Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лучевые осложнения у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне дисплозии соединительной ткани (стоматологическиеаспекты, профилактика и лечение)

003486509

На правах рукописи

АХМЕТЯНОВ Артур Шамильевич

ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

(Стоматологические аспекты, профилактика и лечение)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -2009

003486509

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент

Сулимов Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Железный Павел Александрович

(Новосибирский государственный медицинский университет)

Доктор медицинских наук, профессор Ямашев Ильгиз Гарифовнч

(ГОУ ВПО «Институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития г. Чебоксары).

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург)

Защита состоится « 3 » 2009 г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.065.02 ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Адрес: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан« » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

^^-^У^чЗ_В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важное место в лечении больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) занимает лучевая терапия (ЛТ), которая является составляющей сочетанного лечения, или же входит в комбинированный и комплексный методы.

Терапевтической основой использования ионизирующего излучения (ИИ) в клинической практике является наличие градиента радиочувствительности между здоровыми тканями и тканями опухоли.

К сожалению, даже самая современная система планирования JIT не исключает риска лучевого повреждения здоровых тканей, находящихся по соседству с опухолью, что, прежде всего, связано с незначительной величиной градиента радиочувствительности, который весьма легко нарушается при малейших отклонениях в биологической системе, что в свою очередь может объясняться индивидуальными особенностями различных людей (Канаев B.C., 2003; Довгаль А.Ю., Важе-нин A.B.,2005). Местные лучевые повреждения развиваются в результате воздействия ионизирующего излучения в дозах, превышающих толерантную для облученных тканей. Длительно персистирующий комплекс радиологических нарушений в конечном итоге приводит к разрастанию соединительной ткани с образованием рубцовых полей (Бар-дычев М.С.,1976, 1982, 1985; Важенин A.B., 2002; Le Blanc M., Giri P.G.S. et al., 1998). R. Rudolph и J. V.Berg (1988) считают основным пусковым механизмом в процессе развития лучевых осложнений (JIO) повреждение фибробластов, которые являются основным структурным элементом соединительной ткани.

Большое значение в возникновении поздних JIO имеет сосудистый фактор. Ключевым моментом является прямое повреждения эндотелия мелких сосудов (Casarett, 1968). Кроме того, систему кровоснабжения 4JIO, к сожалению, приходится нарушать врачу-хирургу при выполнении лимфо-диссекции..

Постлучевые изменения в костной ткани характеризуются сужением мелких сосудов вплоть до их полной облитерации, гибелью остеобластов, нарушением взаимоотношений остеобластов и остеокластов, нарастающей гипоксией тканей, что обусловливает развитие дистрофических процессов и необратимых изменений в кости (М.С. Бардычев., 1991; А.И. Неробеев 1988; Привалов A.B., Важенин A.B. 2002; Aitasalo, Aro 1986). Т.о., ионизирующее излучение повреждает все стороны регенераторного процесса, обусловливая необратимость или слабую обратимость лучевых повреждений клеток и тканей.

В литературе практически отсутствуют данные о проведении JIT и ее осложнениях у лиц с дисплазией (ДСТ). Имеются лишь теоретические представления об изменении первичной структуры коллагена и снижении регенераторных потенций кости при ДСТ.

Все вышеизложенное диктует необходимость изучения особенностей реакции облученных тканей у лиц с мезенхимальной дисплазией для разработки методов профилактики и лечения JIO.

Цель исследования: Оптимизировать методы профилактики и лечения лучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне ДСТ.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ осложнений после лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки органов полости рта за 1993 - 2003 гг.

2. Провести сравнительную оценку развития постлучевых осложнений у больных злокачественными образованиями полости рта на фоне ДСТ и без таковой.

3. Изучить влияние степени выраженности дисплазии соединительной ткани на тяжесть течения лучевых осложнений.

4. Изучить характер местных лучевых повреждений органов и тканей полости рта и иммунных расстройств у больных с ДСТ после лучевой терапии.

5. Разработать и обосновать комплекс мероприятий для профилактики и лечения местных лучевых повреждений.

Научная новизна работы: На основании комплексного исследования доказана роль дисплазии соединительной ткани в возникновении постлучевых осложнений у больных злокачественными опухолями че-шостно-лицевой области. Впервые установлено влияние степени тяжести дисплазии соединительной ткани на характер течения и возникновение постлучевых осложнений ЧЛО. Проведена оценка прогностической значимости диспластикозависимых признаков для течения раневого процесса при радикальном лечении больных злокачественными опухолями ЧЛО и их осложнений. Предложен алгоритм лечебных и профилактических мероприятий, направленных на сокращение числа лучевых осложнений и улучшение результатов их лечения.

Практическая значимость работы: Выделение из числа больных ЗНО ЧЛО пациентов с диспластикозависимыми изменениями позволяет очертить круг лиц с высокой вероятностью развития поздних лучевых осложнений при радикальном лечении злокачественных опухолей ЧЛО. Разработаны профилактические мероприятия, позволяющие в группе

риска уменьшить число возможных осложнений. Предложенный способ лечения позволяет добиться улучшения результатов лечения наиболее тяжелой формы местных лучевых осложнений - радиоостеомиели-та.Результаты проведенного исследования могут быть использованы органами практического здравоохранения при проведении лучевой терапии у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лидевой области.

Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОмГМА и применяются в работе врачей-онкологов БУЗОО КОД (г. Омск).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисплазия соединительной ткани является фактором, способствующим развитию постлучевых осложнений и предопределяющим характер их течения, при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области.

2. Предложенные профилактические и лечебные мероприятия позволяют снизить частоту лучевых осложнений и повысить эффективность лечения онкостоматологических больных.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на I международном симпозиуме пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997), всероссийской научно -практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Чита, 1998), VI Русско-японском международном медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» (Хабаровск, 1998), Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» (Челябинск, 2005), I конференции с международным участием «Инновация в медицине: Наука - практике» (Казань, 2007), научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской стоматологической поликлиники. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Удэ, 2007) и заслушаны на расширенном заседании сотрудников стоматологических кафедр ОГМА (г. Омск, 2009 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 в журналах по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает

5

221 источников, из которых 154 на русском языке и 67 - на иностранном.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе 2-го хирургического отделения БУЗОО КОД (г.Омск). Для решения поставленных задач в 1993-2003гг. проведено ретроспективное исследование 165 больных ЗНО ЧЛО, возрасте от 45 до 65 лет. Всем больным в ООД проводилась лучевая терапия: в плане комбинированного лечения - 115 и сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте - 50 человек.

