Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

КРАСНИКОВ Максим Петрович

ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ ОДНОМОМЕНТНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2013

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении хирургии аорты и её ветвей.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, лауреат государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, зав. кафедрой сердечнососудистой хирургии и инвазивной кардиологии ФППОВ, директор клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Белов Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, зав. отделением сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова" Минздрава РФ

Шумаков Дмитрий Валерьевич

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения сосудистой хирургии, ФГБУ "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Минздрава РФ

Дан Василий Нуцович

Ведущая организация:

ФГБУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева" РАМН.

Защита диссертации состоится "05" марта 2013 г. в 15 час. на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 на при ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (г. Москва, Абрикосовский переулок д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан "01" февраля 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Никода

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА

2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца остается наиболее распространенной нозологической единицей и главной причиной летальных исходов во всем мире. Так же отмечается постоянный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации, и ИБС занимает 1-е место среди данной патологии у взрослых. Увеличивается количество пациентов, перенесших острый и повторный инфаркт миокарда, растет летальность [Бокерия J1. А., Гудкова Р. Г., 2004].

Наличие ишемической болезни сердца является главным фактором определяющим послеоперационную летальность и отдаленный прогноз выживаемости у пациентов с аневризмой восходящей аорты, который еще более усугубляется при наличии расслоения аорты, аортальной недостаточности и других сопутствующих заболеваний [Белов Ю.В., Степаненко А. Б., Гене А. П., 2000, 2004, 2005; Al-Attar N, Nataf Р., 2010; Wu Z.Y., et al., 2006]. Частота сердечных осложнений у больных ИБС, перенесших реконструкцию восходящей аорты, составляет 61% в течение 8 лет, по сравнению с 15% у пациентов, не имеющих ИБС [Белов Ю.В., 2002]. При сочетании протезирования восходящей аорты и реваскуляризации миокарда увеличивается время ишемии миокарда, искусственного кровообращения, и тем самым повышается риск хирургического вмешательства по сравнению с реконструкцией только восходящей аорты [Yokoyama Н., 2002].

Протезирование восходящей аорты в сочетании с реваскуляризацией миокарда предотвращает в послеоперационном периоде осложнения со стороны сердца и, тем самым, способствует достижению положительного результата у 90,9% больных [Белов Ю.В., Степаненко А. Б., Гене А. П., 2004].

Единый хирургический доступ при аневризмах восходящей аорты в сочетании с ИБС располагает к одномоментной коррекции патологии. Однако для достижения хороших результатов операция должна выполняться хирургами

одинаково хорошо владеющими как техникой коронарной, так и аортальной хирургии.

Учитывая разнообразие клинических вариантов патологии коронарных артерий, аневризмы восходящей аорты, возможного поражения аортального клапана и наличия сопуствующей патологии требуется индивидуальный подход к оценке риска и выбору тактики сочетанного хирургического лечения, а также необходимость определения факторов выживаемости пациентов в послеоперационном периоде.

Цель исследования: Оценить риск и результаты одномоментного хирургического лечения при аневризмах восходящего отдела аорты и ИБС.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности у больных аневризмами восходящей аорты в сочетании с ИБС.

2. Изучить ближайшие результаты одномоментных хирургических вмешательств при аневризмах восходящей аорты и ИБС.

3. Исследовать факторы, влияющие на течение хирургического вмешательства, послеоперационного периода и прогноз при одномоментном протезировании восходящей аорты и реваскуляризации миокарда.

4. Оценить хирургическую тактику и технику сочетанных операций реконструкции восходящей аорты и реваскуляризации миокарда.

Научная новизна: Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной оценке риска у больных с аневризмой восходящего отдела аорты и ИБС.

Выявлены факторы, влияющие на течение операционного и послеоперационного периодов. Доказана необходимость выполнения коронароангиографии пациентам старше 40 лет при наличии аневризмы восходящего отдела аорты.

Практическая ценность. Проведена оценка хирургического риска у больных, которым выполнялось одномоментное вмешательство по поводу

аневризмы восходящего отдела аорты и поражения коронарных артерий, путем анализа предоперационных данных в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Внедрение результатов исследования в практику. Все результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и применяются в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Апробация работы: проведена на заседании научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей (руководитель - академик РАМН, профессор Ю.В. Белов), Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (директор - доктор медицинских наук, профессор С.Л. Дземешкевич) от 04.10.2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 2 в изданиях, включенных в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 21 зарубежных источников. Работа иллюстрирована: 11 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. За

период с марта 2004 года по декабрь 2011 года в отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН оперированы 264 пациента по поводу аневризмы восходящего отдела аорты.

