Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

Суздальцев Андрей Муратович

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14 00 27 - хирургия

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иил72740

Омск-2008

003172740

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Коржук Михаил Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Викторова Инна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самойлов Владимир Антонович

Омский клинический диагностический центр

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Омская государственная медицинская академия

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава(г Томск)

Защита состоится <!&>) 0 Ф_2008 г в час на заседании

диссертационного совета Д 208 065 01 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г Омск, ул Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г Омск, ул Ленина, 12.

Автореферат разослан « /» €><?_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

в К Федотов

Актуальность проблемы Проблема травмы груди является одной из актуальных в современной хирургии и травматологии, что обусловлено высокой летальностью до 76% при тяжелых множественных повреждениях. Причем значительный процент пострадавших - это лица трудоспособного возраста.

Последствия травмы груди зависят не только от механического повреждения органов и тканей, но и от фоновой патологии Известно, что механическая травма сердца протекает тяжелее у лиц с предшествующими заболеваниями сердца. В то же время комплекс осложнений травмы груди, вызванный предсуществующей патологией, ведет к удлинению сроков стационарного лечения, его реальному удорожанию, необходимости медицинской, а зачастую, и социальной реабилитации пострадавшего.

Широко распространенной фоновой системной патологией является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные не только по особенностям лечебного подхода, но и по изучению осложнений и исходов травмы груди на фоне ДСТ. В то же время, широкая распространенность и вариабельность соединительнотканных дисплазий (до 50% в популяции), делшот актуальным исследование течения травмы груди на ее фоне.

Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани путем применения предложенного алгоритма диагностики и лечения. Задачи исследования

1 Установить особенности течения травматической болезни у пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

2 Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани

3 Провести сравнительную оценку эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения в сопоставлении с традиционными методами. Научная новизна

1. Закрытая травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется более тяжелым течением травматической болезни и большим количеством осложнений, чем без нее Тяжесть травматической болезни при закрытой травме груди определяется не только характером повреждений, но и выраженностью проявлений дисплазии соединительной ткани.

2. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения позволяет улучшить результаты лечения этой категории пострадавших

Практическая значимость

1. Выявлена отягощенность влияния на течение закрытой травмы груди фоновой патологии - ДСТ

2. Создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой

груди при фоновой дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения.

3. Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии МУЗ Омская городская клиническая больница №1 им А Н.Кабанова. Лечение закрытой травмы груди у пациентов на фоне дисплазии соединительной ткани введен в учебный процесс на кафедрах общей хирургии и внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Травматическая болезнь у пациентов с закрытой травмой при фоновой дисплазии соединительной ткани протекает тяжелее и сопровождается в три раза большим количеством осложнений, чем без нее.

2 Предложенный алгоритм, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения является безопасным, легко воспроизводимым и позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной сессии посвященной 85-летию Омской Государственной медицинской академии (Секция «Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства»); на Обществе семейных врачей г.Омск 28 03 2007

Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них

3 - в изданиях рекомендованных ВАК

Объём и структура диссертации Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 31 рисунками Библиографический указатель содержит 107 работ отечественных и 62 иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование проводилось в клинике кафедры общей хирургии ОмГМА в отделении торакальной хирургии на базе МУЗ Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н Приведён анализ 1449 истории болезни пациентов, госпитализированных по поводу закрытой травмы груди с 2005-2007гг Из всех пострадавших с закрытой травмой груди

синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ) выявлен у 133 (9,2%) пациентов

Па первом этапе проводили набор пациентов с закрытой травмой груди, у которых диагностирована ДСТ Этим пациентам (п=45), составившим группу сравнения, проводились традиционные методы диагностики лечения На втором этапе проведена оценка осложнений среди пациентов с закрытой травмой груди с ДСТ, которым проведены традиционные методы диагностики и лечения. На третьем этапе разработан и внедрен разработанный с учетом выявленных осложнений алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне ДСТ Данная категория больных (п=45), составила вторую группу - основную. Так же выделена третья группа (контрольная п=50), представленная пациентами с закрытой травмой груди, отобранных по критериям соответствия по возрасту, давности травмы и характеру повреждений и у которых при общеклиническом исследовании не было выявлено признаков дисплазии соединительной ткани.

Диагностика ДСТ проводилась на основе алгоритма по внешним и внутренним признакам, при этом диагностический анализ строился с учетом диагностического коэффициента и коэффициента информативности того или иного признака ДСТ, рассчитанного с помощью метода Вальда, разработанного проф Г.И Нечаевой (1994).

Лица, имеющие сопутствующую патологию (диффузные заболевания соединительной ткани, эндокринные заболевания, прежде всего, сахарный диабет и другие), из наблюдения исключались Травмы, не совместимые с жизныо, в разработку не брались

Всем пациентам проведён комплекс общеклинических исследований, включающий расспрос больного, осмотр общий по областям, инструментальное обследование антропометрия, рентгенологический, ультразвуковой, статистические методы анализа Лабораторные исследования включали в себя определение группы крови и резус фактора по системе ABO стандартными методами, определение содержания этанола в крови и моче, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, иммунограмму, коагулограмму Анализ фенотипических признаков ДСТ включал их качественный и количественный учет Антропометрия

Для оценки дефицита массы тела у взрослых использовался индекс массы тела (ИМТ). ИМТ = масса тела (в килограммах) /рост2 (в метрах) Величина ИМТ менее 18,5 расценивалась как снижение массы тела, менее 17 - средняя, а менее 15 - тяжелая недостаточность питания. У лиц среднего и пожилого возрастов применяли индекс Варги как более чувствительный в «крайних возрастах»- Индекс Варги = масса тела, г / рост, см2 - возраст /100 Он считался сниженным, если был меньше или равен 1,7, и резко сниженным при значении 1,5 и менее.

