Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка функциональных результатов двух видов колопластики у больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки

На правах рукописи

КОРОТКИХ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДВУХ ВИДОВ КОЛОНЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНУЮ ЭКСТИРПАЦИЮ ПРЯМОЙ кишки

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО и ГНЦ колопроетологии МЗ РФ (заведующий кафедрой, директор ГНЦ колопроктологии МЗ РФ - академик РАМН, д.м.н., профессор Г.И. ВОРОБЬЕВ).

Научный руководитель - академик РАМН, д.м.н., профессор Воробьев Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Амелин Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Кузьминов Александр

Михайлович

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 2004 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета (К.084.55.01) при Государственном Научном Центре колопрокктологии МЗ РФ по адресу: 123448, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦК МЗ РФ. А втореферат разослан _ -г/" 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Титов А.Ю.

За последние десятилетия практически во всех лсономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. (Двойрин В.В.,1995; Berrino F.,1995).

В СССР среднегодовой рост заболеваемости населения раком прямой кишки составлял около 7 %, опережая темпы прироста 9 локализаций злокачественных опухолей таких, как рак желудка, легкого и молочной железы, занимая при этом 5 место по частоте возникновения (Арион А.И., 19S9; Гуслицяр Л.Н., 1981; Напалков Н.П., 1982)

По данным на 1997 г., в России на 100 ООО населения выявлено 13.2 случая рака указанной локализации, в то время как в 1960 г. этот показатель составлял всего 3 случая на 100 000. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак прямой кишки в 1960 г. составил 1.2%, а в 1997 г. - 4.9% (Чиссов В.И и соав, 2000)

Также отмечено увеличение смертности от данного заболевания с 1,2% в 1960 году до 4,9% в 1997 году. По данным Всемирной Организации Здравоохранения смертность от рака прямой кишки занимает 4 место в общей структуре смертности от злокачественных новообразований

Учитывая, что основным методом лечения ректального рака является хирургическое вмешательство, а так же нижнеампулярную локализацию опухоли у 1/3 пациентов, несложно подсчитать, что более 30% больным раком прямой кишки выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. (Гринберг Б.И., 1990; Кныш В.И., 1997; Одарюк Т.С. 1997, 1999; Richard L. et al.,1990) Более того, весьма часто данному виду вмешательства подвергаются пациенты с местнораспространенным раком вышележащих отделов прямой кишки.

От 70 до 80% пациентов, перенесших брюшно-промежностную

экстирпацию прямой кишки, остаются инвал

410

БИБЛИОТЕКА | С.П»ТМДувг tA * •8

1ЬЛ ии I ЬЛП |

связано с неконтролируемым отхождением кишечного содержимого из колосточы. Таким образом, восстановление естественного расположения толстой кишки представляет собой не только медицинскую, но и огромную социальную проблему. (Царьков ПВ, 1997; Кныш В.И.,1997; Richard L. et al.,1990).

За последние 20 лет предложен ряд способов создания искусственного запирательного аппарата прямой кишки, наиболее успешным из которых, на наш взгляд, является формирование гладкомышечной манжетки с области промежностной колостомы. (Rullier Е, Zerbib F, Laurent С, 1999; Schiessel R, 1994; Schumpelick V, 1996)

Однако утрата резервуарной функции прямой кишки с последующим увеличением частоты стула и возможностью нарушения контроля над дефекацией значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Рядом автором предложено формирование различных видов тазовых толстокишечных резервуаров с целью восполнения накопительной функции прямой кишки. (Одарюк Т. С. 1995, 2001; Воробьев Г. И. 1998, 2001; Chew S.B., Tinda! D. S., 1997; Teixeria F.V. et al., 1999).

Между тем, применение резервуарных анастомозов имеет ряд спорных, недостаточно разрешенных и вызывающих дискуссию вопросов. Невелико число работ, в которых представлены функциональные результаты выполнения данного вмешательства в отдаленные, более 3 лет, сроки после операции.

В связи с этим в Государственном Научном Центре колопроктологии МЗ РФ выполнено проспективное исследование, направленное на изучение не только бпижайших, но и отдаленных результатов формирования тазового толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение функциональных результатов и качества жизни больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с помощью формирования наиболее эффективного неоректум из низведенной толстой кишки, позволяющего нормализовать естественный пассаж по желудочно-кишечному гракгу.

