Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака

На правах рукописи

Пикунов Дмитрий Юрьевич

Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака

(14.01.17-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532552

Москва 2013 г.

005532552

Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШЕЛЫГИН

Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры Госпитальной Хирургии №1

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова ПУГАЕВ Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, руководитель абдоминального отделения ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена»

Минздрава России СИДОРОВ Дмитрий Владимирович

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт Хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России (директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич)

Защита диссертации состоится «09» сентября 2013 г. в «14:00 » часов на заседании специализированного совета (Д-208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета Костарев

кандидат медицинских наук Иван Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Вплоть до настоящего времени частота выполнения экстирпации прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела остается высокой. По оценке разных авторов брюшно-промежностную экстирпацию (БПЭ) выполняют у 18-58% больных. Таким образом, как минимум трети больных раком прямой кишки в мире производится операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни стомированных пациентов страдает в значительной степени, что связано с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологической травмой, ограничениями в повседневной жизни. Одним из способов решения данной проблемы является восстановление естественного пассажа кишечного содержимого путем формирования «неоректум» и «неосфинктер» в области промежностной колостомы.

Если с технической стороны вопрос восстановления естественного расположения кишечника после БПЭ прямой кишки, т.е. низведение ободочной кишки на промежность, не вызывает каких-либо трудностей, то качество жизни пациентов с промежностной стомой и неконтролируемым отделением толстокишечного содержимого ненамного выше, чем у пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке (Ульянов В.И., 1971). Существенным недостатком указанных хирургических вмешательств является отсутствие волевого компонента контроля дефекации в течение времени, необходимого пациенту, чтобы достичь социально-приемлемых условий для опорожнения кишечника. Ни формирование нео-сфинктера из разных групп мышц, ни создание механических запирательных устройств в области промежностной колостомы не позволяют добиться адекватного сознательного контроля за процессом дефекации. В связи с этим, основным направлением в достижении контролируемого держания остается расширение показаний к сфинктеросохраияющим операциям.

В последние годы, в широкую клиническую практику лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все активнее внедряются интерсфинктерные резекции, направленные на сохранение отдельных элементов запирательного аппарата прямой кишки при локализации опухоли в непосредственной близости от аноректальной линии. Проведенные исследования свидетельствуют об онкологической эффективности выполнения подобных операций у пациентов с расположением опухоли в стадии Т2-3 на расстоянии 1-2 см от зубчатой линии. Внедрение подобных операций в клиническую практику позволило существенно сократить частоту выполнения экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы.

Вполне закономерно возникновение вопроса о возможности разработки онкологически оправданного вмешательства, позволяющего максимально сохранить интактные анатомические структуры запирательного аппарата при локализации опухоли на уровне зубчатой линии.

В связи с этим в Государственном Научном центре колопроктологии Минздрава РФ с 2003 года начато исследование, направленное на разработку хирургического метода лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки с сохранением элементов запирательного аппарата прямой кишки и реконструкцией утраченных анатомических структур аноректальной области.

Цель исследования.

Улучшение качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки после проведенного лечения путем сохранения естественного пассажа по толстой кишке.

Задачи исследования:

1. Разработать новый вид хирургического вмешательства, позволяющего сохранить элементы запирательного аппарата прямой кишки при условии соблюдения онкологических принципов (адекватных границ резекции).

2. Определить показания и противопоказания к выполнению разработанной операции.

3. Оценить функциональные результаты выполненной операции в разные сроки после вмешательства.

4. Разработать алгоритм реабилитации оперированных больных, ведущий к наиболее быстрому восстановлению функции сознательного контроля за дефекацией.

5. Оценить качество жизни оперированных больных в разные сроки после вмешательства.

6. Оценить отдаленные функциональные и онкологические результаты лечения.

Научная новизна исследования.

В рамках проведенного исследования впервые были обобщены закономерности характера роста аденокарцином прямой кишки в пределах 1 см от зубчатой линии и сопоставлены с анатомическими и физиологическими особенностями запирательного аппарата прямой кишки, что дало возможность разработать новый вид сфинктеросохраняющего вмешательства — проктэктомию с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки, позволяющего оперированным больным отчасти сохранить функцию осознанного контроля за дефекацией.

Впервые было изучено качество жизни пациентов со стомой и без нее в одной и той же группе больных в разные сроки реабилитационного периода после выполнения предлагаемого оперативного вмешательства, что позволило сделать вывод о высокой функциональной значимости сохраняемых элементов наружного сфинктера и формируемых «неосфинктер» и «неоректум».

В ходе изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения установлены сроки и закономерности течения восстановительного периода после разработанной операции в плане социальной адаптации больных.

На основании сравнительного анализа результатов лечения доказана важность психологического компонента в мотивации больных перед началом лечения, что явилось одним из основных критериев для выполнения предлагаемой операции.

