Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Оглавление диссертации Красников, Максим Петрович :: 2013 :: Москва
Введение.
Глава I. Аневризма восходящего отдела аорты и ИБС обзор литературы).
1.1. Историческая справка.
1.2. Эпидемиология.
1.3. Классификация аневризм и расслоений аорты.
1.4. Этиология.
1.5. Клиника аневризм восходящей аорты в сочетании с ИБС.
1.6. Диагностика.
1.7. Оценка риска.
1.8. Результаты.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Красников, Максим Петрович, автореферат
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца остается наиболее распространенной нозологической единицей и главной причиной летальных исходов во всем мире. Так же отмечается постоянный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации, и ИБС занимает 1-е место среди данной патологии у взрослых. Увеличивается количество пациентов, перенесших острый и повторный инфаркт миокарда, растет летальность. Хотя в процентном отношении доля впервые выявленной ИБС в общем количестве сердечно-сосудистых заболеваний не увеличивается, наблюдается абсолютный рост числа больных. Возросло и число инфаркта миокарда, а также повторных инфарктов миокарда [16].
Наличие ишемической болезни сердца является главным фактором определяющим послеоперационную летальность и отдаленный прогноз выживаемости у пациентов с аневризмой аорты, который еще более усугубляется при наличии расслоения аорты, ишемической болезни сердца, аортальной недостаточности и других сопутствующих заболеваний [4,6,7,41,53,60]. Частота сердечных осложнений у больных ИБС, перенесших реконструкцию аорты, составляет 61% в течение 8 лет, по сравнению с 15% у пациентов, не имеющих ИБС [1]. При сочетании протезирования восходящей аорты и реваскуляризации миокарда увеличивается время ишемии миокарда, искусственного кровообращения, и тем самым повышается риск хирургического вмешательства [61].
При этом протезирование восходящей аорты в сочетании с реваскуляризацией миокарда предотвращает в послеоперационном периоде осложнения со стороны сердца и, тем самым, способствует достижению положительного результата у 90,9% больных [4].
Единый хирургический доступ при аневризмах восходящей аорты в сочетании с ИБС располагает к одномоментной коррекции патологии.
Однако для достижения хороших результатов операция должна выполняться хирургами одинаково хорошо владеющими как техникой коронарной, так и аортальной хирургии.
Учитывая разнообразие клинических вариантов патологии коронарных артерий, аневризмы восходящей аорты, возможного поражения аортального клапана и наличия сопутствующей патологии требуется индивидуальный подход к оценке риска и выбору тактики сочетанного хирургического лечения, а также необходимость определения факторов выживаемости пациентов в послеоперационном периоде.
Цель исследования: Оценить риск и результаты одномоментного хирургического лечения при аневризмах восходящего отдела аорты и ИБС.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические особенности у больных аневризмами восходящей аорты в сочетании с ИБС.
2. Изучить ближайшие результаты одномоментных хирургических вмешательств при аневризмах восходящей аорты и ИБС.
3. Исследовать факторы, влияющие на течение хирургического вмешательства, послеоперационного периода и прогноз при одномоментном протезировании восходящей аорты и реваскуляризации миокарда.
4. Оценить хирургическую тактику и технику сочетанных операций реконструкции восходящей аорты и реваскуляризации миокарда.
Научная новизна и практическая значимость работы
Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной оценке риска у больных с аневризмой восходящего отдела аорты и ИБС.
Выявлены факторы, влияющие на течение операционного и послеоперационного периодов. Доказана необходимость выполнения коронароангиографии пациентам старше 40 лет при наличии аневризмы восходящего отдела аорты.
Проведена оценка хирургического риска у больных, которым выполнялось одномоментное вмешательство по поводу аневризмы восходящего отдела аорты и поражения коронарных артерий, путем анализа предоперационных данных в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда"
выводы
1. У больных, перенесших одномоментные вмешательства по поводу аневризм восходящей аорты и ИБС, в 100% случаев встречался системный атеросклероз (ИБС, стенозы БЦА, артерий нижних конечностей) и в 93% случаев сочетающийся с дисплазией соединительной ткани.
2. Среди всех осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто встречались: мерцательная аритмия (28%), повышение артериального давления (22%), дыхательная недостаточность (22%), выпотной плеврит (36%), энцефалопатия (22%).
