Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Генетические аспекты вегетативной регуляции суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с различной скоростью трансмембранного ионотранспорта

На правах рукописи

ЧУГУНОВА ДИАНА НАИЛЕВНА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С РАЗЛИЧНОЙ СКОРОСТЬЮ ТРАНСМЕМБРАННОГО ИОНОТРАНСПОРТА

14.01.05 - кардиология

005008406

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 янв тг

Казань-2011

005008406

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Хасанов Нияз Рустемович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Галяутдинов Геншат Саляхутдинович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «3» февраля 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан «_

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гипертоническая болезнь (ГБ) - одна из крупнейших неинфекционных пандемий, охвативших «цивилизованный мир». Распространенность ГБ среди населения России достигает 39,5% (Шальнова С.А., 2006), среди населения Республики Татарстан, по результатам исследования «ЭПОХА-АГ» (2003 г.), составляет 32,4% (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004). Особенностью течения заболевания часто является бессимптомность или малосимптомность, в связи с чем, она может быть не диагностирована, вплоть до развития таких «грозных» осложнений как мозговой инсульт и инфаркт миокарда, являющихся причиной летального исхода в 50% случаев у больных ГБ (Оганов Р.Г., 2002).

Большинством авторов ГБ обозначается как мультифакториальное заболевание. Г.Ф. Ланг в 1922 году писал, что в происхождении гипертонии, как правило, играет роль не один какой-либо определенный патогенетический фактор, а та или другая комбинация факторов. Важную роль в регуляции АД играет вегетативная нервная система (ВНС) (Вейн A.M., 1998, 2003). Возникновение дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС приводит к нарушению суточной вариабельности артериального давления, в частности, к недостаточному его снижению в ночное время (суточный профиль типа non-dipper) (Тихонов П.П., 2007), являющемуся одним из предикторов формирования поражения органов-мишеней у больных ГБ (Волков B.C., 2000), повышения риска осложнений ГБ - инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Imai Y., 1996), аритмий, развития хронической сердечной недостаточности и повышения смертности (Целуйко В.И., 2003). У определенной части больных гипертоническая болезнь ассоциирована с генетически детерминированным нарушением структуры и функции клеточных мембран (Пост-нов Ю.В., 1975), маркируемым большими величинами скорости Na+-Li+-противотранспорта (НЛП) в мембране эритроцита (Canessa М., 1980).

В последние годы во многих популяциях мира активно ведется изучение генетических основ развития артериальной гипертензии. Известно множество генов, продукты которых могут прямо или косвенно участвовать в механизмах регуляции АД: это, прежде всего, гены компонентов ренин-ангиотензиновой системы, гены, кодирующие структуру бета-адренорецепторов, эндотелиаль-нои NO-синтазы, и многие другие (Benjafield A.V., 2000; Bengtsson К., 2001; Терещенко С.Н. и др. 2009). Однако изучение особенностей функционирования ВНС, се роли в формировании суточного профиля АД у больных ГБ в контексте ассоциативности с генетическими детерминантами и скоростью НЛП в мембране эритроцита не проводилось.

Цель исследования:

Изучить характер вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля артериального давления в ассоциации с полиморфными маркерами кандидатных генов и скоростью Na -ЬГ-противотранспорта в мембране эритроцита.

Задачи:

1. Изучить особенности вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля АД в диапазонах скорости Na+-Li+-npoTHBOTpaHcnopTa в мембране эритроцита.

2. Выявить ассоциации полиморфных маркеров генов ангиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, ßi-адренорецептора и эндотелиальной NO-синтазы с суточным профилем АД у больных гипертонической болезнью.

3. Выявить ассоциации между полиморфизмом генов ангиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, ßi-адренорецептора и эндотелиальной NO-синтазы и особенностями вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля АД.

4. Изучить взаимосвязь суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью со скоростью №+-1л+-противотранспорта в мембране эритроцита.

Достоверность результатов. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2007 и пакета прикладных программ Statistika 6.0. Материал обработан методом вариационной статистики, принятым для определения достоверности в медицинских исследованиях. Данные представлены в виде М±т, где M - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней.

Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Достоверность различий частот аллелей и генотипов исследованных полиморфных маркеров оценивали с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Для оценки ассоциаций полиморфных варшнтов генов с патологическим фенотипом рассчитывали относительный риск (ОР) с определением 95% доверительного интервала (ДИ). Корреляционный анализ осуществляли при помощи методов непараметрических корреляций Спирмена и Gamma-корреляции. При р<0,05 различия считались достоверными.

Научная новизна:

1. Впервые выявлены особенности вегетативной регуляции у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля АД в ассоциации со скоростью Na+-Li+-npoTHBOTpaHcnopTa в мембране эритроцита.

