроксиапол, коллапан.

При рентгенологическом обследовании пациентов в отдаленные сроки (через 12 мес.) восстановление структуры костной ткани в зоне очага обнаружено в 86% случаев. На рентгенограммах четко определялось формирование регенерата у 54% пациентов

С целью изучения репаративных процессов костной ткани и формирования регенерата проведены денситометрические исследования. Результаты денситометрических исследований показывают общую тенденцию в снижении минеральной плотности кости во всех сроках наблюдения у больных с ДСТ. К концу одного года по данным денситометрии, плотность регенерата приближалась к показателям группы контроля, однако полной перестрой кости зарегистрировано не было (табл. 6). Следовательно, у лиц с ДСТ в сравнении с практически здоровыми пациентами без общесоматической патологии явно определяется замедление формирования регенерата и в большей степени на фазе оссификации. В этой связи незавершенность репаративных процессов в костной ткани несет в себе вероятность формирования патологических регенератов и рецидива заболевания.

Таблица 6

Результаты денситометрических исследований рентгенограмм в различные сроки после оперативного лечения больных кистами челюстей (М±ш,Р)

Группы больных До операции Сроки наблюдения

1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Пациенты без ДСТ 0,73 ±0,1 0,83 ± 0,07 0,85 + 0,04 0,94 ± 0,09 1

Пациенты с ДСТ 0,73 ± 0,06 0,76 ± 0,02 0,73 ± 0,06 0,76 ± 0,07 0,95 ± 0,02

р< 0,03 р< 0,03 р< 0,03 р-^ 0,03 р< 0,03

Патоморфологическое исследование операционного материала больных с ДСТ показало широкий спектр воспалительных реакций от гнойного воспаления до гранулематозного с участками альтерации по типу милиарных секвестров. При этом регенерация наблюдалась только на уровне различного вида склерозов. При наличии стимулирующих воздействий трансплантатами, тенденция к регенерации наблюдалась, но без реституции.

Результаты лечения повреждений нижней челюсти на фоне ДСТ.

Проведено сравнение консервативных и оперативных методов лечения больных с переломами нижней челюсти (однотипная локализация) пост-

радавших с признаками ДСТ 150 человек и 150 человек без таковых.

Было установлено, что при лечении больных консервативными методами с иммобилизацией отломков челюстей назубными проволочными шинами и методом В.В. Донского в модификации С.Д. Аюшиева наибольший процент осложнений и неудовлетворительных результатов был зарегистрирован при использовании шинирования челюстей. Так, в группе с фиксацией проволочными шинами воспалительные осложнения в виде нагноения костной раны зарегистрированы у 12 человек (40,0%), хронический травматический остеомиелит у 5 больных (16,67%). В группе с иммобилизацией по методу В.В. Донского - в модификации С.Д. Аюшиева нагноение костной раны составило -13,33%.

При использовании хирургических методов лечения переломов нижней челюсти получены следующие результаты.

Применение шва кости проволокой у 30 больных с ДСТ, показало, что наиболее частым осложнением было развитие гнойно-воспалительного процесса в ране, которое было зафиксировано у 6 пациентов (20,0%). Следует отметить, что у трех больных процесс удалось купировать местной и общей противовоспалительной терапией. У трех пострадавших (10,0%) наступила хронизация процесса, что проявилось формированием свища. Не консолидация перелома отмечалась у одного больного, у двух пациентов (6,70%) в дальнейшем сформировался ложный сустав и дефект нижней челюсти. В одном случае (3,33%) причиной развития травматического остеомиелита явилось вторичное смещение отломков, обусловленное несостоятельностью проволочного шва и нарушением перио-стального кровоснабжения и связанное с ним сниженные репаративные потенции костной ткани.

Общий процент отрицательных результатов в данной подгруппе составил (20,0%). Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре равнялась 19,5±0,5 сут., а средний срок нетрудоспособности -33,1±0,4 сут.

Сравнительный анализ осложнений с контрольной подгруппой показал, что у практически здоровых пациентов частота возникновения осложнений была несколько ниже. Так осложнения гнойно-воспалительного характера отмечены у трех пациентов (10%), причем лишь у одного больного процесс консолидации осложнился травматическим остеомиелитом.

Клинический анализ результатов остеосинтеза скобками с эффектом «памяти формы» выявил положительные результаты лечения у 28 (93,33%) пострадавшего из 30 с переломами нижней челюсти. Осложнения носили воспалительный характер. В одном случае зарегистрирован ограниченный остеомиелит альвеолярного отростка нижней челюсти с консолидацией отломков по базальному краю, в другом неконсолидированный

перелом, осложненный травматическим остеомиелитом. В контрольной группе осложнения были выявлены у двух пациентов, что составило 6,67%. В обоих случаях имел место ограниченный остеомиелит, связанный в первом случае с выходом ножки фиксатора, и как следствие появившейся подвижности отломков, во втором неверным выбором места расположения фиксатора.

В подавляющем большинстве наблюдений больные, спустя 2 суток после оперативного вмешательства принимали жидкую пищу, открывание рта было свободным через 5 суток, в значительной степени восстанавливалась жевательная функция. У всех пострадавших не возникло необходимости осуществления дополнительной межчелюстной фиксации, было достигнуто стабильное соединение отломков Й*сращение их в правильном положении.

При остеосинтезе минипластинами характерным осложнением было развитие гнойно-некротического процесса в зоне перелома которое было зарегистрировано в 4 случаях (13,33%). Анализ контрольной группы показал отсутствие осложнений у практически здоровых пациентов, что объясняется наличием хорошо выраженного компактного слоя кости необходимого для обеспечения стабильной фиксации костных отломков.

Сравнительный анализ методов фиксации показал преимущество функциональных методов лечения Нами получены статистически достоверные различия изучаемых показателей в группе с использованием проволочных шин и метода В.В.Донского в модификации С.Д. Аюшиева как в сроках стационарного лечения, так и в периоде временной нетрудоспособности во всех исследуемых группах, что является подтверждением клинической эффективности данного метода Анализируя данные оперативных методов фиксации, можно сделать вывод о целесообразности использования у лиц с ДСТ скобок с памятью формы, так как именно при указанном методе сроки нетрудоспособности и пребывания в стационаре у данной категории пациентов минимальны. Потеря временной нетрудоспособности больных подвергнутых остеосинтезу минипластинами и устройствами с эффектом памяти формы достоверно меньше, чем при использовании шва кости проволокой (р<0,05). Сравнительная оценка сроков нетрудоспособности при остеосинтезе минипластинами и скобками с памятью формы в обеих группах не выявила статистически достоверных различий. Вместе с тем длительность временной нетрудоспособности при использовании минипластин у лиц с ДСТ достоверно выше, чем у практически здоровых лиц, что не позволяет рекомендовать его у пострадавших с ДСТ (табл. 7).

