Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одно- и многоэтапные операции на толстой кишке с использованием колопластики и их осложнения

Российская Академия медицинских наук Институт хирургии им. Л. В. Вишневского

Р Г 6

о «- . '

" " на правах рукописи

ЯНОВОЙ Валерий Владимирович

УДК 61 6—089.168— 1 —06—616.345—07—08:616—084

ОДНО- И МНОГОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛОПЛАСТИКИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мпскпа, 1!1!Н

Работа выполнена в Благовещенском государственном медицинском институте.

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Воробьев Г. И.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Одарюк Т. С., доктор медицинских наук, профессор Петров В. П., доктор медицинских наук, профессор Рудин Э. П.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И. М. СЕЧЕНОВА.

Защита состоится «_ _» _ 1994 г. ■

в _ час. на заседании специализированного ученого

совета при Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (113811, Москва, Б-Серпуховская, д. 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « ^ ■>•> ^_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н. М.

- 2 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ •

^frryAjr^TppTfr Современный уровень развития хи-

рургического лечения различных заболеваний толстой кишки способствовал широкому внецпенвю обширных резекций, включая левые отделы. При злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки, полипозе, осложненном дивертикулезе,травмах и других патологических состояниях приходится .удалять более половины обопочной капки, полностью прямую. В силу анато?.;о$изиологическпх особенностей восстановления непрерывности левых отделов толстой киики сопряжено с определенными трудностями, что порой вынуан дает хирурга закончить операцию наложив ем колостомы на прокр-симальны!) отрезок оставшейся ободочной киски. Метод колоплас-тики, заключающийся в мобилизации и перенесении остаюцихся отделов правой половины толстой киики на место удаленных левых приобретает ведущее зачение в обеспечении не только радикализма one- 1 ративного вмешательства, но и одновременно - оптимальной социально;: и медицинское реабилитации оперированных (Шапкин В.С.,1967; Амелина 0.П..1971; Протасевич А.А.,1971; Федоров В.Д.,1980; Рудин Э.П.,1982; Воробьев Г.И. с соавт.,1991; Todd G.е.а.,1979; Braillon G. ,1985).

Однако колопластпка до настоящего времени остается слоеной и еще недостаточно полно разработанной в клинической практике плас-; тнческой опепацае:; (Федоров В.Д. с соавт.,1984; Воробьев Г.И. с соавт.,1992). Осложнения, развивающиеся после операций на толстой кийке.включая и оперативные вмешательства с использованием коло-пластики, составляющие от 32¡> но 69£ наблюдений дополнительно .усугубляют процесс её внедрения в клиническую практику (Федоров В.Д., 1979; КНшп В.И.,1985; Tanaka G.I990).

- 3 -

Актуальная и практическая значимость этой проблемы б значительной мере обусловлены тем, что применение в полной пере метода колопластики с наименьшим количеством осложнении позволяет не только сократить количество больных имеющих'коло-стоны, но и срок пх реабилитации, что имеет важнейшее как социальное, так и экономическое значение.

ТП^ГТ, и яатгачи ИППЛЕГОВАТШ- Целью нашего ияяледования яв1 лось комплексное изучение непосредственных и отдаленных pesyj татов оперативных вмешательств с использованием метода колоплас тики, разработка новых и .усовершенствование существующих вариантов колопластики при расширенных резекциях левых отделов толстой кишки, улучшение её непосредственных и отдаленных резул^ татов, внедрив в клиническую практику комплекс мер по пробила! тике и лечению осложнений, снижению летальности.

Наши усилия были направлены на решение следующих задач исследования:

1, Разработать классификацию оперативных вмешательств Не толстой кишке с использованием метода колопластики, удобную для применения в клинике, систематизировать и уточнить терминологические аспекты проблемы,

2, Изучить различные варианты колопластики, показания и противопоказания к ней, оптимальные сроки выполнения, способы подготовки толстой кипки, преимущества и недостатки,

3, Разработать новые и усовершенствовать существующие технические приемы одноэтапной и многоэтапной колопластики после расширенных левосторонних резекций левых отделов толстой кишки.

4« Изучить характер, частоту.тякесть ослоашениЛ операций колопластики, включая интра- и послеоперационные осложнения, создать их классификацию о учетом причин, сроков возникновения

- 4 -

и выбора лечебной тактики.

5, Разработать комплекс мероприятие,направленных но профилактику осложнений оперативных выепштельств с использованием г.-с— то да колопластики к доказать их практическую эффективность.

G. Обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику активную тактику лечения наиболее типичных осло^шений метопа колопгастики, побиться улучшения результатов лечения больных, • имевших эти осложнения.

7. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты разработанных ранее и вновь предложенных вариантов метода ко-лопластики, оценить их реабилитационную эффективность.

ШГпШ Впервые на достаточном клиническое та-

териале изучены различные варианты колопластики, отмечены технические особенности их выполнения. Определены показания,противопоказания к оперативны!.! вмешательствам с использованием метода колопластики, разработана их классификация. Разработаны новые технические приемы, обеспечивающие более широкое внедрение колопластики в колопроктологию, "Способ интраоперационнок санации приводящего отпела кишечника при обтурационной толсто-кга^ечной непроходимости" (а.с.:31614180), "Способ создания ампулы низведенной кишки" (положительное решение па выдачу патента по заявке Г4847923/14 (074052).

Предложена новая оригинальная методика восстановительно-реконструктивной опнрации - "Способ восстановления непрерывности толстой кишки" (полоЕИтельное решение на выдачу патента по заявке Г4867366/14/07405).

Изучены частота и удельный вес каккого конкретного осложнения и факторы, влияющие на их возникновение, которые подвергнуты углубленному и всестороннему анализу. Па этой основе впер-

- 5 -

вые предложена клиническая классификация послеоперационных "типичных" ослоашшй. Разработаны и внедрены новые метопы профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений операци с использованием метода колопластики: "Устройство для раннег диагностического эндоскопического контроля и лечения б зоне тол стокинечного анастомоза" (а.с. .'Я80С586), преилонено оригиналь ное устройство, обеспочивавдее надогнув фиксацию геностатичес-ких элементов при возникновении одного из грозных интраопе рационных ослоинении - кровотечение из вен переднего крестцо вого сплетения - "инструмент для фиксации гедюстатических элег.;е тов" (а.с. Ji'1779343), Впервые в отечественной хирургии обос новая циейеренцпрованшй: подход в лечении различно-;; степени тропических наггупен,Iii колотрансплантзта после операции низведена отделов ободочной кишки на промеглость и разработан повыл ва риант лечения некроза низведенное kül;kh: "Способ лечения не роза низведенной кийки" (положительное решение на выдачу патента по заявке -'¿4855687/14/083250). Изучены отдаленные резул! тэты операций с применением колопластики, включая собственный ра работанны:'. вариант операции низведения "Способ первичной ссТинкте ропластики после бршно-проыекностноЕ проктэктоыии" (а.с.-'.'958186) Разработаш и внедрены 15 рационализаторских ■ предложения,ково-рые зарегистрированы БРИЗ ЕШИ,

pp/UiTMfifr^fr JifiFflPfIT- Разработан л внедрен комплекс оперативных пособий, технических решений, позволякцих обоснованно расширить показания к опноэтапной колопластнке i;nic наиболее выгодной с социальных и экономических позиции. Обоснованы наш лее рациональные ыотолы диагностики, профилактики, лечения "ти-пичиых" осложнений колопластики. Впервыо разработана клпничес: классификация послеоперационных ослоейониО колопластики о учет

- 6 -

срока их возникновения и выбора лечебной тактики* Углубленное разработке подвергнуты малоизученные вопросы - отдаленные результаты колопластики, позволившие дать ряд продлогеншй,ненаправленных но повышение эффективности данных операций«Ре-зультаты некоторых разработок, провеценных в работе легли в основу методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение типичных ссло:шений операций на толстой кипке с использованием метода колопластики" (НЗ РСШ>,г..Е1;агоБеце11ск,19ЭОг»). В ходе выполнения работы автором получено 4 авторских свидетельства на изобретения, 3 - положительных решения на выдачу патента,защищено 15 рационализаторских предложения»

Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов 4-6 курсов в раздел ^Заболевания толстой кишки и их лечение"»

вртрррйр р внедрение результатов исследования

п

в клинику позболит хирургам, онколога!.;, проктологам рационально использовать методы колопластики в хирургии толстой кивки, Меры | профилактики, диагностики и комплексного лечения осложнений операций с использованием метода колопластики могут быть использованы как при опухолевых так и неопухолевых заболеваниях толсто!} киики, её травмах.