В соответствии с поставленной целью нами определены следующие ЗАДАЧИ:

1.Изучить функциональные результаты у больных после экстирпации прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием С-образного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки.

2 Разработать и экспериментально обосновать возможность формирования однопетлевого толстокишечного резервуара с достаточным накопительным объёмом.

3. Изучить функциональные результаты после экстирпации прямой кишки и формирования однопетлевого толстокишечного резервуара в клинике.

4 Провести сравнительный анализ функциональных результатов лечения у больных, после формирования С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров.

5. Разработать показания и противопоказания к выполнению С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенной исследовательской работы впервые экспериментально обоснована методика создания однопетлевого толстокишечного резервуара.

На основании результатов экспериментальных исследований разработана и внедрена в клиническую практику методика однопетлевого толстокишечного резервуара.

Проведен анализ и дана сравнительная оценка функциональных результатов лечения после различных пластических этапов (формирование концевой гладкому шечной манжетки, однопетлевого и С-образного толстокишечного резервуара) при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных раком нижнеампулярного отдела. Разработаны показания и противопоказания к выполнению различных видов толстокишечных тазовых резервуаров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные результаты исследования показали, что выбор вида резервуара, согласно разработанным нами показаниям и противопоказаниям к его формированию, позволяет избежать таких нежелательных функциональных последствий операций, как высокая частота дефекаций, длительное, неполное и многомоментное опорожнение кишечника, недержание каловых масс и газов, обусловленных удалением прямой кишки и замыкательного аппарата

Применение тазового толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки является эффективным способом первичной реабилитации больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Внедрение данного метода оперативного лечения в клиническую практику способствует более ранней социальной адаптации больных, позволяет большинству пациентов вернуться к активному образу жизни и трудовой деятельности.

в

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Формирование тазовых толстокишечных резервуаров с гладкомышечной манжеткой не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.

2. Создание тазового толстокишечного резервуара и формирование гладкомышечной манжетки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, позволяет воссоздать резервуарную и эвакуаторную функции утраченной ампулы прямой кишки и улучшает функцию держания неосфинктера.

3. Создание разработанных методов формирования толстокишечного резервуара позволяет уменьшить частоту стула и кратность опорожнения кишечника по сравнению с формированием только гладкомышечной манжетки у больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

4. Применение предложенных способов формирования толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки способствует более ранней социальной адаптации и улучшению качества жизни пациентов оперированных по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопрокт ологии Российской медицинской академии последипломного образования и Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ г. Москва 9 июля 2004 г.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ в 2002 и 2003 гг, на конференции "Techniques in Coloproctology Otocec " в Словении в 2002 г. и на конференции молодых ученых " Актуальные проблемы колопроктологии" в 2002 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, методические рекомендации «Способ брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием толстокишечного колопластического резервуара и концевой гладкомышечной манжетки в области промежностной кояостомы», пособие для врачей «Способ формирования однопетлевого толстокишечного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы после брюшно - промежностной экстирпации прямой кишки».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Методики формирования тазовых толстокишечных (однопетлевого и С-образного) резервуаров при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, как метода первичной хирургической реабилитации пациентов, применяется в клинической практике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

СТУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация и указателя литературы. Работа изложена на 1)6 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 142 источника, из которых 83 отечественных и 59 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. С 1995 по 2003 гг. в Государственном Научном 11сшре колопроктологии МЗ РФ выполнено проспективное исследование, направленное на изучение

ближайших и отдаленных результатов формирования тазового толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

В соответствии с поставленными задачами нами выполнено экспериментальное исследование.

Целью эксперимента явилось определение оптимальной длины разреза стенки кишки с учетом ее диаметра для формирования наиболее эффективного резервуара, позволяющего улучшить континенцию после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Исследования были проведены на девяти лабораторных животных (беспородных, разнополых собаках) весом от 8 до 15 кг.

Животные в эксперименте были разделены на 2 группы. Первую группу (4), составили животные с длиной разреза кишечной стенки равной трем диаметрам кишки. Во вторую (5) группу вошли животные с разрезом кишки, равным четырем ее диаметрам.

При сравнении функциональных результатов экспериментального исследования установлено, чго формирование резервуара с длиной разреза стенки кишки кратной грем ее диаметрам приводит к однократному ежедневному опорожнению животными кишечника.

