Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обширные резекции печени

Актуальность проблемы.

В последние годы во всем мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с очаговыми образованиями печени как злокачественного, так и доброкачественного характера. Так, гепатоцеллюлярный рак в России составляет 1,7 - 2,2% всех злокачественных новообразований (Двойрин В.В., 1990), метастатическое поражение печени выявляется у 20-70% онкологических больных (Гранов A.M. и соавт., 2002; Foster J.N., 1990). Геманпюмы печени встречаются на аутопсии в 0,4-7,3% случаев (Ishak K.G., Rabin L.,1975).

Обширные анатомические резекции печени являются основным методом радикального хирургического лечения больных со злокачественными опухолями, а также доброкачественными новообразованиями печени больших размеров. В тоже время, выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития массивных интраоперациопных кровотечений и тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности.

Благодаря совершенствованию техники операции и внедрению современных технологий, летальность после ОРП за последнее время заметно снизилась и составляет при типичных резекциях по данным зарубежных статистик 2-6% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth II. et al., 1995; Lee N.E. et al., 1998; Redaelli C. et al., 2002), a по данным отечественных авторов - 4,1-9,5 % (Готье C.B., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 1999).

В тоже время, в нестандартных ситуациях - при гигантских размерах новообразований, локализации их в кавальных или глиссоновых воротах печени, а также у больных с низким функциональным резервом печени риск развития угрожающих жизни осложнений продолжает оставаться чрезвычайно высоким. Так, летальность при выполнении обширных резекций печени по поводу рака на фоне цирроза вариирует от 14 до 32% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al., 1986; Fan S.T. et. al., 1995; Hemmig A.W. et al., 1992; Tjandra J.J. et al., 1991), a при радикальных операциях по поводу альвеококкоза печени достигает 16,2% (Журавлев В.А., 2000).

Вопрос профилактики массивных интраоперационных кровотечений является ведущим при выполнении ОРП и до конца нерешенным до настоящего времени. Нет четких рекомендаций к выбору наиболее эффективных методов профилактики кровопотери, к использованию того или иного метода сосудистой изоляции печени, не решены окончательно вопросы допустимых сроков иитраоперационной ишемии печени, влияния тепловой ишемии на развитие послеоперационной печеночной недостаточности.

Проблемы профилактики и прогнозирования острой пострезекционной печеночной недостаточности также не утратили до настоящего времени своей остроты и актуальности. Возможности выполнения ОРП при низком функциональном резерве печени, недостаточном объеме ее паренхимы не определены до настоящего времени.

Малоизученными являются также вопросы патофизиологических изменений и механизмов компенсации, наступающих после выполнения ОРП, а именно - сроки и полнота регенерации паренхимы, восстановление биохимических показателей функционального состояния печени, перестройка и адаптация портального и артериального кровообращения в печени.

Цель исследования: Улучшение результатов обширных резекций печени за счет совершенствования техники операции, повышения резектабельиости злокачественных новообразований, определения факторов риска развития ближайших послеоперационных осложнений и разработки методов их профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития массивных интраоперационных кровотечений при обширных резекциях печени; разработать комплекс методов их профилактики.

2. Определить спектр информативных исследований для дооперационной оценки функциональных резервов печени, выделить факторы риска развития острой послеоперационной печеночной недостаточности при обширных резекциях печени, разработать меры ее профилактики.

3. Провести анализ осложнений и особенностей течения ближайшего послеоперационного периода после обширных резекций печени с учетом тщательного изучения показателей функционального состояния печени, проанализировать причшшую зависимость развития острой печеночной недостаточности.

4. Изучить динамику портального и артериального кровообращения в печени после обширных резекций.

5. Исследовать динамику и полноту регенерации печени у больных, перенесших обширные резекции печени.

