Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка функциональных резервов печени и методы прогнозирования печеночной недостаточности при операциях на печени

0034Т1ЬУА

На правах рукописи

НОВРУЗБЕКОВ Мурад Сафтарович

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ ПЕЧЕНИ И МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003471634

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии и Премии Правительства РФ Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «22» июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. А. Гуляев

Список сокращений

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

ГСГ гепатосцинтиграфия

ГЦР гепатоцеллюлярный рак

ИРП ишемически-реперфузионное повреждение трансплантата

ЛГГЭ левосторонняя гемигепатэктомия

МРТ магнитно резонансная томография

МДТ метацетиновый дыхательный тест

озп очаговое заболевание печени

пти протромбиновый индекс

пггэ правосторонняя гемигепатэктомия

ПН печеночная недостаточность

ПрС протеин С

РЭС ретикулоэндотелиальная система

РЧТ радиочастотная термодеструкция

РФП радиофармпрепарат

РЛГГЭ расширенная левосторонняя гемигепатэктомия

РПГГЭ расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

скт спиральная компьютерная томография

СРШ* суммарный процент окисления метацетина

и индекс резистентности артерии (печеночной или почечной)

ло лист ожидания

СТР степень тяжести цирроза по Чайлду- Тюрко- Пью

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Совершенствование техники резекции и трансплантации печени, послеоперационного ведения, методов диагностики, позволило в последние годы снизить послеоперационную летальность до 2 - 15% [Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Blumgart L.H., 2006]. В структуре причин летальных исходов печеночная недостаточность (ПН) занимает лидирующее положение, достигая 50% [Назаренко H.A., 2005; Цирульникова 0.м.,2004; Патютко Ю.И., 2005; Чжао A.B.,1999; Moody F.G.,1974]. Ведущей причиной летальности пациентов в листе ожидания трансплантации печени является печеночная недостаточность вследствие декомпенсации основного заболевания.

При трансплантации происходит гибель части гепатоцитов донорской печени, снижение ее энергетического потенциала и содержания гликогена. Это обусловлено холодовой и тепловой ишемией, токсическим воздействием лекарственных препаратов, ишемическим реперфузионным синдромом, иммунным конфликтом и т.д. Этот неполный перечень факторов, приводящих к нарушению функции печени, служит причиной развития первично нефункционирующего трансплантата или первичной дисфункции трансплантата.

В основе восстановления функции печени лежит ее способность к быстрой регенерации после различного рода повреждений и хирургических вмешательств [Урываева И.В., 2001; Чикотеев С.П., 2001; Blumgart L.H., 2006: Burke P.A.,1997]. Развитие ПН обусловлено дисбалансом между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей. Уменьшение количества функционирующих гепатоцитов в результате их гибели или редукции объема печени при резекции активизирует процессы регенерации [Гальперин Э.И.,2006; Урываева И.В., 2001; Чикотеев С.П., 2001; Blumgart L.H., 2006]. При удалении менее 40% массы ткани печени значимого функционального дефицита не развивается, при удалении 60-70% массы ткани печени оставшаяся часть испытывает энергетический недостаток (снижение уровня АТФ, АМФ, АДФ), сохраняющийся в течение 1 суток. Приближение энергетического потенциала печени к исходным величинам происходит через 5-7сут [Гальперин Э.И.2006., Belgihiti J., 2000; Yinghua Т.,2005]. При удалении 80-95 % массы функционирующей паренхимы наблюдается десинхронизация вступления клеток в митоз в культе печени [Абакумова О.Ю.,1989., Гальперин Э.И.2006, Чикотеев

С.П.,2001; Pierre-Alain С.,2007]. В то же время, ряд авторов говорит о возможности резекции 80-90 % паренхимы печени без риска развития ПН [ Журавлёв В.А., 1986; Шапкин B.C., 1963; Matsuda M.,1994]. Сохранение не менее 20 % (300 см3) здоровой паренхимы является <волотым» стандартом выполнения резекции печени [В.А. Вишневский и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Чжао А.В.,1999]. Токсические поражения и хронические заболевания печени, гибель гепатоцитов во время длительной холодовой и тепловой ишемии при трансплантации сопровождаются клеточными реакциями со стороны популяций гепатоцитов. Эти реакции не отличаются от таковых при резекции печени и обеспечивают восстановление ее функции. Рутинные предоперационные исследования печеночной функции не позволяют точно оценить ее регенераторный потенциал.

Возрастающая хирургическая активность при заболеваниях печени, а также увеличение количества пациентов с возможными осложнениями, в частности с печеночной недостаточностью, стали поводом для проведения нашей работы.

Цель исследования

Выявить комплекс факторов, влияющих на исход резекции и трансплантации печени.

Задачи исследования

1.Определить значение клинико-лабораторных показателей в оценке функциональных резервов печени при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

2.0пределить место инструментальных методов исследования для оценки функции печени при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

3.Усовершенствовать методы количественного прогнозирования исхода операций на печени.

4.Разработать алгоритм обследования пациентов в листе ожидания трансплантации печени и пациентов с очаговыми заболеваниями печени.

Научная новнзна

1.Впервые в России проведена количественная оценка функциональных резервов печени при помощи метацетинового дыхательного теста у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

2.Уточнены показания к применению инструментальных и лабораторных методов оценки функциональных резервов печени при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

3.Доказана высокая информативность радиоизотопного и ультразвукового исследования при определении очередности трансплантации и расчета объема резекций печени.

Практическая значимость работы

1. Предложено комплексное исследование больных в листе ожидания трансплантации печени, включающее метацетиновый дыхательный тест, определение уровня преальбумина, УЗ допплерографию, радиоизотопное исследование функции РЭС. f

2. Разработан алгоритм количественной оценки функциональных резервов печени, который может быть использован в работе отделений хирургической гепатологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Количественная оценка функциональных резервов печени является основополагающим критерием определения очередности при трансплантации печени.

2. Уровень сывороточного преальбумина достоверно отражает белково-синтетическую функцию печени.

3. УЗИ может быть альтернативой СКТ и МРТ для расчета волюметрических показателей при резекции печени.

4. Метацетиновый дыхательный тест позволяет прогнозировать развитие печеночной недостаточности при трансплантации и резекции печени.

Апробация работы Основные положения работы доложены на XI Международной научной конференции «Физико-химические процессы при селекции атомов и молекул» в г. Звенигороде в 2006 г.; на XIV международном Конгрессе хирургов- гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Санкт-Петербург 2007г., на проблемно-плановой комиссии № 9 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, 10 декабря 2008).

Внедрение

Алгоритм комплексного обследования больных в листе ожидания и алгоритм обследования больных с очаговыми заболеваниями печени применяются в центре трансплантации печени НИИ СП им Н.В. Склифосовского. Результаты работы используются в проведении семинаров и лекций для студентов и врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 6 в центральных журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 251 источник, из них 20 отечественных. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 27 рисунками.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В листе ожидания трансплантации печени было обследовано 112 пациентов (56 женщин и 56 мужчин в возрасте от 17 до 68 лет, средний возраст 43,1±12,7года) (табл.1).