В настоящее время результаты исследования внедрены в работу прсктологического отделения Амурского регионарного прокто-логического центра (г.Благовеценск), областного хирургического отделения г.Калуги, хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г.йсатерпкбурга, хирургических отделений Тульской области.

АПРОЕАГОуг РДБОТЦ. Основные полокения и материал исследования долонены на заседании Ученого Совета Благовещенского го-

^дарственного медицинского института (1990,1991,1992гг#),зас& дания научного общества хирургов Амурской области (1989,1990 1991,1992ггЛ, на зональной ноучно-практнчесгсЗ конференции "Ре^онструхтсвные и восс'А-акоькггельные операции на толстой ки: ке" (Благовещенск,1984т»), Всесоюзном симпозиуме "Актуальные про1 ломы диагностики и лечения рака прямой кишки" (г.Калинин,1984) зональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" (г.Уфа,1987).

ЩЕШ5ШШ1 • По теме диссертации опубликованы 52- печати работы, в том числе получено 4 свидетельства на изобретения,кроме этого 3 положительных решения на выдачу патентов, оформлено 15 рационализаторских преклонения.

ОБЩ И СТШИШ, ДШИАШй» диссертация написана на русском языке,воостоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических векоыендации 11 указателя литературы , изложена нз страницах машшописи, иллю трип овина 25 таб лицами и 48 рисунками»

Указатель литературы содераит 743 наименования, нз которых 247 иностранных и 496 отечественных источников.

ПА. ЗАИШ.. МШШМ ШПЛШ, ■ ПШШШ»

I» Целесообразность и возмогшие пути обоснованного расш рения показаний к выполнению одномоментной колопластики»

2» Классификация наиболее типичных послеоперационных осложнений колопластики*

3. целесообразность использования комплекса мероприятий,

направленных на профилактику, диагностику« лечение сслознсш и уменьшение летальности при операциях с использованием метопа колопластики*

4« Пути активно-дифференцированного лечения ранних после-

- 8 -

операционных ооложнениб« обеспечивающие онвженио числе отца-ленных осложнений, высокий вконоыичеокий эффект, полнее цоо-бшштацию оперированных* |

Прекде всего, ш сочли целесообразным обратить внимание на терминологичеокие аспекты данной проблемы. К метолу коло-пластики,по-нашему мнению, следует отнести те оперативные вмешательства, в основе которых лекит дополнительная мобилизация остающихся проке шла л-ьных отделов толстой кишки после расширенных резекции левых, формирования колотрансплантата для восстановления непрерывности толстой кишки. Б зависимости от замещаемых отделов различаем колопластику (замещение удаленных левых отделов в самой ободочной кишке), колопектопластнку (перемещение проксимальных отделов ободочной кишки для замещения её дистальных отделов и п.щмоЗ). Одноэтапная колопласти- ■ ка используется в том случае, когда одновременно с удалением | патологического очага в левой половине толстой кишки восстанавливается её непрерывность путем мобилизации и перемещения остающихся правых отделов. Многоэтапная колопластяка применяется при восстановительно-реконструктивных операциях. Для удобство в практической пабото в однозначного понимания характера произведенной операции в нашей клинике разработана следующая классификация операций на левой половине толстой кишки с использованием ':етодо колопластикп»

Классификация оперативных вмешательств с испольговакиек метопа колопластики:

I. В зависимости от замещаемых отделов толстой кишки:

1. Колопластика ^замещение удаленных левых отделов абопочной кишки)

2. Колсректопластпка (замещение еще и удаленной

прямой кишке) 1

П. По времени выполнен::.«]:

1. Одпозтапнал

2. Многоэтапная

Ш, По виду:

1-ый - сопровождается мобилизацией левого изгиба

ободочной кишки, налоЕение десцендоректального или десцендоанального анастомоза

2-ой - мобилизация поперечной-ободочной кишки,

правого обопочного изгиба, завершается формированием трансверзоректального или трансверзоанального анастомоза

&-И1) - мобилизация и реверсия правой половины ободочной киики, наложение асцендоректального или асцендоаналъного анастомоза

1У, По характеру анастомоза и его отношения к брюшине:

1.Колоректальны а)внутрибршной б)внебрюшинный

2.Колоапалыш;1

не считаем абсолютно полни:.: и соверпешпг.' такое деление оперативных вмешательств на толстой кишке с использов: нием метода колоплвстики, однако как показывает опыт, испа зование разработанной классификации в практической деятельности целесообразно.

В основу клинических исследований легли результаты всестороннего анализа и обобщения накопленного опыта,основанного ] изучении 576 наблюдений за больными,перенесшими различные операции на левой половине ободочной кишка,прямой кишке« Значительную группу составили 316 больных, оперативные вмешательства у которы сопровождались применением метода колопластики, у 254 пациент попользована одноэтапная колопластика и у 62 - многоэтапная -восстановительно-реконструктивные операции о применением иотода колопластики« Ш сочли целеоообразнш для сравнения в внализируе

- 10 -

ыыЯ материал ввести группу больных - 260 человек, » которых j у 193 оперированных выполнены резекции левых отделов ободочной j кишки, прямой с восстановленной непрерывности, но без колоплас- ! тики и у 67 больных произведены восстановительные операции на 1 левой половине ободочной и прямой кишки такхе без применения, данного метода.

При обследовании больных были использованы современные инструментальные методы, лабораторные, применение эндоскопических; аппаратов, рентгенологических и ультразвуковых исследований.

Анализируя более чем 25-летний опыт выполнения на кафецпе о.акультетской хирургии и Амурском регионарном проктолошческом центре о перативных вмешательств на толстой кишке с использованием метода колопластики, установлено, что необходимость использования данного метода возрастает почти в два раза какдые десять лет, К это вполне закономерно, потому что 74,3£ болышх.перенеспих одноэташше операции с колопластикой, имели опухоли левой по-

i

ловины ободочной и прямой кишки, А как известно, в последние j десять лет многими исследователями отмечено увеличение поражения этого отдела келудочно-кииечрого тракта. Среди оперированных подавляющее большинство (89,Е&) составляли лица с мсстнораспространенным опухолевым процессом Pg^j), У 35,(Ь пациентов оказались порайонными опухолевым процессом лимфатические .узлы (2, 3 порядок), В этой связи им были выполнены .'асширенные резекции левых отделов толстой киики. Из 62 больных, перенеших восстановительно-реконструктивные операции с применением метода колопластики, в 40 наблк>- j дениях (64,SS) до поступления они были оперированы по пово«! ду толстокишечной непроходимости.

Анализ возрастного состава пациентов показал,что из 254

- II -

оперированных о использованием одноэтапной колопластики 178 (69,5$) были лица трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет, а среди больных, которым предпринята многоэтапная колопластик эта возрастная категория была еще более значительной '-""51 ~ человек (02%) из 62 оперированных в данной группе.Определенный интерес вызывает уточнение характера колопластики, к которой пр ходилось прибегать. Среди 316 операций с использованием коло пластики восстановительно-реконструктивные составили 19,6$ (62 операции), сдноэгапные 80,(254 операции). Необходимость выполнения колопластики с учетом границ различных отделов левой половины толстой кишки и её ангиархитектоники возникает при следующих операциях:

1. Резекция сигмовидной киши и части восходящей.

2. Левосторонняя гемиколэктоыия при удалении всей левой половины ободочной киши от середины поперечной ободочной до прямой, оеа предварительной мобилизации поперечной ободочной восстановить непрерывность кишки невозможно.

3. Резекция^ 3-х и более левых отделов ободочной кишки, сигмовидной, нисходящей, подепечной ободочной.

4. При сочетании последнего варианта операции с проктэктомие восходящая кишка (проксимальный или дисталышй её отдел) низвс дится в анальный канал.

5. Левосторонняя гемиколэктоыия в сочетании с проктэктоыией. Выполняется, как правило, мобилизация всей проксимальной части ободочной кишки, её низведение в анальный канал.

