Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка гено-фенотипических маркеров и некоторых экзогенных факторов в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка гено-фенотипических маркеров и некоторых экзогенных факторов в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью
Айсаева Хамис Магомедовна
На правах рукописи
Оценка гено-фенотипических маркёров и некоторых экзогенных факторов в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью
14. 00. 05 - «внутренние болезни»
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 в АПР20П-
и9
Махачкала - 2009
003466914
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Ахмедханов Сейпула Шапиевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шамов
Ибрагим Ахмедханович, кандидат медицинских наук Магомедов Салимхан Салманович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет МЗ СР РФ».
Защита состоится 14 мая 2009 г. в 12 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367025, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).
Автореферат разослан 9 апреля 2009 г.
Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор %А{~
<
е-М Р. Абдуллаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности взрослого населения и представляет значительную медицинскую и социальную проблему. Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, где распространённость артериальной гипертонии (АГ) составляет 37,2 % для мужчин и 40,4 % для женщин, из них у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. 2007; Погосова Г.В. 2007). ГБ является "молчаливой убийцей", поскольку она опасна своими осложнениями. В многочисленных исследованиях доказано, что ГБ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ) (Оганов, Р.Г., 1990; МасМаЬоп Б., 1990; Каппе1 2000). В свою очередь, развитие ИМ у больных ГБ может рассматриваться как сопутствующее клиническое состояние, в значительной степени влияющее на прогрессирование патологии.
ИМ занимает ведущее место среди всех сердечно-сосудистых причин смерти больных ГБ (от 31,7% до 54% случаев). При сходных анамнезе, длительности и терапии ГБ, ИМ развивается с различной скоростью и не у всех пациентов, что предполагает взаимодействие гено-фенотипических и экзогенных факторов в его формировании. Одним из перспективных подходов прогнозирования характера течения патологического процесса и развития осложнений является анализ комплекса факторов риска, имеющих различную природу.
Как известно, ИМ и ГБ являются не моногенными, а так называемыми мультифакторными заболеваниями, и формируются не только под влиянием эндогенных, но и экзогенных факторов. Роль экзогенных факторов в развитии общего сердечно-сосудистого риска общеизвестна (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). Результаты некоторых генетических исследований помогают выявить среди больных ГБ лиц с высоким риском развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Однако эти исследования являются трудоёмкими, труднодоступными и трудновыполнимыми в практическом здравоохранении. Известно, что фенотип является отражением генотипа и, следовательно, может служить некой "визитной карточкой" как самой патологии, так и предрасположенности к ней. Фенотипические признаки (ФП) мало модифицируемы в течение жизни, легко выявляемы, диагностически доступны и не требуют применения дорогостоящего оборудования. Однако до настоящего времени в реальной клинической практике при оценке риска развития ИМ у больных ГБ фенотипические маркерные профили не учитывались.
Также следует отметить отсутствие исследований, позволяющих установить реальное прогностическое значение гено-фенотипических маркёров в
сравнении с прогностическим значением других традиционных факторов в развитии ИМ у больных ГБ.
Таким образом, выявление набора гено-фенотипических признаков, прогнозирующих развитие ИМ у больных ГБ, представляется достаточно перспективным.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01200900352.
Цель исследования:
Изучить значимость гено-фенотипических маркёров и некоторых экзогенных факторов в развитии ИМ у больных ГБ.
Задачи исследования:
1. Определить гено-фенотипические предикторы ИМ у больных ГБ.
2. Определить значимость некоторых экзогенных факторов в развитии ИМ у больных ГБ.
3. Определить гено-фенотипические протекторы ИМ у больных ГБ.
4. Установить ассоциативную взаимосвязь между гено-фенотипическим риском развития ИМ у больных ГБ и наличием некоторых традиционных факторов ОССР.
Научная новизна исследования. Впервые на основании оценки гено-фенотипических маркёров и конкретных экзогенных факторов, определены предикторы и протекторы развития ИМ у больных ГБ. Установлена ассоциативная взаимосвязь между гено-фенотипическим риском развития ИМ у бальных ГБ и наличием некоторых традиционных факторов ОССР. Предложены рискометр и таблица прогнозирования, которые дают возможность диагностировать предрасположенность к развитию ИМ уже на ранних стадиях ГБ.
Практическая значимость работы:
1. Полученные результаты имеют высокую практическую ценность и дают возможность выявить предрасположенность к развитию ИМ уже на ранних стадиях ГБ на основе показателей рискометра и таблиц прогнозирования.
2. Полученные результаты позволят выделить при диспансеризации больных ГБ лиц с высоким риском развития ИМ. У этого контингента пациентов предполагается более тщательное обследование и проведение профилактической терапии ИБС согласно существующим стандартам.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении специальных методов исследования, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены лично автором.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе терапевтического отделения Муниципальной больницы №1, г. Махачкала и в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по терапии со студентами и клиническими ординаторами на кафедре
внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ», о чём имеется акт внедрения за № 08-159 от 20 июня 2008 года.
По результатам работы получены удостоверения на рационализаторские предложения № 08-1411, выданные ДГМА от 27 ноября 2008 г. «Способ стратификации риска инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью» и № 08-1410 от 27 ноября 2008 г. «Рискометр для прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью» с внедрением их в практику.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предикторами ИМ у больных ГБ являются следующие гено-фенотипические маркёры: мужской пол, абдоминальное ожирение, искривление носовой перегородки, синофриз, сросшаяся мочка уха, оттопыренные уши, способность приводить большой палец к предплечью), чёрный тип волос, наличие лысины, влажный тип ушной серы, отрицательный резус-фактор, наличие равномерного распределения сочетания завитковых и уль-нарных петель на правой руке и наличие ульнарной петли на IV пальце левой руки.
2. Среди экзогенных факторов предикторами являются: ежедневное употребление 3-х и более чашек кофе, сдерживание отрицательных эмоций при стрессовых ситуациях, умственный тип труда и индекс курящего (ИК) более 20.
3. Протекторами в отношении развития ИМ у больных ГБ являются следующие гено-фенотипические маркёры: женский пол, рост волос на макушке против часовой стрелки, русый тип волос, ульнарный узор на правой руке и завитковый узор на IV пальце левой руки.
4. Степень гено-фенотипического риска имеет связь с развитием ИМ у больных ГБ, как при наличии, так и при отсутствии традиционных факторов ОССР.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены на Международной научной конференции «Европейская интеграция высшего общества» (Черногория, г. Будва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), Всероссийской конференции гериатров (Махачкала, 2008).
Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ» 27 декабря 2008 г., протокол № 3.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Вестник новых медицинских технологий».- 2008.- Т. XV,- №3.- С. 174176.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследо-
ваний и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников, из них 128 отечественных и 97 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 12 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования. Обследовано 150 больных (68 женщин и 82 мужчин) ГБ, находившихся на стационарном лечении в отделении терапии Муниципальной больницы №1 и инфарктном отделении Республиканской больницы № 2 ЦЭСМП г. Махачкала в период с 2006 по 2008 г.г. Диагноз ГБ устанавливали на основании рекомендованных ВОЗ критериев (1999). Все обследованные были жителями Республики Дагестан, не состояли в родстве.
На 150 больных ГБ заполнялись карты обследования и анкеты, на основе которых составлялся компьютерный регистр на базе операционной системы "EXEL 7". Все больные были распределены на две группы: 1-ая группа (78 человек) - больные ГБ, без ассоциированных клинических состояний (контрольная группа); 2-ая группа (72 человека) - больные ГБ, ассоциированной с ИМ.
Критерии включения в исследование:
1. информированное согласие пациента;
2. возраст от 40 до 80 лет;
3. достоверный диагноз;
4. пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписаниям врача.
Критерии исключения из исследованиях
1. невозможность или нежелание больного дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования;
2. участие пациента в любом другом исследовании;
3. пациенты с симптоматической АГ;
4. наличие ассоциированных клинических состояний (цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, заболевания почек, заболевания периферических артерий, гипертоническая ретинопатия, сахарный диабет).
Критерии выхода из исследования:
1.продолжение исследования наносит вред пациенту;
2.решение пациента прекратить своё участие в исследовании;
3.появление в процессе исследования критериев исключения.
Методы исследования. Полное клиническое и специальное обследование больных осуществлялось в соответствии с поставленными задачами.
Клиническое обследование включало в себя изучение жалоб, сбор анамнеза, обследование больного по органам и системам. Всем больным проводили общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (определение холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, свертываемости, креатинина, мочевины), электрокардиография, эхокардио-графия. В соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.) определялась степень ГБ.
Проводимая гипотензивная терапия, приверженность и эффективность определялись по данным амбулаторных карт и путём опроса больных. Специальное обследование:
антропометрические данные: рост, масса, ИМТ, ОТ, ИТБ, тип конституции, измеряли ИС и соотношение размаха рук (см) к росту (см);
гено-фенотипические признаки: ранняя седина волос; синофриз; голубые склеры; гетерохромия радужки; гипотелоризм; гипертелоризм; «тонкие, узкие» губы; нависание верхнего века; искривление носовой перегородки; III тип мочки уха; гипоплазия мочки; утолщение мочки; раздвоение козелка; дарвиновский бугорок; раскрученный завиток; микротия; «ямка» на подбородке; короткая толстая шея, кривошея; повышенная растяжимость кожи; положительный признак большого пальца; положительный признак запястья; двузубец стопы; захождение пальцев стоп; синдактилия; «сандалевидная» щель; продольное плоскостопие; варикозное расширение вен нижних конечностей; деформация ног; вальгусные стопы; направление завитка волос; наличие зубной медиальной диастемы; оттопыренные уши; прогнатия; проге-ния; складывание языка в трубочку; искривленный мизинец; соотносительную длину пальцев; диагональная складка мочки уха (симптом Франка);
определение типа волос и наличие лысины: светлый тип волос (белокурые и светло-русые); тёмный тип волос (русые, тёмно-русые); чёрный тип волос; рыжий тип волос;
определение цвета радужной оболочки, (по В.В. Бунаку). В ней различают 3 основных типа 1) темный; 2) смешанный; 3) светлый;
тип ушной серы оценивали визуально после протирания наружного слухового прохода ватной турундой;
резус-принадлежность устанавливали экспресс-методом с помощью стандартных антирезусных сывороток; группу крови системы АВО определяли с помощью стандартных гемагглютинцрующих сывороток;
дерматоглифическое исследование пальцев рук производилось методом типографской краски. Для интерпретации полученной дерматоглифики нами использовалась классификация Гальтона;
Изучение признаков функциональной асимметрии полушарий головного мозга производилось с помощью определения «ведущего глаза», типа складывания рук на груди и типа сцепления пальцев рук. Экзогенные факторы:
определение индекса курящего человека и никотиновой зависимости. ИК определяли по формуле (пачка/лет). Степень никотиновой зависимости определяли по тесту Фагерстрома;
вид трудовой деятельности и степень образования определяли методом опроса;
определение физической активности (ФА). Критерии, использованные для характеристики ФА у больных ГБ были стандартизованы - при опросе в обеих группах был применён сокращённый опросник CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention); ,,
влияние стресса. Выяснялись способы поведения при стрессовых ситуациях: выплёскивание эмоций, сдерживание эмоций, наличие в доме собак или кошек;
продолжительность сна. Выяснялась продолжительность ночного сна, его характер, а так же спит ли исследуемый в дневные часы и продолжительность дневного сна;
характер питания. С помощью опроса у больных выявляли характер питания: частоту приема в неделю молочных, растительных, углеводных и рыбных продуктов; потребление поваренной соли, частота употребления кофе.