При увеличении объема резервуара (4 диаметра кишки) увеличивается его накопительная функция. Кратность стула соответствует частоте 1 раз в 2 дня. Однако, при этом отмечается многомоментная дефекация, возникает потребность животного опорожнять кишечник через 10-40 минут после первого стула, что значительно снижает функциональные результаты.

Всем животным на 7 и 15 сутки после операции выполнялось рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). На 15 сутки наблюдался уже четко сформированный однопетлевой толстокишечный резервуар.

Таким образом, полученные экспериментальные результаты свидетельствуют о том, что при формировании однопетлевого толстокишечного резервуара длина разреза стенки кишки должна составлять 3 ее диаметра.

Нами изучены результаты лечения 31 пациента, которым за указанный период в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ были выполнены 2 вида толстокишечных (С-образный и однопетлевой) резервуаров при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки. Из них 10 пациентам сформирован С-образный толстокишечный резервуар (1 группа), а в 21 наблюдении - однопетлевой (2 1-руппа). Контрольную группу составили 51 больной, которым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием только гладкомышечной манжетки.

Техника формирования тазового толстокишечного С-образного резервуара после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки заключается в следующем.

Отступя 1,5-2 см от сформированной гладкомышечной манжетки, создается толстокишечный С-образный резервуар. Подготовленная кишка, складывается в форме петли над сформированным гладкомышечным жомом, фиксируется серозно-мышечными швами-держалками таким образом, чтобы длина отводящего отрезка составляла не менее 5-6 см При формировании толстокишечного резервуара двухрядным швом между соприкасаемыми кишечными стенками накладывается сначала задний серозно-мышечный ряд узловых швов. Краевые нити брали на зажимы-держалки, остальные срезали После завершения первого ряда швов задней стенки анастомоза вскрывается просвет кишки. После антисептической обработки просвета кишки накладывается непрерывный, вворачивающий внутренний шов без захвата слизистой на

заднюю и переднюю стенки анастомоза. Затем, наружный ряд серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

После того как создание толстокишечного резервуара было закончено, обязательно проводили контроль герметичности швов сформированного межкишечного соустья. Мобилизованную ободочную кишку низводили в рану промежности после введения дренажей и промывания полости таза.

При создании толстокишечного С-образного резервуара мы придерживались методики вмешательства, в соответствии с которой обязательным являлось временное отключение пассажа по толстой кишке путем формирования превентивной илеостомы по Торнболлу.

На наш взгляд, целесообразность указанного этапа вмешательства заключалась в протекции формируемых межкишечных соустий, линия швов которых имела значительную протяженность.

Техника операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и с формированием тазового толстокишечного однопетлевого резервуара заключается в следующем.

Отступив 1-2 см проксимальнее края манжетки по свободной тении скальпелем производится продольный разрез всех слоев кишечной стенки (на протяжении 8-10 см, что составляет три ее диаметра. Просвет кишки дважды обрабатывается растворами антисептиков. Накладываем швы-держалки на края кишечной стенки в проекции середины разреза и растягиваем кишечный цилиндр в поперечном направлении.

Восстановление целостности кишечной стенки выполняем в поперечном направлении относительно оси кишечного цилиндра с применением ручного двухрядного шва.

Как и в случае с формированием С-образного толстокишечного резервуара, обязательным условием является проверка герметичности швов сформированного резервуара.

Среди пациентов основных и контрольной групп после оперативных вмешательств интра- и послеоперационной летальности не было.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения зарегистрированы у 13 (15,9%) пациентов. У 9 (11,0%) пациентов, возникшие осложнения обусловлены удалением прямой кишки и ее запирательного аппарата. Это были кратковременные функциональные расстройства мочеиспускания.

Осложнения, непосредственно связанные с этапом формирования искусственного запирательного аппарата, в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 4 пациентов контрольной группы - расхождение швов в области промежностной колостомы в сроки от 4 до 6 суток после операции. Необходимо отметить, что ни в одном наблюдении данные осложнения не потребовали повторных оперативных вмешательств и были ликвидированы консервативными мероприятиями.

Функциональные результаты оценивались в сроки 6, 12 и 24 месяца после операции.

Нами оценены результаты лечения 8 пациентов с формированием С-образного толстокишечного резервуара (1 группа), 10 больных - с однопетлевым резервуаром (2 группа) и у 14 больных контрольной группы. При этом проведено сравнение каждой из основных групп с показателями контрольной.