6. Изучить в экспериментальных условиях и дать клиническую оценку методу портальной венозной эмболизации в аспекте повышения дооперационных функциональных резервов печени и профилактики развития острой послеоперационной печеночной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Развитие массивных кровотечений при обширных резекциях печени обусловлено, главным образом, повреждением печеночных вен в кавальных воротах или нижней полой вены. Выполнение обширных резекций воротным способом в сочетании с рациональным использованием методов сосудистой изоляции печени, прецизионностью техники операции позволяют значительно снизить риск массивной операционной кровопотери.

• Степень выраженности послеоперационной печеночной недостаточности зависит от обширности резекции, наличия цирроза печени и объема интраоперационной кровопотери.

• В оценке вероятности развития тяжелых форм печеночной недостаточности ведущее значение имеют исследование дооиерационного функционального резерва печени и определение резидуального объема ее паренхимы. Наиболее чувствительными в прогностическом отношении факторами являются дооперационные показатели уровня альбумина и протеина С.

• Объем паренхимы печени восстанавливается на дооиерационном уровне к 6 мес. после выполнения обширных резекций. У больных с доброкачественными очаговыми образованиями отмечены более высокие темны регенерации печени, чем у больных со злокачественными опухолями.

• Изменения параметров гемодинамики в сосудах печени после обширных резекций соответствуют структурно-морфологическому состоянию остатка печени, степени выраженности послеоперационной печеночной недостаточности.

• Портальная венозная эмболизация позволяет повысить дооперационный функциональный резерв печени, снизить риск развития тяжелой послеоперационной недостаточности и способствует повышению резектабельности злокачественных новообразований печени.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике разработан рациональный комплекс интраоперациопных методов профилактики массивных кровотечений при выполнении обширных резекций печени, обоснована тактика его использования, определены показания к применению каждого из методов.

Па основе тщательного анализа результатов ближайшего послеоперационного периода выявлены причинные факторы развития острой послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций; определены наиболее информативные методы и разработан алгоритм прогноза данного осложнения; определен комплекс мер профилактики его развития.

Впервые на большом клиническом материале (240 операций) с использованием комплекса высокоинформативных методов исследования дана всесторонняя комплексная характеристика патофизиологических изменений, механизмов компенсации и адаптации, наступающих после выполнения обширных резекций печени.

Впервые в отечественной практике представлена характеристика гемодинамических изменений, наступающих в печени после выполнения обширных резекций, отмечена связь тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности с особенностями выявленных гемодинамических изменений.

Исследование регенерации нечени после обширных резекций позволило уточнить сроки завершения структурно-морфологического восстановления печени, особенности темпов регенерации у больных с доброкачественными и злокачественными очаговыми образованиями нечени.

Впервые в отечественной практике показана значимость исследования нового витамин К-зависимого фактора гемостаза протеина С в оценке степени выраженности нарушений белоксинтезирующей функции печени.

Впервые в отечественной практике разработана методика дооперационной портальной венозной эмболизации с использованием оригинального окклюзионного материала РАБРОМ; показана эффективность метода в плане повышения дооперационного функционального резерва печени и снижения риска развития острой послеоперационной печеночной недостаточности.

Практическая значимость

Внедрение комплекса методов профилактики массивных интраоперациоипых кровотечений, а также рационального отбора больных на основе прогнозирования риска развития острой печеночной недостаточности позволили значительно снизить процент осложнений раннего послеоперационного периода и улучшить ближайшие результаты обширных резекций печени.

Внедрение в клиническую практику метода дооперационной портальной венозной эмболизации с использованием оригинального окклюзионного материала РАБРОМ дало возможность уменьшить риск развития острой послеоперационной печеночной недостаточности, а также повысить резектабельность злокачественных очаговых образований печени.