6. Бршно-анальная резекция прямой кишки в сочетании с сигм о идэктомией. Операция низведения дистального отдела нисходящее кишев в анальный канал дол ¡¿на сопровождаться колоректопластикой

Одноэташше ■операции с использованием метода колопластик

- 12 -

завершалась наложением анастомоза (колоректрлышЦ.колоапальныН). В этой связи к противопоказаниям их выполнения отнесены ситуации» препятствующие формирование анастомоза: осложненное течение основного заболевания (кишечная непроходимость - суб- в деком-пенсированные степени, перифокальное воспаление с абсцедирово-нием, признаки перитонита); интраоперационные осло;.шения тяжелого характера (профузше кровотечения); Наличие выраженных сопутствующих заболеваний, не позволяющих удлинить операцию на 1-2 часа после удаления основного очога зеболевания. Важным обстоятельством, иглеюцим подчас решающее значение для Еыбора характера операции,являлась степень подготовки толстой кишки. Она включала в себя реаим питания, механическую очистку кишки. С 1983г. нами в комплексной подготовке кишечника успешно используется общее промывание келукочно-кишечного тракта. № сочли необходимым обратить внимание на важнейшие технические детали оперативных вмешательств с использованием метода коло-пластики, причем для кзйцого отдельного его варианта и вида. Особое вникание во время операции уделяли строению сосудистой сети левой половины толстой кишки, её связочному аппарату, обеспечению достаточных условий для мобилизации ободочной кишки, используя для этого адекватны!: оперативный доступ, специально предлокенный нами марлевый мешок, который фиксировал певли тонкой кишки.

Не меньшее значение мы придавали мобилизации левого изгиба ободочной кишки - технический элемент присущ различной чтенени слокности колопластики. При этом наиболее рациональна поэтапная мобилизация изгиба, осуществляемая под контролем глаза. Игнорирование этого правила грозит серьезными и нтраone рационными осло мнениями.

- 13 -

Среди технических приемов коло- и колоректопластики вакно отметить необходимость пересечения в ряде случаев ствола никне-брыкеечной артерии, мобилизации всей поперечной-ободочной кишк рассечение правой дигадагиалыш-ободочной связки, а такые — пор вязка никней брыжеечной вены. Следующая существенная деталь, на которую следует обратить внимание, - рациональное рассечение брюшины в области дуоденоеюнального изгиба (связки Трейца) для его р асправления и фиксации в последующем колотрансплантата. Непосредственно у изгиба выкраивали лоскут париетальной брюшины 2 х 6 см , который в последующем сшивался с брыкейко: колотрансплантата. Исчезает опасность травмирования стенки тощей кишки при фиксации колотрансплантата, возникновения кишечной непроходимости. Наиболее сложен третий вид колопластики Технические особенности её выполнения во многом зависят от строения сосудистой сети правой половины ободочной кишки, в частности - подвздошно-ободочной артерии. В арсенале технических приемов для её осуществления долглы находиться мобилиз. ция оставшейся части" правой половины ободочной кишки, поре сечение правой диа^рагмально-ободочной связки. Дри россыпной сосудистой сети, но достаточной длине колотрансплантата наиболе целесообразно низвести восходящую ободочную кишку по правому боковому каналу, проводя её в бессосудистой зоне брыхешси подвздошной кишки. Кроме этого, в случае короткого колотрг сплантата и необходимости пересечения основного ствола подвзи но-ободочной артерии, когда питание оставшего отдела ободо* ной кишка осуществляется за счет последней веточки верхнее брыжеечной артерии, возыоаиа реверсия олепой и восходящей ю ки на 160° против чааовой стрелки« Предварительно выполняв' ся аппендвктошиз, реверсия позволяет избегать перекрута краевого сосуда, дополнительная дислокация илеоцокалышго отдел

мобилизация подвздошной кишки путем рассечения париетальное бршины по краю её брыкейки уменьшают натяхение коло трансплантата.

Непосредственное восстановление непрерывности кишки путем наложная соустья (колоректзльиого, колоанального) входит в один из этапов колопластики. Однако предварительно следует убедиться в жизнеспособности аностошзируемых отделов кишки. Среди множества существующих, для этого диагностических проб, предпочтение,по-прешгему, отдается клиническим признакам, которые отличаются достаточной простотой и достоверностью. Это биологическая проба - четко определяемая пульсация из краевой кртерни на уровне пересечения кивки, симптом сохранения гаустрации - свободно без натякения лежащий колотрансплапгат.

Во время -.колопластики в большинстве наблюдений использовали двухрядные уеловые швы кишечного соустья, роке - аппаратные анастомозы (АКА-2). Учитывая отсутствие сведений о результатах сравнений двухрядного кишечного анастомоза и однорядного в условиях колопластики, у 40 пациентов нами использован полузакрыты-;: метод Тоупета с однорядным швом Пироговз-Мате-цукз, Цри этом клинико-морфологические исследования показали, что при гладком течении послеоперационного периода репаратив-шй процесс по линии однорядного анастомоза завершается почти в два раза быстрее по сравнению с двухрядным, что снимет возкошость развития такого осложнения, как анастоцо-з:;т, нередко являющийся предшественником более грозного осложнения - несостоятельность кишечного соустья,

Ошш.; из недостатков операции брюшно-анальной резекции с низведением, а значить и колоректопластики является утрата I резервуарной функции прямой кишки, играющей вакпую роль в

- 15 -

комплексе с другими факторами в анальноЯ континенции.Комплекс-ные анатом о-клинические исследования позволили нам разработать технические детали, обосновать "Способ созяания ампулы низведенной кишки" (положительное решение на выдачу патента)» формирование во время операции изгиба колотрансплантата нихе тазовой брюшины, напоминающий прямокишечный, с помощью иссечения тени! на разных уровнях обеспечивает более быстрое появление анато-мо-функционального приспособления - ампулы низведенной кишки,что и подтвердилось послеоперационными исследованиями.

Немаловажное значение оказывает на функциональные результаты и способ завершения колоректопластики. 11з 97 таких операций 69 (71,2$) закотаились колоаналышм соустьем, 8 (8,- над-анальнш анастомозом, 3 (3,1$) - ретроректальныы низведением ободочной кишки (операция типа Доамеля). И у 17 пациентов (17,5&) низведена киака с избытком. Как видно, предпочтение отдавалось конце-концевым анастомозом как функционально наиболее еыгодным. Меры профилактики возмоиных послеоперацион1шх осложнений закладывались ухе во время операции. Так, для раннего динамического контроля и активного воздействия на сепаративные процессы в зоне кишечного анастомоза нами разработано специальное устройство (а.с. .01806586), которое представляет собой специальную цилиндрическую трубку с' отверстиями "окошками", располокеп-шши на линии анастомоза. При этом имеется возможность спа-[ зу после операции вести наблюдение за анастомозом, через I специальные каналы воздействовать но процессы заживления по линии кишечного соустья, но подвергая при атом опасности его травмирования. Определенное внимание уделяли вопросам дренирования зоны оперативного вмешательства. Широко испольвовали разработанный нами веерный дренаа, позволяющий из одной тодк

- 16 -

охватить значительную поверхность раны таза длн промывания (рационализаторское предложение £26/672), в так*в оквозной подвздоЕШО-вроыеаностный забрюшинный вронан (рационализаторское

предлоаение ]Я5/293). Зпбрюшинное расположение дренааных трубок исключает образование пролешей, возыоцно его использование длительное время.