2. Выявлена ассоциация полиморфного маркера гена ангиотензинпревра-щающего фермента с суточным профилем АД у больных гипертонической болезнью, относящихся к татарскому этносу.

3. Впервые определены генетические маркеры нарушения вегетативного баланса у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями АД.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования свидетельствуют о генетической детерминированности механизмов регуляции АД у больных ГБ с различными суточными профилями АД. Показана роль функционального состояния клеточных мембран в формировании тех или иных вегетативных паттернов у больных ГБ с разной степенью ночного снижения АД. Выявлена ассоциация недостаточного ночного снижения АД с ал-лелем I и генотипом II гена АСЕ у больных ГБ, относящихся к татарскому этносу.

Показана необходимость введения молекулярно-генетического исследования I/D полиморфизма гена АСЕ и 4а/4Ь полиморфизма гена eNOS в комплекс обследования больных ГБ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Активность влияния надсегментарных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью с суточным профилем типа dipper убывает с увеличением скорости Na+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцита.

2.1/D полиморфизм гена АСЕ ассоциирован с типом суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью, относящихся к татарскому этносу.

3. Особенности вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями АД ассоциированы с полиморфизмом М235Т гена AGT, I/D полиморфизмом гена АСЕ и 4а/4Ь полиморфизмом гена eNOS.

Личный вклад диссертанта. Приведенные в диссертации данные получены при личном участии автора на всех этапах работы, в том числе автор осуществлял сбор анамнеза, объективное обследование, проводил забор крови и участвовал в проведении специальных методов исследования, в том числе ортостатической пробы. Автором лично проведены анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, также принадлежат лично автору.

Апробация работы. Основные результаты исследований докладывались на конкурсе «Молодые ученые» в рамках Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2009 г.), XIV Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009 г.), XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010 г.) и Н-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций составил 1,3 у.п.л., в т.ч. авторский вклад - 0,8 у.п.л.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения городской клинической больницы №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; 3-х глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение; выводов; библиографического указателя. Список литературы состоит из 207 источников, среди которых 88 источников отечественной и 119 источников зарубежной литературы.

Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописного текста. Работа проиллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

. Было обследовано 138 больных гипертонической болезнью 1-И стадии, 1-2 степени, относящихся к татарскому этносу, из них 84 женщины и 54 мужчины, средний возраст больных составил 43±0,9 лет. В качестве группы сравнения было обследовано 22 практически здоровых добровольца того же возраста (средний возраст 41±1,8 года). Больные, имеющие вторичную АГ, а также страдающие сахарным диабетом и бронхиальной астмой, в исследование не включались.

Больным ГБ проводилось обследование, необходимое для исключения вторичных АГ. До начала проведения СМАД по стандартной методике (Горбунов В.М., 1997) и определения ВРС больным отменялись антигипертензив-ные препараты. Длительность отмены препарата зависела от периода его полувыведения и была индивидуальной у каждого больного.

Для определения суточного профиля АД рассчитывали показатель степени ночного снижения АД. Согласно степени ночного снижения АД больные были разделены на 4 группы: группа dippers (СНС АД 10-22%), группа non-dippers (СНС АД<10%), группа over-dippers (СНС АД> 22%) и группа night-peakers (СНС АД<0%).

Также оценивались среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического и диастолического АД. Для количественного определения нагрузки давлением исследовались индексы времени САД и ДАД. Вариабельность АД оценивалась по коэффициентам вариабельности САД и ДАД.

Для оценки функционального состояния ВНС определялись показатели ВРС. При анализе ВРС использовали параметры, рекомендованные Комитетом экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996 г.).

Оценивались следующие компоненты спектра: показатели высокочастотной части спектра (HF) в диапазоне 0,15 - 0,4 Гц, отражающие интенсивность парасимпатических влияний, показатели низкочастотной части спектра (LF) в диапазоне 0,04 - 0,15 Гц, указывающие на выраженность симпатических влияний, и показатели очень низкочастотной части спектра (VLF) в диапазоне 0,003 - 0,04 Гц, природа которых, по одним данным, связана с гуморальными влияниями (Вейн A.M., 1998, 2003), по другим, с состоянием надсегментарных механизмов регуляции сердечного ритма (Хаспекова Н.Б., 1996), индекс централизации (симпато-вагусное отношение) - LF/HF, отражающий характер симпато-парасимпатического взаимодействия (Михайлов В.М., 2002).