Впервые проведен анализ отдаленных результатов выполнения разработанной операции. При этом установлено, что предлагаемый вид первичной хирургической реабилитации больных отвечает установленным онкологическим принципам и не ведет к увеличению числа местных рецидивов опухоли.

Практическая значимость результатов исследования.

Выполнение разработанного типа хирургического вмешательства позволяет сохранить пациенту естественный ход кишечного тракта, образ тела, в той или иной степени частично обеспечить сознательный контроль за дефекацией. Указанные факторы ведут к улучшению качества жизни оперированных больных.

Применение проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера и формированием «неоректум» и «неосфинктер» дает возможность больным раком нижнеампулярного отдела вернуться к активной социальной жизни, трудовой активности.

При соблюдении разработанных показаний и противопоказаний метод может быть рекомендован для использования врачам специализированных онкопроктологических стационаров как альтернатива выполнению инвалидизирующего вмешательства в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Основные положения, выносимые па защиту.

Разработанный метод проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки позволяет достичь адекватных дисталыюй и циркулярной границ резекции при хирургическом лечении рака прямой кишки в стадии Т2-3 с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 1 см от уровня зубчатой линии.

Сохраняемые в процессе операции порции наружного сфинктера жизнеспособны, обладают тонической и сократительной активностью, обеспечивая волевые сокращения.

Качество жизни оперированных пациентов после выполнения восстановительного этапа хирургической реабилитации имеет лучшие показатели по сравнению с таковым при существовании больных со стомой на передней брюшной стенке.

Улучшение функциональных показателей и качества жизни происходит прогрессивно в течение первого года после восстановления транзита кишечного содержимого по низведенной кишке, в дальнейшем оставаясь на достигнутом уровне с незначительной положительной динамикой.

Применение терапии, основанной на биологической обратной связи, позволяет сократить процесс реабилитации больных после восстановления транзита кишечного содержимого по низведенной кишке на 30%. не оказывая значительного влияния на отдаленные функциональные результаты.

Выполнение проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки при соблюдении показаний обеспечивает приемлемые онкологические результаты, включая приемлемую частоту местных рецидивов опухоли.

Внедрение результатов в практику.

Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера, а также проведение послеоперационного комплекса реабилитационных мероприятий при лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки внедрено в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Апробация работы:

Апробация диссертационного исследования состоялась на совместной научной конференции отдела хирургии ободочной кишки и отдела онкопроктологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России 29 апреля 2013 г.

Основные положения диссертации доложены на X Онкологическом конгрессе с международным участием, (Москва, ноябрь 2006г.); Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Грац, Австрия, май 2006г.); II Съезде Колопроктологов России (Уфа, май 2007г.); конференции «Высокие технологии в медицине» (Москва, сентябрь 2007г.); XXIX

Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2007г.); конференции «Перспективы лечения колоректального рака» (Киев 22-23 мая 2008г.); XII Центральноевропейском Конгрессе Колопроктологов (Москва, 6-8 мая, 2008г.); III Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Нант, Франция, 24-27 сентября 2008г.); Съезде Колопроктологов Сербии с международным участием (Белград, октябрь 2008г.); Международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, май 2008г.); 5-м Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Сорренто, Италия, 22-25 сентября, 2010г.); совместном II Съезде колопроктологов стран СНГ и III Съезде колопроктологов Украины (Одесса, Украина, 18-20 мая, 2011г.); XV Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 15-17 ноября 2011г.); Научно-практической конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта» (Киев, 5-6 мая, 2011г.); 7-ом Конгресс EFR (Вена, Австрия, 28-30 апреля 2011г.); 6-ом Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Копенгаген, Дания, 22-25 сентября 2011г.); 19-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Стокгольм, Швеция 22-26 октября 2011г.); Фальк-Симпозиуме 182 «Carcinogenesis, Prevention and treatment of Colorectal Cancer - State-of-the-Art» (Мюнхен, Германия, 10-11 февраля 2012г.); 7-ом Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Вена, Австрия, 26-28 сентября 2012г.).

Результаты исследования представлены в 17 печатных работах, из которых 8 статей опубликованы в периодических журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 39 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 194 источника, из которых 36 - отечественных публикаций и 158 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

На основании тщательного анализа литературных данных и результатов ранее проведенных в Государственном Научном Центре Колопроктологии патоморфологических исследований был разработан новый вид хирургического вмешательства при расположении нижнего полюса опухоли прямой кишки в непосредственной близости от зубчатой линии — проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера, дополненная аноректальной реконструкцией - формированием концевой гладкомышечной манжетки и С-образного толстокишечного резервуара.

В основу работы положен анализ данных различных методов диагностики и результатов лечения 60 больных раком прямой кишки,

находившихся на лечении в ФГБУ «Государственный Научный Центр колопроктологии» Минздрава России в период с 2002 по 2010 гг.., которым была выполнена проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией.

Возраст больных колебался от 29 до 75 лет, средний возраст составил 54,24±9,51 года (табл. 1). Из них женщин было 33 человека, мужчин - 27.

Таблпца1.

