Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием аорты как вариант хирургического лечения аневризм восходящей аорты

004608831

На правах рукописи

Мкртчян Артур Норикович

ДОЗИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ С ИНТИМСОХРАНЯЮЩИМ ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ АОРТЫ КАК ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

сердечно-сосудистая хирургия -14.01.26.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?0Ю

Москва - 2010 г.

004608831

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Российском Научном Центре Хирургии имени академика Б.В. Петровского в отделении хирургии аорты и ее ветвей.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ФГУ «Федеральный Научный Центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится-^#'/у^<р>2010 года в/Ласов на заседании Диссертационного совета Д. 001.027.01. Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «¿Я?» ¿¿«УД- 2010 года

Белов Юрий Владимирович

Муратов Ренат Муратович Казанчнн Перч Оганесович

Ученый секретарь Диссертационного совета РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН доктор медицинских наук

В.В. Никода

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Дозированная резекция (ДР) с интимсохраняющим экзопротезированием (ЭП) при аневризмах восходящей аорты (ABA) является одной из самых обсуждаемых, спорных и противоречивых операций в современной сердечнососудистой хирургии. Главными причинами непрекращающихся в литературе дебатов являются показания к такому виду операции, ограничения выполнения, эффективность предупреждения редилатации и/или расслоения аорты в отдаленные сроки после вмешательства (Robicsek F., 2004; Walker Т., 2007; Polvani G„ 2006; Feindt P., 2007; Sundt Т., 2007; Yavuz S., 2007; Litmathe J., 2007; Arsan S„ 2004; Bauer M., 2004; Belov Y.V., 2009). В настоящее время существует большое разнообразие хирургических подходов и техник, применяемых разными хирургами при ABA в зависимости от типа аневризмы, собственного субъективного опыта и предпочтений. Некоторые исследователи полагают, что ДР с интимсохраняющим ЭП применима во всех случаях подходящей анатомии ABA вне зависимости от функции аортального клапана, наличия или отсутствия сопутствующей шиемической болезни сердца (ИБС) и рисков более радикальных вмешательств (Belov Y.V., 2009). Другие авторы считают, что эта методика применима только у пациентов с неприемлемо высоким риском протезирования восходящей аорты (ВА) (Arsan S., 2004; Carrel Т., 1991; Ogus N.. 2002). Часть хирургических команд верят, что данную методику следует рассматривать как дополнительный вариант для некоторых пациентов, при этом, не считая ее адекватной заменой радикального протезирования ВА в общем потоке больных с ABA (Yavuz S., 2007). Кроме того, есть хирурги, которые полагают, что эту методику не следует применять вообще. Основными преимуществами ДР с интимсохраняющим ЭП над протезированием ВА сторонники метода считают техническую простоту, менее продолжительное искусственное кровообращение и, соответственно, меньшую операционную травму (Polvani G., 2006; Belov I.V., 2009; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002; Bauer M., 2002; Cohen O., 2007). Основные физиологические последствия ДР с интимсохраняющим ЭП следуют из закона Лапласа: большой диаметр аорты ведет к возрастанию гемодинамической нагрузки на ее стенку, чем увеличивает риск развития расслоения или разрыва; хирургическая редукция диаметра аорты уменьшает эту гемодинамическую нагрузку, что ведет к снижению риска расслоения или разрыва при сохранении нативной стенки и корня аорты, что подразумевает сохранение физиологической эластичности и функции этих анатомических структур. Последующее укутывание редуцированной аорты синтетическим протезом предупреждает развитие редилатации в будущем.

В настоящее время хирургия ABA в целом и применение ДР с интимсохраняющим ЭП в частности является весьма развитым и освещенным в литературе разделом сердечно-сосудистой хирургии. Однако сущестзуют принципиальные разногласия между различными группами исследователей в

отношении к применению и эффективности ДР с интимсохраняющим ЭП изолированно или в комбинации с другими операциями на открытом сердце. К сожалению, во всех опубликованных на сегодняшний день относительно немногочисленных исследованиях представлены гетерогенные группы пациентов с различными этиологическими факторами развития аневризм, различные хирургические подходы к применению ДР с интимсохраняющим ЭП, различные протоколы анестезиологического пособия и интенсивной терапии, что отражает скорее опыт отдельных хирургических команд, а не состояние проблемы в целом. Все это обусловливает значимость этой проблемы и большой интерес к ее изучению.

Цель исследования

Определить показания и оценить результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты путем интимсохраняющей дозированной резекции с ее экзопротезированием.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и оптимальную диагностическую стратегию для выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при аневризме восходящего отдела аорты.

2. Оценить клинические проявления заболевания у представленной категории больных, эффективность рутинных и специфических методов инструментального обследования.

3. Оценить возможность выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты одномоментно с вмешательствами на аортальном клапане и коронарных артериях.

4. Сравнить эффективность хирургического лечения больных аневризмой восходящего отдела аорты различной этиологии с применением различных методов реконструкции восходящей аорты, изучив непосредственные результаты операций.

5. Изучить отдаленные результаты данной операции, ее преимущества и недостатки в сравнении с другими методами.

Научная новизна

Приведенный в работе литературный обзор отражает все основные аспекты современного понимания метода ДР с интимсохраняющим ЭП: представления о функциональной анатомии аортального клапана и восходящей аорты, определение показаний к выполнению данной методики, особенности применяемых различными исследователями техник операции, возможные технические трудности при применении метода, ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от особенностей хирургической техники и определения показаний.

Уникальные клинические наблюдения, приведенные в диссертации, наглядно иллюстрируют широкие возможности и области применения метода редуцирующей аортопластики в различных клинических ситуациях, что может представлять интерес для практикующих сердечно-сосудистых хирургов.

В настоящее время в России не выполнено ни одного диссертационного исследования посвященного дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием.

Практическая значимость работы

В работе проанализированы и описаны все применявшиеся нами диагностико-тактические алгоритмы, определявшие показания и противопоказания к выполнению ДР с интимсохраняющим ЭП в целом и к выполнению различных ее модификаций в зависимости от анатомического типа аневризмы (ключевые анатомические параметры корня аорты), наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и общего статуса пациента.

Детально проанализированы непосредственные и отдаленные результаты применения метода ДР с интимсохраняющим ЭП с использованием современных методов статистической обработки данных.

При проведении настоящего исследования впервые в России было выполнено экзопротезирование корня аорты. Эта модификация редуцирующей аортопластики является альтернативным методом хирургического лечения аневризм корня аорты без выраженной аортальной недостаточности. Предлагаемая операция может являться методом выбора при аневризме корня и восходящего отдела аорты у некоторых пациентов.

Апробация результатов исследования

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII и XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.).

Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты (зав. отделом профессор Б.В. Шабалкин), отделения хирургии аорты и ее ветвей (руководитель - член, корр. РАМН, профессор Ю.В. Белов) Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (директор - профессор С.Л. Дземешкевич) от 21 апреля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 10 статей в центральной печати.

Внедрение полученных результатов

Результаты работы внедрены в практику отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 15 отечественных и 51 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 27 рисунками и 16 таблицами.

Содержание работы Характеристика клинического материала

В настоящее исследования вошли 104 пациента без расслоения или расширения корм аорты, за период с февраля 1994 по июнь 2009 года, оперированных в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Учитывая ретроспективность исследования, все пациенты по характеру выполненного оперативного вмешательства, были разделены на две группы:

1. Критерии включения:

• Пациенты с ABA IIБ и III типа по Ю.В. Белову.

• Аортальная недостаточность 0-2 степени.

• Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы до 4,5 см.

• Диаметр ВА от 5 до 8 см.

2. Критерии исключения:

• Расслоение аорты.

• Поражение корня аорты (I и IIА типы ABA по Ю.В. Белову).

• Грубые дегенеративные или атеросклеротические изменения стенки аорты.

• Синдром Марфана.

I группа - пациенты, которым была выполнена дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием ВА (исследуемая группа) в сочетании (или без) с операциями на аортальном клапане и аортокоронарным шунтированием, включая различные модификации (50 пациентов). Соотношение мужчин и женщин в группе составило 4,6:1.