При анализе данных ВРС в положении лежа, дающих информацию об исходном вегетативном тонусе, был использован подход Н.Б. Хаспековой (1996 г.), который позволяет оценивать состояние сегментарных (LF, HF) и надсегментарных (VLF) механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Согласно данной методике, измерение LF- HF- и VLF-компонентов проводилось как в абсолютных (мс2), так и в относительных (%) единицах. При этом показатель общей мощности спектра принимался за 100%, и процентный вклад каждой из трех колебательных составляющих вычислялся по формуле (например, для HF): HF%= HF/общая мощность х 100%.

Критерии оценки исходного вегетативного тонуса:

LF > VLF < HF - ненапряженный вегетативный баланс;

VLF > LF < HF - напряженный вегетативный баланс;

VLF > HF < LF - симпатикотония;

LF < VLF > HF - относительная ваготония.

Для интерпретации результатов ортостатической пробы и оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС анализирова-

лась динамика показателей спектральной мощности ВРС как в абсолютных единицах, так и по вкладу частот спектра в общую мощность спектра. В зависимости от степени изменения мощности низкочастотной составляющей спектра вегетативную реактивность оценивали как симпатикотоническую (адаптивная реакция), гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую (деза-даптивные типы BP). Гиперсимпатикотонический тип реактивности у обследованных больных не встречался. При однонаправленном изменении величин низкочастотной и высокочастотной составляющих спектра делали заключение о синергии отделов ВНС, при разнонаправленном - о диссинергии (Вейн А.М., 1998,2003).

Идентификация аллелей полиморфных маркеров проводилась методом ПЦР по стандартной методике в Институте молекулярной генетики РАН г. Москва (зав. лабораторией - профессор П.А. Сломинский).

Функциональное состояние клеточных мембран оценивали по скорости Na -Li -противотранспорта в мембране эритроцита, определяемой по методу М. Canessa с соавт. (1980). Метод заключается в измерении обмена внутриклеточного лития, в «загруженных» этим ионом клетках, на внеклеточный натрий и магний из среды инкубации. Кинетику выхода лития из клеток регистрировали методом атомной абсорбционной спектроскопии в эмиссионном режиме. Исследования проводили в лаборатории клеточных мембран кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ (зав. кафедрой - профессор В.Н. Ослопов) и в лаборатории спектроскопии кафедры медицинской и биологической физики КГМУ (зав. кафедрой - академик РАН, профессор Е.Е. Никольский*).

Для группировки больных по скорости НЛП использовали квантильный (квартальный) анализ. Границы квартилей популяционного распределения величин скорости Ма+-Ы+-противотранспорта для русско-татарской популяции были определены В.Н. Ослоповым (1995 г.).

I квартиль - скорость НЛП до 204 мкмолей Li/л кл./час

II квартиль - скорость НЛП 204-271 мкмолей Li/л кл./час

III квартиль - скорость НЛП 272-345 мкмолей Li/л кл./час

IV квартиль - скорость НЛП более 345 мкмолей Li/л кл./час.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая клиническая характеристика больных.

Среди обследованных больных ГБ у 81 была I стадия и у 57 - II стадия

•Выражаю глубокую благодарность заведующему кафедрой медицинской и биологической физики КГМУ академику РАН, проф. Е.Е. Никольскому за возможность проведения заключительной части исследования скорости Ыа*-1,Г-противатранспорта- атомной абсорбционной спеетрофотометрии

заболевания, у 75 больных была 1 степень АГ и у 63 - 2 степень АГ. Средняя длительность течения ГБ составила 9,04±1,2 года. Среди больных было 84 женщины (60%), средний возраст - 43,9±1,2 года и 54 мужчины (40%), средний возраст - 43,9±1,5 лет, средняя длительность заболевания у женщин -9,03±1,02 лет, у мужчин - 9,06±0,76 лет. У 63 (45,6%) больных был низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, у 55 (39,8%) больных - умеренный и у 20 (14,9%) больных - высокий. Больных с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений среди обследованных не было.

Основными жалобами у больных ГБ были следующие: головные боли -85,5%, головокружение - 15,9%, носовые кровотечения - 4,3%, боли в области сердца - 6%, сердцебиение - 7,2%, быстрая утомляемость - 16,7%, плохой сон - 16,7%, плохая переносимость жары, духоты и транспорта - 26,8%, нарушение потоотделения - 5,8%, эмоциональная лабильность - 7,2%, ощущение нехватки воздуха - 10,1%, ощущение «остановки сердца» - 9,4%. У 5% больных ГБ жалобы отсутствовали.

Антигипертензивную терапию до начала обследования получали 32% больных, 81% из них получали 1 препарат, 17% - 2 препарата, 1% - 3 и более препаратов, 78% больных получали ингибитор АПФ, 13% - бета-адреноблокатор, 7% - антагонист кальция, 2% - другой препарат.