Распределение больных по возрастным группам

^^--вдзраст <40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет >71 лет Всего

Ы = 3 15 26 15 1 60

% 5 25 43,3 25 1,7 100

Из 43 работающих пациентов у 37 род деятельности был связан с работой в коллективе, общением с людьми; остальные б больных имели свободный график работы на основе надомного труда, что, однако, также не исключало активного общения с коллегами по работе и друзьями. Все оперированные пациенты имели широкий круг общения, т.е. были социально активными людьми.

В процессе предоперационного обследования у всех пациентов был диагностирован рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах от -0,5см до +1см от уровня зубчатой линии. Средняя высота расположения дисталыюго полюса опухоли составила 0,38±0,49 см выше уровня зубчатой линии. У 25 больных опухоль занимала менее половины окружности стенки кишки, у 2 — носила циркулярный характер, у большинства (33 пациента) - занимала от 1/2 до 2/3 окружности кишечной стенки. По данным предоперационного обследования стадия иТ2 диагностирована у 12 пациентов, иТЗ - у 48 пациентов.

При гистологическом исследовании биоптата из ткани новообразования у 9 пациентов опухоль имела строение хорошодифференцированной аденокарциномы, у остальных 51 пациентов -умеренподифференцированной аденокарциномы.

Необходимо отметить, что в соответствии со стандартами лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки 32 пациентам проведен курс предоперационной пролонгированной химио-лучевой терапии с динамическим фракционированием дозы до СОД 47 Гр в течение 4 недель и использованием 5-фторурацила и цисплатина в качестве радиомодификаторов. У этих больных операция выполнялась через 4-8 недель после окончания лучевого лечения, при этом техника вмешательства

и послеоперационное ведение не отличались от таковых по сравнению с больными без предоперационной лучевой терапии.

Клиническое и инструментальное обследование пациентов проводилось на дооперационном этапе с целью обеспечения выполнения нового хирургического вмешательства по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки в соответствии с критериями включения пациентов в исследование. Оценивалась распространенность опухолевого процесса, характер и степень выраженности сопутствующих заболеваний.

В послеоперационном периоде проводили клинико-инструментальное обследование пациентов, направленное на раннее выявление возврата заболевания и оценку функциональных результатов разработанного вмешательства. Функциональные исследования и целенаправленный опрос пациентов в предоперационном периоде позволял исключить больных с исходно сниженной функцией держания, что является противопоказанием к предлагаемому виду хирургического вмешательства. В дальнейшем, функциональные исследования проводили перед закрытием превентивной стомы и далее с интервалом 3 месяца в первый год после восстановления непрерывности кишечника, далее - через 18 и 24 месяца, после этого - 1 раз в год (табл. 2).

Таблица 2.

Сроки проведения обследования пациентов

Методы обследования до операции перед закрытием превентив ной стомы после закрытия превентивной стомы

1 мес. 3 мес. 6,12 мес. 2,3,4,5 лет

Данные общего осмотра физического состояния • • • • • •

ЭКГ • • • •

Клинический, биохимический анализы крови • •

Общий анализ мочи • •

Анализ крови на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9) • • • • •

Пальцевое исследование • • • • • •

Колоноскопия, ЭГДС •

Рентгенологическое • • •

исследование толстой кишки

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки • • • •

УЗИ органов брюшной полости и малого таза • • • • •

УЗИ ректальным датчиком •

Оценка качества жизни по шкале 8Р-36 9 9 • 9 • •

Оценка качества жизни по шкале \Vexner, ПОЬ • • •

Профилометрия, электро миография • • • • •

Двенадцати пациентам перед реконструктивной операцией проведен курс терапии, основанной на биологической обратной связи (БОС-терапия), заключающийся в 10 сеансах кинетотерапии и стабилотерапии.

В периоперационном плане обследования больных особое внимание уделялось оценке функциональных результатов объективными инструментальными методами (выполнение профилометрии и компьютерной миографии), а также оценке качества жизни пациентов в различные сроки после выполнения операции (использование опросников SF-36, FIQL-Fecal Incontinence Quality of Life).

Результаты и обсуждение.

Интра- и послеоперационной летальности в исследуемой группе пациентов отмечено не было.

Для проксимального отключения у 46 больных при выполнении операции было произведено формирование превентивной двуствольной трансверзостомы, у 14 пациентов — илеостомы с формированием ее по методике Торнболла.

Суммарная частота развития послеоперационных осложнений составила 15% (табл. 3).

Таблица 3.

Характер и частота послеоперационных осложнений

Характер осложнений N=60

Абс. %

Парез желудочно-кишечного тракта 2 3,3

Дисфункция мочевого пузыря 4 6,7

Прорезывание швов анастомоза 1 1,7

Несостоятельность швов анастомоза (без клинической картины) 1 1,7

Формирование коло-вагинального свища 1 1,7

ВСЕГО 9 15

Пятидесяти семи пациентам выполнена восстановительная операция по закрытию превентивной стомы в сроки от 8 до 48 недель (в среднем 15,4±3,4 недели) после проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и анорекгалыюй реконструкцией. Все эти пациенты прослежены в сроки от 4 до 86 месяцев после закрытия стомы с медианой прослеженности 36±21,4 месяцев.