II группа - пациенты, которым было выполнено протезирование ВА (контрольная группа) в сочетании (или без) с различными операциями на сердце и магистральных артерий (54 пациента). Соотношение мужчин и женщин в группе составило 4,4:1.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной патологии и сопутствующим заболеваниям (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям

Параметры I группа II группа Р

Количество пациентов (п) 50 54

Возраст, лет (М±ш) 54,76±1,47 50,57±1,81 >0.05

Мужчины 41 (82%) 44 (81%) >0.05

Женщины 9(18%) 10 (19%) >0.05

АГ 36 (72%) 46 (92%) >0.05

ХОБЛ 9(18%) 9(16,6%) >0.05

сд 4 (8%) 5 (9,2%) >0.05

Язвенная болезнь желудка 7(14%) 7 (13%) >0.05

ХПН 6 (12%) 10 (18,5%) >0.05

Примечание: АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ХПН -хроническая почечная недостаточность, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

У всех пациентов (п=104), диаметр тубулярной части ВА колебался от 50 мм до 85 мм (в среднем 59,7±1,7 мм), на уровне синусов Вальсальвы - от 30 мм до 45 мм (39,8±1,2 мм), на уровне ФК АК - от 23 мм до 28 мм (26,2±0,8 мм) и на уровне СТГ - от 28 мм до 60 мм (41,3±0,85 мм).

Сравнительная характеристика диаметров аорты по группам, представлена в таблице таблица 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных по среднему диаметру аорты (М ± т)

по данным Эхо-КГ до операции

Параметры (мм) I группа II группа Р

ФК АК 25,8±0,35 25,9±0,37 >0.05

Синус Вальсальвы 39,2±0,76 40,26±0,97 >0.05

СТГ 41,1±2,5 42,6±4,2 >0.05

ВА 56,2±1,4 57,2±1,6 >0.05

Примечание: ФК АК - фиброзное кольцо аортального клапана, СТГ -синотубулярный гребень, ВА - восходящая аорта.

Среди сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний лидировал порок АК: двухстворчатый АК, который был выявлен у 33 (31,7%) больных. Одностворчатый АК был выявлен у 1 пациента (0,96%), пролапс МК - у 9 (8,6%), аневризма аорты другой локализации - 5(4,8%) и коарктация аорты у 3 (2,9%) (таблица 3). При этом статистически значимых различий по частоте сопутствующей патологии по группам выявлено не было.

Таблица 3

Сопутствующая сердечно - сосудистая патология_

Разновидность сопутствующей патологии Количество наблюдений Р

I группа II группа

Двухстворчатый АК 11 (22%) 12 (22,2) >0,05

Одностворчатый АК 1 (2%) 0 >0,05

Пролапс МК 4 (8%) 5 (9,3%) >0,05

ИБС 19 (38%) 16 (29,6%) >0,05

Аортальный стеноз 12 (24%) 15 (27,7%) >0,05

Аортальная недостаточность 8(16%) 12 (22,3%) >0,05

Аневризма другой локализации 3 (6%) 2 (3,7%) >0,05

Коарктация аорты 1 (2%) 2(3,7) >0,05

Примечание: АК - аортальный клапан, МК - митральный клапан, ИБС -ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующая ИБС была у 35 больных (33,6%). По функциональному классу стенокардии пациенты распределились следующим образом: безболевая форма ишемии - 5 (4,8%) случаев: 2 (4%) и 3 (5,5%) соответственно по I и II группам, 0-1 ФК - 11 (10,6%) случаев: 4 (8%) и 7 (13%) соответственно по I и II группам, II ФК - 13 (12,5%) случаев: 9 (18%) и 4 (7,4%) соответственно по I и II группам, III ФК - 6 (5,7%) случаев: 4 (8%) и 2 (3,7%) соответственно по I и II группам, пациентов с IV ФК стенокардии не было.

Жалобы больных и клинические проявления заболевания были очень разнообразными. Наиболее распространенной жалобой была тупая, тянущая боль в грудной клетке, иррадиирущая в спину или шею. Из 104 пациентов, включенных в исследование, этот симптом отчетливо был выявлен у 47 человек (45,2 %).

Давящие или жгучие боли в области сердца, как правило, при физических нагрузках беспокоили 23 пациентов (22,1%). Жалобы на «перебои» в работе сердца предъявляли 19 больных (18,3%).

Одышка наблюдалась в 31,7% случаев (15 и 18 пациентов соответственно по группам), которая у преобладающего большинства пациентов (25 наблюдений) развивалась при физических нагрузках.

При предоперационном обследовании больных с другими сердечнососудистыми заболеваниями (ИБС, порок аортального клапана, аневризмы других локализаций и т.д.), АВА как диагностическая находка была выявлена у 53 пациентов (51%). У 5 пациентов (9,4 %) изначально диагностировалась клиника аневризма брюшной аорты. У 24 (45,3 %) - порок АК (стеноз или недостаточность), у 15 (28,3 %) - ИБС и у 9 (17%) - стеноз АК с ИБС.

Различные нарушения ритма и проводимости были зарегистрированы на ЭКГ в 22,1% случаев у больных первой и второй группы (в 10 и 13 наблюдениях) -наджелудочковая (4 наблюдения) и желудочковая (8 наблюдений) экстрасистолия (одиночная или групповая в 5 и 7 наблюдениях соответственно), а так же

пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (3 и 8 пациентов в каждой группе соответственно).

При распределении пациентов по классификации сердечной недостаточности NYHA, в I группе функциональный класс (ФК) в среднем составил - 1,7±0,45, а II группе - 1,9¿0,42 (р>0,05). Пациентов с IV ФК не было.

Больных с явлениями застойной сердечной недостаточности было 21 (42%) и 26 (48,1%) соответственно по I и II группам. При аускультации сердца систолический шум во втором межреберье справа был выслушан у 17 пациентов (36,2 % - из 47). У 11 из них (23,4 %) пациентов кроме диастолического шума выслушивался систолический компонент, свидетельствовавший о комбинированном пороке АК. У остальных 19 пациентов (40,4 %) был выслушан только систолический шум.

Для выявления характера морфологических изменений всем пациентами было выполнено гистологическое исследование образцов стенки аорты и/или створок АК, полученных на операции. У 68 больных была выявлена недифференцированная соединительнотканная дисплазия (СтД), синдром Эрдгейма был выявлен у 9, атеросклероз - у 7, СтД + атеросклероз - у 9 , пороки аортального клапана - также у 9 и сифилис у 2 пациентов (рис.1). При этом, статистически значимых различий по этиологии по группам выявлено не было (р>0,05).

Диагноз аневризмы ВА верифицировали на основания проведения рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, трансторакальной и чреспищеводной Эхо КГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий, УЗИ брюшной полости, СКТ или МРТ с внутривенным контрастированием, аортографии с коронарографией по показаниям, если в анамнезе у больного были данные за ИБС.

ЭКГ и фонокардиография были выполнены всем пациентам, но эти методы, при диагностике ABA малоинформативны, они только косвенно отражают характер гемодинамических нарушений.

Рентгеноскопия и рентгенография была выполнена всем пациентам в двух проекциях для оценки состояния малого круга кровообращения и выявления измененных размеров и контуров сердца и аорты. Некоторые асимптомные ABA были случайно диагностированы во время рутинного рентгенологического исследования в двух проекциях. Стандартная переднезадняя и боковая проекции нередко позволяют заподозрить ABA даже при небольших размерах.

При всех методах инструментальной визуализации, параметры аорты были оценены согласно единому принятому в отделении протоколу: диаметр фиброзного кольца аортального клапана, максимальный диаметр на уровне синусов Вальсальвы, диаметр на уровне синотубулярного соединения, максимальный диаметр восходящей тубулярной части восходящей аорты и диаметр аорты у устья плечеголовного ствола.

На основании полученных параметров восходящей аорты определяли тип ABA и техническую возможность выполнения того или иного метода

реконструкции, в том числе и дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием или протезирования ВА.