По данным опроса, через 6 месяцев после операции частота стула у 37,5% пациентов 1 группы, перенесших формирование С-образного толстокишечного резервуара была до 2 раз в течение суток, чего не наблюдалось в контрольной группе. Через 12 месяцев уже у половины пациентов основной группы стул также был не более 2 раз в сутки, в то время как в контрольной данный

показатель отмечен у 14,3%. Данная тенденция отмечена нами и в сроки до 24 месяцев с момента операции, где эти значения выявлены у 62,5% пациентов основной группы и 28,6% - контрольной.

Проведено сравнительное исследование зависимости частоты стула от сроков наблюдения у пациентов, перенесших формирование однопетлевого резервуара (2 группа) по сравнению с контрольной группой. Результаты сравнения были не столь обнадеживающие, как у больных с С-образным резервуаром, но были значительно лучше, чем у больных контрольной группы.

Проведен также анализ функции держания различных компонентов кишечного содержимого у пациентов сравниваемых групп.

На наш взгляд, применение "классической" классификации анальной инконтиненции не совсем уместно у пациентов с удаленным запирательным аппаратом прямой кишки. В связи с этим нами проведена оценка данной функции по следующим параметрам:

- функция держания "хорошая" - включает в себя способность к удержанию твердого кала и газов;

"удовлетворительная" - заключается в возможности пациентов контролировать твердый кал;

- и соответственно - "неудовлетворительная" - как неспособность удержания всех компонентов кишечного содержимого.

Полученные результаты свидетельствуют об улучшении функции держания у пациентов с С-образными резервуарами за все время наблюдения с 12,5% до 87,5%, в то время как данный показатель в контрольной группе увеличился лишь до 28,6% спустя 2 года после операции. К концу срока наблюдения (через 24 месяца) хорошая функция держания так же отмечена у 40% больных после формирования однопетлевого резервуара.

Одним из критериев оценки функции держания является потребность пациентов в применении гигиенических прокладок. Отмечено, что через 24

месяца после операции лишь 37,5% пациентов с С-образными резервуарами прибегали к их постоянному их ношению, что соответствует данному показателю во второй группе, в то время как в контрольной 78,6% больных применяли их постоянно.

Таким образом, на основании проведенного анализа таких важных критериев функционального состояния неоректум и исскуственного запирательного аппарата как частоты стула и функции держания нами установлено, что наилучшие показатели отмечены у пациентов, перенесших экстирпацию прямой кишки с формированием С-образного толстокишечного анастомоза (1 группа). В группе больных с формированием однопетлевого толстокишечного резервуара данные показатели несколько ниже, однако, существенно отличаются в лучшую сторону по сравнению с контрольной группой.

Изучая функциональные результаты, мы преследовали две цели: во-первых, дать сравнительную оценку сенсорной и резервуарной функций различных видов сформированных конструкций низведенной кишки, во-вторых, осуществить динамический контроль функционального состояния дистального отдела толстой кишки с пластическим этапом после брюшно-промежностной экстирпации.

Физиологические исследования проводились в сроки 6, 12 и 24 месяца после операции и включали оценку по следующим параметрам:

- порог чувствительности - величина объема/давления в баллончике, введенном в дистальный отдел низведенной кишки (6-8 см от анального края) при наполнении которого у пациента возникает первое ощущение наполнения;

- объем/давление в баллоне, при наполнении которого возникают позывы на дефекацию;

максимально-переносимый объем давления, определяемый при непереносимых или болезненных ощущений в дистальном отделе низведенной кишки;

- отношение объема к давлению - относительный показатель, характеризующий резервуарную функцию толстой кишки;

- сократительный ответ - величина объема наполнения баллончика, при котором возникает сокращение кишечной стенки, направленное на его эвакуацию.

Полученные результаты у всех групп больных сравнивали с показателями нормы, а также между собой.

Через 6 месяцев у пациентов со сформированными резервуарами показатели порога чувствительности к наполнению приближались к нормальным, что указывало на развитие и проявление резервуарной функции уже через 6 месяцев после операции.

В то же время у пациентов контрольной группы величина порога чувствительности была в 4 раза ниже нормы, т.е. отмечалась тенденция к гиперчувствительности. Это обусловлено тем, что в этот период наблюдения резервуарная функция низведенной кишки еще не сформировалась.