3. Выявлены статистически значимые (р<0,05) факторы (возраст, женский пол, ХСН по КУНА, ОНМК в анамнезе, нарушение ритма и проводимости сердца, сниженная фракция выброса левого желудочка, выраженность гипертрофии левых отделов сердца, ИБС, поражение ствола ЛКА (>50%), сниженная функция почек), влияющие на прогноз развития осложнений в послеоперационном периоде. Однако нет сильной корреляционной зависимости (г>0,7) между вышеуказанными факторами и появлением осложнений у больных в послеоперационном периоде.
4. Сочетанные операции по реконструкции восходящей аорты и реваскуляризации миокарда у больных с аневризмами аорты в сочетании с ИБС являются методом выбора и, при соблюдении основных тактических и технических принципов выполнения данных хирургических вмешательств и высокой квалификации операционной бригады, выживаемость пациентов составляет 97%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики и уточнения характера и распространенности поражения при сочетании аневризмы восходящего отдела аорты и ИБС основными методами исследования являются ультразвуковое дуплексное сканирование, эхокардиография, коронароангиография и мультиспиральная компьютерная томография.
2. Клинически дифференцировать проявления ИБС и аневризмы аорты очень трудно. Более того, одно заболевание может маскироваться клинической картиной другого, поэтому пациентам старше 40 лет выполнение коронароангиографии обязательно.
3. Показаниями для одномоментного вмешательства при аневризме восходящего отдела аорты и ИБС является наличие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий больше 50%.
4. При одномоментных операциях на восходящей аорте и коронарных артериях необходимо следовать определённой последовательности этапов операции. Первым этапом необходимо выполнять анастомозы между коронарными артериями и аутовенами, вторым этапом выполнять вмешательство на восходящей аорте.
5. Идеальным шунтом для реваскуляризации миокарда больных с аневризмой восходящей аорты, при отсутствие расслоения аорты, является внутренняя грудная артерия, поскольку отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза с аортой.
6. При выявлении поражения аортального клапана необходимо выполнять его коррекцию в один этап операции.
7. Для оценки риска при одномоментном вмешательстве на аорте и коронарных артериях необходимо пользоваться шкалой ЕигоЗСОЯЕ II.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Красников, Максим Петрович
1. Абдсль Х.М.А. Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. Дисс. . канд. мед. наук, М.: 2002
2. Албаев Р.К. Непосредственные и отдаленные результаты супракоронарного протезирования восходящей аорты. Дисс. . канд. мед. наук. М.: 2010
3. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A., Котовский Е.Ф. Гистология 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002
4. Белов Ю.В., Степаненко А. Б., Гене А. П. Хирургическое лечение больных аневризмой аорты в сочетании с ИБС. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2004; 9:4- 9
5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. и др. Хирургическая тактика в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС. Ангиол и сосуд хир. 2005; 3:73—80
6. Болезни сердца и сосудов. Руководство европейского общества кардиологов / под ред. Джона А. Кемма, Люшера Томаса Ф., Патрика В. Серруиса; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011,- 1480 с.: ил.780-814
7. Бранд Я.Б., Долгов И.М. Хирургическое лечение острых растройств коронарного кровообращения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 224 е.: ил.
8. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. -М.: Медицина. 1989. 750
9. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 480 е.: ил.
10. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. Пер. с англ. А. Н. Охотина под ред. канд. мед. наук М. А. Осипова. М., «Практика», 2008, 1248 стр.
11. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1232
12. Квицаридзе Б.А. Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты с сопутствующим поражением коронарных артерий. Дис. . канд. мед.наук, -М.: 2004
13. Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. A.B. Покровского. В двух томах . М. ОАО Издательство «Медицина», 2004
14. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - T.I. - 150с.
15. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М 2006; 335
16. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и др. Хирургическая тактика у больных с аневризмами восходящего отдела аорты. Ангиол и сосуд хир. 2004; 3:81—88
17. Косенков А.Н. Хирургическое лечение больных с поражением брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца: Дис. д-ра мед.наук. М 1998
18. Ликов И.В. Клиническое значение мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; №4, том 4, 30-36
19. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: руководство для врачей. -М.: Медицина, 2001. 704
20. Мойсесян P.A. Хирургия аневризм восходящей аорты. Анналы хирургии. 1998. 3.7-1332.0стровский Ю.П. Хирургия сердца. М.: Медицинская литература, 2007. - 107-108
21. Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян B.C. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. М.: 2000; 205
22. Хачатрян Г.И. Методы реконструкции устьев коронарных артерий при расслоении восходящего отдела аорты Дисс. канд. мед.наук. М.: 2008
23. Хубулава Г. Г., Сазонов А.Б., Хлебов В. Ф. и др. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных с генерализованным атеросклерозом. Вестнхир 2003;2:72-74
24. Хубулова ДА., Думпе А.Н., Сухарева Т.В. и др. Качество жизни пациентов после резекции аневризмы брюшной аорты. Анналы хир 2005; 5:19-23
25. Чарчян Э.Р. Хирургия расслоения аорты. Дис. д-ра мед.наук. М 2010
26. Чернявский А.М, Караськов A.M., Мироненко С.П., Ковляков В.А. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Бюллетень СО РАМН №2 (120); 2006: 126-131
27. Шалимов А.А. Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев. 1979.-57
28. A1-Attar N, Nataf P. Aneurysms of the ascending thoracic aorta. Presse Med. 2010 Jan; 39(1): 26-33
29. Bergersen L., Kiernan M.S., McFarlane G. et al. Prevalence of abdominal aortic aneurysms in patients undergoing coronary artery bypass. Ann Vase.Surg 1998; 12(2): 101-105
30. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decision making in cardiac surgery. Ann Thorac Surg.2000; 69: 823-8
31. Brooks M.J., Mayet J., Glenville B. et al. Cardiac investigation and intervention prior to thoracoabdominal aneurysm repair: coronary angiography in 35 patients. Eur J Vase EndovascSurg 2001; 21 (5): 437— 444
32. Cabrol C., Pavie A., Mesnildrey P. et al. Long-term results with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J ThoracCardiovascSurg 1986; 91: 17—25
33. Debl K, Djavidani B, Buchner S, Poschenrieder F, Schmid FX, Kobuch R, Feuerbach S, Riegger G, Luchner A. Dilatation of the ascending aorta in bicuspid aortic valve disease: a magnetic resonance imaging study. Clin Res Cardiol. 2009 Feb; 98(2): 114-20
34. Fortescue E.B. et al. Development and validation of a clinical prediction rule for major adverse outcomes in coronary bypass grafting. Am J Cardiol. 2001; 88:1251-58
35. Gonzales-Vílchez F, Vázquezde Prada J.A, Nistal F, Cobo M, Ruisánchez C, Casanova M, Llano M, Gutiérrez JA. Current surgical treatment of calcified aortic stenosis. Rev Esp Cardiol. 2008 Jan;61(l):84-7
36. Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26): 1876-88
37. Meharwal ZS, Khanna SN, Choudhary A, Mishra M, Mehta Y, Trehan N. Ascending aortic aneurysm resection: 15 years' experience. Asian CardiovascThorac Ann.2006 Aug;14(4):300-5
38. Nakamura K, Murakami M, Asai T, Saito Y, Yamaguchi H. Coronary artery bypass grafting and replacement of aortic root and ascending aorta; report of a case. KyobuGeka. 2006 Aug;59(9):844-6
39. Parsonnet V., Dean D., Bernstein A.D. method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989 Jun; 79 (6Pt2):I3-12
40. Richard A. Hopkins Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 24 (2003), 886-897
41. Roques F, Nashef SA, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Jun; 15(6):816-22
42. Takahashi Y, Tsutsumi Y, Monta O, Ohashi H. Aorta non-touch coronary artery bypass grafting after total arch replacement for acute type A aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Nov;9(5):906-8
43. Wu Z.Y., Mao Z.F., Gao S.Z., Cheng B.C., Wang Z.W., Huang J. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. The clinical study on the surgical treatment of thoracic aortic aneurysm associated with coronary artery disease. 2006 Jul 15;44(14):943-5
44. Yokoyama H. Aortic arch aneurysm complicated with coronary artery disease: still a surgical challenge? Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Apr;8(2): 62-8