Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в лечении рака нижнеампулярного отдела

На правах рукописи

Данилов Михаил Александрович

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в лечении рака нижнеампулярного отдела

14.01.17 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

005058965

Москва 2013

005058965

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор: Петр Владимирович Царьков Официальные онноненты:

1. Сажин Александр Вячеславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета, ФУВ Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова.

2. Хубезов Дмитрий Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением ко-лопроктологии Рязанской областной клинической больницы.

Ведущая организация: Институт Хирургии им. A.B. Вишневского

Защита диссертации состоится 11 июня 2013г. в 15:00 часов

на заседании диссертационного совета (Д 001.027.02) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Адрес:119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Автореферат разослан 29 апреля 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до настоящего времени, стала брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. За время существования методики эволюция технических приемов выполнения БПЭ шла по пути упрощения и уменьшения времени операции: если первоначально абдоминальный и перинеаль-ный этапы выполнялись последовательно с переворотом больного на бок (Miles W.E. 1908), то начиная с конца 30-х годов предпочтение стало отдаваться синхронным операциям (Lloyd-Davies O.V. 1939), при которых пациент находился в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами. Двубригадный метод выполнения вмешательства и сейчас остается самым популярным. Несмотря на то, что многие хирурги до настоящего времени продолжают считать экстирпацию наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки, результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота позитивной циркулярной границы резекции (ЦГР) после подобного вмешательства более чем в два раза превышает таковую при передней резекции. В связи с этим, поиск методов усовершенствования методики экстирпации прямой кишки, которые бы позволили улучшить ее радикальность, а значит и отдаленные результаты, имеет крайне важное значение. Одним из возможных путей решения является использование «экстралеваторной» БПЭ (эБПЭ) прямой кишки, при которой промежностный этап операции выполняется в положении пациента на животе. Такой подход может позволить не только увеличить радикальность хирургического вмешательства путем значительного снижения вероятности получения положительной циркулярной линии резекции, но и упростить промежностный этап за счет обеспечения лучшей визуализации всех анатомических структур малого таза, а также возможности их прецизионного выделения.

Цель исследования

Определение эффективности и безопасности выполнения экстралеваторной

брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных раком нижнеампу-лярного отдела.

Задачи исследования

1. Оценить преимущества и недостатки экстралеваторной методики с переворотом пациента на живот в сравнении со стандартной техникой.

2. Осуществить сравнительную оценку результатов интраоперационных показателей эБПЭ и тБПЭ.

3. Изучить непосредственные результаты выполнения эБПЭ и тБПЭ.

4. Провести морфометрический анализ удаляемых препаратов после традиционных и экстралеваторных БПЭ.

5. Изучить отдаленные результаты обеих групп пациентов.

Научная новизна

Впервые в нашей стране внедрена экстралеваторная методика выделения прямой кишки при выполнении брюшно-промежностной экстирпации. Накоплен первый опыт выполнения данного вмешательства, в результате чего установлены анатомические ориентиры, разработана модифицированная техника пластического этапа операции, которая позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны, проведена сравнительная оценка интраоперационных, непосредственных и отдаленных результатов. Была продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации при локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Проанализированы факторы, влияющие на возникновение местного рецидива и частоту послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Полученные данные позволили по-новому взглянуть на недостатки традиционной техники выполнения БПЭ. Были доработаны анатомические ориентиры окончания одного и начала последующего этапов экстралеваторной методики.

Результаты исследования продемонстрировали целесообразность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки и преимущества данной методики над традиционной.

Проведенное патоморфологическое исследование позволило установить факторы, влияющие на получение позитивной ЦГР, и оценить хирургические приемы, позволяющие улучшить радикализм вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ: 2 статьи и 4 тезиса.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 21 декабря 2012 г. на заседании хирургического отделения торако-абдоминального отдела ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: Четвертой международной конференции «Российская Школа Коло-ректальной Хирургии» (Москва, 2010 г.); XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» -Москва, 2011; Пятой международной конференции «Российская Школа Колорек-тальной Хирургии» (Москва, 2011 г.); Falk Symposium. — Munich, 2012; 6th European multidisciplinary colorectal congress - Prague, 2012.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список

использованной литературы, содержащий 106 источников, из которых 26 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 28 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Экстралеваторная БПЭ является безопасным и эффективным методом в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

2. Выполнение традиционной БПЭ связано с худшими характеристиками онкологического радикализма по сравнению с экстралеваторной методикой.