Исследование основано на ретроспективном анализе 36 (13,6%) пациентов из 264, которым было выполнено одномоментное оперативное вмешательство на восходящем отделе аорты и реваскуляризация миокарда с реконструкцией аортального клапана и без нее. В зависимости от поражения

АК производилась его замена (16/36) или пластика (8/36). В исследования не вошли пациенты с реконструкцией на дуге аорты. Всем пациентам ранее операции на сердце не проводились.

Средний возраст пациентов составил 56,8 лет (от 44 до 67 лет).

Количество мужчин было больше и составило 92% (33) по сравнению с женщинами - 8% (3)

Средний рост пациентов составил - 175±8,3 см, вес — 87,8±16,7 кг, поверхность тела - 2,05±0,23 см2.

Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии выявлена в 19 (52,8%) наблюдениях.

Наибольшее количество пациентов было с 2 ф.к. ХСН по ЫУНА. Пациентов с IV ф.к. выявлено не было (рис. 1).

% больных

60 50 40 30 20 10 0 55,6% Т

(20)

16,7% ] (6) (10) і

тт

І1!

1 ф.к. 2 ф.к. Зф .к.

Рис. 1. Распределение пациентов с ХСН по ^НА с учетом доверительных границ.

В 100% случаев у больных присутствовал системный атеросклероз (ИБС, стенозы БЦА, артерий нижних конечностей). Основным этиологическим фактором развития аневризм восходящего отдела аорты в 93% случаев явилась соединительно-тканная дисплазия в сочетании с присоединившимся атеросклеротическим процессом. В 3% случаев единственной причиной развития аневризмы аорты явился атеросклероз.

Самой распространенной патологией среди пациентов была артериальная гипертония. Артериальная гипертония 2 и 3 стадии встречалась в 10 (28%) и 16 (44%) наблюдений соответственно.

Из 36 больных у 30 (83%) присутствовала клиника ИБС и только у 6 (17%) имелась безболевая форма. Распространенность стенокардии по CCS среди пациентов (п=36) составило: 2 ф.к. - 14 (39%), 3 ф.к. - 12 (33%), 4 ф.к. - 4 (11%). Почти у половины пациентов - 15 (42%) был выявлен ранее перенесенный инфаркт миокарда, давностью более 90 дней. У 4 (11%) пациентов выявлено хроническое расслоение аорты 1 типа по ДеБейки. Недостаточность аортального клапана 3 и 4 степени выявлена в 10 (27,8%) и 4 (11,1%) случаев соответственно (рис. 2). В 2 (6%) случаях было зафиксировано ранее перенесенное ОНМК с полной регрессией неврологической симптоматики. Среди сочетанной патологии по одному случаю у разных пациентов присутствовали: аневризма нисходящей и брюшного отделов аорты, состояние после стентирования одной коронарной артерии и протезирования нисходящего отдела аорты. В 8 (22%) случаев был выставлен диагноз ХОБЛ, однако проведение медикаментозной терапии не требовалось. Из сопутствующей патологии сахарный диабет 2 типа выявлен в 3 (8%) случаев, количество пациентов с ожирением составило 22%, 1 и 2 степень ожирения встречалась одинаково часто.

Рис. 2 Распространенность АН среди пациентов по данным ЭхоКг.

Клиническая картина зависела от размеров самой аневризмы восходящего отдела аорты и степени поражения коронарных артерий и варьировала от бессимптомного течения заболевания до тяжелых клинических проявлений.

Наиболее частой жалобой пациентов была загрудинная боль (56%) давящего характера (47%). Также наиболее часто присутствовали жалобы на повышение артериального давления (50%) и одышку (53%).

При поступлении всем больным было проведено общеклиническое исследование, выполнены необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования (электрокардиографическое исследование, рентгенография в трех проекциях, дуплексное сканирование сосудов дуги аорты и артерий н/к, эхокардиография, по показаниями проводилась коронароангиография и мультиспиральная компьютерная томография).