Арахнодактилия определялась с помощью геста большого пальца, теста запястья Тест запястья оценивается при обхвате запястья первым и пятым пальцами: положительный в случае, если дистальные фаланги накладываются

друг на друга Тест большого пальца заключается в фиксации его поперек ладони- положительным считается, если ногтевая фаланга большого пальца выходит за ульнарный край ладони

Деформации грудной клетки идентифицировали как воронкообразные или килевидные Кроме того, они разделялись на симметричные и асимметричные По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями В.К.Урмоноса и

H.И Кондрашина. Воронкообразная деформация представляет собой кратерообразное вдавление в любой части грудины, чаще в нижней трети, или равномерное ладьевидное вдавление по всему длинику грудины Степень воронкообразной деформации определялась при клиническом обследовании объем вдавления 15 мл (столовая ложка воды) соответствовал 1 степени воронкообразной деформации, более 15-20 мл - второй степени

Деформация Ш степени представляла собой обширное кратерообразное или ладьевидное вдавление, занимающее всю переднюю грудную стенку, приближающееся вершиной к позвоночнику и оттесняющее сердце влево так, что создавался перекрут крупных сосудов и бронхов со смещением лёгких

Сколиоз позвоночника делили на 4 сгепени по В Д Чаклину1 степень -0-5 градусов, II степень - 5-15 градусов, III степень - 15-80 градусов, IV степень - более 80 градусов Долихостеномелия диагностировали с помощью индексов- отношение "кисть / рост" > 11%;отношение "стопа / рост" > 15%;разность "размах рук - рост" > 7,6 см, отношение "верхний сегмент / нижний" < 0,85 ,где нижний сегмент измеряли от лонного сочленения до пола, верхний сегмент определяется как разность "рост - нижний сегмент"

Мобильность суставов оценивается по Р Beighton, F Horan Каждому пациенту проводили последовательно 5 тестов:

I.Пассивное сгибание метакарпального сустава V пальца 90 градусов в обе стороны.

2 Пассивное сгибание I пальца в сторону сгибателей предплечья при сгибании в лучезапястном суставе.

3 Переразгибание обоих локтевых суставов свыше 10 ]радусов

4 Переразгибание обоих коленных суставов свыше 10 градусов

5 Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола.

Максимальная величина показателя по этим тестам равняется 9 причем 1 балл означает патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне Показатель о г 0 до 2 расценивается как физиологический вариант нормы, от 3 до 5 - как умеренная гипермобильность, от 6 до 9 баллов - выраженная гипермобильность суставов

Оценку растяжимости кожи производили на тыле кисти, кончике носа, лбу Безболезненное оттягивание кожи на 3 см в области тыла кисти, на лбу, возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивали как гиперрастяжимость кожи

Продольное и поперечное плоскостопие определялось методом плантографии после нанесения раствора Люголя на подошвы и анализа на

бумаге нагрузочного отпечатка стоп по методу ДА. Ярёменко (1985) Методом оценки «полой стопы» являлся метод Фриддянда. Метод Фридлянда основан на определении подометрического индекса ПИ = Ь хЮО/ Ь, где Ь - высота стопы - расстояние, измеренное циркулем от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава, мм,

Ь - длина стопы — расстояние от кончика 1 пальца до задней округлости пятки в мм

Индекс нормального свода колебался в пределах 31-29, диагноз полой стопы устанавливался на основании увеличения индекса более 31. Индекс 29 -25 указывал на пониженный свод (плоскостопие), подометрический индекс ниже 25 - на значительное плоскостопие Проводился тщательный осмотр живота на предмет выявления вентральных грыж. Варикозное расширение вен выявлялись при осмотре ног и рук виде подкожных жгутов, имеющих четкообразные расширения

Нарушения рефракции в результате миопии, гиперметропии, астигматизма, дистопии хрусталиков выявляли при опросе, записи в амбулаторных картах и при консультации окулистом Для оценки выраженности ДСТ нами использовался диагностический алгоритм, разработанный на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА Достижения диагностического порога «+19» свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыраженной ДСТ Если сумма диагностического коэффициента достигала «+23», то делалось заключение «выраженная ДСТ».

Методы лечения больных с закрытой травмой груди

С целью сравнения различных методов лечения и диагностики больных с закрытой травмой груди имеющих признаки ДСТ, была набрана группа в количестве 90 человек Вся группа была разделена на равнозначные подгруппы по 45 человек в каждой Выполнено равнозначное соответствие подгрупп как по наличию выявленных признаков ДСТ, так и тяжести травмы

Больным первой группы (груша сравнения п=45) проводилось традиционное лечение, предусматривающий экстренное проведение мероприятий диагностики и лечения с предпочтением консервативных мероприятий Независимо от характера травмы назначали комплексную терапию, включавшую анальгетики, бронхомуколитики, антибиотики, средства, улучшающие микроциркуляцию

Торакотомия в данной группе выполнена 3 (6,7%) пациентам, дренирование плевральной полости - 9 (20,0%), торакоскопию - 2 (4,4%).

Во второй группе (основная группа п=45) лечение проводили разработанным алгоритмом. Алгоритм включает в себя две ступени. Па первой ступени - ранняя диагностика ДСТ, определение тяжести травмы и прогноза возможных осложнений с учетом, как особенностей травматического поражения, так и выраженности проявлений ДСТ Вторая ступень включает определение показаний к применению разработанных нами

диагностических, медикаментозных, хирургических и реабилитационных комплексов данной категории пострадавших, в зависимости от выраженности у них диспластических проявлений

В зависимости от выраженности проявлений ДСТ нами выделены два диагностических комплекса, которые по нашему мнению необходимо применять у пациентов с закрытой травмой груди в раннем посттравматическом периоде с целью выявления степени выраженности ДСТ, прогнозирования риска развитии осложнений (таб.1).