3. Частота позитивной ЦГР зависит от технология выделения прямой кишки.

4. Пластика промежностного дефекта кожно-мышечными лоскутами позволяет снизить частоту послеоперационных раневых осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

Для достижения поставленной цели был выполнен анализ результатов лечения 77 пациентов с гистологически верифицированным раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, пролеченных на базе отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН в период с сентября 2006 по август 2012 гг. Сорока шести пациентам общей группы была выполнена экстралеваторная БПЭ, а тридцати одному — БПЭ по традиционной методике.

Среди всех пациентов, включенных в исследование, количество мужчин составило 44 (57%), женщин - 33 (43%). Средний возраст больных составил 60,0+12,3 лет (возрастной диапазон от 29 до 83 лет). По шкале ASA группы пациентов были идентичны. Предоперационная JIT или XJIT была проведена у 37% пациентов общей когорты, при этом, данный вид лечения чаще применялся у пациентов, которым впоследствии была выполнена эБПЭ (43%), чем у больных, перенесших тБПЭ (29%).

К обязательным методам предоперационного обследования относили: пальцевое исследование прямой кишки, для женщин - мануальное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах (по показаниям), ригидная ректороманоскопия, колоноско-пи], гистологическое изучение биоптатов опухоли, ирригоскопия, МРТ органов ма-

лого таза, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, лабораторное исследование крови, ЭКГ.

Проведенное обследование позволило у 79% пациентов (п=61) установить I-III стадии опухолевого процесса, а у 21% (n=16) - IV стадию заболевания. У подавляющего числа пациентов (90%) степень местной инвазии опухоли, соответствовала стадии сТЗ-сТ4. По результатам МРТ и ТРУЗИ, выполненных на дооперационном этапе, данные за наличие измененных и увеличенных лимфатических узлов (cNl-2) были получены у 28 пациентов в группе эБПЭ и 19 пациентов в группе тБПЭ. В подавляющем большинстве наблюдений (91% в группе эБПЭ и 93% в группе тБПЭ) расстояние от края опухоли до края ануса составляло 4 см и менее, в то время как расположение новообразования выше 4 см отмечено лишь у четырех и двух больных указанных групп соответственно.

Следует отметить, что до 2008 г. все удаленные интраоперационно препараты исследовались в отделении патологической анатомии по общепринятой методике. Начиная с 2008 г. была внедрена унифицированная техника исследования препаратов рака прямой кишки на основе рекомендаций Королевского общества патологов Великобритании (RCPath).

Первым этапом проводилась макроскопическая оценка целого препарата -определялась его длина, отдельно измерялась длина сосудистой ножки, анализировалась целостность мезоректальной фасции и мышц, поднимающих задний проход, наличие зон перфорации опухоли. Далее, неперитонизированная поверхность препарата окрашивалась акриловой краской и выполнялась поперечная нарезка препарата в зоне расположения опухоли с толщиной каждого среза 6-8 мм. Полученные срезы укладывали в последовательности, соответствующей порядку нарезки, и изучали следующие макроскопически определяемые характеристики: максимальную глубину роста опухоли, циркулярную границу резекции (ЦГР), вовлечение в зону опухолевого роста мышц, поднимающих задний проход, внутренний и наружный сфинктеры

прямой кишки, органы и структуры, резецированные единым блоком, количество и размер лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке на уровне опухоли.

В мезоректальной клетчатке полученных срезов, а, также, в оставшейся части препарата, не подвергшейся поперечной нарезке, проводился поиск лимфатических узлов вплоть до уровня перевязки нижней брыжеечной артерии. Все найденные лимфатические узлы разделялись на группы по порядкам поражения, согласно Японской классификации колоректального рака (Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, 1997): интрамезоректальные в зоне 5 см от опухоли (I порядок), интрамезоректальные далее 5 см от опухоли (II порядок) и апикальные - в зоне ствола нижней брыжеечной артерии (III порядок).

Особое внимание уделялось изучению циркулярной границы резекции, которая определяется как расстояние между краем опухолевого роста (основного массива опухоли или ее отсевов, в том числе в лимфатических узлах) и хирургическим краем резекции, то есть поверхностью препарата, предварительно окрашенного акриловой краской.