На основе результатов исследования темпов регенерации печени уточнены оптимальные сроки выполнения обширных резекций печени после предварительно выполненной портальной венозной эмболизации.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, а также в работу лабораторных и диагностических подразделений данного Института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• IX и X конференциях хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Санкт-Петербурге (2002) и Москве (2003);

• международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ "Вахидовские чтения - 2000" в Ташкенте (2000);

• V Всероссийской конференции "Тромбозы, геморрагии, ДВС - синдром" в Москве (2000);

• III Российско-Германском симпозиуме "Актуальные вопросы диагностики и хирургического метастатического рака печени" в Москве (2001);

• Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервепциальной радиологии (Gothenburg, Sweden, 2001);

• III Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова в Москве (2001 г);

• XX съезде хирургов Украины в Тернополе (2002);

• научной конференции "Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы" в Санкт-Петербурге (2002);

• международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии" в Москве (2003);

• научной конференции с международным участием "Современные подходы к лечению опухолей печени" в Москве (2004);

• научно-практической конференции "Проблемы снижения интраоперационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени" в Москве (2004 г);

• III съезде онкологов и радиологов СНГ в Минске (2004);

• заседаниях Московского хирургического общества (апрель и май 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 56 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 82 таблицы, иллюстрирована 22 рисунками и 38 диаграммами. Указатель литературы содержит 287 источников, в том числе 46 отечественных и 241 иностранных авторов.

243 ВЫВОДЫ

1. Выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития массивной операционной кровопотери и острой послеоперационной печеночной недостаточности, определяющих послеоперационную летальность.

2. Основной причиной развития массивных кровотечений при обширных резекциях печени является повреждение печеночных вен в кавальпых воротах или нижней полой вены. Данное осложнение отмечено нами в 5,4% случаев. Факторами риска развития массивных кровотечений являются: обширность очагового поражения печени, вовлечение в патологический процесс глиссоиовых или кавальпых ворот, цирротическне изменения паренхимы, невозможность подхода к сосудисто-секреторной ножке с целыо лигирования.

3. Основными техническими моментами снижения кровонотери являются: выполнение обширных резекций в анатомическом варианте, предподчтительно - воротным способом; прецизионность техники операции, рациональное использование методов сосудистой изоляции печени. Воротные способы резекции сопровождаются значительно меньшими объемами кровопотери, нежели фиссуральные (2143,9±160,4 и 3140,0±465,3 мл. соответственно, р<0,05). Оптимальным способом профилактики кровопотери, при котором отмечен минимальный ее объем (1545,0±145,0 мл), является полная сосудистая изоляция удаляемой доли печени.

4. При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденалыюй связки. Наличие гигантских образований, а также опухолей, инфильтрирующих устья печеночных вен или нижнюю полую вену, определяет показания к выполнению полной сосудистой изоляции печени.

5. Непрерывное пережатие гепатодуоденалыюй связки продолжительностью 60 мин. и прерывистое длительностью до 85 мин. у больных без цирроза печени не влечет за собой деструктивных изменений в ультраструктуре гепатоцитов и не оказывает существенного влияния па выраженность изменений биохимических параметров функционального состояния печени.

6. В ближайшем послеоперационном периоде обширных резекций печени отмечаются транзиторная билирубинемия, снижение синтеза альбумина, уровня псевдохолинэстеразы, кратковременная гипергликемия. Степень выраженности изменений биохимических показателей зависит от обширности резекции печени и дооперационного состояния паренхимы печени. Объем кровопотери оказывает влияние на выраженность биохимических нарушений функционального состояния печени лишь при правосторонней гемигепатэктомии и расширенной правосторонней гемигепатэктомии.

7. Выполнение правосторонней гемигепатэктомии приводит к появлению в раннем послеоперационном периоде умеренно выраженной портальной гипертензии, что проявляется в увеличении площади селезенки, снижении линейной и объемной скоростей в воротной вене. Отмечена также определенная редукция значительно усиленного до операции артериального кровоснабжения печени. При тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности изменения гемодинамики в системе воротной вены и печеночной артерии выражены в большей степени, чем у пациентов с гладким послеоперационным течением.