Оценка динамики изменений в различные сроки показателей функциональной активности элементов запирательного аппарата и сформированного «неосфинктера» осуществлена у 40 пациентов, прослеженных более 2 лет после закрытия превентивной стомы.

При анализе результата опроса больных при контрольных визитах после реконструктивной операции отмечена значительная положительная динамика с течением времени: если к 3 месяцам после закрытия стомы подавляющее большинство пациентов (70%) отмечали частую (больше 5 раз в сутки) дефекацию и жаловались на многомоментный стул малыми порциями, то через один год ситуация значительно изменилась - 32 (80%) больных отметили частоту стула не больше 3-4 раз в сутки, а многомоментная дефекация сохранилась лишь у 6 пациентов (15%). Аналогичным образом изменилась и функция держания: к окончанию первого года после закрытия стомы удержать твердый стул могли уже 34 (85%) больных по сравнению с 9 (22,5%) пациентами, способными к этому через 3 месяца после операции, 21 пациент (52,5%) мог удержать жидкий стул, а 17 (42,5%) были способны контролировать отхождение газов.

Особенно важным выглядит показатель способности удержать кишечное содержимое при позыве в течение более 5 минут - времени, в большинстве случаев необходимом для того, чтобы добраться до туалета. Так, по истечении 3 месяцев после закрытия стомы лишь 3 пациентов (7,5%) были способны сдержать позыв в течение указанного времени, через 12 месяцев таких больных было уже большинство - 29 человек (72,5%), что

свидетельствует о хорошей возможности таких пациентов к адаптации в общественной жизни.

Таким образом, на основании субъективных данных, результатов опроса пациентов можно сделать заключение о достаточно активном процессе реабилитации больных после проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией, продолжающегося в течение первого года после восстановления непрерывности кишечника; в течение последующего года происходит дальнейшее улучшение состояния, связанного с контролем за дефекацией, однако значительно более медленными темпами.

При анализе результатов инструментального обследования функционального состояния сохраненных порций наружного сфинктера отмечено, что особенно быстрый прирост показателей биоэлектрической активности зарегистрирован в первые 3-6 месяцев после включения в пассаж нефункционировавших структур запирательного аппарата (табл. 4). Увеличение данных значений может свидетельствовать об улучшении функционального состояния сохраненных мышечных структур. По всей видимости, при функциональной нагрузке происходит компенсаторная гипертрофия мышечных волокон сохраненных порций наружного сфинктера, что проявляется увеличением биоэлектрической активности, особенно при волевом сокращении.

Таблица 4.

Показатели биоэлектрической активности сохраненных порций

наружного сфинктера

Сроки Фоновая активность Волевое сокращение

Ср. A ±<j, мкВ Мах А ±а, мкВ Т±а, 1/с Ср. А ±ст, мкВ Мах А±а, мкВ Т ±с, 1/с

Перед закрытием стомы 8,6±2,6 87,4±15,6 158±19,2 61,5±5,1 311±41,2 309±34,9

после закрытия стомы Через 3 мес. 11,4±1,3 120±11,8 254±11,3 78,8±7,8 452±31,7 514±23,7

Через 6 мес. 12,3±1,8 137,3±12,4 318±14,5 92,3±12Д 546±32,6 659±25,8

Через 12 мес. 13,9±2,4 152,2±17,3 344±18,9 9б,4±14,5 592±34,6 711±26,1

Через 24 мес. j 13,8±1,4 154,1±13,3 342±24,6 102,4±24,3 603±41,6 699±19,3

Ср. А - средняя амплитуда электрической активности, Max. А - максимальная амплитуда электрической активности, Т - количество сокращений за 1 секунду.

Результаты проведения профилометрии (табл. 5) подтверждают тенденцию к нарастанию тонуса и силы волевых сокращений по мере адаптации сохраненных порций наружного сфинктера к новым условиям

12

функционирования в течение первых 12 месяцев наблюдения с последующей стабилизацией показателей на достигнутом уровне.

Таблица 5.

Результаты проведения профилометрни_

Сроки Давление в анальном канале М ± <т, мм рт. ст. Длина зоны повышенного давления М ± с, см.