Статистическая обработка результатов исследования

В ходе исследования были применены следующие методы статистического анализа: при сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений - точный тест Фишера; для количественных показателей - «t-тест» Стьюдента; для оценки факторов риска использовали метод логистической регрессии. Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости проводили с использованием логарифмического рангового критерия (log-rank). При проведении анализа влияния тех или иных факторов на конечные исходы заболевания применяли однофакторный анализ. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05.

Техника экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации

При локализации опухоли в прямой кишке, независимо от типа выполняемого вмешательства, рутинно выполняли вмешательство с парааортальной ЛАЭ в области

устья НБА, как основного сосуда, обеспечивающего питание пораженной прямой кишки. Границами лимфодиссекции являлись: левый и правый поясничные внутренностные нервы - латерально, нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки - краниально, верхнее гипогастральное сплетение - каудально. Удаляли клетчатку с лимфатическими узлами в пределах описанных выше границ, затем пересекали нижнебрыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты. Используя разрез брюшины вдоль нижнего края нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, идентифицировали и пересекали нижнюю брыжеечную вену. Удаляли пакет клетчатки, располагающийся в промежутке между начальными отделами НБА и НБВ.

Следующим этапом выполняли пересечение брыжейки ободочной кишки, оставив фрагмент последней, достаточный для формирования перманентной колостомы. Проксимальную культю укрывали салфеткой и укладывали в левый латеральный канал. Начинали выделение прямой кишки по задней полуокружности в аваскулярном пространстве между мезоректальной фасцией прямой кишки и прегипогастральной фасцией, постепенно переходя на боковые стенки. При технически верном выделении прямой кишки, нервное сплетение отводится с мезоректальной фасции и остается на стенке таза. После завершения выделения задней и боковых поверхностей прямой кишки переходили на переднюю полуокружность. Рассекали брюшину прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления с захватом брюшины, покрывающей органы переднего компартмента. Передней границей мезоректумэк-томии служила фасция Денонвиллье. Уровень дистального выделения прямой кишки зависел от вида экстирпации прямой кишки: при выполнении традиционной БПЭ кишку выделяли вплоть до кишечной шеи (тотальная мезоректумэктомия), при экстралеваторной БПЭ критериями прекращения трансабдоминального выделения прямой кишки были: по задней полуокружности - место изменения хода внутренней поверхности крестца с горизонтального по направлению к лону; по латеральным поверхностям - каудальный край тазового нервного сплетения, когда после отведения тазового сплетения от мезоректальной фасции появляется рыхлая жировая клетчат-

ка; по передней полуокружности - каудальная часть семенных пузырьков или проксимальная часть предстательной железы у мужчин, и средняя треть влагалища у женщин. После завершения абдоминального этапа выделения прямой кишки формировали забрюшинную колостому. При выполнении экстралеваторной БПЭ прямой кишки после ушивания лапаротомной раны больного переворачивали на живот.

Выделение прямой кишки начинали цилиндрообразно вдоль анального канала, прокладывая плоскость диссекции вдоль наружного сфинктера и сохраняя ишиорек-тальную клетчатку, переходили на выделение вдоль мышц, поднимающих задний проход, вплоть до места их прикрепления к сухожильной дуге таза. Во время продвижения вдоль леваторных мышц пересекали сосудисто-нервный пучок, содержащий срамные сосуды и нерв. С помощью электрокоагуляции отсекали копчик с пересечением передней крестцово-копчиковой и крестцово-прямокишечной связок. После пересечения крестцово-копчикового сочленения визуализировали плоскость трансбрюшинного выделения. Далее, шаг за шагом, пересекали мышцы-леваторы по боковым полуокружностям у места их фиксации к структурам таза под контролем зрения. В момент отсечения мышц, поднимающих задний проход, последовательно пересекали: m. coccygeus, т. ilepcoccygeus, т. pubococcygeus, т. puborectalis. Таким образом, весь комплекс мышц, входящих в состав mm. levator ani, оставался фиксированным к препарату. После полного освобождения прямой кишки по задней и боковым полуокружностям образовывался дефект тканей больших размеров, через который вывихивали препарат наружу. Этот прием позволял четко визуализировать переднюю полуокружность кишки и осуществлять под визуальным контролем дис-секцию вдоль органов переднего компартмента, что в свою очередь снижало риск кровотечения. Продолжали слой выделения с боковых окружностей на переднюю, пересекали пуборектальную петлю у места ее огибания влагалища у женщин и предстательной железы у мужчин.