Таблица 1. Распределение пациентов в листе ожидания по этиологическому принципу

Группы по нозологии п(%)

Вирусные циррозы 36 (32,15%)

Алкогольный цирроз 19(16,96%)

ПБЦ 17(15,18%)

ПСХ 5 (4,46%)

АИЦ 4 (3,57%)

Криптогенный цирроз 12 (10,72%)

Прочие 19 (16,96%)

Всего 112(100%)

14 пациентов умерло в результате прогрессирующей печеночной недостаточности, 9 исключены из листа ожидания по различным причинам. 47 пациентам проведена трансплантация печени (25 женщин и 22 мужчины в возрасте от 21 до 68 лет средний возраст 42,3±12,2 года). Основной причиной для проведения ортотопической трансплантации печени были циррозы вирусной этиологии.

С очаговыми заболеваниями печени (ОЗП) было обследовано 70 пациентов (40 женщин и 30 мужчин в возрасте от 18 до 75 лет средний возраст 53,4 ±12,8 года). У 40 (57,1%) пациентов основной причиной ОЗП было метастатическое поражение. Пациенты с доброкачественными образованиями печени были составили 13 (18,6%) случаев. Перед операцией на печени 18 (25,7%) пациентам проведено от 2 до 16 курсов химиотерапии. У 9 (12,85%) пациентов отмечался сопутствующий цирроз или гепатит вирусной этиологии, а также предшествующая операция на печени (ГПТЭ). Объем поражения составил от 1 до 5 сегментов.

Резекции печени различного объема выполнены 65 пациентам, 3 проведена радиочастотная термодеструкция, с последующей химической деструкцией путем введения в очаг 10 мл 96% спирта. 2 пациентам с предполагаемыми ЛГГЭ и РПГГЭ было отказано в оперативном лечении из-за отдаленных метастазов.

Резекции печени были распределены в зависимости от объема на обширные (резекции 3-х и более сегментов) и необширные (бисегментэктомия, сегментэктомия, субсегментэктомия, а также абляция очагов печени) (табл. 2). Таблица 2. Варианты резекций печени

Объем операции п (%)

Обширные резекции ПГГЭ 21 (30%)

ЛГГЭ 8 (11,4%)

ПРГТЭ 19 (27,14%)

ЛРГТЭ 10(14,28%)

Резекция 3 сегментов 3 (4,28%)

Необширные резекции Бисегментэктомия 4 (5,7%)

Субсегментэктомия 2 (2,58%)

Термодеаструкция очагов 3 (4,28%)

Всего 70 (100%)

Методы обследования

Биохимическое исследование крови (билирубин, общий белок, альбумин, холинэстераза, трансаминазы, щелочная фосфотаза, у-глутамилтранспептидаза, желчные кислоты и преальбумин) проводили на автоматическом анализаторе OLYMPUS AU-640, Япония. Уровень преальбумина определяли с помощью автоматического анализатора BN ProSpec (Dade Bering, США).

Параметры гемостаза (протромбиновый индекс, протеин С, антитромбин 3) оценивали с помощью коагулометра START 4 (Stago, Франция).

Инструментальные методы оценки функции печени Комплексное УЗИ проводили на аппаратах: SSD - 500 Aloka (Япония), Acusón 128 Х/Р ЮМ (США), Logiq 700 MR GE (США), Logiq Book GE Medical system. УЗИ выполняли секторными и конвексными датчиками частотой 3,5- 5 МГц.

Для определения объема резекции неизмененной паренхимы печени (PHRR-parechimal hepatic resection rate) мы пользовались методикой Eizo Okamoto 1984г:

V2-V3

PHRR=-------------х100%

V1-V3

VI- объем печени, V2- объем удаляемой части, V3- объем опухоли. Для определения объема было использовано УЗИ.

Радиоизотопное исследование проводили с помощью статического, однофотонного эмиссионного томографа'Т)8Т-Хи" ("Sopha Medical", Франция) в режиме "Whole body" с 99м-Тс-технефитом через 20 мин после в/в введения в дозе 100-150 МБк.

Методы количественной оценки функции печени С целью оценки степени тяжести цирроза печени пациенты в ЛО были распределены в соответствии с классификацией Чайлда - Тюрко - Пью (СТР) (табл. 3).

Таблица 3. Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду- Тюрко- Пью

Парам / баллы 1 2 3

Альбумин >3,5г/дл 2,8-3,5г/дл <2,8г/дл

Билирубин <2мг/дл 2-Змг/дл >3мг/дл

Прот. индекс >50% 30-50% <30%

Асцит 0 контролируемый резистентный

Энцефалопатия 0 1,2ст 3,4ст

Стадия А 5-6; Стадия -В 7-9; Стадия -С 10-15

Кроме шкалы Чайлда-Тюрко-Пью для определения очередности проведения трансплантации печени нами проводилась оценка тяжести состояния пациента в листе ожидания по данным MELD (model for end-stage liver disease): MELD = 10 x (0,957 Ln (креатин.) + 0,378 Ln (общий билируб) + 1,12 (MHO) + 0,643 x X):

X = 0 при алкогольной или холестатической этиологии X = 1 при другой причине заболевания MELD - числовая шкала от 6 до 40.

Количественную оценку функции печени проводили при помощи препарата метацетина, меченого 13С изотопом углерода. Действующее фармакологическое всщество--]\1-(4-мстокси-13С-фешш) ацетамид, меченный стабильным изотопом углерода. Метод основан на том, что метаболизм метацетина происходит в митохондриях гепатоцитов под действием ферментов циохрома Р-450 печени, при этом образуются формальдегид и ацетоминофен. При деметилировании изотоп углерода, входящий в метальную группу, переходит в формальдегид, а затем преобразуется в гидрокарбонат, по кровеносным сосудам поступает в легкие и выделяется из них с выдыхаемым воздухом в виде углекислого газа (рис.1).

NAD]> О,. I'-450

?

форма1ы>е?ш)

мстицашш (iijL'imiMuiKir/K'H (иарацсшамгп/

Рис. 1. Метаболизм метацетина.

Кумулятивная величина изотопного отношения 1ЗСО2/12СО2 в выдыхаемой углекислоте за первые 2 часа после приема меченого препарата характеризуется скоростью метаболизма 13С-метацетина, а следовательно определяет и концентрацию, и степень активности энзимов системы цитохрома Р-450.

Метацетиновый дыхательный тест (МДТ) проводили утром натощак пациентам из ЛО и на 4, 15 и 30 сутки, при необходимости через 3-6 месяцев после трансплантации печени. Во время проведения теста пациенты не принимали пищу и воду, запрещалось курение. Ориентировались на суммарную дозу выводимой изотопной метки за 60 мин. CPDR-(cumulative % dose rate). У пациентов с ОЗП метацетиновый дыхательный тест мы использовали для определения индекса резекции печени, как прогностический показатель функции остатка печени после резекции. Индекс резекции печени (LRI -Liver resection index) рассчитывался с использованием функциональных и волюметрических показателей:

CPDR*PHRR

LRI= CPDR --------------------------

100

CPDR- суммарная доза выводимой изотопной метки за 60 мин. PHRR - объем резекции, неизмененной паренхимы печени.