Регистрация и статистическая обработка материала. Значения параметров обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Excel 2002, Statistica 6.0. При нормальном распределении значений исследуемых показателей рассчитывались следующие биометрические показатели: М - среднее арифметическое; б - среднее квадратичное отклонение; ш - средняя ошибка среднего квадратичного. Статистическая значимость различий относительных величин определялась по t критерию Стьюдента. Для построения таблицы прогнозирования использовался последовательный анализ Вальда, заключающийся в определении прогностических коэффициентов (ПК). Для сравнения степени связи между изучаемыми качественно однородными признаками определялись коэффициент корреляции. Дискретные величины (качественный признак) сравнивали по критерию %2 Pearson. При необходимости применялась поправка Yates или использовался точный критерий Fisher, указывали величину р. Также определялись чувствительность (sensitivity, Se) и специфичность (specificity, Sp).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Оценка антропометрических данных
Рост всех пациентов варьировал от 141 см до 175 см у женщин и от 156 см до 198 см - у мужчин. Средний рост среди исследуемых женщин составил 155,5±6,5 см, а среди мужчин 170,5±7 см. Низкими считались лица меньше указанных параметров, высокими - больше указанных параметров. При сравнении между исследуемыми группами данных показателей роста достоверной разницы не отмечено.
При сравнительной оценке таких показателей как отношение размаха рук к росту, ИС, типа конституции, достоверных различий между обеими группами больных ГБ не отмечено.
ИМТ. При оценке ИМТ выявлено, что нет достоверных различий в величине данного показателя при сравнении между исследуемыми группами.
ОТ. ОТ более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин чаще определялась у больных ГБ, ассоциированной с ИМ, чем больных ГБ без ассоциированных клинический состояний. Данные различия статистически значимы как среди женщин (х2=5,24; р=0,017), так и среди мужчин (х2=4,1; р=0,039).
Следовательно, ОТ более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин сопряжена с более высоким риском развития ИМ у больных ГБ.
ИТБ. При анализе показателя ИТБ у женщин выявлено, что андроидный тип ожирения статистически значимо (%2=5,85; р=0,013) чаще встречался у больных ГБ, ассоциированной с ИМ. Аналогичные изменения отмечены и у мужчин: андроидный тип ожирения также достоверно чаще встречался у больных ГБ второй группы (х2 =8,67; р = 0,0084).
С целью выявления более значимого показателя для оценки риска развития ИМ у больных ГБ нами проведено сопоставление показателей ИМТ, ОТ, ИТБ в исследуемых группах. С этой целью проведена корреляция между данными показателями у мужчин и женщин в обеих группах больных ГБ. Значения показателя корреляции следующие: с ИМТ - (г=- 0,08±0,08; г =1,05); с ОТ у мужчин - (г=-0,06±0,11; £=0,49); у женщин - (г= -0,13±0,11; 1=1,14); в целом - (г=0,14±0,08; 1=1,77); с ИТБ - (г=0,24±0,07; 1=3,11). При анализе полученных данных установлено, что выраженность ассоциации ГБ с ИМ оказалась достоверной только с показателем ИТБ (р=0,055). Следовательно, показатель ИТБ является значимо достоверным для выявления риска развития ИМ у больных ГБ в сравнении с показателями ИМТ и ОТ. Таким образом, выше изложенные данные свидетельствуют о том, что у больных ГБ показатели ОТ и ИТБ, являющиеся маркёрами абдоминального ожирения, связаны с риском развития ИМ у этих больных. Наши результаты подтверждаются другими исследованиями, которые отметили, что измерение ОТ может с большей вероятностью выявить лиц с повышенным кардиометабо-лическим риском, чем ИМТ (Полздник Е.В., 1993). Р.Г. Оганов (2001) в своем исследовании так же показал, что суммарный риск ИБС у больных АГ с абдоминальным ожирением вдвое выше, чем у больных АГ без абдоминального ожирения.
2. Распределение гено-фенотипических маркёров в группах больных
ГБ Проведён анализ частоты ФП в двух группах. В группе больных ГБ, ассоциированной с ИМ достоверно чаще, чем в группе больных ГБ без ассоциированных клинических состояний встречались следующие ФП: искривление носовой перегородки (р=0,035), синофриз (р=0,036), III тип мочки уха (р=0,0001), оттопыренные уши (р=0,02), приведение большого пальца к предплечью (р=0,006). Частота такого ФП, как рост волос на макушке против часовой стрелки (р=0,014) достоверно выше в первой группе больных, чем во второй. Надо отметить, что кривошея, искривленный мизинец, повышенная
растяжимость кожи, Х-образиая деформация ног, сандалевидная щель, синдактилия не встречались ни в первой, ни во второй группах.
При оценке симптома Франка не выявлено достоверных различий в обеих группах больных ГБ.
Тип волос. У больных ГБ обеих групп отмечена одинаковая закономерность в распределении частоты различных типов волос. Так, в целом, в обеих группах наиболее часто встречались пациенты с чёрным типом волос. Однако, при сопоставлении частоты распределения типа волос в обеих исследуемых группах больных ГБ определена статистически достоверная ассоциация высокого риска формирования ИМ у больных ГБ с чёрным типом волос (Х2=7,57; р = 0,005). Русый цвет волос чаще встречался у больных ГБ контрольной группы и, следовательно, является протективным фактором ИМ (Х2=13,4; р=0,0002) (рис.1). Полученные результаты согласуются с опубликованными ранее данными литературы. Так, в исследовании Е.А.Кощеевой (2007) при анализе фенотипа было выявлено, что у больных ИБС достоверно чаще встречается чёрный цвет волос, а у лиц с русыми волосами риск осложнений коронарной болезни был достоверно ниже.
Проведён анализ наличия или отсутствия лысины у больных ГБ мужского пола. В первой группе наличие лысины отмечено в 18,7±9,7% случаев. Во второй группе данный признак выявлен почти у половины мужчин (48,1±6,8%). Различия в сравниваемых группах оказались достоверными по обоим критериям: %2 =4,34 (р < 0,033) и Стьюденга (t=2,4; р<0,05).
Цвет радужной оболочки. При оценке цвета радужной оболочки глаз выявлено, Что в обеих группах больных ГБ наиболее часто встречается тёмный цвет глаз. Наиболее редким среди всех обследованных больных ГБ оказался светлый тип радужной оболочки. При сопоставлении данного показателя между обеими группами у больных ГБ статистически значимых различий не выявлено.
Тип ушной серы. Полученные результаты определения типа ушной серы у больных ГБ, без ассоциированных клинических состояний и у больных ГБ, ассоциированной с ИМ представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распределение типа ушной серы у больных ГБ _
Тип ушной серы 1-ая группа (п= 78) 2 -ая группа (п=72) Г t-критерш Стьюден-та
Абс. число % Абс. число %
Влажный 32 41,0±5,5 46 63,9±5,6 7,84** 2,8*
Сухой 46 59±5,5 26 36,1±5,6 7,84** 2,8*
Примечание: ** - р < 0,01
Так, при анализе типа ушной серы отмечено, что частота влажного типа среди больных ГБ, у которых развился ИМ достоверно выше по критериям %2
и критерия Стьюдеита, чем в группе больных ГБ без ассоциированных клинических состояний (р=0,0051). Наши результаты согласуются с данными литературы, в которых оценивалась взаимосвязь распределения типа ушной серы с частотой развития ИМ. Так, исследователем Е. Matsunaga (1973) установлена прямая взаимосвязь между влажным типом ушной серы и риском развития атеросклероза. В работе Я.А. Горбатовского (1998) также показано, что повышенный риск развития ИМ ассоциируется с влажным типом ушной серы.
Оценка групп крови систем ABO. Rh. Проведён анализ взаимосвязи генетических показателей групп крови с особенностями континуума у больных ГБ. При анализе распределения генотипов системы Rh выявлено, что в группе больных ГБ, у которых развился ИМ, частота отрицательного резус-фактора в 5,4 раза выше, чем в группе больных ГБ без ассоциированных клинических состояний (х2= 6,52, р=0,01). Статистически значимых различий в распределении генотипов системы ABO при сравнении между обеими исследуемыми группами выявлено не было.
Дерматоглифика. При оценке взаимосвязи дерматоглифических показателей пальцев рук с развитием ИМ у больных ГБ выявлено, что среди всех узоров доминирующим признаком на обеих руках, как в первой, так и во второй группах больных оказался ульнарный узор (61,5% и 43,6% справа; 64,1% и 64,7% слева соответственно). При сравнении частоты петель на правой руке среди больных ГБ обеих групп отмечено преобладание ульнарного узора в первой группе (х2=4,7; р=0,029). Среди больных ГБ, у которых развился ИМ, выявлена достоверно высокая частота ульнарно-завиткового узора на правой руке(х2=6,53;р=0,011).
При проведении анализа гребневого рисунка на каждом пальце обеих рук в отдельности выявлена статистически значимая ассоциативная взаимосвязь преобладания ульнарной петли на IV пальце левой руки с развитием ИМ у больных ГБ (х2=9,57; р=0,002).
При оценке распределения завитковых узоров на пальцах рук в обеих группах больных ГБ определена статистически значимая высокая частота завиткового узора на IV пальце слева у больных ГБ первой группы по обоим критериям: х2=9,35 (р=0,002), t=3,22 (р=0,01). Это противоречит результатам других исследователей. Так, по данным Е.А. Кощеевой (2007) наличие завиткового узора на IV пальце обеих рук у больных ИБС достоверно ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания.
В распределении радиальных, дуговых и сложных узоров на пальцах рук у больных обеих исследуемых групп достоверных отличий не отмечено.
Определение признаков функциональной асимметрии полушарий головного мозга.