в покое при волевом сокращении в покое при волевом сокращении

Перед закрытием стомы 28,4 ± 9,6 106,6 ± 42,4 2,38±0,6 2,46±0,9

После закрытия стомы Через 3 мес. 38,2 + 8,4 124,8 ±31,2 2,44±0,4 2,50±1,2

Через 6 мес. 44,5+4,6 130,4 ±28,6 2,40+0,6 2,48+1,0

Через 12 мес. 51,1 + 10,2 152,3 ±42,6 2,42±0,5 2,53±1,0

Через 24 мес. 50,8+12,9 156,1 ±38,1 2,38+0,6 2,50+1,2

Важно отметить, что по сравнению с результатами исследования перед этапом закрытия превентивной стомы, показатели давления в анальном канале как в покое, так и при волевом сокращении прогрессивно увеличиваются, и через один год прирост составляет около 50%, позволяя результатам достичь нижних границ нормы. Стабильно сохраняющаяся на всем протяжении послеоперационного периода зона повышенного давления в покое обусловлена, по всей видимости, тонусом сформированного «неосфинктера» и косвенно свидетельствует о жизнеспособности и функциональной значимости гладкомышечной манжетки. Увеличение длины зоны повышенного давления при волевом сокращении свидетельствует о работе сохраненных порций наружного сфинктера и их важной роли в функционировании запирательного аппарата.

С нашей точки зрения, наиболее важным показателем функциональной эффективности применения предлагаемого вида хирургического вмешательства является качество жизни оперированных пациентов -субъективные ощущения удовлетворенности выбранным методом лечения, основанные на опыте каждодневного решения возникающих бытовых вопросов.

В нашей работе было решено воспользоваться возможностью проведения сравнительного анализа качества жизни больных в одной и той же группе, но только в разные периоды - в момент существования пациента со стомой, а также в сроки 3, 12, 24 месяца после закрытия превентивной стомы. Инструментом для количественной оценки качества жизни был избран

опросник MOS SF-36. Результаты заполнения опросника оценены у 28 пациентов и суммированы по двум основным собирательным шкалам -Психологического и Физического компонентов здоровья.

При оценке результатов, полученных перед закрытием стомы и 3 месяца спустя, зафиксированы практически идентичные показатели как по шкале Психологического компонента здоровья, так и Физического. Разница показателей статистически недостоверна (р>0,05) по обеим шкалам. Это свидетельствует о том, что качество жизни больных через 3 месяца после закрытия стомы примерно соответствует таковому во время их существования со стомой.

Однако, через год после восстановления непрерывности кишечника ситуация меняется — по обеим шкалам отмечается активный рост показателей, причем более существенную динамику демонстрирует Психологический компонент (прирост 19,7% по сравнению с 10,5% Физического компонента здоровья). Это свидетельствует о том, что на фоне улучшения функционального состояния запирательного аппарата больные ощущают себя значительно увереннее в психологическом плане, достигнув желаемого эффекта в плане жизни без стомы, и способны в той или иной степени управлять отделением кишечного содержимого.

В течение последующего года темп прироста показателей снижается (3,2% и 6,4% для Психологического и Физического компонентов, соответственно), что может свидетельствовать о достижении пациентами той стадии, когда получен желаемый результат, а дальнейшая динамика показателей обусловлена незначительными улучшениями работы запирательного аппарата и большим привыканием к сложившемуся образу жизни.

Для более специфической оценки качества жизни больных в зависимости от степени нарушения их функции держания был использован опросник F1QL, в котором ответы на предложенные вопросы суммировались и оценивались по 4 шкалам: образ жизни, адаптация в обществе, самовосприятие и стеснительность. Полученные результаты укладывались в шггервал от 1 до 5, где единице соответствовал минимальный показатель, а пяти - наилучшее значение. Так, при оценке результатов ответов по шкале «образ жизни» было отмечено прогрессивное улучшение показателей в течение всего периода наблюдения. При этом начальные значения на сроке в 3 месяца после закрытия превентивной стомы оказались на довольно низком уровне и составили 2,18±0,38. В дальнейшем, через 6 и 12 месяцев результаты увеличивались и составили 2,43±0,39 и 2,90±0,51, соответственно. В течение последующего года отмечена стабилизация с незначительным повышением значения до 3,03±0,48. Выявленные изменения можно объяснить тем фактом, что в первые месяцы после закрытия стомы пациенты вынуждены кардинальным образом менять сложившийся образ жизни, подстраиваться под «график» работы кишечника на фоне нескоординированной работы сохраненных элементов анального жома и вновь сформированных пластических структур. При этом ограниченная возможность к удержанию компонентов кишечного

содержимого обуславливает вынужденные изменения в диете, режиме питания, заставляет пациентов больше времени находиться дома, вблизи от мест санитарной гигиены. Выявленная тенденция просматривается и при оценке результатов по шкале «адаптации в обществе». Так, через 3 месяца после восстановления непрерывности кишечника результат вычисления составляет 2,11±0,33, а по истечении полугода после закрытия превентивной стомы - 2,37±0,35. В течение следующих 6 месяцев происходит увеличение показателей (на 21%) до 2,84±0,51, что можно объяснить как улучшением функции держания, так и лучшей адаптацией пациентов к уже почти привычным условиям жизни. К окончанию второго года после восстановления непрерывности кишечника происходит еще некоторое улучшение результатов до 2,95±0,52. При этом у пациентов возникает свой круг знакомых, которых они могут посетить без опасения оказаться в неприятной ситуации из-за работы кишечника, т.е. оперированные люди начинают проявлять признаки социальной активности, адаптации в окружающем обществе.