Рис. 1. Распределение больных по этиологии

ЭхоКГ использовалась, как наиболее доступный и высокочувствительный неинвазивный метод для постановки диагноза ABA. Исследование было выполнено всем пациентам до и после операции. По степени выраженности АН группы статистически значимо не отличались. Средняя степень АН по данным ЭхоКГ для I группы была 1,42±0.17 (0-2) и II группы - 1,57±0.12 (0-2) (р>0,05). У 19 пациентов максимальный градиент на АК составил 54,6±3,7 мм рт ст. У 7 пациентов с ABA зарегистрирован комбинированный порок АК с кальцинозом створок, у 4 из которых кальциноз распространялся на переднюю створку МК. Пролапс МК был выявлен у 9 пациентов. В одном случае был выявлен одностворчатый АК.

У 16 больных из-за конституциональных особенностей исследование было значительно затруднено и малоинформативно. Кроме того, в 7 наблюдениях не удалось диагностировать двухстворчатый АК, а в 4 случаях трехстворчатый клапан был принят за двухстворчатый.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде исследовали динамику по размерам полостей сердца, градиент на АК после его протезирования, степень и характер регургитации после сохранения АК.

ЧНЭхоКГ был самым информативным исследованием у пациентов с ABA, так как позволял полностью визуализировать не только всю восходящую аорту, но дугу и нисходящий отдел, анатомию АК, оценить степень и характер

7%

9°/

64%

□ - СтД £3 - Пороки АК

0 - С-м Эрдгейма Н - Атеросклероз 0 - СтД+атеросклероз В - Сифилис

аортальной регургитации. В кашей серии ЧПЭхоКГ перед операцией была выполнена 16 пациентам из-за неудовлетворительной эхолокации при трансторакальной ЭхоКГ. Интраоперациокно (как до основного этапа так и после отключения от аппарата искусственного кровообращения) исследование было выполнено у 77 (74 %) пациентов (35 (70%) и 42 (77,8%) соответственно по I и II группам). После операции ЧПЭхоКГ не выполняли.

Статистически значимых различий по параметрам корня аорты до и после операции в группах не было (р>0,05).

При сравнении параметров корня аорты в каждой группе до и после реконструкции (после окончания основного этапа операции) была выявлена значительная динамика диаметров аорты: все изученные геометрические параметры корня и восходящей аорты возвращались практически к норме в обеих группах (р<0,001).

Кроме того, после основного этапа операции оценивали функцию протеза АК, кровоток во всех отделах грудной аорты и в устьях коронарных артерий, осуществляли визуальный контроль эвакуации воздуха из полостей сердца. После клапансохраняющих операций, оценивали функцию сохраненного дативного АК, степень и характер регургитации.

В нашем наблюдении до операции спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным контрастированием была выполнена 54 (52%) пациентам (19 и 35 больных соответственно по I и II группам).

Полученные при выполнении КТ параметры аорты на разных уровнях значимо не отличались от таковых, полученных при выполнении ЧПЭхоКГ.

Короиароангиография являлось золотым стандартом диагностики ABA у пациентов с ИБС, поскольку всегда позволяла оценить практически все параметры грудной аорты, выявить аортальную регургитацио, исключить расслоение, оценить состояние коронарного русла и кинетику левого желудочка. В последние годы в связи с развитием других неинвазивных методов исследования этот метод применялся только у пациентов с ABA и ИБС 35 (33,6 %) случаев (19 больных I группы и 16 II). В остальных случаях исследование не выполняли в связи точно верифицированным диагнозом при помощи других методов исследования.

Таким образом, все дооперационные данные были получены при проведении трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ, рентгеноконтрастной аортографии, мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением. В сложных или неясных случаях эти методы успешно друг друга дополняли.

Полученные данные свидетельствуют об объективных трудностях диагностики данной патологии на основании только клинических проявлений и при использовании рутинных инструментальных методов исследования. Клиницисты в амбулаторных условиях могут диагностировать аортальный порок, но, владея только клинической информацией, они часто не выявляют истинную природу заболевания аорты. В условиях стационара рутинное инструментальное

обследование позволяет иногда заподозрить ABA, но оно не дает данных для оценки се анатомии. Обзорная рентгенография и ЭКГ являются неинформативпыми, поэтому при предоперационном обследовании пациентов следует использовать ЭхоКГ (как трансторакальную, так и чреспищеводную), компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ангиографию. Различные варианты комбинаций этих методов исследования всегда позволяют точно определить анатомический тип аневризмы (на предмет возможности выполнения дозированной резекции ABA с интимсохрапяющим экзопротезированием), уточнить характер поражения аортального клапана (если имеется), коронарных артерий, выявить возможное поражение других отделов аорты.

Выбор метода реконструкции

В настоящее время существует множество различных методов хирургического лечения аневризм ВА. Выбор хирургической тактики требует рассмотрения многих факторов: этиология и диаметр аневризмы, наличие расслоения аорты, аннулоаортальной эктазии, аортальной недостаточности, поражения коронарного русла. Логично, что более физиологичный метод операции, который безопасен и эффективен, является более привлекательным.

Показаниями для выполнения ДР с ИС ЭП ВА являлось: отсутствие расслоение ВА, отсутствие грубых дегенеративных или атеросклеротических изменений стенки аорты, отсутствия поражения корня аорты (I и II А типы ABA по Ю.В. Белову), отсутствие синдрома Марфана, пациенты с ABA II Б и III типа по Ю.В. Белову, аортальная недостаточность 0-2 степени, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы до 4,5 см, диаметр В А от 5 до 8 см.

Все ABA классифицировали в соответствии с классификацией Ю.В. Белова:

I тип - аннулоаортальные аневризмы. Когда расширено фиброзное кольцо АК со всем корнем аорты и большей частью ВА. Эти аневризмы напоминают по форме электрическую лампочку, опущенную вниз, или висящую грушу. Эти аневризмы характерны при соединительнотканной дисплазии, например при синдроме Марфана или идиопатическом кистомедионекрозе Эрдгейма. Все эти аневризмы сочетаются с выраженной аортальной недостаточностью.

II тип - супрааннулярные аневризмы. Дня них характерно нормальное или незначительное увеличение фиброзного кольца АК при расширении остальных структур восходящей аорты. Эти аневризмы разделяются на две группы: (А) с аортальной недостаточностью и (Б) - без аортальной недостаточности.

1П тип - супракомиссуральные или суправальвулярные аневризмы. Отличительной особенностью является расширение только тубулярного отдела ВА при сохранении размеров корня аорты. Подобные аневризмы не характерны для синдрома Марфана, а чаще встречаются при кистомедионекрозе Эрдгейма, дегенерации аорты вследствие атеросклероза и при стенозе аортального клапана.

Эти аневризмы так же уместно разделить на две группы: (А) с аортальной недостаточностью и (Б) - без аортальной недостаточности.

В представленной серии пациентов окончательный объем реконструкции определяли интраоперационно после ревизии ВА. При грубых деструктивных и/или атеросклеротических изменениях стенки аорты или вообще при наличии каких либо сомнений в возможности и/или эффективности редукции диаметра и экзопротезированяя, предпочтение отдавалось классическому протезированию ВА. При расширении синусов Вальсальвы более 4,5 см также выполнялось линейное протезирование ВА по методике ВаЬпБоп N.

Таблица 4.

Выполненные операции_

Название операции Основная группа (п=50) Название операции Контрольная группа (п=54)

ЭПВА 24 (48%) ПВА 19(35,1%)

ЭПВА + КШ 5 (10%) ПВА + ПлАК 13 (24,2%)

ЭПВА + ПАК 12 (24%) ПВА + КШ 8 (14,8%)

ЭПВА + ПАК + ПМК 5 (10%) ПВА + ПАК 8 (14,8%)

ЭПВА + ПАК + КШ 3 (6%) ПВА + ПМК 2 (3,7%)

ЭПВА + КШ + ПБА 1 (2%) ПВА + ПАК + КШ 2 (3,7%)

ПВА + ПлАК + ПлМК + ушиваниеД МПП 1(1,85%)

ПВА + ПАК + КЭЭ 1 (1,85%)

Примечание: ЭПВА - зкзопротезирование восходящей аорты, КШ - коронарное шунтирование, ПАК - протезирование аортального клапана, ПлАК - пластика аортального клапана, ПлМК - пластика митрального клапана, ПМК -протезирование митрального клапана, ПБА - протезирование брюшной аорты, ПВА - протезирование восходящей аорты, КЭЭ - каротидная эндартерэктомия, ДМПГТ - дефект межпредсердной перегородки.