Пластический этап операции

Проблемным моментом экстралеваторной БПЭ является замещение дефекта мягких тканей промежности после столь экстенсивного вмешательства. Нами разработана и применяется техника замещения дефекта мягких тканей промежности с использованием ротированного лоскута большой ягодичной мышцы. Для этого, отслаивали кожно-жировой лоскут от мышцы, пересекали латеральный край большой ягодичной мышцы в области фиксации к бедренной кости. Полученный мышечный лоскут перемещали в область промежностного дефекта и тщательно фиксировали по периметру для предотвращения его смещения. Ложе смещенной мышцы дренировали. Послойно ушивали рану отдельными швами. При образовании обширного дефекта данную процедуру производили с обеих сторон.

Со временем техника пластического этапа операции претерпела некоторые изменения. В некоторых случаях, когда образовавшийся дефект тканей промежности был не столь большой, мы не прибегали к полноценной пластике ягодичными лоскутами. Кожно-подкожная порция вместе с фасцией большой ягодичной мышцы отсе-паровывалась от вышеуказанной мышцы с обеих сторон с помощью электрокоагулятора или гармонического скальпеля на столько, чтобы медиальные края больших ягодичных мышц без натяжения сближались друг к другу. Сохранение фасции на кожно-подкожном лоскуте являлось необходимым моментом в целях сохранения их адекватного кровоснабжения, в противном случае наступает краевой некроз кожи и подкожной жировой клетчатки.

Непосредственные результаты

Методика выполнения экстралеваторной БПЭ прямой кишки несет в себе ряд определенных технических особенностей, таких как необходимость переворота пациента на живот, выполнение пластического этапа со стороны промежности, что приводит к общему увеличению продолжительности оперативного вмешательства. При сравнении средней продолжительности операции в группах эБПЭ и тБПЭ продемонстрировано, что новая техника оперирования требует в среднем на час больше

операционного времени, чем традиционный подход (365,0±108,1 и 283,7±110,1 мин соответственно, р=0,001). При этом, по продолжительности абдоминальной части операции между группами достоверных различий не получено (216,6+61,5 при эБПЭ и 183,7+80,9 мин при тБПЭ, р=0,07). В то же время выполнение промежностной части вмешательства при эБПЭ занимает в среднем на 53 минуты больше, чем при тБПЭ (150,4+63,9 мин и 97,3+59,4 мин, р=0,0001). Тем не менее, следует отметить, что накопление опыта выполнения эБПЭ характеризуется тенденцией к уменьшению общей продолжительности операции с течением времени — если в начале освоения методики (2008 г.) общая длительность вмешательства составляла в среднем восемь часов, то в настоящее время операция длится около пяти часов.

Средний объем кровопотери при выполнении эБПЭ и тБПЭ не отличался в группах - 434,6+279,4 мл и 497,7+233,1 мл соответственно (р=0,3). Обращает на себя внимание то, что средний объем интраоперационной кровопотери при эБПЭ имеет тенденцию к постепенному снижению с течением времени. Это связано с приобретением опыта выполнения данного вмешательства, а, также, разработке и применению методик уменьшения его травматичности. Был проведен унивариантный анализ различных факторов (таблица 1), влияющих на увеличение общей продолжительности хирургического вмешательства. В ходе анализа выявлено, что выполнение экстралеваторных экстирпаций приводит к значимому увеличению продолжительности операции (р=0,003), как и выполнение латеральной лимфодиссекции (р=0,001). Расширенные экстрафасциальные брюшно-промежностные экстирпации выполнены 22 пациентам основной группы (48%) и 5 больным контрольной группы (16%, р=0,003). Чаще всего резекции единым блоком с опухолью прямой кишки подвергались органы мочеполовой системы — влагалище, шейка и тело матки, придатки матки у женщин, предстательная железа, семенные пузырьки у мужчин, а также мочеточники и мочевой пузырь у обоих полов. Также, важной технической особенностью выполнения эБПЭ, связанной с положением пациента на животе, является возможность резекции копчика и дистальной части крестца. В группе эБПЭ ре-

зекция копчика была выполнена у 29 пациентов (59%), а дистальная сакрумэктомия (резекция крестца на уровне 84-85) - у 8 больных (16%).

Таблица 1.

Унивариантный анализ факторов, влияющих на продолжительность операции.

