Прогнозирование и лечение гепатобилиарных осложнений после резекций печени

Будянская, Ирина Маировна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и лечение гепатобилиарных осложнений после резекций печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Будянская, Ирина Маировна Пермь 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и лечение гепатобилиарных осложнений после резекций печени

На правах рукописи

005043747 (ЙШМШС&сР

БУДЯНСКАЯ ИРИНА МАИРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 мдм 2012

Пермь 2012

005043747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Котельникова Людмила Павловна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Самарцев Владимир Аркадьевич

Прудков Михаил Иосифович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вангера» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

uuut

Защита состоится заседании диссертационного совета Д 208.067.03 государственная медицинская академия

2012

Со часов

при ГБОУ ВПО «Пермская им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г.Пермь, ул;. Петропавловская, 26) Автореферат разослан « ¿^У » СЬ^/Ы^С^Ч- 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

H.H. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Лечение очаговых образований печени относятся к одной из актуальных проблем современной хирургической гепатологии. Рост заболеваемости, особенно среди пациентов среднего и пожилого возраста, наряду с массовым внедрением в повседневную клиническую практику способов топической диагностики заболеваний гепатобилиарной системы, способствует увеличению количества оперированных больных [Вишневский В.А., 2003, Назаренко H.A., 2005, Хазанов А.И., 2008].

Основным методом лечения пациентов с первичными и вторичными злокачественными опухолями, очаговыми паразитарными поражениями, а также доброкачественными новообразованиями больших размеров служит резекция печени [Русинов В.М., 2006, Альперович Б.И., 2010, Прудков М.И., 2010]. Выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самым грозным из которых остается печеночная недостаточность (ПН). Частота развития пострезекционной печеночной недостаточности составляет 1-35% и служит причиной летальных исходов у 2-32% [Вишневский В.А., 2003, Poon R. Т. Р., 2007, Jarnadin W.R., 2002]. Билиарные осложнения встречаются несколько реже -от 3 до 15%, однако их наличие также увеличивает вероятность летального исхода. Проблема прогнозирования развития послеоперационных осложнений после резекций печени и разработка путей их профилактики остается актуальной.

Изучение печеночной гемодинамики у больных очаговыми заболеваниями печени (ОЗП) до и после оперативных вмешательств весьма перспективно для прогнозирования развития ПН в раннем послеоперационном периоде. Портальный кровоток обладает активным стимулирующим воздействием на регенерацию печени. От его интенсивности в значительной мере зависят скорость и степень восстановления пострезекционного объема паренхимы печени, развитие послеоперационной печеночной дисфункции и острой печеночной недостаточности. Дуплексное сканирование сосудов печени (ДС) широко применяется для диагностики и определения тяжести портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, однако результаты их весьма разноречивы [Топорков A.C., 2005, Коненкова М.А., 2009, Степанова Ю.А., 2010]. Данные о применении этого метода при очаговых заболеваниях немногочисленны [Чикотеев С.П., 2001, Плеханов А.Н., 2003, Махмадов Ф.И., 2009].

В последние годы для лечения ПН все чаще применяют гепатопротекторы -препараты, защищающие печень от повреждающего воздействия экзогенных и эндогенных факторов и ускоряющие ее регенерацию [Шатонов С.Б., 2005, Абдулмуслимов A.M., 2009]. Группа этих препаратов включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Сведений об эффективности применения гепатопротекторов для профилактики и коррекции пострезекционной печеночной

недостаточности в литературе немного [Шатонов С.Б., 2005, Заречнова Н.В., 2009].

Частота билиарных осложнений после резекций печени в последние годы практически не изменилась, что свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки путей ее лечения и профилактики.

Цель работы

Определить предикторы развития гепатобилиарных осложнений после резекций печени и повысить эффективность их комплексного лечения у пациентов с очаговыми образованиями печени.

Основные задачи исследования

1. Изучить структуру осложнений после больших и малых резекций печени по поводу очаговых заболеваний.

2. Оценить биохимические и гемодинамические нарушения у пациентов с очаговыми заболеваниями печени до и после хирургического вмешательства, определить предикторы развития послеоперационных осложнений.

3. Изучить эффективность применения Ь-орнитин-Ь-аспартата для лечения и профилактики печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после резекций печени.

4. Оптимизировать способ лечения и профилактики билиарных осложнений после хирургических вмешательств на печени.

Научная новизна

На основании анализа заболеваемости очаговыми поражениями печени в Пермском крае установлено, что большинство (54,5%) составляют больные злокачественными опухолями печени первичного и вторичного характера с преобладанием последних, а очаговые паразитарные заболевания печени в неэндемичном районе диагностированы в 21% случаев.

Обнаружено, что осложнения после обширных резекций возникают в 6 раз чаще с преобладанием среди них печеночной недостаточности. Количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.

Изучена органная гемодинамика при очаговых заболеваниях печени до и после операции. Установлена взаимосвязь пострезекционной печеночной недостаточности с особенностями выявленных гемодинамических изменений до операции. Артериализация печеночного кровотока, повышение объемного кровотока в синусоидах, по данным тетраполярной реогепатографии, и даже незначительное расширение воротной вены, по данным дуплексного сканирования до операции, служили факторами риска развития пострезекционной печеночной дисфункции.

По данным многофакторного анализа определены предикторы развития печеночной недостаточности и билиарных осложнений в раннем послеоперационной периоде, к которым отнесли объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса, а также правосторонние обширные резекции.

Получены данные о положительном влиянии Ь-орнитин-Ь-аспартата на динамику биохимических показателей, уменьшение желтухи и симптомов печеночной энцефалопатии при лечении и профилактике печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Предложено для уменьшения количества билиарных осложнений во время операции использовать холедохостомию по Холстеду-Пиковскому, а в послеоперационном периоде для лечения билом и выявления причин их формирования выполнять пункцию, дренирование под контролем ультразвукового исследования и фистулографию.

Практическая значимость

Определена структура осложнений после резекций печени. Для изучения гемодинамических расстройств при ОЗП до и после операции предложено использовать тетраполярную реогепатографию. Выявлены предикторы развития пострезекционной печеночной недостаточности и билиарных осложнений, что дает возможность своевременно планировать и проводить их профилактику. Внедрение в клиническую практику схем лечения и предупреждения печеночной недостаточности с использованием Ь-орнитин-Ь-аспартата уменьшает тяжесть клинических ее проявлений и снижает послеоперационную летальность. Применение мини-инвазивных вмешательств для лечения билиарных осложнений, использование фистулографии для определения источника желчеистечения позволяют в большинстве случаев избежать повторных операций.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложнения после обширных резекций печени развиваются чаще в 6 раз по сравнению с малыми, а количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.

2. Дуплексное сканирование портального кровотока и тетраполярная реогепатография позволяют до операции диагностировать признаки артериализации печеночного кровотока, портальной гипертензии, нарушения микроциркуляции в печени. Достоверными факторами риска развития ПН в послеоперационном периоде служат объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, цирроз печени класса А, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса.

3. Включение в схемы лечения и профилактики ПН Ь-орнитин-Ь-аспартата способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов пострезекционной печеночной недостаточности, положительно влияет на динамику биохимических показателей.

4. Независимым предиктором развития билиарных осложнений служат правосторонние гемигепатэктомии. Лечение билом в послеоперационном периоде целесообразно начинать с пункции, дренирования под контролем ультразвукового исследования, а для выявления причин их формирования производить фистулографию.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по прогнозированию течения

послеоперационного периода, а также по ведению больных с пострезекционными осложнениями, внедрены в работу первого хирургического отделения и поликлиники государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для преподавания врачам-интернам, врачам-ординаторам и курсантам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (г. Пермь, 2008), международной научной конференции «Онкология-21 век» (г. Хошимин, Вьетнам,2009), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (г. Пермь, 2010), межрегиональной научной сессии молодых ученых (г. Пермь, 2011), научно-практической конференции, посвященной 90 летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии» (г.Пермь, 2011), 8-й межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (г. Пермь, 2011). Работа обсуждена на совместном заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России и

сотрудников кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии лечебного факультета, кафедры хирургических болезней педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 26.03.2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Личный вклад автора включает клиническое обследование и наблюдение в послеоперационном периоде 52 пациентов, участие в операциях в качестве ассистента, статистическую обработку результатов. Автор самостоятельно выполнила тетраполярную реогепатографию 26 пациентам, совместно с заведующей отделением ультразвуковой диагностики ПККБ Китаевой И.Е. -дуплексное сканирование портального кровотока 40 больным.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 170 наименований, из них 86 отечественных и 84 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы обследования Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России на базе первого хирургического отделения ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница». С 2004 по 2011 год выполнено 189 операций на печени по поводу очаговых ее заболеваний. Детальному анализу подвергнуты 147 пациентов, 75 из которых выполнены обширные и 72 - малые резекции печени. Возраст на момент операции варьировал от 16 до 75 лет, в среднем составил 53±13 лет. Большинство пациентов (104 чел.) были трудоспособного возраста. Соотношение мужчин и женщин было 1:1,6. Опухоли локализовались справа у 89 (60,5%) человек, слева - у 52 (35,4%) и в 6 (4,1%) случаях диагностировано билобарное поражение.