Для определения роли ДСТ в возникновении постлучевых осложнений, а также с целью разработки мер их профилактики и лечения в 2003-2008 гг. нами проведено проспективное исследование 153 больных.

План проводимых в ходе выполнения диссертационной работы исследований представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Схема диссертационной работы. 6

Критерии включения: больные злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (с локализацией в орофациальной зоне); пол - мужской; возраст - 45-65 лет; всем больным проведено комбинированное лечение, включавшее лучевую терапию.

Критерии исключения: больные системными заболеваниями соединительной ткани и синдромными формами дисплазии соединительной ткани; больные с декомпенсированными соматическими заболеваниями; больные сахарным диабетом; больные, злоупотреблявшие алкоголем, и наркоманы; больные с диагностированными рецидивами опухолей; больные, не давшие информированного согласия на включение в исследование; больные, прервавшие лечение или не выполняющие врачебных рекомендаций; больные с инфекционными заболеваниями.

Диагностика дисплазии соединительной ткани

Выявление дисплазии соединительной ткани базировалось на клинических и параклинических методах исследования.

Клиническая часть обследования включала сбор анамнеза с целью выявления жалоб со стороны зубочешостного, опорно-двигательного аппаратов и внутренних органов. При физическом обследовании особое внимание уделялось обнаружению и оценке признаков дисплазии соединительной ткани (астеническое телосложение, дефицит массы тела при снижении индекса Варги менее 1.7, долихостеномелия по соотношению кисть/рост, стопаУрост, верхний сегмент/нижний сегмент, разность (размах рук - рост) [Roman M.J., et. al., 1989], степень воронкообразной деформации грудной клетки по Кондрашину Н.И. [1968], Gizycka I. [1962], степень килевидной деформации грудной клетки по Баирову Г.А. и Фокину A.A. [1984], степень искривления позвоночника по Чаклину В.Д., а также рентгенологический метод Коббса. Арахно-дактилия определялась с помощью теста большого пальца, теста запястья, метакарпального индекса. Мобильность суставов оценивалась по методике Beighton P., Horan F. [1969]. Продольное плоскостопие оценивалось методом Фридлянда. Поперечное плоскостопие, отклонение 1 пальца стопы кнаружи (hallux valgus), полая стопа диагностировались по рекомендациям Юмашева Г.И. [1983]. Малые аномалии развития оценивались в соответствии с рекомендациями Гофмана О.М. [1987]. Для оценки выраженности ДСТ нами использовался диагностический алгоритм, разработанный на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА. Достижения диагностического порога «+ 17» свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыраженной

ДСТ. Если сумма ДК достигала «+23», то делалось заключение: «выраженная ДСТ».

Выявление синдромных форм диеппазии соединительной ткани (ДСТ)

Для диагностики хромосомных и генетических синдромов и дифференцирования их от несиндромных форм дисплазии соединительной ткани использовали пакет программ «Диаген», разработанный на основе литературных данных по наследственной патологии. Пациенты, у которых было заподозрено наличие одного из наследственных синдромов, в исследование не включались и направлялись в медико-генетическую консультацию.

Клинические методы оценки стоматологического статуса

Стоматологическое обследование проводилось по общепринятой методике (анамнез, осмотр, зондирование, рентгенографическое исследование). У всех обследованных выявлялось и фиксировалось в каргах локализация кариозных полостей, пломб, удалённых зубов, некариозных поражений. У всех обследованных определяли индекс гигиены полости рта (Creene u Vermillion, 1964), индекс РМА в модификации Parma (1960), PI (Рассел, 1967), индекс КПУ.

Клинические методы оценки состояния местных тканей

Для выявления постлучевых осложнений у больного выясняли наличие жалоб на сухость в полости рта; болезненность в проекции больших слюнных желез; боли, жжение в слизистой оболочке полости рта (СОПР); нарушение речи и снижение способности к общению; нарушение пережевывания и приема пищи.

При внешнем осмотре обращали внимание на область воздействия лучевой терапии: припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов; сухость слизистой оболочки полости рта; бледность слизистой оболочки; гиперемия слизистой оболочки; нарушение целостности покровных тканей; сгущение слюны. При пальпации определяли напряжение и болезненность мягких тканей.

Методы лабораторной диагностики

Оценку иммунного статуса у больных злокачественными новообразованиями проводили при помощи стандартизированных методик. В периферической крови определялось общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула. Функция фагоцитоза оценивалась по величине

фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и индекса завершенности фагоцитоза, НСТ-теста. Гуморальное звено иммунитета оценивали по содержанию основных классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, lgA-Определяли циркулирующие иммунные комплексы; активность комплемента; бактерицидную активность сыворотки крови. Оценивали фенотипического состава лимфоцитов периферической крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (НПО «Препарат», г. Нижний Новгород) к следующим детерминантам: CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95, HLA DR.

Концентрацию ИЛ-ip, ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА с использованием тест-системы ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Содержание острофазного белка - лактоферрина исследовали методом ИФА при помощи набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Определяли содержание эликтролитов крови (кальций фосфор), активность щелочной фосфатазы, суточную экскрецию оксипролина.

Методы лучевой диагностики

Оценку состояния костной ткани челюстных костей проводили при помощи рентгенологических методов исследования - рентгенографии челюстных костей в прямой и боковых проекциях, ортопантомо-графии, томографии.

Электрофизиологические методы

Для оценки нарушений кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне операции выполнялись электрофизиологические (инструментальные) исследования. Использовались неинвазивные методики: ультроз-вуковая сонография и допплерография. Ультразвуковое исследование сосудов реципиентной области проводилось на диагностической установке «Aloca» (Япония) с использованием датчика с частотой сигнала 8 МГц.

Статистические методы

Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows .

На первом этапе анализа количественных данных проводили определение вида их распределения. Для сравнения групп использовались непараметрические методы.