Факторы п Длительность операции, мин Р

Пол: Мужской Женский 44 33 344.2 310.3 0,205

ИМТ: <30 >30 60 17 321,5 366,4 0,191

Вид операции: тБПЭ эБПЭ 31 46 283,7 360,6 0,003

Лапароскопически асснстиро-ванное вмешательство: да нет 7 70 383,3 325,1 0,239

Парааортальная лимфодиссекция да нет 71 6 331,0 313,3 0,721

Латеральная лимфодиссекция (с одной или двух сторон): да нет 33 44 377,8 295,4 0,001

Латеральная лимфодиссекция (с двух сторон): да нет 25 52 360,2 315,8 0,119

Стадия сТ: сТІ-3 сТ4 53 24 318,9 353,3 0,230

Тип вмешательства: стандартное/сочетанное экстрафасциальное 50 27 312,6 361,2 0,078

В нашем отделении парааортальная лимфодиссекция является стандартным этапом при выполнении любого радикального вмешательства по поводу рака прямой кишки. Парааортальная лимфодиссекция выполнена у всех пациентов группы эБПЭ и только у 25 больных группы тБПЭ (81%, р=0,003). У шести больных группы тБПЭ парааортальная лимфодиссекция не выполнялась преднамеренно по причине наличия сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты и сосудов сердца, недостаточность кровообращения).

Всем больным группы тБПЭ ушивание раны промежности выполнялось послойно. У 23 пациентов группы эБПЭ (50%) выполняли пластику образовавшегося

дефекта промежности мобилизованными лоскутами большой ягодичной мышцы. В большинстве случаев использовали правую ягодичную мышцу (39%), обе ягодичные мышцы ротировали у трех пациентов.

Ранние послеоперационные результаты Периоперационная летальность в общей группе составила 1,3%. У одного пациента из группы тБПЭ на 7-е сутки после операции развилась тромбоэмболия легочной артерии, которая стала причиной летального исхода. Смертей в раннем послеоперационном периоде среди пациентов группы эБПЭ не отмечено. Средняя продолжительность пребывания пациентов общей группы в стационаре после операции составила 17,3+9,2 суток. При этом, послеоперационный койко-день после выполнения эБПЭ был существенно выше, чем после тБПЭ (19,9+10,2 и 13,8+5,6 суток соответственно, р=0,002). Осложнения раннего послеоперационного периода имели место у 37 пациентов (48%) общей выборки (таблица 2).

Таблица 2.

Осложнения раннего послеоперационного периода.

Осложнения эБПЭ п=46 тБПЭ п=31 Р

абс % абс %

Желудочно-кишечное кровотечение 0 0 1 3 0,4

Нагноение промежностной раны 0 0 6 19 0,004

Длительная лимфорея 4 9 3 10 0,88

Дисфункция мочевыводящих путей 18 39 4 13 0,005

Тромбоэмболия легочной артерии 0 1 (летальный исход) 3,2 0,4

Всего 22 48 15 41 1,0

Объем лимфореи была в прямой зависимости от объема лимфодиссекции и составляла в среднем 360+160 мл в сутки. Максимальная длительность лимфореи составила 28 дней. Отмечено, что в группе эБПЭ осложнений со стороны раны промежности не наблюдалось, в то время как у 6 пациентов в группе тБПЭ (19,3%) имело место нагноение промежностной раны. Полученная разница в частоте инфекционных осложнений раны промежности является статистически значимой (р=0,004).

Результаты патоморфологического исследования

При макроскопической оценке удаленных препаратов отмечены существенные различия между исследуемым материалом, полученными после тБПЭ и эБПЭ.

Изучение внешнего вида целых нефиксированных препаратов по данным фотографий, выполненных сразу после окончания оперативного вмешательства, продемонстрировало, что все препараты, полученные в ходе тБПЭ, имеют сужение внешнего контура препарата в зоне аноректального перехода, то есть места крепления мышц, поднимающих задний проход, к стенке прямой кишки. В то же время, оценка внешнего вида препаратов, полученных при эБПЭ, показала отсутствие сужения препарата в зоне аноректального перехода.