При оценке признаков функциональной асимметрии полушарий головного мозга нами проведён анализ типа складывания рук, типа сцепления пальцев, определение ведущего глаза. Статистически значимых различий в рас-
пределении признаков функциональной асимметрии полушарий головного мозга в обеих группах больных ГБ не выявлено.
3. Экзогенные факторы
Трудовая деятельность. Проведена оценка связи типа трудовой деятельности и степени образования с различным течением ГБ. Умственный тип труда достоверно чаще отмечался у больных ГБ, ассоциированной с ИМ (Х2=4,81; р=0,01); (t=3,01; р<0,05). Связь уровня образования с развитием ИМ у больных ГБ не выявлена.
Полученные данные о распределении типа трудовой деятельности свидетельствуют о том, что у больных ГБ, занимающихся преимущественно умственным трудом достоверно чаще развивается ИМ. Это подтверждается результатами других исследований, демонстрирующих высокий риск ССЗ среди работников преимущественно умственного труда (Шальнова С.А., 2005; Бахшалиев А.Б., 2007).
Фактор гиподинамии одинаково часто выявлен в обеих группах больных ГБ. У больных ГБ как в 1-ой, так и во 2-ой группах высокий уровень ФА отмечен относительно реже. Связь развития ИМ у больных ГБ с уровнем ФА не выявлена. Однако, многие исследователи (Барабаш О.Л., 2005; Оганов Р.Г., 2007) считают, что недостаточная ФА является одним из важных факторов, способствующих развитию ИБС. Отсутствие в нашем исследовании статистически значимых различий в распределении фактора гиподинамии среди обеих групп может свидетельствовать о том, что низкая ФА одинаково влияет как на развитие ГБ, так и на развитие ИМ.
ИК и никотиновая зависимость. Основной контингент курящих пациентов составили мужчины. Женщин, употребляющих табак, среди исследуемых больных обеих групп не отмечалось. Среди всех обследованных 68 пациентов мужского пола, курящих было 47 лиц.
На долю курящих мужчин в первой группе пришлось 50%, а во второй -
46,1%. Средний стаж курения составил 31,2±6,3 лет в первой группе и 33,8±2,3 лет - во второй. При сравнении ИК у больных обеих групп отмечено, что в первой группе достоверно чаще встречались больные ГБ с ИК менее 20, в то время как во второй группе - больные с ИК более 20 (Х2=6,24; р=0,023), (t=2,4; р<0,05). Распределение больных в зависимости от ИК представлено на рис.2.
Никотиновая зависимость определялась с помощью теста Фагерстрома, где сумма баллов варьировала от 0 до 10 баллов. Для оценки степени никотиновой зависимости всех курящих мы разделили на 2 группы, группа с низкой никотиновой зависимостью (от 0 до
6 баллов по шкале Фагерстрома) и группа с высокой никотиновой зависимостью (более 6 баллов по шкале Фагерстрома). В группе больных ГБ, у которых развился ИМ наблюдалась достоверно высокая степень никотиновой зависимости (%2=6,40; р = 0,018) (рис.3).
Таким образом, определена статистически значимая разница в распределении таких показателей как никотиновая зависимость и ИК у больных ГБ, ассоциированной с ИМ. По данным литературы доказана чёткая связь между табакокурением и развитием ИМ (Гасилин B.C., 1999; Липовецкий Б.М., 1999; Руксин В.В., 2000). По результатам нашего исследования для прогн озиро-вания развития ИМ у больных ГБ не достаточно выявление факта курения, необходимо определять ИК и степень никотиновой Рис.3. зависимости.
Стресс. Достоверно чаще у больных контрольной группы отмечался способ выхода из критических ситуаций в виде выплёскивания эмоций (%2=9,57; р=0,002), в то время как в группе больных ГБ, ассоциированной с ИМ чаще оказались больные, которые сдерживали отрицательные эмоции. Известно, что у женщин реакция на стрессы ярче, и они чаще выплескивают эмоции, в отличие от мужчин. Вероятно, это имеет отношение к тому, что от ИМ мужчины менее защищены, чем женщины. Разница в способах снятия стресса между обеими группами вероятно и была обусловлена тем фактом, что во второй группе достоверно чаще встречались мужчины, более сдержанные в проявлении эмоций, чем женщины.
Досуг. При анализе полученных данных выявлено, что длительность ночного сна и дневной сон на частоту развития ИМ у больных ГБ влияния не оказывали, что противоречит результатам других исследований, утверждающих, что нарушение сна повышает риск возникновения ИМ (Гафаров В.В., 2007).
Потребления кофе. Больные ГБ, ежедневно употребляющие по 3 и более чашек кофе подвержены риску развития ИМ, чем пациенты, реже употребляющие данный напиток (tf=4,28; р=0,038). Во многих исследованиях не выявлено св язи между потреблением кофе и риском развития ИМ (Grobbee D.E., 1990; Mayers M.G., 1992). Однако имеется большое количество публикаций, указывающие на наличие такой связи (MacDonald Т.М., 1991; Kawachi I., 1994; Narkiewicz К, 1995).
С целью оценки значимости выявленных предикторов развития ИМ у больных ГБ определены чувствительность и специфичность данных маркёров (табл. 2).
Таблица 2
Показатели чувствительности и специфичности диагностически значимых предикторов ИМ у болных ГБ_
№ Признак Se (%) Sp (%)
1. ИТБ более 0,9 у мужчин 92,3 37,5
2. ОТ у женщин более 88 см 90,0 37,0
3. ИТБ более 0,9 у женщин 85,0 45,1
4. ИК более 20 83,4 62,5
5. Высокая никотиновая зависимость 75,0 75,0
6. Мужской пол 72,2 79,5
7. Сдерживание эмоций 70,8 55,1
8. Ульнарная петля на IV пальце слева 68,0 62,5
9. Влажная сера 63,9 58,9
10. Умственный тип труда 59,7 57,6
11. Чёрный тип волос 58,3 64,1
12. ОТ у мужчин более 102 см 53,8 75,0
13. Лысина на голове у мужчин 48,1 81,2
14. Искривление носовой перегородки 26,3 87,1
15. Синофриз 20,8 94,8
16. III тип мочки уха 20,8 98,7
17. Употребление 3-х и более чашек кофе в сутки 15,2 94,8
18. Отрицательный резус-фактор 13,9 97,4
19. Оттопыренные уши 12,5 97,4
20. Приведение большого пальца к предплечью 12,5 98,7
21. Ульнарно-завитковый узор справа 11,2 98,7
Примечание: Se (sensitivity) - чувствительность;
Sp (specificity) - специфичность
4. Предикторы раннего (до 5 лет) развития ИМ у больных ГБ
Для оценки возможности использования некоторых гено-фенотипических маркёров в качестве предикторов раннего развития ИМ у больных ГБ исследуемые второй группы были разделены на подгруппы с ранним (до 5 лет от начала ГБ) и поздним (через 5 и более лет от начала ГБ) развитием ИМ. Выявлено, что среди всех достоверных маркёров лишь высокая никотиновая зависимость (х2=9,0; р=0,007; 1=3,09; р<0,01) является предиктором раннего развития ИМ у больных ГБ.
5. Прогностическая таблица
По результатам проведённого исследования с использованием последовательного анализа Вальда была составлена таблица прогнозирования вероятности развития ИМ у пациентов с ГБ (табл. 3).
Таблица 3
Оценка гено-фенотипических факторов для прогнозирования
№ Фактор Значение ПК
1. Пол м 5
ж -5
2. Абдоминальное ожирение да 2
нет -6
3. Искривление носовой перегородки да 3
нет -1
4. Синофриз да 6
нет -1
5. Рост волос на макушке против часовой стрелки -4
по часовой стрелки 0
6. Наличие лысины да 4
нет -2
7. III тип мочки уха да 12
нет -1
8. Оттопыренные уши да 7
нет 0
9. Приведение большого пальца к предплечью да 10
нет -1
10. Черный тип волос да 2
нет -1
11. Русый тип волос да -7
нет 1
12. Ушная сера влажная 2
сухая -2
13. Резус-фактор отрицательный 7
положительный -1
14. Ульнарно-завитковый узор на правой руке да 9
нет 0
ПК с положительным значением увеличивает вероятность развития ИМ, а с отрицательным - уменьшает, при этом, чем выше абсолютное значение ПК, тем больше вероятность развития ИМ.
Работа с таблицей состоит в простом суммировании баллов протективных и предикторных факторов. Составлены шкалы для оценки степени риска ИМ у больных ГБ. При оценке генетических маркёров низкий риск ИМ диагностировался при наличии у больных ГБ от -34 до 0 баллов; средний риск - от +1 до + 35 баллов; высокий -36 баллов и более.
6. Связь гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ и некоторых традиционных факторов ОССР
С целью оценки значимости гено-фенотипических предикторов ИМ у больных ГБ нами проведена рандомизация обеих групп больных ГБ по неко-
торым традиционным факторам ОССР (курение и дислипидемия). При проведении анализа взаимосвязи гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ и наличия некоторых традиционных факторов ОССР оказалось, что в 1-ой группе больных ГБ наличие некоторых традиционных факторов ОССР (курение и дислипидемия) отмечено у 36 больных (46,1 %), а во 2-ой группе - у 39 больных (54,1%). Следовательно, обе группы больных ГБ по наличию данных традиционных факторов статистически значимо не различались. Это позволило нам провести оценку влияния гено-фенотипического риска на развитие ИМ у больных ГБ. Анализ полученных данных по критериям х2 и Стьюдента показал, что средний и высокий гено-фенотипический риск развития ИМ оказался статистически значимо выше у больных ГБ 2-ой группы (р < 0,0001) (табл. 4).
Таблица 4
Анализ взаимосвязи гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ и некоторых традиционных факторов ОССР. _
Гено-фенотипический риск развития ИМ Наличие традиционных факторов ОССР X2 критерий Стьюдента
1-я группа (п = 36) 2-я группа (п = 39)
Абс. число (%) Абс. число (%)
Низкий риск 29 80,6 9 23,0 22,49*** 6,11***
Средний и высокий риск 7 19,4 30 77,0 22,49*** 6,11***
Примечание: *** - р < 0,001 В дальнейшем нами проведен анализ влияния гено-фенотипических маркёров на развитие ИМ у больных ГБ при отсутствии традиционных факторов ОССР (курения и дислипидемии). С этой целью из группы больных ГБ, ассоциированной с ИМ проведена выборка лиц, у которых отсутствовали традиционные факторы ОССР. Количество таких больных составило 45,8% (п=33). Среди них с низким гено-фенотипическим риском оказалось 33,3%, а со средним и высоким риском 66,7%. Выявлено, что роль гено-фенотипических маркёров в развитии ИМ, даже при отсутствии традиционных факторов ОССР, оказалась статистически значима высока (х2 =7,33; р=0,007 1= 2,00) (рис. 4). Таким образом, нами показана значимость оценки гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ как при наличии, так и при отсутствии у данных больных традиционных факторов ОССР.
Рис.4.
выводы
1. Значимыми гено-фенотипическими маркёрами в развитии инфаркта миокарда на фоне гипертонической болезни являются: мужской пол, абдоминальное ожирение, искривление носовой перегородки, синофриз, сросшаяся мочка уха, оттопыренные уши, способность приводить большой палец к предплечью, чёрный тип волос, наличие лысины, влажный тип ушной серы, отрицательный резус-фактор, ульнарно-завитковый узор на правой руке и наличие ульнарной петли на IV пальце слева.
2. Выявлена ассоциативная связь развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью со следующими экзогенными факторами: сдерживание эмоций при стрессовых ситуациях, ежедневное употребление 3-х и более чашек кофе, умственный тип труда, высокая степень никотиновой зависимости и индекс курящего более 20.
3. Протекторами в отношении развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью являются следующие гено-фенотипические признаки: женский пол, рост волос на макушке против часовой стрелки, русый тип волос, ульнарный узор на правой руке и завитковый узор на IV пальце левой руки.
4. Степень гено-фенотипического риска имеет связь с развитием инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью, как при наличии, так и при отсутствии традиционных факторов общего сердечно-сосудистого риска.
5. Предложенные прогностические наборы гено-фенотипических признаков можно использовать при проведении клинико-эпидемиологических, скрининговых исследований по изучению сердечно-сосудистой патологии и при формировании диспансерных групп риска развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов гипертонической болезнью с целью выявления предрасположенности к развитию инфаркта миокарда, в общий план обследования целесообразно включать определение объема талии и индекса талия\бедро, наличия искривления носовой перегородки, синофриза, сросшейся мочки уха, оттопыренных ушей, лысины, способности приводить большой палец к предплечью, цвета волос, типа ушной серы, резус-фактора, направления завитка волос в области макушки, дерматоглифическое исследование пальцев рук.
2. При сборе анамнеза у больных гипертонической болезнью рекомендуется оценивать способ снятия стресса, вид трудовой деятельности, частоту употребления кофе.
3. У курящих пациентов, страдающих гипертонической болезнью для прогнозирования развития инфаркта миокарда необходимо рассчитывать индекс курящего и степень никотиновой зависимости .
4. Для суммарной оценки степени риска развития инфаркта миокарда у
больных гипертонической болезнью рекомендуется дополнительно использовать рискометр и прогностическую таблицу.
5. Предложенные прогностические наборы гено-фенотипических признаков можно использовать при проведении клинико-эпидемиологических, скрининговых исследований по изучению сердечно-сосудистой патологии и при формировании диспансерных групп риска развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Айсаева, X. М. Генетические и фенотипические предикторы развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов, М.Г. Алиева. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -№2. - С.174-176.
2. Ахмедханов, С.Ш. Прогностическая оценка групп крови системы ABO и резус в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью. / СШ. Ахмедханов, Х.М. Айсаева., К.С. Ахмедханов. // Вестник РГМУ. - 2008. - №2(61). - С. 10.
3. Айсаева, Х.М. Фенотипические предикторы развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью. / Х.М. Айсаева., К.С. Ахмедханов. // Вестник РГМУ. - 2008. - №2(61). - С. 8-9.
4. Айсаева, Х.М. Дерматоглифические особенности у больных гипертонической болезнью с осложненным и несоложненным течением. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов. // Успехи современного естествознания. - 2008. - №8. - С. 139140.
5. Айсаева, Х.М. Ассоциативная взаимосвязь цвета волос и радужной оболочки с развитием инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью проживающих в Республике Дагестан. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов. // Успехи современного естествознания. - 2008. - №8. - С. 140.
6. Айсаева, Х.М. Ассоциативная взаимосвязь фенотипических маркёров с развитием инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов. // Сборник материалов Всероссийской конференции гериатров. - Махачкала, 2008. - С. - 182-186.
7. Айсаева, Х.М. Прогностическая оценка фенотипических маркёров ушной раковины в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов. // Сборник материалов Российского Национального Конгресса Кардиологов. - М., 2008. - С. 19.
8. Айсаева, Х.М. Некоторые аспекты дерматоглифики у больных с инфарктом миокарда на фоне гипертонической болезни. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов. / Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - №6. - С. 2-3.
9. Айсаева, Х.М. Влияние цвета волос и радужной оболочки на развитие инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью. / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов. // Там же. - С. 2. .
Удостоверения на рационализаторские предложения по теме диссертации:
1. Айсаева, Х.М. Способ стратификации риска инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью / Х.М. Айсаева, С.Ш. Ахмедханов, М.Г. Алиева. // Удостоверение на рационализаторское предложение № 08-1411, выданное ДГМА 27 ноября 2008 г.
2. Айсаева, Х.М. Рискометр для прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью. / Х.М. Айсаева, СШ. Ахмедханов, М.Г. Алиева // Удостоверение на рационализаторское предложение № 08-1410, выданное ДГМА 27 ноября 2008 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - индекс курящего
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
ИС - индекс Соловьева
ИТБ - индекс талия \ бедро
ОБ - окружность бедер
ОССР - общий сердечно-сосудистый риск
ОТ - окружность талии
ПК - прогностический коэффициент
ФА - физическая активность
ФП - фенотипические признаки
Сдано в набор 6.04.09 г. Подписано в печать 8.04.09 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25. Тираж 130. Заказ 48.
Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.
Оглавление диссертации Айсаева, Хамис Магомедовна :: 2009 :: Махачкала
Список сокращений.
Введение.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Роль гено-фенотипических маркёров в диагностике патологии внутренних органов.
1.2.Антропометрические показатели.
1.3. Фенотшщческие признаки.
1.4.Группа крови.
1.5. Дерматоглифика.
1.6.Признаки функциональной ассиметрии.
1.7. Раса.
1.8.Половая принадлежность.
1.9. Наследственность.
1.10.Экзогенные факторы.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1.Организация и контингент исследования.
2.2.Этапы исследования.
2.3. Методы исследования.
2.3.1. Оценка антропометрических данных.
2.3.2. Исследование гено-фенотипических признаков.
2.3.3.Экзогенные факторы.
2.4. Регистрация и статистическая обработка материала.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Общая характеристика больных.
3.2. Оценка антропометрических данных.
3.3. Распределение гено - фенотипических маркёров.
3.4.Экзогенные факторы.
3.5. Предикторы раннего развития ИМ у больных ГБ.
3.6.Прогностическая таблица.
3.7. Оценка роли гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ при наличии и отсутствии традиционных факторов ОССР
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Айсаева, Хамис Магомедовна, автореферат
Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности взрослого населения и представляет значительную медицинскую и социальную проблему. Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), где распространённость артериальной гипертонии (АГ) составляет 37,2 % для мужчин и 40,4 % для женщин, из них у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления (АД), что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (4,12,84,86). В многочисленных исследованиях доказано, что ГБ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ) (166,167,168,180,208). Международное Общество по Артериальной Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов (ISH/ESC) рекомендуют относить больного, страдающего одновременно ГБ и ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС), к группе очень высокого риска (159,163).
ИМ занимает ведущее место среди всех сердечно-сосудистых причин смерти больных ГБ (от 31,7% до 54% случаев). Данные различных исследований свидетельствуют о том, что развитие ИМ может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на модифицируемые факторы риска. Однако, в реальной клинической практике при наличии одинаковых модифицируемых факторах риска, при сходных анамнезе, длительности и терапии ГБ не у всех больных с повышенным артериальным давлением развивается данная патология. Это предполагает наличие определённого генетического механизма, регулирующего процесс развития ИМ. Результаты некоторых генетических исследований помогают выявить среди больных ГБ лиц с высоким риском развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений (79). Однако эти исследования являются трудоёмкими, труднодоступными, трудновыполнимыми в практическом здравоохранении, в связи с чем, для расширения возможности первичной профилактики ИМ необходимо использование методик, легко воспроизводимых в клинических условиях.
В то же время фенотип является отражением генотипа и, следовательно, может служить некой "визитной карточкой" как самой патологии, так и предрасположенности к ней. Учитывая это, представляется достаточно актуальным изучение фенотипических маркёров, как наиболее простых, доступных и приемлемых в практической деятельности врача, критериев риска развития ИМ у больных ГБ. До настоящего времени в реальной клинической практике при оценке риска развития ИМ у больных ГБ фенотипические маркерные профили не учитывались.
Известно, что ИМ и ГБ являются не моногенными, а так называемыми мультифакторными заболеваниями, и формируются не только под влиянием эндогенных, но и экзогенных факторов. Роль экзогенных факторов в развитии общего сердечно-сосудистого риска (ОССР) общеизвестна (12). Таким образом, важным является изучение роли экзогенных факторов в развитии ИМ у больных ГБ, поскольку одним из перспективных подходов прогнозирования характера течения патологического процесса и развития осложнений является анализ комплекса факторов риска, имеющих различную природу (14,139).
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01200900352.
Цель исследования
Изучить значимость гено-фенотипических маркёров и некоторых экзогенных факторов в развитии ИМ у больных ГБ.
Задачи исследования
1. Определить гено-фенотипические предикторы в развитии ИМ у больных ГБ.
2. Определить значимость некоторых экзогенных факторов в развитии ИМ у больных ГБ.
3. Определить гено-фенотипические протекторы в развитии ИМ у больных ГБ.
4. Установить значимость гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ при наличии и при отсутствии традиционных факторов общего сердечнососудистого риска. Научная новизна исследования
Впервые на основании оценки гено-фенотипических маркёров и экзогенных факторов определены предикторы и протекторы развития ИМ у больных ГБ. Установлена значимость гено-фенотипического риска развития ИМ у больных ГБ как при наличии, так и при отсутствии у данных больных традиционных факторов общего сердечно-сосудистого риска. Предложены рискометр и таблицы прогнозирования, которые дают возможность выявить предрасположенность к развитию ИМ уже на ранних стадиях ГБ.
Практическая значимость работы
1. Полученные результаты имеют высокую практическую ценность и дают возможность выявить предрасположенность к развитию ИМ уже на ранних стадиях ГБ на основе показателей рискометра и таблиц прогнозирования.
2. Полученные результаты позволят выделить при диспансеризации больных ГБ лиц с высоким риском развития ИМ. У этого контингента пациентов предполагается более тщательное обследование и проведение профилактической терапии ИБС согласно существующим стандартам.
Личное участие автора в получении результатов исследования Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении специальных методов исследования, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Предикторами ИМ у больных ГБ являются следующие гено-фенотипические маркёры: мужской пол, абдоминальное ожирение, искривление носовой перегородки, синофриз, сросшаяся мочка уха, оттопыренные уши, способность приводить большой палец к предплечью, чёрный тип волос, наличие лысины, влажный тип ушной серы, отрицательный резус-фактор, ульнарно-завитковый узор на правой руке и наличие ульнарной петли на IV пальце слева.
2. Среди экзогенных факторов предикторами являются: ежедневное употребление 3-х и более чашек кофе, сдерживание отрицательных эмоций при стрессовых ситуациях, умственный тип труда, индекс курящего (ИЕС) более 20.
3. Протекторами в отношении развития ИМ у больных ГБ являются следующие гено-фенотипические маркёры: женский пол, рост волос на макушке против часовой стрелки, русый тип волос, ульнарный узор на правой руке и завит-ковый узор на IV пальце левой руки.
4. Степень гено-фенотипического риска имеет значение в развитии ИМ у больных ГБ, как при наличии, так и при отсутствии традиционных факторов ОССР.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс
Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе терапевтического отделения Муниципальной больницы №1, г. Махачкала, Республики Дагестан и в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по терапии со студентами и клиническими ординаторами на кафедре внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ», о чём имеется акт внедрения за № 08-159 от 20 июня 2008 года.
По результатам работы получены удостоверения на рационализаторские предложения № 08-1411 от 27 ноября 2008 г. «Способ стратификации риска инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью» и № 08-1410 от 27 ноября 2008 г. «Рискометр для прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью» с внедрением их в практику.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы были доложены на Международной научной конференции «Европейская интеграция высшего общества» (Черногория, г. Будва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), Всероссийской конференции гериатров (Махачкала, 2008). Апробация диссертации состоялась на совместной межкафедральной научной конференции кафедры внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, кафедры госпитальной терапии №1 и кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ» 27 декабря 2008 г., (протокол №3).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Вестник новых медицинских технологий».- 2008.- Т. XV.- №3.- С. 174-176.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источника, из них 128 отечественных и 97 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 12 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка гено-фенотипических маркеров и некоторых экзогенных факторов в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью"
ВЫВОДЫ
1. Значимыми гено-фенотипическими маркёрами в развитии инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью являются: мужской пол, абдоминальное ожирение, искривление носовой перегородки, синофриз, сросшаяся мочка уха, оттопыренные уши, способность приводить большой палец к предплечью, чёрный тип волос, наличие лысины, влажный тип ушной серы, отрицательный резус-фактор, ульнарно-завитковый узор на правой руке и наличие ульнарной петли на IV пальце слева.
2. Выявлена ассоциативная связь развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью со следующими экзогенными факторами: сдерживание эмоций при стрессовых ситуациях, ежедневное употребление 3-х и более чашек кофе, напряжённый умственный труд, высокая степень никотиновой зависимости и индекс курящего более 20.
3. Протекторами в отношении развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью являются следующие гено-фенотипические признаки: женский пол, рост волос на макушке против часовой стрелки, русый тип волос, ульнарный узор на правой руке и завитковый узор на IV пальце левой руки.
4. Степень гено-фенотипического риска имеет связь с развитием инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью, как при наличии, так и при отсутствии традиционных факторов общего сердечно - сосудистого риска.
5. Предложенные прогностические наборы гено-фенотипических признаков можно использовать при проведении клинико-эпидемиологических, скрининговых исследований по изучению сердечно - сосудистой патологии и формировании диспансерных групп риска развития ИМ у больных ГБ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов гипертонической болезнью с целью выявления предрасположенности к развитию инфаркта миокарда в общий план обследования целесообразно включать: определение объёма талии, индекса талия\бедро, наличия искривления носовой перегородки, синофриза, сросшейся мочки уха, оттопыренных ушей, лысины, способности приводить большой палец к предплечью, цвета волос, типа ушной серы, резус-фактора, направления завитка волос в области макушки, дерматоглифическое исследование пальцев РУК.
2. При сборе анамнеза у больных гипертонической болезнью рекомендуется оценивать способ снятия стресса, вид трудовой деятельности, частоту употребления кофе.
3. У курящих пациентов страдающих гипертонической болезнью для прогнозирования развития ИМ необходимо рассчитывать индекс курящего и степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрома).
4. Для суммарной оценки степени риска инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью рекомендуется дополнительно использовать риско-метр и прогностическую таблицу.
5. Предложенные прогностические наборы гено-фенотипических признаков можно использовать при проведении клинико-эпидемиологических, скри-нинговых исследований по изучению сердечно - сосудистой патологии и при формировании диспансерных групп риска развития ИМ у больных ГБ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Айсаева, Хамис Магомедовна
1. Абражевич, А.Т. Генетический диморфизм ушной серы у якутов и населения Прибалтийских республик / А.Т. Абражевич, В.А. Спицын // Вопросы антропологии.- 1982. вып. 70. - С. 94-98.
2. Айала, Ф. Современная генетика: Пер. с англ. / Ф. Айала, Д. Кайгер. М.: Мир, 1988. - 335 с.
3. Акинщикова, И.Г. Телосложение и реактивность организма человека. — Ленинград: Изд-во Ленинградского университета, 1969. 62 с.
4. Алексеева, А.А. Фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у больных гипертонической болезнью при многолетних наблюдениях / А.А. Алексеева, А.Н. Вахлаков, Е.В. Сергеева // Кардиология. 2002. - №4. -С. 38-41.
5. Аметов, А.С. Ожирение и сердечно—сосудистые заболевания / А.С. Аме-тов, Т.Ю. Демидова, А.Л. Целиковская // Терапевтический архив. 2001. - № 8. - С. 69-72.
6. Аршавский, В.В. Популяционно-генетическое изучение функциональной ассиметрии головного мозга у коренного и пришлого населения Северо-Востока СССР / В.В Аршавский, Л.Л. Соловенчук // Генетика. 1989. - №5. -С. 910-917.
7. Ахмедов, И.Г. Основы научной деятельности врача. Махачкала, 2008. - С. 38.
8. Барбараш, О.Л. Факторы, определяющие прогноз у женщин ишемической болезнью сердца // Проблемы женского здоровья. 2007. - №2. - С. 57-61.
9. Барышникова, Г. А. Влияет ли пол больных на прогноз инфаркта миокарда? // Сборник научно-практических работ, посвященный 75-летию Поликлиники Медицинского центра. -2000. С. 87-95.
10. Бахшалиев, А.Б. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у работников преимущественно умственного труда в организованных популяциях г. Баку // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. - №6(5). - С. 34.
11. Бебихов, Д.В. Неменделевское наследование артериальной гипертензии: повторяющиеся последовательности ДНК как кандидаты на роль геномных детерминант / Д.В. Бебихов, Т.А. Никоненко, Ю.В. Постнов // Кардиология. -2001.- №6. -С. 34-40.
12. Беленков, Ю.Н. Эссенциальная артериальная гипертензия: Национальное руководство. Кардиология // Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов. 2007. - С. 563564.
13. Богданов, Н.Н. Так нас природа сотворила / Н.Н.Богданов, Т.Ф. Абрамова // Природа. 1998. - №6. - С. 4-6.
14. Боева, О.И. Конституциональные и генетические факторы в прогнозировании риска повторных обострений ишемической болезни сердца: автореф. дис. . докт. мед. наук. — Ставрополь, 2008. 3 с.
15. Бойцов, С.А. Десять лет поиска генетической основы гипертонической болезни: трудности и перспективы // Артериальная гипертензия. 2002. -№5. - С. 157-160.
16. Бочков, Н.П. Генетика человека: Наследственность и патология. М.: Медицина, 1978. - 382 с.
17. Бочков, Н.П. Перспективы медицинской генетики,- М.: Медицина, 1982. -400 с.
18. Бочков, Н.П. Медицинская генетика. Руководство для врачей / Н.П. Бочков, А.Ф. Захаров, В.И. Иванов. М.,1984.- 368 с.
19. Бочкова, Д.Н. Фенотипические корреляции у кардиологических больных / Д.Н. Бочкова, E.JI. Потемкин // Терапевтический архив.- 1987.-№1.-С. 43-44.
20. Бринская, А.Н. Исходы и прогноз инфаркта миокарда / А.Н. Бринская, Н.В. Калинина. М.: Медгиз, 1958. - 67 с.
21. Бубнов, Ю.И. Популяционно-генетическое изучение артериальной гипертонии // Терапевтический.архив. 1987. - №1. - С. 45-47.
22. Вейн, A.M. Медицина сна // Терапевтический архив. 1992. - № 10. - С. 46.
23. Вельковер, Е.С. Основы клинической рефлексологии. М.: Медицина, 1984.
24. Вельховер, Е.С. Клиническая иридология. -М.: Медицина, 1992. 69 с.
25. Веселов, В.В. Диагональная складка на мочке уха у больных ишемиче-ской болезнью сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук. Свердловск, 1987. -19 с.
26. Гавалов, С.М. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолёгочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани / С.М. Гавалов, В.В. Зеленская // Педиатрия .- 1999.-№1.-С. 49-52.
27. Гарганеева, Н.П. Паническое расстройство в клинической картине ише-мической болезни сердца // Клиническая медицина. 2002. — №8. — С. 28—33.
28. Гасилин, B.C. Сердечно сосудистые заболевания / B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко. - М.: Медицина, 1999. - 240 с.
29. Гафаров, В.В. Нарушение сна и риск возникновения инфаркта миокарда в популяции мужчин 25-64 лет // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007.-№6(5). С. 63.
30. Гинзбург, М.М. Ожирение и метаболический синдром / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, Н.Н. Крюкова. Самара, 2000. - 160 с.
31. Гладких, Н.Н. Дисрегуляция сердечно-сосудистой системы и возможности её ранней диагностики при синдроме дисплазии соединительной ткани: дис.канд.мед.наук. Ставрополь, 2002. — 153 с.
32. Гладкова,Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека. М.: Наука, 1966.- 358 с.
33. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.-459 с.
34. Горбатовский, Я. А. Генетические маркёры в клинике внутренних болезней: дис. . докт. мед. наук. Новосибирск, 1998.
35. Гофман, О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1987. - 17 с.
36. Грачёва, JI.B. Использование генетических маркёров для прогнозирования отдалённых последствий инфаркта миокарда / Новокузнецкий ГИДУВ, НИИ КПГ и ПП НФ ГУ НЦ КЭМ СО РАМН.-2001.- С. 32-36.
37. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев в статистике в медико-биологических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. М.: Медицина, 1973. - 141 с.
38. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. JL: Медицина, 1978. - 157 с.
39. Давыденкова, Е. Ф. Клиническая генетика. / Е.Ф Давиденкова, И.С. Ли-берман. М.: Медицина, 1975.- С. 35-41.
40. Делоне, Н. Л. Адаптивные фенотипы в физиологии и медицине / Н.Л. Делоне, В.Т. Солониченко // Успехи физиологических наук.-1991.-№30(2).-С. 50-62.
41. Дранник, Г.Н. Генетические системы крови человека и болезни / Г.Н Дранник, Г.М. Дизик.- Киев: Здоровье, 1990. 226 с.
42. Дяденко, О.Ю. Особенности гемодинамики у мужчин с различными со-матотипами // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии. Красноярск, 1992. - 15 с.
43. Зарецкая, Ю.М. Иммунология и иммуногенетика человека / Ю.М. Зарец-кая, М.И. Губарев.- М.: Медицина,2002. 138 с.
44. Икрамова, Н.Т. Клиническая неврология Узбекистана / Н.А. Абакарова, Э.Н. Новодомская. Ташкент, 1976, вып.4. - 91 с.
45. Ильинский, Б.В. ИБС и наследственность. М.: Медицина, 1985. - 176 с.
46. Кадурина, Т.И. Наследственные колагенопатии. — СПб., 2000. — С. 5-18.
47. Кадурина, Т.Н. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани // Вестник аритмологии. 2000. - №18. - С. 87.
48. Казаков, К.С. Особенности генетического фона при XH3JI / К.С. Казаков, М.Б. Черник, И.М. Ахатов // Материалы II Нац. Конгресса по болезням органов дыхания .-М., 2001-.349 с.
49. Казанбиев Д.Н. Современные аспекты артериальной гипертензии / Н.К. Казанбиев, З.Н. Атаева // Махачкала, 2000.- С.3-8.
50. Каладзе, Н.Н. Дерматоглифика при конституционально — экзогенном ожирении у детей / Н.Н. Каладзе, Н.А. Чербанова / Евпатория, 1992. С. 2324.
51. Кинорин, А.И. Учение о конституциях человека и медицинская генетика // Вестник АМН СССР. 1986. - №9. - С. 66.
52. Кисилёва, Е.А. Анализ наследственных факторов в семьях больных хроническим необструктивным бронхитом и хронической обструктивной болезнью лёгких: дис.канд.мед.наук. СПб., 2000. — 143 с.
53. Клеменов, А.В. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.В. Клеменов, О.П. Алексеева, О.Н. Ткачева // Проблемы репродукции.-2005. №3. - С. 85-88.
54. Кобалев, М.М. Зависимость язвенной болезни от резус принадлежности крови // Клиническая медицина. - 1980. - № 17. - С. 71-74.
55. Кобалова, Ж.Д. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии // Кардиология. 2000. - №11. - С. 92.
56. Кобец, Т.В. Факторы риска развития и осложнённого течения бронхиальной астмы у детей // Тезисы.- 2007.
57. Колодченко, В.П. // Цитология и генетика. 1979.- №3. - С. 223-233.
58. Консенсунс группы организаций Здоровья Америки. Международные рекомендации. Окружность талии и кардиометаболический риск // Артериальная-гипертензия. 2007.- №3. -С. 189-194.
59. Корнетов, Н.А. Учение о соматотипах как основы современной-клинической антропологии: возможно ли принятие медициной? // Рос. морфол. ведомости. 1933. - №1. - С. 18-20.
60. Корнетов, Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии. Томск, 1996. — 126 с.
61. Косяков, П:Н. Изоантигены и изоантитела человека в норме и в патологии. М.: Медицина, 1974. - 360 с.
62. Кощеева, Е.А. Фенотипические и. дерматоглифические особенности у больных ИБС / Е.А. Кощеева, А.В .Ягода, О.И. Боева // Кардиоваскулярная терапия-и профилактика. 2007. - №6(5). - С. 159-160.
63. Лильин, Е.Т. Медицинская генетика для врачей / Е.Т. Лильин, Е.А. Богомазов, П.Б. Гофман-Кадошников. М.: Медицина, 1983. - 144 с.
64. Липатов; П.И. Основы антропологии с элементами генетики человека / П.И. Липатов, Л.Н: Липатова 11 Человек и его здоровье. 2003. - №38.-С.15-18.
65. Липовецкий, Б.М. Инфаркт, инсульт, факторы риска. М.: Наука, 1999. -301 с.
66. Лисиченко, О.В. Некоторые аспекты наследственных заболеваний соединительной ткани / О.В. Лисиченко, Ф.А. Султанова, Е.Н Коробкова // Вопросы медицинской генетики. Новосибирск, 1975. - С. 96-110.
67. Лисицын, Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. М.: Медицина. - 1987. - Т. 11. - С. 258 - 331.
68. Лоенко, Н.А. Фенотипические предикторы, формирования гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией: дис. . канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2006.
69. Лупанов, В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых ' катастроф // РМЖ. 2003. - №6. С. 23-25.
70. Люсов, В.А. Основные факторы патогенеза артериальной гипертензии у больных с наследственной отягощённостью / В.А. Люсов, Е.М. Евсиков, Э.М.Николаева//Рос.кард.журнал. 2007. - №1(63). - С. 6-15.
71. Маккыюсик, В.А. Наследственные признаки человека. М., 1976. — 682 с.
72. Маркус, Д. Генетические системы АВО, Hh, секреторная и Льюис / Им-муногенетика человека. Основные принципы и клиническое значение. М.: Мир, 1994. - 2 т. - С. 215-272.
73. Мартынов, А.И. Эхокардиографическое и фенотипическое исследования у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Рос. Мед. вести. 1997. - №2. - С. 48-54.
74. Машенцева, Е.В. Генотипические и фенотипические маркёры у больных хроническим обструктивным бронхитом / Е.В. Машенцева, А.В. Рыбас, А.В. Ягода // Клиническая медицина.-2005. №4. - С.34-37.
75. Международные рекомендации. Окружность талии и кардиометаболиче-ский риск // Артериальная гипертензия.- 2007. -№3.- С. 189-194.
76. Мерков, A.M. Здоровье населения и методы его изучения. М.: Статистика, 1979.-232 с.
77. Минушкина, Л.О. Генетические факторы при гипертонической болезни: связь с особенностями течения, развитием осложнений, эффективностью терапии: автореф. дис. . докт. мед. наук. Москва, 2008. — 43 с.
78. Молчанов, В.В. Актуальные вопросы нейрохирургии и невропатологии / В.В. Молчанов, Н. А. Сапрыкина, Т.А. Степанова. Саратов. - 1977. - С. 176178.
79. Негашева, М.А. Мегаполис и особенности соматотипа как факторы повышенного риска ишемической болезни сердца / М.А. Негашева, Д.В. Бога-тенков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001.-Вып.4, №1. - С.32-37.
80. Никулина, С.Ю. Фенотипическая характеристика больных с первичными нарушениями сердечной проводимости / С.Ю. Никулина, В.А. Шульман, В.Г. Николаев //Кардиология. 2002. - №12. - С.61-63.
81. Оганов, Р.Г. Абдоминальное ожирение у больных с артериальной гипертонией: атерогенные нарушения в системах транспорта липидов и обмена углеводов // РМЖ. 2001. - №5.- С. 21-23.
82. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №1. - С. 5-9.
83. Пильх, А.Д. Состояние сердца и органов брюшной полости у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-эхокардиографическое исследование): дис. . канд. мед. наук. М., 1989. - 149 с.
84. Погосова, Г.В. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. - 2007.-№ 3.- С. 79-84.
85. Прокоп, О. Группы крови человека/ О. Прокоп, В. Геллер.- М.: Медицина, 1991.- 512 с.
86. Полздник, Е.В. Генетические маркёры предрасположенности к инфаркту миокарда / Е.В. Полздник, С.Б.Сидорова, B.C. Казанцев, М.Е. Хальфина // Кардиология. 1993.- № 1. - С. 43-45.
87. Потемкин, В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 1987. - 430 с.
88. Протокол и практическое руководство. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI) // ЕВБ ВОЗ. Копенгаген, 1996.
89. Рафалович, М.Б. Группа крови АВО как фактор риска ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в различных этнических популяциях / М.Б.Рафалович, A.M. Мазурова, М.Н. Минаева // Терапевтический архив. 1984. -№ 1.-С. 72-76.
90. Руксин, В.В. Неотложная кардиология. М.: «Издательство БИНОМ», 2000. - 503 с.
91. Рыбас, А.В. Гено-фенотипические маркёрные системы у больных хронической обструктивной болезнью легких: дис. . канд. мед. наук. — Ставрополь, 2007. 140 с.
92. Смулевич, А.Б. Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности / А.Б.Смулевич, JI.K. Павлова, М.В. Железнова // РМЖ. 2006. - №23. - С. 1714-1718.
93. Смулевич, А.Б. Психокардиология / А.Б.Смулевич, A.JI. Сыркин М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 784 с.
94. Спицин, В.А. Биохимический полиморфизм человека. — М.: Изд-во МГУ, 1985.-213 с.
95. Спицин, В.А. Факторы биохимической изменчивости // Итоги науки и техники.- М., 1985.
96. Станкевич, Н.Г. Использование дерматоглифических узоров ладоней для диагностики предрасположенности к инфаркту миокарда / Н.Г.Станкевич, Ф.А. Лузина, С.Н.Филимонов. // НИИ КПГ ПЗ НФ ГУ "НЦ КЭМ" СО РАМН, ГИДУВ, г. Новокузнецк, 2001. - 18 с.
97. Стовичек, Ю. Г. Влияние факторов возраста и пола на заболеваемость и летальность при инфаркте миокарда. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации больных ревматическими заболеваниями. -1988.-С. 33-35.
98. Тарасенко, И.И. Соматотип и артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1992. - 14 с.
99. Типпетт, П. Системы групп крови Rh / Иммуногенетика человека. Основные принципы и клиническое значение: Пер. с англ. М.: Мир, 1994. - 2 т.-С. 273-314.
100. Тихонов, А.В. Использование дерматоглифов и групп крови в качестве генетических маркёров при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний // Сборник научных трудов Новосибирского мед. института. — Новосибирск, 1979: Т. 102 - С. 98.
101. Федотова, Н. Лицо твоей руки // Знание-сила. 1984. - №7 - С. 39.
102. Филимонов, С.Н. Ишемическая болезнь сердца у рабочих угольной промышленности, подвергшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов: автореф. дис. . докт. мед.наук. Новосибирск, 2003. - 48 с.
103. Фогель, Ф. Генетика человека / Ф Фогель, А. Мотульски. М.:Мир, 1990. - 278 с.
104. Халфен, Э.Ш. Диагональная складка мочки уха при ИБС / Э.Ш. Халфен, Л.Д. Алексеева, В.В.Веселов. // Кардиология. 1984. - № 4. - С. 43-46.
105. Харрис, Г. Основы биохимической генетики человека.- М.: Мир, 1973. -С. 200-208.108: Харрис, Г. Основы биохимической генетики человека. -М.: Мир, 1973. -327 с.
106. Харрисон, Д. Биология человека/ Д. Харрисон, Д. Уайнер, Д. Теннер. -М.Д979. 439.
107. Чебышева, С.Н. «Малые формы» дисплазии соединительной ткани у больных с ювенильными хроническими артритами / С.Н. Чебашева, И.Е.Шахбазян, А.В. Мелешкина и др. // Рос. Пед. Журнал. 2003. - №5. - С.19.25.
108. Черновая, О.Ф. Волосы // Биология. 2003. - №15. - С. 19-23.
109. Чистикин, А.Н. Применение дерматоглифики в медицине и криминалистике / А.Н. Чистикин, В.В. Яровенко.- М.: Медицина, 1994. С. 15-17.
110. Чупин, С.П. Спектроскопические критерии литогенности желчи в ранней диагностике холелитиаза/ С.П. Чупин, Г.Л. Грицких. М.: Медицина, 1993. -56 с.
111. Шабалин, В.Н. Клиническая иммуногематология / В.Н. Шабалин, Л.Д. Серова// Ленинград.- 1998. С. 65-70.
112. Шаварова, Е.К. Эффективность обучающей программы как немедикаментозного метода лечения больных ожирением / Е.К. Шаварова, Е.А. Никитина, Е.В. Смирнова // Артериальная гипертензия. 2003. - Т.9, №2. -С.27-31.
113. Шальнова, С.А. Факторы, влияющие на смертность от сердечнососудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005.- №4(1). - С. 4-9.
114. Шамов, И.А. Генетико-фенотипические маркёры при лейкозах взрослых / И.А. Шамов, Р.И. Шамов // Терапевтический архив. 1994. - №6. - С. 28-31.
115. Шамов, И.А. Лейкозы взрослых в Дагестане / И. А. Шамов, Ш.М. Закарь-яев, Р.И Шамов. Махачкала, 1993. - С. 78-81.
116. Шарец, Ю.Д. Дерматоглифика в медицине // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1973. -№ 7.- С. 61-69.
117. Шиляев, P.P. Дисплазия соединительной ткани и её связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / P.P. Шиляев, С.Н. Шальнов // Вопросы современной педиатрии. 2003. - №2. -С. 61-67.
118. Штерн К. Основы генетики человека: Пер. с англ. М.: Медицина, 1965. -690 с.
119. Эседов, Э.М. Дисплазия соединительной ткани в клинике внутренних болезней / Э.М. Эседов, Ф.Д. Ахмедова, Х.А. Хамидова, М.Г. Гиреева. Махачкала, 2008. С. 18-20.
120. Эфроимсон, В.П. Введение в медицинскую генетику. М.:Медицина, 1968.-395 с.
121. Ягода, А.В. Малые аномалии сердца / А.В. Ягода, Н.Н. Гладких. Ставрополь, 2005. - 246 с.
122. Ягода, А.В. Оценка комплекса внешних фенотипических признаков для выявления малых аномалий сердца /А.В.Ягода, Н.Н. Гладких // Клиническая медицина. 2004. - №7. - С. 30-33.
123. Яковлев, В.М. Терминология, определённая с позиций клиники, классификация дисплазий соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Ничаева, И.А. Викторова // Врождённые дисплазии соединительной ткани: тезисы симпозиума. Омск, 1990. - С. 3-5.
124. Яковлев, В.М. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, А.В. Глотов, А.В. Ягода. -Ставрополь, 2005. 233 с.
125. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed / Diagnostic and coding manual. Westchester, 2005.
126. Ariyo, A.A. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans / A.A. Ariyo, M. Haan, C.M. Tangen // Circulation. -2000. Vol. 102. - P. 1773.
127. Bak, A.A. Abstinence from coffee leads to a fall in blood pressure / A.A. Bak, D.E. Grobbee // J Hypertens. 1989. - Vol. 7(6). - P. 260-1.
128. Bak, A.A. Caffeine, blood pressure and serum lipids / A.A Bak., D.E. Grobbee // Am J ClinNutr. 1991. - Vol. 53.-P. 971-5.
129. Barbara, L. Project PACE. Phylosician Manual. Physician-based Assessment and Counseling for Exercise // Centre for Disease Control Health Branch, Atlanta, Georgia. 1992.
130. Barefoot, J.C. Depression and long—term mortality risk in patients with coronary artery disease / J.C. Barefoot, M.J. Helms, D.B. Mark // Am. J. Cardiol.- 1996. Vol. 78. - P.613-617.
131. Berenson, G.S. ABO associations with blood pressure, serum lipids and lipoproteins and anthropometric measures /G.S. Berenson, I.B. Borecki, R.C. Elston, P.A. Rosenbaum // Hum.Hered. 1985. - Vol. 35(3). - P.161 - 70.
132. Brody, S. Behavioral and psychophysiological predictors of self-monitored 19 month blood pressure change in normotensives / S. Brody, H. Rau // Psychosom Res. 1994. - Vol. 38(8). - P. 885-91.
133. Broeckel, U. A comprehensive linkage analysis for myocardial infarction and its related risk factors / U. Broeckel, C. Hengstenberg, B. Mayer // Nat Genet.-2002. -Vol. 30(2). -P.210-4.
134. Burg M.M. Depression in chronic medical illness: The case of coronary heat disease // J. Clin. Psychol. 2001. - Vol. 57(11). - P. 1323-1337.
135. Calle, E.E. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults / E.E. Calle, M.J. Thun, J.M. Petrelli // N Engl J Med. 1999. - Vol. 341. -P.1097-1105.
136. Catsch, A. Vererb und Konstitutionslehre // Ztschr. Menschl. 1941. - Vol. 25.- P. 94.
137. Chelsky, L.B. Caffeine and ventricular arrhythmias. An electrophysiological approach / L.B. Chelsky, J.E. Cutler, K. Griffith, // JAMA. 1990. - Vol. 264(17).- P. 2236-40.
138. Christensen, B. Abstention from filtered coffee reduces the concentration and plasma homocysteine and serum cholesterol a randomized controlled trial / В Christensen, A. Mosdol, L. Retterstol // Am J Clin Nutr. - 2001. - Vol. 74(3). - P. 302-7.
139. Dagan, Y. Behavioral and psychiatric consequences of sleep-wake schedule disorders / Y. Dagan, K. Borodkin // Dialogues in clinical neuroscience. — 2005. -Vol. 7(4). P. 357-365.
140. Denaro, C.P. Dose-dependency of caffeine metabolism with repeated dosing // Clin Pharmacol Ther. 1990. - Vol. - 48(3). - P. 277-85.
141. Dusseldorp, M. Effects of cofee on cardiovascular responses to stress: a 14-week controlled trial / M. Dusseldorp, P. Smits, J.W. Lenders // Psychosom Med. 1992. - Vol. 54(3). - P. 344-53.
142. Eggertsen, R. Effect of coffee on ambulatory blood pressure in patients with treated hypertension / R. Eggertsen, A. Andreasson, T. Hedner // J Intern Med. — 1993. Vol. 233(4).-P. 351-5.
143. Ferguson-Smith, M. A. Localization of the human ABO: Hp 1: AK 1 linkage group by regional assignment of AK - 1 to 9q34 / M. A. Ferguson-Smith, D.A. Aitren, C. Turleau // Hum. Genet. -1976. - Vol. 34. - P. 35-51.
144. Fonnebo, V. The Tromso Heart Study: diet, religion, and risk factors for coronary heart disease // Am J Clin Nutr. 1988. - Vol. 48(3). - P. 829-9.
145. Freestone, S. Effect of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of patients with accelerated (malignant) hypertension / S. Freestone, W.W. Yeo, L.E. Ramsay // J Hum Hypertens. 1995. - Vol. 9(2). - P. 89-91.
146. Garret, P. E. The enigma of standardization for LH and FSH assays // J. Clin. Immunoassay. 1989. - Vol. 12 (1). - P. 18-24.
147. Garrison, RJ. Obesity and coronary heart disease / Curr Opin Lipidol. 1996. -Vol. 7.-P. 199-202.
148. Glesby, M.Y. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum / JAMA. 1989. - Vol. 262. -. P.523.528.
149. Graboys, T.B.The effect of caffeine on ventricular ectopic activity in ^=>atients with malignant ventricular arrhythmia / T.B.Graboys, C.M. Blatt, B. Lowri yj Intern Med. 1989. - Vol. 149(3). - P. 637-9.
150. Grobbee, D.E. Coffee, caffeine, and cardiovascular disease in men. / J0)E Grobbee, E.B. Rimm, E. Giovannucci // N Engl J Med. 1990. - Vol. 32:3 (15) P. 1026-32.
151. Grubben, M.J. Unfiltered coffee increases plasma homocysteine concerrtrations in healthy volunteers: a randomized trial / M.J. Grubben, G.H. Boers, H.J. UBiom // Am J Clin. Nutr. 2000. - Vol. 71(2). - P. 403-4.
152. Guidelines Subcommittee. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension / J Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.
153. Hammond, I.W. Contrast in cardiac anatomyand function between bl^^ ancj white patients with hypertension / I.W. Hammond, R.B. Devereu^c^ MH 7 Alderman // J Natl Med. 1984. - Vol. 76. - P.247-255.
154. Han, T.S. Waist circumference action levels in the identification Qf cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample // Br 3Vled j 1995.-Vol.311.-P. 1401-5.
155. Hubert, H.B. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease* a 26-year follow-up of participants of the Framingham Heart Study / H.B Hubert M Feinleib, P.T. McNamara, W.P. Castell // Circulation. 1983. - Vol. 67. - p 968-977.
156. Isoyama, S. Coronary vasculature in hypertrophy / Left Ventricular Hypertrophy, 1st ed. London, 1998. P. 29-36.
157. Kanlan, N.N. The deadly quartet: upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension// Arch. Intern. Med. -1989. Vol. 149. -P. 1514-1520.
158. Kannel, W.B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study // Am. J. Hypertens. 2000. - Vol. 13. - P. 3-10.
159. Kannel, W.B. Belanger A. Epidemiology of heart failure // Am. Heart J. -1991. Vol. 121(3). - P.951-957.
160. Kannel, W.B. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension //J. Hum. Hypertens. 2000.-Vol. 14. - P. 83-90.
161. Katzmarzyk, P.T. Independent effects of waist circumference and physical activity on all-cause mortality in Canadian women / P.T Katzmarzyk, C.L. Craig // Appl Physiol Nut Metal. 2006. - Vol. 31. -P. 271-276.
162. Kawachi, I. Does coffee drinking increase the risk of coronary heart disease? Results from a meta-analysis // Br. Heart J. 1994. - Vol. 72(3). - P. 269-75.
163. Klag, M.J. Coffee intake and risk of hypertension: the Johns Hopkins precursors study / M.J. Klag, N.Y. Wang, L.A. Meoni. // Arch Intern Med. 2002. -Vol. 162(6).-P. 657- 62.
164. Klestola, P. Coffee consumption and the risk of coronary heart disease and death / P. Klestola, P. Jousilahti, P. Pietinen // Arch Intern Med.- 2000. Vol. 160. -P. 3393-3400.
165. Lane, J.D. Caffeine effects cardiobascular and neuroendocrine activation at work and home // Psychosom Med. 2002. - Vol. - 64(4). - P. 595-603.
166. Lane, J.D. Persistent cardiovascular effects with repeated caffeine administration // Psychosom Med. 1989. - Vol. 51(4). - P. 373-80.
167. Lesbre J.P. Frank's symptom and coronary disease / J.P Lesbre, B.Castier, C.
168. Tribouilay // Cardiol. Angiol. 1987. - Vol. 1 - P. 37-41.
169. Lotufo, PA. Male pattern baldness and coronary heart disease: the Physicians' Health Study / C.U. Chae, U.A. Ajani, C.H. Hennekens, J.E. Manson // Arch Intern Med. 2000. - Vol. 160(2).-P. 165-71.
170. Lovallo, W.R. Caffeine and behavioral stress effects on blood pressure in borderline hypertensive Caucasian men // Health Psychol. — 1996. Vol. 15(1). — P. 11-17.
171. Lundsberg, L.S. Caffeine consumption // Caffeine. Boca Raton. Fl. CRC Pr. -1998. P. 199-224.
172. MacMahon, S. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. 1990. -Vol. 335. - P. 765774.
173. MacDonald, T M. Caffeine restriction: effect on mild hypertension / T.M. MacDonald, K. Sharpe, G. Fowler// BMJ. 1991. - Vol. 303(6812). - P. 1235-8.
174. Matsunaga, E. The dimorphism in human normal cerumen / E. Matsunaga // Ann Human Cenet. 1962. -Vol. 25. - P. 273-286.
175. Matsunaga, E. Introduction to the Genetics of Cardiovascular Disease // Jap. Circulation J. 1973. - Vol. 37. - P. 33-34.
176. Mayers, M.G. Coffee and coronary heart disease / M.G. Mayers, A, Basinski // Arch Intern Med. 1992. - Vol. 152(9). - P. 1767-72.
177. Mayers, M.G. High dose caffeine and ventricular arrhythmias // Can J Cardiol. -1990.-Vol. 6(3).-P. 95-98.
178. McGinnis M.J. Actual causes of death in the United States / MJ. McGinnis, W.H. Foege // J Am Med Ass. 1993. - Vol. 270. - P 2207-2212.
179. Meyer, G.A. Cerumen from the anthropologis viewpoint // Laryngorhinootologie. 1995. - Vol. 74(1). - P. 50-53.
180. Miyake, Y. Relationship of coffee consumption with serum lipids and lipoproteins in Japanese men / Y Miyake, S Kono, M Nishiwaki // Ann
181. Epidemiol. 1999. - Vol. 9. - P. 121-6.
182. Muzet, A. Alteration of sleep microstructure in psychiatric disorders / Dialogues in clinical neuroscience. — 2005. Vol. 7(4). - P.315-321.
183. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report // Obes Res. — 1988. — Vol. 6(2). P. 51209.
184. Neuhauser-Berthold. Coffee consumption and total body water homeostasis as measured by fluid balance and bioelectrical impedance analysis // Ann Nutr Metab.- 1997. Vol. 41(1). - P. 29-36.
185. Newby, D.E. Caffeine restriction has no role in the management of patients with symptomatic idiopathic ventricular premature beats / D.E Newby, J.M. Neilson, D.R Jatvie // Heart. 1996. - Vol. 76(4). - P. 355-7.
186. Nicholson, A. Psychological distresse as a predictor of CHD events in men: The effect of persistence and components of risk / A Nicholson, R Fuhrer, M. Marton // Psychosom Med. 2005. - Vol. 67. - P.522-530.
187. Njolstad, I. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction / I. Njolstad, E. Arnesen, P.G. Lund-Larsen // Circulation. — 1996.-Vol. 93.-P. 450-6.
188. Ohlin, B. Chronic psychosocial stress predicts long-term ardiovascular morbidity and mortality in middle-aged men // Eur. Heart J.-2004. Vol 25. — P. 867-873.
189. Pincomb, G.A. Effect of behavior state on caffeine's ability to alter blood pressure / G.A. Pincomb, W.R. Lovallo, R.B Passey. // Am J Cardiol. 1988.1. Vol. 61(10).-P. 798-802.
190. Pischon, T. General and Abdominal Adiposity and Risk of Death in Europe 11 N Engl J Med. 2008. - Vol. 359. - P.2105-20.
191. Post, H.E // Ztschr. gesinn. Med.-1955.-Bd.10.-S.426.
192. Potter, J.F. Blood pressure, plasma catecholamine and rennin responses to caffeine in elderly hypertensives / J.F. Potter, R.A. Haigh, G.D. Harper // J Hum Hypertens. 1993. - Vol. 7(3). - P. 273-8.
193. Rakie, V. Effects of coffee on ambulatory blood pressure in older men and women: A randomized controlled trial / V. Rakie, V. Burke, L.J. Beilin // Hypertension. 1999. - Vol. 33(3). - P. 869-73.
194. Rakie, V. Effect of coffee and tea drinking on postprandial hypotension in older men and women / V. Rakie, L.J. Beilin, V. Burke // Clin Exp Pharmacol Physiol. 1996. - Vol. 23(6-7). - P 559-63.
195. Rosengren, A. Coffee and incidence of diabetes in Swedish women: a prospective 18-year follow-up study / A. Rosengren, A. Dotevall, L. Wilhelmsen // J Intern Med. 2004. - Vol. 255. - P. 89-95.
196. Rosengren, A. Coffee and incidence of diabetes in Swedish women: a prospective 18-year follow-up study / A. Rosengren, A. Dotevall, L. Wilhelmsen // J Intern Med. 2004. - Vol. 255. - P. 63-69.
197. Shahar, E. Baldness and myocardial infarction in men: the atherosclerosis risk in communities study / E. Shahar, G. Heiss , W.D. Rosamond, M. Szklo // Am J Epidemiol, 2008. - Vol. 167(6). - P. 676-83.
198. Schnohr, P. Gray hair, baldness, and wrinkles in relation to myocardial infarction: the Copenhagen City Heart Study // Am Heart J. 1995. - Vol. 130(5). -P. 1003-10.
199. Spitsyn, V. A. Interrelation of genetic dimorphism of ear wax and the level of apolipoproteins with atherogenesis and longevity in the Lithuanian population // Genetika. 1993. - Vol. 29 (2). - P. 334-342.
200. Stamler, J. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease / J. Stamler, J. Neaton, D. Wentworth // Hypertension. 1993. - Vol. 13.-P. 2-12.
201. Stensvold, I. The effect of coffee on blood lipids and blood pressure. Results from a Norwegian cross-sectional study, men and women, 40-42 years / I. Stensvold, A. Tverdal, O.P. Foss // J Clin Epidemiol. 1989. - Vol. 42. - P. 87784.
202. Stricrskland, T.L. Cardiovascular reactivity with caffeine and stress in black and white normotensive female / T.L Stricrskland, H.F. Myers, B.B. Lahey // Psychosom Med. 1989. - Vol. 51(4). - P. 381-9.
203. Sung, B.H. Prolonged increase in blood pressure by a single oral dose of caffeine in mildly hypertensive men // Am J Hypertens. 1994. - Vol. 7(8). - P. 755-8.
204. Sung, B.H. Caffeine elevates blood pressure response to exercise in mild hypertensive men // Am J Hypertens. 1995. - Vol. 8(12). - P. 1184-8.
205. Tavani, A. Diabetes mellitus as a contributor to the risk of acute myocardial infarction / A. Tavani, M. Bertuzzi, S. Galus // J Clin Epidemiol. — 2002. Vol. 55(11).-P. 1082-7.
206. Tomita, H. Mapping of the wet/dry earwax locus to the pericentromeric region of chromosome 16 / H. Tomita, K. Yamada, M. Ghadami // Lancet. 2002. - Vol. 359(9322). - P. 2000-2.
207. Thompson, W.G. Coffee: brew or bane? // Am J Med Sci. 1994. - Vol. 308(1). - P. 49-57.
208. Tuomilehto J. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes mellitus among middle-aged finnish men and women / J. Tuomilehto, G. Hu, S.Bidel // JAMA. -2004. Vol. 291(10). - P. 1213-19.
209. Van Dam, R.M. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes mellitus // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 1477-78.
210. Vestbo, J. Cenetic markers for a chronic bronchitis and peak expiratory flow in the Copenhagen Man's Studying / J Vestbo, H Sorensen, F. Gyntelberg // Chest. -2002. Vol. - 122 (4). - P:i090-95.
211. Wang, Y. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men / Y. Wang, E.B. Rimm, M J. Stampter // Am J ClinNutr. 2005. - Vol. 81. - P.555-563.'
212. Westerveld, A. Assignment of the AK (1): Np: ABO linkage group to human chromosome 9 //Proc. Nat. Acad. Sci. -1976. Vol. 73.-P. 895.
213. Wilson, P.W. Is coffee consumption a contributor to cardiovascular disease? Insights from the Framinngham Study // Arch Intern Med: 1989. - Vol. 149. -P. 1169-72.
214. World-Health Organization; Obesity; Preventing and Managing the Global epidemicT // Report of a WHO Consultation, on Obesity. World Health Organization. Geneva, 1998.
215. Ysuf, S. INTERNEART Study Investigators: Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study / S Ysuf, S. Hawken, S. Ounpuu // Lancet. 2005. - Vol. 366. - P. 16401649.127