МДТ при ОЗП проводился дважды: до операции и на 4 сутки после вмешательства. Анализ полученных образцов выдыхаемого воздуха проводился на хроматомасспектрометре Heli View МС 120В (Medichems CO.Ltd республика Южная Корея).

Результаты собственных исследований 1. Результаты исследования пациентов в листе ожидания трансплантации печени.

Распространенным методом оценки степени тяжести цирроза печени и соответственно неотложности выполнения трансплантации печени является шкала Чайлда- Тюрко- Пью . В соответствии с ней 21 пациент был отнесен к классу А; 53- к классу В; и 33 к классу С. При этом рассчитанные значения MELD достоверно коррелировали с тяжестью цирроза по СТР (р<0,01) рис.2

Mean Plot (Spreadsheet! 10v*110c) 24 -.-.-.-.-.-

22 I

20 D 18 -'-

T Z

g —.-1-,----—

1 2 3 Mean

_T_ ±0,95 Conf. Interval

CTP

Рис. 2. Показатели MELD у пациентов с различной тяжестью цирроза по классификации СТР.

Примечание: 1- СТР А, 2- СТР В, 3- СТР С.

Гемодинамика печени и почек по данным комплексного УЗИ была изучена

у 103 (91,9%) пациентов, при этом, корреляции со степенью тяжести цирроза по Чайлду-Тюрко-Пью (СТР) выявлено не было. В то же время, сравнение диаметра воротной вены и Ri - печеночной артерии выявило достоверное отличие у пациентов с выраженными проявлениями цирроза (СТР С), по сравнению с пациентами легкой и средней степени тяжести ( СТР А и СТР В). У пациентов с СТР -С диаметр воротной вены составил 1.46 см ±0.015, Ri печеночной артерии 0,74±0,1 (р<0,05). УЗИ позволило выделить наиболее тяжелую группу пациентов с циррозами печени в ЛО.

Радиоизотопная сцинтиграфия была проведена 104 (92,85%) пациентам. В группе здоровых добровольцев накопление РФП селезенкой составило 10,2±2,9%, костным мозгом 5,6±1,2%, печенью 49,9±3,7%. В группе СТР А захват РФП печенью составил 42,14±3,5%, в СТР В - 31,5 ±1,3% в СТР С - 24,5±1,9 %. В группе СТР А захват РФП костным мозгом составил 9±1,2 %, в СТР В 15,3±0,9%

Mean Plot (Spreadsheet! 10v*110c)

в СТР С 24±2,1 %. По уровню накопления РФП печенью и костным мозгом различия в каждой группе больных, разделенных по тяжести цирроза печени, были достоверными (р<0,01), в то же время, накопление РФП селезенкой у этих групп больных достоверно не различалось. В настоящее время радиоизотопное исследование является обязательным методом обследования пациентов в листе ожидания и может служить отправной точкой для решения вопроса об очередности трансплантации печени (при прочих равных условиях).

МДТ был проведен 49 (43,75%) пациентам. Результаты теста показали достоверное различие СРБЯ у пациентов с различной степенью тяжести цирроза печени по СТР (р<0,01) (табл.4).

Таблица 4. Метацетиновый дыхательный тест при циррозе печени.

Норма (Контрольная группа п-6) Степень тяжести по Чанлду-Тюрко-Пью

СТР А (п-11) СТР В (п-16) СТР С (п-20)

СРОИ % 18,9±0,4 15,56±0,41* 8,45±0,49*1 3,34±0,23*' 2

Примечание различие достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,01)

1 различие достоверно по сравнению с СТР А (р<0,01)

2 различие достоверно по сравнению с СТР В (р<0,001)

У ряда пациентов данные МДТ не соответствовали тяжести заболевания,

оцененного по СТР. Этот факт представляет особый интерес. У 2 пациентов с алкогольным циррозом печени СРБИ был 16,3%, и 9,7%. Изначально они находились в группе СТР С. После получения результатов МДТ они были переведены в менее активный статус в листе ожидания. У одного пациента с тромбозом воротной вены, СРБЯ составил 13,5% (при поступлении степнь тяжести цирроза была оценена как СТР-С). В дальнейшем он был исключен из ДО ожидания трансплантата. 2 пациента из листа ожидания первоначально оцененные как СТР-В, были переведены в более тяжелую группу, поскольку СРБЯ у них составил 4,1 и 4,4% соответственно. Это полностью укладывалось в клиническую картину. Таким образом, количественная оценка функциональных резервов печени позволяет дополнить, а в ряде случаев изменить, общепринятую оценку степени тяжести цирроза печени, что дает дополнительные возможности для объективизации очередности выполнения трансплантации.

Уровень желчных кислот был исследован у 21(18,75%) пациента, холинэстеразы (ХЭ) у 59 (52,67%), преальбумина - у 19 (16,9%). При сравнении

уровня ХЭ со шкалой СТР у больных с циррозом печени была выявлена

достоверная корреляция (р<0,01) (табл.5).

Таблица 5. Уровень холинестеразы при циррозе печени

СТР-А (п-8) СТР-В (п-26) СТР-С (п-24)

ХЭ (Е/л) 7.3±1.5 4.2±1.4* 2.68±0.09*1

Примечание различие достоверно по сравнению с СТР А (р<0,01)

различие достоверно по сравнению с СТР В(р<0,01) В то же время, корреляции уровня желчных кислот с тяжестью цирроза по СТР выявлено не было.

Показатель уровня преальбумина у больных в листе ожидания имеет важное значение, поскольку на него не влияет заместительная терапия, проводимая больным с гипопротеинемией и асцитом. Нормализация уровня альбумина на фоне его внутривенного введения не является истинным отражением синтетической функции печени, тогда как, концентрация преальбумина сыворотки крови является объективным отражением данной функции. Сравнение уровня преальбумина и тяжести цирроза по СТР показало хорошую отрицательную корреляцию ( г=-0,65, р<0,01) (табл.6).

Таблица 6. Уровень преальбумина при циррозе печени

СТР-А (п-1) СТР-В (п-6) СТР-С (п-11)

преальбумин (г/л) 0.20 0.094±0.01 0.06±0.02*

Примечание: различие достоверно по сравнению с СТР-В (0,01).

Таким образом, для определения тяжести цирроза печени в дополнение к существующим тестам целесообразно определять уровни холинэстеразы и преальбумина, последний может быть использован для оперативного динамического контроля синтетической функции печени. 2.0ценка функции печени после ортотопической трансплантации печени.

При трансплантации печень испытывает гипоксию в результате различных причин. О степени ишимически-реперфузионных повреждений (ИРП) печени в настоящее время в большинстве гепатологических центров судят по уровню AJIT и ACT в первые 3-5 дней после трансплантации. В табл.№7 отражены уровни цитолитических ферментов после ортотопической трансплантации печени (ОТП) и распределение пациентов по степени тяжести ИРП.