Пациенты поступали для хирургического лечения после обследования в поликлинике ПККБ. У них изучали анамнез заболевания, оценивали его

длительность. Особое внимание обращали на наличие диффузных заболеваний печени, степень их тяжести, характер и длительность течения.

Всем больным выполняли комплексное обследование, используя общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общеклинические методы исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, активность трансаминаз, альбумин, глюкоза, креатинин). Проводили серологические исследования с определением маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммуноферментного анализа. В сыворотке крови больных исследовали содержание раковоэмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, карбоангидратных антигенов С А 19-9 и С А 242, антитела к эхинококку методом иммуноферментного анализа.

В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. Для топической диагностики применяли ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ).

Дуплексное сканирование портального кровотока выполнено 40 пациентам до и после оперативного вмешательства. Измеряли диаметр воротной вены и печеночной артерии, линейную (ЛСК) и объемную (ОСК) скорости кровотока в них. Рассчитывали индекс застоя (ИЗ) и индекс артериальной перфузии (ИАП).

Гемодинамику печени у 26 больных также оценивали до операции и на 12-е сутки послеоперационного периода с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф - 01 Пермь», который позволяет синхронно регистрировать кривые сигналов первой производной дифференциальной реограммы, второй производной грудной реограммы ускорения; фонокардиограммы и электрокардиограммы. Использована модифицированная тетраполярная методика наложения электродов в зоне основного массива печени. Для характеристики органного кровотока в печени рассчитывали индекс объема жидкости печеночных синусоид (ИО), печеночный индекс (ПИ) и индекс артериальной перфузии синусоид (ИАПС).

Все пациенты были оперированы. С учетом объема выполненной операции больные были разделены на 2 группы: 1 группа (75 чел.) - обширные хирургические вмешательства и 2 группа (72 чел.) - малые резекции печени. У них изучено течение послеоперационного периода, характер, частота и тяжесть осложнений (Рис.1).

Наличие печеночной недостаточности устанавливали на основании лабораторных и клинических ее проявлений, согласно классификации института имени А.В. Вишневского (2010). В группу с пострезекционной печеночной недостаточностью включали пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями. Больных с компенсированной стадией печеночной недостаточности, которая проявлялась только лабораторными изменениями, наблюдалась практически у всех пациентов после обширных

резекций печени и носила транзиторный характер, мы отнесли к группе больных с гладким послеоперационным периодом.

Для диагностики печеночной энцефалопатии, помимо клинических данных, применяли психометрическое тестирование. Для этого проводили тест связи чисел пациентам после перевода их из реанимационного в профильное отделение на 1,3,5,7 сутки послеоперационного периода. Стадию энцефалопатии устанавливали в соответствии с результатами тестирования (время выполнения теста менее 60 сек - печеночной энцефалопатии нет, 61-90 сек. - I стадия, 91-120 сек. - II стадия, 121-150 сек. - III стадия, более 150 сек. - IV стадия).

Для лечения ПН у 19 человек в послеоперационном периоде использовали Ь-орнитин-Ь-ас партат.

Рис. 1. Дизайн исследования

Накопление, обработку и анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методами одномерного статического, кластерного и факторного анализов (Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,USA)).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По поводу доброкачественных очаговых образований печени оперировано 36 (24,5%), по поводу злокачественных - 80 (54,5%), по поводу паразитарных - 31 (21%) пациент.

Наиболее частым показанием к операции при доброкачественных заболеваниях было наличие гемангиом печени (27 чел). При гемангиомах

предпочтение отдавали органосохраняющим операциям - резекциям-вылущиваниям или атипичным резекциям. Лишь при больших размерах образований выполняли гемигепатэктомии (4 чел). Послеоперационный период в этой группе пациентов был осложнен развитием печеночной недостаточности только у одной больной после гемигепатэктомии. Летальных исходов не было.

Среди пациентов с очаговыми паразитарными заболеваниями альвеококкоз диагностировали у 18, эхинококкоз - у 13. В 77% случаев больные поступали с осложненными формами заболеваний: нагноением, распадом, прорастанием крупных сосудов, диафрагмы. Восьми больным альвеококкозом с распадом и прорастанием крупных внепеченочных вен удалось выполнить обширные резекции печени и пораженного участка нижней полой (7 чел.), воротной и полой вен (1 чел.).

В группе пациентов, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени, первичный рак печени послужил показанием для хирургического вмешательства у 15 пациентов (гепатоцеллюлярный рак у 8,

холангиоцеллюлярный -у 3, ангиосаркома- у 3, злокачественная лимфома - у 1). В связи с наличием вторичного поражения печени оперировано 63 пациента. У 51 из них выявлены метастазы колоректального рака, у 5 - рака желудка, у 4 - рака молочной железы, у 3 - рака шейки матки.

При анализе структуры послеоперационных осложнений в зависимости от объема резекции оказалось, что после обширных хирургических вмешательств они встречались в 6 раз чаще, чем после малых. Среди специфических осложнений лидирующее место занимала печеночная недостаточность, которая в основном развивалась после обширных резекций по поводу злокачественных опухолей печени. Гепатобилиарные осложнения превышали неспецифические в 4 раза. После малых резекций печени диагностировали только гепатобилиарные осложнения.

Максимально выраженные изменения биохимических показателей крови выявляли в 1-4 сутки послеоперационного периода. После обширных резекций печени отмечали снижение уровня общего белка крови, альбумина вплоть до выписки больного из стационара, а также повышение содержания общего билирубина с медленным его восстановлением. Изменения этих показателей имели прямую корреляционную связь с объемом резекции и развитием ПН, что подтверждено многими исследованиями. После малых резекций лабораторные показатели нормализовались к 7 суткам. Повышение активности трансаминаз в первые сутки после обширных резекций было выше, чем после малых, а их снижение происходило с 5 суток послеоперационного периода, однако через неделю активность их оставалась повышенной в 2 раза в обеих группах. Динамика активности трансаминаз не имела достоверной корреляционной связи с объемом резекции.

Из 147 пациентов, оперированных по поводу ОЗП, 27,9% (41 чел.) составили больные пожилого возраста. Средний возраст в этой группе был 66±4,4 года. Обширные резекции были выполнены 17 пациентам (41,5%), остальным 24

резекции малого объема. Осложненный послеоперационный период диагностировали у 11 (50%) пациентов после обширных резекций и у 2 (10,5%) -после малых. Общая летальность составила 3 (7,3%).

Из 147 пациентов с ОЗП, 14 оперированы на фоне цирроза печени класса А по СЫМ-РгщЬ. Половине пациентов выполнены обширные резекции печени, остальным - хирургические вмешательства малого объема. У больных после обширных резекций на фоне цирроза печени класса А мы не отметили увеличения количества осложнений, однако тяжесть пострезекционной печеночной недостаточности значительно возросла, что привело к максимальному количеству летальных исходов. Увеличение количества и тяжести пострезекционной ПН подтверждено многими отечественными и зарубежными авторами.