Таблица 1

Диагностические комплексы

Диагностический Диагностический

комплекс 1 комплекс 2

Метод исследования Пациенты с маловыражешгой ДСТ Пациенты с выраженной ДСТ

Рентгенография ОГК + +

РКТОГК * +

УЗИ плевральных полостей + +

УЗИ брюшной * +

полости

ЭГДС * *

ФБС * +

ЭКГ * +

ЭхоКГ * +

Спирография * +

Иммунограмма * +

Коагулограмма * +

Примечание: + - применение обязательно, * - применение не обязательно

Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях выполняли всем пациентам, независимо от выраженности проявлений ДСТ. Компьютерная томография должна выполнятся в первые сутки у пострадавших с выраженными проявлениями ДСТ

Ультразвуковое исследование плевральных полостей показано всем пациентам с травмой груди, пациентам с выраженными признаками ДСТ, необходимо выполнять с регулярностью один раз в двое суток УЗИ брюшной полости необходимо для оценки состояния органов живота и обладает высокой информативностью в диагностике острых заболеваний последних, а также позволяет проводить их уверенную дифференциацию от острых гинекологических и урологических заболеваний и выявлять аномалии желчного пузыря, почек, нефроптоза, гастроптоза

Пострадавшим с выраженной формой ДСТ фиброброихоскопию (ФБС) необходимо выполнять в ранние сроки ТБ, так как позволяет не только предупредить ряд осложнений, но и являться лечебным мероприятием

Учитывая что, «метаболическая недостаточность» миокарда является субстратом для развития сердечной недостаточности ЭКГ и ЭхоКГ являются обязательным в диагностическом комплексе у пострадавших с закрытой травмой груди на фоне выраженных проявлений дисплазии соединительной ткани

Спирография позволяет оценить физиологические процессы, происходящие в системе органов дыхания, включая наличие и степень выраженности компенсаторных реакций, а раннее ее выполнение способствует назначению адекватного лечения

Исследование иммунитета у пациентов с ДСТ является обязательным компонентом, так как именно синдром иммунологической недостаточности является один из существенных фактором в риске возникновения гнойно-воспалительных осложнений

Так же необходимо исследование свертывающей системы у пациентов с выраженными проявлениями дисплазии соединительной ткани, так как по данным Стурова В Г. у больных с генетически детерминированными диспластическими синдромами имеются нарушения гемостаза.

Нами также выполнена группировка применяемых препаратов у пациентов с закрытой травмой груди в зависимости от выраженности проявлений ДСТ, что позволило выделить два медикаментозных комплекса лечения (таб 2).Комплексы медикаментозного лечения (КМЛ) включали в себя - перечень

1 Метаболическая терапия - мексидол 5,0 мл 1 раз/сутки внутривенно (в/в), мидцронат 500 мг в/в 1 раз/сутки 10-14 дней, рибоксин 10 мл в/в 1 раз в день, актовегин 5 мл в/в 1 раз в день 10 дней

2 Антибактериальная терапия показана с первых суток у пациентов с иммунодефицитом, пролапсом митрального клапана, применяли цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с фторхиночонами

3. Препараты, регулирующие равновесие кишечной флоры, - пребиотики Хилак-форте 40-60 капель 3 раза в сутки во время еды, пре- и пробиотики Бифиформ 1 капсула 2 раза в день

4 Адекватное обезболивание осуществляли ненаркотическими анальгетиками - Трамадол 2,0 - 3 раза/сут внутримышечно

5 С целью профилактики метаболических нарушений в миокарде с первых суток лечения назначали препараты магния - Магнерот 2 таб 3 раза/ сутки в течение 7 дней, затем по 1 таб 2-3 раза/сутки - 6 недель

6 Коррекцию проявлений астении - энерион 400 мг/сут, настойка валерианы, пустырника, пиона

7 Небулайзерная терапия показана с использованием беродуала или атровента

8 Препараты, содержащих аминокислоты - Инфезол 500 мл 1раз/сутки в/в в сочетании с 5% раствором глюкозы и аскорбиновой кислотой при отсутствии оксалатурии и наследственной мочекаменной болезни.

9 Анаболические стероиды (ретаболил 1мл в/м 1 раз в неделю) назначали в случаях сниженного ИМТ (менее 17)

Таблица 2

Медикаментозные комплексы лечения

Препарат Медикаментозный комплекс лечения 1 Медикаментозный комплекс лечения 2

Пациенты с маловыраженной ДСТ Пациенты с выраженной ДСТ

Метаболическая терапия ♦ +

Антибактериальная терапия * +

Пребиотики и пробиотики * +

Ненаркотические анальгетики + +

Препараты магния + +

Бронхолитики * +

Седативная терапия + +

Анаболические стероиды * +

Аминокислоты * +

Антитромботическая терапия * +

Примечание + - применение обязательно, * - применение не обязательно

13. Антитромботическая терапия включает в себя применение низкомолекулярных гепаринов - клексана, фраксипарина, дезагрегантов -пентоксифиллина, трентала, тиклида.

Хирургические аспекты ведения больных с закрытой травмой груди на фоне ДСТ в нашем алгоритме имеют следующие особенности (Таб. 3):

Таблица 3

Хирургические комплексы

Синдромы Комплекс хирургических вмешательств традиционный Комплекс хирургических вмешательств 1 Комплекс хирургических вмешательств 2

Без ДСТ Маловыраженная ДСТ Выраженная ДСТ

Газовый

травматический пневмоторакс Плевральная пункция ДПП Катетеризация ПП ДПП ДПП

рецидивирующий пневмоторакс Плевральная пункция ДПП Катетеризация ПП ДПП ДПП ВТС

Плевральный выпот

серозный Плевральная пункция Плевральная пункция Катетеризация ПП

рецидивирующий серозный плеврит Плевральная пункция Плевральная пункция ДПП ВТС

серозно-фибринозный Плевральная пункция Плевральная пункция ДПП

гнойный ДПП ДПП ДПП ВТС

гемоплеврит Плевральная пункция Плевральная пункция ДПП ВТС

свернувшийся гемоторакс ВТС торакотомия ВТС ВТС

Внутриплевральные кровотечения

100 мл/час Консервативное лечение Консервативное лечение Консервативное лечение ВТС

200 мл/час Консервативное лечение Консервативное лечение ВТС ВТС Торакотомия

300 мл/час торакотомия торакотомия торакотомия

1 Выполнение плевральных пункций с помощью пластиковых катетеров, вводимых в плевральную полость по методу Сельдингера, что практически исключает повреждение эмфизематозио - измененного легкого

2. Лечение рецидивирующих посттравматических серозно-фибринозных плевритов дренированием плевральной полости, что снижает риск возникновения эмпиемы, способствует «декомпрессии легкого», улучшает функцию дыхания