^ХОгепень ИРП АЛТ, ACTS\ 1ст ИРП (ib25L 2ст ИРП (п-9) Зет ИРП (п-10)

До 1000 Е/л 1000-2500 Е/л Более 2500 Е/л

Летальность в течение года после ОТП* 3(12%) 2(22,2%) 4(40%)

Примечание: кроме умерших, указанных в таблице, 3 пациента умерли после ОТП в 1 сутки. Данные пациенты не вошли в дальнейший анализ.

Чувствительность и специфичность уровня ферментов цитолиза печени после ОТП для прогноза выживаемости пациентов в течение первого года жизни после ОТП, при 1 ст. ИРП составили 62% и 66%, при 2 ст. ИРП 20% и 66%, при 3 ст. ИРП 82% и 44% соответственно.

В 1-е сутки после трансплантации печени 20 пациентам был проведен МДТ, данные отражены на рис. 3.

30

25

20

к 15

а

а. О 10

5

0

О

шм ЩЯ

О выжившие * умершие

1 2 степень ИРП

Рис.3. Метацетиновый дыхательный тест (СРЭЯ) после ортотопической трансплантации печени у пациентов с различной тяжестью ишемически-реперфузионного повреждения трансплантата.

Большая часть пациентов была отнесена к группе с 1 ст. ИРП. В группах с

2 и 3 ст. ИРП было 5 пациентов. Среди пациентов, которым был проведен МДТ, 3 умерли после ОТП (у 2-х было ИРП 1 ст., у 1-го ИРП 2 ст.). В группе пациентов с

3 ст. ИРП летальных исходов не было. У умерших пациентов уровень СРОЯ составил <=8,5%.

Таким образом, МДТ в раннем периоде после трансплантации печени точнее отражал степень тяжести печеночной недостаточности по сравнению с

общепринятой оценкой по уровню ферментов цитолиза. Поэтому он может быть использован для прогнозирования исхода операции. Чувствительность и специфичность МДТ при прогнозировании выживаемости в течение года после ОТП составили соответственно 94% и 100%. В то же время, при проведении статистического анализа, корреляции степени ИРП с уровнем СР011 выявлено не было.

Для оценки функции трансплантата проводили измерение Ш печеночной и почечной артерий, а также диаметра воротной вены в динамике. При сравнении И печеночной артерии в первые 14 дней после ОТП достоверные различия были выявлены на 5-е сутки у пациентов с 1 и 2 ст. ИРП (Ш ср.=0,76±0,08) по сравнению с пациентами 3 ст. ИРП (Ш ср=0,58±0,016). На 10-е и 11-е сутки различия были достоверны только у пациентов с 1 ст. ИРП по сравнению с 3 ст. ИРП (р<0,05). При этом Ш у пациентов с 3 ст. ИРП составил 0,49±0,1. Полученные результаты соответствуют литературным, подтверждая, что у пациентов с тяжелой степенью повреждения трансплантата кровоток по печеночной артерии является низкорезистентным.

При 2-х недельном мониторинге не было выявлено достоверных различий показателей И почечной артерии и диаметра воротной вены в зависимости от степени ИРП ни в одной из групп пациентов. Отсутствие различий в гемодинамике почек, по нашему мнению, обусловлено влиянием различных факторов: интраоперационной кровопотерей, инфузионной и медикаментозной терапией. Отсутствие различий по диаметру воротной вены, возможно, обусловлено предшествующей портальной гипертегоией, которая после ОТП нивелируется в более поздние сроки, а также различием в диаметре сосудов донора и реципиента.

Радиоизотопное исследование проводилось через 30 дней после операции. У пациентов с 3 ст. ИРП был отмечен достоверно низкий уровень накопления РФП клетками печени по сравнению с 1 и 2 ст. ИРП (р<0,05).

В то же время, по уровню накопления РФП клетками селезенки и костного мозга различий выявлено не было. В послеоперационном периоде отмечено достоверное повышение накопления РФП клетками РЭС печени на 14%, уменьшение накопления РФП клетками РЭС селезенки и костного мозга примерно на 25% и 15% соответственно (рис.4).

печень селезенка костный мозг

Рис. 4. Гепатосцинтиграфия до и после трансплантации печени.

При проведении анализа показателей РЭС во всех группах отмечено восстановление функции РЭС печени. Однако захват РФП селезенкой и костным мозгом превышал нормальные значения.

У 17 пациентов после ОТП был определен уровень преальбумина. В группе пациентов с 1 ст. ИРП он составил 0,15±0,06 г/л, в группе с 2 ст. ИРП -0,15±0,03 г/л, в группе с 3 ст. ИРП - 0,19±0,02г/л. Проведение сравнительного анализа не выявило зависимости уровня преальбумина от ст. ИРП. У 2 умерших пациентов уровень преальбумина составил 0,07 и 0,06 г/л соответственно. Умершие пациенты входили в группу с 1 ст. ИРП. В то же время сопоставление результатов МДТ с уровнем преальбумина выявило положительную корреляцию (1= 0,6 р<0,02), что отражено на рис.5.

Преальбумин

Рис. 5. График рассеяния СРОЯ-преальбумин.

Примечание: кружки-пациенты, пунктирная линия-95% доверительный интервал.

Полученные результаты позволяют рекомендовать определение уровня преальбуммна для оценки синтетической функции трансплантата и прогноза исхода ОТП.

Уровень холинэстеразы у больных с Зет. ИРП в течение 1-й недели после ОТП был достоверно выше при сравнении с пациентами 1 и 2 ст. ИРП (р<0,05) рис.6.

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14

сутки после ОТП

Рис. 6. Динамика уровня холинэстеразы после ОТП.

Уровень ХЭ не коррелировал с уровнем цитолитических ферментов в ближайший послеоперационный период после ОТП.

Динамическое наблюдение в течение 14 дней после трансплантации печени выявило тенденцию к ранней нормализации уровня протромбинового индекса у пациентов с 1 ст. ИРП по сравнению с 2 и 3 ст. ИРП. Однако достоверно больший уровень ПТИ был отмечен у пациентов с 1 ст. ИРП по сравнению со 2 ст. ИРП на 6-е сутки и по сравнению с 3 ст. ИРП на 3-й,4-е и 8-е сутки после ОТП.

Уровень билирубина крови отражает динамику восстановления функции печени после ИРП. При сравнении значения общего билирубина во всех 3-х группах наименьшие показатели были у пациентов с 1 ст. ИРП. К концу 2 недели у пациентов с 1 ст. ИРП уровень билирубина нормализовался, в то время как у пациентов с 2 и 3 ст. ИРП уровень билирубина был в 4 -6 раз выше нормы. Однако достоверных различий в первые 14 дней после ОТП у пациентов с разной степенью ИРП по уровню билирубина выявлено не было.

Таким образом, у пациентов после ОТП динамика восстановления уровня ПТИ и билирубина так же не коррелировала со степенью ИРП трансплантата. Это

говорит о том, что при оценке функции трансплантата нельзя полагаться только на уровень цитолитических ферментов.

Изучение уровня альбумина, антитромбина III и протеина С в динамике не выявило достоверного различия у пациентов с различной степенью ИРП трансплантата.