При дуплексном сканировании сосудов портальных ворот установлено, что у пациентов с гладким течением послеоперационного периода не было признаков портальной гипертензии и артериализации печеночного кровотока до и после операции, что отражало активное течение регенераторных процессов. У больных с пострезекционной ПН до операции диагностировано повышение ИАП, что свидетельствовало об артериализации печеночного кровотока, а после операции портальный и артериальный кровоток, ИАП у них снижался, тогда как ИЗ, наоборот, повышался, что отражало развитие портальной гипертензии и низкую регенерацию ткани печени (рис. 2).

0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

гладкий послеоперационный период ■ печеночная недостаточность

Рис.2. Динамика индекса застоя и индекса артериальной перфузии в ранние сроки после резекций печени.

При проведении статистической обработки мы не получили достоверных корреляций между развитием ПН и результатами ДС. Учитывая эти данные, 26 больным дополнительно проводили тетраполярную реогепатографию (рис.3).

гш г! 1

ИЗ до ИЗ 12-14 ИАП до ИАП 12-14

операции сутки операции сутки

гладкий послеоперационный период

пострезекционная печеночная недостаточность

1.21

г—я.

1 / ■

0,4

0,8

0,6

0,2

до операции 12-14 сутки

АО операции 12-14 сутки

! индекс объема жидкости печеночных синусоид печеночный индекс ■ индекс артериальной перфузии синусоид

Рис.3. Гемодинамические показатели больных после резекций печени

По результатам исследования выявлено, что дооперационные показатели гемодинамики у больных с гладким послеоперационным периодом соответствовали нормальным значениям, а у пациентов с пострезекционной ПН -II степени артериализации печеночного кровотока, что подтверждало результаты дуплексного сканирования. У пациентов без ПН на 12 сутки уровень артериально-синусоидальной перфузии и артериальный кровоток увеличился, а объем синусоидальной жидкости остался без изменений, тогда как при ее развитии показатели артериального и синусоидального кровотока снижались.

Для выявления предикторов развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде проведен многофакторный анализ по 23 пред- и интраоперационным факторам. По его результатам установлено шесть статистически достоверных факторов риска развития пострезекционной ПН: резекция 3 и более сегментов печени (р=0,000; 0,25, 95% ДИ 0,13-0,37), ее злокачественное поражение (р=0,001; 0,2, 95% ДИ 0,08-0,32), повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид > 0,74л/м (р=0,001; 1,14, 95% ДИ 0,61,65), интраоперационная кровопотеря более 1 литра (р=0,003; 0,31, 95% ДИ 0,10,5), повышение печеночного индекса >0,21 л/мин/м2 (р=0,006; 1,3, 95% ДИ 0,61,9), наличие цирроза печени класса А (р=0,044). При проведении многофакторного регрессионного анализа оказалось, что наличие у больных цирроза печени класса А не является независимым предиктором развития пострезекционной ПН (р=0,075). Вероятно, это связано с тем, что у всех наших пациентов до операции диагностировали цирроз печени класса А по СЫИ-Р^Ь.

Для лечения пострезекционной печеночной недостаточности у 19 из 27 пациентов мы использовали Ь-орнитин-Ь-аспартат в дозе 20,0-40,0 в/в курсом от 4 до 14 дней, остальным - 8 проводили традиционное лечение.

По данным биохимического анализа крови с 5 суток послеоперационного периода отмечена значительная разница в группах. Уровень общего белка у больных при использовании Ь-орнитин-Ь-аспартата, повысился на 18%, а активность трансаминаз и содержание общего билирубина снизились до нормальных значений (таб.1).

Таблица 1.

Динамика биохимических показателей_

Показатель С применением Ь-орнитин-Ь-аспартат (п=19) Без применения Ь-орнитин-Ь-аспартат (п=8)

1-4 сутки 5-7 сутки 1-4 сутки 5-7 сутки

Общий белок 53,3±6,4 63,6±9 54,5±8,8 54,8±9,4

АЛТ 381±376 31,5±12 350,3±181 81±51

АСТ 493±440 27±17 412,5±249 46,1±26,9

Общий билирубин 68±11 17±2,6* 57±29 57±67*

Примечание: * - - достоверность различий соответствующих показателей в группах ( р<0,05, критерий Манна-Уитни).

При оценке динамики печеночной энцефалопатии в первые трое суток после оперативного лечения выраженность ее в группах была одинаковой и соответствовала 2 стадии. Клиническое состояние начинало улучшаться с 5 суток лечения у пациентов, получавших Ь-орнитин-Ь-аспартат, у остальных - лишь с 7 суток и характеризовалось нормализацией ритма сна или значительным уменьшением дневной сонливости, улучшением памяти, общего самочувствия, уменьшением астенического синдрома.

При выполнении УЗИ или КТ в послеоперационном периоде (7-14 сутки) у 6 больных выявлены биломы объемом от 80 до 600 мл, что сопровождалось умеренными болями в правом подреберье, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, лейкоцитозом в общем анализе крови. Еще у троих больных биломы были диагностированы после выписки из стационара. Чаще это осложнение выявляли у пациентов после обширных резекций (6 чел.) и реже, у больных после резекций малого объема (3 чел.). У всех больных после операции примесь желчи в отделяемом по дренажам отсутствовала, дренажи были удалены до выявления билом.

Для определения предикторов развития билиарных осложнений также провели многофакторный анализ по 17 пред- и интраоперационным факторам, по результатам которого мы выявили лишь один предиктор - правосторонние гемигепатэктомии (р=0,013; (-0,08, 95% ДИ - 0,14-0,014). Независимые факторы

риска, отмеченные другими учеными, такие как пожилой возраст, левосторонние обширные резекции, объем интраоперационной кровопотери, повторные операции на печени не нашли подтверждения в нашем исследовании.

Для ликвидации билом у всех 9 пациентов использовали мини-инвазивные вмешательства под контролем УЗИ. Под местной анестезией сначала производили пункцию под контролем УЗИ, затем дренирование биломы катетером 1,4-1,6 мм. Ежедневно контролировали количество отделяемого по дренажу. Для определения связи полости биломы с желчными протоками выполняли фистулографию, а при наличии холедохостомы - холангиографию. Только у 2 пациентов обнаружено поступление контраста в желчевыводящие пути, в одном случае через культю правого долевого протока, в другом - через субсегментарные желчные протоки. Дренаж из полости биломы удаляли после прекращении желчеистечения. Пункция и дренирование ограниченного скопления желчи были эффективными у всех наших пациентов. Прибегать к эндоскопическому дренированию желчных протоков, местному введению спирта, применению фибринового клея и повторным оперативным вмешательствам, которые рекомендуют другие авторы, нам не пришлось.

ВЫВОДЫ

1. В структуре послеоперационных осложнений ведущее место занимает печеночная недостаточность, которая чаще возникает у пациентов после обширных резекций на фоне цирроза печени.

2. Лабораторные показатели в раннем послеоперационном периоде после обширных резекций печени изменены значительнее, при этом нарушения белковосинтетической функции и холестаз коррелируют с объемом резекции и развитием клинически значимой пострезекционной печеночной недостаточности, тогда как показатели цитолиза, наоборот, подобной связи не имеют.

3. Исследование органного кровотока методами дуплексного сканирования и тетраполярной реогепатографии у пациентов с очаговыми заболеваниями до операции позволяют выявить признаки портальной гипертензии, артериализацию печеночного кровотока и прогнозировать развитие пострезекционной печеночной недостаточности.

4. Предикторами развития печеночной недостаточности служат объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, цирроз печени класса А, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса. Фактором риска билиарных осложнений служат обширные правосторонние резекции печени.

5. Применение Ь-орнитин-Ь-аспартата для лечения и профилактики печеночной недостаточности способствует уменьшению клинических признаков печеночной недостаточности и снижению уровня общего билирубина, активности трансаминаз.

6. Для лечения билом печени целесообразно использовать миниинвазивные методики (пункция, дренирование биломы под контролем УЗИ), а для выявления причин ее формирования производить чресфистульную холангиографию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больных очаговых образований печени злокачественного, паразитарного характера, доброкачественных опухолей больших размеров, особенно на фоне цирроза печени, перед хирургическим вмешательством дооперационное обследование необходимо дополнить выполнением дуплексного сканирования портального кровотока и тетраполярной реогепатографии для оценки органной гемодинамики и выявления факторов риска развития осложнений.

2. При наличии у больного факторов риска развития печеночной недостаточности с целью профилактики целесообразно назначать Ь-орнитин-Ь-аспартат с первых часов послеоперационного периода в дозе 2040 мл/сутки в/в в течение 4-14 суток. Включение в состав комплексного лечения печеночной недостаточности Ь-орнитин-Ь-аспартат способствует уменьшению симптомов печеночной энцефалопатии, желтухи, нормализации биохимических показателей.

3. При выявлении ограниченных скоплений желчи у больных после резекций печени необходимо выполнять чресфистульную холангиографию при наличии холедохостомы, в лечении использовать мини-инвазивные методики - пункцию и дренирование полости биломы под контролем ультразвукового исследования. Через дренаж биломы можно контрастировать ее полость для выяснения причин желчеистечения.

4. Правосторонние гемигепатэктомии, а также резекции печени в сочетании с холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни целесообразно заканчивать наружным дренированием желчных протоков для профилактики желчной гипертензии и желчеистечения в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Резекции печени у больных очаговыми заболеваниями на фоне диффузных поражений / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, И.Е. Китаева I/ Медицинский альманах. - 2011. - № 2(15). - С.75-78.

2. Дифференциальная диагностика кист печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, Я.В. Белякова // Пермский медицинский журнал. - 2011. -Т.28 - №. 6- С.11-14.

3. Профилактика и лечение осложнений после резекции печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2012. - №3. - Т.171. -С.67-70.

4. Профилактика осложнений хирургического лечения очаговых заболеваний печени / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.М. Хайманоеа (И.М.Будянская) // Сборник тезисов первой междунар. конфер. по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С.114.

5. Первичные злокачественные опухоли печени / Л.П. Котельникова, И.М. Хайманоеа (И.М.Будянская) II Анналы хирургической гепатологии. -

2008. - Т. 13.- № 3. - С.94.

6. Диагностика и лечение метастатического поражения печени / Л.П. Котельникова, Н.А. Порошина, И.М. Будянская И Материалы 4(13) междунар. науч. конфер. «Онкология - 21 век». - Хошимин, Вьетнам. -

2009. - С.139-142.

7. Профилактика и лечение осложнений после резекции печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская II Материалы научной сессии 111 МА. -Пермь, 2010. - С.37-38.

8. Нарушения функции печени у больных очаговыми заболеваниями печени до и после операции / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, Д.А. Семиреков II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —

2010. -Т.20. - Приложение № 35. - С.4.

9. Применение препарата «Гепа-Мерц» в послеоперационном периоде у больных после обширных резекций печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.20. - №5. - С.80.

10. Лечение очаговых образований печени у больных пожилого возраста / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, И.Е. Китаева II Профилактическая и клиническая медицина. Специальных выпуск. - 2010. - С. 135-138.

11. Современные технологии в лечении очаговых заболеваний печени с поражением магистральных сосудов / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.М. Будянская II Материалы краевой науч.-практ. конфер., посвященной 90-летию кафедры общей хирургии 111 МА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. -Пермь, 2011. - С.111-115.

12. Диагностика очаговых поражений печени / И.М. Будянская II Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2011. - С. 3438.

13. Паразитарные заболевания печени у жителей Пермского края / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.М. Будянская II Материалы межрегиональной науч.-практ. конфер. с международным участием, посвященной 80-летию профессора В.А.Журавлева. - Киров, Россия. - 2011. -С. 12-13.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

«Способ лечения пострезекционной печеночной недостаточности»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2574 от 03.04.2012; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.Е. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л.П. Котельникова).

«Способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2575 от 03.04.2012; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.Е. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л.П. Котельникова).

«Предикторы развития пострезекционной печеночной недостаточности»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2576 от 03.04.2012; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.Е. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л.П. Котельникова).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

ДС - дуплексное сканирование

ИАП - индекс артериальной перфузии

ИАПС - индекс артериальной перфузии синусоид

ИЗ - индекс застоя

ИО - индекс объема жидкости печеночных синусоид

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОСК - объемная скорость кровотока

ПИ - печеночный индекс

ПККБ - Пермская краевая клиническая больница

ПН - печеночная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

БУДЯНСКАЯ ИРИНА МАИРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.04.2012. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 102/2012.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Оглавление диссертации Будянская, Ирина Маировна :: 2012 :: Пермь

Список сокращений Введение

Глава 1 Обзор литературы стр. 11.

Глава 2 Материалы и методы исследования стр. 34.

Глава 3 Хирургическое лечение очаговых заболеваний печени и структура послеоперационных осложнений стр. 41.

3.1 Хирургическое лечение очаговых заболеваний печени стр. 41.

3.2 Характеристика послеоперационного периода в зависимости от объема резекции печени, возраста, наличия диффузных заболеваний стр. 49.

3.3 Структура послеоперационных осложнений стр. 55.

Глава 4 Предикторы развития осложнений после резекций печени Стр. 65.

Глава 5 Лечение и профилактика послеоперационных осложнений стр. 70.

5.1 Лечение и профилактика печеночной недостаточности стр. 70.

5.2 Лечение билиарных осложнений стр. 72. Обсуждение стр. 75. Заключение стр. 86. Выводы стр. 88. Практические рекомендации стр. 89. Библиографический список стр. 90.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

ВВ воротная вена

ГГЭ гемигепатэктомия где гепато-дуоденальная связка

ГЦР гепатоцеллюлярный рак две диссеминированное внутрисосудистое свертывание ди доверительный интервал дс дуплексное сканирование

ИАП индекс артериальной перфузии

ИАПС индекс артериализации печеночных синусоид

ИЗ индекс застоя

ИМТ индекс массы тела

ИО индекс объема жидкости печеночных синусоид кт компьютерная томография лек линейная скорость кровотока

МРТ магнитно-резонансная томография нпв нижняя полая вена озп очаговые заболевания печени

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРП обширные резекции печени оск объемная скорость кровотока

ПА печеночная артерия пи печеночный индекс

ПН печеночная недостаточность

РГГЭ расширенная гемигепатэктомия

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ ультразвуковое исследование

ХЦР холангиоцеллюлярный рак

Введение диссертации по теме "Хирургия", Будянская, Ирина Маировна, автореферат

Основным методом лечения пациентов с первичными и вторичными злокачественными опухолями, очаговыми паразитарными поражениями, а также доброкачественными новообразованиями больших размеров служит резекция печени [2,10,16,27,62,105,137]. Выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самым грозным из которых остается печеночная недостаточность (ПН). Частота развития пострезекционной печеночной недостаточности составляет 1-35% и служит причиной летальных исходов у 2-32% [10,125,146]. Билиарные осложнения встречаются несколько реже — от 3 до 15%, однако их наличие также увеличивает вероятность летального исхода. Проблема прогнозирования развития послеоперационных осложнений после резекций печени и разработка путей их профилактики остается актуальной.

Изучение печеночной гемодинамики у больных очаговыми заболеваниями печени до и после оперативных вмешательств весьма перспективно для прогнозирования развития ПН в раннем послеоперационном периоде. Портальный кровоток обладает активным стимулирующим воздействием на регенерацию печени. От его интенсивности в значительной мере зависят скорость и степень восстановления пострезекционного объема паренхимы печени, развитие послеоперационной печеночной дисфункции и острой печеночной недостаточности. Дуплексное сканирование сосудов печени широко применяется для диагностики и определения тяжести портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, однако результаты их весьма разноречивы [31,68,70]. Данные о применении этого метода при очаговых заболеваниях немногочисленны [54, 82].

В последние годы для лечения ПН все чаще применяют гепатопротекторы - препараты, защищающие печень от повреждающего воздействия экзогенных и эндогенных факторов и ускоряющие ее регенерацию [1,84]. Группа этих препаратов включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Сведений об эффективности применения гепатопротекторов для профилактики и коррекции пострезекционной печеночной недостаточности в литературе немного [84].

Цель работы

Основные задачи исследования

1. Изучить структуру осложнений после больших и малых резекций печени по поводу очаговых заболеваний.

Научная новизна

Обнаружено, что осложнения после обширных резекций возникают в 6 раз чаще, с преобладанием среди них печеночной недостаточности. Количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.

Предложено, для уменьшения количества билиарных осложнений, во время операции использовать холедохостомию по Холстеду-Пиковскому, а в послеоперационном периоде для лечения билом и выявления причин их формирования выполнять пункцию, дренирование под контролем ультразвукового исследования и фистулографию.

Практическая значимость Определена структура осложнений после резекций печени. Для изучения гемодинамических расстройств при ОЗП до и после операции предложено использовать тетраполярную реогепатографию. Выявлены предикторы развития пострезекционной печеночной недостаточности и билиарных осложнений, что дает возможность своевременно планировать и проводить их профилактику. Внедрение в клиническую практику схем лечения и предупреждения печеночной недостаточности с использованием Ь-орнитин-Ь-аспартат уменьшает тяжесть клинических ее проявлений и снижает послеоперационную летальность. Применение мини-инвазивных вмешательств для лечения билиарных осложнений, использование фистулографии для определения источника желчеистечения позволяют в большинстве случаев избежать повторных операций.

Положения, выносимые на защиту

2. Дуплексное сканирование портального кровотока и тетраполярная реогепатография позволяют до операции диагностировать признаки артериализации печеночного кровотока, портальной гипертензии, нарушения микроциркуляции в печени. Достоверными факторами риска развития ПН в послеоперационном периоде служат объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, наличие цирроза печени класса А, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса.

3. Включение в схемы лечения и профилактики ПН Ъ-орнитин-Ь-аспартата способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов пострезекционной печеночной недостаточности, положительно влияет на динамику биохимических показателей.

4. Независимым предиктором развития билиарных осложнений служат правосторонние гемигепатэктомии. Лечение билом в послеоперационном периоде целесообразно начинать с пункции, дренирования под контролем ультразвукового исследования, а для выявления причин ее формирования производить фистулографию.

Внедрение в практику Практические рекомендации по прогнозированию течения послеоперационного периода, а также по ведению больных с пострезекционными осложнениями, внедрены в работу первого хирургического отделения и поликлиники государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России), для преподавания врачам-интернам, врачам-ординаторам и курсантам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (г. Пермь, 2008), международной научной конференции «Онкология-21 век» (г. Хошимин, Вьетнам,2009), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (г. Пермь, 2010), межрегиональной научной сессии молодых ученых (г. Пермь, 2011), научно-практической конференции, посвященной 90 летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии» (г. Пермь, 2011), 8 межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (г. Пермь, 2011). Работа обсуждена на совместном заседании научно - координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России и сотрудников кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии лечебного факультета, кафедры хирургических болезней педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 26.03.2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. По результатам работы оформлено 3 рационализаторских предложения.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора включает клиническое обследование и наблюдение в послеоперационном периоде 52 пациентов, участие в операциях в качестве ассистента, статистическую обработку результатов. Автор самостоятельно выполнила тетраполярную реогепатографию 26 пациентам, совместно с зав. отделением ультразвуковой диагностики ПККБ, врачом высшей категории Китаевой И.Е.- дуплексное сканирование портального кровотока 40 больным.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и лечение гепатобилиарных осложнений после резекций печени"

ВЫВОДЫ

6. Для лечения билом печени целесообразно использовать мини-инвазивные методики (пункция, дренирование биломы под контролем УЗИ), а для выявления причин ее формирования производить чресфистульную холангиографию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При наличии у больного факторов риска развития печеночной недостаточности с целью профилактики целесообразно назначать Ь-орнитин-Ь-аспартат с первых часов послеоперационного периода в дозе 20-40 мл/сутки в/в в течение 4-14 суток. Включение в состав комплексного лечения печеночной недостаточности Ь-орнитин-Ь-аспартат способствует уменьшению симптомов печеночной энцефалопатии, желтухи, нормализации биохимических показателей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Будянская, Ирина Маировна

1. Абдулмуслимов A.M. Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе / A.M. Абдулмуслимов: Дисс. .канд. мед. наук. — Москва, 2009. 108с.

2. Альперович Б.И. Хирургия очаговых поражений печени / Б.И.Альперович // Бюллетень сибирской медицины. 2002. - №1. - С.20 -25.

3. Альперович Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. Москва,2010. -356с.

4. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчевыводящих путей / Б.И. Альперович. Томск, СГМУ, 1997.- 608с.

5. Анищенко В.В. Расширенная резекция печени с реконструкцией ее приводящих сосудов / В.В. Анищенко, С.Г. Штофин // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т.13. - №1. - С.108-109.

6. Бунатян А.Г. Проблемы гемостаза и герметизма при резекциях печени с использованием фибрин-коллагеновой субстанции / А.Г. Бунатян, З.С. Завенян, Н.Н. Багмет // Хирургия. 2003. -№9. - С. 18 - 23.

7. Винник Ю.С. Опыт применения Ь-орнинин-Ь-аспартата в интенсивной терапии острого панкреатита алкогольной этиологии / // Ю.С. Винник,

8. C.B. Миллер, O.B. Теплякова и др. // Тезисы докладов 17 международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа, 2010. - С. 17-18

9. Вишневский В.А. Операции на печени / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, A.B. Чжао, Р.З. Икрамов. М.: Миклош, 2003.- 156 с.

10. Вишневский В.А. Пути улучшения результатов обширных резекций печени / В.А. Вишневский, H.A. Назаренко, Т.П. Тарасюк, Р.З. Икрамов // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10. -№1.- С. 12 - 17.

11. Вишневский В.А. Селективная сосудистая изоляция печени при сегментарных резекциях: безопасность, влияние на объем кровопотери /

12. B.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З Икрамов и др. // Тезисы докладов 17 международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа, 2010.1. C.261.

13. Вишневский В.А. Способ воротного доступа к сосудисто-секреторным элементам при анатомических сегментарных резекциях печени / В.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З. Икрамов и др. / Хирургия. 2008. -№9. -С.ЗЗ - 40.

14. Вишневский В.А. Обширные резекции печени / Лекции по хирургии под редакцией В.С.Савельева. М., Литтерра, 2008.- С.600 - 611.

15. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. М.: Видар, 2006. - 558 с.

16. Готье C.B. Радикальные резекции при обширных очаговых поражениях печени / C.B. Готье, О.М. Цирюльникова, A.B. Филин и соав. // Вестн. Рос. Акад. Мед. Наук. 1997. - С.8 - 13.

17. Готье C.B., Филин A.B., Цирульникова О.М. Обширные анатомические резекции в лечении очаговых поражений печени / C.B. Готье, A.B. Филин, О.М. Цирульникова // Анналы РНЦХ РАМН. 2000. - С. 12 - 18.

18. ГрановА.М. Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени/ A.M. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов и соав. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т.7. - №2. - С.9 -17.

19. Дронов А.И. Диагностика и хирургическое лечение опухолей внепеченочных желчных протоков / А.И. Дронов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 2002г. - 32 с.

20. Журавлев В.А. Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени / В.А.Журавлев.- Киров, 2008. 281с.

21. Журавлев В.А. Анатомическая резекция печени — операция выбора /

22. B.А.Журавлев // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т.8. - N2.1. C. 43 47.

23. Завенян З.С. Хирургическое лечение очаговых заболеваний печени/ З.С.Завенян: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Москва,2004.-47с.

24. Заривчацкий М.Ф. Применение гепа-мерца для лечения печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени / М.Ф. Заривчацкий, М.Ю. Ишенин, Р.Б. Гальбрах и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2008. Т. 13. - №3. -С.52.

25. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / В.Т. Ивашкин. -М., 2002.-416 с.

26. Коненкова М.А. Малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени / М.А.Коненкова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2009.- 28с.

27. Корнилов Н.Г. Обширные резекции печени (экспериментальное обоснование и клинический опыт) / Н.Г.Корнилов // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - №1. - С.47 - 50.

28. Костюченко A.JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений /

29. A.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. Санкт-Петербург,2000. -575с.

30. Котив Б.Н. Клиренс-тест с индоцианином и волюметрия печени в планировании обширных резекций печени / Б.Н.Котив // Альманах института имени А.В.Вишневского. 2011. - Т.6. - №2. - С.222 - 223.

31. Крашутский В.В. Возможности гепатобилигастросцинтиграфии в оценке состояния гепатобилиарной системы при вторичном раке печени /В.В. Крашутский, С.М. Пикурин // РЖГГК. 2003. - №3.1. -С.49 - 55.

32. Кузнецов Е.В. Способ профилактики желчеистечения при обширных резекциях печени / Е.В.Кузнецов, В.П.Ионин, П.В.Васильев // Альманах института им.А.В. Вишневского. 2011. - Т.6. - №2. - С. 103.

33. Лунев C.B. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей печени / C.B. Лунев, В.Ю. Сельчук, С.С. Чистяков // Приложение РМЖ "Онкология". 2011. - Т.2. - № 2. - С.44 - 45.

34. Макарова В.В. Послеоперационные осложнения после резекций печени /

35. B.В.Макарова: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2007. - 121с.

36. Малахова И.Г. Опыт применения Ь-орнитина-Ь-аспартата при печеночной энцефалопатии / И.Г. Малахова, А.Е. Шкляев, А.Г. Иванов // РЖГГК. 2011. - Т.21. - №5. -С.346.

37. Митьков B.B. Оценка портального кровотока при циррозе печени / В.В. Митьков, М.Д. Митькова, И.Г. Федотов // Ультразвуковая диагностика. -2000.- №4.-СЛ0- 17.

38. Мордасова В.И. Эффективность лечения острой печеночной энцефалопатии комбинированным применением препаратов гепа-мерц и лактулозы / В.И. Мордасова, Т.И. Свиридова, Л.И. Тимченко, Е.Е. Зверева // РЖГГК. 2010. - Приложение № 36. - С.10.

39. Мухамедзянова Р.И. Реабилитация пациентов с печеночными энцефалопатиями / Р.И. Мухамедзянова, Б.Н. Левитан, Л.М. Попова // РЖГГК. 2010. - Приложение № 27. - С.13.

40. Назаренко H.A. Обширные резекции печени / Н.А.Назаренко: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 2005. 45 с.

41. Назаренко H.A. Острая печеночная недостаточность после обширных резекций печени / H.A. Назаренко, В.А. Вишневский, B.C. Рузавин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т.13. - №3. - С.96.

42. Патютко Ю.И. Диагностика и хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников, Д.В. Подлужный, Х.В. Бадалян // Онко Web сайт. 2001.

43. Патютко Ю.И. Показания и противопоказания к резекциям печени по поводу метастазов колоректального рака: ценность факторов прогноза и их классификация / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т.8. - №1. - С. 10-18.

44. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. М.: Практическая медицина, 2005. - 311с.

45. Плеханов А.Н. Гемодинамические и иммунологические критерии оценки функциональных возможностей печени / А.Н. Плеханов, С.П. Чикотеев // Хирургия. 2006. - №8. - С.51 - 53.

46. Плеханов А.Н. Прогнозирование, профилактика и лечение печеночной недостаточности после резекций печени / А.Н. Плеханов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2003. - 28с.

47. Полунина Т.Е. Печеночная энцефалопатия. Некоторые аспекты / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Референдум Приволжье. 2007, октябрь. - С.57 -58.

48. Прудков М.И. Хирургическое лечение объемных заболеваний печени / М.И. Прудков, С.Ю. Алферов, М.А. Евреш и др. // Современные технологии в медицине. 2010. -№ 1-2. -С.39 - 40.

49. Рузавин B.C. Функционально-структурные изменения печени после резекции в раннем послеоперационном периоде / B.C. Рузавин: дис. . канд. мед. наук. М, 2009. - 107с.

50. Русинов В.М. Хирургическая тактика при очаговых поражениях печени с вовлечением нижней полой вены / В.М. Русинов, В.А. Журавлев // Анналы хирургической гепатологии. 2006. -Т.П. - №3. -С.151.

51. Савельев B.C. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 3 / под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. М.:ГЭОТАР - МЕДИА, 2009. -710с.

52. Сипливый В. А. Новый неинвазивный метод определения функциональных резервов печени при ее циррозе / В.А. Сипливый, А.Г. Петюнин, В.Д. Марковский, A.B. Евтушенко и соав. // Альманах института имени А.В.Вишневского. 2011. - Т.6. - №2. - С.300 - 301.

53. Скипенко О.Г. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций / О.Г. Скипенко, З.С. Завенян, H.H. Багмет и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11. - №4. - С.23 - 27.

54. Скипенко О.Г. Эффективность водоструйного диссектора при резекции печени / О.Г. Скипенко, H.H. Багмет, Г.Ф. Шереметьева и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т.9. -№1. - С.49 -59.

55. Скорый Д.И. Каким способом выполнять диссекцию печеночной паренхимы? Оценка эффективности четырех техник в семи рандомизированных исследованиях / Д.И. Скорый // Украинский журнал хирургии.- 2011. № 4 (13). - С.260 - 265.

56. Сухоруков В.П. Проксимальные внутрипортальные инфузии при временной окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки / В.П. Сухоруков, С.А. Караваев, A.B. Булдаков // Нижегородский медицинский журнал. 2005.- №1. - С. 126 - 129.

57. Топорков A.C. Оценка портального кровотока у больных циррозом печени методом доплеровской сонографии / A.C. Топорков // Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России. Москва, 2005.

58. Утлик Ю.А. осложнения обширных резекций печени и методы их профилактики / Ю.А. Утлик: дисс. . канд. мед. наук. М,2010. - 158с.

59. Фёдоров В.Д. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения / В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, H.A. Назаренко, Р.З. Икрамов, И.А. Козырин // Бюллетень сибирской медицины. 2007. -№3. - С.16 - 21.

60. Хазанов А.И. Различные формы большой печеночной недостаточности: клинические особенности и исходы / А.И. Хазанов // РЖГПС- 2008. Т. 18.-№2.-С. 18-27.

61. Хасанов А.Г. Применение плазменного потока для остановки кровотечения и гермитизации ран печени / А.Г. Хасанов, С.С. Нигматзянов, И.Ф. Суфияров // Тезисы докладов 17 международного

62. Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Уфа, 2010. -С. 129.

63. Чардаров Н.К. Факторы риска развития билиарных осложнений после резекции печени / Н.К. Чардаров, H.H. Багмет, О.Г. Скипенко // Анналы хирургической гепатологии. 2010. - Т. 15. - №3. - С.76 - 82.

64. Чжао А.В. Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых поражениях печени / А.В. Чжао, Ю.А. Коваленко, А.О. Чугунов, М.С. Новрузбеков // Хирургия. 2010. - №5. - С. 15-20.

65. Чикотеев С.П. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике очаговых образований печени / С.П. Чикотеев, И.К. Бойко, М.Г. Корнилов, А.Н. Плеханов // Медицинская визуализация. 2001. - №2. -С.55 - 58.

66. Чорманов А.Т. Энуклеация как тактика выбора в хирургическом лечении гемангиом печени / А.Т. Чорманов, А.Т. Миржакыпов // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13. - №3. - С.295 - 296.

67. Шатонов С.Б. Гепатопротекторное действие адеметионина в коррекции пострезекционной печеночной недостаточности / С.Б. Шатонов: дис.канд. мед. наук. Улан-Удэ,2005. - 126с.

68. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули.- М., Медицина, 1999. 859 с.

69. Шиманко И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность / И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус. М.: Медицина, 1993. - 288 с.

70. Adam R. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastasesdownstaged by chemotherapy/R. Adam,.// Ann. Surg. 2004. - Vol.240. 1. P.644-657.

71. Akaki S. Hepatectomy simulation discrepancy between radionucleotide receptor imaging and CT volumetry: influence of decreased unilateral portal venous flow / S. Akaki, Y. Okumura, N. Sasai // Ann. Nucl. Med. 2003. -Vol. 17. - C.23-29.

72. Aldameb A. Is routine placement of surgical drains necessary after elective hepatectomy? Results from a single institution / A. Aldameb, J.L.McCall, J. B. Koea // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2005. - Vol.9. - №5. - P. 667671.

73. Al-Sanea N. Is palliative resection of the primary tumour, in the presence of advanced rectal cancer, a safe and useful technique for symptom control? / Al-Sanea N, W. Isbister // ANZ J. Surg. 2004. - Vol.74.-№4. - P. 229-232.

74. Balzan S. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy / S. Balzan, J. Belghiti, O.Farges et al. // Ann. Surg. 2005. - Vol. 24. - P.824-828.

75. Belghiti J. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases / J.Belghiti, J.M.Regimbeau, F.Durand et al. // Hepato-Gastroenterology. 2002. - Vol. 49. - P. 41-46.

76. Belghiti J. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection / J. Belghiti , K. Hiramatsu, S. Benoist et al. // J. Am. Coll. Surg. 2000. - Vol. 191. - №1. -P.38^6.

77. Bergert H. Therapeutic options in the treatment of pyogenic liver abscess/ H. Bergert, S. Kersting, J. Pyre, HD. Saeger, A. Bunk // Ultraschall Med. 2004. - Vol.25.- №5. - P.356-362.

78. Berrevoet F. Use of topical hemostatic agents during liver resection / F. Berrevoet, B. Hemptinne // Dig. Surg. 2007. - Vol. 24.- P.288 - 293.

79. Blei A. T. Medical therapy of brain edema in fulminant hepatic failure / A. T. Blei // Hepatology.-2000.-Vol.32.-№3.-P.23 0-246.

80. Boonstra E.A. Topical haemostatic agents in liver surgery: do we need them? / E.A. Boonstra, I.Q. Molenaar, R.J. Porte, M.T. de Boer // HPB.- 2009.- Vol. 11. № 4.-P. 306 - 310.

81. Campagnacci R. Hepatic resections by means of electrothermal bipolar vessel device (EBVS) LigaSure V: early experience / R. Campagnacci et al. // Surgical Endoscopy. 2007. - Vol. 21 (12). - P. 2280-2284.

82. Capussotti L. Bile leakage and liver resection. Where is the risk? / L. Capussotti, A. Ferrero, L. Vigano et al. // Arch. Surg. 2006. -Vol. 141. - P. 690 - 694.

83. Catalano O.A. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery / O.A. Catalano, A.H. Singh, R.N. Uppot et al. // Radiographics. -2008. -Vol. 28.- P. 359 378.

84. Cescon M, Trends in perioperative outcome after hepatic resection. Analysis of 1500 consecutive unselected over 20 years / M. Cescon, G.Vetrone, G.L. Grazi et al. // Ann. Surg. 2009. - Vol.249. - P. 995 - 1002.

85. Coelho J.C. Liver resection: 10-year experience from a single institution / J.C. Coelho, C.M. Claus, T.N. Machuca, W.H. Sobottka, C.G. Goncalves // Arq. Gastroenterol. 2004, Oct-Dec. - Vol.41. - №4. - P.229-233.

86. De Matteo R.P. Anatomic segmental hepatic resection is superior no wedge resection as an oncologic operation for colorectal liver metastatas/ R.P. De Matteo, C. Palese, W.R. Jarnagin et. al. // J. Gastrointest. Surg. -2000. -Vol.4(2). P. 178.

87. De Santibanes E. How to avoid postoperative liver failure: a novel metod / E. de Santibanes, F. A. Alvarez, V. Ardiles // World J. Surg, published online. -2011, 02 November.

88. Elias D. A. Long-term oncological results of hepatectomy performed after selective portal embolization / D. D.Elias, A.Cavalcanti, T. De Baere // Ann. Chir. 1999. - Vol.53.- №7.- P.559-564.

89. Elias D. Resection of liver metastases from a noncolorectal primary: Indications and results based on 147 monocentric patients / D.Elias, A.C. de

90. Albuquerque, P. Eggenspieler et al. // J. Amer. Coll. Surg. 1998. - Vol.187. -№.5. - P.487-493.

91. Erdogan D. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection / D. Erdogan, O.R.C. Busch, O.M. van Delden et al. // Dig. Surg. -2008.-Vol.25.-P.60-66.

92. Erdogan D. Prevention of biliary leakage after partial liver resection using topical hemostatic agents / D. Erdogan, O.R.C. Busch, D.J. Gouma, T.M. van Gulik // Dig. Surg. 2007. - Vol.24. - P.294 - 299.

93. Figueras J. Application of fibrin glue sealant after hepatectomy does not seem justified: results of the randomized study in 300 patients / J. Figueras et al. // Annals of Surgery. 2002. - Vol. 245. - №4. - P.536 - 542

94. Fukauchi T. Effects of portal systemic shunt following 90 % partial hepatectomy in rats / T. Fukauchi, H. Hirose, A. Onitsuka et al. // J. Surg. Res. -2000. -Vol.89. -P.126-131.

95. Garwood R.A. Infectious complications after hepatic resection / R.A. Garwood, R.G. Sawyer, L. Thompson, R.B. Adams // Am. Surg. 2004, Sep. - Vol.70. - №9. - P.787-792.

96. Hanazaki K. Survival and reccurence after hepatic resection of 386 consecutive patients with hepatocellular carcinoma / K. Hanazaki, S. Kajikawa, N. Shimozawa et.al. // J. Amer. Coll. Surg. 2000. - Vol.191. - №4. - P. 381388.

97. Hasegawa K. Endoscopic management of postoperative biliary complications in donors for living donor liver transplantation / K. Hasegawa, S. Yazumi, H. Egawa et al. // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2003. -Vol.1. -P. 183 - 188.

98. Hayashibe A. New method for prevention of bile leakage after hepatic resection / A. Hayashibe, K. Sakamoto, M. Shinbo et al. // Journal of Surgical Oncology 2006. Vol.94. - P.57 - 60.

99. Hazinedaroglu S. Enucleation of centrally located giant hepatic hemangioma: report of two cases / S. Hazinedaroglu, K. Huseyin, Y. Mehmet // Dig. Dis.Sci.-2006.-Vol.51.-P.1213 1217.

100. Helling T.S. Ruminations of an ordinary hepatic surgeon: A journey though the pitfalls of major liver resections / S.T. Helling // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2002. - Vol.6. -№4. - P.625 - 629.

101. Hemming A.W. Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy / A.W. Hemming, A.I. Reed, R.J. Howard et al. // Ann. Surg. -2008. Vol.237. - P.686 - 691.

102. Ikai I. Réévaluation of prognostic factors for survival after liver resection in patients with hepatocellular carcinoma in a Japanese nationwide survey / I. Ikai, S. Arii, M. Kojiro et al. // Cancer. 2004. -Vol.101. - P.796 - 802.

103. Imamura H. One thousand fifty six hepatectomies without mortality in 8 years / H. Imamura, Y. Seyama, N. Kokudo et al. // Arch. Surg. — 2003. -Vol.138.-P.l 198- 1206.

104. Ishikawa M. Clarification of risk factors for hepatectomy in patients witn hepatocellular carcinoma / M. Ishikawa, S. Yogita, G.Y. Chau et al. // Hepato-Gastroenterology. 2002. - Vol.49. -P. 1625 - 1631.

105. Iwata S. Mitochondrial membrane potential is reduced in peripheral natural killer cells following partial hepatectomy / S. Iwata, Y. Taki, Y. Kawai, M. Kanai, A. Takabayashi // Immunol. Lett. 2002, Jul 3. -Vol. 82. -№3. - P.225 -233.

106. Jaeck D. Surgical resection of HCC. Post-opertative outcome and long-term results in Europe: an overview / D. Jaeck, Ph. Bachellier, E. Oussoultzoglou et al. // Liver Transpl. 2004. - Vol.10. -№2. - supl.l. - P.58 - 63.

107. Jarnagin W.R. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection / W.R. Jarnagin, M. Gonen, Y. Fong et al. // Ann. Surg. 2002. - Vol.236. -№4. -P.397 - 407.

108. Kin Y. Doppler Analysis of hepatic blood flow predicts liver dysfunction after major hepatectomy / Y.Kin // World J. Surg. 1994. - Vol.18. - P. 143 - 149.

109. Koea J. Getting started as a hepatobiliary surgeon: lessons learned from the first 100 hepatectomies as a consultant./ J. Koea // N Z Med. J. 2005, Feb, 25.-Vol.118.-P.1330

110. Kondo K. Hepatic resection is justified for elderly patients with hepatocellular carcinoma / K. Kondo, K. Chijiiwa, M. Funagayama et al. // World J. Surg. -2008. Vol.32. - P.2223 - 2229.