У 2-х пациентов отмечалось небольшое повышение креатинина в крови -до 1,6 и 1,8 мг%, у 2-х пациентов наблюдалось повышение уровня глюкозы крови - до 7,7 и 7,5 ммоль/л, у одного пациента небольшое повышение уровня мочевины в крови - до 66 мг%.

Также был рассчитан клиренс креатинина с помощью формулы Кокрофта-Голта: Клиренс креатинина (мл/мин) = (140-возраст (лет)) х вес (кг) х (0,85 для женщин) / [72 х креатинин сыворотки (мг / дл)]. При значении: умеренное нарушение функции почек (50-85 мл / мин) и тяжелое нарушение функции почек (<50 мл / мин). В результате только у одного пациента выявлено тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина составил - 45 мл/мин). У 14 пациентов выявлено умеренное нарушение функции почек.

По данным ЭКГ в большинстве наблюдений отмечался синусовый ритм. Среднее значение ЧСС составило - 65±13 ударов в минуту. Наиболее распространены были блокада левой ножки пучка и гипертрофия левого желудочка. Среди пациентов с нарушением ритма в виде AV-блокады II и III степени не было (таблица 1).

Результаты ЭКГ исследования пациентов.

Показатели N (%)

Синусовый ритм 32 (89%)

Мерцательная аритмия 1 (3%)

Брадиаритмия 3 (8%)

ЭОС Горизонтальное 17 (47%)

Влево 18 (50%)

Вправо 1 (3%)

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 8 (22%)

Блокада ножек пучка Гиса Левая 9 (25%)

Правая 4 (11%)

АУ блокада 1 степени 2 (6%)

Экстрасистолия Предсердная 3 (8%)

Желудочковая 3 (8%)

Гипертрофия Левого предсердия 15 (42%)

Левого желудочка 23 (64%)

При выполнении ЭхоКг выявлено незначительное увеличение левых отделов сердца (таблица 2). Диаметр восходящего отдела аорты составил в среднем 5,6 см. Давление в легочной артерии составило 25±8 мм рт. ст. Тяжелой легочной гипертензии не было ни у кого из пациентов (систолическое давление в легочной артерии больше 55 мм рт. ст.).

Результаты ЭхоКг исследования пациентов.

Показатели Значение(п=36)

КСР (см) 4±0,8

КДР (см) 5,8±0,9

КСО (мл) 78±42

КДО (мл) 170±72

Толщина МЖП (см) 1,1 ±0,2

Толщина ЗСЛЖ (см) 1,1 ±0,2

Фракция изгнания (%) 56±8

Левое предсердие (см) 4,2±0,6

ФКАК (мм) 27±2

Синусы Вальсальвы (см) 4,5±0,7

Восходящая аорта (см) 5,6±0,9

Правый желудочек (см) 2,6 ±0,9

По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки в 100% случаев определялось расширение тени восходящего отдела аорты, усиление ее пульсации и расширение сердца за счет левого желудочка (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенологическая картина аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью (а,с - прямая проекция; Ь - боковая проекция). Стрелкой показано расширение тени аорты.

При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий в одном случае был выявлен гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии, что потребовало в дальнейшем для профилактики развития инсульта в послеоперационном периоде выполнение одномоментно КЭАЭ из внутренней сонной артерии. Гемодинамических значимых стенозов артерий нижних конечностей у пациентов выявлено не было. У всех пациентов кровообращение в нижних конечностях было компенсировано и выполнение оперативного вмешательства не требовалось.

По данным коронароангиографии в 75% наблюдениях отмечался сбалансированный тип кровоснабжения миокарда, в 4 (11%) - левый тип и в 5 (14%) — правый тип. В 2 (6%) наблюдениях было выявлено поражение ствола ЛКА (стеноз > 50%). Наиболее часто (в 35% случаев) имелось поражение ПМЖА. Данное исследование позволяет спланировать адекватный объем хирургического лечения при комбинированных поражениях (рис. 4).

Рис. 4 Коронароангиография: 1 - стеноз ПМЖА (а); 2 - стеноз устья ОВ (а), стеноз ПМЖА (б); 3 - субтотальный стеноз ПКА в проксимальном сегменте (а).

Половине пациентов проводилась КТ с внутривенным контрастированием для уточнения размеров аорты, наличия расслоения и фенестраций, оценки состояния висцеральных артерий, наличия новообразований средостения (рис. 5). В таблице 3 представлены размеры восходящего отдела аорты.