По мере увеличения сроков после операции у всех 3-х групп пациентов наблюдается увеличение величины порога чувствительности. Особенно значительный прирост показателей по сравнению с первым обследованием отмечается у наблюдаемых контрольной группы: через 1 год после операции этот показатель вырос на 41,5%, а через 2 года на 81,4%, однако не достигал показателей нормы. Это указывает на развитие компенсаторно-приспособительных реакций в низведенной кишке и формирование резервуарной функции.

Объем, вызывающий позывы, значительно отличался у пациентов всех трех групп, как от показателей нормы, так и между собой.

При обследовании в 6 месяцев после операции, объем, вызывающий позывы, был снижен у пациентов контрольной группы в 6 раз относительно нормы, и только в 2 раза у пациентов 1 и 2 групп. Однако по мере увеличения сроков с момента операции этот показатель значительно увеличивался: так у пациентов контрольной группы к году после операции он вырос на 45,8%, а к двум годам на 120%, но даже в эти сроки он был ниже нормы в 2,5 раза. Значительно лучшие показатели зарегистрированы у пациентов 1 группы, у которых объем вызывающий позыв к двум годам наблюдения достиг нормальных значений, что свидетельствовало об адаптации сформированного резервуара и выполнения им накопительной функции.

Показатель максимального переносимого объема через 6 месяцев после операции был снижен у больных всех трех групп.

В то же время наблюдения данный показатель у больных 1 и 2 групп был в 2 раза выше относительно данных контрольной группы, и его рост по мере увеличения сроков наблюдения был более значительным. Так, у больных 1 группы этот показатель увеличился на 54,3%, а у больных 2 группы на 32,5% Однако, даже в этих случаях он оставался в 2 раза ниже нормальных значений.

Если вышеприведенные показатели характеризуют резервуарную (накопительную) функцию, то есть определяется субъективными ощущениями больных, то показатели соотношения объем/давление (compliance K=AV/AD) и величина объема, вызывающие сократительный ответ кишечной стенки, являются объективной характеристикой этой функции.

Полученные данные свидетельствуют о гом, что при обследовании через полгода после операции, показатель соотношения объем/давление был значительно снижен во всех трех группах. Однако при увеличении сроков после операции этот показатель постепенно увеличивался и у пациентов 1 группы к двум годам приблизился к нижней границе нормы, что можно

расценить как формирование удовлетворительной резервуарной функции. Несколько ниже были показатели во 2 группе больных.

Наряду с изменениями показателей соотношения объем/давления существенные изменения выявлены в величине объема, вызывающего сократительный ответ кишечный стенки. Если через 6 месяцев после операции его величина была снижена у больных контрольной группы в 5 раз относительно нормы для прямой кишки, у больных 2 группы в 2,5 раза, то у больных 1 группы лишь в 2 раза. Через 2 года после операции у больных контрольной группы показатель величины объема был снижен в 2,5 раза относительно нормы. В это же время в 1 и 2 группах он приближался к нормальным цифрам.

Полученные результаты свидетельствовали о развитии компенсаторных приспособительных реакций в низведенной кишке и формирование накопительной функции в той или иной мере при всех трех видах сформированных конструкций. Однако лучшие показатели резервуарной функции наблюдались в 1 группе пациентов с формированием С-образного толстокишечного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки.

Для оценки функциональной активности сформированной гладкомышечной манжетки мы использовали метод профилометрии. Протяженность зоны повышенного давления по мере увеличения сроков после операции существенных изменений в этом показателе не наблюдалось. По нашему мнению это свидетельствует о стабильности функционирования сформированной гладкомышечной манжетки.

Показатель коэффициента асимметрии был несколько меньше у пациентов со сформированными резервуарами, но не зависел от формы толстокишечного резервуара и не изменялся по мере увеличения сроков после операции.

Полученные данные физиологического исследования свидетельствуют о следующем. При любом виде сформированного неоректум после

брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по мере увеличения сроков с момента операции наблюдается развитие компенсаторных реакции, которые направлены на замещение утраченной функции прямой кишки.

Несмотря на положительные сдвиги в функциональных показателях, объем сформированных резервуаров не достигает нормальных величин, что и определяет клинические проявления функциональных показателей наших пациентов (частота стула, функции держания, дифференцировки компонентов кишечного содержимого, использование прокладок).