При оценке результатов заполнения опросника ПрЬ по шкале «самовосприятие» тенденция к улучшению показателей с течением времени сохраняется, однако начальные значения находятся на большем уровне по сравнению с предыдущими шкалами. Так, уже к трем месяцам после восстановления естественного пассажа по толстой кишке результат зафиксирован на уровне 2,75±0,36. Через 6, 12 месяцев и 2 года после закрытия стомы показатели имеют значение 3,03±0,37; 3,31±0,38 и 3,40±0,42, соответственно. При этом пи один из больных при контрольных визитах на традиционный вопрос о желании вернуться к жизни со стомой не ответил утвердительно, что можно считать прямым подтверждением удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. При анализе показателей, полученных при заполнении опросника ИрЬ по шкале «стеснительность», бросается в глаза наиболее заметная среди других шкал динамика прироста значений. Так, по истечении первых трех месяцев после закрытия стомы результат был зафиксирован на уровне 2,31±0,47. В следующие 9 месяцев прирост составил 32%, доведя результат к окончанию первого года после реконструктивной операции до 3,04±0,49. В течение последующих 12 месяцев значительной динамики не выявлено, итоговый результат составил 3,1±0,52.

Для оценки влияния БОС-терапии на функциональные результаты выполнения проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией была выбрана группа пациентов, прослеженных в сроки 12 месяцев и более после закрытия стомы, состоящая из 38 человек, двенадцати из которых проведена БОС-терапия. Основываясь на полученных результатах, можно отметить следующую тенденцию: проведение БОС-терапии перед закрытием стомы значительно ускоряет адаптацию пациентов к новому для них состоянию, улучшает способность пластической конструкции неоректум + неосфинктер + сохраненные элементы наружного сфинктера к синхронному функционированию. Так,

через 3 месяца после закрытия стомы 41,7% пациентов, получивших БОС-терапию, могли удерживать твердый стул в то время, как подобный результат могли отметить лишь 30,8% больных без БОС-терапии. При этом четверть (25%) больных в первой группе могли удержать жидкий стул и такое же количество пациентов были способны удерживать содержимое более 5 минут, а во второй группе такой показатель зафиксирован только у 7,7% пациентов. При сравнении же результатов у больных через 1 год после восстановительной операции значительной разницы среди показателей в обеих группах отмечено не было.

При оценке итогов лечения относительно соблюдения онкологических принципов, получены следующие результаты. При оценке краев резекции во всех наблюдениях латеральная граница оказалась негативной; в числовом выражении она, в-среднем, составила 0,75 см (0,1-1,4 см), дистальная граница резекции составила 2,0±0,4 (1,2-2,8) см. В процессе гистологического исследования установлено, что в 46 препаратах опухоль имела строение хорошо- и умереннодифференцированной аденокарциномы, а у 14 пациентов, несмотря на первоначальные результаты биопсии, опухоль имела смешанный характер аденокарциномы с островками слизеобразующего рака. Установление распространенности опухолевого процесса по системе 'ГШ на основании патоморфологического исследования представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса (система TNM)

стадия п=

Без лучевой терапии:

рТ2ШМ0 9

рТ2ШМ0 2

рТЗШМО 12

рТЗШМО 5

С предоперационной лучевой

терапией:

урТОЫОМО 3

урТ2ШМ0 7

урТ2Ы1М0 1

урТЗЫОМО 14

урТЗШМО 1

Всего 60

Все оперированные больные прослежены в сроки от 10 до 86 месяцев с медианой 38 месяцев после первичной операции. При оценке отдаленных результатов лечения возврат заболевания выявлен у 6 из 32 пациентов, перенесших предоперационную химио-лучевую терапию. При этом у 5 из 6 больных выявлены отдаленные метастазы рака в печень (2 пациента), в лимфоузлы корня легкого (1 пациент), легкие и печень (1 пациент), легкие и головной мозг (1 пациент). У 1 из 32 больных через 44 месяца после операции диагностирован рецидив рака в полости таза и метастазы в обе доли печени - больному выполнена паллиативная бргошно-промежностная экстирпация низведенной кишки с дальнейшим проведением системной химиотерапии (пациент умер через 5 лет с начала лечения на фоне прогрессирования заболевания). Среди пациентов без химио-лучевой терапии возврат заболевания диагностирован у 5 из 28 больных: у 2 в виде местного рецидива опухоли в полости таза (обоим выполнена экстирпация низведенной кишки) и у 3 пациентов в виде генерализации опухолевого процесса (табл. 7).

Таблица 7.