Для сравнения по количественным признакам трех независимых групп и более применялся непараметрический метод сравнения

ANOVA (one-way analysis of variance) Краскела-Уоллиса и медианный тест. При получении результата р<0,05 проводилось парное сравнение с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони при оценке значения р. Для выявления межгрупповых различий по лабораторным признакам использовался точный метод Фишера, критерий х2- Для обнаружения корреляционных связей между клиническими и иммунологическими признаками применялся коэффициент корреляции Спирмена. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ постлучевых осложнений у больных злокачественными опухолями ЧЛО за 1993-2003 гг.

Проанализированы результаты лечения 165 больных мужского пола плоскоклеточным раком языка и дна полости рта, которым проводилась ЛТ в плане комбинировано«) лечения и сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте. ЛТ в плане комбинированного лечения проведена 115 пациентам, внутритканевая в сочетании с дистанционной g-терапией - 50. Внутритканевое облучение осуществляли штырьковыми источниками бОСо (86). Суммарные очаговые дозы при комбинированном лечении составляли от 40 до 60 Гр, при сочетанном - от 70 до 80 Гр. Диагноз ЛО тканей ставили на основании характерной клинической картины, а также данпых рентгенологического и морфологического исследований.

Таблица 1.

Зависимость частоты лучевых повреждений органов полости рта от размеров первичной опухоли и метода лечения

Раз- Число Метод лечения Осложнения

мер боль- Внутритканевое Лучевая Лучевые Радионек-

опухо- ных облучение + терапия в плане язвы роз + лу-

ли g-терапия комбинированного лечения чевая язва

Т1 9/43 7/32 2/5 5 4

Т2 16/35 4/9 12/35 11 5

ТЗ 20/87 5/9 15/75 12 8

Всего 45/165 16/50 29/115 28 17

Примечание. В числителе — число больных с лучевыми осложнениями, в знаменателе - общее число больных.

После сочетанной JIT осложнения отмечены у 32% больных, а после комбинированного лечения - у 25,2% человек.

Клиническая картина лучевых повреждений органов полости рта после внутритканевого воздействия (сочетанная лучевая терапия) существенно отличалась от таковой после комбинированного лечения. JIO после сочетанного облучения наблюдались чаще, чем при комбинированном лечении. В целом, JIO после комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных ЗНО 4JIO развились в 27,3 % случаев, имели разную степень выраженности - от легкой (1 степени) до тяжелой (3 степени) и являются актуальной проблемой стоматологии и онкологии, требующей дальнейшего изучения и изыскания путей ее решения.

Влияние ДСТ на риск развития лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями 4JIO

Для определения роли ДСТ в возникновении ЛО нами было обследовано 153 пациента в возрасте от 45 до 65 лет, которым было проведено лучевое лечение по поводу ЗНО орофациальной зоны, осложнившееся лучевыми реакциями и ЛО.

В ходе обследования у всех больных выявлялись фенотипические признаки ДСТ, оценивались стоматологический статус и состояние местных тканей в зоне облучения. Лица, набравшие сумму в 17 баллов, отнесены в группу 1 - больные с ДСТ. Лица, набравшие менее 17 баллов, отнесены в группу 2 (группа контроля) - без дисплазии соединительной ткани. Проведена сравнительная оценка возникновения лучевых реакций и ЛО в обеих исследуемых группах.

В обеих группах больных - с ранними лучевыми реакциями и ЛО -обнаруживались внешние признаки, характерные для ДСТ, и малые аномалии развития, а именно: деформация грудной клетки I степени в 2,6 % и 31,6%, сколиоз позвоночника у 7,8 % и 63,2%, продольное плоскостопие у 5,3 и 21,1 % обследованных соответственно. В группе больных с лучевыми реакциями порог 17 баллов преодолели 3,48%, тогда как в группе больных с ЛО - 89,47%.

Всего при обследовании больных выявлено 38 человек, преодолевших порог +17 баллов; они были отнесены к 1 группе. 115 человек были отнесены к контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2.

Лучевые реакции и лучевые осложнения у лиц с ДСТ и без таковой

Лучевые реакции (п) Лучевые реакции (%) Лучевые осложнения (п) Лучевые осложнения (%) Всего

Группа 1 4 10,53 34 89,47 38

Группа 2 111 96,52 4 3,48 115

В группе больных с ДСТ лучевые осложнения встречались несоизмеримо чаще, чем в группе контроля. В целом, лучевые осложнения встречаются у 24,84% больных (38 из 153), перенесших лучевую терапию, большинство из них приходится на больных с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани.

На основании проведенного исследования выявлены корреляционные взаимосвязи, позволяющие утверждать, что дисплазия соединительной ткани является фактором, способствующим развитию лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, перенесших комбинированное и сочетанное лучевое лечение.

Влияние ДСТ на характер течения лучевых осложнений

Для оценки возможности прогнозирования ЛО нами проведено сопоставление степени выраженности дисплазии соединительной ткани и тяжести ЛО. В зависимости от клинического течения все лучевые осложнения были подразделены на 3 степени тяжести. К 3 степени были отнесены больные с лучевым остеомиелитом.

Таблица 3.

Внешние признаки ДСТ в группах обследованных с лучевыми

осложнениями

Признак Частота внешних признаков ДСТ и малых аномалий развития

Группа 1.1. (N=13) Группа 1.2. (N=8) Группа 1.3. (N=13)

1. Деформация грудной клетки I, II, III степени 7,69 25,0 46,15

2. Сколиоз позвоночника синдром «прямая спина», кифосколиоз и др. 7,69 50,0 61,54

3. Астенический тип конституции 30,77 62,5 84,66

4. Продольн, плоскостопие 7,69 37,5 46,15

5. Умеренная гипермобильность суставов 38,46 37,5 53,85

6. Арахнодактилия 7,69 12,5 15,34

7. Долихостеномелия. 38,46 37,5 61,54

8. Индекс Варга <1,5. 38,46 62,5 100

Сумма диагностистиче-ских коэффициентов (ДК) - средняя (М±м) 22,23+1,56 26,14+2,11 48,56+2,98

Как следует из таблицы, наибольшая сумма диагностических коэффициентов набрана больными группы 1.3 с 3-ей (тяжелой) степенью лучевых осложнений, а наименьшая - больными группы 1.1с 1-ой (легкой) степенью. Т.о., тяжесть течения лучевых осложнений коррелирует со степенью выраженности диспластических проявлений: чем больше фенотипических признаков мезенхималыюй дисплазии выявлено у больного, тем более тяжелое течение приобретают возникающие лучевые осложнения.