Результаты исследования с помощью компьютерной томографии

Диаметр аорты на разных уровнях Результат (IV), см

Синусы Вальсальвы 4,3±0,6 (13)

СТГ 4,4±0,5 (9)

ВА 5,8±0,8 (18)

На уровне БЦС 3,6±0,4 (8)

Рис. 5. На рисункаха а и Ь представлена МСКТ. На данных изображениях видно расслоение аорты I типа по М. ПеВакеу с фенестрацией и аневризма восходящего отдела аорты.

Самой большой диаметр аневризмы восходящего отдела аорты по данным КТ составил — 7,9 см.

Методы статистической обработки данных.

Достоверность различий частот оценивали при помощи критерия Хи-квадрат (для таблиц 2x2 в точном решении Фишера). Достоверность средних по группам определяли с помощью дисперсионного анализа, ввиду небольшого размера группы. Также определяли достоверность распределений при помощи непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова и Манна—Уитни. Связи числовых переменных оценивали с помощью корреляционного анализа (г -коэффициент корреляции Пирсона).

РЕЗУЛЬТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Выбор метода хирургического лечения определялся в зависимости от этиологии заболевания, размеров аневризмы, наличия поражения аортального клапана, расслоения и поражения коронарных артерий. Несмотря на данные дооперационного обследования, окончательный вариант реконструкции решался только интраоперационно.

Показанием для одномоментного вмешательства являлось наличие аневризмы восходящего отдела аорты с гемодинамически значимом стенозом хотя бы одной коронарной артерии. Все операции выполнялись в плановом порядке.

Было выполнено 4 основных вида операций: протезирование восходящего отдела аорты от синотубулярного гребня (I), операция Бенталла ДеБоно (II), операция Дэвида (III) и дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты (IV). При нарушении функции аортального клапана производилось его протезирование или пластика (таблица 4).

Таблица 4

Виды выполняемых оперативных вмешательств.

Вид Операции N (%)

I ПВА 9(25)

ПВА+ПлАК 7(19)

ПВА+ПАК 2(6)

ПВА+ЭКЭАЭ 1 (3)

II Операция Бенталла ДеБоно 11 (31)

III Операция Дэвида 1 (3)

IV Доз. резекция ВА 2(6)

Доз. резекция ВА+ПАК 3(8)

Всего 36(100%)

Индекс реваскуляризации составил - 2,1. Один шунт был наложен в 12 (33%) наблюдениях, два шунта - 13 (36%), три шунта - 8 (12%), четыре шунта -3 (8%) (рис. 6).

5% (41 1%(1)

ПМЖА

15% (11)

■ ВТК

ЗБВ

■ ПКА

ЗМЖА ДА

■ Интермедиарная

■ Ветвь острого края

Рис. 6 Распределение по количеству шунтируемых коронарных артерий (п=8).

В нашем исследовании все операции проводились на не работающем сердце с помощью сбалансированного эндотрахеального наркоза под контролем интаоперационного мониторинга в реальном времени.

Все операции проводились в условиях умеренной гипотермии. Температура охлаждения во время операции в среднем составила - 29±2 С0.

В 53% случаев для подключения артериальной магистрали аппарата ИК использовали проксимальный отдел дуги аорты, в остальных случаях бедренную артерию. Канюляцию венозной системы производили двухпросветной канюлей через ушко правого предсердия (67%) или через две венозные канюли в верхнюю и нижнюю полые вены. При выполнении операции на восходящем отделе устанавливался дренаж левого желудочка через правую легочную вену для разгрузки левых отделов сердца и впоследствии эвакуации воздуха из полостей сердца.

Для уменьшения послеоперационной кровопотери применяли аппарат «Cell-Saver».

Во время операций использовали холодовую фармакологическую кардиоплегию растворами «Кустадиол» в 7 (19%) или «Консол» 29 (81%) случаях. В 28 (78%) случаях использовали антеградную селективную кардиоплегию, по сравнению с неселективной - 8 (22%).

При выполнении всех хирургических вмешательств соблюдали основные тактические принципы. Доступ к сердцу осуществляли через продольную срединную стернотомию. После начала ИК и пережатия аорты перед БЦС производили вскрытие аневризмы восходящего отдела аорты продольным разрезом. Антеградную кардиоплегию выполняли или перед вскрытием аорты (неселективная) через иглу-канюлю, проведенную сквозь стенку аневризмы, или после вскрытия непосредственно в устья коронарных артерий (селективная) с одновременным наружным охлаждением сердца ледяной крошкой. После этого формировали дистальные анастомозы между коронарными артериями и аутовенами. При ревизии аорты и аортального клапана выбирали тот или иной способ реконструкции. После завершения формирования проксимального и дистального анастомозов протеза с аортой накладывали анастомоз между внутренней грудной и передней межжелудочковой артериями. Затем с помощью выжигателя или ножниц формировали отверстия в протезе и накладывали проксимальные анастомозы между аутовенами и протезом (рис.7).

Рис. 7 Этапы операции: протезирование восходящего отдела аорты (а,б), формирование отверстия в протезе (в), протезо-коронарное шунтирование ЗМЖА и укрепление анастомоза с помощью био-клея (г), экзопротезирование дистального анастомоза и окончательный вид операции (д).

В 2 случаях при выполнении операции Бенталла ДеБоно и в 1 случае при операции дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты выполнили формирование аутовенозных проксимальных анастомозов дистальнее анастомоза протеза аорты. В 1 случае был сформирован проксимальный аутовенозный анастомоз с брахиоцефальным стволом при операции дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты.

Для реваскуляризации миокарда больных с аневризмой восходящей аорты методом выбора является внутренняя грудная артерия, поскольку отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза с аортой. Однако при расслоении аорты существует риск перехода расслоения на устья внутренних грудных артерий и при дисплазии их стенок повышается риск стенозирования и прорезывания швов в анастомозах, чем ограничивают их использование. Отказ от использования внутренней грудной артерии при многососудистом поражении коронарного русла ставят перед хирургом задачу поиска места для наложения проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов.

При расслоении аорты во всех случаях (4/36) для реваскуляризации миокарда использовали аутовенозные шунты. Внутреннюю грудную артерию в данном случае не использовали.

При расслоении аорты I типа по М. ОеВакеу в одном наблюдении была выполнена гемодинамическая коррекция II типа (пуск кровотока в оба канала) за счет клиновидного иссечения интимы. В остальных случаях выполняли гемодинамическую коррекцию I типа (пуск кровотока в истинный канал). При выполнении дистального анастомоза использовали «сендвич» технику.

Среднее время ИК и ИМ составило 126±27 мин и 85±19 мин соответственно.

В 56% наблюдениях после завершения основного этапа операции сердечная деятельность восстанавливалась самостоятельно, и только в 44% случаях приходилось прибегать к дефибрилляции сердца.

В нашем исследовании послеоперационная кровопотеря в среднем составила 2124±837 мл. Большая кровопотеря отмечалась после выполнении операции Бенталло ДеБоно.

В 5 (14%) наблюдениях была выполнена рестернотомия в связи с повышенным темпом отделяемого по дренажам. В 3 случаях был найден источник кровотечения, а в 2 - отмечалось диффузная кровоточивость тканей, потребовавшая введение дополнительной гемостатической терапии.

Среднее время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде составило - 19,7 часов.

В одном случае была выполнена экстубация трахеи непосредственно на операционном столе сразу же после операции.

В двух случаях причиной продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде явилось ОНМК. В первом случае время искусственной вентиляции легких составило 53 часа, во втором - 216 часов.

В остальных случаях длительность искусственной вентиляции легких не превышало 24 часа.

При контрольном интраоперационном исследовании с помощью ЧП-ЭхоКг (таблица 5) после завершения реконструкции наблюдалось уменьшение КСО (с 74 до 62 мл) и КДО (с 162 до 134 мл) левого желудочка, увеличение СИ (с 2,05 до 2,52 л/мин»м2), что говорит об улучшении насосной функции сердца. При этом ФИ существенно не изменялась.

Данные ЧП-ЭхоКг до и сразу после операции.

Показатели Значение(К)

ФИ (%) До 55,5±7,8 (22)

После 55,4±7 (22)

СИ (л/мин«м2) До 2,05±0,8 (23)

После 2,52±0,6 (23)

КДО (мл) До 162±64 (23)

После 134±44 (23)

КСО (мл) До 74±37(23)

После 62±25 (23)

Сердечный выброс (л/мин) До 4,2±1,6 (30)

После 5,2±1,4 (30)

В наших наблюдениях наиболее частыми осложнениями в

послеоперационном периоде были: мерцательная аритмия - 28%, повышение артериального давления - 22%, дыхательная недостаточность - 22%, выпотной плеврит -36%, что потребовало выполнения плевральной пункции в 19% наблюдений, энцефалопатия - 22%. Сердечная недостаточность развилась в

14%, сосудистая недостаточность в 8% (таблица 6).

Таблица 6

Послеоперационные осложнения.

Послеоперационные осложнения N (%)

Сердечная недостаточность 5 (14%)

Сосудистая недостаточность 3 (8%)

Повышение артериального давления 8 (22%)

Мерцательная аритмия 10 (28%)

Узловая брадикардия 1 (3%)

Дыхательная недостаточность 8 (22%)

Выпотной плеврит 13 (36%)

Почечная недостаточность 6 (17%)

Энцефалопатия 8 (22%)

ОНМК 2 (6%)

Полиорганная недостаточность 1 (3%)

Гипертермия (>38°С) 2 (6%)

Панкреатит 2 (6%)

Медиастинит 5 (14%)

Ни в одном случае не был зарегистрирован инфаркт миокарда в интра- и постоперационном периоде.

В 10 (28%) случаях по данным ЭхоКг в послеоперационном периоде был выявлен выпотной перикардит, не требующий выполнения пункции перикарда.

В 1 случае был установлен постоянный ЭКС по поводу развития в ближайшем послеоперационном периоде узловой брадикардии.

В двух случаях послеоперационный период осложнился развитием ОНМК. В первом - после наложения кожных швов выявлено падение гемодинамики, на ЭЭГ выявлена судорожная активность. Во втором - на вторые сутки после операции диагностировано ОНМК. В обоих случаях на КТ выявлен очаг ишемического характера в бассейне средней мозговой артерии. Проводилась медикаментозная терапия с положительным эффектом.

Среднее время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде составило - 4,3±3,8 дня.

После одномоментного протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда госпитальная летальность составила 2,8% (1/36).

Один пациент умер на 19 сутки после операции. У больного была выявлена гепарининдуцированная тромбоцитопения. В дальнейшем развился медиастинит осложнившийся сепсисом. Также был диагностирован СОПЛ. Проводилась продленная искусственная вентиляция легких, сеансы ультрагемофильтрации, плазмаферез. Причиной смерти явилось развитие полиорганной недостаточности (дыхательная, острая сердечно-сосудистая, печеночно-почечная недостаточность, кома II ст).

Существует достаточное количество моделей для оценки риска госпитальной летальности у кардиохирургических больных: ONTARIO, шкала Parsonnet, шкала QMMI, System 97, STS calculator, EuroSCORE. Однако только в модели EuroSCORE учитывается такой фактор как вмешательство на аорте, что является наиболее приемлемым для оценки риска при одновременном вмешательстве на сердце и аорте.

В нашем исследовании использовалась система ЕигоБСОЛЕ II по рекомендациям ЕАСТ8 от 2011 года (г. Лиссабон).

При подсчете данных с помощью системы Еиго5С(ЖЕ II, была получена средняя прогнозируемая госпитальная летальность - 3,8% (рис. 8).

ЕигоЭСОНЕ II

Рис. 8 Распределение пациентов в зависимости от значения ЕигоЭСОЯЕ II.

С помощью корреляционного анализа мы проанализировали послеоперационные осложнения, возникавшие у пациентов и данные объективного обследования на дооперационном этапе. В результате чего было установлено, что полученные факторы (возраст, женский пол, ХСН по ЫУНА, ОНМК в анамнезе, нарушение ритма и проводимости сердца, сниженная фракция выброса левого желудочка, выраженность гипертрофии левых отделов сердца, ИБС, поражение ствола ЛКА (>50%), сниженная функция почек) статистически достоверны (р<0,05), однако сильной корреляционной зависимости (г>0,7) между выше указанными факторами и появлением осложнений у больных в послеоперационном периоде не выявлено.

Таким образом, полученные результаты нашего исследования (а именно, частота послеоперационных осложнений, госпитальная летальность, а также корреляционная зависимость между данными дооперационного обследования и послеоперационными осложнениями) указывают нам на то, что выполнение одномоментного вмешательства восходящем отделе аорты и реваскуляризации миокарда не приводит к утяжелению операции, не ухудшает прогноз, а что

помогает избежать лишних оперативных вмешательств и улучшает качество жизни пациента.