Таблица 7

Частота гнойно-воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти при различных методах фиксации (%)

Название группы Частота осложнений Метод иммобилизации

Проволочи ые шины Метод Донского - Аюшиева Шов кости проволокой Фиксаторы из ЮТ) Мини-пластины

Основная (ДСТ) Нагноение костной раны 40% 13,33% 20% 6,67% 10%

Травматический остеомиелит 16,67% 3,33% 10% 6,67% 3,33%

Контрольная (без ДС1) Нагноениь. костной раны 16,67% 6,67% 10% 6,67% 3,33%

Травматический остеомиелит 6,67% 3,33% 3,33% 6,67% 0

Сравнительный анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений также показал высокую клиническую эффективность выше указанных методов (метод В.В.Донского - в модиф. С.Д. Аюшиева и скобки с памятью формы), у больных с ДСТ. Кроме того, у этих пострадавших вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений гораздо выше, чем у практически здоровых лиц, о чем свидетельствуют данные таблицы (табл. 7).

Подводя итог вышеизложенному, можно констатировать, что в условиях ДСТ процессы консолидации протекают менее активно, чем у практически здоровых лиц. Наиболее оптимальными методами фиксации у данной группы пострадавших являются метод В.В. Донского - в модиф. С. Д. Аюшиева и скобки с эффектом памяти формы. Методы не противопоставляются один другому. В случае возможности использования консервативных методов иммобилизации предпочтение следует отдать первому способу. При наличии показаний к оперативным методам (отсутствие зубов, интерпозиция тканей и т.п.) рекомендуется применять второй способ.

Суставная патология при травмах нижней челюсти на фоне ДСТ

Оценка состояния В! 1ЧС сразу после травмы представляла определенные сложности. При обследовании пострадавших с двусторонними переломами нижней челюсти нами было установлено, что в группе больных с признаками ДСТ частота развития травматического артрита была достоверно выше, чем у лиц без ДСТ (Р <0,05)

Отдаленные последствия переломов нижней челюсти оценивали по результатам обследования больных спустя 3 года после травмы. У всех

обследуемых отмечалась консолидация переломов нижней челюсти, рентгенологические исследования не выявили деформаций челюстей, а также различий костной структуры между зонами бывших переломов и соседними участками кости каку лиц с ДСТ, так и у здоровых..

Ряд больных предъявлял различные жалобы со стороны ВНЧС. Среди них наиболее частыми были дискомфорт, усталость, иногда - ноющие боли в области височно-нижнечелюстных суставов после приема пищи, других нагрузок на жевательный аппарат, ощущение «песка в ухе». Установлено, что клинические и рентгенологические признаки артроза у лиц с ДСТ встречались достоверно чаще в группе контроля (Р < 0,01) (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная частота посттравматических осложнений со стороны ВНЧС в отдаленные сроки наблюдения (%)

С ДСТ п =30 Без ДСТ п =30

больные % больные %

Остеоартроз 6 20,0** 1 3,33**

Внутренние нарушения 6 20,0** 1 3,33**

ВН + остеоартроз 1 3,33 0 0

Все осложнения 13 43,33** 2 6,67**

** - различия значимы (Р <0,01)

Приведенные факты свидетельствуют о высокой частоте развития суставной патологии среди лиц с ДСТ, перенесших травму нижней челюсти, непосредственно не затрагивающую ВНЧС. Очевидно, причина этого явления кроется как в снижении механической прочности капсулярно-связочного аппарата, покровных хрящей и суставных поверхностей, так и в особенностях течения воспалительных и регенераторных процессов у лиц с ДСТ.

Для контроля динамики лечения переломов нижней челюсти использовались биохимические тесты метаболитов соединительной ткани. Было выявлено достоверное увеличение содержания метаболитов соединительной ткани в сыворотке крови прямо пропорционально нарастанию их коли чества в суточной моче. Повышенная экскреция оксипролина и глико-заминогликанов в суточной моче и сыворотке крови указывает на увеличение скорости распада коллагена в организме больных, перенесших травму нижней челюсти. Увеличение показателей метаболитов соединительной ткани свидетельствует о резком повышении катаболизма коллагена у лиц с ДСТ при травме, в сравнении с контролем, что позволит заключить

об изначальной тенденции к повышенному распаду коллагена у этой категории больных. В связи, с чем формируется риск к снижению регенераторных потенций соединительной ткани.

Данный факт подтвержден и патоморфологическими исследованиями костного регенерата в различные сроки. Было установлено, что регенерация кости нижней челюсти у лиц с ДСТ идет через формирование смешанной костной мозоли, при наличии выраженной альтеративной реакции, присутствие одонтогенной инфекции значительно изменяет течение репаративных и воспалительных процессов. Процессы альтерации у больных с ДСТ превалировали над пролиферативными процессами, и формирование кости происходило по смешанному типу.

1

Характер и динамика остеорадионекроза на фоне ДСТ

С целью изучения повреждающего действия лучевой терапии на ткани пациентов с ДСТ было проведено комплексное обследование 25 больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области с метастазами в регионарную зону. Все больные прошли курс комбинированного лечения (расщепленные курсы дистанционной гамма терапии с суммарными очаговыми дозами от40 до50 Гр.), с операцией на очаге и лимфатическом аппарате шеи по типу Крайла имеющие местные лучевые повреждения.

Для изучения состояние кровоснабжения облученной зоны производилось дуплексное УЗ-исследование на уровне выхода артерий, перед тем, как данный сосуд разделяется на артериолы и мелкую капиллярную сеть в мягких тканях челюстей. Дуплексное УЗ-исследование a.infraorbitalis и ее ветвей, у больных с остеорадионекроэом нижней челюсти показало снижение резистентности до 0,502 с выраженными признаками спазми-рования сосудов, о чем свидетельствует отсутствие "пика" в диастолу. У некоторых пациентов явно прослеживались склеротические изменения в сосудах а именно отмечалось не только снижение резистентности но и ее отсутствие со значительным снижением скорости кровотока. i

Исследовании a.buccahs нами установлено, что у всех пациентов скорость кровотока, резистентность сосудов приближалась к норме (скорость кровотока до 36,1см/сек, резистентность - 0,724) (рис. 4)..