Влияние режима фракционирования лучевой терапии на развитие лучевых осложнений у лиц с ДСТ

Всем больным проводилось фракционирование JIT. Было выбрано 3 режима фракционирования: ежедневно по ЗГр (27 человек), ежедневно по 2 Гр (92 человека) и ежедневно 1,2Гр утром и 1,2 Гр вечером (34 человека). Суммарная доза составила 45-50 Гр. Развитие JIO сопоставлено с режимом фракционирования ЛТ в группах больных с признаками ДСТ и у лиц без таковой .

Таблица 4.

Частота ДО в зависимости от режима фракционирования JIT

Режим фракционирования

ЗГр 2 Гр 1,2+1,2 Гр Всего

Группа 1 5 20 13 38

(с ДСТ)

ЛОсДСТ 5 19 10 34

100% 95% 76,92 8,47%

Группа 2 22 72 21 115

(без ДСТ)

ЛОбез 2 2 0 4

ДСТ 9,09% 2,78% 0% 3,48%

При повышении однократной дозы облучения риск развития ЛО увеличивается. В режиме гиперфракционирования этот показатель был существенно меньше. Снижение же разовой дозы облучения с 3 до 2 Гр уменьшило частоту осложнений в группе больных с ДСТ незначительно. В то же время, во 2-ой группе существенным оказалось снижение частоты лучевых осложнений при уменьшении разовой дозы с 3 до 2 Гр. Значимого эффекта от дальнейшего дробления лучевой нагрузки зарегистрировано не было. Т.о., полученные результаты свидетельствуют, что для снижения частоты ЛО при лечении больных ЗНО ЧЛО на фоне ДСТ целесообразно проведение ЛТ в режиме гиперфракционирования.

Характеристика состояния органов полости рта и иммунного статуса у лиц с ДСТ до и после проведения лучевой терапии

У всех больных с ДСТ (группа 1, п=38) проведено обследование состояния органов и тканей полости рта до начала лучевой терапии, непосредственно после ее окончания и через 1 год. Ранняя, в течение первых недель после ЛТ реакция тканей на облучение у диспластиков характеризуется выраженными воспалительными проявлениями, функциональными расстройствами, выраженным болевым синдромом.

При исследовании стоматологического статуса через 1 год после ЛТ больных ЗНО СОПР на фоне ДСТ наибольшие изменения были зарегистрированы в пародонте и твердых тканях зубов. После проведения ЛТ поражения пародонта приобретают преимущественно воспалительный характер (табл. 5).

Таблица 5.

Составная тканей пародонта у лиц с ДСТ до н после противоопухолевого лечения

Изучаемые показатели Значения изучаемых показателей у лиц с ДСТ

Лица с ДСТ, до лечения Лица с ДСТ, после лечения

РМА (в %) 28,13±1,51 35,68±1,16 р<0,01

Р 1 (Рассела) 3,69±1,23 4,75+1,41 р<0,001

При осмотре полости рта обращает внимание неудовлетворительное состояние последней, а именно: сухость полости рта, наличие обильных

мягких и твердых зубных отложений, свидетельствующих о гипосали-вации. Со стороны твердых тканей зубов отмечалась деминерализация в виде образования полостей с быстро прогрессирующим кариесом.

Таблица 6.

Сравнительна характеристика основных показателей состояния органов и тканей полости рта у больных до и после лучевой терапии

Изучаемые показатели Значения показателей для исследуемых групп больных (М ± т, Р)

Без ДСТ С ДСТ

Индекс КПУ до лечения 9,65 ±0,26 12,56 ±0,41

после лечения 14,89 ±0,21 * 17,32 ±0,22*

Индекс гигиены ИГ (баллы) до лечения 2,8 ±0,94 3,44±1,37

после лечения 3,34 ±1,32 * 3,58 ±1,44**

Примечание: *- различие показателей в строках "до лечения" и "после лечения" статистически значимо (Р < 0,05); ** - различие показа гелей в строках "до лечения" и "после лечения" статистически значимо (Р < 0,01); *** - различие показателей в строках "до лечения" и "после лечения" статистически значимо (Р <0,001);

Для оценки влияния лучевой терапии на состояние иммунитета нами были обследованы больные ЗНО губ и полости рта: 97 человек -без признаков ДСТ и 61 больной с ДСТ. Группу контроля составили здоровые лица (30 человек), сопоставимые по поло-возрастным характеристикам с исследуемыми группами.

В периферической крови больных ЗНО СОПР с признаками ДСТ (табл. 12) прослеживается тенденция к большему снижению показателей иммунной защиты, чем у больных без признаков ДСТ. Наблюдается достоверное снижение уровня на 15% (р<0,05) и содержания - в 1,7 раза (р<0,05) лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. При оценке Т-клеточного звена отмечается статистически значимое снижение уровня лимфоцитов с фенотипом СЭЗ+ на 29% (р<0,01), уровня субпопуляции цитотоксических лимфоцитов на 10% (р<0,05), прослеживается тенденция к снижению уровня С04+-клеток.

При оценке неспецифической защиты также выявлено достоверное снижение содержания лизоцима крови в 1,8 раза (р<0,05). При исследовании фагоцитарного звена установлено статистически значимое

снижение фагоцитарного индекса - на 47,5% (р<0,01), фагоцитарного числа - в 1,6 раза (р<0,05). Повышено содержание комплемента. На этом фоне происходит накопление ЦИК. При оценке гуморального звена иммунитета выявлено повышение содержания иммуноглобулинов всех классов. Анализ иммунологических показателей ротовой жидкости больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта с признаками ДСТ выявил следующее: наблюдается более выраженный, чем у больных без признаков ДСТ, рост содержания ^А (0,45 и 0,33 г/л) и (0,46 и 0,38 г/л соответственно). Повышение б^А может носить компенсаторный характер. Содержание лизоцима слюны также было достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Проведенные исследования показали, что иммунный статус больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта с признаками ДСТ характеризуется более глубокими изменениями в Т-клеточном звене и неспецифической защите. Это создает предпосылки для развития инфекционных процессов различного генеза, что и сопровождается активацией гуморального звена иммунитета.