3 При травматическом пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно, так как пункционный метод лечения у данной категории пострадавших является малоэффективным мероприятием, в случае продолжающегося сброса воздуха в срочном порядке выполняем видеоторакоскопию или миниторакотомию с целью устранения пневмоторакса и раннего расправления легкого

4 При свернувшемся гемотораксе раннее оперативное лечение с применением малоинвазивных методик

5 При эмпиеме плевры с целью адекватного дренирования раннее применение торакоскопии

6 Активная тактика при внутриплевральных кровотечениях, ВТС показана при не устранимом консервативными мероприятиями кровотечении объемом 100/час

Реабилитационные мероприятия

Реабилитационные мероприятия сгрупированны в реабилитационные комплексы и представлены в Табл 4

Таблица 4

Реабилитационный Реабилитационный

комплекс 1 комплекс 2

Методы реабилитации Пациенты с маловыраженной дет Пациенты с выраженной ДСТ

Лечебная гимнастика * +

Дозированные физические + +

упражнения

Массаж * *

Физиотерапия + *

Психотерапия * +

Примечание + — применение обязательно, * — применение не обязательно

Широкое применение лечебной физкультуры во всех периодах травматической болезни позволяет довести двигательный режим у большинства больных до такого состояния, когда они к моменту выписки из стационара способны выполнять щадящий комплекс упражнений, совершать прогулки по 500-1000 м в 2 приема в день

Предложенный нами алгоритм представлен в рис 1

Алгоритм диагностики н лечения пациентов с закрытой травмой груди па фоне дисплазин соединительной ткани

±

Форма Тяжесть травмы груди

выраженности

дет легкая средняя тяжелая

1.Тактика- 1 Тактика - лечение 1 Тактика -

амбулаторное в торакальном лечение в ОРИТ

лечение отделении 2 Диагностический

ё о 2 Диагностический 2 Диагностический комплекс 2

о с комплекс 1 комплекс 1 3 Медикаментозны

•О 3 Реабилитационны 3 Медикаментозный й комплекс I

л> й комплекс 1 комплекс 1 4 Хирургический

я я 4 Хирургический комплекс 1

§ комплекс 1 5 Реабилитационн

5 Реабилитационны ый комплекс 2

й комплекс 2

1 Тактика- 1 Тактика - лечение 1 Тактика -

динамическое вОРИТ лечение в ОРИТ 2

наблюдение в 2 Диагностический Диагностический

торакальном комплекс 2 комплекс 2

а отделении 3 Медикаментозный 3 Медикаментозны

>3 2 Диагностический комплекс 2 й комплекс 2

О комплекс 2 4 Хирургический 4 Хирургический

Я X 3 Медикаментозный комплекс 3 комплекс 3

ё комплекс 1 5 Реабилитационный 5 Реабилитационн

4.Хирургический комплекс 2 ый комплекс 2

комплекс 2

5 Реабилитационны

й комплекс 1

Рис 1 Алгоритм диагностики и лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2005 - 2007 гг в отделении торакальной хирургии ОГКБ №1 им А Н Кабанова находилось на лечении 1449 пациентов с закрытой травмой груди. Из них мужчин 1222, женщин - 227. Средний возраст мужчин составил - 33,2 лет, женщин - 32,9 , общий - 33,6 года В течение первых 6 часов с момента получения травмы доставлено 159 (10,97%) пострадавших, в течение с 7 до 24 часов - 971 (67,0%) пациентов, позже 24 часов - 319 (22,0%) пациентов С изолированной закрытой травмой груди поступило 1165 (80,4%), сочетанные повреждения имели место у 284 (19,6%)пациентов Распределение пострадавших по социальному статусу на момент поступления было следующим рабочие - 534 (36,85%), служащие -179 (12,35%), учащиеся - 23 (1,58%), неработающие — 413 (28,5%), пенсионеры и инвалиды -296 (20,42%), военнослужащие 4 (0,28%).

Распространенность признаков и клиника ДСТ у пациентов с закрытой травмой груди

Из 1449 обследованных пациентов с закрытой травмой груди было выявлено 133 пострадавших с фенотипическими признаками ДСТ, что составило 9,2% Все пациенты представлены недифференцированными формами ДСТ Совокупность критериев для постановки диагноза ДСТ позволило выделить нам из всей когорты пациентов 2 фенотипа-элерсоподобный - 28 (21%), марфаноидный - 105 (79%) Скелетопатии были установлены во всех 133 случаях Из них в 27 наблюдениях были выявлены деформации грудной клетки, в 79- деформации позвоночника В 19 случаях, встретились чистые виды деформации грудной клетки, в 48 случаях деформаций позвоночника ( в том числе прямая спина" - 15, сколиоз - 26, гиперлордоз поясничного отдела - 4, гиперкифоз - 3,) В 12 случаях указанная патология встречалась в сочетанном друг с другом виде Наиболее значимыми критериями для постановки диагноза ДСТ явились следующие преобладание астенического типа конституции (84,2%), эластоз кожи (58,6%), гипермобильность суставов (51,9%), арахнодактилия (43,6%), снижение ИМТ (41,4%), долихостеномелия (30,8%), гипотрофия мышц (28,6%), продольное и поперечное плоскостопие (18,0%), воронкообразная деформация грудной клетки (18,0%)

Частота и виды осложнений у пострадавших закрытой травмой груди, получавших традиционное лечение, с признаками и без признаков ДСТ.

Анализ полученных данных показал, что в группе пациентов с закрытой травмой груди на фоне ДСТ при традиционных методах диагностики и лечения количество пациентов с осложненным течением травматической болезни больше п=37 (82,2%), чем в группе без ДСТ п=21 (46,7%), различие достоверно (р<0,01) Частота гнойно-воспалительных осложнений в группе сравнения п=27 (60%), достоверно выше, чем в группе контроля п=12 (26,7%) р<0,05.