Суть ее состоит в том, что диаметр протеза выбирается на 10% меньше диаметра кольца СТГ, благодаря чему, после формирования проксимального анастомоза, восстанавливалась структура корня аорты и достигалась лучшая коаптация створок (так называемая коррекция диаметра СТГ), чего нельзя добиться при простом экзопротезировании. В остальных случаях предпочтение отдавалось дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием. Весь спектр выполненных в обеих группах операций представлен в таблице 4.

Одному пациенту выполнено зкзопротезирование корня аорты с анулоаорталыюй аневризмой (диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 5 см, аортальная недостаточность И степени), как перспективная методика для клапансберегающих операций. Послеоперационный период протекал без

особенностей. При контрольной ЭхоКГ - аортальная недостаточность 0-1 степени, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 3,9 см.

В представленном наблюдении нами была предпринята попытка профилактического укрепления корня аорты в связи с его прогрессирующей дилатацией. В случае дальнейшей дилатации этого отдела аорты происходит не только расширение синусов Вальсальвы, но и фиброзного кольца АК, а также прогрессирование аортальной регургитации, что требует уже значительно большего объема операции, возможно даже и протезирования аортального клапана или протезирования аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом.

Ограничениями метода, на наш взгляд, являются выраженная аннулоаортальная эктазия и расслоение аорты. При выраженной дилатации корпя аорты в принципе возможно клиновидное иссечение синусов Вальсальвы с дальнейшим экзопротезированием по описанной методике. Наиболее подходящая ситуация для этого - расширение корня в основном за счет некоронарного синуса, что может позволить выполнить его клиновидное иссечение. В случае дилатации всех синусов возможно выполнение пликации стенок или иссечение синусов в области устий коронарных артерий с реплантацией их в протез аорты дистальнее в сочетании с экзопротезированием корня аорты.

Еще одним важным моментом является точный расчет диаметра отверстия для устья коронарной артерии в экзопротезе, так как недооценка его диаметра приводит к ишемии, как было в нашем случае, а избыточный - возможности дилатации аорты в этой зоне. Поэтому мы считаем необходимым тщательную ревизию устий коронарных артерий после пуска кровотока по аорте.

Представленный метод позволяет снизить нагрузку на синусы Вальсальвы, сохраняя стереометрию корня аорты и функцию аортального клапана. Возможно со временем, после детального анализа, операции редукции корня аорты в сочетании с его экзопротезированием займут свое место среди клапансохраняющих операций при аневризмах корня аорты. Динамическое наблюдение за больными с расширением аорты дает возможность выявить прогрессирование дилатации, а выполнение реконструкции на ранних сроках заболевания может минимизировать хирургическое вмешательство, а также сделать его более физиологичным.

Статистическая обработка данных

При сравнении групп по количественным признакам применяли критерий Стьюдента, а при сравнении тех же признаков в каждой отдельной группе в динамике (до и после операции) - парный критерий Стьюдента. Сравнивая качественные признаки, применяли критерий z или X1, а для тех же признаков в группе до и после операции - критерий Мака-Нимара. При анализе связи между признаками оценивали корреляцию. При расчете всех этих показателей использовали программу Биостатистика версия 4.03 (® 1998 McGraw Hill). Отдаленную выживаемость оценивали с помощью метода Е. Kaplan и P. Meier,

используя программу SPSS 11.5. Эту же программу использовали для оценки качества жизни и обработки данных опросника SF-36. Все данные в работе выражены в абсолютных цифрах и средних значениях ± ошибка среднего значения (М±ш).

Результаты собственных исследовании Непосредственные результаты операций

Основные периоперационные данные представлены в таблице 5. Кровопотеря у больных в контрольной группе статистически значимо была больше, чем в основной (р<0,001). Объем трансфузии в контрольной группе так же был больше (р<0,001). Госпитальной летальности в основной группе не было (р<0,001). В контрольной группе умерли 4 пациента (7,4%) от полиорганной недостаточности. У всех умерших пациентов были продолжительные ИК, ИМ, каждый пациент получил более 8 доз эритроцитарной массы и значительные объемы коллоидов и кристаллоидов. Троим из этих четырех пациентов была выполнена реэксплорация по поводу продолжающегося кровотечения на 1-е и 2-е сутки, у одного из которых, в последствии развился ДВС синдром.

Таблица 5.'

Периоперационные результаты [М ± т] по группам больных._

Параметры Основная группа Контрольная группа Р

ИМ (мин) 21±1,7 35,8±1,2 <0,001

ИК (мин) 60,3±2,6 76,9±2,3 <0,001

Кровопотеря, мл 927,6±48,2 1517,6±84,6 <0,001

Эр./ масса, мл 767,2±48,8 1086,8±77,6 <0,001

Плазма, мл 670,8±53,4 936,6±52,3 <0,001

Тр7масса, мл 221,3±10,9 287,6±16,9 =0,002

Криоприципитат, мл 116,7±5,9 166,8±13,75 =0,002

Кристаллоиды, мл 2174,6±115,9 2928,1±136,4 <0,001

Коллоиды, мл 1215,4±62,9 1833,3±142,8 <0,001

КД в отделении, (сут.) 20,4±2,9 31,6±2,8 <0,001

КД в ОРИТ, (сут.) 2,1±0,2 5,7±0,5 <0,001

Рестернотомия от КР (п) 0 12 (22,2%) <0,001

Летальность (п) 0 4 (7,4%) <0,001

Примечание: ИК - искусственное кровообращение, 1Ш - ишемия миокарда, КД -койко- день, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии, КР -кровотечение, ЭР - эритроцитарная масса, ТР - тромбоцитарная масса.

Еще у одного пациента была выполнена ваготомия и иссечение язв желудка и 12 перстной кишки по поводу рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения на 67-е сутки. Двое пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде на 12-е и 17-е сутки, а остальные двое умерли на 77 и 94 сутки после операции.

Таблица 6.

Послеоперационные осложнения __

Послеоперационные осложнения 1 группа (п=50) 2 группа (п=54) Р

п % п %

Легочные Легочная недостаточность 5 10 22 40,7 Р=0,001

ОРДС 3 6 12 22,2 Р=0,041

Обострение ХОБЛ 3 6 10 18,5 Р=0,017

Пневмония 1 2 9 16,6 Р=0,034

Пневмоторакс 0 0 7 12,9 Р=0,025

Плеврит 15 30 30 55,5 Р=0.016

Пункция плевральной полости 14 28 29 53,7 Р=0.014

Пролонгированная ИВЛ 1 2 5 9,2 Р=0,244

Сердечные Сердечная недостаточность 3 6 23 42,6 р<0.001

Сосудистая недостаточность 4 8 28 51,8 р<0,001

Нарушение ритма Фибрилляция предсердий 10 20 20 37 Р=0,09

Трепетание 2 4 13 24 Р=0,009

АВ блокада 4 8 7 12,9 Р=0,622

Почечная недостаточность 3 6 7 12,9 Р=0,361

Печеночная недостаточность 0 0 8 14,8 Р=0,013

Полиорганная недостаточность 0 0 7 12,9 Р=0,025

ЖКК 0 0 3 5,5 Р=0,274

Медиастинит 1 2 5 9,2 Р=0,262

Лимфоррея 4 8 11 20,4 Р=0,142

Сепсис 2 4 8 14,8 Р=0,118

Примечание: ОРДС - острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ -хроническая обструкгивная болезнь легких, ИВ Л - искусственная вентиляция легких, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение.

В основной группе рестернотомий по поводу кровотечения не было. В контрольной группе рестернотомия была выполнена 12 (22,2 %) пациентам. Кроме того, продолжительность ИК, ИМ, длительность пребывания в отделении

интенсивной терапии и в стационаре так же были достоверно меньше в основной группе (р<0,001). Данные послеоперационных осложнений представлены в таблице 6.