Лечение поздних лучевых осложнений у лиц с дисплазией

соединительной ткани

Нами проведено комплексное обследование 34 больных ЗНО ЧЛО с ДСТ. Все больные прошли курс комбинированного лечения. У 13 больных диагностирован лучевой остеомиелит. В плане предоперационной подготовки у них проведено исследование регионарной гемодинамики. Использовались неинвазивные методики: ультразвуковая соно-графия и допплерография. Дуплексное УЗИ-исследование основных ветвей, кровоснабжающих челюсти, показало, что у большинства пациентов явно прослеживались склеротические изменения в сосудах: отмечалось снижение резистентности с выраженными признаками спаз-мирования сосудов и со значительным снижением скорости кровотока. Выявлена тенденция к ухудшению микроциркуляции в нижней челюсти после лучевой терапии у больных с ДСТ обусловлена с одной стороны, анатомическими особенностями строения нижней челюсти, а с другой -повреждением капилляров ионизирующим излучением.

При лечении больных с лучевым остеомиелитом (13 болышх) мы применили операцию секвестрэктомию или сегментарную резекцию нижней челюсти с последующим замещением дефекта методом аутопластики комплексов ткани с наложением микрососудистых анастомозов. В пред- и послеоперационном периоде с целью санации очага местно проводили фонофорез 25% раствора диметилсульфоксида (ДМСО).

Для улучшения трофики оперированных тканей и профилактики инфекционных осложнений мы применили озонированный физиологический раствор хлорида натрия (ОФР), содержащий озон в концентрации 4-5 мг/л (с момента поступления больному проводили аппликации на очаг поражения ОФР; во время хирургического вмешательства, по завершению секвестрэктомии и санации дефекта, операционное поле орошали ОФР в количестве до 500 мл. Общее применение озона заключалось во внутривенной капельной инфузии 500 мл ОФР1 во время операции и ежедневно в той же дозе в течение предоперационного периода и 3-5 суток после операции.

Все больные (п=13) были разделены на 2 группы, идентичные по возрасту, общесоматическому статусу и характеру местных проявлений. Основную группу (группа 1.3.2) составили 7 человек, в комплексное лечение которых было включено применение озонированного раствора. Контрольная груша больных (группа 1.3.1) получала стандартное медикаментозное лечения без включения озонотерапии.

После проведения комплексного лечения с включением озонотерапии у больных с ЛО нормализация клинических показателей проходила быстрее, чем в контрольной группе (табл. 7).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика клинических показателей у больных с лучевым остеомиелитом, проходивших в предоперационном периоде комплексное лечение традиционным методом н с включением озонотерапии

1 2 3 4 5 6

Группа 1.3.1 п=6 4,62+0,31 6,39+0,87 6,82+0,32 5,84+0,67 6,52+0,42 8,86+1,22

Группа 1.3.2 п=7 2,44+0,24 5,34+0,76 3,01+0,22 3,12+0,32 3,88+0,34 7,82+0,86

р< 0,05 р> 0,05 р< 0,05 р< 0,05 р< 0,05 р>0,05

1 - сроки регресса гиперемии кожи

2 - сроки исчезновения болезненности

3 - сроки регресса инфильтрации краев лучевой язвы

4 - сроки очищения язвы от некротических масс

5 - сроки прекращения гнойной экссудации

6 - сроки появления грануляционной ткани

Оценка влияния озонотерапии исходы лечения больных с лучевым остеомиелитом на фоне ДСТ осуществлялась по таким критериям как частота расхождения швов, краевой некроз, замедленная регенерация, фиброз, эстетические и функциональные нарушения. Несмотря на то, что абсолютные цифры свидетельствуют об эффективности использования ОФР в послеоперационном периоде, статистически значимых различий между исследуемыми группами при р<0,05 выявить не удалось. Это объясняется, на наш взгляд, малым числом наблюдений. Таким образом, использование озонотерапии в комплексном лечении больных с поздними лучевыми повреждениями оказывает клинически значимый положительный эффект, проявляющийся в снижении риска реинфицирования и развития местных осложнений в виде нарушений в микроциркуляторном русле и краевого некроза лоскута.

Подводя итог проведенной работы, можно констатировать, что дисплазия соединительной ткани в значительной мере предопределяет развитие осложнений лучевой терапии и диктует необходимость взвешенного прогнозирования и избирательного подхода при составлении плана лечения онкостоматологических больпых.

ВЫВОДЫ

1. Лучевые осложнения после комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных злокачественными опухолями ЧЛО развиваются в значительной части случаев (по нашим данным - у 27,3 % больных), имеют разную степень выраженности и являются актуальной проблемой онкостоматологии, требующей дальнейшего изучения и изыскания путей решения.

2. Дисплазия соединительной ткани является важным фактором, способствующим развитию лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, перенесших комбинированное и сочетанное лучевое лечение.

3. Дисплазия соединительной ткани в значительной мере определяет тяжесть течения лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: чем больше фенотипических признаков мезенхимальной дисплазии выявлено у больного, тем более тяжелое течение приобретают возникающие лучевые осложнения.

4. Лучевая терапия оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку и органы полости рта больных, более выраженное у лиц с дисплазией соединительной ткани. У данной группы больных реакция тканей на облучение характеризуется выраженными воспалительными явлениями слизистой оболочки полости рта и функциональными рас-

стройствами, выраженным болевым синдромом. Через 1 год после комбинированного лечения наибольшие изменения отмечаются в пародон-те и твердых тканях зубов: формируется симптомокомплекс, включающий в себя ухудшение гигиенического состояния полости рта; высокую активность кариозного процесса; некариозные поражения эмали; воспалительные и атрофические изменения в тканях пародонта.

5. Иммунный статус у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне ДСТ, перенесших лучевую терапию, характеризуется глубокими изменениями в Т-клеточном звене и неспецифической защите, что создает предпосылки для развития инфекционных процессов различного генеза и сопровождается активацией гуморального звена иммунитета.

6. Предложенные профилактические мероприятия (проведение лучевой терапии в режиме гиперфракционирования, удаление всех зубов нижней челюсти, входящих в зону предстоящего облучения) снижают частоту лучевых осложнений при лечении больных злокачественными опухолями ЧЛО на фоне ДСТ. Включение озонированного изотонического раствора хлорида натрия в комплексное лечение больных радиоостеомиелитом на фоне ДСТ ускоряет подготовку к хирургическому этапу, снижает риск местных осложнений в виде нарушений микроциркуляции и краевого некроза лоскута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области необходимо уделять внимание обнаружению признаков дисплазии соединительной ткани. Лиц с дисплази-ей соединительной ткани следует рассматривать как группу риска по развитию постлучевых осложнений.

2. С целью профилактики радиоостеомиелита после комбинированного лечения больных злокачественными опухолями ЧЛО на фоне ДСТ необходимо проводить санацию полости рта; за 10-14 дней до проведения курса лучевой терапии рекомендуется удаление всех зубов нижней челюсти, входящих в зону предстоящего облучения, с одномоментным тщательным ушиванием слизистой оболочки и изоляцией костной ткани от полости рта.

3. Для снижения частоты лучевых осложнений при лечении больных злокачественными опухолями ЧЛО на фоне ДСТ рекомендуется проведение лучевой терапии в режиме гиперфракционирования.

4. При лечении больных лучевым остеомиелитом в комплекс консервативных мероприятий рекомендуем включать курс пред-, интра- и

послеоперационных инфузий озонированного физиологического раствора хлорида натрия, а также аппликации этого раствора на очаг поражения до операции и на аутотрансплантат комплекса тканей на микрососудистых анастамозах - после операции.

5. При проведении санации полости рта у лиц с ДСТ, получивших лучевую нагрузку, мы рекомендуем отказаться от терапевтического лечения зубов с деструктивными формами периодонтита и прибегнуть к удалению таких зубов. Лунки удаленных зубов необходимо обрабатывать растворами антисептиков и ушивать наглухо. Вмешательства на надкостнице следует проводить с максимальной бережливостью, помня о нарушенном кровоснабжении челюсти.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта / В.П. Конев, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов, В.А. Французов // Журнал Стоматология. - 1996. -Специальный выпуск. - С. 79-80.

2. Пластика артеризиованным островным лоскутом, послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта / П.И. Ивасенко, А.Ф. Сулимов, Н.М. Дюрягин, А.Ш. Ахметянов, В.А. Французов// Материалы I международного симпозиума пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - Москва, 1997. - С. 193-194.

3. Осложнения комбинированного лечения рака нижней губы и органов полости рта / А.Ф. Сулимов, В.А Французов, Б.Ц. Нимаев, А.Ш. Ахметянов // Материалы всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». - Чита, 1998. -С. 87-88.

4. Пластика артеризированным островным лоскутом, послеоперационных дефектов мягких тканей полости рта / А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов, В.А Французов, Б.Ц. Нимаев // VI Русско-японский международный медицинский симпозиум «Актуальные проблемы стоматологии». - Хабаровск, 1998. - С. 94.

5. Профилактика гнойно-септических осложнений при лечении больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области с врожденной патологией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов, В.А Французов // Сборник трудов, посвященный 75-летию проф. Мишенькина Н.В. - Омск, 2004 - С. 8890.

6. Сравнительная оценка методов лечения остеорадионекроза у больных с дисплазией соединительной ткани / М.Л. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения». - Челябинск, 2005. - С. 4.

7. Развитие остеорадионекроза нижней челюсти после лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области у лиц с дисплазией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, M.JI. Перлухин, А.Ш. Ахметянов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения». -Челябинск, 2005. - С. 48-49.

8. Клинико-морфологическая характеристика остеорадионекроза нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович, M.JI. Перлухин, А.Ш. Ахметянов // Материалы научно-практической конференции. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения». - Улан-Уде, 2007. - С. 171-174.

9. Возникновение иммунной дисфункции у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта / А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович, А.Ш. Ахметянов, М.Л. Перлухин, H.H. Кошелева // Материалы научно-практической конференции. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения». - Улан-Уде, 2007. - С. 161-165

10. Устранение дефектов челюстно-лицевой области после хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных образований / А.Ф. Сулимов, А.Ш., М.Л. Перлухин, Ахметянов // Сборник научных трудов. «Омской научной школе стоматологов 50 лет». - Омск, 2007. - С. 181-184.

11. Влияние одонтогенной инфекции на развитие остеорадионекроза нижней челюсти после комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области у лиц с дисплазией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов, М.Л. Перлухин, М.Л. Перлухин, H.H. Кошелева // Сборник научных трудов. «Омской научной школе стоматологов 50 лет». - Омск, 2007-С. 175-180.

12.Гемодинамические изменения пародонтального комплекса у пациентов с врожденной патологией соединительной ткани / А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, А.Ш. М.Л. Перлухин, А.Ш. Ахметянов //

Материалы I конференции с международным участием. «Инновации в медицине: наука - практике». - Казань, 2007. - С. 156-158.

13. Устранение дефектов челюстно-лицевой области микрохирургической пересадкой различных аутотрансплантатов / M.JI. Перлухин,

A.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Материалы I конференции с международным участием. «Инновации в медицине: наука - практике». -Казань, 2007.-С. 158-161.

14. Устранение дефектов челюстно-лицевой области путем использования микрохирургической пересадки различных аутотрансплантатов /А.Ф. Сулимов, M.JI. Перлухин, А.Ш. Ахметянов // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 1,- С. 106-107.

15. Устранение дефектов челюстно-лицевой области путем использования микрохирургической пересадки комплексов ткани на фоне недифференцированной ДСТ / А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов, M.JI. Перлухин // Журнал «Вестник СурГУ. Медицина». - 2009. -№ 3.- С. 62-65.