3. Функциональные резервы печени при очаговых заболеваниях

У 20(28,6%) пациентов объемы резекции печени до операции были рассчитаны при помощи УЗИ. Полученные данные сравнивались с истинными объемами удаленной части печени, которые определяли после операции по объему вытесненной жидкости. Анализ этих данных выявил между ними положительную корреляцию с высокой степенью достоверности (г=0,94 р<0,01), рис.7.

2200 2000 | 1800 я 1600 I 1400 а 1200 « 1000 g 800 5 600 S. 400 > 200 0 -200

-200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 V- резекции по УЗИ

Рис.7. Сравнение объемов резецируемой печени по данным дооперационного УЗИ и по данным после операции.

Примечание пунктирная линия-95% доверительный интервал.

Полученные результаты позволяют рекомендовать УЗИ для расчета объемов резекции печени до операции как альтернативу СКТ и МРТ.

Максимальный объем резекции непораженной паренхимы печени (PHRR) наблюдали в группе пациентов с РЛГГЭ, ПГГЭ и РПГГЭ 46±8,5%, 62±4% и 64,4±7,1 % соответственно. У пациентов с ЛГГЭ и необширной резекцией печени показатели PHRR были значительно меньше, по сравнению с вышеописанными группами, и составили 7,32±2,7% и 19,24±12,26% Различия достоверны (р<0,05). Результаты, полученные при определении PHRR, свидетельствовали о том, что во

V-реальнои резекции = 40,6527+0,8972**

всех группах пациентов его значения варьировали в широком диапазоне, независимо от объема резекции.

ГСГ была проведена 40(57%) пациентам с очаговыми заболеваниями печени. При ПГТЭ и РПГТЭ объем удаляемой паренхимы по данным ГСГ составил 65,08±2,64% и 71±3,24% соответственно. Пациенты с ЛГГЭ имели достоверно меньший процент (44,5±5,5%) накопления РФП в удаляемой части печени по сравнению с ПГГЭ и РПГГЭ. У пациентов с резекцией двух (25,5±13,4%) и трех (45±10,2%) сегментов также было отмечено достоверное значимое снижение накопления РФП удаляемой части паренхимы печени. У пациентов с РЛГГЭ (57,6±14,5%) не было выявлено достоверных различий этих показателей по сравнению с другими группами пациентов.

Два пациента умерли после операции. При этом, по данным сцинтиграфии объем резекции печени у них составил 78% и 84%. Причиной смерти в первом случае был инсульт, во втором - печеночная недостаточность. В то же врем, у 3 пациентов с РЛГГЭ и у 2-х с РПГГЭ объем резекции по уровню накопления РФП составил 80-85 %. Однако, в этих случаях летальных исходов не отмечено.

У 19 (27,1%) пациентов значения PHRR сравнивали с результатами ГСГ. Выявлена положительная корреляция с высокой достоверностью (г=0,72 р<0,05), рис.8.

90 80 70 60

С

g 50 40 30 20 10

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

PHRR

Рис.8. Сравнение данных гепатосцинтиграфиии и PHRR.

Примечания: пунктирная линия - 95% доверительный интервал; кружками обозначены пациенты.

Чувствительность и специфичность ГСГ при прогнозировании выживаемости в ближайшем послеоперационном периоде составили 88,7% и 50% соответственно.

МДТ был проведен 26 (37,1%) пациентам, которые в зависимости от объема вмешательства были разделены на 6 групп: радиочастотная термодеструкция + сегментэктомия; бисегментэктомия; ЛГГЭ; ПГГЭ; РЛГГЭ; РПГГЭ. Величина разброса суммарного процента окисления метацетина (СРОИ) колебалась от 5,3% до 26,9%. Используя МДТ, а также данные волюметрических расчетов (РНИЛ), нами была предложена формула для дооперационного расчета функции остатка печени после резекции - индекс резекции печени (ЬШ). Теоретически результаты №1 должны совпадать с результатами МДТ после резекции печени. Максимальные достоверные различия значений 1П1 (т.е функциональные резервы) были выявлены у пациентов, перенесших РЧТ + сегментэктомия и бисегментэктомия по сравнению с пациентами после обширных резекций (за исключением пациентов с ЛГГЭ). Не было выявлено различий по уровню 1Л1 между больными с обширными резекциями печени (табл.8).

Таблица 8. ЬЫ у пациентов с различным объемом резекции печени.

V- резекции РЧТ/сегме нтэктомия (п-5) Бисегментэ ктомия (п-4) ЛГГЭ (п-3) ПГГЭ (п-5) РЛГГЭ (п-4) РПГГЭ (п-5)

ЬШ % 11,5±1,9* 14,35±2,25* 12,66±6,7 6,03±1,3 5,19±1,67 6,17±1,4

Примечание * различие достоверно по сравнению ПГГЭ, РЛГГЭ, РПГГЭ (р<0,01)

При сравнении показателей МДТ до и после операции у части пациентов выявлено уменьшение уровня СРБЯ, у другой части наоборот было отмечено его повышение. В зависимости от этого пациенты были распределены на 2 группы: 1 группа - 9 пациентов, у которых было отмечено увеличение уровня СРЭЯ после операции, 2 группа - 15 пациентов со снижением уровня СРОК в послеоперационном периоде. Из дальнейшего анализа были исключены пациенты, которым проводили термодеструкцию очагов печени.

Сравнивая данные объема резекции печени в обеих группах, мы пришли к выводу, что в группе 2 средний объем резекции непораженной паренхимы печени составил 664±288см3, а в группе 1- 200±179см3. Разница достоверна (р<0,05). При этом, средние объемы опухолей в обеих группах больных достоверно не

различались (451 см3±351 в 1 группе, 476 см3±564 во 2 группе). В группе 1 группе у 6 из 8 пациентов опухоль имела центральное расположение с компрессией элементов ворот печени, что потребовало выполнения ЛГГЭ-1 и РЛГГЭ-3, сегментэктомии 4в+удаление внутрипротоковой кисты-1, субсегментэктомии первого сегмента печени с краевой резекцией 3, 4 сегментов печени-1 (у больного в анамнезе ПГГЭ). Из 2 группы только у 1 пациента была проведена РЛГГЭ.

В 1 группе пациентов достоверной корреляции между индексом резекции печени и послеоперационным СРОЯ получено не было. Во 2 группе сравнительный анализ индекса резекции печени и процента окисления метацетина после операции показал достоверно значимую корреляционную связь (рис.9).

1 группа

пациенты

Рис. 9. Сравнение метацетинового дыхательного теста (СРОИ.) после операции и индекса резекции печени (ЬЯГ) в 1 группе и во 2 группе пациентов.

Таким образом, нами было установлено, что изменение МДТ (его снижение или повышение) зависит от объема поражения печени, состояния непораженной опухолью паренхимы, а также локализации опухоли. У всех пациентов послеоперационные значения лабораторных показателей, по которым мы пытались определить изменения функции печени, достоверно различались от дооперационных параметров. Тенденция к нарастанию цитолиза была тем выше, чем больше был объем резекции. Однако достоверной корреляции между объемом резекции печени и послеоперационным уровнем цитолитических ферментов выявлено не было.

Незначительное повышение уровня общего билирубина зарегистрировано у пациентов после ПГГЭ, РПГГЭ и РЧТ+сегменэктомия. В остальных группах уровень общего билирубина соответствовал нормальному значению. При сравнении уровня билирубина в группах пациентов в зависимости от изменений МДТ до и после операции - в 1 группе изменение уровня билирубина было недостоверным, во 2 группе отмечено достоверное его повышение (табл.9).

Таблица 9. Динамика уровня общего билирубина до и после резекций печени

Пациенты До операции После операции Достоверность

1 группа (п-9) 18,36±7,55 20,4±8,47 Не достоверно

2 группа (п-15) 13,21±3,63 25,54±8,3 р<0,001

При сравнении уровня преальбумина у 16 (22,9%) пациентов до и после резекции печени было отмечено резкое снижение его значений во всех случаях, за исключением одного пациента с механической желтухой, обусловленной внутрипеченочной протоковой кистой. Уровень преальбумина в 2-х группах пациентов, подразделенных в зависимости от изменений МДТ, достоверно снижался во 2 группе по сравнению с 1 группой (табл.10).

Таблица 10 Динамика уровня преальбумина до и после резекции печени

Пациенты До операции После операции Достоверность

1 группа (п-3) 0.23±0.06 0.18±0.082 не достоверно

2 группа(п13) 0.18±0.037 0.07±0.019 р<0.001

Повышение уровня преальбумина после операции у пациента с механической желтухой было обусловлено улучшением функции печени после разрешении желтухи при минимальном объеме резекции - субсегментэктомии.

На основании изложенного, нами выработан алгоритм обследования пациентов с очаговой патологией печени для определения возможности проведения различного объема вмешательства на печени без риска развития послеоперационной печеночной недостаточности (рис.10).

Рис.10 Алгоритм исследования функциональных резервов печени при очаговых заболеваниях.

Подводя итоги данной работы, можно сказать, что определение функциональных резервов печени является важным этапом обследования пациентов с диффузными и очаговыми заболеваниями печени. Комплексный подход к определению функциональных резервов печени позволяет прогнозировать фатальную печеночную недостаточность после трансплантации печени с чувствительностью и специфичностью 94% и 100% соответственно и прогнозировать печеночную недостаточность после резекции печени с чувствительностью 100% и специфичностью 88%.

Выводы

1.Уровень преальбумина, холинэстеразы и билирубина достоверно отражает степень печеночной недостаточности у больных с циррозом печени, а также функциональные резервы печени при ее резекции.

2.Радиоизотоппая сцинтиграфия может быть использована для оценки функциональных резервов печени у пациентов, ожидающих трансплантацию печени и при планировании резекции печени.

3.Ультразвуковое исследование позволяет достоверно провести расчет удаляемой паренхимы печени при ее очаговых заболеваниях, что важно для прогнозирования печеночной недостаточности после операции.

4.Метацетиновый дыхательный тест является достоверным методом количественной оценки функциональных резервов печени при диффузных и очаговых заболеваниях.

5.Данные метацетинового дыхательного теста и индекс резекции печени позволяют количественно прогнозировать функцию предполагаемого остатка печени при ее резекции, что важно для выбора объема оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1.У пациентов в листе ожидания трансплантации печени проведение заместительной терапии искажает данные по уровню альбумина и протромбинового индекса, что в свою очередь может отразиться на данных СТР и MELD. В связи с этим, при определении тяжести цирроза печени необходимо ориентироваться на уровень преальбумина и холинэстеразы, так как их синтез не зависит от проводимой заместительной терапии. Значения преальбумина менее 0,06 г/л, холинэстеразы менее 2,68 Е/л у пациентов в листе ожидания свидетельствуют о тяжелом нарушении синтетической функции печени. Уровень преальбумина более 0,07 г/л в первые сутки после трансплантации печени, свидетельствует о хорошей функции трансплантата.

2. Оценка функции печени только при помощи лабораторных методов отражает лишь отдельные стороны того многообразия функций, которыми обладает печень. Поэтому с целью выявления пациентов с низкими функциональными резервами печени в листе ожидания необходимо определять индекс резистентности на печеночной артерии, диаметр воротной вены при помощи ультразвукового исследования, а также проводить радиоизопную сцинтиграфию с определением уровня накопления радиофармпрепарата печенью в режиме Whole body.

При диффузных заболеваниях печени индекс резистентности на печеночной артерии более 0,74, диаметр воротной вены белее 1,46 см, свидетельствуют о минимальных функциональных резервах, накопление радиофармпрепарата печенью менее 24,5%, костным мозгом более 23,97% свидетельствуют о минимальных функциональных резервах печени у больных в листе ожидания трансплантации печени. У пациентов с очаговыми заболеваниями печени возможно проведение ее резекции при уровне накопления радиофармпрепарата удаляемой паренхимой печени не более78%. З.Чувствительность и специфичность цитолитических ферментов в оценке функции трансплантата печени низкая, в связи с чем, в ранние сроки после операции для оценки функции трансплантата необходимо провести метацетиновый дыхательный тест, определить уровень преальбумина, индекс резистентности на печеночной артерии. В более поздние сроки необходимо исследование функции ретикулоэндотелиальной системы печени. 4. При проведении резекции печени важным условием предупреждения развития печеночной недостаточности является определение процента остающейся после

резекции паренхимы печени, который необходимо рассчитать, определив объем печени, объем резекции и объем опухоли при помощи ультразвукового исследования.

5. Оценка только волюметрических показателей при планировании резекции печени малоинформативна для предупреждения развития печеночной недостаточности, особенно на фоне гепатита, цирроза, жировой дистрофии и т.д. В связи с чем, необходимо провести радиоизотопную сцинтиграфию или/и метацетиновый дыхательный тест и определить индекс резекции печени. При индексе резекции меньше 3,8% проведение резекции печени опасно в виду высокой вероятности развития печеночной недостаточности.

6. Суммарный процент окисления метацетина менее 3,34 % у больных с циррозом печени свидетельствует о тяжелой декомпенсации функции печени, что необходимо учитывать при определении очередности трансплантации печени. Суммарный процент окисления метацетина более 8,5% свидетельствует о хорошей функции трансплантата печени.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть I / A.C. Ермолов, A.B. Чжао, В.А. Гуляев, И.В. Погребниченко. C.B. Журавель, K.P. Джаграев, О.И. Андрейцева, Н.К. Кузнецова, К.Н. Луцык, М.С. Новрузбеков, А.О. Чугунов // Хирургия.-2002.-№ 2.-С.51-58.

2. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть II / A.C. Ермолов, A.B. Чжао, В.А. Гуляев, И.В. Погребниченко. C.B. Журавель, K.P. Джаграев, О.И. Андрейцева, Н.К. Кузнецова, К.Н. Луцык, М.С. Новрузбеков, А.О. Чугунов // Хирургия.-2002.-№ 3.-С.48-51.

3. Радионуклидная оценка функционального состояния печени и почек при ортопедической трансплантации печени / А.И. Ишмухаметов, A.B. Чжао, С.Г. Мусселиус, Н.Е. Кудряшова, О.Г. Синякова, И.В. Александрова, О.И. Андрейцева, М.С. Новрузбеков, И.В. Погребниченко // Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методологические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м: Тез. докл. школы, г. Дубна, 26-30 июня 2002 г.-Дубна, 2002.-С. на отд. л.77-80.

4. Диагностические критерии для структурно-функциональной оценки печени донора при трансплантации / И.Е. Галанкина, Л.Н. Зимина, А.Н.

Ведешкина, В.А. Гуляев, И.В. Погребниченко, М.С. Новрузбеков, А.В. Чжао : [Материалы Девятой Рос. гастроэнтерол. недели, 20-23 окг. 2003 г., Москва] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2003.-№ 5.-Прил. № 21.-С.84.-№311.

5. О морфологической оценке донорской печени / И.Е. Таланкина, JI.H. Зимина, А.Н. Ведешкина, С.В. Журавель, М.С. Новрузбеков // Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов: материалы гор. науч.-практ. конф,-М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,2003,- (Труды ин-та, Т.163).-С.22-24.

6. Оценка функции трансплантата печени радионуклидным методом / Н.Е. Кудряшова, М.С. Новрузбеков, О.Г. Синякова, Е.Н. Ходарева, А.В. Чжао // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: сб. науч. тр. юбилейн. конф., посвящ. 75-летию каф. рентгенологии и радиологии Воен.-мед. академии, г.Санкт-Петербург, 8-10 дек. 2004 г.-СПб., 2004.-С.146-147.

7. Прогнозирование и трансплантация печени при острой печеночной недостаточности / С.В. Журавель, О.И. Андрейцева, М.С. Новрузбеков, А.В. Чжао // Consilium medicum.- 2005 .- Т.7 .- Приложение № 1 .- С.80-82.

8. Гепаторенальный синдром и трансплантация печени / В.А. Гуляев, И.В. Александрова, В.В. Киселев, И.В. Погребниченко, С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, М.С. Новрузбеков, А.В. Чжао // Анн. хирургич. гепатологии.-2006.-№ 4.-С.82-89.

9. Значение ультразвуковой допплерографии в оценке функции почек при ортотопической трансплантации печени / JI.B. Донова, А.В. Чжао, И.В. Александрова, О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, М.С. Новрузбеков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 4,- С.40-43.

10. Сравнительный анализ признаков цирроза печени алкогольной и вирусной этиологии по данным радиодиагностического исследования / Е.Н. Ходарева, О.Г. Синякова, И.В. Александрова, Э.И. Первакова, А.В. Чжао, М.С. Новрузбеков, Н.Е. Кудряшова : [материалы Тринадцатой Рос. гастроэнтерол. недели, г.Москва, 22-24 окт. 2007 г.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 5.-Прил. № 30.-С.155.-№ 579.

11. Исследование функциональных резервов печени у пациентов, находящихся в листе ожидания, для определения очередности трансплантации печени / М.С. Новрузбеков, Н.Е. Кудряшова, Е.Н. Ходарева, К.А. Бабаян, К.Р. Джаграев //

Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы гор. науч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия- М.:Триада, 2008.-С.95-97.

12. Исследование качества трансплантата и динамика восстановления функции трансплантата после ортотопической трансплантации печени / М.С. Новрузбеков, Л.П. Зенина, М.В. Андросова // Актуальные вопросы трансплантации органов: материалы гор. науч.-практ. конф. / под ред. М.Ш. Хубутия- М.:Триада, 2008.-С.58-61.

13. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекции печени при ее очаговых заболеваниях / Новрузбеков М.С., Донова Л.В., Ходарева E.H., АндросоваМ.В., Чжао A.B. //Анналы хирургической гепатологии.-2009.

Т 14. № 1,- С 40-48.

Подписано в печать: 21.05.2009

Заказ № 2125 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Печень - наиболее крупный солидный орган в организме человека, обладающий уникальными функциями испособностью к быстрой регенерации после различного рода повреждений и хирургических вмешательств [19,42,48,245]. Оценка функциональных резервов печени важна для прогнозирования возможности проведения оперативного вмешательства с минимальным риском развития печеночной недостаточности [13,18,162].

Послеоперационная печеночная недостаточность в структуре причин летальных исходов составляет 50% [13,15,42]. Печеночная недостаточность еще обозначается как гепатаргия, печеночная кома, аммиачная энцефалопатия, портосистемная энцефалопатия, шоковая печень, печеночно-клеточная недостаточность, гепато-церебральная недостаточность, гепаторенальный синдром. Этот далеко не полный перечень терминов отражает лишь отдельные симптомы, синдромы, элементы патогенеза, но никак не отражает сути процесса. Сложность такого понятия, как недостаточность печени (ПН), обусловлена многообразием функций печени и отсутствием четкой клинической симптоматики при различных механизмах ее повреждения на фоне разнообразных причинных факторов.

Э.И.Гальперин определяет ПН как состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей. Некоторые считают это справедливым в отношении хронического процесса, в то время как ПН может иметь место при острой абдоминальной патологии, - но со своими клиническими и патофизиологическими особенностями, определяющими возможность хирургического и консервативного лечения.

Общими для любой патологии, осложнившейся ПН, являются острые нарушения различных парциальных функций печени, протекающие стадийно, от незначительных нарушений до полного функционального блока. По мнению многих авторов, основу и сущность печеночной недостаточности любого генеза составляют некробиотические изменения и гибель гепатоцитов [11,14,245,251]. Ю.Н.Белокуров (1985) определяет ПН, как общее генерализованное поражение всех основных функций печени с активным патологическим воздействием и на другие органы, в том числе на почки и головной мозг [251].

При поражении критического числа гепатоцитов, когда гепатоцитарный объем становится меньше 35%, появляются клинические признаки ПН, вплоть до развития комы. Функциональный дефицит, обусловленный уменьшением количества ткани печени или гибелью клеток, вызывает пролиферативные процессы, которые, в конечном счете, приводят к восстановлению печеночных функций и архитектоники печени [3,19,42,48].

При удалении менее 40% массы ткани печени функциональный дефицит не развивается, при удалении 60-70% ткани печени оставшаяся часть печени испытывает значительный энергетический недостаток, сохраняющийся в течение первых суток. Энергетический статус восстанавливается к исходному уровню через 5-7сут [17,39,47]. По данным Э.И. Гальперина, при резекции 60 % паренхимы печени энергетический потенциал в первые часы после операции уменьшается, но уже к 12 ч. после операции начинает прогрессивно увеличиваться, в то время как при резекции 80% печени восстановление практически отсутствует [3]. Критическим объемом неизмененной паренхимы, остающимся после резекции печени, большинством авторов считается 20% от ее объема (не менее 200-300 см.3). При невозможности оставления 20% неизменной паренхимы печени, опухоль признается нерезектабельной [23]. В условиях резекции 80-95% ее массы наблюдается десинхронизация вступления клеток в митоз, клетки неспособны синтезировать ДНК и делиться митозом [1,3,19,42,48]. В то же время, имеются сообщения об удачной резекции 80-90% печени у больных без развития ПН [8,20,148].