Многоэтапные операции, включая и колопластические, угнетение действуют на психику пациентов, они наносят несомненны:': экономический ущерб. Что 1В препятствует более широному внедрению одноэтапных операций, в частности, с использованием «етода колопластики? Из огромного количества причин мо-лю отметить некоторые - это оснащение клиники, опыт хируп^гов, анестезиологов-реаниматологов, не меньшее значение имеет сохраняющийся выаокий процент местно-гнспространешшх и осложненных форм течения заболевания. Так, известно, что ослокненное течение рака толстой кишки наблюдается в 60-90^ случаев, при этом преобладают местно-рвспространенные опухоли. Следует отметить, что обоснованное применение комбинированных операций в ряде клиник позволяет увеличить резектабельность по 20£. Среди анализируемых нами групп больных такие операции были выполнены в 10, Ей наблюдений. Однако дане техническая возмо-^ность удаления опухоли не всегда предусматривает одномоментное восстановление непрерывности кишки, что в принципе входит в запачи опноэтап-::о:; колопластики. Препятствует этому, ь большинстве наблюдений, различной степени варушения кишечной проходимости. Полное освобождение кишечника от содержимого - одно из обязательных условий выполнения одноэтзпноЕ колопластики. Комплексные анатомические и клинические исследования позволили нам разработать способ интраоперационной санации приводящего отдела кишечника

- 17 -

пои обтурационной толстокишечной непроходимости ( а.с» 1Я614180). Освобождение ободочной кишки от содержимого постигалось гидромеханическим воздействием: нагнетался раствор в просвет кивки, ортоградное продвижение зонда с баллоном перемешали кишечное содержимое и раствор в днетально;.; направлении к пересеченному отделу кишки над препятствием, где создавалась активная аспирация с помощью медицинского электроотсоса с перемещением кишечного содержимого в закрытую емкость» Применение данной методики у II больных позволило завершить операцию восстановлением непрерывности ободочной кишки при наличии субкомленсированной кишечной непроходимости, причиной которой послужили опухоли сигмовидной кишке. Для уточнения место, которое должна занять интраоперационная санация толстой кишки в одномоментной колопластике как метод подготовки к ней, мы изучили степень изменений етешеи кишки при развитии хронической кишечной непроходимости. С этой целью проводины ыакро-и микроскопическая оценки приводящего отдела кишки при суб- и дека пенсированной степени кишечной непроходимости. Анализировав клинические наблюдения и 128 гистологических среза в приводящем от деле ободочной кишки (на уровне предполагаемого ыо;.жишечного анастомоза), мы пришли к заключению, что абсолютное освобождение от содержимого кишки в условиях непроходимости не всегда является идеальным условием для наложения нешишечного анастомоза. По мере нарастания нарушения проходимости нл фоне изменений хронического характера в кишечной стенке появляются и нрогпессп Р.уют острые деструктивные явления, что ставит под сомнение целесообразность наложения кишечного соустья» Гораздо в меньшей степени ати явления имеются в начальной степени субкомпенсировг ной кишечной непроходимости. Таким образом,при наличии опреде-

- 18 -

ленных уоловиЯ - отсутствие противопоказания у большое (об» щего характера), наличие попготовленного персонала, при суб- : компенсированной кишччной непроходимости, используя разработанную методику интраоперационной санации приводящего отдела киики возмонно выполнение одноэтапной операции колопластики«

Предпочтение операции низведения перед другими с^инктеро-сохраняшиыи оперативными вмешательствами при местнораспрост-раценной роке прямой киики,с нашей точки зрения, представляет собой вполне обоснованны-;« путь к увеличению одкоэтапных операций. Но это не является самоцелью. Прекпе всего практически исключается возможность развития такого грозного ослокнения как несостоятельность кишечного соустья - низведенпе колотранс-плантата производится с избытком. Радикализм операции при распространенном раке прямой кишки обеспечивается высокой перевязкой сосудов, что мечет за собой применение колоректо-пластики, в ряде наблюдений использованием комбинированного ! оперативного вмешательства.

Следующий путь увеличения количества одноэтапных и сберегательных операций - это использование разработанного в клинике варианта операции низведения при начальном раке прямой кишки (ТГТ2, Pj^f локализующегося з 3-3,5 сы от зубчатой линии (з.с. .'"958I8G). й?юи:но-прс1,;с:£оетная проктэкгомия с первичной сфинктеропластикой и низведением применена нами в (16 больных) . всех операций, где был использован метод колопластики. Абдоминальный этап операции сопроЕондался перевязкой никней брыжеечной артерии, что потребовало выполнения колопектопластики. Полная сфинктеротомпя обеспечивала радикализм оперативного вмешательства (увеличение операционного угла, широкое иссечение параректальной клетчатки). Разработанная методика первичной

- 19 -

сфинктеропластики устраняло негативные последствия полной сфинктеротоыии, Однако правде чем внедрить разработанный вариант операции в клинику, нами были проведены ряд клинических и морфологических и сследований, Презде всего для того, чтобы сделать более объективным определение расстояния до нижнего полюса опухоли. Нами разработано трехстворчатое ректальное зеркало с измерительной линейкой (рационализаторское предложение £58/389), Изучено 40 операционных препаратов,всего 356 гистологических срезов: 186 - ни;.:е опухоли от 0,5 по 6с;.;, 80 - через есы толщу опухоли, 50 - на уровне анального 40 - из периферической к.-':чатки, Ни в одном из них опухолевого роста ь аислышы ксии не было обнаружено, г.,.аксима.>з>ное уделена ощхолевого роста ни «с опухоли, составило 2 см, Дашше исследования позволили обосновать разработанный варинит операции. Разработка путей .увеличения количества оперативных вмешательст: с использованием одностопной колопластики и внедрение их в клиническую практик в последние 5 лет (1988-1992) способствовала скииеншс, выполнения радикальных операций, завершенных наложением колостсмы, более чем на 2$ (с 25,9^ по 23,70, Анализировано 129 пациентов, которым были предприняты вссста-новительно-реконструктнвные операции, из них у 62 (48,0£) использован метод колопластики, в половике наблюдений ранее у них были выполнены операции по поводу опухоли левой половил ободочной кишки, кишечной непроходимости. Повторные оперативны вмешательств.';, как известно, отличаются своей сложностью ппе;.~ до всего в техническом плане. Так при выраженном спаечном процессе в верхней атаке бршной полоста, короткой брыаеЯке поперечной-ободочной кишки и отсутствии мзгиотрального строение

- LU -

сосудов ставят поп сомнение целесообразность выполнения восстановительно:! операции.

С целью устранения создавшихся в данной ситуации технических т.'удносте^, связанных со спаечным процессом, анатомическими особенностями оставшихся отделов ободочной к:;икк (короткая орцжешеа, россыпной ткп строения её сосудов) и обеспечения функционально более выгодного оперативного вмешательства нами разработан новый вариант операции: "Способ восстановления непрерывности тол с Toi! кишка" (положительное решение па выдачу патента). Он заключается б toi.', что. при наличии трансверзосто-мы (перенесена операция Гзртмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой) подвздошная кишка пересекалась у слепой, анастомозкровалось с ободочной в месте расположения ко-, лостомы. Мобилизованный восходящий отдел ободочной кишки в проксимально:-! трети пересекался, выполнялась реверсия слепой и дистального отдела восходящей, реверсированный не отдел восходящей ободочной кишки низводился в малый таз. При этом отпадает необходимость мобилизации оставшихся отделов ободочной кишки в условиях выраженного спаечного процесса, хотя приходится накладывать дополнительно кппечные соустья. Данный вариант операции изучен на трупах (5), затем внедрен в клиническую практику у двух больных, операции завершены формированием асцсндорекмльного анастомоза. Наличие значительных рубцов и спаек о::реде._чьт vp:-, дпости не только формирования колотранс— плантата, но и в большой степени выделения культи прямой кишки, расположенной ниже тазовой брюшины.

Поиски еозможпых путей, облегчающих обнаружение и выделение короткой культи прям ой кишки, а так же профилактики осложнений, связанных с её выделением, привели нас к мысли об использова-

- 21 -

нии пля этого полимеров. Наибольшее внимание привлек заменитель перекарпа из фторопласта, необразующий сращений в области его имплантации (Ыаркцинкявичюс А,А.,1990), Нами разработана методика его применения с целью профилактики спаечно-рубцового процесса области короткой культи прямой кишки (рационализаторское предложив У-20/872), Всего вшолнено 5 операций Гэргыанэ, во время которых имплонтирован полимер. Через 6 месяцев восстановлен пассах у 3 больных. Анализ их показал высокую перспективность разработанной методики - повторные операции протекали без технических трудностей и при выделении короткой культи прямой кишки не отмечено негативных последствий использования фторопласта. Следует отметить, что литературных сведений, указывающих на применение полимеров с данной целью в колопроктологии, нам обнаружить не удалось,