111. Kraus T.W. Scientific evidence for application of topical hemostats, tissue glues and sealants in hepatobiliary surgery / T. W. Kraus, A. Mehrabi, P. Schemmer et al. // J. Am. Coll. Surg. 2005. - Vol.200. - №3. - P.418 - 427.

112. Lambert L.A. Intervalhepatic resection of colorectal metastases improves patient selection / L.A. Lambert, T.A. Colacchio, R.J. Barth // Arch. Surg. 2000. -Vol. 135. P.473-480.

113. Law W.L. The impact of postoperative complications on long-term outcomes following curative resection for colorectal cancer / W.L. Law, H.K. Choi, Y.M. Lee et al. // Annals of Surgical Oncology. 2007. - Vol.14. - №9. - p. 2559-2566.

114. Lerner S.M. Giant cavernous liver hemangiomas: effect of operative approach on outcome / S.M. Lerner, R. Hiatt, J. Salamandra et al. // Archives of Surgery. 2004. - Vol.139. -P.818 - 821.

115. Li S.-Q. Bile leakage after hepatectomy for hepatolithiasis: risk factors and management / S.-Q. Li, L.-J. Liang, B.-G. Peng et al. // Surgery 2007. -Vol.141.-P.340-345.

116. Lo C.-M. Biliary complications after hepatic resection / C.-M. Lo, S.-T. Fan, C.-L. Liu et al. // Arch. Surg. 1998. -Vol.133. -C.156 - 161.

117. Makuuchi M. Progress in surgicaltreatment of hepatocellular carcinoma / M.Makuuchi, H.Imamura, Y.Sugawara, T.Takayama // Oncology.- 2002. -Vol. 62. №1. - P.74-81.

118. Malafosse R. Surgical management of gepatic metastases from colorectal malignancies (review) / R. Malafosse, C. Penna, A.Sa Cuhna, B. Nordlinger // Ann.Oncol. 2001. - Vol.12. - №.7. - P.887 - 894.

119. Mathur A.K. Body mass index and adverse perioperative outcomes following hepatic resection / A.K. Mathur, A. A. Ghaferi, N. H. Osborne et al. // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2010. - Vol. 14. - P. 1285-1291.

120. Morris-Stiff G. Quantitative assessment of hepatic function and its relevance to the liver surgeon / G. Morris-Stiff, D. Gomez, R. Prasad // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009. - Vol.13. - P.374-385.

121. Mueller G.R. Hemostasis after liver colorectal improves after single application of albumin and argon beam coagulation / G.R. Mueller, R.F. Wolf, P.D. Hansen, K.W. Gregory, S.A. Prahl // J. Gastrointest. Surg. 2010. -Vol.14.-P. 1764-1769.

122. Nagano Y. Risk Factors and management of bile leakage after hepatic resection / Y. Nagano, S. Togo, K. Tanaka et al. // World J. Surg. 2003. -Vol. 27. -P.695 -998.

123. Nakajima Y. Control of intraoperative bleeding during liver resection: analysis of a questionnaire sent to 231 japanese hospitals / Y. Nakajima, T. Shimamura, T. Kamiyama et al. // Surgery Today. 2002. - Vol.32. - №1. - P.48 - 52.

124. National comprehensive cancer network (NCCN): clinical practice guidelines in oncology. Hepatobiliary cancers. - 2008. - Vol.2, http: // www.nccn.org.

125. Pawlik T.M. Surgical therapy for colorectal metastases to the liver/ T.M. Pawlik, M.A. Choti //J. Gastrointest. Surg. 2007. - Vol.11. - P. 1057 - 1077.

126. Poon R.T.P. Current techniques of liver transaction / R.T.P. Poon 11HPB 2007. Vol.9.-P.166- 173.

127. Poon R.T.P. Risk factors, prevention, and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma: Review / R.T.P. Poon, S.T. Fan, J. Wong // Ann. Surg. 2000. - Vol.232. - №.1. - P. 10 - 24.

128. Rahbari N.N. Meta-analysis of the clampcrushing technique for transection of the parenchyma in elective hepatic resection: back to where we started? / N.N. Rahbari, M. Koch, T. Schmidt et al. // Ann. Surg. Oncol. 2009. -Vol.16. -P.630 - 639.

129. Rau H.G. The use of water-jet dissection in open and laparoscopic liver resection / H.G. Rau, A.P. Duessel, S. Wurzbacher // HPB (Oxford). 2008. -Vol. 10. -№4. -P. 275 - 280

130. Schindl M.J. The value of residual liver volume as a predictor of hepatic dysfunction after major resection / M J. Schindl, D.N. Redhead, K.C. Fearon et al. // Gut. 2005. - Vol.54. - P. 289 - 296.

131. Shah S.A. Prognosis and results after resection of very large hepatocellular carcinoma / S.A. Shah, A.C. Wei, S.P. Cleaiy, I.Y. and I.D. McGilvray et al. // Journal of Gastrointestinal Surgery. 2007. - Vol.11. - №5. - P. 589 - 595.

132. Simmonds P.C. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer/ P.C. Simmonds, J.N. Primrose, J.L. Colquitt et al. // Br. J. Cancer. -2006. № 94. - P.982 - 99.

133. Sun H.-C. Risk factors for postoperative complications after liver resection / H.-C. Sun, L.-X. Qin, L. Wang et al. // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. 2005. -Vol. 4. — P.370 - 374.

134. Takeda K. Clinicohistological features of liver failure after excessive hepatectomy / K. Takeda, S. Toko, O. Kunihiro et al. // Hepato-Gastroenterology. 2002. - Vol.49. - P.354 - 358.

135. Tanaka S. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors / S. Tanaka, K. Hirohashi, H. Tanaka et al. // J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol.195. -№4. - P.484 - 489.

136. Terajima H. Effectiveness of Endoscopic Nasobiliary Drainage for Postoperative Bile Leakage after Hepatic Resection / H. Terajima, I. Ikai, E. Hatano et al. // World J. Surg. 2004. - V.28. - P.782 - 786.

137. Trautwein C.H. Therapy of acute liver failure / C. Trautwein, M.P. Manns, K.H. Boker // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. 2001.- Vol.118.- P.238 -247.

138. Tsai H.P. Clinical experience of hepatic hemangioma undergoing hepatic resection / H.P. Tsai, L.V. Jeng, W.C. Lee, M.F. Chen // Digestive Diseases and Sciences. 2003. Vol.48. - P.916 - 920.

139. Vauthey J -N. Evaluation de la masse hepatique fonctionnelle minimale en chirurgie hepatique / J.-N. Vauthey // E-memoires de l'Academie Nationale de Chirurgie. 2004. - Vol. 3. -№2. - P. 18 - 20

140. Vollmer C.M. Water-jet dissefetron for parenchymal division during hepatectomy / C.M. Vollmer, E. Dixon, A. Sahajpal et al. // HPB (Oxford). -2006. Vol. 8. - №5. - P.377 - 385.

141. Wakabayashi H. Evaluation of liver function for hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the liver with damaged parenchyma / H. Wakabayashi, K. Ishimura, K. Izuishi, Y. Karasawa, H.J. Maeta // Surg. Res. -2004. -Vol. 116. -P.248 252.

142. Wang H. Sh. Effect of portacaval shunt on residual extreme small liver after extended hepatectomy in porcine / H.Sh. Wang, N. Ohkohchi, Y. Enomoto et al. // World J. Surg.- 2006. Vol. 30. - P. 2014 - 2022.

143. Yamashita Y. Bile leakage after hepatic resection / Y. Yamashita, T. Hamatsu, T. Rikimaru et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol.233. - №1. - P.45 - 50.

144. Yigitler C. The small remnant liver after resection: how common and how relevant / C. Yigitler, O. Farges, R. Kianmanesh et al. // Liver transpl. 2003. - Vol.9.-P.18-25.

145. Yoshioka R. Predictive factors for bile leakage after hepatectomy: analysis of 505 consecutive patients / R. Yoshioka, A. Saiura, R. Koga, M. Seki et al. // World J. Surg. 2011. - Vol.35. - P. 1898 - 1903.

146. Zaed Z. Current techniques and result of liver resection for colorectal liver metastases / Z. Zaed, Hamady et al. // Brit. Med. Bull. 2004. - Vol.70. - P. 124-125.