16. Озон/ЫО-ультразвуковой метод в лечении осложненных послеоперационных ран у онкологических больных / М.В. Набока,

B.В. Педдер, В.К. Косёнок, В.Н. Мироненко, С.П. Попов, О.Н. Осин-кина, Я.А.Корчагина, C.B. Дмитренко, А.Ш. Ахметянов, И.В. Сур-гутскова, А.В. Педдер // Материалы международной конференции-семинара EDM'2009, секция 6. - Ерлагол, 2009 - С 401-407.

На правах рукописи

АХМЕТЯНОВ Артур Шамильевич

ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ Ч ЕЛЮ СТНО-Л ИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

(Стоматологические аспекты, профилактика и лечение)

14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2009 Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Вариант-Омск» 644043, г. Омск, ул. Фрунзе, 1, корп.З. Тел./ факс: 211-600

Актуальность проблемы. В настоящее время в лечение злокачественных новообразований ЧЛО сводится к двум последовательным этапам, а именно лечению первичного очага и борьба с регионарными метастазами.

Важное место в лечении больных злокачественными опухолями занимает лучевая терапия (ЛТ), которая является составляющей сочетанного лечения, или же входит в комбинированный и комплексный методы.

Терапевтической основой использования ионизирующего излучения (ИИ) в клинической практике является наличие градиента радиочувствительности между здоровыми тканями и тканями опухоли.

Для того чтобы на опухоль приходился максимум дозы облучения при минимальном облучении здоровых тканей, разработана система планирования ЛТ. Однако даже самые точные расчеты не могут защитить здоровые ткани от лучевого их повреждения, что, прежде всего, связано с незначительной величиной градиента радиочувствительности, который легко нарушается даже при малейших отклонениях в биологической системе, что в свою очередь может объясняться индивидуальными особенностями различных людей (Канаев B.C., 2003; Довгаль А.Ю., Важенин А.В.,2005).

Местные лучевые повреждения (МЛП) развиваются в результате воздействия на ограниченный участок поверхности тела ионизирующего излучения (ИИ) в дозах, превышающих толерантную для облученных тканей. В среднем, при аварийных ситуациях достаточно 20 Гр., а при терапевтических дозах - порядка 40 Гр.

Различают ранние и поздние лучевые повреждения (М.С. Бардычев., 1991; Привалов А.В., Важенин А.В. 2002). Наименее изученными являются поздние местные лучевые повреждения, которые. во многом определяют качество жизни пациентов, прошедших лечение по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Поздние местные лучевые повреждения реализуются в виде рубцов, поздней лучевой язвы, лучевого остеомиелита.

При величинах суммарных поглощенных доз, превышающих толерантность тканей, длительно персистирующий комплекс радиологических нарушений в конечном итоге приводит, к разрастанию соединительной ткани с образованием рубцовых полей (Бардычев М.С.,1976, 1982, 1985; Важенин А.В., 2002; Le Blanc М., Giri P.G.S. et al., 1998). Вопрос о механизме радиоиндуцированного накопления фиброзной ткани тесно связан с изучением изменений, клеток, обеспечивающих ее метаболизм; Основную роль в этом играют клетки фибробластического ряда. R. Rudolph и J. V.Berg (1988) считают основным пусковым механизмом в процессе развития; МЛП повреждение фибробластов, особенно популяции молодых быстроделящихся фибробластов, которые являются основным структурным элементом соединительной ткани. Ряд авторов (S.Guber, R. Rudolph (1978) и R.Rudolph (1979)) указывают на роль миофибробластов, при повреждении которых процесс заживления; раны резко замедлялся. Фибробластическая концепция МЛП косвенно подтверждается работой B.L.Eppley, D:T.Counolly и соавт. (1991), которые добивались сращения облученных костей со свободным костным трансплантатом при местном введении до операции фактора роста из культуры фибробластов. В контрольной группе авторы не получили сращения ни в одном случае.

Большое значение в возникновении поздних MJIO имеет сосудистый фактор. Ключевым моментом является прямое повреждения эндотелия? мелких сосудов (Casarett, 1968). Помимо сосудистой альтерации важную патогенетическую роль играют и внутрисосудистые изменения в виде; гиперкоагуляции и образовании тромбов (Бардычев М.С., 1985; Rudolph

R., 1981; Дубровская В.Ф.,1991). Кроме того, систему кровоснабжения 4JTO, к сожалению, приходится нарушать врачу-хирургу при выполнении лимфодиссекции, что в дальнейшем приводит к «ишемической болезни» челюстно-лицевой области (Конев В.П., Сулимов А.Ф., 2004).

Немаловажную роль в развитии ПЛО играет и аллергический компонент, сущность которого состоит в том, что местная наведенная тканевая аллергия приводит к повышению степени сенсибилизации тканей к микробному фактору, действие которого даже в минимальных количествах приводит к быстрому развитию гнойного воспаления (Бычкова Е.А., 2003).

Постлучевые изменения в костной ткани весьма разнообразны и так же зависят от дозы облучения. В костях происходит сужение мелких сосудов вплоть до их полной облитерации, гибель остеобластов, нарушение взаимоотношений остеобластов и остеокластов, нарастающая гипоксия тканей, что обусловливает развитие дистрофических процессов и необратимых изменений в кости (М.С. Бардычев, 1991; А.И. Неробеев 1988; R.B. Morrish 1981; К. Aitsalo , Аго 1986).

Таким образом, в отличие от других патологических воздействий радиация повреждает все стороны регенераторного процесса, обуславливая необратимость или слабую обратимость лучевых повреждений клеток, сохранение их структурной и функциональной неполноценности в поздние сроки после облучения.

В литературе практически отсутствуют данные о проведении лучевой терапии и ее осложнений у лиц с врожденной патологией соединительной ткани (ДСТ). Имеются лишь теоретические представления об изменении первичной структуры коллагена и снижении регенераторных потенций кости при ДСТ.

Все вышеизложенное диктует необходимость изучения особенностей реакции облученных тканей у лиц с мезенхимальной дисплазией для разработки методов профилактики и лечения лучевых осложнений.

Цель исследования. Оптимизировать методы профилактики и лечения лучевых осложнений у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне ДСТ.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ осложнений после лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки органов полости рта за 1993 — 2003 годы.