Ва;шое значение мы придавали изучению различных осложнений, развившихся как в момент оперативного вмешательства с использованием метопа колопластики, . так и после него. Среди все: 576 анализируемых операций на левой половине толстой кишки, интраоперационные ослокнения отмечены у 37 больных (6,4$), Причем срепи оперативных вмешательств с использованием метода колопластики они зарегистрированы у 6,3$ пациентов, без колопластики - б,5& больных. Усложнение оперативного вмешательства за счет включения в него колопластшси не ведет к увеличению инт-раоперационных ослоанений, Однако как в той, так в в другой группах отмечен бо,;<;е высокий процент их во время повторных операций, Оаноэтапные операции с использованием метода колопластики сопровождались в 4,3£ осложнениями, а при многоэтапных коло-пластических оперативных вмешательствах их выявлено у 14,5$

- 22 -

оперированных, что почти в 3 раза больше»

Анализ показал, что наиболее грозное интраоперационное осложнение - кровотечение» Определены наиболее вероятные ах источники, ыеры профилактики» Так кровотечения из вен переднего крестцового сплетения, которые отмечены у 1,5£ больных, причинами их моуут быть несоблюдение техника оперирования, значительные размеры опухоли, перифокальное воспаление, не учитывались так называемые "опасные зоны". Применение ранее разработанной методики остановки кровотечения из вен переднего крестцового сплетения с помощью гемостатической кнопки (Амелина О.П., Назаров А.А.,1984), а также её усовершенствование -которая имеет съемную опорную площадку (рационализаторское предложение JpI/727), новый способ фиксации гемостатического элемента (а.с. J¿1779343), внедрение способа временной овтановки кровотечения аз мягких тканей промежности (рационализаторское предложение :;б/794) позволяли успешно бороться со столь грозным ослогшением. В Амурском проктологическом центре до разработки комплекса профилактических и лечебных мероприятий в борьбе с интрвоперационными кровотечениями количество больных, у которых кровопотеря превышала IOOO мл составило 23.8SS, из них 6,6$ погибли. С внедрением выше перечисленных методов летальных исходов- не отмечено. Среди других осложнений операции с использованием неводе колопластики следует отметить повреждение полых органов, причем при одноэтапной колопластике они диагностированы в 0,3$ наблюдений, а многоэтапной - 3,2^ оперированных.

№ множества особенностей послеоперационного ведения пациентов, перенесших колопластяческие операций не толстой кишке, следует указать наиболее важные» У 48,62 оперирован»

- 23 -

них продолжительность операций составила 4-5 часов, в этой связи целесообразна продленная вентиляция легких, санационные бронхоскопии. Объем инфузионной терапии детализируется в каждою конкретной случае, обязательна профилактика тромбоэмболп-ческпх сслошгниС, Осложнения общего характера в ранней послеоперационное периоде зарегистрированы у 62 больных (10,7; из всех 576 анализируемых.

Шив разработана классификация -типичных послеоперационных осложнений колопластики, имецдая практическое значение. В основу поставлены тактические вопросы лечения осложнений и они распределены еле душим образом:

I. Трббуюиие экстренного повторного оперативного

вмешательства (релапаротомии):

а) Острая кишечная непроходимость (кроме паралитической)

б) Несостоятельность внутрибрюшного анастомоза с клиникой распространенного перитонита

в) Некрои низведенной кишки 3 ст.(на протяжении более 5-6 си)

П. Оперативное лечение необходимо при условии

неэффективности консервативной терапии:

а) Несостоятельность кишечного анастомоза без признаков распространенного перитонита

б) Инфильтрат полости малого теза (пресакральный, ретровагинальный и т.п.)

в) Инфильтрат параколостокической клетчатки

г) Некроз низведенной кишки 2 ст. (протяжение , некроза не более 3-4 см)

Ш. Лечение ослокнений преимущественно консервативное:

а) Атония келу дка

б) Дисфункция мочевого пузыря

в) Цистит

г) Анастоыозит

- 24-

д) Ишемия низведенной кишки

е) Клеевой некроз низведенной кишки I ст. (протяжение некроза 2 см)

Типичные послеоперационные ослокнения разбиты на тля группы в зависимости от характера лечения,которые они требуют. Такая классификация позволяет дифференцировало подойти к лечению наиболее грозных осложнений, выработать единую тактическую доктрину.

Среди 576 оптированных на левой половине ободочной и прямой кишке, включая 316 с использованием метопа колопластики, различные осложнения выявлены у 201 человека (34,8£). Причем после одноэтапных оперативных вмешательств с использованием колопластики диагностированы осложнения у 75 человек (29, Si) из 254 оперированных, а у перенесших многоэтапные колопластические операции они выявлены js 34 пациентов (54,$) из 62 оперированных, т.е. почти в два раза чаще.

Обнаружена зависимость возникновения осложнений от воз-паста, так из 109 пациентов, имевших осложнения б группе перенесших колопластические операции, 72 человека (66,0£) были в возрасте 60 лет и старше. А также от характера основной патологии, среди "неонкологической группы" пациентов (имеющие свищи ободочной кишки, .упорные запоры и т.п.), которая состояло из 65 человек, только у 9 оперированию: (13,8/0 выявлены пос- • леоперационные осложнения. Определен удельниГ вес каждого осложнения среди всех оперированных.

Наибольшее количество осложнений приходится на гнойно-воспалительные - 128 (22,0$); инфильтраты в полости малого таза -122 (21,0%)} ослокнения со стороны мочевыделительных путей 72 (12,5$), анастоыозиты - 71 (12,3$); несостоятельность колорек-тального анастомоза - 28 (4,8$).

- 25 -

Определенный интерес вызывает анализ послеоперационных

ооложноиий колопластики £ зависимости от её вида и характера. При одпоатапной колоплаотике их выявлено в 18,4$ наблюдений, одноотапной г.олоректопластЕке у 47,4^ оперированных» С усложнением колопластики возрастает и количество послеоперационных осложнений, так щш I варианте колопластики они обнаружены у 16,7'/о больны .:, втором - 32,5$, о при третьем - у 69,2/2 пациентов.

Попытки уточнения причин развития послеоперационных осложнений дали следующие результаты: из 87 больных, у которых вообще удалось определить её в 66,7$ наблюдений имели место технические, тактические ошибки как в ходе операции, так и после неё, и только в 33,обследованных причину их можно связав® с недостаточной общей подготовкой больных, индивидуальной особенностью течения послеоперационного периода пациентов. В ранней диагностике послеоперационных о сложнений огромную роль играет всестороннее динамическое и систематическое наблюдение за больными. У перитонитоопасных пациентов в комплексе диагностических мероприятий определенное место занимает разработанная нами специальная гильза пля динамической лапароскопии (рационализаторское предложение .06/732). В случае Ее развития распространенного гнойного перитонита несомненную помощь в проведении программированных санаций брюшной полости оказало "Устройство для закрытия лапаротомной раны" (рационс-лизаторскоо предложение 1528/754).

Нами разработан дифференцированный подход в лечении одного из типичных осложнений колоректопластики - некроза низведенной кишки. Впервые определены показания и условия для операции ре-

- 26 -

низведения при высоком некрозе колотрансплантата, описаны технические её детали, возможные осложнения, пути их устранения (положительное решение на дндачу патента). Обосновано применение в профилактике резидуальных абсцессов в полости малого таза после ренизведения сфишстеротомии (приоритетная справка на выдачу патента), а также специального протектора для вновь низведенной кишки (рационализаторское предложение •1."27/б73). Анализ течения послеоперационного периода 4-х пациентов, перенесших операцию ренизведения, показал, что длительность всего периода реабилитации до возЕрацения их к трудовой деятельности составила от 9 до 13 месяцев, а в тех же наблюдениях, когда предпринималось стандартное "пассивное" лечение некроза низведенной кишки к 12-14 месяцу хирурги только приступали в восстановительной операции. Таким образом, срок реабилитации оперированных сокращался почти в дг.а раза.

Дифференцировоншй подход к выбору техники наложения ко-лоректального анастомоза, применение однорядного шва, а также устройства для раннего динамического эндоскопического контроля и лечения в зоне толстокишечного соустья (положительное решение на выдачу патента) обеспечили снижение с 12,3/^ до 10$ развития анастомозита, осложнения являющегося благоприятным <;о-пом для развития другого, грозного осложнения - несостоятельности кишечного анастомоза. Разработан дифференцированный подход лечения несостоятельности ме;асипечного соустья, причем отдано предпочтение активному воздействию на раневой процесс в зоне дефекта межкишечного соустья. Кроме известных методов в комплексное лечение включали общее промывание желудочно-кишечного тракта (рационализаторское предложение £24/600 ), мониторныА. лавах толотоЯ кишка (рационализаторское предлоае-ч:ю .':!23/721). Следу оэ считптт. щ?ст,мп перспективным иепплт.-

зование озонокислородной • оыеои в профилактике и лечении гнойных ран нресакральной области и прсшекнооти (рационализг торскоо предложение £28/674).