Отдаленные результаты выполнения прок-токтомни с сохранением

элементов наружного сфинктера

Признак С ХЛТ (11=32) Без ХЛТ (п=28) Р

Прослеженность, мес. 3-54 6-82

Медиана прослеженности, мес. 29 48

Возврат заболевания - местный рецидив - отдаленные метастазы 1 (3,2 %) 5 (15,6%) 2 (7,1 %) 3 (10,7%) 0,59

5-летпяя актуариальная выживаемость 72,4±10,3% 76,6±9,5% 0,86

Таким образом, полученные в процессе нашего исследования результаты свидетельствуют, что разработанный новый вид сфинктеросохраняющей операции при раке нижнеампулярпого отдела прямой кишки вблизи зубчатой линии является онкологически обоснованным, а также позволяет частично сохранить элементы

запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивая функцию осознанного контроля за дефекацией, и, следовательно, давая возможность пациентам избежать формирования постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Анализ полученных результатов дал возможность сформулировать следующие выводы.

Выводы.

1. Разработанный вид хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли на уровне зубчатой линии позволяет сохранить порции наружного сфинктера с соблюдением адекватных дистальной (в-среднем, 2,0±0,4 см) и латеральной (в-среднем, 0,75 см) границ резекции.

2. Показаниями для выполнения проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера являются: расположение аденокарциномы прямой кишки со степенью дифференцировки 01-02 в пределах 1 см от зубчатой линии при условии отсутствия инвазии в элементы наружного сфинктера. Важным условием для выполнения предлагаемой сфинктеросохраняющей операции является настойчивое желание пациента сохранить естественный ход желудочно-кишечного тракта.

Противопоказаниями являются: низкая дифференцировка опухоли, исходная недостаточность анального жома, ожирение, дивертикулез левых отделов ободочной кишки, психическая неуравновешенность пациента.

3. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректалыюй реконструкцией сопровождается невысокой (15%) частотой периоперационных осложнений и не оказывает существенного влияния на продолжительность послеоперационного периода.

4. Полученные функциональные результаты после выполнения проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкции свидетельствуют о жизнеспособности и функциональной значимости остающихся элементов наружного сфинктера, причем в течение первого года после восстановления непрерывности кишечника отмечается постепенное нарастание показателей биоэлектрической активности сохраненных мышечных волокон (за 12 месяцев прирост средней амплитуды фоновой активности составил 61,6%, средней амплитуды мышечного сокращения при волевой активности — 56,7%). Помимо этого, сформированная гладкомышечная манжетка также сохраняет свой тонус и обуславливает повышенное внутрианальное давление в покое (длина зоны повышенного давления в покое составила 2,38-2,42 см, давление в анальном канале в покое повысилось с 28,4±9,6 мм рт. ст.

18

перед закрытием превентивной стомы до 51,1±10,2 мм рт. ст. через 1 год после восстановления непрерывности кишечника).

5. Использование БОС-терапии накануне восстановительной операции улучшает способность пластической конструкции неоректум + неосфинктер + сохраненные элементы наружного сфинктера к синхронному функционированию в первые месяцы после закрытия превентивной стомы. Так. через 3 месяца после закрытия стомы 41,7% пациентов, получивших БОС-терапию, могли удерживать твердый стул в то время, как подобный результат могли отметить лишь 30,8% больных без БОС-терапии (р>0,05). При этом четверть (25%) больных, получавших БОС-терапию, могли удержать жидкий стул и были способны удерживать кишечное содержимое более 5 минут, в то время как у больных без БОС-терапии этот показатель составил 7,7% (р>0,05). В то же время, комплекс проводимых упражнений в меньшей степени влияет на отдаленные функциональные результаты лечения. Через 1 год показатели держания практически идентичны в обеих группах.

6. В течение первых 3 месяцев после восстановительной операции общее качество жизни оперированных пациентов принципиально не отличается от такового при жизни со стомой в той же группе больных: Психологический компонент здоровья ЭБ-Зб составил 45,4±4,2 и 44,2±3,8, а Физический компонент здоровья БР-Зб - 3б.8±4,3 и 38,1±3,1, соответственно. Однако, в дальнейшем происходит постепенное улучшение функции держания и адаптация пациентов, что ведет к росту показателей при оценке как по шкале 8Б-36, так и Р1С)Ь. При этом наиболее значительное улучшение качества жизни отмечается в течение первых 12 месяцев, в дальнейшем прирост показателей замедляется и стабилизируется на достигнутом уровне: на протяжении первого года прирост показателей Психологического и Физического компонентов здоровья БР-Зб составил 19,7% и 10,5%, соответственно. В течение следующих 12 месяцев — прирост составил 3,2% и 6,4%, соответственно. По отдельным шкалам РК^Ь темп прироста показателей к окончанию первого года составил от 20 до 35%, в течение последующего года - 2-4,5%.

7. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера сопровождается риском локорегионарного возврата заболевания в 5% случаев (у 3 пациентов из 60). Отдаленные метастазы обнаружены у 8 из 60 (13,3%) больных. Актуариальная 5-летняяя выживаемость составила 72,4% среди пациентов, получивших предоперационную химио-лучевую терапию и 76,6% среди пациентов, перенесших только хирургическое лечение (р=0,86).