При изучении данных морфометрии поперечных срезов получены следующие результаты (рис. 1). Средняя площадь поперечного среза препарата после эБПЭ была существенно выше, чем после тБПЭ (34,8+11,4 см2 и 24,1+5,4 см2 соответственно, р=0,00002). Продемонстрировано, что средняя площадь 1, 2 и 3 срезов препаратов после эБПЭ существенно больше, чем средняя площадь тех же срезов препаратов после тБПЭ —25,2+11,2 см2 и 16,1+8,1 см2 (р=0,04), 32,6±10,4 см2 и 22,4+5,9 см2 (р=0,04), 36,6+8,8 см2 и 25,2+5,3 см2 (р=0,04) соответственно. В то же время средняя площадь проксимальных срезов (на уровне мезоректальной клетчатки) между препаратами после эБПЭ и тБПЭ значимо не различалась (р=0,22). Аналогичная закономерность получена и при сравнении средней площади удаляемых тканей вокруг опухоли — на срезах препаратов, полученных в ходе эБПЭ она была значимо выше, чем на срезах препаратов после тБПЭ (25,0+8,1 см2 и 15,2+4,6 см2, р=0,001).

При гистологическом исследовании удаленных препаратов установлено, что в группе экстралеваторных БПЭ опухоль существенно чаще носила местнораспро-страненный характер, чем в группе тБПЭ — стадия рТ4 определена в 50% и 26% соответственно. Изучение циркулярной границы резекции на гистологических срезах было доступно для всех препаратов после эБПЭ и для 21 препарата (68%) после тБПЭ. Установлено, что частота выявления положительной ЦГР при выполнении

экстралеваторной БПЭ существенно ниже, чем при выполнении традиционнойй БПЭ (4% и 24% соответственно, р=0,0002).

Рисунок 1.

Площадь поперечных срезов препарата после эБПЭ и тБПЭ.

Порядковый номер среза

* - значения носят значимый характер.

Несмотря на то, что половина экстралеваторных БПЭ выполнены по поводу местнораспространенных опухолей, частота положительной циркулярной линии резекции при таких операциях остается низкой благодаря особенностям техники оперативного вмешательства и большому объему ткани вокруг опухоли, которая обеспечивает дополнительную защиту опухоли во время манипуляций с ней. Оценка внешней поверхности препаратов с целью выявления непреднамеренной перфорации опухоли показала, что в группе эБПЭ она определялась значимо реже (2%), чем в группе тБПЭ (24%, р=0,0001), что также демонстрирует преимущества техники экстралеваторного выделения прямой кишки во время выполнения БПЭ.

Среднее количество найденных лимфатических узлов в препаратах тБПЭ составило 11,0+3,0 штук, в препаратах после эБПЭ - 16,3+4,4 штук (р=0,14).

Отдаленные результаты

Средний период прослеженности пациентов, перенесших эБПЭ, составил 24,6+13,6 месяцев, что существенно меньше среднего периода прослеженности

больных группы тБПЭ (38,4+22,8 месяцев, р=0,001). Это объясняется тем, что большая часть традиционных БПЭ были выполнены в 2006-2008 годах, в то время как, подавляющее большинство экстралеваторных вмешательств проведены в 2009-2011 годах.

У четырех пациентов группы эБПЭ с МО стадией до операции в отдаленном послеоперационном периоде диагностированы отдаленные метастазы (у всех четверых метастатическое поражение легких). Одной пациентке спустя год после операции выполнили удаление метастатических очагов правого легкого. В послеоперационном периоде больная получала химиотерапевтическое лечение (паклитаксел, карбопла-тин, цисплатин). В настоящее время данных за наличие рецидива заболевания не выявлено. У остальных больных диагностировано метастатическое поражение легких в разные сроки (от 6 до 13 месяцев), по поводу чего проведено химиотерапевтическое лечение. Все пациенты живы, наблюдаются и обследуются по программе мониторинга больных колоректальным раком. Восемь пациентов общей группы в настоящее время имеют данные за наличие метастатического поражения печения и легких, проходят химиотерапевтическое лечение.

В группе эБПЭ местных рецидивов зафиксировано не было, напротив, в группе тБПЭ было выявлено 7 случаев местного возврата заболевания. Диагностирование местного возврата заболевания происходило в сроки от 3 до 59 месяцев, с медианой - 26,3 месяца.

Унивариантный анализ продемонстрировал, что выявление положительной ЦГР и НПО ассоциируется с возникновением местного рецидива (р<0,00001). Лучевая терапия в предоперационном периоде, технология удаления опухоли (лапароскопические вмешательства) и местнораспространенные опухоли существенно не влияют на возникновение местного рецидива, как видно из таблицы 4.

Таблица 4.

Унивариантный анализ влияния факторов на вероятность возникновения местного

рецидива.