Использование комплекса профилактических и лечебных мероприятий гнойно-воспалительных ослокнений позволили за последние 3 года снизить их количество с 1% до 14$8%, уменьшить ср< лечения больных, имевших осложнения после колопластики в ере! нем на 12*1,2, колоректопластики 5,8*2,3 пня.

Течение послеоперационного периода коррелирует с иммунологической реактивностью больных. Степень её изменений до операции мокет быть использована наряду с другими критериями в определении прогноза течения послеоперационного периода и срока выполнения восстановительной операции. В группе больны: имевших послеоперационные осло:л;сния, но операции выявлена дисфункция иммунитета, проявившаяся нарушением соотношения » перы: супрессоры за счет уменьшения Т-хелперов (Р 0,05) в 3-5 раз.

Комплексное внедрение в последние 3 года в полном объеме мероприятий профилактики, диагностики, лечения типичны: осложнений способствовали уменьшению их удельного веса срещ других ослоьшений с 6,1% до 4,8^, что снизило в 1,6 раз; (с 7,9^ до количество смертельных исходов операций

в этот период.

Б отдаленном периода 3 месяца, 5 и более лет после

операции обследовзно 263 оперированных (89,4$) из 294 пациентов,выписанных из стационара. В анализируемую группу вошл 210 больных, перенесших одноэтапные операции с использование метода колопластики и 53 - многоэтапные. Общее количество ос лоанений обнаружено в 33 наблюдениях (12,5$) из 263 оперирован-

- 28 -

ных. Наибольшее их количество отмечено у больных пооле колорекйопластики - 24,7%, перенесшие колопластику имели осложнения в 5,8$ цаблзюкай. • - '-"

Типичные осложнения для колоректопластики: нарушение запи-рательной функции анального кома (13,9%), свищи промежности (4,3%), сужение колоанального анастомоза (3,2%). Характерны лля больных, перенесших колопластику - стриктура колоректаль-ного анастомоза (2,9%), кишечные свищи (1,7%). В большинстве наблюдений все "поздние" ослокнения начинаются уже в раннем послеоперационном периоде. В этой связи очень важно систематическое, регулярно и целенаправленное диспансерное наблюдение за пациентами после колоплзстики. Диагностика осложнений в позднем послеоперационном периоде несложна, они не носят угрожающего характера для жизни больново, однако значительно увеличивают период реабилитации оперированных. Треть всех осложнений (12 из 33) требовали оперативного лечения. Раннее оперативное вмешательство при краевых некрозах (2 степени) колотрансплантата после операции низведения является профилактикой развития в последующем стриктуры колоанального

анастомоза, что позволяет избегать бужирования и сокращает период реабилитации у этих пациентов в 2 раза.

Восстановление функции оставшихся отделов ободочной кишки, анального жоыа обеспечивают как социальную, так и трудовую реабилитацию оперированных. Определенную роль в оценке функциональных результатов колопластики в комплексе с другими методами играет и разработанный нами сфинктерометр,позволяющий оценивать сократительную функцию анального жома с четырех его сегментов (рационализаторское предложение ^26/415). Он представляет собой цилиндр, на котором крепятся одним концом четыре

- 29 -

металличеокие пластины, передающие усилия сфинктера ва шкалу, находящуюся £ основании цилиндра.

Среди ряда негативных последствий колоректоплвотики,снижающей её функциональные результаты, необходимо отметить утрату резервуерной функции прямой кишки. Разработанный нэми способ формирования вмпулы низведенной кишки (положительное решение на выдачу патента) в комплексе с другими проводимыми ^ мероприятиями способствуют более быстрому проявлению адаптационно-приспособительного механизма - появлению ампуло-образного расширения в колотрансплантате. Последнее четко оп ределяется уже через 3 месяца после операции, а через 6 месяцев резервуар колотрансшгантата увеличивается на 23,2& по сравнению с пациентами, перенесшими операции без применения данной методики. Существующая ъ клинике комплексная реабилитационная программа, а также внедрение ряда оперативных пособий, улучшающих функциональные результаты операции, способствовали восстановлению функций оставшихся отделов киык1 анального жома у 93,пациентов, что обеспечило возвращена к трудовой деятельности 84% оперированных из числа трудоспособных.

- 30 -

выводы

1. Оперативные вмешательства на толстой кишке о использованием различных вариантов колопластики значительно улучшают условия как идя медицинской и социальной реабилитации оперированных больных, так и качество их жизни. Поскольку устойчивая тенденция к увеличению количества заболеваний и травм левой половины ободочной и прямой кишки, требующих ¡засширенной резекции этих отделов сохраняется, необходимость применения колопластики удваивается каждые 10 лет. Поэтому усовершенствование существующих и разработка новых вариантов колопластики является актуальнейшей проблемой колопроктологии.

2. Одно-, а в особенности многоэтапные операции на толстой кишке с использованием колопластики относятся к категории наиболее сложных в техническом отношении. Число зарегистрированных после них различных, нередко тяжелых, осложнений достаточно велико (34,4$), поэтому эти вмешательства должны выполняться в специализированных отделениях.

3. Многоэтапная колопластика и особенно колоректопластика сопровождается интраоперационными осложнениями в три, а послеоперационными - в два раза чаще, чем одноэтапная колопластика (4,3$ и 14,5$, 54,8$ и 29,5$ соответственно). Исходя из этого имеется настоятельная необходимость в усовершенствовании существующих и разработке новых одноэтапных колопластических операций и обосновании расширения показаний к ним.

4. Разработанный способ интраоперационной шкомпреосии приводящего отдела ободочной кишки при субкомпенсированной об-турационной кишечной непроходимости, а также применение варианта операции нииведения, включающего - первичную о$инктеродлаоти-

- 31 -

ку, позволили увеличить количество одноэташшх оперативных

вмешательств с использованием метода колопластики. Внедрение их в клиническую практику за последние пять лет (1988 -1992гг.) дало возможность сократить количество операций,завершенных наложением колостоыы, на 2,2^.

5. Среди интраоперационных осложнений метода колошшстики наибольшую опасность представляют кровотечения из вен переднего крестцового сплетения (1,5£). Разработанный комплекс мер профилактики и лечения наиболее жизнеопасных осложнении во время операции, включающий использование модифицированной гемостатической "кнопки" и устройства для её фиксации позволяют эффективно бороться с интраоперациокными кровотечениями, ликвидировать летальность.

6. Разработанная классификация наиболее типичных ранних послеоперационных осложнений колопластики, в основу которой положен дифференцированный подход к их лечению, позволяет выбрать оптимальный вариант хирургической тактики. Накопленные опыт свидетельствует, что в лечении наиболее чвето встречающихся послеоперационных осложнений (гнойно-воспалительных (22$), некроз колотрансплантата (5,4^), стриктура колоаналь-ного анастомоза (3,2^) ) целесообразно отдавать предпочтение активным метода воздействия на раневой процесс, в ряде случаев - хирургическому лечению, которые обеспечивают ускорение реабилитации пациентов в два раза.

7. В послеоперационном периоде чаще всего возникают гнойно-воспалителыше осложнения в зоне оперативного вмешательства (22%) в результате развития несостоятельности колорек-тального анастомоза или некроза колотрансплантата различной

его степени, что ведет к длительному течению раневого про-цесса^ Разработанные методы лечения, в т.ч. применение устройства для. раннего динамического эндоскопического контроля коло-ректального анастомоза,усовершенствованного способа лечения тропических нарушений колотрансплантата различной степени и ппотякен-ности дали возможность своевременно диагностировать и лечить послеоперационные осложнения области межкишечного анастомоза и колотрансплантата.

8. В комплексе реабилитационных мероприятий ва;даое место принадлежит хирургическим методам лечения. Своевременная диагноо тика и лечение поздних осложнений колопластики,которые выявлены у 12,Se обследованных больных, треть из которых нуждается

в хирургической коррекции,обеспечивают существенное сокращение сроков реабилитации пациентов. Использование разработанного способа формирования ампулы низведенной кишки при выполнении ко-лоректопластики способствует более быстрому формированию адаптационно-приспособительного механизма - ампулообразного расширения в колотрансплантате, через 6 месяцев после операции емкость.колотрансплантата увеличивалась на 23,2$ по сравнению с пациентами,перенесшими операции без применения данной методики,что значительно улучшает функциональные результаты оперативного вмешательства.