8. Стремительное увеличение резидуального объема печени в ранние сроки после обширных резекций обусловлено сочетанием двух факторов - интенсивной регенерации и отека паренхимы. На сроке в 2-3 мес. после операции происходит уменьшение объема паренхимы вследствие постепенного исчезновения отека. Резидуальпый объем паренхимы печени в полной мере достигает дооперационного объема непораженной паренхимы к 6 мес. после правосторонней гемигепатэктомии как в группе с доброкачественными, так и злокачественными очаговыми образованиями печени.

9. Послеоперационная печеночная недостаточность различной степени выраженности отмечена после обширных резекций у 43,8% больных, при этом тяжелая форма недостаточности с летальным исходом имела место в 8,3% случаев. На степень выраженности печеночной недостаточности оказывают влияние обширность резекции, наличие цирроза печени и объем интраоперационной кровопотери.

10. Исследование дооперационного функционального резерва печени и определение резидуального объема ее паренхимы являются основополагающими моментами в оценке вероятности развития тяжелой печеночной недостаточности. Наиболее чувствительными в прогностическом плане лабораторными показателями, являются дооперационные показатели уровня альбумина и протеина С.

11. При высоком риске развития острой послеоперационной печеночной недостаточности показано выполнение в предоперационном периоде портальной венозной эмболизации. Метод портальной венозной эмболизации при правильном техническом выполнении является безопасным вмешательством, вызывает отчетливую регенерацию и гипертрофию неэмболизированной доли печени, позволяет снизить риск развития печеночной недостаточности и повысить резектабельность злокачественных новообразований печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях уменьшения риска массивной операционной кровопотери при выполнении обширных резекций печени в предоперационном периоде показано тщательное обследование с определением точной сегментарной локализации очагового образования печени и уточнением возможного его контакта с магистральными сосудистыми структурами печени.

2. Комплекс интраоперационных технических мер профилактики кровопотери должен включать в себя адекватный хирургический доступ (двухподреберный или типа Рио-Бранко), широкую мобилизацию печени, прецизионность техники с использованием для разделения паренхимы кавитационного хирургического аспиратора-деструктора, клииаторов, ИОУЗИ для контроля за локализацией магистральных вен печени, современных средств паренхиматозного гемостаза. Во всех случаях потенциальной угрозы массивной кровопотери показано использование Cell Saver.

3. При свободных глиссоновых и кавальпых воротах печени показано выполнение сосудистой изоляции удаляемой доли печени - перевязка глиссоновой ножки (раздельная или en block задним доступом) и экстрапарепхиматозная перевязка соответствующей печеночной вены. В случаях невозможности экстрапаренхиматозной перевязки печеночной вены показано выполнение резекции после лпгнровання глиссоновой ножки; печеночная вена при этом лигируется транспаренхиматозно, в процессе разделения паренхимы.

4. При невозможности лигирования сосудисто-секреторной ножки со стороны ворот печени целесообразно использование фиссурального метода резекции при пережатой гепатодуодепальной связке. В случаях локализации очагового образования печени в кавальных воротах печени, гигантских размерах новообразования показано выполнение резекции в условиях полной сосудистой изоляции печени.

5. Решение о степени риска развития острой послеоперационной печеночной недостаточности следует принимать на основе оценки общего состояния больного, показателей функционального резерва печени и объема остающейся после резекции паренхимы. Последний должен быть не менее 20% у больных с нормальной паренхимой печени и не менее 40% при наличии дистрофических изменений паренхимы, тяжелых сопутствующих заболеваний или старческого возраста.

6. Протеин С может быть использован в клинической практике в качестве одного из чувствительных показателей белоксинтезирующей функции печени.

7. При наличии одного из факторов риска развития послеоперационной печеночной недостаточности целесообразно для подготовки к оперативному вмешательству использование метода дооперационной портальной венозной эмболизации.

8. Оптимальным сроком для выполнения обширной резекции печени при предварительном выполнении портальной венозной эмболизации является период в 2-3 недели после первичного вмешательства.

9. Обширные анатомические резекции печени в силу технической сложности и высокого риска послеоперационных осложнений должны выполняться в специализированных хирургических стационарах гепатологического профиля.