Фактор + (п) -(п) Р

ПЦГР 7 70 0,000001

НПО 6 71 0,000001

Лучевая терапия 27 50 0,11

Лапароскопия 6 71 0,42

Местнораспространенная опухоль 33 44 0,97

За исследуемый период среди всех больных общей группы отмечено 20 летальных исходов - 7 в группе эБПЭ (15%) и 11 в группе тБПЭ (35%). Их причины отражены в таблице 5. Средний срок жизни пациентов с прогрессией опухолевого процесса составил 26,4+19,4 месяцев. Четверо пациентов, причиной смерти которых явилась прогрессия метастатического процесса в печени и легких, до операции уже имели стадию М1. Среди причин смерти, не связанных с прогрессией опухолевого процесса, отмечены следующие: проявления острого коронарного синдрома и нарушения мозгового кровообращения (4 пациента из группы эБПЭ и 2 - из группы тБПЭ), печеночно-клеточная недостаточность в исходе цирроза печени и портальной гипертензии (1 пациент группы тБПЭ).

Таблица 5.

Причины наступления летальных исходов.

Исследуемый фактор эБПЭ п=45 тБПЭ п=30 Р Всего

абс (%) абс %

Смерть, обусловленная опухолевой прогрессией - отдаленное метастазирование - местный рецидив 3 0 (7) (0) 1 7 (3) (23) 0,52 0,002 12

Смерть, не связанная с онкологическим процессом 4 9 3 10 0,72 6

При сравнении 2-х летней выживаемости общей группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия отдаленных метастазов значимой разницы выявлено

не было (log rank - 0,37) (рис. 2). Если оценивать трехлетнюю выживаемость, то обращает на себя внимание резкое снижение уровня выживаемости после двухлетнего периода в подгруппе больных с метастазами, хотя, значимой разницы не выявлено (log rank - 0,09).

Рисунок 2.

Кумулятивная выживаемость общей выборки пациентов в зависимости от наличия метастатического поражения, (log rank р=0,37).

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90_м0

Месяцев после операции

При сравнении 2-х летней безрецидивной выживаемости в двух группах была выявлена статистическая значимая разница, р=0,04. (рис. 3), в группе эБПЭ она составила 100% против 90,4% в группе тБПЭ.

Канцерспецифическая двухлетняя выживаемость в основной группе была выше - 95,6%, чем в контрольной - 87,1%, хотя статистически значимых различий в группах выявлено не было, log-rank критерий составил 0,09 (рис. 4).

Проведен унипараметрический анализ влияния положительной циркулярной границы резекции (ПЦГР) и интраоперационной НПО на возникновение местного рецидива и канцерспецифическую выживаемость в контрольной группе пациентов.

Рисунок 3.

Безрецидивная кумулятивная выживаемость в двух группах (log rank р=0,04).

1,05

1.00

ge 0,95 G

g 0,90

Я i

¡ a® 1

E o.eo

I

* 0,75 0,70 0,65

0 10 2030405060708090

эБПЭ

Месяцев после операми тБПЭ

Рисунок 4.

Канцерспецифическая выживаемость в двух группах.

1,0 0,9

I

ш 0,7 0,6 0,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90_эБПЭ

Месяцев после операции " тБПЭ

В ходе анализа было выявлено, что наличие ПЦГР достоверно влияет на возникновение местного рецидива, критерий достоверности составил 0,012. В результате проведенного исследования также выявлено, что наличие перфорации препарата в зоне опухоли достоверно влияет на возникновение возврата заболевания, критерий

о Complete + Censored

достоверности составил - 0,011. Полученные результаты позволяют сделать вывод о достоверном влиянии ПЦГР и НПО на развитие местного рецидива.

Выводы

1. Переворот пациента на живот для выполнения промежностного этапа экстра-леваторной БПЭ обеспечивает лучшие условия для визуализации операционного поля, позволяет выполнить резекцию копчика и дистальную сакрэктомию без технических трудностей и произвести пластику дефекта промежности с помощью мобилизованных лоскутов больших ягодичных мышц.

2. Выполнение экстралеваторной БПЭ занимает в среднем на 1 час больше, чем выполнение стандартной БПЭ, в основном за счет удлинения промежностного этапа операции. При этом средний объем интраоперационной кровопотери между методами существенно не отличался. Установлено, что использование высокотехнологичных энергетических ресурсов (гармонический скальпель и биполярный коагулятор) является значимым фактором снижения объема интраоперационной кровопотери при выполнении БПЭ.