9. Несмотря нв рост числа операций на толстой кишке с использованием метода колопластики, непрерывно возрастающую степень их сложности и неуклонную тенденцию к расширению показаний к этим вмешательствам, применение разработанного комшшкса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий позволило в последний период (1989-1991гг.) снизить удельный вео наиболее типичных осложнений в 1,2 раза (о 6,1% до 4,£#), а количеотво летальных исходов в 1,6 pasa (о 7,9% до

ПРАКТИЧЕСКИЕ РВДШЦЛЩИ

I* Оперативные вмешательства на толстой кишке с использованием метода колопластики относятся к наиболее сложным в колопроктологии, в связи с чем они долкны выполняться в отделениях, имеющих достаточный опыт в колопластической хирургии, а восстановительно-реконструктивные - только в специализированных отделениях.

2. Важнейшими техническими особенностями операции колопластики (колоректопластики) независимо от его варианта (од-ноэтапная, многоэтапная) следует считать необходимость мобилизации остающихся правых отделов ободочной кишки, после расширенных резекций левых её отделов, восстановление непрерывности кишки путем наложения меккишечного соустья, низведения ободочной кишки на промежность. Наиболее грозное интраопе-рационное осложнение при этом - кровотечение из вен переднего крестцового сплетения.

3. Разработанный комплекс профилактических лечебных мероприятий, включающих щадящую технику оперирования, знание опасных soh в плане возникновения возможного кровотечения, применение усовершенствованной гемостатической кнопки со съемной опорной площадкой и устройства для её фиксации позволяют

не считать кровотечение в полости малого таза фатальным.

4. В связи с тем, что многоэтапная колопластика сопровождается в три раза чаще интраоперационными осложнениями и е два раза послеоперационными осложнениями, чем одноатапная колопластика, следует отдавать предпочтение последней. Однако одним из условий её выполнения должно быть полное освобождение кишки от её содержимого, что не всегда возможно добиться, применяя традиционные способы подготовки. Использование paspa-

ботанной методики интраоперационной санации приводящего отдела кишечника позволяют .устранить этот недостаток.

5. В комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в зоне оперативного вмешательства после колопластики имеют преимущества методы активного воздействия на раневой процесс, в том числе разработанные в клинике: общее промывание желудочно-кишечного тракта при несостоятельности "низкого" анастомоза, мониторным лаваж толстой кишки, кислородно-озоновый лаваж пресакральной раны. Они значительно уменьшают срок лечения больных.

6. Операции на толстой кишке с использованием колопластики несомненно следует считать наиболее реабилитогенными в колопроктологии. Включение в колоректопластику разработанного способа сформирования ампулы низведенной кишки обеспечивают более раннее появление адаптационно-приспособительного механизма - увеличение объема низведенной кишка, значительно улучшает (функциональные результаты операции, сокращает реабилитационный период оперированных.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТВД ДИССЕРТАЦИИ '

2* Роль профилактических осмотров неорганизованного населения в выявлении заболеваний толстой и пряной кишки. В кн.: Заболевания желудка и кишечника с позиции терапевта с хирурга. - Благовещенск, 1973. С.321. (О.П. Амелина, Л.А. Волков, В.И.чиков, №. П. О), В.В.Яновой).

2. Механизмы адаптации органов желудочно-кишечного тракта в ответ на обширные резекции толстой кишки, законченные ко-лопластикой. Рефераты законченных в 1978г. плановых научных работ Благовещенского меп.института. - Благовещенск, 1979.

С. 57. (О.П.Аиелина, В.И.Чижов, В.И.Кривша, А.В.Леншин, Л.А.Волков, М.П.Ш, в.в.яновой),

3. Расширенные и комбинированные операции в хирургии толстой кишки. В кн.:Актуальные вопросы клинической онкологии. Якутск, 1981.С.68.(0.П.Амелина, В.И.Чижов, В.В.Яйовой).

4. Некоторые аспекты хирургического - лечения обтурационных опухолей толстой кишки. В кн.:Актуальные вопросы клинической онкологии.-Якутск,1981.С.71.(О.П.Амелина, В.В.Яновой, В.М.Амелин, С.В.Орлов).

5. Колоректальные анастомозы, пути их совершенства.

В кн.: Проблемы проктологии.Вьш.2.-1.1., 1981.С. 18-21. (О.П.Аыелина, В.И.Чи:лОв, В.И.Кривша, А.В.Леншин, М.П.КИ, В.В.Яновой).

6. О целесообразности формирования "аноректального угла" при низведении кишки. Вестник хирургии.-1983.-Г5.-С.53-56. (О.П.Амелина, В.В.Яновой, А.В.Леншин).

7. Реставрация аноректального угла после операции "низведения". В кн.:Лечение проктологичнских больных на догоспитальном этапе.- Тула,1983.С.155-156.(О.П.Амелина,В.В.Яновой).

- 36 -

8. Показания к полной задней с^инктеротоыии при операциях "низведения" В сб.:Проблемы проктологии. Вип.3.-М.,1983. С.105-109. (О.П.Лгелинв, В.В.ЯНовой, Н.К.Левченко).

9» Кпинико-анатомическое обоснование бршно-променностной проктэктомии при дистальном раке прямой кишки. Хирургия.-1983.-£'11.С.9&-101. (О.П.А'-елина, В.В.Яновой).

10. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке с сохранением или восстановлением заыыкательного аппарата. Рефераты законченных плановых научных работ Благовещенского мед.института.-Благовещенск,1983.С.7-9.(0.П.Акелина,

B.В.Яновой).

11. Полная задняя сфншстеротомия - как этап операции при дистальном раке прямой кишки. В кн.:Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки.-ленинград,1984.

C. 52-53. (О.ПЛмелинз, В.В.Яновой).

12. Осложнения неконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке. В кн.:Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке.-Благовещенск,1984. С.45^47. (В.В.Яновой, А.А.Назаров).

13. Первичная сфинктеропластика после брюшно-промеяностной проктэктомии с низведением. В кн.: Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке.-Бяаговещенск,1984.

С.59-61. (В.В.ЯНОЕОЁ).

14. Реабилитация больных после реконструктивно-восстанови-тельных операций на толстой кишке.' В кн.:Проблемы проктологии. &а. 5.-М., 1984. С. 43—47» (ОвП.Амолина, 3»{Ый>инпэ, Р,В.ЯНовой,-А.Н.Перов).

15* Реабилитационная программа при реконструктивно-восстано-вателышх операциях на толстой кишке. В кн.: Реабилитация бальных

- 37 -

оперированных на толстой кишке, вопросы виспаноермвции. Донецк,1985.С.П9-120. (В,1иСривша,В.ВЛново0).

16. Релапаротоыия в специализированных отделениях.

В кн.:Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов.-Пермь, 1985.С.170. (О.П.Амелина, А.А.Сысолятин, В.В.Яновой,А.А.Тоцкшъ

17. Лечение последствий обширного клинического окога толстой кишки. Вестник хирургии.-1986.-££.С.76-77.(В.В.Яновой).

18. Несостоятельность колоректального анастомоза после реконструктивно-восстановительных операций. В сб.: Проблемы

проктологии. Вып.6 - М., 1985.С.118-123. (О.П.Акелина,В.В.Яновой,

B.И.Кривша, М.П.Ш).

19. Расширенные резекции в лечении рака левой половины ободочной кишки. В сб.:Рак ободочной кишки.-Красноярск,1985.

C.43-45. (О.П.Аыелина, В.В.Яновой, С.В.Орлов).

20. Применение волн ультразвука в профилактике и лечении нагноения ран промежности операции низведения. В кн. :Акт.уальны' вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. ч.П.-Иркутек,1986. С.231. (В.В.Яновой).

21. Первичная колопластика при раке ободочной кишки. В кн. .'Актуальные вопросы проктологии.-Уиз,1987.С.27-29. (О.П.Амелина, В.В.Яновой, С.В.Орлов).