При исследовании а. Mentalis отмечалось резкое снижение скорости кровотока до 14,0 см/сек, и падением резистентности до 0,625 в систолу. Выявлено уменьшение числа капилляров, и неравномерное их распределение особенно в терминальной части сосудистой сети с образованием спастических явлений и аваскулярных участк (рис. 3).

Характерным при исследовании данной зоны было стабильно повышенная резис I ентность сосудов в диастоле, что свидетельствует о ригидности артериол. Надо полагать, что данные изменения связаны с одной

стороны состоянием соединительной ткани у пациентов с признаками ДСТ у которых повышено периферическое сопротивление сосудов, а с другой нарастающим фиброзом и постепенной девитализации кости после облучения

Рис. 3. Снижение резистентности и скорости кровотока а. Mentalis.

Таким образом, отрицательное действие лучевой терапии у пациентов с ДСТ приводит к нарушению интраоссального кровоснабжения. Система интраоссального кровоснабжения поражается ионизирующим излучением, и в наибольшей степени повреждаются капилляры, что обуславливает первостепенную значимость микроциркуляторных расстройств в нижней челюсти

Облученные ткани теряют способность к регенерации, и противостоять бактериальной агрессии. Резко угнетается защитная воспалительно-эксудативная реакция с отсутствием демаркационного защитного вала Облученные ткани проявляют повышенную «ранимость» на физические, химические, механические факторы воздействия, ответ которых на дополнительную нагрузку может явиться в виде развития или же усиления деструктивных процессов кости.

Патоморфшгогические исследования зоны остеорадионекроза нижней челюста у лиц с ДСТ.

В костной ткани нижней челюсти отмечалось резкое сужение мелких сосудов вплоть до полной облитерации с формированием зоны инфаркта. В костном мозге были расширены капилляры, синусоиды. Жировая ткань выглядела отдельными островками, представляя основную массу желтого костного мозга. В центре очага остеорадионекроза большие поля жировой ткани были подвергнуты некрозу.

На границе участка остеонекроза с окружающими тканями определялась слабо выраженная перифокальная зона фиброза, с явлением костного склероза. Со стороны интактной костной ткани возникали регенераторные реакции незначительной интенсивности. Выявлялись линии резорбции и обломочные структуры в виде островков предобразованных костных пластин; областей остеосклероза и трансформация кроветворной ткани в соединительную, (ангионевротическая остеодистрофия, асептический остеонекроз).

Патогистологическое исследование материала у лиц с ДСТ позволило выявить, прежде всего, секвестрацию костных элементов. Погибшая кость чаще всего встречалась у больных с превалированием стрепто-стафило-кокковых ассоциаций. В окружающих мягких тканях наблюдалось гной- * ное воспаление с некрозом краевых отделов. Цитологическое исследование отделяемого показало большое преобладание сегментоядерных ней-трофилов, частью разрушенных. При появлении в мягких тканях микоти-ческих структур с ШИК - позитивными друзами и мицелием, помимо гнойно-воспалительной инфильтрации появлялись зозинофильные и пи-ронинофильные клетки. Наличие значительных изменений в пародонте после лучевой терапии делает тканевые реакции в большей степени некротическими.

Проведенные исследования подтвердили, что при остеорадионекрозе нижней челюсти в основном имеет место сосудистый характер некроза, при сниженном числе сосудов и соответственно широкой зоне питания одной артерии с небольшим числом анастомозов зона некроза становится растущей и не имеет четких границ, где могла бы сформироваться зона демаркации. Отсутствие достаточного числа сосудов ведет к мощной деминерализации и слабой реминерализации. Именно это и делает остеора-дионекроз на фоне ДСТ патологией, которая нуждается в специальном лечении. Даже применение комплексного лечения по разработанному нами алгоритму способно лишь приблизить характер и темпы регенерации к таковой у лиц без ДСТ и избежать перманен гного прогрессирования с <

осложнениями.

* * * Подводя итог проведенной работы мы можем констатировать, что в сфере челюстио-лицевой хирургии, при проведении оперативного лечения основных патологических процессов, имеется неблагоприятное универсальное фоновое состояние - ДСТ. Это состояние требует специальных подходов к диагностике, оперативному и общему лечению. Решение этих вопросов возможно лишь в клинико-морфологическом аспекте с постоянным морфологическим контролем регенерации. Только клини-ко-анатомические подходы к лечению больных с повреждениями (различного I енеза) челюстно-лицевой области, можно признать адекватны-

ми и рекомендовать их применение в клиники. Сама по себе методология клинико-морфологического анализа патологии, протекающий на фоне ДСТ, должна в полной мере присутствовать как в диагностике, так и при определении тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Дисплазия соединительной ткани, определяет формирование определенных форм черепа (долихоцефалическая (63%) и брахицефаличес-кая (26%), лицевого скелета (лицо узкое (31 %), очень узкое (32%), определяет возникновение зубочелюстных аномалий (91%). Жевательный аппарат (величина угла нижней челюсти и соотношение широтных размеров челюстей) и соответствующие размерные характеристики зубов, зубных рядов достоверно отличаются от аналогичных лиц без признаков ДСТ У лиц с дисплазией соединительной ткани определяется уменьшение толщины челюсти, сужение компактного и губчатого вещества, сужение нижнечелюстного канала, уменьшение размеров ячеек во всех зонах кости, снижение минерализации челюстей.

2. Существенно важными морфогенетическими предпосылками для развития обще-патологических процессов в челюстях является снижение числа сосудов во всех дериватах соединительной ткани и соответственно снижение объема циркулирующей крови, как в единице объема ткани, так и челюсти в целом. У этих же лиц снижен регионарный кровоток в пародонте, формируется преимущественно гипокенетический тип гемодинамики в молодом возрасте (70,6%). Это определяет превалирование альтеративной реакции в мягкой и костной ткани и соогветственно значительное расширение зоны альтерации при любом повреждающем факторе. Превалирование процессов катаболизма в основных элементах соединительной ткани челюстей определяет значительное замедление и снижение пролиферативных процессов. Характер экссудативной реакции определяется снижением местного иммунитета и уровнем альтеративной реакции обусловленной повреждающим фактором и структурой предоб-разованной ткани в форме хронического гнойного воспаления.