Среднее систолическое АД, по данным СМАД, у больных составило 139,5±5,6 мм рт. ст., среднее диастолическое, АД по данным СМАД, .-106,3±2,3 мм рт. ст!, средняя ЧСС - 75,1 ± 4,3 в минуту, средний индекс массы тела 24,1 ±0,5 кг/м2, средний уровень глюкозы в крови - 4,95±1,2 ммоль/л, средний уровень общего холестерина в крови - 5,1± 0,3 ммоль/л, средний уровень креатинина в крови - 81 ±2,4 мкмоль/л, средний уровень азота мочевины в крови - 6,13±2,8 ммоль/л.

Особенности вегетативной реактивности у больных гипертонической болезнью

Проводилось сравнение показателей ВРС в покое в группах больных ГБ и здоровых. У больных ГБ уровень мощности спектра в диапазонах VLF и HF оказались достоверно ниже, чем в группе сравнения (697±67 мс2 и 1086±209 мс2; р=0,02 и 115±13 мс2и 193±34 мс2; р=0,01 соответственно), что свидетельствует об исходном снижении тонуса парасимпатического отдела ВНС и над-сегментарных влияний.

Среди всех обследуемых 95 больным было проведено суточное монито-рирование АД. Согласно степени ночного снижения АД все больные были разделены на 4 группы: группа «dipper» - 49 больных, группа «non-dipper» -38 больных, группа «over-dipper» - 7 больных, суточный профиль «night-

реакег» имел лишь 1 больной. Так как группа больных с суточным профилем АД типа «over-dipper» насчитывала 7 больных, а с тип «night-peaker» выявлен у 1 больного, статистический анализ данных, полученных у этих пациентов не проводился.

На следующем этапе больные с различными суточными профилями АД были разделены по уровню исходного вегетативного тонуса, при этом достоверных различий в распределении ИВТ между сравниваемыми группами не выявлено.

При сравнении показателей ВРС в покое у больных ГБ в зависимости от суточного профиля АД и у здоровых установлено, что значение мощности LF составляющей спектра в покое у больных ГБ с суточным профилем АД типа dipper оказалось достоверно ниже по сравнению с группой сравнения (227±39 мс2 и 441±65 мс2; р=0,003), что указывает на исходное снижение тонуса симпатического отдела ВНС у больных ГБ с суточным профилем АД типа dipper. Также выявлен достоверно более низкий уровень мощности HF составляющей спектра у больных с недостаточным ночным снижением АД по сравнению со здоровыми (104±21 мс2 и 193±34 мс2; р=0,039), что отражает исходное снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС у больных ГБ с суточным профилем типа non-dipper (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели спектрального анализа ВРС в состоянии покоя в обследо-__ванных группах (в мс2)__

Показатели спектрального анализа ВРС Больные ГБ с суточным профилем типа dipper (п=49) Больные ГБ с суточным профилем типа non-dippei (п=38) Здоровые (п=22)

VLF 827±121 608±110 1086±209

LF 277±39 278±46* 441±65

HF 131±24 104±21** 193±34

LF/HF 2,1±0,4 2,1 ±0,4 2,8±0,3

Общая мощность 1480±265 1104±216 1129±245

Примечание: *р<0,005, **р<0,05, р - достоверность различий с показателями здоровых

При проведении ортостатической пробы у 36% здоровых испытуемых наблюдалась «нормальная» симпатикотоническая реакция в виде увеличения мощности волн в диапазоне LF на первой минуте после перехода из горизонтального положения в вертикальное, как показатель увеличения симпатического влияния вегетативной нервной системы, в то время как значение других показателей спектра снижалось.

У 58% больных с суточным профилем типа non-dipper и 64% здоровых испытуемых встречался асимпатикотонический, дезадаптивный тип реактив-

ности с одновременным снижением мощности волн как в диапазоне LF, так и HF. У больных с суточным профилем типа dipper симпатикотонический и асимпатикотонический типы реактивности встречались с одинаковой частотой.

При проведении корреляционного анализа методом ранговой корреляции Спирмена у больных ГБ в целом выявлена корреляционная связь величины мощности волн в диапазоне LF в покое с индексом САД ночью (г=0,361, р=0,028), что подтверждает важную роль вегетативного паттерна в регуляции АД в течение суток и хорошо сочетается с литературными данными. К примеру, обнаружена взаимосвязь симпато-вагусного индекса и индексов «нагрузки давлением» у больных гипертонической болезнью разных возрастных групп (Лышова О.В., 2000; Бойцов С.А., 2009), а также параметров, отражающих напряжение парасимпатического отдела ВНС, и уровня диастолического АД ночью (Казанцева JI.C., 2003).