2. Провести сравнительную оценку развития постлучевых осложнений у больных злокачественными образованиями полости рта на фоне ДСТ и без таковой.

3. Изучить влияние степени выраженности дисплазии соединительной ткани на тяжесть течения лучевых осложнений.

4. Изучить характер местных лучевых повреждений органов и тканей полости рта и иммунных расстройств у больных с ДСТ после лучевой терапии.

5. Разработать и обосновать комплекс мероприятий для профилактики и лечения местных лучевых повреждений.

Научная новизна. На основании комплексного исследования доказана роль дисплазии соединительной ткани в возникновении постлучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области.

Впервые установлено влияние степени тяжести дисплазии соединительной ткани на характер течения и возникновение постлучевых осложнений 4JIO.

Проведена оценка прогностической значимости диспластикозависимых признаков для течения раневого процесса при радикальном лечении больных злокачественными опухолями 4JIO и их осложнений.

Предложен алгоритм лечебных и профилактических мероприятий, направленных на сокращение числа лучевых осложнений и улучшение результатов их лечения.

Практическая значимость.

Выделение из числа больных злокачественными опухолями 4JIO пациентов с диспластикозависимыми изменениями позволяет очертить круг лиц с высокой вероятностью развития поздних лучевых осложнений при радикальном лечении злокачественных опухолей 4JIO. Разработаны профилактические мероприятия, позволяющие в группе риска уменьшить число возможных осложнений. Предложенный способ лечения позволяет добиться улучшения результатов лечения наиболее тяжелой формы местных лучевых осложнений - радиоостеомиелита.

Внедрение. Результаты проведенного исследования используются при лечении онкологических больных на базе БУЗОО КОД; материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на стоматологическом факультете ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани является фактором, способствующим развитию постлучевых осложнений и предопределяющим характер их течения, при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области.

2. Предложенные профилактические и лечебные мероприятия позволяют снизить частоту лучевых осложнений и повысить эффективность лечения онкостоматологических больных.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на I международном симпозиуме пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997), всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Чита, 1998), VI Русско-японском международном медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» (Хабаровск, 1998), Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» ( Челябинск, 2005), I конференции с международным участием «Инновация в медицине: Наука - практике» (Казань, 2007), научно - практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской стоматологической поликлиники. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» ( Улан-Удэ, 2007) и заслушаны на расширенном заседании сотрудников стоматологических кафедр ОГМА (г.Омск, 2009г.).

ВЫВОДЫ

1. Лучевые осложнения после комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных злокачественными опухолями ЧЛО развиваются в значительной части случаев (по нашим данным - у 27,3 % больных), имеют разную степень выраженности и являются актуальной проблемой онкостоматологии, требующей дальнейшего изучения и изыскания путей решения.

2. Дисплазия соединительной ткани является важным фактором, способствующим развитию лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, перенесших комбинированное и сочетанное лучевое лечение.

3. Дисплазия соединительной ткани в значительной мере определяет тяжесть течения лучевых осложнений у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: чем больше фенотипических признаков мезенхимальной дисплазии выявлено у больного, тем более тяжелое течение приобретают возникающие лучевые осложнения.

4. Лучевая терапия оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку и органы полости рта больных, более выраженное у лиц с дисплазией соединительной ткани. У данной группы больных реакция тканей на облучение характеризуется выраженными воспалительными явлениями слизистой оболочки полости рта и функциональными расстройствами, выраженным болевым синдромом. Через 1 год после комбинированного лечения наибольшие изменения отмечаются в пародонте и твердых тканях зубов: формируется симптомокомплекс, включающий в себя ухудшение гигиенического состояния полости рта; высокую активность кариозного процесса; некариозные поражения эмали; воспалительные и атрофические изменения в тканях пародонта.

5. Иммунный статус у больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне ДСТ, перенесших лучевую терапию, характеризуется глубокими изменениями в Т-клеточном звене и неспецифической защите, что создает предпосылки для развития инфекционных процессов различного генеза и сопровождается активацией гуморального звена иммунитета.

6. Предложенные профилактические мероприятия (проведение лучевой терапии в режиме гиперфракционирования, удаление всех зубов нижней челюсти, входящих в зону предстоящего облучения) снижают частоту лучевых осложнений при лечении больных злокачественными опухолями ЧЛО на фоне ДСТ. Включение озонированного изотонического раствора хлорида натрия в комплексное лечение больных радиоостеомиелитом на фоне ДСТ ускоряет подготовку к хирургическому этапу, снижает риск местных осложнений в виде нарушений микроциркуляции и краевого некроза лоскута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области необходимо уделять внимание обнаружению признаков дисплазии соединительной ткани. Лиц с дисплазией соединительной ткани следует рассматривать как группу риска по развитию постлучевых осложнений.

2. С целью профилактики радиоостеомиелита после комбинированного лечения больных злокачественными опухолями ЧЛО на фоне ДСТ необходимо проводить санацию полости рта; за 10-14 дней до проведения курса лучевой терапии рекомендуется удаление всех зубов нижней челюсти, входящих в зону предстоящего облучения, с одномоментным тщательным ушиванием слизистой оболочки и изоляцией костной ткани от полости рта.

3. Для снижения частоты лучевых осложнений при лечении больных злокачественными опухолями ЧЛО на фоне ДСТ рекомендуется проведение лучевой терапии в режиме гиперфракционирования.

4. При лечении больных лучевым остеомиелитом в комплекс консервативных мероприятий рекомендуем включать курс пред-, интра- и послеоперационных инфузий озонированного физиологического раствора хлорида натрия, а также аппликации этого раствора на очаг поражения до операции и на аутотрансплантат комплекса тканей на микрососудистых анастамозах - после операции.

5. При проведении санации полости рта у лиц с ДСТ, получивших лучевую нагрузку, мы рекомендуем отказаться от терапевтического лечения зубов с деструктивными формами периодонтита и прибегнуть к удалению таких зубов. Лунки удаленных зубов необходимо обрабатывать растворами антисептиков и ушивать наглухо. Вмешательства на надкостнице следует проводить с максимальной бережливостью, помня о нарушенном кровоснабжении челюсти.

115