3. Спектр репаративных процессов при различных повреждениях челюстей у больных при дисплазии соединительной ткани включает в себя формирование хондральньгх или смешанных костных мозолей, в мягких тканях челюстей формируются рубцы с признаками хронического воспаления, с возможным развитием гиалиноза и келлоидного компонента.

4. При механической травме нижней челюсти альтерация распространяется по ходу сосудов в дистальном и проксимальном отломках от линии перелома на значительное расстояние в виде лучей, что является основой для возможного развития зоны остеомиелита на удалении от ли-

нии перелома. При повреждении челюстей ионизирующим излучением в дозах, не превышающих средних терапевтических, некротическая реакция развивается как собственно в поле облучения, так и на широком расстоянии по периферии, при этом в костной ткани нижней челюсти отмечается резкое сужение мелких сосудов вплоть до полной облитерации с формированием зоны сосудистого некроза. У данной категории больных отсутствует демаркационный защитный вал, что определяет возможности прогрессирования альтеративной реакции в поздние сроки после лучевой травмы.

5. У больныхе ДСТ без применения специальных приемов для стимулировании регенерации и защиты тканей от повреждения в ходе оперативного вмешательства развивается длительный период прогрессирования альтеративных процессов, который в дальнейшем сменяется вялотекущим гнойным воспалением и слабыми стадийно - протекающими про-лиферативными процессами которые в конечном итоге приводят к развитию медленно созревающей грануляционной ткани и хондральной или смешанной костной мозоли Дальнейшее восстановление протекает в замедленном темпе и часто не завершается реституцией, что позволяет выявить зону повреждения клинически и рентгенологически через один, два года.

6. Травма нижней челюсти в значительной части случаев сопровождается развитием травматического артрита височно-нижнечелюстного сустава, частота которого у лиц с дисплазией соединительной ткани вдвое превышает таковую у пострадавших без признаков ДСТ. В отдаленные сроки после травмы изменения в суставах при ДСТ могут носить дегенеративный характер, вплоть до развития остеоартроза. Значительное превышения катаболизма соединительной ткани и снижения кровотока в нижней челюсти увеличивает риск суставных осложнений при травме нижней челюсти у лиц с ДСТ

7. С целью оптимизации репаративных процессов и профилактики осложнений при различных повреждениях челюстей у лиц с ДСТ необходимо применение щадящих методов оперативных вмешательств, исключающих дополнительные травмы тканей и особенно сосудистого русла в зонах соединений костей и мягких тканей. Оперативное лечение должно быть направлено на сохранение и стимулирование сосудистого русла, протекать под прикрытием общего лечения снижающего процессы катаболизма соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявлен ие врачом-стоматологом фенотипических признаков дис-плазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области может служить поводом для проведения обще врачебного обследования с целью

оценки систем организма и предотвращения развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем Для скринин-гового обследования и дифференциальной диагностике синдромальных форм дисплазии соединительной ткани рекомендуем использовать программу «Диаген» для персонального компьютера.

2. При выявлении фенотипических изменений, характерных для дисплазии соединительной ткани у пациентов, следует с особой осторожностью подбирать методики и технологию лечения травм челюстей, стоматологических заболеваний, в виду высокого риска развития осложнений (длительные отсроченные кровотечения, неадекватные сосудистые реакции, гнойное воспаление, замедление консолидации отломков и заживление ран, склонность к развитию дисфункций ВНЧС).

3. Проводя санацию полости рта у лиц с ДСТ получившие лучевую нагрузку мы рекомендуем проведение щадящих методов лечения. При наличии у пациентов продуктивных форм периодонтита следует отказаться от терапевтического лечения данных зубов и прибегнуть к их удалению. Лунки удаленных зубов необходимо обрабатывать растворами антисептиков и ушивать наглухо. Вмешательства на надкостнице следует проводить с максимальной бережливостью, помня о нарушенном кровоснабжении челюсти.

4. Использовать у больных с переломами нижней челюсти с признаками дисплазии соединительной ткани для иммобилизации отломков, преимущественно функционально - обеспечивающие методы (остеосинтез по В.В. Донскому в модификации С.Д. Аюшиева с соавт, скобки с эффектом памяти формы).

5. В комплексе консервативного лечения больных переломами нижней челюсти с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани использовать лекарственные препараты с учетом фаз репаративно-го процесса, улучшающие биосинтез коллагена (поливитамины, витамин «С», препараты фтора и т.д.).

6. Применение оксипролинового теста в клиничесекой практике позволит определить выраженность процессов распада коллагена у больных с травмами челюстных костей, спрогнозировать течение и исход травмы, заболевания.

7. При обследовании пострадавших на приеме необходимо уделять внимание обнаружению признаков дисплазии соединительной ткани. Лица с дисплазией соединительной ткани следует рассматривать как группу риска по развитию различных видов осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сулимов А.Ф. Оптимизация репаративного остеогенеза при лечении радикулярных кист путем использования брефо-трансплантатов / А.Ф. Сулимов, Т.В Сунцова//Вопросы медицинской профилактики и здоровья человека Сибири : материалы 2-й регион, науч.-практ. конф. -Омск, 1993.-С. 143-145.

2. Сулимов А.Ф. Комплекс лечебно профилактических мероприятий при лечении больных с переломами нижней челюсти / А.Ф. Сулимов, И. А. Зубарев, В.А. Иванкович // Вопросы медицинской профилактики и здоровья человека Сибири: материалы 2-й регион, науч.-практ. конф. -Омск, 1993.-С. 50-51.

3 Применение брефо-трансплантатов, насыщенных антибактериальными веществами, при заполнении костных полостей в хирургической стоматологии: метод, рекомендации / А.Ф. Сулимов, П.И Ивасенко, В. Д. Вагнер, Т.В. Сунцова. - Омск, 1993. - 8 с.

4. Оптимизация репаративного остеогенеза путем использования бре-фотрансплантатов с заданными антибактериальными свойствами / А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, ТВ. Сунцова, A.B. Москвин, А.Ш. Ахме-тянов // Материалы II съезда Стоматологической ассоциации. - Волгоград, 1994.-С. 182-183.

5. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта / А.Ф. Сулимов, В .П. Конев, В.А. Французов, А Ш. Ахметянов // Стоматология. - 1996. ~ Спец. вып. - С. 7980.

6. Сулимов А.Ф. Костная брефопластика при лечении больных с паро-донтитом/А.Ф. Сулимов, А.В Москвин, А.Н. Пальшина//Стоматология. -1996. - Спец. вып. - С. 80-81.