Анализ вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления и скоростью Ка+-Ы+-противотранспорта в мембране эритроцита

При анализе средних величин скорости НЛП в мембране эритроцита у больных с различными суточными профилями АД достоверных различий выявлено не было. Среднее значение скорости НЛП в мембране эритроцита в группе больных с суточным профилем типа dipper составило 299±18 мкмоль Li/л клеток в час, в группе больных non-dipper - 329±31 мкмоль Li/л клеток в час. Для более полного анализа полученных данных был применен квартальный анализ.

Из всех обследованных 125 больным ГБ и 20 здоровым испытуемым было проведено определение скорости НЛП в мембране эритроцита.

В соответствии со скоростью Ыа+-1л+-противотранспорта больные ГБ были отнесены к четырем квартилям: I квартиль - 25 больных, II квартиль - 34 больных, III квартиль - 23 больных, IV квартиль - 43 больных.

В группе здоровых наблюдалось следующее распределение обследованных в квартили скорости НЛП: I квартиль - 4 человека, II квартиль - 2 человека, III квартиль - 10 человек, IV квартиль - 4 человека.

При анализе распределения больных ГБ в квартилях скорости НЛП в мембране эритроцита достоверных различий не обнаружено. Частота распределения больных по квартилям в зависимости от гендерной принадлежности также не различалась.

Следующим этапом исследования было изучение особенностей состояния вегетативной нервной системы у больных ГБ разных квартилей скорости НЛП в мембране эритроцита.

При сравнении показателей ВРС в покое у больных ГБ с различной скоростью НЛП выявлено следующее: мощность VLF составляющей спектра была достоверно выше у больных ГБ в I и III квартилях по сравнению со II и IV квартилями скорости НЛП (924±240 мс2 и 492±90 мс2; р=0,007 и 1124±232 мс2 и 525±81 мс2; р=0,0009 соответственно).

Схожие данные получены и в группе здоровых. Однако достоверных различий в фоновых показателях ВРС у здоровых различных квартилей НЛП не выявлено (мощность VLF у испытуемых I квартиля - 1190±454 мс2, II квартиля - 991 ±247 мс2, III квартиля - 1126±329 мс2, IV квартиля - 930+416 мс2).

Далее проводилось изучение особенностей вариабельности ритма сердца у больных ГБ с различными суточными профилями АД. Распределение больных с различными суточными профилями АД по квартилям скорости Na -ЬГ-противотранспорта в мембране эритроцита было равнозначным.

При анализе ИВТ у пациентов с различными суточными профилями АД в квартилях скорости Ма+-1л+-противотранспорта достоверных различий между группами не выявлено.

При проведении корреляционного анализа методом ранговой корреляции Спирмена у больных ГБ с суточным профилем типа dipper была выявлена обратная корреляция средней степени между скоростью НЛП в мембране эритроцита и уровнем мощности в диапазоне VLF (г=-0,52, р<0,05) (рис. 1).

У больных ГБ с недостаточным ночным снижением АД максимальные значения мощностей спектра наблюдались в III квартиле (1049±343 мс2), также наблюдалась тенденция к увеличению мощности LF с увеличением скорости НЛП в мембране эритроцита (I квартиль - 70±41 мс2, II квартиль -121±31 мс2, III квартиль - 345±128 мс2, IV квартиль - 421±15 мс2), не достигшая уровня статистической достоверности.

При анализе исходного уровня симпато-вагусного индекса в группах больных ГБ с различными суточными профилями АД и у здоровых достоверных различий обнаружено не было.

При проведении функциональной нагрузки в виде ортостатической пробы выялено, что у больных с суточным профилем типа dipper II и IV квартилей НЛП частота встречаемости симпатикотонической реакции в ответ на ортопробу выше, чем у больных тех же квартилей скорости НЛП с суточным профилем АД типа non-dipper, однако данная тенднция не достигла уровня статистической достоверности. У больных с суточным профилем типа

non-dipper II и IV квартиля НЛП и у больных с суточным профилем типа dipper I квартиля скорости НЛП чаще встречалась асимпатикотоническая реакция в ответ на ортопробу, однако данная тенденция не достигла уровня статистической достоверности.

Рис. 1. Мощность частот спектра ВРС в покое у больных ГБ с суточным профилем типа dipper различных квартилей скорости НЛП в мембране

эритроцита

Учитывая равномерное распределение больных в квартилях скорости НЛП, можно предположить, что установленная закономерность обусловлена влиянием функционального состояния клеточных мембран на уровень активности надсегментарных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. По всей видимости, различные вегетативные паттерны, фенотипически маркируются различной скоростью НЛП. Данное предположение косвенно подтверждается результатами гистологического исследования материалов вегетативных структур сердца больных, страдавших ГБ и имевших высокую скорость НЛП, при котором были выявлены дистрофические изменения на уровне ганглиев и синаптосом, вызванные усилением и последующим истощением симпатических влияний (Кравцов Г.М., 1983; Швалев В.Н., 2001).