При токсических поражениях печени, ее хронических заболеваниях, гибели гепатоцитов во время длительной холодовой и тепловой ишемии, при трансплантации, клеточные реакции со стороны популяций гепатоцитов, обеспечивающие восстановление, не отличаются от реакций клеток при резекции печени. Во всех случаях восстанавливается нормальная структура ткани [16,42,245]. Из имеющихся в настоящее время тестов, нет ни одного, который полностью отвечал бы потребностям хирургической и терапевтической гепатологии в оценке функциональных резервов печени с целыо прогнозирования ПН.

В связи с этим нами была предпринята попытка оптимизации системы оценки функциональных резервов печени у пациентов с диффузными и очаговыми заболеваниями печени при трансплантации и резекции печени.

Цель исследования: выявить комплекс факторов, влияющих на исход резекции и трансплантации печени.

Задачи исследования:

1. Определить значение клинико-лабораторных показателей в оценке функциональных резервов печени при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

2. Определить место инструментальных методов исследования для оценки функции печени при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

3. Усовершенствовать методы количественного прогнозирования исхода операций на печени.

4. Разработать алгоритм обследования пациентов в листе ожидания трансплантации печени и пациентов с очаговыми заболеваниями печени.

Научная новизна:

1. Впервые в России проведена количественная оценка функциональных резервов печени при помощи метацетинового дыхательного теста у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

2. Уточнены показания к применению инструментальных и лабораторных методов оценки функциональных резервов печени при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

3. Доказана высокая информативность радиоизотопного и ультразвукового исследования при определении очередности трансплантации и расчета объема резекций печени.

Практическая значимость работы:

1.Предложено комплексное исследование больных в листе ожидания трансплантации печени, включающее метацетиновый дыхательный тест, определение уровня преальбумина, УЗ допплерографию, радиоизотопное исследование функции РЭС.

2.Разработан алгоритм количественной оценки функциональных резервов печени, который может быть использован в работе отделений хирургической гепатологии.

Положения, выносимыс на защиту: 1 .Количественная оценка функциональных резервов печени является основополагающим критерием определения очередности при трансплантации печени.

2.Уровень сывороточного преальбумина достоверно отражает белково-синтетическую функцию печени.

3.УЗИ может быть альтернативой СКТ и МРТ для расчета волюметрических показателей при резекции печени.

4.Метацетиновый дыхательный тест позволяет прогнозировать развитие печеночной недостаточности при трансплантации и резекции печени.

Апробация работы

Основные положения работы изложены на XI Международной научной конференции «Физико-химические процессы при селекции атомов и молекул» (Звенигород, 2006 г.), на XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на проблемно-плановой комиссии № 9 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва, 10 декабря 2008 г.).

Внедрение

Алгоритм комплексного обследования больных в листе ожидания и алгоритм обследования больных с очаговыми заболеваниями печени применяются в центре трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Результаты работы используются в проведении семинаров и лекций для студентов и врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 6 - в центральных журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 99-ти страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 251 источник, из них 20 - отечественных. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 27 рисунками.

Выводы

1. Уровень преальбумина, холинэстеразы и билирубина достоверно отражает степень печеночной недостаточности у больных с циррозом печени, а также - функциональные резервы печени при ее резекции.

2. Радиоизотопная сцинтиграфия может быть использована для оценки функциональных резервов печени у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, и при планировании резекции печени.

3. Ультразвуковое исследование позволяет достоверно провести расчет удаляемой паренхимы печени при ее очаговых заболеваниях, что важно для прогнозирования печеночной недостаточности после операции.

4. Метацетиновый дыхательный тест является достоверным методом количественной оценки функциональных резервов печени при диффузных и очаговых заболеваниях.

5. Данные метацетинового дыхательного теста и индекс резекции печени позволяют количественно прогнозировать функцию предполагаемого остатка печени при ее резекции, что важно для выбора объема оперативного вмешательства.

Практические рекомендации

1.У пациентов в листе ожидания трансплантации печени проведение заместительной терапии искажает данные по уровню альбумина и протромбинового индекса, что, в свою очередь, может отразиться на данных СТР и MELD. В связи с этим, при определении тяжести цирроза печени необходимо ориентироваться на уровень преальбумина и холинэстеразы, так как их синтез не зависит от проводимой заместительной терапии. Значения преальбумина менее 0,06 г/л, холинэстеразы менее 2,68 Е/л у пациентов в листе ожидания свидетельствуют о тяжелом нарушении синтетической функции печени. Уровень преальбумина более 0,07 г/л в первые сутки после трансплантации печени свидетельствует о хорошей функции трансплантата.

2. Оценка функции печени только при помощи лабораторных методов отражает лишь отдельные стороны того многообразия функций, которыми обладает печень. Поэтому с целью выявления пациентов с низкими функциональными резервами печени в листе ожидания необходимо определять индекс резистентности на печеночной артерии, диаметр воротной вены при помощи ультразвукового исследования, а также проводить радиоизопную сцинтиграфию с определением уровня накопления радиофармпрепарата печенью в режиме Whole body.

При диффузных заболеваниях печени индекс резистентности на печеночной артерии более 0,74, диаметр воротной вены более 1,46 см свидетельствуют о минимальных функциональных резервах; накопление радиофармпрепарата печенью менее 24,5%, костным мозгом более 23,97% свидетельствуют о минимальных функциональных резервах печени у больных в листе ожидания трансплантации печени. У пациентов с очаговыми заболеваниями печени возможно проведение ее резекции, при уровне накопления радиофармпрепарата удаляемой паренхимой печени не более78%.

3. Чувствительность и специфичность цитолитических ферментов в оценке функции трансплантата печени низкая, в связи с чем, в ранние сроки после операции для оценки функции трансплантата необходимо провести метацетиновый дыхательный тест, определить уровень преальбумина, индекс резистентности на печеночной артерии. В более поздние сроки - необходимо исследование функции ретикулоэндотелиальной системы печени.

4. При проведении резекции печени важным условием предупреждения развития печеночной недостаточности является определение процента остающейся после резекции паренхимы печени, который необходимо рассчитать, определив объем печени, объем резекции и объем опухоли при помощи ультразвукового исследования.

5. Оценка только волюметрических показателей при планировании резекции печени малоинформативна для предупреждения развития печеночной недостаточности, особенно на фоне гепатита, цирроза, жировой дистрофии и т.д., в связи с чем, необходимо провести радиоизотопную сцинтиграфию или/и метацетиновый дыхательный тест и определить индекс резекции печени. При индексе резекции меньше 3,8% проведение резекции печени опасно, в виду высокой вероятности развития печеночной недостаточности.

6. Суммарный процент окисления метацетина менее 3,34 % у больных с циррозом печени свидетельствует о тяжелой декомпенсации функции печени, что необходимо учитывать при определении очередности трансплантации печени. Суммарный процент окисления метацетина более 8,5% свидетельствует о хорошей функции трансплантата печени.