7. Хирургический метод лечения больных с костно-деструктивными процессами гканей пародонта / А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, В.П. Конев, Е.Г Хомякова//Казанский вестник стоматологии. - 1996. -№2.-С. 83-84.

8. Сулимов А.Ф. Регенерация костной ткани в условиях одонтогенной инфекции / А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко // Казанский вестник стоматологии. - 1996. - № 2. - С. 94-95.

9. Пластика артеризированным островным лоскутом, послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта/ А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, Н.М. Дюрягин, В.А. Французов, А.Ш. Ахметянов//Материалы I международного симпозиума пластической и реконструктивной хирургии в онкологии -Москва, 1997 -С 193

10 Сулимов А Ф. Применение хрящевых брефотрансплантатов в амбулаторной практике хирурга-стоматолога рта : материалы IV съезда CAO России /А.Ф. Сулимов, Т.В. Сунцова//Стоматология. - 1998 -Спец. вып.-С. 36-37.

11. Сулимов А.Ф Клинико-морфологическое обоснование нарушений формообразования у больных с переломами челюстных костей / А Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, Б.Ц. Нимаев, В.П. Конев//Сборник работ кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-ли-цевой хирургии ММСИ. - М, 1998. - Ч. II. - С. 13-15.

12. Сулимов А.Ф. Трансплантация эпифизарного брефохряща в амбулаторной практике хирурга-стоматолога / А.Ф. Сулимов, Т.В. Сунцова, В .П. Конев // Сборник работ кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ММСИ. - M., 1998. - Ч. II.-С. 66-68.

13. Сулимов А.Ф. Нарушения формообразования у больных с переломами нижней челюсти и способы их коррекции / А.Ф. Сулимов, Б.Ц. Нимаев, В.П. Конев // Актуальные проблемы стоматологии : материалы всерос. науч.-практ. конф. - Чита, 1998. - С. 86-87.

14. Осложнения комбинированного лечения рака нижней губы и органов полости рта / А.Ф. Сулимов, В.А. Французов, Б.Ц. Нимаев, А.Ш. Ахметянов // Актуальные проблемы стоматологии : материалы всерос. науч.-практ. конф. - Чита, 1998. - С. 87-88.

15. Сулимов А Ф. Пластика артеризированным островным лоскутом, послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта / А.Ф. Сулимов, Б.Ц. Нимаев, A IIJ Ахметянов // Актуальные проблемы стоматологии : VI русско-японский междунар. мед. симп. -Хабаровск, 1998. - С. 94-96.

16. Определение свободного и связанного оксипролина в моче у больных с переломами нижней челюсти / А.Ф. Сулимов, JI.H. Бугаева, В.В. Конева, И.Л. Шестель // Сборник научных трудов кафедры госпитальной хирургии ММСИ. - M., 1999. - С. 140-141.

17. Сулимов А.Ф. Хирургический метод лечения больных с деструктивными изменениями тканей пародонта/А.Ф. Сулимов, A.B. Москвин, П.И. Ивасенко // Труды V съезда стоматологической ассоциации России.-М., 1999.-С. 170-172.

18. Сулимов А Ф. Хирургический метод лечения больных с деструктивными изменениями тканей пародонта/ А.Ф. Сулимов, А.В Москвин / /Стоматолог-практик,- 1999.-№9(63).-С. 11-12.-(Спец. вып. ; №4).

19. Сулимов А.Ф. Изолированная гравма нижней челюсти у лице дисп-лазией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, И.Л. Шестель //Диагностика и лечение политравм : всерос. конф. : ГУ пленум

Рос. ассоц. ортопедов-травматологов, 8-10 сент. 1999 г. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 226-227.

20. Сулимов А.Ф. Осложнения изолированной травмы нижней челюсти: роль предшествующей патологии. Клиническая и судебно-медицинская патология / А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, И. Л. Шестель // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области : материалы юбилейной науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 166-168.

21. Сулимов А.Ф. Типология нижней челюсти при дисплазии соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, И. Л. Шестель, Т.В. Сунцова//Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Омской областной стоматологической поликлиники. - Омск, 2000.-С. 48-51.

22. Гнойное воспаление челюстно-лицевой области: проблемы хрониза-ции, лечения / А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, A.B. Першин, В.П. Конев // Материалы П Всероссийского симпозиума РАМН / Науч. центр клин, и эксперим. медицины. - Новосибирск, 2000.-С. 112-115.

23. Сулимов А.Ф. Морфогенез. Хроническое воспаление при дисплазии соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, A.B. Сиротин // Материалы II Всероссийского симпозиума РАМН / Науч. центр клин, и эксперим. медицины. - Новосибирск, 2000. - С. 116-118.

24 Особенности регенерации нижней челюсти после травм при ДСТ / А.Ф Сулимов, П.И. Ивапсенко, В.П. Конев, И.Л Шестель//Труды VI съезда стоматологической ассоциации России. - М., 2000. - С. 301 -302.

25. Сулимов А.Ф. Эстетическая хирургия на фоне врождённой патологии соединительной ткани / A.B. Сулимов, П.И. Ивасенко // Функциональные аспекты соматической патологии : материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 69-72.

26. Клинико-морфологическиенарушенияубольных с переломами нижней челюсти с признаками ДСТ/ А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, П.И. Ивасенко, И. Л Шестель // Функциональные аспекты соматической патологии : материалы науч.-пракг. конф. - Омск, 2000. - С. 72-76.

27. СулимовА.Ф Клинико-морфологические изменения в периапикаль-ныхтканях при одонтогенной инфекции/А.Ф. Сулимов, В.П. Конев // Функциональные аспекты соматической патологии : материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 76-77.

28 Косметическая хирургия челюстно-лицевой области учеб.-метод. пособие / А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, В.П. Конев, А.К. Попов, A.B. Першин, А С. Широков. - М. : Мед. книга ; Н. Новгород • Изд-во НГМА, 2002.-108 с.

29. СулимовА.Ф Врожденная дисплазия соединительной ткани и ее проявления в челюстно-лицевой области : метод, рекомендации / А.Ф.

Сулимов, П.И. Ивасенко, Р.К Савченко; ОГМА. - Омск, 2000. - 25 с.

30. Прочностные характеристики и структура нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, И. JT. Шестель, В.П Конев, JI.A. Шестель //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики -Новосибирск,2000.-Вып. 5.-С. 139-142.

31. Экспертиза черепно-мозговой травмы у лиц с дисплазиями соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, И.Л Шестель, Б.Ц. Нима-ев / Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ : материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. - М.; Астрахань, 2000. - С. 220-221.

32. Первый опыт использования озоно-ультрозвукового метода в лечении гнойно-воспалительных заболеваний полости рта/А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, A.B. Першиным, В.В. Педдером //Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 50-летаю' Омской областной стоматологической поликлиники. - Омск, 2000.-С. 39-41.

3 3 Сулимов А.Ф. Брефопластика в реконструктивной хирургии челюст-но-лицевой области / А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко // Труды VII съезда стоматологической ассоциации России. - М., 2002. - С. 168-169.

34 Сулимов А.Ф. Проявления дисплазии соединительной ткани в челю-стно-лицевой области / А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович //Дисплазия соединительной ткани : материалы симп. - Омск, 2002. - С. 75-79.

3 5. Характеристика основных морфологических показателей зубных рядов у лиц с наследственной патологией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович, JI.M. Ломиашвили, А.И. Мусиенко // Наука и практика: сб. материалов науч.-практ. конф. - Кокшетау, 2003. -С. 305-309.

36 Сравнительная характеристика морфологических показателей челюстей у лиц с наследственной патологией соединительной ткани (ДСТ). А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович, Л.М. Ломиашвили, А.И. Мусиенко / / Наука и практика : сб. материалов науч.-практ. конф - Кокшетау, 2003.-С. 88-92.

37. Сулимов А.Ф. Характеристика морфологических показателей зубов, зубных рядов, челюстей у лиц с наследственной патологией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, Э.Ш Григорович, Л.М. Ломиашвили //Омский научный вестник. -2003. -№ 3 (24). - С. 154-1 59

38. Сулимов А.Ф. Роль наследственной патологии соединительной ткани в развитии посттравматических осложнений больных переломами нижней челюсти/А.Ф. Сулимов, PK Савченко -Омский научный вестник, - 2003,-№3 (24).-С. 160-163.

39. Сулимов А.Ф. Морфометрическая характеристика строения зубных дуги челюстей у лиц с недифференцированными дисплазиями соединительной ткани / А Ф. Ломи-

Г ГОС. НАДНО!

« I »HMWOTMA

" I «UkwHw t о» w

ашвили // Висцеральная патология в Западной Сибири : сб. науч. тр., посвящ. 70-летию со дня рожд. проф. Шлычкова А. В. - Омск, 2003. -С. 87-95.

40. Сулимов А.Ф. Морфофункциональная характеристика челюстно-лицевой области при дисплазии соединительной ткани / А Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, Э.Ш. Григорович. - Омск, 2004. - 192 с.

41. Сулимов А.Ф. Роль системной патологии соединительной ткани в развитии посттравматических изменений в височно-нижнечелюстном суставе / А.Ф. Сулимов, Р К. Савченко // Стоматология. - 2004. - № 1. - С. 35-38.

42. Сулимов А.Ф. Дисплазии соединительной ткани в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, Э.Ш. Григорович. - М.: Мед. книга; II. Новгород: Изд-о НГМА, 2004. - 196 с.

43. Дисплазия соединительной ткани: вопросы секционной диагностики, клинико-анатомические параллели / А.Ф. Сулимов, В.П. Конев, М. А. Шилова, М А. Сиротин, А. А. Сорокин, Т.В. Сунцова//Вестник здравоохранения Сибири. -2004. -№ 3. - С. 55-57.

I « 34

'М ее? «V '

На правах рукописи

СУЛИМОВ АНАТОЛИЙ ФИЛИППОВИЧ

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 30.09.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина,12 тел: 23-05-98

Р- 1 52 J

РНБ Русский фонд

2006-4 2530

Алтуальность проблемы. Костно-деструктивные процессы и травмы челюстно-лицевой области составляют значительную часть патологии данной локализации. По этиологическим факторам, механизмам патогенеза и характеру течения они являются весьма неоднородной группой заболеваний. Оперативные вмешательства, осуществляемые по поводу патологии челюстей, выполняются в условиях сложных топографических взаимоотношений вблизи жизненно важных органов. Высокая функциональная и социальная значимость челюстно-лицевой области обусловливает необходимость не только максимально полного восстановления анатомической целостности и функции органов и тканей лица, но и профилактирования эстетически неблагоприятных результатов. К последним относятся деформации костей лицевого скелета, гипертрофические и келоидные рубцы, дефекты челюстей и мягких тканей лица. Научно-обоснованной системы прогнозирования морфо-функциональных и эстетических исходов лечения костно-деструктивных процессов челюстно-лицевой области в настоящее время не существует. Это связано как с различиями в механизмах действия повреждающих факторов, так и с индивидуальными особенностями реакции на них тканей. Последние обусловлены, прежде всего, общим состоянием организма. Так, литературные данные и повседневная клиническая практика свидетельствуют о существенных различиях в течении репаративных процессов при сахарном диабете и других видах эндокринной патологии, коллагенозах, иммунодифецитных синдромах [71, 139]. Не меньшее влияние особенности репарации оказывают на характер течения патологии челюстно-лицевой области у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Для дисплазии соединительной ткани свойственен большой полиморфизм регенераторных процессов. Прежде всего, это связано с неполноценностью сосудов, их неравномерным распределением и слабым ростом [170, 171, 172, 173]. Репаративный процесс при ДСТ протекает в условиях особой регуляции роста соединительной ткани, при неполном комплексе волокнистых структур и в условиях гипоксии. В этой связи необходимо, с одной стороны, щадящее воздействие на зону оперативного вмешательства с целью предотвращения расширения и углубления альтерации тканей, а с другой - восполнение дефицита отдельных компонентов метаболизма соединительной ткани, что требует назначения соответствующего комплекса лекарственных препаратов. В настоящее время число больных с ДСТ в Сибирском регионе составляет не менее 20-25% [198, 199], при этом оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области практически во всех случаях производятся по поводу травм, осложнений одонтогенной инфекции, опухолевых поражений, а также с целью коррекции врожденных аномалий и приобретенных деформаций челюстей. Клиническими наблюдениями установлено, что при ДСТ количество осложнений и неудач оперативных вмешательств увеличивается в 4-5 раз, таким образом, пациенты с ДСТ представляют собой группу риска по развитию осложнений и неблагоприятных исходов лечения патологии челюстно-лицевой области.

Именно эти предпосылки и определили цель нашей работы, которая, решая локальные задачи, отвечает насущной потребности создания общей системы курации и реабилитации больных ДСТ.

Цель исследования. Разработка диагностического и лечебного комплексов для больных с костно-деструктивными поражениями челюстей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования.

1. Разработать диагностический комплекс для верификации дисплазии соединительной ткани на основе морфометрических показателей строения лица, челюстей, зубных рядов.

2. Выявить морфологические основы динамики альтеративных, экссудативных и пролиферативных процессов в нижней челюсти на фоне соединительной ткани.

3. Выявить особенности течения репаративных процессов при различных видах комплексного лечения костно-деструктивной патологии челюстей на фоне ДСТ.

4. Изучить характер и - динамику альтеративной реакции в нижней челюсти на фоне ДСТ при действии различных повреждающих факторах.

5. Выявить основные этапы морфогенеза репаративных процессов в челюстях при дисплазии соединительной ткани в условиях воздействия различных повреждающих факторов.

6. Изучить изменения структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава у пострадавших с переломами нижней челюсти на фоне дисплазии соединительной ткани и разработать клинические критерии оценки риска развития суставной патологии у лиц с ДСТ.

7. Разработать рекомендации по лечению и прогнозированию исходов костно-деструктивных процессов челюстей на фоне дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. В работе впервые показаны особенности морфологии нижней челюсти у лиц с ДСТ: уменьшение числа сосудов в поле зрения, сужение нижнечелюстного канала и изменения компактного и губчатого вещества, которые существенно изменяют характер и динамику повреждений различного генеза и ответных реакций тканей челюстей. В частности, отмечено снижение минерализации и кровоснабжения костной ткани альвеолярного отростка челюстей.

В работе впервые дана характеристика течения переломов нижней челюсти, лучевых повреждений у лиц с ДСТ, как фоновой патологии, имеющей существенное значение в развитии осложнений. Показано изменение структуры осложнений у лиц с ДСТ в сравнении с соматически здоровыми пострадавшими. Выявлено, что на фоне ДСТ имеется существенное преобладание воспалительных осложнений с торпидным типом течения и нарушением регенерации поврежденной кости. Это позволило разработать и применить комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на полную хирургическую реабилитацию этой категории больных.

Впервые разработан и применен в челюстно-лицевой хирургии комплексный метод диагностики дисплазии соединительной ткани, применимый как для плановых, так и для неотложных больных.

Разработан комплекс общего и местного лечения, больных с деструктивными поражениями челюстей различного генеза, имеющих фоновую патологию соединительной ткани, что позволяет оптимизировать течение репаративного процесса.

Практическая значимость. Выделение из числа больных с повреждениями челюстей различного генеза пациентов с фоновой патологией соединительной ткани, позволяет очертить круг лиц с высокой вероятностью развития осложнений преимущественно воспалительной природы, тяжелых дисфункциональных нарушений и осложненных форм заболеваний височно -нижнечелюстного сустава.

Применение в практике предложенных функционально обеспечивающих методов фиксации отломков челюстей позволяет сократить количество осложнений, сроки лечения и сделать направленной реабилитацию пострадавших. Использование биохимических критериев обмена коллагена позволяет, с одной стороны, определить уровень и тенденцию обменных процессов в соединительной ткани, а с другой - прогнозировать характер течения репаративных процессов.

Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявлять в клинике челюстно-лицевой хирургии больных с ДСТ, составляющих группу риска по развитию осложнений воспалительной природы. Это, в свою очередь, дает возможность выбирать соответствующие лечебную тактику и реабилитационные мероприятия для этой категории больных и пострадавших.

Выявление изменений в челюстно-лицевой области, характерных для ДСТ, должно служить основанием для рекомендации комплексного обследования у специалистов различного медицинского профиля для предупреждения развития заболеваний, ассоциированных с ДСТ.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы органами практического здравоохранения при организации диспансерного наблюдения.

Внедрение. Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе и внедрены на кафедрах терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в Центре последипломного образования врачей ОмГМА , в работе врачей-стоматологов ГКСП № 1 (г. Омск), областной стоматологической поликлиники (г. Омск), городской клинической больницы №11 (г. Омск), областного онкологического диспансера (г. Омск), отделении хирургической стоматологии Республиканской больницы МЗ Республики Бурятия (г. Улан-Удэ), Салехардской окружной стоматологической поликлиники (г. Салехард).

Опубликовано методическое пособие с рекомендациям по курации больных с ДСТ

Положения, выносимые на защиту.

1. Достоверная диагностика ДСТ в клинике челюстно-лицевой хирургии может базироваться на внешних и внутренних признаках ДСТ, а так же наличии дизморфий различной степени выраженности: изменений широтных и длиннотных размеров челюстей, дисгармоничности истинных и должных размеров зубных рядов, нарушений микроциркуляции и минерализации челюстей.

2. Репаративная регенерация костной ткани у лиц с ДСТ имеет ряд особенностей, выражающихся в формировании регенерата по смешенному типу, характерных осложнениях с наклонностью к вторичной альтерации тканей с преобладанием экссудативной фазы воспаления, микроциркуляторных нарушениях, что ведет к замедлению репарации, главным образом за счет фазы оссификации. При лучевом воздействии кость теряет способность к самостоятельной регенерации, в очаге повреждения выявляется склероз сосудов вплоть до их полной облитерации, отсутствие экссудативной фазы воспаления, формирование слабовыраженного грануляционного вала, диффузное распространение некроза.

3. Для уменьшения хирургического повреждения тканей следует использовать щадящие оперативные пособия, не приводящие к микроциркуляторным расстройствам в зоне вмешательства, использовать функциональные и стабильные методы фиксации отломков челюстей. Среди них следует отдавать предпочтение устройствам из сплавов с эффектом памяти формы, как обеспечивающих более высокую прочность остеосоединения. Наличие дисплазии соединительной ткани определяет характер течения посттравматических изменений ВНЧС и позволяет прогнозировать возможность развития суставной патологии.

Публикации. По теме дисертации опубликовано 43 работы, в том числе 8 в специальных журналах.

Апробация материала. Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Чита, 1998); на VI Русско-японском международном медицинском симпозиуме "Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Хабаровск, 1998), на IV, V съездах стоматологической ассоциации России, (Москва, 1998; 1999), на IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов Всероссийской конференции (Ленинск-Кузнецк, 1999), на научно-практической конференции врачей-стоматологов (Омск, 2002), на симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002), на VII, IX международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применение в стоматологической практике» (Омск, 2001, 2003), доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета в Омской государственной медицинской академии (Омск, 2004).

ВЫВОДЫ

1. Дисплазия соединительной ткани, определяет формирование определенных форм черепа (долихоцефалическая (63%) и брахицефалическая (26%), лицевого скелета (лицо узкое (31%), очень узкое (32%), определяет возникновение зубочелюстных аномалий (91%). Жевательный аппарат (величина угла нижней челюсти и соотношение широтных размеров челюстей) и соответствующие размерные характеристики зубов, зубных рядов достоверно отличаются от аналогичных лиц без признаков ДСТ. У лиц с дисплазией соединительной ткани определяется уменьшение толщины челюсти, сужение компактного и губчатого вещества, сужение нижнечелюстного канала, уменьшение размеров ячеек во всех зонах кости, снижение минерализации челюстей.

2. Существенно важными морфогенетическими предпосылками для развития обще-патологических процессов в челюстях является снижение числа сосудов во всех дериватах соединительной ткани и соответственно снижение объема циркулирующей крови, как в единице объема ткани, так и челюсти в целом. У этих же лиц снижен регионарный кровоток в пародонте, формируется преимущественно гипокенетический тип гемодинамики в молодом возрасте (70,6%). Это определяет превалирование альтеративной реакции в мягкой и костной ткани и соответственно значительное расширение зоны альтерации при любом повреждающем факторе. Превалирование процессов катаболизма в основных элементах соединительной ткани челюстей определяет значительное замедление и снижение пролиферативных процессов. Характер экссудативной реакции определяется снижением местного иммунитета и уровнем альтеративной реакции обусловленной повреждающим фактором и структурой предобразованной ткани в форме хронического гнойного воспаления.

3. Спектр репаративных процессов при различных повреждениях челюстей у больных при дисплазии соединительной ткани включает в себя формирование хондральных или смешанных костных мозолей, в мягких тканях челюстей формируются рубцы с признаками хронического воспаления, с возможным развитием гиалиноза и келлоидного компонента.

4. При механической травме нижней челюсти альтерация распространяется по ходу сосудов в дистальном и проксимальном отломках от линии перелома на значительное расстояние в виде лучей, что является основой для возможного развития зоны остеомиелита на удалении от линии перелома. При повреждении челюстей ионизирующим излучением в дозах, не превышающих средних терапевтических, некротическая реакция развивается как собственно в поле облучения, так и на широком расстоянии по периферии, при этом в костной ткани нижней челюсти отмечается резкое сужение мелких сосудов вплоть до полной облитерации с формированием зоны сосудистого некроза. У данной категории больных отсутствует демаркационный защитный вал, что определяет возможности прогрессирования альтеративной реакции в поздние сроки после лучевой травмы.

5. У больных с ДСТ без применения специальных приемов для стимулировании регенерации и защиты тканей от повреждения в ходе оперативного вмешательства развивается длительный период прогрессирования альтеративных процессов, который в дальнейшем сменяется вялотекущим гнойным воспалением и слабыми стадийно - протекающими пролиферативными процессами которые в конечном итоге приводят к развитию медленно созревающей грануляционной ткани и хондральной или смешанной костной мозоли. Дальнейшее восстановление протекает в замедленном темпе и часто не завершается реституцией, что позволяет выявить зону повреждения клинически и рентгенологически через один, два года.

6. Травма нижней челюсти в значительной части случаев сопровождается развитием травматического артрита височно-нижнечелюстного сустава, частота которого у лиц с дисплазией соединительной ткани вдвое превышает таковую у пострадавших без признаков ДСТ. В отдаленные сроки после травмы изменения в суставах при ДСТ могут носить дегенеративный характер, вплоть до развития остеоартроза. Значительное превышения катаболизма соединительной ткани и снижения кровотока в нижней челюсти увеличивает риск суставных осложнений при травме нижней челюсти у лиц с ДСТ

7. С целью оптимизации репаративных процессов и профилактики осложнений при различных повреждениях челюстей у лиц с ДСТ необходимо применение щадящих методов оперативных вмешательств, исключающих дополнительные травмы тканей и особенно сосудистого русла в зонах соединений костей и мягких тканей. Оперативное лечение должно быть направлено на сохранение и стимулирование сосудистого русла, протекать под прикрытием общего лечения снижающего процессы катаболизма соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление врачом-стоматологом фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области может служить поводом для проведения обще врачебного обследования с целью оценки систем организма и предотвращения развития осложнений со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем. Для скринингового обследования и дифференциальной диагностике синдромальных форм дисплазии соединительной ткани рекомендуем использовать программу «Диаген» для персонального компьютера.

2. При выявлении фенотипических изменений, характерных для дисплазии соединительной ткани у пациентов, следует с особой осторожностью подбирать методики и технологию лечения травм челюстей, стоматологических заболеваний, в виду высокого риска развития осложнений (длительные отсроченные кровотечения, неадекватные сосудистые реакции, гнойное воспаление, замедление консолидации отломков и заживление ран, склонность к развитию дисфункций ВНЧС).

3. Проводя санацию полости рта у лиц с ДСТ получившие лучевую нагрузку мы рекомендуем проведение щадящих методов лечения. При наличии у пациентов продуктивных форм периодонтита следует отказаться от терапевтического лечения данных зубов и прибегнуть к их удалению. Лунки удаленных зубов необходимо обрабатывать растворами антисептиков и ушивать наглухо. Вмешательства на надкостнице следует проводить с максимальной бережливостью, помня о нарушенном кровоснабжении челюсти.

4. Использовать у больных с переломами нижней челюсти с признаками дисплазии соединительной ткани для иммобилизации отломков, преимущественно функционально - обеспечивающие методы (остеосинтез по В.В. Донскому в модификации С.Д. Аюшиева с соавт, скобки с эффектом памяти формы).

5. В комплексе консервативного лечения больных переломами нижней челюсти с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани использовать лекарственные препараты с учетом фаз репаративного процесса, улучшающие биосинтез коллагена (поливитамины, витамин "С", препараты фтора и т.д.).

6. Применение оксипролинового теста в клиничесекой практике позволит определить выраженность процессов распада коллагена у больных с травмами челюстных костей, спрогнозировать течение и исход травмы, заболевания.

7. При обследовании пострадавших на приеме необходимо уделять внимание обнаружению признаков дисплазии соединительной ткани. Лица с дисплазией соединительной ткани следует рассматривать как группу риска по развитию различных видов осложнений