Анализ вегетативной реактивности у больных гипертонической болезнью - носителей различных полиморфных маркеров генов-кандидатов

При сравнении распределения типа исходного вегетативного тонуса в группах больных ГБ с различными суточными профилями АД достоверной разницы не обнаружено. При анализе показателей ВРС в покое у больных ГБ в зависимости от полиморфизма генов-кандидатов достоверных различий в величине мощности компонентов спектра также не выявлено.

При проведении ортостатической пробы у больных ГБ в целом носителей генотипа ТТ гена AGT частота встречаемости симпатикотонической реакции в ответ на ортопробу была достоверно выше, чем асисмпатикотониче-ской реакции (0,8 и 0,2 соответственно, р=0,031).

Таким образом, нами обнаружены различия в типе вегетативной реактивности в зависимости от полиморфизма гена ангиотензиногена. Влияние изначальной разнородности групп по функциональному состоянию нервной системы было исключено, так как группы были статистически равнозначны по уровню исходного вегетативного тонуса.

Анализ полиморфизмов генов-кандидатов у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля артериального давления

При анализе распределения частот аллелей и генотипов генов-кандидатов было выявлено, что наблюдаемое распределение частот их встречаемости в группе больных ГБ в целом, а также в группах больных с суточными профилями АД типа dipper и non-dipper соответствовало теоретически ожидаемому по закону Харди-Вайнберга.

■dipper □non-dipp«

—L

k 1 1

аллель!) аллель1 генотип генотип гевотвпП

гена АСЕ гена АСЕ ГОгева ID гена гена АСЕ

АСЕ АСЕ

Рис. 2. Распределение частот встречаемости генотипов и аллелей гена АСЕ у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля артериального давления

В группе больных ГБ с суточным профилем АД типа dipper выявлена достоверно большая частота встречаемости аллеля D гена АСЕ, чем у больных с суточным профилем типа non-dipper (0,66 и 0,30 соответственно, р=0,016; ОР=2,28, ДИ 1,14 - 4,57). Также у больных ГБ с суточным профилем АД типа dipper наблюдается большее число носителей генотипа DD, хотя данная тен-

денция не достигает статистической значимости (рис. 2). В группе больных с суточным профилем типа non-dipper, напротив, отмечается достоверно большая встречаемость аллеля I (0,70 и 0,34 соответственно, р=0,016; ОР=2,28, ДИ 1,14 - 4,57) и генотипа II гена АСЕ (0,48 и 0,04 соответственно, р=0,001; ОР=11,90, ДИ 1,65-85,54).

Однако по данным литературы в украинской популяции у больных ГБ с суточным профилем типа non-dipper чаще встречался генотип DD гена АСЕ (Зотов Д.Д., 2005). Различия в полученных результатах могут быть связаны с генетическими особенностями различных по этническому составу групп исследованных больных. Таким образом, у больных ГБ, относящихся к татарскому этносу, недостаточное ночное снижение АД ассоциировано с аллелем I и генотипом II гена АСЕ, а носительство аллеля D, напротив, в 2 раза снижает вероятность развития суточного профиля АД типа non-dipper.

Анализ вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления в зависимости от полиморфизма генов-кандидатов

При проведении корреляционого анализа показателей ВРС и СМАД с полиморфизмом генов-кандидатов у больных ГБ обнаружена корреляция индекса САД днем с полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы (г=-0,48, р<0,005). При этом более продолжительная систолическая гипертензия днем характерна для носителей генотипа 4b/4b гена eNOS по сравнению с носителями генотипа 4а/4Ь (51,9±4,47 и 29,2+9,2 соответственно, р=0,04). Также обнаружена корреляция уровня САД с величинами мощности волн в диапазоне LF и VLF (г=-0,37, р<0,005 и г^-0,36, р<0,005, соответственно) и корреляция мощности волн в диапазоне VLF с 4а/4Ь полиморфизмом гена eNOS (г=-0,56, р<0,005).

Корреляционый анализ показателей ВРС в покое с полиморфизмом генов-кандидатов у больных ГБ с различными суточными профилями АД показал следующее: величина мощности очень низкочастотной части спектра, как у больных с суточным профилем АД типа dipper, так и non-dipper, коррелирует (Gamma-корреляция) с 4а/4Ь полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы (г=0,56, р=0,018 и г=0,92, р=0,016 соответственно). При этом 4а/4Ь полиморфизм гена eNOS коррелирует с длительностью систолической и диа-столической гипертензии, как в группе «dipper», так и «поп-dipper» (табл. 2,3).