По частоте развития нарушений ритма, почечной недостаточности, медиастенита, лимфореи, сепсису и желудочно-кишечного кровотечения, длительности искусственной вентиляции легких, группы статистически значимо не отличались (р>0,05). При этом, по легочной недостаточности, ОРДС, обострению ХОБЛ, пневмонии, пневмотораксу, плевриту, пункции плевральной полости, сердечной и сосудистой недостаточности, трепетание и фибрилляции предсердий, полиорганной и печеночной недостаточности были получены статистически значимые отличия (р<0,001).

Основные параметры восходящей аорты обеих групп до и после операции представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика больных по диаметру аорты (мм) исследуемых

групп по данным Эхо-КГ (М ± т) до и после операции.

Параметры I группа (п=50) П группа (п=54)

До операции После операции Р До операции После операции Р

Аортальная регургитация (степень) 1,43±0,58 [0-2] 0,65±0,55 [0-2] =0,042 1,55±0,76 [0-2] 0,7±0,65 [0-2] =0,039

ФКАК 25,8±0,35 24,6±0,7 =0,003 25,9±0,37 24,9±0,74 =0,006

Сипус Вальсальвы 39,2±0,76 34,5±0,7 <0,001 40,26±0,97 34,7±0,9 <0,001

СТГ 41,1±2,5 30,3±1,6 <0,001 42,6±4,2 29,3±1,7 <0,001

ВА 56,2±1,14 30,5±1,1 <0,001 57,2±1,56 29,5±0,8 <0,001

Примечание: ФКАК - фиброзное кольцо аортального клапана, СТГ -сшютубулярный гребень, ВА - восходящая аорта.

Сравнение параметров восходящей аорты и выраженности аортальной регургитации между группами после операции показало, что данные статистически значимо не отличаются (р>0,05).

При сравнении параметров корня аорты в каждой группе до и после реконструкции (после окончания основного этапа операции) была выявлена значительная динамика диаметров аорты: все изученные геометрические параметры корня и восходящей аорты возвращались практически к норме в обеих группах (р<0,001).

Отдаленные результаты операций

Отдаленные результаты посредством анкетирования и очного освидетельствования удалось проследить у 37 (74 %) из 50 больных в основной группе и у 34 (68 %) из 50 пациентов в контрольной группе. Исследование проводилось на основании анализа данных анкет, присланных пациентами, копий контрольных ЭхоКГ или КТ, выполненных в клиниках по месту жительства. Из I группы у 31 пациента выполнено ЭхоКГ, у 5 - КТ и ЭхоКГ. Во II группе - 28 и 4 соответственно.

Таблица 8.

Параметры аорты (мм) непосредственно после операции _и в отдаленные сроки (М ± т)._

Параметры После операции В отдаленном периоде

I группа (п=36) II группа (п=32) Р I группа (п=36) II группа (п=32) Р

АН 0,65±0,55 [0-2] 0,7±0,65 [0-2] =0,953 0,82±0,68 [0-2] 0,85±0,7 [0-2] =0,976

ФК АК 24,6±0,7 24,9±0,74 =0,769 25,4±0,6 26,3±0,65 =0,312

Синус Вальсальвы 34,5±0,7 34,7±0,9 =0,46 36,6±0,8 37,5±1.3 =0,548

СТГ 30,3±1,6 29,3±1,7 =0,68 33,1±1,9 31,8±1,9 =0,631

ВА 30,5±1,1 29,5±0,8 =0,572 31,4±2,6 30,4±1,6 =0,751

Примечание: АН - аортальная недостаточность (степень), СТГ - синотубулярный гребень, ФК АК - фиброзное кольцо аортального клапана, ВА - восходящая аорта.

Отдаленные результаты удалось проследить в сроки от 6 месяцев до 14,25 лет после выписки из стационара (таблица 8). Средний срок наблюдения в отдаленном периоде составил 6,86±3,9 года для I группы, а для II группы -6,8±3,53 года.

В исследовании учитывались следующие основные параметры: диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, ВА и функция аортального клапана.

Наблюдение за функцией АК показало отсутствие развития или существенного прогрессирования аортальной регургитации в обеих группах пациентов (р>0,05). Кроме того мы не наблюдали никакого существенного расширения аорты на уровне синусов Вальсальвы как в основной (от 34,5±0,7 после операции до 36,6±0,8 мм в отдаленном периоде (Р > 0,05) так и в контрольной группе (от 34,7±0,9 после операции до 37,5±1,3 мм в отдаленном периоде (Р > 0,05).

Осложнения, развившиеся в отдаленном периоде наблюдения представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Отдаленные осложнения

Виды осложнения I группа п=37 II группа п=34 Р

Ложные аневризмы 0 1 (2,9%) =0,966

Аневризма дистальнее зоны анастомоза 0 1 (2,9%) =0,966

Посткардиотомный синдром 2(5,4%) 6 (17,6%) =0,210

Эндокардит 1 (2,7%) 3 (8,8%) =0,547

ТЭЛА 0 1(2,9%) =0,966

Репротезирование АК 1(2,7%) 1 (2,9%) =0,511

Нарушения ритма 9 (24,3%) 12 (35,3%) =0,452

Летальность 1(2,7%) 2 (5,8%) =0,940

Примечание: ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, АК - аортальный клапан.

У одного пациента из контрольной группы при плановом обследовании была выявлена ложная аневризма дистального анастомоза через 3 года после операции раздельного протезирования АК и ВА с укутыванием протеза остатками аневризмы, что потребовало репротезирования ВА.

Еще у одного пациента из контрольной группы при исследовании через 2 года после операции линейного протезирования ВА, по данным КТ, была выявлена дилатация аорты дистальнее зоны анастомоза до 50 мм. Больной в настоящее время находится под динамическим наблюдением. Ему планируется повторная реконструкция восходящего отдела и дуги аорты. В основной группе такого рода осложнений не было.

В обеих группах было выполнено репротезирование АК по поводу инфекционного эндокардита. У одного больного в основной группе через 3,5 года после операции раздельного протезирования АК и ДР с интимсохраняющим ЭПВА, а у больного из контрольной группы через 2,5 года после операции раздельного протезирования АК и линейного протезирования ВА. Оба пациенты перенесли операцию и были выписаны из стационара.

В контрольной группе у одного пациента была ТЭЛА спустя 2,8 года после операции. В основной группе такого рода осложнений не было.

Нарушение ритма в отдаленном периоде в I группе выявлено у 9 (24,3%) пациентов, а II группе у 12 (35,3%) (Р > 0,05).

В основной группе в отдаленные сроки наблюдения умер один пациент от хронической почечной недостаточности через 3 года после операции. В контрольной группе умерли 2 пациента: один умер через 5 лет от инфекционного эндокардита, второй - через 2 года от острого нарушения мозгового кровообращения.

Оценка отдаленной выживаемости была проведена по методу Е. Kaplan и Р. Meier. В I группе выживаемость к 47,5 месяцу составила 95,2%, а в II группе выживаемость к 28,5 месяцу - 95,5%, а к 64 месяцу составила 88,6%, без учета госпитальной летальности.

Качество жизни пациентов

Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов в сентябре 2009 года нами были разосланы 100 анкет, содержащих опросник SF-36, пациентам, оперированным по поводу ABA за период 15 лет. Ответы были получены на 68 (68 %) анкет (36 и 32 соответственно по I и II группам). Средний срок наблюдения в отдаленном периоде составил 6,86±3,9 года для I группы, а для II группы - 6,8±3,53 года.

Клинический и гемодинамический результат операции в отдаленном периоде нами оценивались как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

К категории с хорошим результатом относились те пациенты, у которых отсутствовали жалобы, не было значительных расстройств сердечной деятельности и кровообращения, восстанавливалась трудоспособность в пределах привычного труда. С помощью инструментальных методов обследования у данной категории больных отмечали нормальный диаметр ВА, хорошую функцию АК или его протеза, уменьшение размеров сердца и/или гипертрофии миокарда левого желудочка, исчезновение признаков коронарной недостаточности и улучшение сократительной функции миокарда. В настоящем исследовании хорошие отдаленные результаты операции отмечены у 44 (64,7 %) - 29 (80,5%) и 15 (46,9%) пациентов соответственно по I и II группам (р=0,008), то есть, в I группе пациентов с хорошим результатом в отдаленном периоде было статистически значимо больше.