Практические рекомендации.

1. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера необходимо осуществлять только мотивированным к этому пациентам, у которых исходно отсутствуют признаки недостаточности анального сфинктера.

2. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера необходимо дополнять тотальной анальной реконструкцией - формированием гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара.

3. При наличии возможности, комплексное лечение лучше дополнять проведением БОС-терапии для более быстрой адаптации пациентов в первые месяцы после закрытия превентивной стомы.

Список научных трудов, опубликованпых по теме диссертационной работы.

1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В., Маркова Е.В., Подмаренкова Л.Ф., Пикунов Д.Ю. Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки // Хирургия им. Н.И.Пирогова. 2008. №9. С. 10-15.

2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Пикунов Д.Ю., Рыбаков Е.Г., Джанаев Ю.А., Фоменко О.Ю. Отдаленные функциональные результаты проктэктомии с сохранением элементов наружного сфинктера//Хирургия им. Н.И.Пирогова. 2009. №10. С. 5-9.

3. Шелыгин Ю.А., Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Маркова Е.В., Пикунов Д.Ю. Обоснование и техника выполнения восстановительной операции с сохранением элементов наружного сфинктера у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки //' Колопроктология. 2007. №3. С. 34-38.

4. Фоменко О.Ю., Одарюк Т.С., Пикунов Д.Ю., Подмаренков В.А., Джанаев Ю.А. Электромиографические исследования сохраненных порций наружного сфинктера при проктэктомии у пациентов раком нижнеампулярного отдела прямой кишки // Функциональная диагностика. 2006. №2. С. 68-74.

5. Пикунов Д.Ю., Шелыгин Ю.А. Хирургические аспекты лечения нижнеампулярного рака прямой кишки // Онкология. 2010. Т. 12. №2. С. 27-33.

6. Пикунов Д.Ю., Кашников В.Н., Джанаев Ю.А., Рыбаков Е.Г. Отдаленные результаты сохранения элементов наружного сфинктера при нижнеампулярном раке прямой кишки И Клиническая онкология. 2011. №1. С.43-46.

7. Пикунов Д.Ю., Шелыгин Ю.А. Место пластических операций в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки // Онкологическая колопроктология. 2011. №1. С. 8-13.

8. Пикунов Д.Ю., Шелыгин Ю.А., Кашников В.Н., Рыбаков Е.Г., Расулов А.О. Отдаленные результаты проктэктомии с сохранением элементов наружного сфинктера при раке прямой кишки на уровне зубчатой линии // Колопроктология. 2011. №3(37). С. 82.

9. Shelygin Yu., Vorobiev G., Pikunov D., Markova E., Djhanaev Yu., Fomenko O. Intersphincteric resection with partial removal of external anal sphincter for low rectal cancer // Acta Chirurgica Yugoslavia. 2008. №3. P. 44-53.

10. Vorobiev G.I., Shelygin Yu.A., Kashnikov V.N., Orlova L.P., Podmarenkova L.F., Pikunov D.Yu. A Concept of Partial Sphincter-Sparing Surgery For Very Low Rectal Cancer // Colorectal Disease. 2008. №10 (Suppl. 2), P. 12.

11. Vorobiev G.I., Shelygin Yu.A., Eropkin P.V., Kashnikov V.N., Pikunov D.Yu. A new concept of stoma-free surgery for very low rectal cancer // Proktologia. 2008. № 9. P. 148.

12. Vorobiev G.I., Shelygin Yu.A., Eropkin P.V., Pikunov D.Yu., Fomenko O.Yu. Functional outcome after intersphincteric resection with partial resection of external anal sphincter // Proktologia. 2008. №9. P. 148.

13. Pikunov D., E.Rybakov, Shelygin Y. Do we still need to preserve anal sphincter during surgery for ultra low rectal cancer? // European Surgery. 2011. №4. P. 55-56.

14. Rasulov A., Sheligin Y., Boiko A, Droshneva I., Pikunov D. Correlation between chemoradiation total dose and rectal carcinoma treatment outcomes // Colorectal disease. 2011. Vol. 13 (suppl. 6). P. 26.

15. Pikunov D., Rybakov E., Rasulov A., Djanaev Yu. Quality of life after combined treatment for ultra low rectal cancer // Colorectal disease. 2011. Vol. 13 (suppl. 6). P. 41.

16. Pikunov D, Rybakov E., Djanaev Y. Method of partial anal sphincter preservation in surgery for very low recta- cancer // Endoscopy. 2011. Vol. 43 (Suppl. 1). P. A9.

17. Pikunov D., Rybakov E., Djanaev Y. Does preoperative chemoradiation impact on functional outcome and quality of life surgery for ultra low rectal cancer? // Colorectal disease. 2012. Vol.14 (suppl. 2), P. 25.

Подписано в печать:

01.08.2013

Заказ № 8660 Тираж - 100 экз. Печать трьфаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru