Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Пластика дефектов тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных ректальным раком

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Константин Константинович

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕКТАЛЬНЫМ

РАКОМ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005568532

Санкт - Петербург 2015

005568532

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Михайлович Беляев, заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Иван Анатольевич Соловьев, начальник кафедры военно-морской хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С,М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Васильев, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом колопроктологии ГБУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Ведущее учреждение:

ФГБНУ «Томский научно-исследовательский институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск.

Защита диссертации состоится «02» июня 2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России по адресу: 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) и на сайте http://www.niioncoIogti.ru/ru/node/284.

Автореферат разослан «25» апреля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Елена Вилльевна Бахидзе

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным всемирной организации здравоохранения, в структуре злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место среди мужского и второе место среди женского населения. В России заболеваемость раком прямой кишки занимает шестое место среди мужского населения и седьмое среди женского. (Каприн А.Д., Старинский В.В., 2014). Современный подход к лечению рака прямой кишки в основном сформулирован в 80-90х годах прошлого столетия, и предполагает наряду с различными вариантами хирургических вмешательств, использование дополнительных методов противоопухолевой терапии. Тем не менее, основным методом лечения неметастатического рака прямой кишки, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему является хирургический (Чисов В. И., Давыдов М. И., 2008). В свое время внедрение методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), а также предоперационной лучевой терапии/химиолучевой терапии (ЛТ/ХЛТ) привело к значительному улучшению результатов лечения рака прямой кишки (Heald R.J. 2000, Kapiteijn Е. et al„ 2002, Martling A.L. et al., 2000, Wibe A. et al., 2002, Wolff H.A. et al., 2012). Однако частота местных рецидивов и выживаемость при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки существенно не изменилась и стабильно превышает эти показатели у больных раком прямой кишки в целом (26,5% vs 12,6%, Р < 0.001) (Nagtegaal I.D. et al., 2005). Наиболее вероятным объяснением этого факта является то, что при выполнении стандартных хирургических вмешательств линия циркулярного края резекции проходит в непосредственной близости от опухолевой ткани (Holm Т. et al., 2007, Han J.G. et al., 2012). В нескольких рандомизированных исследованиях показано, что повреждение стенки кишки, перфорация опухоли и опухолеположительный край латеральной резекции являются независимыми прогностическими факторами местного рецидивирования и выживаемости больных раком прямой кишки (Bernstein Т.Е. et al., 2009, Kennelly R.P. et al., 2013). В 2007 году группой онкопроктологов из Стокгольма было предложено выполнение экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (ЭлБПЭ), как более радикального хирургического вмешательства при опухолях данной локализации (Holm Т. et al., 2007). В течение нескольких последующих лет в ряде публикаций была подтверждена эффективность ЭлБПЭ, и эта операция заняла прочное место в арсенале хирургических методов лечения рака прямой кишки. Основными недостатками ЭлБПЭ являются формирование в результате экстралеваторной диссекции обширного дефекта промежностной раны и связанные с этим инфекционные осложнения и промежностные грыжи (West N.P. et al., 2010, D. Asplund et al., 2012). Исследователи единогласно отмечают высокий уровень послеоперационных осложнений (до

46%) со стороны промежностной раны, особенно при сочетании ЭлБПЭ с предоперационной JIT/XJIT (West N.P. et al., 2010). Для закрытия образовавшегося после ЭлБПЭ дефекта промежности и снижения осложнений со стороны промежностной раны, предложено ряд методик. Это простое ушивание кожи промежности (Bullard К. М. et. al., 2005, West N.P. et al., 2010), пластика тазового дна с использованием хирургических сетчатых эндопротезов (Peacock О. et al., 2012, Han J.G. et al., 2012), пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута (Holm Т. et al., 2007, Barker Т. et al., 2013). Все вышеперечисленные методики закрытия дефекта тазового дна обладают как положительными, так и отрицательными аспектами. Практически все работы, посвященные обсуждаемой проблеме, выполнены за рубежом, при этом исследователи в основном описывают технику выполнения и результаты экстралеваторных диссекций, меньше внимания уделяя пластикам дефекта тазового дна. В российской медицинской литературе тема представлена единичными публикациями (Царьков П.В. с соавт. 2011). Недостаточное освещение темы пластического замещения дефекта промежности после ЭлБПЭ в научно-практической литературе обусловливают актуальность данной проблемы. Не сформулированы четкие показания к выполнению того или иного вида пластики дефекта промежности после ЭлБПЭ. При выполнении миопластики не выработаны интраоперационные критерии оценки состояния мышечного лоскута. Все вышеперечисленное обусловливает необходимость поиска наиболее оптимального метода пластики дефекта тазового дна после ЭлБПЭ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки путем индивидуализации применения различных вариантов пластического закрытия дефекта тазового дна при выполнении экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности выполнения различных способов реконструкции дефекта тазового дна после ЭлБПЭ у больных раком прямой кишки.

2. Исследовать непосредственные результаты лечения больных ректальным раком, перенесших ЭлБПЭ с использованием простой пластики, глютеопластики и аллопластики.

3. Оценить качество жизни больных, перенесших ЭлБПЭ с пластикой тазового дна, с использованием стандартизованного опросника EORTC QLQ - С30 (версия 3).

4. Исследовать особенности васкуляризации большой ягодичной мышцы с помощью методики лазерной доплеровской флоуметрии до и после формирования лоскута.

5. Разработать критерии дифференцированного подхода к выбору методики пластики дефекта тазового дна у больных раком прямой кишки, получивших различные схемы лечения первичной опухоли.

Научная новизна исследования

Выполнено сравнительное исследование непосредственных результатов применения различных видов пластик тазового дна после экстралеваторных резекций прямой кишки.

Произведена оценка качества жизни больных, подвергнутых экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с пластикой тазового дна.

Использована методика определения васкуляризации лоскута большой ягодичной мышцы при глютеопластике с помощью лазерной доплеровской флуометрии.

Разработаны показания и противопоказания к различным видам закрытия дефекта тазового дна после ЭлБПЭ.

Практическое значение работы

Установлены наиболее значимые факторы, от которых зависит частота развития локальных осложнений после ЭлБПЭ.

Показана важность дифференцированного подхода к использованию методик закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной диссекции прямой кишки.

Разработана методика оценки степени васкуляризации перемещаемого мышечного лоскута.

Сформулированы показания и противопоказания к выполнению простой пластики, глютео- и аллопластики промежностной раны после ЭлБПЭ.

Доказано, что использование предлагаемых подходов позволяет снизить частоту осложнений со стороны промежностной раны и улучшить качество жизни больных, перенесших ЭлБПЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование миопластики и аллопластики позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с простой пластикой.

2. Основными факторами, влияющими на частоту инфекционных осложнений после ЭлБПЭ, являются предоперационная ЛТ/ХЛТ и наличие обширного дефекта мягких тканей промежности.

3. У больных, подвергнутых дооперационной хнмполучевой терапии, оптимальным способом закрытия дефекта тазового дна является миопластика.

4. Качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде после аллопластики и миопластики статистически достоверно лучше, чем после простой пластики.

Личный вклад автора

Личный вклад соискателя состоит во включённом участии на всех этапах проведения исследования и непосредственном участии в получении исходных данных, в том числе определении идеи работы и планировании исследования. Автор лично участвовал в хирургических вмешательствах у большей части больных, включенных в исследование. Автор освоил представленные хирургические методики и самостоятельно выполнил ряд хирургических вмешательств. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала, написание и оформление диссертационного исследования, написание ряда статей в научные журналы и тезисов на конференции.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения исследования доложены на 3 Всероссийском конкурсе научных работ молодых ученых (Санкт-Петербург, 2013г); на VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013г); на Хирургическом обществе им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2013г); на Обществе онкологов (Санкт-Петербург, 2015г).

Основные результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ в научных журналах, из которых 3 статьи входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 128 источников, из них 7 отечественных и 121 зарубежных изданий. Диссертация содержит 56 таблицы, 1 приложение, иллюстрирована 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в период с июня 2009 г. по октябрь 2014 г. на базах отделения абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. H.H. Петрова и клиники неотложной онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Исследование проспективное, нерандомизированное, основано на анализе результатов лечения 67 больных, перенесших ЭлБПЭ. Возраст больных колебался от 38 до 87 лет, мужчин было 32 (47,8%), женщин - 35 (52,2%). Все операции носили радикальный характер и выполнялись в плановом порядке. В 46 (68,7%) случаях больным проводилась предоперационная ЛТ/ХЛТ. В исследование включены больные со стадиями pT2N0M0-pT4N2M0.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были распределены на три группы в зависимости от способа закрытия промежностной раны (рис.1).

Рис. 1. Дизайн исследования

В первую группу включено 23 (34,3%) пациента, которым была выполнена простая пластика местными тканями, из них 7 (30,4%) пациентам выполнялось только хирургическое лечение, а 16 (69,6%) — комбинированное лечение. Вторую группу составили 17 (25,4%) пациентов, которым была выполнена аллопластика с использованием синтетической сетки с антиадгезивным покрытием, из них 6 (35,3%) пациентам выполнялось только хирургическое лечение, а 11 (64,7%) - комбинированное лечение. Двадцати семи (40,3%) пациентам (III группа) произведена глютеопластика дефекта

тазового дна, из них хирургическое лечение выполнено 8 (29,6%) больным, остальным 19 (70,4%) пациентам — комбинированное лечение. В связи с отсутствием в литературе четких рекомендаций к использованию того или иного метода пластики, на начальном этапе исследования выбор последнего основывался на решении оперирующего хирурга.

В таблице 1 представлена сравнительная характеристика исследуемых групп по полу, возрасту, морфологии и локализации опухоли, степени инвазии стенки кишки опухолью. Как видно из представленных данных, все три группы по этим параметрам были репрезентативны.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов I, II, III групп

I группа II группа III группа

Распределение пациентов по полу

Мужчины 13 (56,5%) 7(41,2%) 12 (44,4%)

Женщины 10 (43,5%) 10 (58,8%) 15 (55,6%)

Распределение пациентов по возрасту

<40 лет 2 (8,7%) - -

40-49 лет 1 (4,3%) 1 (5,9%) 5(18,5%)

50-59 лет 9 (39,2%) 7(41,2%) 8 (29,6%)

60-69 лет 9 (39,2%) 7(41,2%) 6 (22,3%)

>70 лет 2 (8,7%) 2(11,7%) 8 (29,6%)

Степень инвазии опухоли в стенку кишки

Т2 4(17,4%) 2(11,8%) 1 (3,7%)

ТЗ 11 (47,8%) 9 (52,9%) 15 (55,6%)

Т4 8 (34,8%) 6 (35,3%) 11 (40,7%)

Морфологическая характеристика опухоли

Высокодифференцированная 4 (17,4%) 4 (23,5%) 4 (14,8%)

Умереннодифференцированная 15(65,2%) 9 (53,0%) 17(63,0%)

Низкодифференцированная 2 (8,7%) 3(17,6%) 4 (14,8%)

Плоскоклеточный рак 2 (8,7%) - 2 (7,4%)

Меланома - 1 (5,9%) -

Локализация опухоли

Среднеампулярный отдел прямой 2 (8,7%) I (5,9%) 2 (7,4%)

Нижнеампулярный отдел прямой 18(78,3%) 16(94,1%) 23 (85,2%)

Анальный канал 3 (13,0%) 0 (0,0%) 2 (7,4%)

По виду лечения группы также были сопоставимы: хирургическое и комбинированное лечение выполнялось с одинаковой частотой во всех группах. У пациентов I, II и III групп с различными стадиями опухолевого процесса частота выполнения хирургического и комбинированного лечения существенно не отличалась (таб. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов I, II и III группы в зависимости от вида лечения и стадии опухолевого процесса

Стадия опухоле вого Вид лечения

I группа II группа III группа

процесс а Хирургич еское лечение Комбин иров. лечение Хирургич еское лечение Комбин иров. лечение Хирургич еское лечение Комбин иров. лечение

(п=7) (п=16) (п=6) (п=11) (п=8) (п=19)

pT2N0-2 1 3 1 1 2

(14,3%) (18,8%) (16,7%) (9,1%) (10,5%)

pT3N0-2 4 7 3 6 6 9

(57,1%) (43,8%) (50,0%) (54,5%) (75,0%) (47,4%)

pT4N0-2 2 6 2 4 2 8

(28,6%) (37,4%) (33,3%) (36,3%) (25,0%) (42,1%)

Методика выполнения ЭлБПЭ

Абдоминальный этап операции выполняется в основном так же, как и при стандартной БПЭ. Однако особенность заключается в том, что мобилизация прямой кишки прекращается достаточно высоко, с целью не допустить разобщения мышц тазового дна и мезоректальной клетчатки. Мобилизация прямой кишки по задней поверхности прекращается на уровне верхней границы копчика. Выделение прямой кишки по боковым поверхностям прекращается на уровне дистальной границы тазовых нервных сплетений, которые расположены в проекции латеральных связок прямой кишки. Мобилизация по передней поверхности продолжается до уровня верхней границы предстательной железы у мужчин, и до уровня средней трети влагалища у женщин. Формируется одноствольная колостома, ушивается лапаротомная рана. Пациента переворачивают в положение на живот с разведенными в стороны ногами (jack-knife position — положение перочинного ножа).

Промежностный этап заключается в мобилизации дистальных отделов прямой кишки единым блоком с мышцами тазового дна. ' Мышцы поднимающие задний проход пересекаются в местах прикрепления к боковым стенкам таза (рис. 2). Для более удобной визуализации

выполняется ампутация копчика. С помощью электрокоагуляции пересекаются передние крестцово-копчиковая и крестцово-прямокишечная связки. После мобилизации прямой кишки по задней и боковым стенкам, препарат низводится в промежностную рану. Это позволяет под визуальным контролем продолжить диссекцию по передней поверхности.

Серьезной проблемой после БПЭ с экстралеваторной диссекцией является образование обширного промежностного дефекта тазового дна (рис. 3). Закрытие дефекта производится путем применения одного из нижеописанных видов пластики.

— — ^ Лннин резекция »мшм Уровень, на которомлшшн резекции встречаются

Рис. 2. Схема ЭлБПЭ прямой кишки (Holm Т. et al. 2007).

Рис. 3. Дефект тазового дна после ЭЛБПЭ прямой кишки.

В настоящем исследовании пластика дефекта тазового дна после ЭлБПЭ проводилась тремя способами. Простая пластика — с использованием местных тканей; аллопластика - сетчатым эксплантом с антиадгезивным покрытием; миопластика — с помощью перемещенного лоскута большой ягодичной мышцы.

Простая пластика дефекта тазового дна

Простое закрытие дефекта тазового дна заключается в послойном сведении узловыми швами краев подкожной жировой клетчатки и кожи (рис. 4 а-б).

Рис. 4. а - ушивание подкожной жировой клетчатки; б - ушитая подкожная жировая клетчатка.

Техника выполнения пластики дефекта тазового дна с помощью

эндопротеза.

Размер сетчатого эндопротеза формируют в соответствии с размером промежностного дефекта. Аллотрансплантат укладывают в область дефекта, фиксируют отдельными узловыми швами к остаткам мышц тазового дна (рис. 5а). Две дренажные трубки устанавливают через контрапертуры. Одну из них помещают в брюшную полость, другую — в полость между сеткой и кожей. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают узловыми швами (рис. 56).

Рис. 5. а - фиксация сетчатого эндопротеза к остаткам мышц тазового дна; б — окончательный вид операционного поля после аллопластики.

Методика выполнения глютеопластики

После того как препарат удален, выполняют дополнительный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, вплоть до большой ягодичной мышцы, параллельно и на 2 см выше ягодичной складки. Рассекают фасция, покрывающая большую ягодичную мышцу, по всей длине разреза, что способствует увеличению мобильности лоскута (рис. 6а). Затем мышцу пересекают у медиального края, отделяя не менее трети большой ягодичной мышцы. Лоскут перемещают в область дефекта и фиксируют отдельными узловыми швами к остаткам мышц тазового дна (рис. 66). Послойно ушивают рану узловыми швами.

Рис. 6. а - разрез кожи и подкожной жировой клетчатки; б - выделенный лоскут большой ягодичной мышцы.

Изучение гемомикроциркуляции в лоскуте большой ягодичной мышцы

Оценку состояния гемомикроциркуляции в лоскуте большой ягодичной мышцы проводили методом интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02. Исследование микроциркуляции большой ягодичной мышцы проводилось в двух точках (латеральная точка места предполагаемого отсечения мышцы и медиальная точка). Идентичные манипуляции проводились через 10 минут после формирования мышечного лоскута. Проводилась оценка следующих показателей величины перфузии тканей кровью: индекс микроциркуляции (ИМ) и его среднее арифметическое значение (ИМср), среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ, коэффициент вариации (Ку), индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ). Индекс микроциркуляции отражает уровень перфузии (средний поток эритроцитов) единицы объема ткани за единицу времени в относительных единицах. Среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ИМ характеризовало временную изменчивость микроциркуляции или колебание потока эритроцитов. Коэффициент вариации демонстрировал соотношение между изменчивостью перфузии и средней перфузией в зондируемом участке тканей. При помощи программного обеспечения ЛАКК-02, применен математический анализ спектрального разложения записи частоты и амплитуды колебаний допплерограммы на гармонические составляющие и вейвлет-анализ. Полученные данные позволили определить вклад различных ритмических составляющих флаксмоции (колебаний скорости эритроцитов в микрососудах) при регуляции кровотока в сосудах микроциркуляторного русла толстой кишки. Индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ) характеризовал соотношение между активными и пассивными механизмами регуляции микроциркуляции.

Оценка качества жизни больных

Качество жизни оценивали проводилась при помощи специального опросника для онкологических больных ЕОЯТС <5Ь<3-С30 (версию-3) Европейской организации по исследованию и лечению рака. Данный опросник позволяет провести оценку качества жизни за истекшую неделю. Оценка качества жизни проводилась у 34 больных. В первой группе проведена оценка качества жизни у 12 пациентов, во второй группе у 11 больных и в третьей группе у 11 больных. Каждый пациент отвечал на вопросы в сроки через 2 недели после операции (наиболее вероятное время проявления непосредственных послеоперационных осложнений) и через 3 месяца (к данному моменту купируются все проявления непосредственных послеоперационных осложнений).

Оценка результатов хирургических вмешательств

Оценивались осложнения в раннем послеоперационном периоде (инфекционные осложнения со стороны промежностной раны, кровотечения) и поздние послеоперационные осложнения (промежностные грыжи). Все клинически значимые осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, оценивались при помощи шкалы классификации хирургических осложнений Dindo. Данная классификация градирует осложнения на пять классов, по признаку увеличения степени тяжести.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с помощью программных средств и пакета SPSS for Windows 17.0. Достоверность различий оценивалась с помощью параметрических методов и непараметрических методов, в том числе Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых перемен. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты применения различных видов пластик тазового дна после ЭлБПЭ

В послеоперационном периоде у больных всех групп проанализирована частота различных видов послеоперационных осложнений. Оценивались непосредственные послеоперационные осложнения (инфекционные осложнения промежностной раны и кровотечения), а так же осложнения, возникающие в более поздние сроки послеоперационного периода (промежностные грыжи). Оценка степени выраженности осложнений проводилась при помощи шкалы Dindo.

При мультифакторном анализе установлено, что частота послеоперационных осложнений не зависит от пола и возраста пациентов, локализации, стадии и морфологической характеристики опухоли.

Наибольшее количество инфекционных осложнений наблюдалось у больных после простой пластики дефекта тазового дна и составило 52,8%. Частота возникновения инфекционных осложнений со стороны промежностной раны у больных, перенесших аллопластику и пластику лоскутом большой ягодичной мышцы, составила 29,4% и 22,2% соответственно. Данный вид осложнений встречается у каждого второго пациента после простой пластики тазового дна и у каждого третьего пациента после аллопластики. После глютеопластики инфекционные осложнения наблюдались существенно реже - у каждого четвертого пациента (рис. 7). Полученные данные статистически достоверны.

Рисунок 7. Частота инфекционных осложнений в зависимости от вида

пластики.

(%)

¡Без инфекционных осложнений

Простая Аллопластика Глютеопластика пластика

* р< 0,05 — достоверность различий частоты инфекционных осложнений после простой пластики и

глютеопластики.

Наибольшее количество осложнений, вне зависимости от вида лечения наблюдается в группе больных после простой пластики. В группе после аллопластики у больных, перенесших только хирургическое лечение, инфекционные осложнения отсутствовали. У больных III группы количество осложнений данного вида после комбинированного лечения вдвое больше, чем после хирургического лечения (26,3% и 12,5% соответственно). У больных, получивших JIT/XJIT с последующей ЭлБПЭ и одномоментной глютеопластикой, частота инфекционных осложнений составляет 26,3%, что приблизительно в два раза ниже, чем после простой пластики (56,3%) и аллопластики (45,5%). Данные статистически достоверны (рис. 8).

Рисунок 8. Частота инфекционных осложнений в зависимости от вида

лечения

□ Хирургическое лечение

Ü Комбинированное лечение

Простая пластика Аллопластика Глютеопластика

* р<0,05 - достоверность различия частоты послеоперационных инфекционных осложнений при комбинированном лечении после простой пластики, аллопластике и после глютеопластики.

Проведено сравнение степени тяжести осложнений промежностной раны по шкале Бшс1о в зависимости от вида пластики тазового дна. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Степень тяжести осложнений по шкале Втс1о в зависимости от вида пластики тазового дна

Степень осложнений по шкале Dindo Виды пластик тазового дна

Простая пластика (п=12) Аллопластика (п=5) Глютеопластика (п=6)

II степень 7 (58,3%) 3 (60,0%) 3 (50,0%)

III А степень 5 (41,7%) 2 (40,0%) 1 (16,7%)

III В степень - - 2 (33,3%)

Во всех трех группах у большинства больных с осложнениями промежностной раны в раннем послеоперационном периоде степень тяжести осложнений классифицировалась как II (I группа - 58,3%; II группа — 60,0%; III группа - 50,0%). Степень осложнения IIIA у больных с простой пластикой определена в 5 (41,7%) случаях, у пациентов с аллопластикой дефекта тазового дна в 2 (40,0%) случаях и у больных с глютеопластикой в 1 (16,7%) случае. Степень тяжести осложнения IIIB отмечена только в группе больных с глютеопластикой.

Кровотечения в промежностной ране наблюдались у больных после простой пластики (2 пациента) и в группе после глютеопластики (2 больных). Данные о частоте кровотечений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида пластики и вида проведенного лечения представлено в таблице 4.

Таблица 4

Частота послеоперационных кровотечений в зависимости от вида пластики тазового дна

Вид пластики Частота кровотечений

Всего Хирургическое лечение Комбинированное лечение

Простая пластика (п=23) 2 (8,7%) - 2(100,0%)

Аллопластика (п=17) - - —

Глютеопластика (п=27) 2 (7,4%) 1 (50,0%) 1 (50,0%)

В группе после простой пластики послеоперационные кровотечения наблюдались только у больных, перенесших ЛТ/ХЛТ с последующей ЭлБПЭ.

В группе с глютеопластикой данный вид осложнений наблюдался как у пациентов, перенесших комбинированное лечение, так и у пациентов, подвергнутых только хирургическому лечению. У больных, которым была выполнена аллопластика, послеоперационных кровотечений не было.

В таблице 5 представлены данные о количестве промежностных грыж в зависимости от вида пластики дефекта тазового дна после ЭлБПЭ.

Таблица 5

Частота формирования промежностных грыж в зависимости от вида пластик тазового дна после ЭлБПЭ

Виды пластик тазового дна после ЭлБПЭ Промежностные грыжи

Есть Нет

Простая пластика (п=23) 5(21,7%)* 18(78,3%)

Аллопластика (п= 17) - 17(100,0%)

Глютеопластика (п=27) - 27 (100,0%)

* р < 0,05 - достоверность различий частоты формирования промежностных грыж после простой пластики тазового дна и после аллопластики и глютеопластики.

Послеоперационные промежностные грыжи наблюдалось только в группе больных после простой пластики дефекта тазового дна — в 5 (21,7%) случаях. При выполнении аллопластики и пластики лоскутом большой ягодичной мышцы промежностных грыж не наблюдалось.

Оценка гемомикроциркуляции лоскута большой ягодичной мышцы

Для интраоперационной оценки степени нарушения гемомикроциркуляции лоскута большой ягодичной мышцы использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии. Оценивали индекс микроциркуляции (ИМср) в мышце и на его основе рассчитывали среднее квадратичное отклонение (СКО), коэффициент вариации (Ку) и индекс эффективной микроциркуляции (ИЭМ). Полученные данные значений ИМср и Ку у больных до и после формирования лоскута большой ягодичной мышцы имели статистически значимые различия. После отсечения большой ягодичной мышцы отмечается повышение индекса микроциркуляции. Скорее всего это связано с явлениями застоя крови в венулах, так как значительный вклад в ЛДФ вносят эритроциты из венулярного звена (около 60%). Увеличение показателей СКО и Ку> которые отражают вазомоторную

активность микрососудов, свидетельствуют о нормализации микроциркуляции сформированного мышечного лоскута. Данные ИМср и ИЭМ до формирования лоскута и после него представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели микроциркуляции лоскута большой ягодичной мышцы

Глютеопластика ИМср, (ед.) СКО, (а) Ку, (%) ИЭМ, (ед.)

Результаты до формирования лоскута 44,97 ± 2,73 23,49 49 ± 3,36 3,23 ± 0,07

После формирования лоскута Латеральная часть лоскута 69,37 ± 2,60* 46,25* 62,99± 2,60* 3,35 ±0,07*

Медиальная часть лоскута 63,06 ± 5,93 41,59 66,30 ± 4,70 3,08 ±0,16

* - различия между показателями гсмомикроциркуляции ягодичной мышцы в норме и после формирования лоскута (р<0,05).

Амплитудно-частотный спектр и вейвлет-анализ при обработке данных доплерограмм у больных после формирования трансплантата так же подтверждают изменения гемомикроциркуляции в лоскуте большой ягодичной мышцы. Но в амплитудно-частотном спектре отмечается превалирующий вклад активных механизмов модуляции кровотока.

Таблица 7

Амплитудно-частотная характеристика ЛДФ-граммы

большой ягодичной мышцы (А шах ± ш)

Частотный диапазон «Э» (0,00950,02 Гц) «Н» (0,020,06 Гц) «М» (0,Обол 5 Гц) «д» (0,150,4 Гц) «С» (0,41,6 Гц)

Показатели в норме 1,53 ± 1,92 7,41 ± 0,7 5,87 ± 0,78 6,2 ± 0,34 3,92 ± 0,47

После формир. лоскута Латеральная часть 1,10 ± 0,60 25,13 ± 0,97* 20,4 ± 0,84* 8,71 ± 0,50 5,26 ± 0,33

Проксимальная часть 1,23 ± 1,63 24,56 ± 1,52 21,45 ± 1,59 7,57 ± 1,03 4,72 ± 0,60

Результаты вейвлет-анализа и амплитудно-частотные характеристики ЛДФ граммы большой ягодичной мышцы до формирования лоскута и после, представлены в таблице 7. Различия показателей до формирования лоскута и после носили статистически значимый характер (р<0,05). Продемонстрирована склонность к нормализации показателей микроциркуляции в ягодичной мышце после формирования лоскута из-за преобладания в модуляции микроциркуляции активных механизмов регуляции. Полученные данные позволяют сделать вывод, что микроциркуляторные нарушения большой ягодичной мышцы были значимыми, но носили преимущественно компенсированный характер.

Оценка качества жизни больных

Оценка уровня КЖ проводилась при помощи наиболее адаптированного для онкологических больных опросника ЕОЯТС - СЗО, версия-3. С его помощью возможно всесторонне оценить КЖ и эффективность лечения. Оценка уровня КЖ проводилась в каждой группе через 2 недели после операции (период в который наиболее часто проявляются непосредственные осложнения) и через 3 месяца. Проведенное исследование качества жизни позволило выделить некоторые закономерности.

Наличие у больных всех трех групп непосредственных послеоперационных осложнений существенно ухудшало качество жизни в ранние сроки послеоперационного периода. Значительно снижались такие показатели, как общее качество жизни, эмоциональное благополучие, физическая активность, социальная активность и работоспособность. Снижение этих показателей были статистически достоверными у больных всех трех групп, у которых отмечались осложнения со стороны промежности в раннем послеоперационном периоде. Наблюдалось снижение показателя эмоционального благополучия на 25%, физической активности на 20%, общего статуса качества жизни на 20%, работоспособности на 15% (рис. 9). Различия в уровнях остальных показателей во всех трех группах были статистически недостоверны.

Проведенная оценка уровня качества жизни у больных всех трех групп по истечении 3 месяцев после операции показала, что все данные были практически одинаковые и не имели статистически значимых различий, как у больных с непосредственными послеоперационными осложнениями, так и без осложнений (рис. 10).

Рисунок 9. Показатели качества жизни больных через 2 недели после

операции

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Без. осл. ! С осл. Простая пластика

Без. осл.

С осл.

Аллопластика

Без. осл. С осл.

Глютеопластика

□ Физическая активность ЕЭ Работоспособность

И Эмоциональный статус

□ Общее качество жизни

Рисунок 10. Показатели качества жизни больных через 3 месяца после

операции

90

Без. осл. ; С осл. Простая пластика

Р Физическая активность ¡Ш Работоспособность □ Эмоциональны статус ЕЭ Общее качество жизни

Выводы

1) Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация выполняемая по поводу рака прямой кишки, характеризуется высоким уровнем осложнений со стороны промежностной раны (34,3%). При проведении хирургического лечения частота промежностных осложнений составила 19,0%, после комбинированного лечения (лучевая терапия/химиолучевая терапия + хирургическое лечение) - 41,3%. На частоту инфекционных осложнений не оказывали влияния пол и возраст пациента, локализация, стадия и морфологическая характеристика опухоли.

2) Частота осложнений со стороны промежности у больных раком прямой кишки, перенесших экстралеваторную брюшно-промежностную экстирпацию, находится в зависимости от способа закрытия дефекта тазового дна. При выполнении простой пластики частота развития послеоперационных осложнений достоверно выше (52,8%), чем после аллопластики (29,4%, р<0,05) и миопластики (22,2%, р<0,05).

3) Наиболее значимым фактором, влияющим на частоту послеоперационных осложнений со стороны промежности после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации у больных ректальным раком, являются предоперационная лучевая/химиолучевая терапия. Дифференцированный подход к выбору метода пластики тазового дна с учетом данного фактора позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 22,2% (р<0,05).

4) Применение аллопластики и миопластики позволяет улучшить качество жизни в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки, перенесших экстралеваторную брюшно-промежностную экстирпацию, в среднем на 20% по сравнению с больными, которым реконструкция тазового дна выполнена методом простой пластики. Различия достигаются за счет уменьшения количества инфекционных осложнений. По истечении трех месяцев указанные различия нивелируются.

5) Лазерная доплеровская флоуметрия является информативным методом исследования кровотока трансплантата из большой ягодичной мышцы. Исследование показало, что при формировании лоскута имеет место значимое снижение капиллярного кровотока. Однако, нарушение кровоснабжения трансплантата не является критичным для его адаптации вследствие включения компенсаторных функций в виде преобладания активных механизмов регуляции в модуляции микроциркуляции мышечного лоскута.

Практические рекомендации

1) Пластическое закрытие дефекта тазового дна показано во всех случаях после выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной

экстирпации у больных раком прямой кишки. При выборе метода пельвиопластики рекомендуется учитывать следующие факторы: наличие или отсутствие предоперационной лучевой/химиолучевой терапии, размер промежностной раны, параканкрозные инфекционные осложнения, а так же возраст и сопутствующую патологию больного.

2) У больных, получивших только хирургическое лечение, при небольшой глубине промежностной раны, оптимальным способом закрытия дефекта тазового дна является пластика с применением хирургических эндопротезов. Этот метод технически идентичен герниопластике хирургическими сетками. Предпочтительно следует применять сетки с антиадгезивным покрытием, либо использовать низведенную прядь большого сальника для изоляции сетки от петель кишечника. Основными недостатками методики является отсутствие объемного заполнения дефекта и возможные нарушения адаптации эндопротеза в условиях облученных тканей.

3) Больным ректальным раком после предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и при наличии глубокого раневого дефекта промежности показано выполнение глютеопластики. Большой ягодичная мышца хорошо развита, располагается в непосредственной близости от зоны вмешательства, хорошо адаптируется в условиях облученных тканей. При выполнении этого вида пластики особое внимание следует обращать на сохранение целостности сосудов, питающих ягодичную мышцу. Выполнение глютеопластики требует в первую очередь технической подготовки хирурга и не предполагает использования специальной аппаратуры и дополнительных материальных затрат.

4) Применение простой пластики может быть рекомендовано у больных старшей возрастной группы, с тяжелой сопутствующей патологией, а так же при наличии местных инфекционных осложнений. При этом следует учитывать, что простое ушивание промежности сопровождается наибольшей частотой инфекционных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доманский, A.A. Особенности применения нервосохраняющей техники в лечении ректального рака в зависимости от пола [текст] / A.A. Доманский, М.А. Беляев, К.К. Лебедев // Матер. VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, 2012. - С. 192.

2. Доманский, A.A. Рак прямой кишки: нервосохраняющие операции и предоперационная лучевая терапия [текст] / A.A. Доманский, И.И. Алиев, К.К. Лебедев. М.А. Беляев // Онкологическая колопроктология. -2012,-№4.-С. 50.

3. Доманский, A.A. Первый опыт закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [текст] / A.A. Доманский, А.Г. Рылло, К.К. Лебедев. П.А. Сапронов // Онкологическая колопроктология. - 2012. -№4. - С. 50-51.

4. Лебедев, К.К. Пластика дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [текст] / К.К. Лебедев // Сборник научных трудов конф. молодых ученых. -СПб, 2013.-С. 32-34.

5. Доманский, A.A. Пластика тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных ректальным раком [текст] / A.A. Доманский, К.К. Лебедев. А.Г. Рылло, М.А. Беляев // Вопросы онкологии: матер. VIII Всероссийского съезда онкологов. — 2013. — Т.2, №3. - С. 571-572.

6. Доманский, A.A. Непосредственные результаты экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных ректальным раком [текст] / A.A. Доманский, A.M. Карачун, И.И. Алиев, К.К. Лебедев. А.Г. Рылло, М.А. Беляев // Вопросы онкологии: матер. VIII Всероссийского съезда онкологов. - 2013. - Т.2, №3. - С. 572-573.

7. Беляев, A.M. Варианты пластики тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [текст] / A.M. Беляев, A.A. Доманский, A.M. Карачун, К.К. Лебедев // Вопросы онкологии. - 2014. - Т.60, №5. -С. 578-583.

8. Самсонов, Д.В. Циркулярный край резекции — актуальный прогностический фактор хирургического лечения рака прямой кишки [текст] / Д.В. Самсонов, A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, Е.А. Петрова, О.В. Ивко, К.К. Лебедев // Вопросы онкологии. - 2015. - Т.60, №1. - С. 679-682.

9. Доманский, A.A. Способы закрытия дефекта промежности после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [текст] / A.A. Доманский, A.M. Карачун, К.К. Лебедев // Вопросы онкологии. - 2014. - Т.60, №2. - С. 112-114.

10. Лебедев. К.К. Результаты использования различных видов закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / К.К. Лебедев // Сибирский онкологический журнал. Приложение 1. Матер, конф. молодых ученых. -2014. -№1.-С. 77.

11. Беляев, A.M. Методы пластики дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Учебно-методическое пособие [текст] / A.M. Беляев, A.M. Карачун, A.A.

Доманский, К.К. Лебедев. - СПб: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. -24 с.

12. Доманский, A.A. Варианты закрытия дефекта промежности после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [текст] // A.A. Доманский, A.M. Карачун, К.К. Лебедев // Поволжский онкологический вестник. — 2014. - №4. — С. 15-21.

Подписано в печать 07.04.2015 Формат 60x84Цифровая Печ. л. 1.3 Тираж 100 Заказ № 05/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)