Удовлетворительным мы считали результат, при котором после операции отмечалось клиническое улучшение в той или иной степени, однако сохранялись жалобы на периодические боли в грудной клетке в области сердца, сердцебиение, иногда отдышку. При объективном обследовании у таких пациентов отмечалась положительная динамика показателей функции сердца, однако их нормализация не происходила. Удовлетворительный результат был получен в послеоперационном периоде у 15 (22 %) - 5 (13,9%) и 10 (31,2%) пациентов соответственно по I и II группам (р=0,153), что свидетельствует о том, что количество пациентов с удовлетворительным результатом в отдаленные сроки после операции по группам статистически значимо не отличалось.

Неудовлетворительным мы считали результат, при котором сохранялись постоянные жалобы, главным образом на боли в области сердца и одышку. К этой же группе относили пациентов, требующих повторного оперативного вмешательства. Неудовлетворительный результат был зафиксирован у 9 (13,3 %) -2 (5,6%) и 7 (21,9%) пациентов соответственно по I и II группам (р=0,1). То есть, по

этому показателе в отдаленные сроки после операции обе группы статистически значимо не отличались.

Одним из наиболее распространенных общих опросников КЖ является MOS SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Forra). Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, представляющих физический и психологический компоненты здоровья (таблица 10). Ответы на вопросы выражаются в баллах от 1 до 100. Большее количество баллов соответствует более высокому уровню КЖ.

КЖ обеих групп пациентов оценивали по сравнению соответствующими показателями основной популяции жителей России, полученными при проведении исследований в рамках Международного проекта оценки КЖ (IQOLA) до операции. При сравнении КЖ по всем параметрам у пациентов основной и контрольной групп статистически значимых различий выявлено не было (Р > 0,05).

Таблица 10.

Определение КЖ при использовании опросника SF-36_

Шкала Определение

Физический компонент PF Возможность выполнять физическую нагрузку в течение своего обычного дня

RP Физическая способность человека выполнять свои профессиональные обязанности или работу по дому

Р Выраженность боли

GH Субъективная оценка общего состояние здоровья

Психический компонент VT Субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил

SF Эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми

RE Эмоциональная способность человека выполнять профессиональные обязанности или работу по дому

МП Субъективная оценка эмоционального состояния

При сравнительном анализе параметров КЖ пациентов после операции дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием в отдаленном периоде с таковыми в основной популяции жителей России, показатели РР и ЯР были снижены, что свидетельствует о сниженных физических возможностях пациентов (рис.2 и 3). При оценке эмоциональной и физической способности (БР) были отмечены повышенная утомляемость, общее снижение работоспособности. Шкала эмоциональной роли (ЯЕ) так же демонстрировала наличие проблем, обусловленных эмоциональным статусом. Болевой сипдром (шкала Р) у некоторых пациентов сохранялся в отдаленном послеоперационном периоде, что можно объяснить наличием у пациентов сопутствующей патологии и последствиями самой операции. Суммарный показатель (МН) эмоционального здоровья был значительно повышен (по сравнению с таковым до операции), несмотря на снижение физической

активности, наличие болевого синдрома. Субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил (УТ) также была значительно выше, а субъективная оценка общего состояния здоровья (вН) была практически такая же, как и у основной популяции жителей России. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде показатели КЖ у пациентов после операции дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием улучшаются, коррелируя с клиническим и гемодинамическим результатом операции.

□ - средние показатели у жителей России В - после операции

Рис. 2. КЖ пациентов после дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты.

Сравнительный анализ данных пациентов после операции линейного протезирования ВА в отдаленном периоде с показателями основной популяции жителей России значимых различий КЖ с исследуемой группой получено не было (рис. 2 и 3).

Показатели КЖ позволяют оценить эффективность проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий. Реконструктивная операция оказывает благоприятное влияние на КЖ больных в отдаленном послеоперационном периоде, способствует повышению показателей оценочных шкал РР, ОН, УТ и МН.

Как показали наши наблюдения, минимальный риск, хорошие ближайшие и отдаленные результаты дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА являются основными аргументами в пользу этого метода, что позволило более широко использовать ее в практике, несмотря на длительное недоверие в эффективности этой методики.

РР Ю> Р вн УГ БР ИЕ МН

□ - средние показатели у жителей России

0 - после операции

Рис. 3. КЖ пациентов после линейного протезирования восходящей аорты.

У пациентов, оперированных с применением дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА, аневризм дистальнее зоны экзопротеза в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось, также не было данных о существенном увеличении диаметра синусов Вальсальвы, расслоении или разрыве аорты. С другой стороны, у одного пациента после линейного протезирования ВА, в отдаленном периоде при контрольном исследовании выявлена аневризма аорты дистальнее зоны анастомоза, а у одного, ложная аневризма дистального анастомоза.

Мы считаем, что экзопротезирование ВА не только герметизирует шов аорты, но и применимо как метод профилактики послеоперационных кровотечений за счет внешней компрессии стенки аорты и ее шва, а также укрепляет дистальный сегмент восходящей аорты и препятствует его дилатации.

Мы полагаем, что эта операция имеет преимущество перед линейным протезированием ВА и является методом выбора при хирургическом лечении этой тяжелой группы больных. Однако методика применима только к пациентам с соответствующим диаметром синусов Вальсальвы и без расслоения аорты.

Выводы

1. Дозированная резекция восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием (изолированная или в комбинации с любым одномоментным вмешательством на сердце) является хорошей альтернативой протезированию восходящей аорты, поскольку предлагает хирургу такие преимущества как техническую простоту, меньшее время искусственного кровообращения, ишемии миокарда, кровопотери, объема трансфузии компонентов крови и меньшую операционную травму (р<0,001), что особенно важно у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Показаниями и критериями определяющими хирургическую тактику к выполнению дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются: вариантная анатомия восходящей аорты - суправальвулярные и супрааннулярные (без аортальной недостаточности) аневризмы с максимальным диаметром тубулярной части восходящей аорты до 8 см, наличие и выраженность аортальной недостаточности (0-И степени), при отсутствии выраженных макроскопических изменений створок аортального клапана и анулоаортальной эктазии, а также отсутствие расслоения и выраженных дегенеративных или атеросклеротических изменений стенки аорты с диаметром на уровне синусов Вальсальвы до 4.5 см. Все пациенты с синдромом Марфана, семейными аневризмами, острым или хроническим расслоением аорты должны быть исключены.

3. Клиническая картина неспецифична для аневризм восходящей аорты. В большинстве случаев в клинической картине доминируют симптомы таких заболеваний как ИБС (33,6%) или порок аортального клапана (недостаточность или стеноз 45,3%). Аневризма восходящей аорты, как правило, является случайной находкой при проведении таких методов инструментального обследования как рентгенография или Эхо-КГ. Коронароангиография (33,6%) и СКТ (52%), были наиболее специфичными для этой группы больных.

4. Метод дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием предлагает широкие возможности для коррекции сочетанной патологии и выполнения сочетанных операций: аортокоронарного шунтирования, протезирования или пластики клапанов сердца. В нашем наблюдении АКШ выполнено у (10%) больных, ПАК у (10%) и ПАК с АКШ еще у (6%). Кроме того, применение данного метода возможно при этапном или одномоментном хирургическом лечении каскадных аневризм аорты.

5. Непосредственные результаты дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются хорошими, при нулевой операционной летальности (р<0,001). При сравнении метода с протезированием восходящей аорты выявлены такие важные преимущества как меньшая кровопотеря, меньший объем трансфузии компонентов крови, меньшее количество осложнений, меньшая продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и в стационаре (р<0,001).

6. Отдаленные результаты дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются удовлетворительными: размеры корня аорты и функция нативного аортального клапана (при его сохранении) стабильны на протяжении всего периода наблюдения (от 6 месяцев до 14,25 лет, р>0,05). Такие осложнения, как смещение экзопротеза, расслоение, разрыв или атрофия стенки аорты мы не наблюдали.

7. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения аневризм восходящей аорты в целом у 64,7% хорошие, у 22% удовлетворительные. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы в 13,3% случаев в связи с возникновением осложнений и состояний, приведших к повторным операциям и смерти больных.

8. Выживаемость в отдаленном периоде у больных после дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием и протезирования восходящей аорты к 28,5 месяцам составила 100% в основной группе, и 95,5% в контрольной, к 47,5 месяцам не отличалось, а к 64 месяцу в основной группе составила 95,2%, а в контрольной 88,6%.

Практические рекомендации

1. Во время операции сокращение диаметра аорты должно быть практически до нормы, чего можно добиться, предварительно рассчитав по аортограмме ширину стенки аорты, подлежащей резекции использовав формулу расчета X = л (Да - Дн), (Белов Ю.В. 2000 г.). Если резекцию стенки аорты определять на глаз, то это может привести к созданию неверного диаметра аорты. Как правило, расширение ВА происходит за счет переднеправой стенки, поэтому резекцию нужно выполнять именно в этом участке. Учитывая, что у всех больных стенка аорты истончена и изменена, мы считаем принципиальной позицией экзопротезирование выполнять в период

ИК на расслабленной аорте и при низком давлении (60-80 мм. рт. ст.). В противном случае возможно прорезывание швов с массивным кровотечением. Порозность и качественные характеристики протеза не имеют большого значения. Важно, чтобы диаметр сшитого над аортой протеза был всегда в среднем на 5 мм меньше, чем расчетный диаметр вновь созданной восходящей аорты. Нужный диаметр протеза создается глубиной захвата швами его стенки от края. Таким образом, протез возьмет на себя опорную функцию, не прорежутся швы на аорте, не будет рецидива аневризмы.

2. При выраженных изменениях створок аортального клапана, отсутствии грубых дегенеративных изменениях стенки аорты и дилатации в области синусов Вальсальвы, следует выполнять протезирование аортального клапана в сочетании с протезированием или дозированной резекцией с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты.

3. Во время выполнения клапансберегающей реконструкции корня аорты необходим интраоперационный ЧП ЭхоКГ контроль функции сохраненного аортального клапана.

4. При сопутствующей патологии (ИБС, клапанный порок) следует выполнять сочетанную операцию: реваскуляризацию миокарда, протезирование или пластику клапанов сердца, что не утяжеляет прогноз, а уменьшает пери- и послеоперационный риск осложнений.

5. Мы считаем, что экзопротез обязательно нужно фиксировать отдельными швами у корня аорты и брахиоцефального ствола, для предупреждения дислокации протеза. Для профилактики дилатации, можно экзопротезировать аорту до левой общей сонной артерии.

6. Независимо от примененного метода реконструкции, контроль диаметров ВА в отдаленные сроки после операции является существенным для предупреждения осложнений. Тщательное динамическое наблюдение за больными, ЭхоКГ или КТ контроль не реже чем 1 раза в 6 месяцев, позволит выявить прогрессирование дилатации и выполнить своевременное хирургическое вмешательство.

Список печатных работ

1. Асцендо-десцендное протезирование аорты - вариант выбора при интраоперационном разрыве дуги аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008; 6: 72-74. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н.).

2. Одномоментная реконструкция при аневризме брюшного отдела аорты с расслоением ЗВ типа по DeBakey и аневризме почечной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008; 6: 75-77. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н.).

3. Дозированная резекция аневризмы аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты. Тезисы доклада на XIII ежегодной сессии молодых ученых НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2009; 20. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.)

4. Сравнение результатов дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты и линейным протезированием аорты. Тезисы доклада на XV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2009; 56. (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б.).

5. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты методом дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием: 15 - летний опыт. Хирургия 2010; 9: (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

6. Дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием в хирургическом лечении аневризм восходящей аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 5: (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Савичев Д.Д.).

7. Опыт этапного хирургического лечения аневризматической болезни аорты с использованием метода дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты. Кардиология и сердечнососудистая хирургия 2010; 6: (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.).

8. Использование метода «экзопротезирования» для профилактики дилатации аорты дистальнее зоны анастомоза при реконструкции восходящей аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 2: 29-33. (соавт. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р.).

9. Аневризма аорты и желчнокаменная болезнь: необходима ли одномоментная операция ? Хирургия 2010; 2: 64-66. (соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б.).

10. Аневризма дуги аорты с распространением на ее перешеек. Существует ли оптимальный подход к тактике и технике операции ? Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 4: (соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б.).

И. REDUCTION AORTOPLASTY FOR ASCENDING AORTA PATHOLOGY: A POINT OF CONTENTION. The ASIA-PACIFIC JOURNAL OF CARDIOLOGY 2009; 1: 1-5. (et al. Borisov IA, Bletkin AN, Savichev DD, Belov YV, Stepanenko AB, Gens AP).

12. SUBTOTAL AORTIC AND BILATERAL RENAL ARTERIES STENOSES IN 9-YEAR-OLDPATIENT. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2010; (et al. Belov YV, Stepanenko AB, Gens AP, Savichev DD, Komarov RN).

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 286 тир - 100 экз.

Актуальность проблемы

Редуцирующая аортопластика (РА) при аневризмах восходящей аорты (ABA) является одной из самых обсуждаемых, спорных и противоречивых операций в современной сердечно-сосудистой хирургии. Главными причинами непрекращающихся в литературе дебатов являются показания к такому виду операции, ограничения выполнения, эффективность предупреждения редилатации и/или расслоения аорты в отдаленные сроки после вмешательства (Robicsek F., 2004; Walker Т., 2007; Polvani G., 2006; Feindt P., 2007; Sundt Т., 2007; Yavuz S., 2007; Litmathe J., 2007; Arsan S., 2004; Bauer M., 2004; Belov I.V., 2009). Сколько людей, столько и мнений. В настоящее время существует большое разнообразие хирургических подходов и техник, применяемых разными хирургами при ABA в зависимости от типа аневризмы, собственного субъективного опыта и предпочтений. Некоторые исследователи полагают, что РА применима во всех случаях подходящей анатомии ABA вне зависимости от функции аортального клапана, наличия или отсутствия сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) и рисков более радикальных вмешательств (Belov I.V., 2009). Другие авторы считают РА применимой только у пациентов с неприемлемо высоким риском протезирования восходящей аорты (ВА) (Arsan S., 2004; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002). Часть хирургических команд верят, что РА следует рассматривать как дополнительный вариант для некоторых пациентов, при этом, не считая ее адекватной заменой радикального протезирования ВА в общем потоке больных с ABA (Yavuz S., 2007). Кроме того, есть хирурги, которые полагают, что РА не следует применять вообще. Основными преимуществами РА над протезированием ВА сторонники метода считают техническую простоту, менее продолжительное искусственное кровообращение и, соответственно, меньшую операционную травму (Polvani G., 2006; Belov I.V., 2009; Carrel Т., 1991; Ogus N., 2002; Bauer M., 2002;

Cohen О., 2007). Основные физиологические последствия РА следуют из закона Лапласа: большой диаметр аорты ведет к возрастанию гемодинамической нагрузки на ее стенку, чем увеличивает риск развития расслоения и/или разрыва; хирургическая редукция диаметра аорты уменьшает эту гемодинамическую нагрузку, что ведет к снижению риска расслоения и/или разрыва при сохранении нативной стенки и корня аорты, что подразумевает сохранение физиологической эластичности и функции этих анатомических структур. Последующее укутывание редуцированной аорты синтетическим протезом предупреждает развитие редилатации в будущем.

В настоящее время хирургия аневризм восходящей аорты в целом и применение РА в частности является весьма развитым и освещенным в литературе разделом сердечно-сосудистой хирургии. Однако существуют принципиальные разногласия между различными группами исследователей в отношении к применению и эффективности редуцирующей аортопластики изолированно или в комбинации с другими операциями на открытом сердце. К сожалению, во всех опубликованных на сегодняшний день относительно немногочисленных исследованиях представлены гетерогенные группы пациентов с различными этиологическими факторами развития аневризм, различные хирургические подходы к применению РА, различные протоколы анестезиологического пособия и интенсивной терапии, что отражает скорее опыт отдельных хирургических команд, а не состояние проблемы в целом. Все это обусловливает значимость этой проблемы и большой интерес к ее изучению.