Обнаружена корреляция G49S полиморфизма гена ADRB1 с симпато-вагусным индексом у больных с суточным профилем АД типа dipper (г=0,80, р=0,018), которая отсутствует у больных с суточным профилем АД типа non-dipper (табл. 2).

Таблица 2.

Коэффициенты корреляции некоторых показателей вариабельности ритма сердца и суточного мониторирования артериального давления с полиморфизмом генов-кандидатов у больных с суточным профилем

артериального давления типа dipper

Ген Показатель Соэффициент корреляции

(Gamma корреляция) Р

AGT УЦ1 на 1 минуте 0,61 0,004

AGT Вар ДАД ночью -0,57 0,016

eNOS УЦ7 в покое 0,56 0,018

eNOS ДАД минимальное -0,50 0,030

eNOS Индекс САД ночью -0,53 0,020

eNOS Индекс ДАД днем -0,49 ' 0,035

eNOS Индекс САД ночью -0,52 0,033

eNOS Индекс ДАД ночью -0,47 0,049

eNOS Вариабельность САД ночью -0,85 0,0004

ACE и на 1 минуте -0,51 0,011

ACE ЬР/Ш; на 1 минуте 0,44 0,037

ACE Индекс ДАД днем -0,47 0,046

ACE Вариабельность ДАД днем -0,45 0,04

ADRB1 ЬРЛ1Р в покое 0,80 0,018

Таблица 3.

Коэффициенты корреляции некоторых показателей вариабельности ритма сердца и суточного мониторирования артериального давления с полиморфизмом генов-кандидатов у больных с суточным профилем

артериального давления типа non-dipper

Ген Показатель Соэффициент корреляции

(Gamma корреляция) Р

AGT и/Ш; в покое -0,47 0,037

AGT Вариабельность САД днем -0,55 0,010

AGT Вариабельность ДАД днем -0,62 0,004

eNOS ЬГ/НР в покое -0,84 0,03

eNOS Уи в покое 0,92 0,016

eNOS и/ОТ 1минуте -1,0 0,008

eNOS ДАД минимальное -0,6 0,004

eNOS Индекс ДАД днем -0,80 0,001

eNOS Индекс САД ночью -0,54 0,009

eNOS Индекс ДАД ночью -0,61 0,014

ACE ОТ в покое -0,54 0,021

ACE НЬ" 1 минуте -0,08 0,004

ACE Вариабельность САД днем -0,43 0,043

В то же время у больных с недостаточным ночным снижением АД выявлена корреляция величины мощности HF с I/D полиморфизмом гена АСЕ (г=-0,54; р=0,021), тогда как у больных с нормальным ночным снижением АД этот полиморфизм коррелирует с величиной мощности LF (г=-0,51, р=0,011) (табл 3).

При проведении корреляционного анализа полиморфизма генов-кандидатов с показателями суточного мониторирования АД были обнаружены существенные различия между больными с суточным профилем АД типа dipper и non-dipper. Так, полиморфизм гена AGT у больных ГБ с суточным профилем АД типа dipper коррелирует с вариабельностью АД ночью (г=-0,57, р=0,016), а у больных с суточным профилем АД типа non-dipper - с вариабельностью АД днем (r=-0,62, р=0,004). I/D полиморфизм гена АСЕ у больных ГБ с нормальным ночным снижением АД коррелирует с вариабельностью диастолического АД (г=-0,450, р=0,04), а у больных с недостаточным ночным снижением АД - с вариабельностью систолического АД (г=-0,43, р=0,043) (табл. 2,3).

При проведении функциональной нагрузки в виде ортостатической пробы в группах больных с различными суточными профилями АД в зависимости от полиморфизма генов-кандидатов установлено, что у носителей ММ генотипа гена AGT и ID генотипа гена АСЕ с суточным профилем типа dipper частота встречаемости симпатикотонического типа вегетативной реактивности достоверно выше по сравнению с больными с суточным профилем типа non-dipper, носителями тех же генотипов (0,75 и 0,0, р=0,033; 0,71 и 0,0, р=0,045 соответственно).

Итак, полученные данные подтверждают наличие генетически обусловленных различий в характере вегетативной регуляции у больных ГБ с различными суточными профилями АД. Больные с. суточным профилем АД типа dipper в большинстве своем склонны к нормальной реакции на ортопробу, в то время как больные с суточным профилем типа non-dipper реагируют снижением активности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, что может быть обусловлено истощением регуляторных систем. Учитывая полученные данные об ассоциации исходного вегетативного статуса с соответствующими полиморфными маркерами генов AGT и АСЕ у больных с различными суточными профилями АД, можно заключить, что степень ночного снижения АД является фенотипическим проявлением реализации генетических механизмов в системе РААС, ответственных за регуляцию АД. В то же время стоит отметить важную роль состояния ионотранспортной активности клеточных мембран в формировании функционального состояния вегетативной нервной системы у больных ГБ с различными суточными профилями АД.

Выводы:

1. Уровень мощности волн очень низкочастотного компонента спектра у больных гипертонической болезнью с нормальным ночным снижением АД обратно коррелирует со скоростью Na+-Li '-противотранспорта в мембране эритроцита.

2. Недостаточное ночное снижение АД у больных гипертонической болезнью, относящихся к татарскому этносу, ассоциировано с аллелем I и генотипом II гена АСЕ, носительство аллеля D снижает вероятность развития суточного профиля типа non-dipper.

3. Индекс САД в дневное время ассоциирован с 4а/4Ь полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы. Продолжительная систолическая гипертен-зия в дневное время характерна для носителей 4b/4b генотипа гена eNOS.

4! Наибольшая адаптивность в вегетативной реактивности выявлена у больных с суточным профилем dipper носителей ID генотипа гена АСЕ и гомозигот по алелю М гена AGT.

5. Скорость Ка+-Ь1+-противотранспорта у больных с различными типами суточного профиля АД не различается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение молекулярно-генетического исследования с идентификацией 4а/4Ь полиморфизма гена eNOS в комплексе обследования больных ГБ. Рекомендовано выделение больных ГБ - носителей генотипа 4Ъ/4Ь гена eNOS в группу риска по более продолжительной систолической ги-пертензии в дневное время.

2. Рекомендуется определение полиморфного маркера I/D гена АСЕ у больных ГБ с целью формирования группы риска по развитию суточного профиля АД типа non-dipper и своевременного проведения мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Чугунова, Д.Н. Особенности вегетативной реактивности у больных гипертонической болезнью с различными типами суточного профиля артериального давления в зависимости от полиморфизма генов АВСА1, АСЕ, ADRB1, ANG / Д.Н. Чугунова // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань,- 2009.-С.126-127.

2. Чугунова, Д.Н. Особенности регуляторных механизмов нервной системы в формировании сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными типами суточного профиля артериального давления и различ-

ными диапазонами скорости На+-1л+-противотранспорта в мембране эритроцита / Д.Н. Чугунова, Н.Р. Хасанов, В.Н. Ослопов // Материалы всероссийской конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009»,- Москва." 2009.-С.13.

3. Чугунова, Д.Н. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями АД в диапазонах скорости №+-1л+-противотранспорта в мембране эритроцита / Д.Н. Чугунова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов Москва.-2009.-С.388.

4. Чугунова, Д.Н. Вегетативная реактивность и генетический полиморфизм у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями АД / Д.Н. Чугунова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-Москва.-2009.-С.388. .•

5. Чугунова, Д.Н. Генетические ассоциации суточного профиля артериального давления при гипертонической болезни / Д.Н. Чугунова, Н.Р. Хасанов, В.Н. Ослопов // Материалы П-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в .XXI веке»,- Казань.- 2010.- С.56-57.

6. Чугунова, Д.Н. Вариабельность сердечного ритма и генетический полиморфизм у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями АД / Д.Н. Чугунова, Н.Р. Хасанов, В.Н. Ослопов, Р. И. Хисматул-лина, Р.Х. Абдуллина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-Москва,-2010,-С.353. ,

7. Хасанова, Д.Р. Некоторые ассоциации суточного профиля артериального давления при гипертонической болезни / Д.Р. Хасанова, Н.Р. Хасанов, Д.Н. Чугунова и др. // Врач.- 2009.- №3.- С.63-66.

8. Хасанов, Н.Р. Особенности вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью с различным суточным профилем артериального давления в ассоциации со скоростью пассивного трансмембранного ионотранспорта в эритроцитах / Н.Р. Хасанов, В.Н. Ослопов, Д.Н. Чугунова // «Неврологический вестник» (Журнал имени В.М. Бехтерева).- 2010.- Том. XLII.-№2.-C.28-33.

9. Хасанов, Н.Р. Мембранные аспекты вегетативного реагирования у больных артериальной гипертензией с различными суточными профилями артериального давления / Н.Р. Хасанов, Д.Р. Хасанова, В.Н. Ослопов, Д.Н. Чугунова // Медицинский рецензируемый журнал «Фармате-ка».- 2010.- № 12.-С. 72-75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Л Г - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращагощий фермент

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС — вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВТ - исходный вегетативный тонус

НЛП - Ма+-1л+-противотранспорт

ОР - относительный риск

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС АД - степень ночного снижения артериального давления ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

Отпечатано ООО «Тайп» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а

ОГРН1021602842447 Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Усл. п.л. 1,5 Бумага - офсетная. Печать - ризография.