Тщательное проведенное обследование пациента на дооперационном этапе, а также совершенствование хирургической техники помогает снизить длительность операции и времени искусственного кровообращения и тем самым снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших одномоментные вмешательства по поводу аневризм восходящей аорты и ИБС, в 100% случаев встречался системный атеросклероз (ИБС, стенозы БЦА, артерий нижних конечностей) и в 93% случаев сочетающийся с дисплазией соединительной ткани.

2. Среди всех осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто встречались: мерцательная аритмия (28%), повышение артериального давления (22%), дыхательная недостаточность (22%), выпотной плеврит (36%), энцефалопатия (22%).

3. Выявлены статистически значимые (р<0,05) факторы (возраст, женский пол, ХСН по ЫУНА, ОНМК в анамнезе, нарушение ритма и проводимости сердца, сниженная фракция выброса левого желудочка, выраженность гипертрофии левых отделов сердца, ИБС, поражение ствола ЛКА (>50%), сниженная функция почек), влияющие на прогноз развития осложнений в послеоперационном периоде. Однако нет сильной корреляционной зависимости (г>0,7) между вышеуказанными факторами и появлением осложнений у больных в послеоперационном периоде.

4. Сочетанные операции по реконструкции восходящей аорты и реваскуляризации миокарда у больных с аневризмами аорты в сочетании с ИБС являются методом выбора и, при соблюдении основных тактических и технических принципов выполнения данных хирургических вмешательств и высокой квалификации операционной бригады, выживаемость пациентов составляет 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и уточнения характера и распространенности поражения при сочетании аневризмы восходящего отдела аорты и ИБС основными методами исследования являются ультразвуковое дуплексное сканирование, эхокардиография, коронароангиография и мультиспиральная компьютерная томография.

2. Клинически дифференцировать проявления ИБС и аневризмы аорты очень трудно. Более того, одно заболевание может маскироваться клинической картиной другого, поэтому пациентам старше 40 лет выполнение коронароангиографии обязательно.

3. Показаниями для одномоментного вмешательства при аневризме восходящего отдела аорты и ИБС является наличие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий больше 50%.

4. При одномоментных операциях на восходящей аорте и коронарных артериях необходимо следовать определённой последовательности этапов операции. Первым этапом необходимо выполнять анастомозы между коронарными артериями и аутовенами, вторым этапом выполнять вмешательство на восходящей аорте.

5. Идеальным шунтом для реваскуляризации миокарда больных с аневризмой восходящей аорты, при отсутствие расслоения аорты, является внутренняя грудная артерия, поскольку отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза с аортой.

6. При выявлении поражения аортального клапана необходимо выполнять его коррекцию в один этап операции.

7. Для оценки риска при одномоментном вмешательстве на аорте и коронарных артериях необходимо пользоваться шкалой ЕигоБССЖЕ II.

Список сокращений используемых в литературе

CCS- Канадское сердечно-сосудистое общество (Canadian Cardiovascular Society)

NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов

АК - аортальный клапан

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВТК - ветвь тупого края

ДА - диагональная артерия

ДА - диагональная артерия

Доз. резекция ВА - дозированная резекция восходящей аорты

ЗБВ - задняя боковая ветвь

ЗМЖА- задняя межжелудочковая артерия

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМ - ишемия миокарда

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КТ - компьютерная томография

JIKA - левая коронарная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПАК - протезирование аортального клапана

ПВА - протезирование восходящей аорты

ПКА - правая коронарная артерия

ПлАК - пластика аортального клапана

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПОН - полиорганная недостаточность

СИ - сердечный индекс

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ФИ - фракция изгнания

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧП-ЭхоКг - чрезпищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭКЭАЭ - эверсионная каротидная эндартерэктомия

ЭхоКг- трансторакальная эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты и ишемической болезнью сердца». Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; №2, том 5, 45-48 (соавт. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Красников М.П.).

2. «Одномоментное хирургическое лечение поражения восходящей и дуги аорты, коронарных и сонных артерий у больного с мультифокальным атеросклерозом». Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; Том 18, № 1, 131-135 (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Красников М.П.).

3. «Результаты хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты в сочетании с ИБС». Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 13, № 6 Ноябрь - Декабрь 2012 г., с. 146 (Белов Ю.В., Красников М.П.)

Заказ№442-і/01/2013 Подписано в печать 31.01.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 .' ^ )) www.cfr.ru ; e-mail.info@cfr.ru

2012250607