Цель исследования

Определить показания и оценить результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты путем интимсохраняющей дозированной резекции с ее экзопротезированием. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать показания и оптимальную диагностическую стратегию для выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при аневризме восходящего отдела аорты.

2. Оценить клинические проявления заболевания у представленной категории больных, эффективность рутинных и специфических методов инструментального обследования.

3. Оценить возможность выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты одномоментно с вмешательствами на аортальном клапане и коронарных артериях.

4. Сравнить эффективность хирургического лечения больных аневризмой восходящего отдела аорты различной этиологии с применением различных методов реконструкции восходящей аорты, изучив непосредственные результаты операций.

5. Изучить отдаленные результаты данной операции, ее преимущества и недостатки в сравнении с другими методами.

Научная новизна и практическая значимость работы

Приведенный в работе литературный обзор отражает все основные аспекты современного' понимания метода редуцирующей аортопластики: представления о функциональной анатомии аортального клапана и восходящей аорты, определение показаний к выполнению редуцирующей аортопластики, особенности применяемых различными исследователями техник операции, возможные технические трудности при применении метода, ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от особенностей хирургической техники и определения показаний.

В работе проанализированы и описаны все применявшиеся нами диагностико-тактические алгоритмы, определявшие показания и противопоказания к выполнению редуцирующей аортопластики в целом и к выполнению различных ее модификаций в зависимости от анатомического типа аневризмы (ключевые анатомические параметры корня аорты), наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и общего статуса пациента.

Детально проанализированы непосредственные и отдаленные результаты применения метода редуцирующей аортопластики с использованием современных методов статистической обработки данных.

При проведении настоящего исследования впервые в России было выполнено экзопротезирование корня аорты. Эта модификация редуцирующей аортопластики является альтернативным методом хирургического лечения аневризм корня аорты без выраженной аортальной недостаточности. Предлагаемая операция может являться методом выбора при аневризме корня и восходящего отдела аорты у некоторых пациентов.

Уникальные клинические наблюдения, приведенные в диссертации, наглядно иллюстрируют широкие возможности и области применения метода редуцирующей аортопластики в различных клинических ситуациях, что может представлять интерес для практикующих сердечно-сосудистых хирургов.

В настоящее время в России не выполнено ни одного диссертационного исследования посвященного дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием.

Выводы

1. Дозированная резекция восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием (изолированная или в комбинации с любым одномоментным вмешательством на сердце) является хорошей альтернативой протезированию восходящей аорты, поскольку предлагает хирургу такие преимущества как техническую простоту, меньшее время искусственного кровообращения, ишемии миокарда, кровопотери, объема трансфузии компонентов крови и меньшую операционную травму (р<0,001), что особенно важно у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Показаниями и критериями определяющими хирургическую тактику к выполнению дозированной резекции восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются: вариантная анатомия восходящей аорты - суправальвулярные и супрааннулярные. (без аортальной недостаточности) аневризмы с максимальным диаметром тубулярной части, восходящей аорты до 8 см, наличие и выраженность аортальной недостаточности (0-11 степени), при отсутствии выраженных макроскопических изменений створок аортального, клапана и анулоаортальной эктазии, а также отсутствие расслоения и выраженных дегенеративных или атеросклеротических изменений стенки аорты, с диаметром на уровне синусов Вальсальвы до 4.5 см. Все пациенты с синдромом Марфана, семейными аневризмами, острым или хроническим расслоением аорты должны быть исключены.

3. Клиническая картина неспецифична для аневризм восходящей аорты. В большинстве случаев в клинической картине доминируют симптомы таких заболеваний как ИБС (33,6%) или порок аортального клапана (недостаточность или стеноз 45,3%). Аневризма восходящей аорты, как правило, является случайной находкой при проведении таких методов инструментального обследования как рентгенография или Эхо-КГ.

Коронароангиография (33,6%) и СКТ (52%), были наиболее специфичными для этой группы больных.

4. Метод дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием предлагает широкие возможности для коррекции сочетанной патологии и выполнения сочетанных операций: аортокоронарного шунтирования, протезирования или пластики клапанов сердца. В нашем наблюдении АКШ выполнено у (10%) больных, ПАК у (10%) и ПАК с АКШ еще у (6%). Кроме того, применение данного метода возможно при этапном или одномоментном хирургическом лечении каскадных аневризм аорты.

5. Непосредственные результаты дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются хорошими, при нулевой операционной летальности (р<0,001). При сравнении метода с протезированием восходящей аорты выявлены такие важные преимущества как меньшая кровопотеря, меньший объем трансфузии компонентов крови, меньшее количество осложнений, меньшая продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и в стационаре (р<0,001).

6. Отдаленные результаты дозированной резекции аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием являются удовлетворительными: размеры корня аорты и функция нативного аортального клапана (при его сохранении) стабильны на протяжении всего периода наблюдения (от 6 месяцев до 14,25 лет, р>0,05). Такие осложнения, как смещение экзопротеза, расслоение, разрыв или атрофия стенки аорты мы не наблюдали.

7. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения аневризм восходящей аорты в целом у 64,7% хорошие, у 22% удовлетворительные. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы в 13,3% случаев в связи с возникновением осложнений и состояний, приведших к повторным операциям и смерти больных.

8. Выживаемость в отдаленном периоде у больных после дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием и протезирования восходящей аорты к 28,5 месяцам составила 100% в основной группе, и 95,5% в контрольной, к 47,5 месяцам не отличалось, а к 64 месяцу в основной группе составила 95,2%, а в контрольной 88,6%.

Практические рекомендации

1. Во время операции сокращение диаметра аорты должно быть практически до нормы, чего можно добиться, предварительно рассчитав по аортограмме ширину стенки аорты, подлежащей резекции использовав формулу расчета X = 7Е (Да - Дн), (Белов Ю.В. 2000 г.). Если резекцию стенки аорты определять на глаз, то это может привести к созданию неверного диаметра аорты. Как правило, расширение ВА происходит за счет переднеправой стенки, поэтому резекцию нужно выполнять именно в этом участке. Учитывая, что у всех больных стенка аорты истончена и изменена, мы считаем принципиальной позицией экзопротезирование выполнять в период ИК на расслабленной аорте и при низком давлении (60-80 мм. рт. ст.). В противном случае возможно прорезывание швов с массивным кровотечением. Порозность и качественные характеристики протеза не имеют большого значения. Важно, чтобы диаметр сшитого над аортой протеза был всегда в среднем на 5 мм меньше, чем расчетный диаметр вновь созданной восходящей аорты. Нужный диаметр протеза создается глубиной захвата швами его стенки от края. Таким образом, протез возьмет на себя опорную функцию, не прорежутся швы на аорте, не будет рецидива аневризмы.

2. При выраженных изменениях створок аортального клапана, отсутствии грубых дегенеративных изменениях стенки аорты и дилатации в области синусов Вальсальвы, следует выполнять протезирование аортального клапана в сочетании с протезированием или дозированной резекцией с интимсохраняющим экзопротезированием восходящей аорты.

3. Во время выполнения клапансберегающей реконструкции корня аорты необходим интраоперационный ЧП ЭхоКГ контроль функции сохраненного аортального клапана.

4. При сопутствующей патологии (ИБС, клапанный порок) следует выполнять сочетанную операцию: реваскуляризацию миокарда, протезирование или пластику клапанов сердца, что не утяжеляет прогноз, а уменьшает пери- и послеоперационный риск осложнений.

5. Мы считаем, что экзопротез обязательно нужно фиксировать отдельными швами у корня аорты и брахиоцефального ствола, для предупреждения дислокации протеза. Для профилактики дилатации, можно экзопротезировать аорту до левой общей сонной артерии.

6. Независимо от примененного метода реконструкции, контроль диаметров В А в отдаленные сроки после операции является существенным для предупреждения осложнений. Тщательное динамическое наблюдение за больными, ЭхоКГ или КТ контроль не реже чем 1 раза в 6 месяцев, позволит выявить прогрессирование дилатации и выполнить своевременное хирургическое вмешательство.