При сравнительном анализе видов сформированных конструкций наиболее выгодной в функциональном отношении является операция с формированием С-образного толстокишечного резервуара.

Результаты проведенного исследования со всей очевидностью подтвердили предположения о функционально-физиологических преимуществах сформированного С-образного толстокишечного резервуара. Однако, хирургическое выполнение этой конструкции не всегда технически возможно.

В первую очередь, трудности обусловлены частой дополнительной мобилизацией левого изгиба ободочной кишки. Кроме того, топографо-анатомические особенности строения брыжейки ободочной кишки у ряда лиц с избыточно развитой жировой клетчаткой ограничивает возможность формирования данного вида резервуара. Необходимо помнить, что такой вид хирургического лечения завершается наложением превентивной илеостомы. Последнее удлиняет сроки послеоперационного периода и обрекает пациентов на второй этап хирургического вмешательства, что негативно воспринимается больным.

Нами определены следующие показания к формированию тазовых толстокишечных (в двух представленных вариантах) резервуаров при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:

1 Первичная хирургическая реабилитация больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

2. Отсутствие регионарных метастазов (степень распространенности опухолевого процесса Т2-4, N0-1)

3. Наличие высоко- и умереннодифференцированных гистологических видов опухоли.

Противопоказаниями к данным оперативным вмешательствам являются:

1. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

2. Местнораспространенный характер опухолевого процесса.

3. Генерализация опухолевого процесса.

На наш взгляд выполнение С-образного толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки представляется целесообразным, как наиболее адекватного в функциональном и хирургическом аспектах. Этот факт способствует улучшению результатов лечения и ранней реабилитации больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. По нашему мнению, при невозможности выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием С-образного толстокишечного резервуара, а так же при отказе больного от наложения превентивной стомы, пациентам показано оперативное вмешательство, включающее однопеглевой толстокишечный резервуар. Данная методика не требует дополнительной мобилизации ободочной кишки и не требует наложения превентивной стомы

ВЫВОДЫ.

1. Формирование С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров не увеличивает характер и частоту послеоперационных осложнений

2. Лучшие функциональные результаты в сроки наблюдения до 24 месяцев отмечены у пациентов с С-образными толстокишечными резервуарами.

3. При наличии противопоказаний к формированию С-образного толстокишечного резервуара, пациентам показано вмешательство, включающее создание однопетлевого резервуара.

4. При формировании однопетлевого резервуара длина разреза кишечной стенки должна соответствовать трем диаметрам низводимой кишки, что подтверждено экспериментальными исследованиями.

5. Показанием к выполнению С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки является наличие высоко или умереннодифференцированной опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки со степенью распространенности Т2-4, N0-1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки наиболее адекватным в функциональном и хирургическом аспектах является формирование С-образного толстокишечного резервуара.

2. При невозможности выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием С-образного толстокишечного резервуара, а так же при отказе больного от наложения превентивной стомы, пациентам показано оперативное вмешательство, включающее формирование однопетлевого толстокишечного резервуара.

3. Противопоказания к данным оперативным вмешательствам являются:

- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации:

- местнораспространенный характер опухолевого процесса;

- генерализация опухолевого процесса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

1 Коротких H.H. Формирование толстокишечного резервуара методом колопластики в эксперименте / Н.Н Коротких // Актуальные проблемы колопроктологии • метериалы конф. молодых ученых, 30-31 мая - М., 2002.

2. Сравнительная оценка вариантов формирования толстокишечного резервуара методом колопластики в эксперименте / Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, С.И.Севостьянов, H.H.Коротких, В.Ю.Веселев // Актуальные проблемы колопроктологии : сб. науч. тр - М., 2002. - № 18. - С.319.

3. Techniques in Coloproctology Otocec / Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, П.В.Еропкин, Е.Г.Рыбаков, H.H.Коротких // Coutinent perianal colostomy with or without Colonic pouch. Slovenia, 2002. -N 9. - P. 5.

4. Способ брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием толстокишечного колопластического резервуара и концевой гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. : метод рекомендации для врачей / Т.С.Одарюк, П.В.Еропкин, П.В.Царьков, А.И.Талалакин, Н.Н.Коротких. - М., 2003.

5. Функциональные результаты при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием толстокишечного однопетлевого резервуара и концевой гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы / Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, С.И.Севостьянов, Л.Ф.Подмаренкова, Н.Н.Коротких // Тезисы I Съезда колопроктологов. - Самара, 2003.

6. Воробьев Г.И. Способ создания неоректум путем формирования толстокишечного однопетлевого резервуара с гладкомышечной манжеткой, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / Г.И Воробьев, С И Севостьянов, Н.Н.Коротких И Сборник РМАПО - М., 2003. - № 5

7 Способ формирования однопетлевого толстокишечного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы после брюшно - промежностной экстирпации прямой кишки ' пособие для

врачей / Г.И.Воробьев, Т.С.Одаркж, С.И.Севостьянов, Л.Ф.Подмаренкова, Е.Г.Рыбаков, Н.Н.Коротких. - М., 2003.

8. Функциональные результаты двух видов неоректум у больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением ободочной и формированием неосфинктер в области промежностной колостомы / Г.И.Воробьев, С.И.Севостьянов, Л.Ф.Подмаренкова, Н.Н.Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 310-313.

Изд. лиц. ИД 00103. Подписано в печать 12.11.2004г. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная.

Заказ 4000278. Тираж 100 экз. _____

Издательство ООО «Новый взгляд». Отпечатано в типографии ООО «Новый взгляд». Лиц. Плр 070466. 394016, г Воронеж, пер. Славы, 1а.

*

5 95 ï

РНБ Русский фонд

2006-4 3888

За последние десятилетия практически во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. (Двойрин В.В.,1995; Berrino F.,1995) Если в 1960 г. в России частота выявления рака данной локализации составляла 3 случая на 100 ООО населения, то к 1997 году показатель заболеваемости вырос более чем в 4 раза и составил 13,2 случая на 100 000 жителей.

В СССР среднегодовой рост заболеваемости населения раком прямой кишки составлял около 7 %, опережая темпы прироста 9 локализаций злокачественных опухолей таких, как рак желудка, легкого и молочной железы, занимая при этом 5 место по частоте возникновения (Гуслицяр Л.Н., 1981; Напалков Н.П., 1982; Арион А.И., 1989).

Также отмечено увеличение смертности от данного заболевания с 1,2% в 1960 году до 4,9% в 1997 году. По данным Всемирной Организации Здравоохранения смертность от рака прямой кишки занимает 4 место в общей структуре смертности от злокачественных новообразований

Учитывая, что основным методом лечения ректального рака является хирургическое вмешательство, а так же нижнеампулярную локализацию опухоли у 1/3 пациентов, несложно подсчитать, что более 30% больным раком прямой кишки выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. (Гринберг Б.И., 1990; Кныш В.И., 1997; Одарюк Т.С. 1997, 1999; Richard L. et al., 1990) Более того, весьма часто данному виду вмешательства подвергаются пациенты с местнораспространенным раком вышележащих отделов прямой кишки.

От 70 до 80% пациентов, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, остаются инвалидами в последующей жизни, что связано с неконтролируемым отхождением кишечного содержимого из колостомы. Таким образом, восстановление естественного расположения толстой кишки представляет собой не только медицинскую, но и огромную социальную проблему. (Кныш В.И.,1997; Царьков П.В., 1997; Richard L. et al., 1990);

За последние 20 лет предложен ряд способов создания искусственного запирательного аппарата прямой кишки, наиболее успешным из которых, на наш взгляд, является формирование гладкомышечной манжетки с области; промежностной колостомы [Schiessel R, 1994; Schumpelick V, 1996; Rullier Е, Zerbib F, Laurent С, 1999].

Однако утрата резервуарной функции прямой кишки с последующим увеличением частоты стула и возможностью нарушения контроля над дефекацией значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Рядом автором предложено формирование различных видом тазовых толстокишечных резервуаров с целью восполнения накопительной функции прямой кишки. (Одарюк Т. С. 1995, 2001; Воробьев Г. И. 1998, 2001; Chew S.B., Tindal D. S.,1997; Teixeria F.V. et al.,1999).

Между тем, применение резервуарных анастомозов имеет ряд спорных, недостаточно разрешенных и вызывающих дискуссию вопросов. Невелико число работ, в которых представлены функциональные результаты выполнения данного вмешательства в отдаленные, более 3 лет сроки после операции.

В связи с этим в Государственном? Научном Центре колопроктологии МЗ РФ выполнено проспективное исследование, направленное на изучение не только ближайших, но и отдаленных результатов формирования тазового толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение функциональных результатов и качества жизни больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с помощью формирования наиболее эффективного неоректум из низведенной толстой кишки, позволяющего нормализовать естественный пассаж по желудочно-кишечному тракту.

В соответствии с поставленной целью нами определены следующие

ЗАДАЧИ:

1. Изучить функциональные результаты у больных после экстирпации прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием С-образного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки.

2. Разработать и экспериментально обосновать возможность формирования однопетлевого толстокишечного резервуара с достаточным накопительным объёмом.

3. Изучить функциональные результаты после экстирпации прямой кишки и формирования однопетлевого толстокишечного резервуара в клинике.

4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов лечения у больных, после формирования С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров.

5. Разработать показания и противопоказания к выполнению Сообразного и однопетлевого толстокишечных резервуаров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенной исследовательской работы впервые экспериментально обоснована методика создания однопетлевого толстокишечного резервуара.

На основании результатов экспериментальных исследований разработана и внедрена в клиническую практику методика однопетлевого толстокишечного резервуара.

Проведен анализ и дана сравнительная оценка функциональных результатов лечения после различных пластических этапов (формирование концевой гладкомышечной манжетки, однопетлевого и С-образного толстокишечного резервуара) при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных раком нижнеампулярного отдела. Разработаны показания и противопоказания к выполнению различных видов толстокишечных тазовых резервуаров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные результаты исследования показали, что выбор вида резервуара согласно разработанным нами показаниям и противопоказаниям к его формированию позволяет избежать такие нежелательные функциональные последствия операций, как высокая частота дефекаций, длительное, неполное и многомоментное опорожнение кишечника, недержание каловых масс и. газов, обусловленных удалением прямой кишки и замыкательного аппарата.

Применение тазового толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки является эффективным способом первичной реабилитации* больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Внедрение данного метода оперативного лечения < в клиническую практику способствует более ранней социальной адаптации больных, позволяет большинству пациентов вернуться к активному образу жизни и трудовой деятельности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Формирование тазовых толстокишечных резервуаров с гладкомышечной манжеткой не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.

2. Создание тазового толстокишечного резервуара и формирование гладкомышечной манжетки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, позволяет воссоздать резервуарную и эвакуаторную функции утраченной ампулы прямой кишки и улучшает функцию держания неосфинктера.

3. Создание разработанных методов формирования толстокишечного резервуара позволяет уменьшить частоту стула и кратность опорожнения кишечника по сравнению с формированием только гладкомышечной манжетки у больных перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

4. Применение предложенных способов формирования толстокишечного резервуара при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки способствует более ранней социальной адаптации и улучшению качества жизни пациентов оперированных по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования и Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ г. Москва 9 июля 2004 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Методики формирования тазовых толстокишечных (однопетлевого и С-образного) резервуаров при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, как метода первичной хирургической реабилитации пациентов, применяется в клинической практике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

СТУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация и указателя литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 142 источников, из которых 83 отечественных и 59 иностранных авторов.

Выводы:

1. Формирование С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров не увеличивает характер и частоту послеоперационных осложнений.

2. Лучшие функциональные результаты в сроки наблюдения до 24 месяцев отмечены у пациентов с С-образными толстокишечными резервуарами.

3. При наличии противопоказаний к формированию С-образного толстокишечного резервуара, пациентам показано вмешательство, включающее создание однопетлевого резервуара.

4. При формировании однопетлевого резервуара длина разреза кишечной стенки должна соответствовать трем диаметрам низводимой кишки, что подтверждено экспериментальными исследованиями.

5. Показанием к выполнению С-образного и однопетлевого толстокишечных резервуаров при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки является наличие высоко или умереннодифференцированной опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки со степенью распространенности Т2-4, N0-1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки наиболее адекватным в функциональном и хирургическом аспектах является формирование С-образного толстокишечного резервуара.

2. При невозможности выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием С-образного толстокишечного резервуара, а так же при отказе больного от наложения превентивной стомы, пациентам показано оперативное вмешательство, включающее формирование однопетлевого толстокишечного резервуара.

3. Противопоказания к данным оперативным вмешательствам являются: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;

- местнораспространенный характер опухолевого процесса;

- генерализация опухолевого процесса.