22. Диагностика и лечение ранних осложнений после радикальных операций на ободочной кишке. В кн.:Актуальные вопросы проктологии.-У^а ,1987.0.54-55. (В.В.Яновой,Ю.В.Кривша,О.И.Еуков).

23. Профузное кровотечение из вен переднего крестцового сплетения при радикальных операциях на прямой кишке.

В сб.:Проблемы прсктологии.вып.7.-Ы.,1986 .(О.П.Амелина, А.А.Наза ров, В.В.ЯНОВОЙ).

- 38 -

24. Полное кишечноз промывание в комплексном" лечении несостоятельности толстокшзечных анастомозов. Вестник хирургии. Г8. С.4&-50. (В.В.Яновой, О.И.2уков, Ю.В.Кривша).

25. Фракционный лавах с озонированием пресакральных ран. В кн»: Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хипупгии.-Ипкутск,1987.С.129-130. (В.В.Яновой, Е.В.Пряпко).

26. Отдаленный результат использования "металлической кнопки" для остановки кровотечения из крестцовых вен. Вестник хирургии,-1987.-Щ1.С.85-86.(В.В.Яновой, а.а.Назаров).

27. Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при операциях на толстой кишке с использованием колопластики. Тезисы докладов научно-практической конференция анестезиологов и реаниматологов.-Бгаговещенск»1988. (А.Ф.Сяободчиков, В.В.яновой).

28. Использование колопластики в онкопроктологии. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов У итоговой научной сессии.-ирку тек,1987.

С.169-170. (О.П.Амелина, В.В.Яногой, И.В.Кривпа).

29. Программированная санация и оксигенация променностных ран после радикальных операций на прямой кишке. Актуальные врпросы реконструктивной и восстановительной хирургии.Тезисы докладов У итогово;" научной сессии.-Цркутек,1987.С.186-187. (В.В.Яновой, О.И.дуков, Ю.В»Кривша).

30. Реконстру1сция аноректального угла при колоректопяастике. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов У итоговой научной сессии.-Иркуток, 1987« С.259-260. (В.В.Яновой).

- 39 -

31« .Значение исходного иммунологического фоня больных при восстановительной операции на толстой кишке. Вестник хирургии.-1988.-^7.С.107-109. (В. В. Ян свой, Н.Н.Волкова).

32. Реконструктивные операции с использованием отпела толстой кишки в зоне стомы. Вестник хирургии.-1989.-Щ. С.75-77. (Амелина О.П., Яновой В.В.).

33. Однорядный шов анастомоза в восстановительно-реконструктивной хирургии толсто;; кийки. В кн.:Актуальные вопросы реконструктивной) и восстановительной хирургии. Тезисы итогов] работ.-Иркутск,1989.С.256. (С.В.Оплов, В.В.Яновой, А.А.Тоцкий,

A.А.Назаров).

34. Сохранение колостомироьанного отпела толстой кишки при реконструктивно-восстановительных операциях. В кн.:Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы итоговых работ.-Иркутск,1989. С.259. (В.В.Яновой, С.В.0рлсв, AwA.Haзаров, А.А.Тоцкий).

35. Причины и профилактика кровотечений из крестцовых ьен при реконструктивно-восстановителькых операциях на прямо; кишке. В кн.:Актуалыше вопросы реконструктивной и восстанов! тельной хирургии. Тезисы итоговых работ.-Иркутск,1989.С.261. (А.А.Наззров, В.В.Яновой, С.В.Орлов, А.А.Тоцкий).

36. Профилактика,диагностика и лечение типичных осложнений операций на толстой кишке с использованием метопа колопласти: Утопические рекомендэцип.-Благовекенск,19ЭО. 24 С. (О.П.Амелина

B.В.Яновой, А.А.Назаров, А.А.Тоцкий).

37. Осложнения при типичной и расширенной резекции левой полоеины толстой кишки. Клиническая хпрургия.-1990.-.'.'5.

C.38-40. (В.В.Яновой, А.А.Назаров, С.В.О_!ЛОЬ, А.А.Тоцкий).

- 40 -

38. Непосредственные результаты операций на толстой кишке использованием колопластики. Вестник хирургии. -I990.-."I2.

,80-82.(В.В.Яновой,С.В.Орлов,А.А.Назэроз,А.А.Тоцкий).

39. Способ интраоперационной санации прявоаяцего. отдела пленника при обтурационной толстокишечной непроходимости, шсание а.с. Щ614180 Д/С ВШМГОЭ при Г.К. ИТ СССР. 1сквэ. (В.В.ЯН0Б0Й).

40. Интраоперзционные осложнения при расширенных резекция:: !£ых отделов толстой кишки по погоду опухолей» Тезисы 71 ¡спубликанской конференции онкологов. Актуальные вопросы кл!!-гаеской онкологии и преканцерогенеза.-Якутск,1990. C.II6-II7. З.В.Яновой, А.А.Нэзаров).

41. Релапаротомия в онкологии. Тезисы 71 республиканской шфереицва онкологов. Актуально вопросы клинической онкологии

прекзнцерогенеза.-Якутск,1990. C.II7-II8. (В.В.Яновой, С.В.Орлов, ,А.Тоцкий, А.А.Назаров).

42. Анатомические факторы ппофузных кровотечений из крест-шых вен.Тезисы У1 республиканской конференции онкологов. ;туальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенезз.-Якутск, )Э0.С.171-172.(А.А.Наззров,В.В.Яноеой,С.В.Орлов,А.А.Тоцкий).

43. Первично-восстзновителыше операции на толстой кишке

щ обтурационной^ её непроходимости. Тезисы докладов Всесоюзной шференцви по неотложной хирургии. В сб.¡Острые хирургические |болевэния бршной полости.-Ростоав-на-Доцу,1991.С.179-180. ¡.В.ЯновоА, А.А.Назаров, А.А.Тоцкий, С.В.Орлов).

44. Лечение послеоперационных осложнешш колопластики. кн,:Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной |рургии.ч.П.-Цркуток, I990.C.333-334, (В.В.Шовой, А.А.Назаров, В.Орлов),

45« Шгоыатичеокое прогнозирование интешявиоотв кровотечения из крестцовых вен. В кн.: Актуальные вопросы ?еко] отруктивной и восстановительной хирургии. ч.П.-Иркуток,1990. C.33&-337. (А.А.Назаров, В.В.Яновой, С.В.Орлов).

46. Первично-восстановительные операции на толстой киш при обтурационной её непроходимости. В кн.:Актуальные вопрос реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутек,1991. С.209-2Ю.(В.В.Яновой,А.А.Назаров,А.А.Тоцкий,С.В.0рлов).

47. Устройство для динамического контроля и лечения в зо толстокиыечного анастомоза. В кн.:Актуальные вопросы реконстр тивной и восстановительной хиру ргии.-Ирку тек, 1991. С. 324*325. (А.А.Тоцкий, В.В.ЯНОВОЙ, C.B. Орлов, А.А.Назаров).

48. Реконструкция анальнвго какала при краевых некроза низведенной кишки после БАР с низведением. Клиническая хиру; гия.-1992.-&2.С,40-43. (В.В.Яновой, А.А.Наз8ров, А.А.Малаев).

49. Осложнения операций на толстой кишке с использована метода колопластики. В сб.:Труды Благовещенского медицинского 1ШСтит.ута,-Благовещенск,1992.С.124-129. (В.В.ЯновоЕ, А.А.Назар( С.В»0рлов, А.А.Тоцкий).

50. Инструмент для фиксации гег.остатических элементов. Описание а.с. .¡¿1779343. Бюллетень "Изобретения,открытия,пром.обра£ и тоЕарн.зиаки".-1992.-.':>45. (В.В.Яновой, А.А.Паззров).

51. Интраоперационная декомпрессия толстой кишки при её непроходимости, В сб.:Непроходимость кишечника.Материалы коное-ренции,-Новосибирск,1993.С.22-23. (В.И.Кривша,В.В.Яновой, С.К.Камалова, С.В.Орлов).

52. Устройство для раннего динамического контроля и лечения зоне толстокишечного анастомоза. Описание а.с. Щ80658р\-и Валлетень "Изобретения, открытия, пром.образцы и товарн.знашиЛу £13.1993. (В.В.ЯН0Е0Й, А,А.Тоцкий). V IfJ \

Тираж 100 экз. Заказ 201 Тип.№1 г.Благовещенск