3. Методика экстралеваторной БПЭ не отличалась от традиционного метода операции по уровню периоперационной летальности и общей частоте послеоперационных осложнений, что демонстрирует безопасность и хорошую переносимость представляемой техники. Несомненным преимуществом экстралеваторой БПЭ является достоверно меньшая частота осложнений, связанных с промежностной раной, что позволяет максимально быстро реабилитировать пациентов после операции.

4. Изучение операционных препаратов, удаленных в ходе экстралеваторной БПЭ, по сравнению со стандартной БПЭ, демонстрирует отсутствие сужения препарата в области аноректального перехода, достоверного увеличения средней площади поперечных срезов препарата (с 24 см2 до 34 см2) и существенного увеличения средней площади тканей вокруг опухоли на поперечных срезах (с 15 см2 до 25 см2). Несмотря на то, что в группе эБПЭ чаще выявлялись местнораспространенные опухоли, часто-

та положительной циркулярной границы резекции при экстралеваторной БПЭ была существенно ниже (4%), чем при выполнении традиционной БПЭ (24%). 5. Выполнение экстралеваторной БПЭ характеризуется меньшей частотой развития местного рецидива заболевания после операции (0% против 23% при выполнении традиционной БПЭ). Установлено, что выявление положительной циркулярной границы резекции и непреднамеренная перфорация опухоли во время операции являются значимыми факторами развития местного рецидива опухоли. Общая 2-летняя кумулятивная выживаемость среди пациентов после выполнения экстралеваторной и традиционной БПЭ не отличалась (83,8% и 77,1%), в то время как 2-летняя безрецидивная выживаемость была существенно выше при выполнении экстралеваторных вмешательств (100% против 90,4% в группе тБПЭ). Практические рекомендации

1. Совокупность полученных данных позволяет судить о том, что экстралеватор-ная БПЭ прямой кишки является безопасной методикой для пациента.

2. Выполнение экстралеваторной БПЭ позволяет добиться снижения частоты местного рецидива за счет более широкого удаления тканей в зоне опухоли по сравнению с традиционной методикой.

3. Профилактикой осложнений промежностной раны является пластический этап операции - замещение дефекта ротированными мышечными лоскутами больших ягодичных мышц.

4. Оценка ЦГР является основополагающим фактором в прогнозировании вероятности возникновения местного рецидива.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Царьков П.В., Кравченко А.Ю., Тулина И А., Данилов М.А. Способствует ли экстралеваторный принцип выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки снижению частоты R1 резекций? // Российская школа колоректальной хирургии 4 (книга с материалами конференции), Москва. 2010. с 66.

2. Царьков П.В., Лебезев В.М., Стамов В.И., Никода В.В., Кравченко А.Ю., Люби-вый Е.Д., Данилов М.А. Экстирпация прямой кишки по поводу рака у больного с де-компенсированным циррозом печени и портальной гипертензией - клиническое наблюдение. // Российская школа колоректальной хирургии 5 (книга с материалами конференции), Москва. 2011. с 87.

3. Царьков П.В., Нечай И.А., Хубезов Д.А., Половинкин В.В., Макеев Ю.М., Карачун A.M., Тулина И.А., Царьков И.С., Данилов М.А. Результаты экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций в лечении рака прямой кишки — мультицен-тровое исследование. // Российская школа колоректальной хирургии 5 (книга с материалами конференции], Москва. 2011. с 76-77.

4. Царьков П.В., Федоров Д.Н., Кравченко А.Ю., Истранов А.Л., Тулина И.А., Данилов М.А. Комбинированный абдомино-транссакральный доступ с переворотом больного на живот при эктсралеваторной экстирпации прямой кишки. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011, №5. с 43-50.

5. Царьков П.В., Лебезев В.М., Стамов В.И., Никода В.В., Кравченко А.Ю., Люби-вый Е.Д., Башанкаев Б.Н., Данилов М.А. Экстирпация прямой кишки по поводу рака у больного с декомпенсированным циррозом печени и портальной гипертензией. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2011, №5. с 82-89.

6. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Данилов М.А. Экстралеваторная абдомино-транссакральная экстирпация в лечении рака прямой кишки: первый опыт использования методики. // Тезисы конференции посвященной памяти В.И. Кны-ша, Москва. 2011. с 66-67.

Подписано в печать 26.04.2013г.

Формат А5. Тираж 50 Экз. Заказ № Ъ 1899. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39