На первом месте в структуре самых ранних осложнений в обеих группах отмечался шок (п=5, 5,2% и п=4, 12,5%) На втором месте оказалась острая сердечнососудистая недостаточность (п=4 4,1%) в группе сравнения и (п=3 9,3%) - в группе контроля. Развитие ОРДС мы наблюдали в 2 случаях (2,1%) у пациентов с ДСТ и в 1 случае (3,1%) в группе контроля

Основную долю осложнений во втором периоде травматической болезни в группе пациентов с ДСТ составили случаи гнойных пневмоний (п=13,13,4%). В контрольной группе основную долю осложнений также составили случаи гнойных пневмоний (п=4, 12,5%), но без тенденций к деструкции легочной ткани Отмечается также увеличение частоты развития местных нагноительных процессов в группе с ДСТ, которые представлены острой эмпиемой плевры (п=4, 4,1%), как следствие свернувшегося гемоторакса (п=2, 2,1%), так и деструктивной пневмонии (п=2, 2,1%) В 2 (2,1%) случаях развилась флегмона грудной стенки после дренирования плевральной полости по поводу эмпиемы плевры, тромбофлебитом наблюдался (п=4, 4,1%), во всех случаях после катетеризации локтевых вен В контрольной группе острая эмпиема плевры имела место в 1 (3,1%) случае и была связана с деструктивной пневмонией аспирационного генеза. На фоне нарастающих местных воспалительных изменений и генерализации инфекционного процесса в исследуемой группе у 3 (3,1%) пострадавших развился сепсис, в группе контроля п=1 (3,1%) случай Обострение хронических заболеваний у пациентов с ДСТ нами наблюдалось в 4 случаях (4,1%): гнойный отит (п=1, 1,0%), пиелонефрит (п=3, 3,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (п=3, 6,7%), в группе контроля1 синусит наблюдали в п=1 (3,1%) случае, обострение хронической обструкшвной болезни легких (ХОБЛ), также в п=1 (3,1%) случае Посттравматический экссудативный плеврит имел место у 11 (11,3%) пострадавших, в 3 (3,1%) случаях серозно-геморрагического характера, и в 8 (8,62%) серозно-фибринозного. В группе контроля посттравматический экссудативный плеврит во всех случаях носил серозно-геморрагический характер и не требовал оперативного вмешательства (п=4, 12,5%) Рецидивирующий пневмоторакс диагностирован в 5(5,1%) случаев, на следующие сутки после удаления дренажей (п=2, 2,1%), через 6-7 суток у 2 (2,1%) пациентов и после плевральной пункции у 1 (1,0%), в группе контроля п=1, (1,0%) Инфаркт миокарда выявлен у 2 (2,1%) пострадавших при поступлении п=1 - с переломом грудины, и п=1 - с переломом 3-5 ребер слева. У обоих пациентов при поступлении диагностирован ушиб сердца. В группе контроля инфаркт миокарда наблюдали в п=1 (3,%) случае Так же нами наблюдался 1 (1,0%) пациент с пароксизмом мерцательной аритмии, возникшим на 6-8 сутки после травмы Ателектаз легкого наблюдали у пациентов обеих групп, которым проводилась искусственная вентиляция легких (п=1,1,0% и п=1, 3,1%) Дисбактериоз проявлялся после продолжительной антибактериальной терапии у 4 (4,1%) пациентов, в группе контроля - п=1, 3,1%. Внутриплевралыюе кровотечение, имело место у 2 (2,1%) пациентов В группе контроля внутриплевралыюе кровотечение диагностировано в п=1,3,1% случае Свернувшийся гемоторакс выявлен у 3 (3,1%) пациентов группы сравнения, по

поводу чего в п=2 (2,1%) выполнены оперативные вмешательства, в п=1 (1,0%), данное осложнение разрешено консервативными мероприятиями В группе контроля свернувшийся гемоторакс имел место в п=1 (3,1%) случае Причиной гнойного хондрита, как в группе сравнения (п=2,2,1%), так и в группе контроля (п=1, 3,1%), во всех случаях явилось нагноение эшшлевральной гематомы Тромбофлебит развился в случаях, после катетеризации локтевых вен В группе контроля в п=1 (3,1%) случае развился тромбоз наружной яремной вены, в ответ на длительное стояния катетера.

В позднем периоде травматическои болезни в группе пациентов с ДСТ основную долю осложнений составил астеновегетативный синдром п=10 (10,3%), в группе контроля п=1 (3,1%) случай. Абсцесс послеоперационного шва выявлен в 1 (1,0%) случае Абсцесс легкого в группе пострадавших с ДСТ диагностирован в п=2 (2,1%) случаях, причина формирования абсцессов явилась тяжелая деструктивная пневмония. У 1 (2,1%) пациента имел место латентно протекающий медиастинит. Отмечает на себя внимания длительный болевой синдром с эпицентром в проекции переломов ребер (п=5, 5,2%), что связано не только с прямым раздражением межреберных нервов, но и с развитием у этой категории пациентов астеновегетативного синдрома Лекарственный дерматит в п=1 (1,0%) случае у пациента с ДСТ развился на инфузию антибиотика группы фторхинолонов, и в п=1 (3,1%) случае у пострадавшего без ДСТ на цефазолин

Умерло в группе сравнения 2 (4,4%) пациента, 1 (2,2%) - от легочно-сердечной недостаточности на фоне прогрессирующей пневмонии и 1 (2,2%)

Частота и виды осложнений у пострадавших закрытой травмой груди с ДСТ, получавших лечение, согласно предлагаемому алгоритму.

На первом месте из самых ранних осложнений в основной группе также отмечался шок (п=4, 7,7%) На втором месте - острая сердечная недостаточность (п=3, 5,8%). Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) наблюдали в (п=1, 1,9%) случае Во втором периоде травматической болезни в основной группе большую долю осложнений составили случаи гнойных пневмоний (п=7, 13,5%) Местные нагноительные процессы в основной группе представлены острой эмпиемой плевры (п=2, 3,8%), как следствие деструктивной пневмонии (п=2, 3,8%) В 2 (3,8%) случаях после катетеризации локтевых вен развился тромбофлебит, и в 1 (1,9%) случае после катетеризации наружной яремной вены Сепсис в исследуемой группе наблюдался у 2 (3,8%) пострадавших. Обострения хронических заболеваний у пациентов основной группы наблюдались в 3-х случаях (5,8%), и были представлены - обострением цистита (п=2, 3,8%), хронической обструкгивной болезни легких (п=1, 1,9%) Постгравматический экссудативный плеврит имел место у 7 (13,5%) пострадавших, носил серозно-геморрагический характер в 4 (7,7%) случаях, серозно-фибринозный в 3 (5,8%) Продолжительность экссудации составила 8±2,13 суток. Рецидивирующий пневмоторакс диагностирован у 3 (5,8%) пациентов Ателектаз легкого наблюдался в 1 (1,9%) случае Дисбактериоз наблюдали у 3

(5,8%) пациентов У 1 (1,9%) пациента имело место кровотечение в правую плевральную полость, возникшее в 1-е сутки после травмы и потребовавшее экстренного оперативного вмешательства. Свернувшийся гемоторакс наблюдали у 2 (3,8%) пострадавших

Основную долю поздних осложнений в основной группе составил астеновегетативный синдром (п=6, 11,5%). Невропатия межреберного нерва выявлено у 3 (5,8%) пациентов, данное осложнение удавалось купировать только комплексными лечебными мероприятиями.

Результаты лечения

Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди без признаков дисплазии соединительной ткани Основными критериями эффективности лечения считали- наличие осложнений (в том числе гнойных) и их характер, среднее количество осложнений на одного пациента, длительность болевого синдрома, средний срок дренирования плевральной полости, сроки лечения, летальность Методики лечения в этой группе были следующими, консервативное лечение у 38 пациентов, ВТС - 1, ДПП - 9, торакотомия - 2 У пациентов в группе контроля (N=50) осложнений (в том числе гнойных) в остром периоде травматической болезни составила 4 (12,5%) (п=4), раннем - 25 (50%) (п=15) и позднем - 3 (6%) (п=2), всего - 32 (п=21).

Таблица 5

Результаты лечения пациентов с закрытой травмой груди без ДСТ

№ п/п Критерий оценки Величина

1 Количество пациентов с осложнениями 21 (46,7%)

2 Среднее количество осложнений на одного больного 0,64±0,08

3 Длительность болевого синдрома 7,96+2,89 суток

4 Средний срок дренирования плевральных полостей 4,58+2,36 суток

5 Продолжительность госпитализации 12,28±5,07 койко-дней

6 Летальность 1 (2%)

Осложнений травматической болезни в группе контроля (п=50) встретились у 21 (46,7%) пациента, всего случаев осложнений составила 32. Среднее количество осложнений иа одного больного приходилось 0,64±0,08. Длительность болевого синдрома составила 7,96+2,89 суток, шш=1 тах=16 Средний срок дренирования плевральных полостей равнялся 4,58+2,36 суткам, Ш1п=2 тах=8 Продолжительность госпитализации в исследуемой группе равнялась 12,28±5,07 койко-дней, тш=1 тах=34 Летальность составила 2% (п=1)

Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани с использованием традиционных методов диагностики и лечения

В группу сравнения вошло 45 пациентов с закрытой травмой груди с признаками ДСТ, которым использовали традиционные методы диагностики и лечения Основными критериями эффективности лечения считали наличие осложнений (в том числе гнойных) и их характер, среднее количество осложнений на одного пациента, длительность болевого синдрома, средний срок дренирования плевральной полости, сроки лечения, летальность. Методики лечения в этой группе были следующими консервативное лечение у 22 пациентов, ВТС - 2, ДПП - 17, торакотомия - 2. У пациентов в группе сравнения (N=45) осложнений в остром периоде травматической болезни составила 11 (11,3%) у п=6 пациентов, в раннем-71 (73,2%) (п= 21) и позднем- 15 (10,3%) (п=10), всего - 97 (п=37)

Таблица 6

Результаты традиционного лечения пациентов с закрытой травмой груди на

фоне ДСТ

№ п/п Критерий оценки Величина

1 Количество пациентов с осложнениями 37 (82,2%)

2 Среднее количество осложнений на одного больного 2,15±0,14

3 Длительность болевого синдрома 17,0+2,77 суток

4 Средний срок дренирования плевральных полостей 14,6+3,41 суток

5 Продолжительность госпитализации 24,6±2,34 койко-дней

6 Летальность 2 (4,4%)

Таким образом, наибольшее число осложнений в группе пациентов с закрытой травмой груди на фоне ДСТ приходится на ранний период травматической болезни Среднее количество осложнений на одного пациента по периодам травматической болезни было следующим, острый -0,24±0,05, ранний - 1,58± 0,12 , поздний - 0,3± 0,17 Осложнений травматической болезни в группе сравнения (п=45) встретились у 37 (82,2%) пациента, всего случаев осложнений составила 97 Среднее количество осложнений на одного больного приходилось 2,15±0,14 Длительность болевого синдрома составила 17,0+2,77 суток, гшп=4 тах=32 Средний срок дренирования плевральных полостей равнялся 14,6+3,41 суткам, шш=6 тах=54 Продолжительность госпитализации равнялась 24,6+2,34 койко-дней, гшп=8 тах=67. Летальность составила 4,4% (п=2) (таб 6)

Результаты лечення пациентов с закрытой травмой грудп на фопе ДСТ с применением алгоритма диагностики и лечения

У пациентов основной группы (N=45) осложнений (в том числе гнойных) в остром периоде травматической ботезни составила 6 (11,5%), (п=4), раннем - 38 (73%), (п=18) и позднем - 8 (15,4%) (п=4), всего - 52 (п=26) (Рис 7) Таким образом, наибольшее число осложнений, как и в предыдущих группах, приходится на ранний период травматической болезни Методики лечения в этой группе были следующими- консервативное лечение у 27 пациентов, ВТС - 4, ДПП - 11, торакотомия - 3 Осложнений травматической болезни в основной группе (п=45) встретились у 26 (57,8%) пациентов, всего случаев осложнений составила 52 Среднее количество осложнений на одного больного приходилось 1,16±0,11. Длительность болевого синдрома составил 8,67+3,25 суток, тт=3 тах=18 Средний срок дренирования плевральных полостей равнялся 6,11+1,41 суткам, пнп=3 тах=12

Таблица 7

Результаты лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне ДСТ

с применением алгоритма диагностики и лечения

№ п/п Критерий оценки Величина

1 Количество пациентов с осложнениями 26 (57,8%)

2 Среднее количество осложнений на одного больного 1,16±0,11

3 Длительность болевого синдрома 8,67+3,25 суток

4 Средний срок дренирования плевральных полостей 6,11+1,41 суток

5 Продолжительность госпитализации 15,98+3,06 койко-дней

6 Летальность 1 (2,2%)

Продолжительность госпитализации в исследуемой группе равнялась

15,98+3,06 койко-дней, пнп=5 тах=54 Летальность составила 2,2% (п=1)

Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне ДСТ с использованием традиционных методов лечения н предложенного алгоритма

Нами проведен анализ результатов лечения пациентов с закрытой травмой груди, которые представлены тремя группами две с признаками ДСТ основная (п=45) и сравнения (п=45) и группа контроля (п=50) без признаков ДСТ Группы сопоставимы по возрасту, полу, характеру патологии, методикам оперативного лечения, критериям оценки. Эффективность применения «Алгоритма диагностики и лечения» была отчетливой, количественные показатели изучены в ходе сравнительного

анализа 3 групп пациентов У 45 пациентов основной группы на госпитальном этапе применялся разработанный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, в остальных группах применялись традиционные методы диагностики и лечения Количество осложнений в исследуемых группах по периодам травматической болезни нами показано в табл 8. Так в основной группе 52 осложнения по всем периодам травматической болезни диагностированы у п-26 пострадавших, в группе сравнения у п=37 выявлено 97 осложнений В группе контроля количество осложнений на 21 пострадавшего составила 32, что наглядно демонстрирует отягощешюсть травматической болезни фоновой дисплазией соединительной ткани

Таблица 8

Сравнительная характеристика осложнений закрытой травмы груди по _периодам травматической болезни_

Периоды травматической болезни Количество осложнений

Группа основная п=45 Группа сравнения п=45 Группа контроля п=50

п абс % п абс % п абс %

Острый 4 6 11,5 6 11 11,3 4 4 12,5

Ранний 18 38 73,0 21 71 73,2 15 25 50,0

Поздний 4 8 15,4 10 15 10,3 2 3 6,0

Всего 26 52 37 97 21 32

На фоне лечения у пациентов основной группы количество осложнений уменьшалось по сравнению с группой сравнения и приближалось к группе контроля, что говорит об эффективности предложенного алгоритма

Таблица 9

Сравнительная характеристика результатов лечения в исследуемых группах

Критерий Группа основная п=45 Группа сравнения п=45 Группа контроля п=50

Среднее количество осложнений на одного больного 1,16±0,11 2,15+0,14 0,64+0,08

Средний срок длительности болевого синдрома 8,67+3,25 17,0+2,77 7,96+2,89

Средний срок дренирования плевральных полостей (в сутках) 6,1 Ш,41 14,6±3,41 4,58+2,36

Продолжительность госпитализации 15,98±3,06 24,6±2,34 12,28±5,07

Летальность п (%) 1 (2,2%) 2(4,4%) 1 (2%)

Как видно из таб 9, применение предложенного алгоритма обеспечивает, по сравнению с традиционным подходом, уменьшение длительности болевого синдрома с 17,0+2,77 до 8,67+3,25, длительности дренирования плевральных полостей с 14,6+3,41 до 6,11+1,41, средней продолжительности стационарного лечения с 24,6+2,34 до 15,98+3,06, количества осложнении на одного пациента с 2,15+0,14 до 1,16+0,11, летальности с 4,4% до 2,2%

Различия показателей летальности в группах основной против группы сравнения не являются достоверными. Это связано с малыми абсолютными значениями летальности в группах, и с относительно небольшим (для оценки данного показателя) объемом выборки

Выводы

1. Течение травматической болезни при закрытой травме груди существенным образом ухудшается при наличии у пациентов дисплазии соединительной ткани. Осложнения встречаются в 3 раза чаще.

2 Предложенный алгоритм, включающий раннее выявление признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов с закрытой травмой груди, определении степени выраженности проявлений ДСТ, коррекцию хирургической тактики и терапевтического лечения является легкого воспроизводимым и безопасным.

3 Применение предложенного алгоритма обеспечивает, по сравнению с традиционным подходом, уменьшение длительности болевого синдрома с 17,0+2,77 до 8,67+3,25, длительности дренирования плевральных полостей с 14,6+3,41 до 6,11+1,41, средней продолжительности стационарного лечения с 24,6+2,34 до 15,98+3,06, количества осложнений на одного пациента с 2,15+0,14 до 1,16+0,11, летальности с 4,4% до 2,2%, что свидетельствует о его эффективности

Практические рекомендации

1 У пострадавших с закрытой травмой груди необходима ранняя диагностика ДСТ, определение не только тяжести травмы, но и степени выраженности ДСТ

2 При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани дальнейшая диагностика и лечение согласно предложенному алгоритму.

3 У пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани хирургическая тактика должна быть более активной, с применением малоинвазивных технологий

4. В комплексе медикаментозных мероприятий пострадавших с закрытой травмой груди с признаками дисплазии соединительной ткани необходимо использовать препараты, улучшающие биосинтез коллагена, стимулирующие иммунитет и купирующие проявления астеновегетативного синдрома. 5 В раннем и позднем посттравматическом периодах в программу восстановительного лечения пострадавших с ДСТ необходимо обязательно включать комплекс реабилитационных мероприятий

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Течение травмы груди на фоне дисплазии соединительной ткани/ АМ.Суздальцев, ВМ. Ситникова, АС Чесноков, ЮП Никитина // Омский научный вестник.- Омск, 2006 - № 3 (37) май - июнь. - Ч. 1П. - С. 326-327.

2 Закрытая травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани/ А.М Суздальцев, МСКоржук, АС. Чесноков // Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб, 2007. - № 1 (17) Ч II - С 712.

3 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани/ А М Суздальцев, М.С. Коржук, АС Чесноков//Казанский медицинский журнал-Казань, 2007 -№5(17) Т. 88 - С 148-150

4 Травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани/ А.М Суздальцев, А С. Чесноков И Тезисы докладов 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА. - Омск, 2006. - Ч 2. - С. 416-418.

Список сокращений

N - Количество наблюдений

В ДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

ВТС - видеоторакоскопия

ДСТ - дисплазии соединительной ткани

Д1111 - дренирование плевральной полости

Жен-женщины

ЗТГ - закрытая травма груди

ЗТЖ - закрытая травма живота

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Ю1М - комплекс лечебных мероприятий

КТ - компьютерная томография

Муж-мужчины

МУЗ ОГКБ №1 - Муниципальное учрезвдение здравоохранения Омская

городская клиническая больница №1 им. Кабанова А Н.

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия

ОРДС — острый респираторный дистресс синдром

ОГК - органы грудной клетки

ОРИТ — Отделение реанимации и интенсивной терапии См -смотрите

ТО ДА - травма опорно-двигательного аппарата УЗИ - ультразвуковое исследование ФБС - фиброброЕкоскопия ЧМТ - черепно-мозговая травма ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

На правах рукописи

Суздальцев Андрей Муратович

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ НА ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14 00 27-хирургия

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2008

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 23 05.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная 11 л -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Центр полиграфии Пульсар-98 644007, г. Омск, ул Герцена, 65а, тел 24-78-67,24-27-58 www.sfko га, e-mail. pulsar@sfko ru

Актуальность проблемы

Проблема травмы груди является одной из актуальных в современной хирургии и травматологии, что обусловлено высокой летальностью до 76% при тяжелых множественных повреждениях. Причем значительный процент пострадавших - это лица трудоспособного возраста [15].

Последствия травмы груди зависят не только от механического повреждения органов и тканей, но и от фоновой патологии. Известно, что механическая травма сердца протекает тяжелее у лиц с предшествующими заболеваниями сердца [15].

В то же время комплекс осложнений травмы груди, вызванный предсуществующей патологией, ведет к удлинению сроков стационарного лечения, его реальному удорожанию, необходимости медицинской, а зачастую, и социальной реабилитации пострадавшего [16].

Широко распространенной фоновой системной патологией является дисплазия соединительной ткани (ДСТ).

В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные не только по особенностям лечебного подхода, но и по изучению осложнений и исходов травмы груди на фоне ДСТ. В то же время, широкая распространенность и вариабельность соединительнотканных дисплазий (до 50% в популяции) [43, 51, 46, 76] от легких, маловыраженных до тяжелейших синдромов (болезнь Марфана, Элерса-Данло, несовершенный остеогенез и т.д.), делают актуальным исследование течения травмы груди на ее фоне, в той или иной степени способных изменить исходы травматического воздействия.

Цель работы

Улучшение результатов лечения пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани путем применения предложенного алгоритма диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Установить особенности течения травматической болезни у пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

3. Провести сравнительную оценку эффективности разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани в сопоставлении с традиционным подходом.

Научная новизна

1. Закрытая травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется более тяжелым течением травматической болезни и большим количеством осложнений, чем без нее.

2. Тяжесть травматической болезни при закрытой травме груди определяется не только характером повреждений, но и выраженностью проявлений дисплазии соединительной ткани.

3. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения позволяет улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.

Практическая значимость работы

1. Выявлена отягощенность влияния на течение закрытой травмы груди фоновой патологии - ДСТ.

2. Создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения.

3. Использование предложенного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди при фоновой дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту

1. Травматическая болезнь у пациентов с закрытой травмой при фоновой дисплазии соединительной ткани протекает тяжелее и сопровождается в три раза большим количеством осложнений, чем без нее.

2. Предложенный алгоритм, заключающийся в ранней диагностике ДСТ, коррекции хирургической тактики и терапевтического лечения является безопасным, легко воспроизводимым и позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Течение травматической болезни при закрытой травме груди существенным образом ухудшается при наличии у пациентов дисплазии соединительной ткани. Осложнения встречаются в 3 раза чаще.

2. Предложенный алгоритм, включающий раннее выявление признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов с закрытой травмой груди, определении степени выраженности проявлений ДСТ, коррекцию хирургической тактики и терапевтического лечения является воспроизводимым и безопасным.

3. Применение предложенного алгоритма обеспечивает, по сравнению с традиционным подходом, уменьшение длительности болевого синдрома с 17,0+2,77 до 8,67+3,25, длительности дренирования плевральных полостей с 14,6+3,41 до 6,11+1,41, средней продолжительности стационарного лечения с 24,6+2,34 до 15,98+3,06, количества осложнений на одного пациента с 2,15+0,14 до 1,16+0,11, летальности с 4,4% до 2,2%, что свидетельствует о его эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с закрытой травмой груди необходима ранняя диагностика ДСТ, определение не только тяжести травмы, но и степени выраженности ДСТ.

2. При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани дальнейшая диагностика и лечение согласно предложенному алгоритму.

3. У пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани хирургическая тактика должна быть более активной, с применением малоинвазивных технологий.

4. В комплексе медикаментозных мероприятий пострадавших с закрытой травмой груди с признаками дисплазии соединительной ткани необходимо использовать препараты, улучшающие биосинтез коллагена, стимулирующие иммунитет и купирующие проявления астеновегетативного синдрома.

5. В раннем и позднем посттравматическом периодах в программу восстановительного лечения пострадавших с ДСТ необходимо обязательно включать комплекс реабилитационных мероприятий.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Автор выражает глубокую признательность научным руководителям доктору медицинских наук М.С. Коржу к, доктору медицинских наук, профессору, заведующей кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии И.А. Викторовой, заведующему кафедрой общей хирургии Омской Государственной Медицинской Академии, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору К.К. Козлову; официальным оппонентам: доктору медицинских наук, профессору, заведующей кафедрой внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования Омской Государственной Медицинской Академии Г.И. Нечаевой и доктору медицинских наук, профессору В.А. Самойлову; главному врачу МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору В.В. Мамонтову; заведующей торакальным отделением МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., к.м.н. В.М. Ситниковой и всему коллективу отделения; сотрудникам лабораторий МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. за ценные теоретические и методические рекомендации, а так же моральную поддержку и практическую помощь.